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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la fibrilacin

auricular
N. Calvo Galiano e I. Garca-Bolao
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Fibrilacin auricular
- Frmacos antiarrtmicos
- Cardioversin elctrica
- Escala CHA2DS2- VASc
- Ritmo cardiaco
La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente en la poblacin general y conlleva
una elevada morbilidad, mortalidad y coste sanitario. Su manejo deber ir dirigido a prevenir las
complicaciones asociadas mediante un adecuado tratamiento antitrombtico, el control del rit-
mo y la frecuencia cardiaca y el tratamiento de las enfermedades concomitantes.

Keywords: Abstract
- Atrial fibrillation Therapeutic protocol of atrial fibrillation
- Antiarrhythmics drugs
- Electrical cardioversion Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population and is
associated with a significant morbidity, mortality and health cost. Management of patients with AF
- CHA2DS2- VASc score
involves prevention of thromboembolism, rate and rhythm control, and treatment of the cardiac
- Cardiac rhythm comorbidities.

Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia frecuente en la
poblacin general y se asocia a un riesgo 5 veces mayor de
accidente cerebrovascular (ACV), una incidencia 3 veces ma-
yor de insuficiencia cardiaca (IC) congestiva y a una mayor
mortalidad y riesgo de hospitalizacin1,2.
El manejo de la FA debe incluir un tratamiento antitrom-
btico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamien-
to de las enfermedades cardiacas concomitantes. En ocasio-
nes, es necesario adems el control del ritmo mediante
cardioversin, frmacos antiarrtmicos o ablacin (fig. 1).
Tratamiento antitrombtico y
prevencin de accidentes
cerebrovasculares
Las guas clnicas3 recomiendan la escala CHA2DS2- VASc
para evaluar el riesgo de ACV en la FA no valvular, de modo
que se recomienda un tratamiento antitrombtico para pre-
venir tromboembolias:
1. Para todos los pacientes con FA, excepto aquellos (tan-
to varones como mujeres) en riesgo bajo (edad menor de 65
aos y FA sola) o con contraindicaciones (indicacin clase I).
2. Para los pacientes con CHA2DS2-VASc igual a 0 (es
decir, edad menor de 65 aos con FA sola), riesgo bajo y
ningn factor de riesgo, no se recomienda ningn tratamien-
to antitrombtico (indicacin clase I).
3. Para los pacientes con CHA2DS2-VASc 2, a menos
que est contraindicado, se recomienda el tratamiento anti-
coagulante con (indicacin clase I): antagonistas de la vitami-
na K (AVK) con ajuste de dosis (INR 2-3) o un inhibidor
directo de la trombina (dabigatrn) o un inhibidor oral del
factor Xa (por ejemplo, rivaroxabn, apixabn).
4. Para los pacientes con CHA2DS2-VASc igual a 1, ba-
sndose en una evaluacin del riesgo de complicaciones he-
morrgicas y las preferencias del paciente, se debe considerar
el tratamiento anticoagulante con (indicacin clase IIa): AVK
con ajuste de dosis (INR 2-3) o un inhibidor directo de la
trombina (dabigatrn) o un inhibidor oral del factor Xa (por
ejemplo, rivaroxabn, apixabn).
Estudios recientes han demostrado la eficacia, seguridad
y comodidad de los nuevos anticoagulantes orales, de modo
que las guas clnicas recomiendan su uso frente a los AVK.

Medicine. 2013;11(39):2371-2375 2371

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Puntuacin EHRA
Fibrilacin auricular ECG 12 derivaciones Comorbilidad
Evaluacin inicial

Evaluar riesgo ACV NACO

(escala CHA2DS2-VASc) AVK
Tratamiento antitrombtico
y sangrado (escala HAS-BLED) Cierre percutneo OI
Nada

Control de frecuencia
control de ritmo
Control frecuencia y ritmo Tipo de FA y sntomas Antiarrtmicos
CVE
Ablacin parcutnea

IECAs/ARA2
Tratamiento de la Estatinas
enfermedad causal Otros

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Organigrama de manejo de los pacientes con fibrilacin auricular.

Adaptada de Camm AJ, et al3.
ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; AVK: antagonistas de la vitamina K; CVE: cardioversin elctrica; FA: fibrilacin auricular; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de
la angiotensina; NACO: nuevos anticoagulantes orales; OI: orejuela izquierda.

El uso de tratamiento antiagregante (cido acetilsaliclico
[AAS]-clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia)
para la prevencin de ACV en la FA slo se recomienda para
aquellos pacientes que se nieguen a tomar cualquier forma
de anticoagulacin oral (ACO).
Ms recientemente, se han desarrollado tcnicas percut-
neas para el cierre de la orejuela izquierda y diversos estudios
han demostrado su no inferioridad frente a los AVK4, por lo
que se recomienda su uso (con indicacin de clase IIb) en
pacientes con alto riesgo de ACV y contraindicaciones para
la ACO a largo plazo.
Control de la frecuencia cardiaca y
control del ritmo
Manejo agudo
4. Cuando haya FA preexcitada, estn contraindicados los
bloqueadores beta, los antagonistas no dihidropiridnicos del
calcio, digoxina y adenosina.
Control agudo del ritmo cardiaco
Ante una FA de reciente aparicin, se podr optar por una
reversin del ritmo sinusal mediante cardioversin farmaco-
lgica o elctrica (fig. 2). Se recomienda cardioversin elc-
trica (CVE) inmediata cuando la frecuencia ventricular rpi-
da no responde bien a las medidas farmacolgicas en
pacientes con FA e isquemia miocrdica, hipotensin sinto-
mtica, angina o IC o en pacientes con preexcitacin cuando
hay taquicardia rpida o inestabilidad hemodinmica.
Se debe considerar pretratamiento con amiodarona, fle-
cainida, propafenona, ibutilida o sotalol para aumentar el
xito de la CVE y prevenir la recurrencia de FA.

El nivel de gravedad de los sntomas durante el episodio de

Manejo a largo plazo
FA orientar el tratamiento hacia una estrategia de control
El control de la frecuencia es necesario en la mayora de los
del ritmo o control de la frecuencia ventricular.
pacientes con FA y se aadir el control del ritmo cuando el
paciente est sintomtico (puntuacin EHRA 2) a pesar de
Control agudo de la frecuencia
un control adecuado de la frecuencia, en pacientes con FA e
Recomendaciones para el control agudo de la frecuencia
IC relacionada con la FA, en pacientes jvenes sintomticos en
ventricular:
los que no se ha descartado la ablacin con catter y en pacien-
1. En ausencia de preexcitacin, se recomienda la admi-
tes con FA secundaria a un desencadenante o sustrato que se
nistracin intravenosa de bloqueadores beta o antagonistas
ha corregido (por ejemplo, isquemia, hipertiroidismo (fig. 3).
no dihidropiridnicos del calcio.
2. Digitlicos o amiodarona intravenosa en pacientes con
Control de la frecuencia cardiaca
FA e Ic concomitante o cuando haya hipotensin.
3. En preexcitacin, los antiarrtmicos de clase I o la Tratamiento farmacolgico. Se recomienda un control no
amiodarona son los frmacos preferidos. estricto de la frecuencia cardiaca con el objetivo de alcanzar una

2372 Medicine. 2013;11(39):2371-2375

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA FIBRILACIN AURICULAR

FA de reciente aparicin

S
Inestabilidad hemodinmica

No

Elctrica
Eleccin del paciente
o del mdico

Farmacolgica
Emergente Electiva

Cardiopata estructural

CVE

Severa Moderada Ninguna

Amiodarona ev Ibutilide ev
Vernakalant ev Profafenona Pastilla en
Flecainida bolsillo:
Vernakalant flecainida
Ibutilide ev o propafenona
Amiodarona ev

Amiodarona ev

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Estrategias de control del ritmo cardiaco ante fibrilacin auricular de reciente aparicin.
Adaptada de Camm AJ, et al3.
EU: endovenosa.
frecuencia menor de 110 lpm en el reposo. Se optar por una
estrategia ms estricta de control de la frecuencia (frecuencia
cardiaca en reposo menor de 80 lpm y durante el ejercicio mo-
derado menor de 110 lpm) cuando persistan los sntomas o se
produzca taquimiocardiopata a pesar de un control no riguroso
de la frecuencia. El tratamiento farmacolgico adecuado para
cada paciente depender del estilo de vida y la enfermedad aso-
ciada (vase figura 2 de la de actualizacin dedicada a la fibrila-
cin auricular en esta misma Unidad Temtica).
Ablacin percutnea. La ablacin percutnea de la FA ha
demostrado su superioridad frente a los frmacos antiarrt-
micos5, por lo que se recomienda la ablacin por catter
como tratamiento de primera lnea en pacientes con FA sin-
tomtica recurrente a pesar del tratamiento antiarrtmico
(indicacin clase I para FA paroxstica y de clase II para FA
persistente) y en pacientes seleccionados con FA paroxstica
sintomtica como alternativa al tratamiento con frmacos
antiarrtmicos.

Ablacin del nodo auriculoventricular. Se debe considerar
la ablacin del nodo auriculoventricular (AV) cuando no se
pueda controlar la frecuencia cardiaca con frmacos y cuan-
do no se pueda prevenir la FA con tratamiento antiarrtmico
o la FA est asociada a efectos secundarios intolerables y la
ablacin percutnea o quirrgica no estn indicadas, hayan
fallado o se rechacen.
Ablacin quirrgica. La ablacin quirrgica se recomienda
en pacientes que se sometan a ciruga cardiaca. La ablacin
quirrgica mnimamente invasiva de la FA sin ciruga cardia-
ca concomitante queda relegada a aquellos pacientes con FA
sintomtica despus de que la ablacin con catter haya fa-
llado.

Control del ritmo cardiaco Tratamiento de la enfermedad

Tratamiento farmacolgico. Para el control del ritmo car- causal
diaco, se recomiendan las diferentes opciones farmacolgi-
cas, dependiendo de la enfermedad asociada (fig. 4): amioda- El papel del tratamiento con inhibidores de la enzima de
rona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol. conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los

Medicine. 2013;11(39):2371-2375 2373

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Tratamiento antitrombtico adecuado

Evaluacin clnica

Paroxstica Persistente Permanente

Persistente larga duracin

Control del ritmo Permanece sintomtico Control de frecuencia

Fracaso del control del ritmo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3. Eleccin entre estrategia de control de la frecuencia y estrategia de control del ritmo.
Adaptada de Camm AJ, et al3.

receptores de la angiotensina II (ARA-II), antagonistas de la Bibliografa

aldosterona, estatinas y cidos grasos poliinsaturados ome-
ga-3 (PUFA) para la prevencin primaria y secundaria de la r Importante rr Muy importante
FA es controvertido, por lo que no existen claras recomenda-
ciones respecto a su uso en la FA. Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Conclusiones
El manejo de la FA requiere un abordaje multidisciplinar que
1. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibri-
llation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur
tendr como objetivos la prevencin de la tromboembolia, el Heart. J 2010;31:967-75.

alivio sintomtico mediante el control de la frecuencia car-

diaca con o sin control adicional del ritmo cardiaco, y el tra-
tamiento ptimo de la enfermedad cardiovascular.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
2. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with
atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2006;119:448 e1-e19.
3. Camm AJ, Lip GH, de Caterina R, Savelievaa A, Atara D, Hohnlosera
SH, et al. Actualizacin detallada de las guas de la ESC para el manejo de
la fibrilacin auricular de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66:54.e1-e24 e1.
4. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K, et al;
PROTECT AF Investigators. Percutaneous Left Atrial Appendage Clo-
sure for Stroke Prophylaxis in Patients With Atrial Fibrillation: 2.3-Year
Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage Sys-
tem for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) Trial.
Circulation. 2013;127:720-9.
5. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, SalibaW,
et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline
treatment of symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA.
2005;293:2634-40.

Las lneas continuas representan la estrategia de manejo de primera lnea, las lneas discontinuas representan los objetivos que se han de perseguir y las lneas punteadas indican los enfoques
alternativos que pueden utilizarse en determinados pacientes.

2374 Medicine. 2013;11(39):2371-2375

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA FIBRILACIN AURICULAR

Ausencia de cardiopata Cardiopata subyacente

Prevencin del remodelado Tratamiento enfermedad subyacente

IECA/ARAII/estatinas Prevencin del remodelado
Bloqueadores beta IECA/ARAII/estatinas
Bloqueadores beta

HTA EC ICC

Sin HVI Con HVI NYHA I/II NYHA III/IV

estable o II inestable

Dronedarona/flecainida Dronedarona Dronedarona Dronedarona

Propafenona/sotalol Sotalol Sotalol

Amiodarona Amiodarona
Amiodarona

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 4. Estrategias de control del ritmo cardiaco a largo plazo.

Adaptada de Camm AJ, et al3.
ARA: antagonista del receptor de la angiotensina; EC: enfermedad coronaria; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertrofia del ventrculo izquierdo; ICC: insuficiencia cardiaca crnica; IECA: inhi-
bidores de la enzima de conversin de la angiotensina; NYHA: New York Heart Association.

Medicine. 2013;11(39):2371-2375 2375