Sunteți pe pagina 1din 1

Cod formular : CD 01 21 Telefon__________________

CERERE
de acordare a drepturilor cuvenite persoanelor adulte
i minorilor cu handicap

CTRE,
PRIMARIA COMUNEI VALEA IASULUI

Subsemnatul _____________________________________, domiciliat n


__________________,sat / str. ____________________, nr. _____, bl. ______, sc. _____, et. ____,
ap. _____ jud. ________, identificat cu CI / CN Seria ______, nr. ___________ eliberat de Primria /
Poliia _____________la data de ____________, CNP: ________________________, ncadrat n
grad de handicap _________________*, conform certificatului de ncadrare nr. _____ / _________**,
emis de ctre Comisia de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Aduli / Minori ARGES prin
___________________________*** n calitate de __________**** v rog s-mi aprobai acordarea
drepturilor prevzute n Legea 448/2006, termen valabilitate certificat _________________ . .

Menionez faptul c AM AVUT / NU AM AVUT certificat de ncadrare n grad


de handicap .............................................................................................................
X
Optez pentru angajarea unui asistent personal..................................................................
Optez pentru indemnizaie de nsoitor..............................................................................
Declar c sunt n ngrijire copil pn la 2ani/3/ani/7ani....................................................
Declar c nu beneficiez de indemnizaie de nsoitor ..................
Declar c beneficiez de indemnizaie de nsoitor..................................
Declar c minorul este scolar.......................................................................................

NUMELE I PRENUMELE: __________________ ____


SEMNTURA _____________________
DATA _____________________2017

*
se menioneaz gradul de handicap
**
se menioneaz numrul i data eliberrii certificatului
***
se menioneaz numele curatorului, reprezentantului legal, tutorelui
***
se menioneaz calitatea pe care o are persoana care completez cererea fat de persoana cu handicap