ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

A
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI AUDITORI
WISMA KRISNA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Dr. SOEROJO MAGELANG

I. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Brebes
Pekerjaan : Petani
No.RM : 00110253
Ruang Rawat : Ruang Krisna
Tanggal Dirawat : 3 September 2015 Jam 13.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 5 September 2015 Jam 09.00 WIB

II. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A
Umur : 32 tahun
Alamat : Brebes
Hubungan dg klien : Adik ipar

III. Alasan Masuk

Klien mengamuk, menyendiri dan bicara sendiri.

IV. Faktor predisposisi

Sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ dr. Soerojo dengan masalah keperawatan
resiko perilaku kekerasan dan halusinasi. Saat kecil ayah kandung klien meninggal
dan ibu klien menikah lagi. Setelah lebaran klien sering mengamuk dan 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit klien mengalami peningkatan gejala berupa membakar
pakaian, memukul nenek, tertawa dan bicara sendiri. Sejak 4 tahun yang lalu klien
 belajar ilmu bela diri sendiri tanpa guru. Klien menikah memiliki dua anak namum
bercerai.

V. Faktor prespitasi
Klien tidak teratur kontrol mengenai kondisi dan obatnya ke pelayanan kesehatan.

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg, N : 84 x / menit, S : 36oC,
RR : 20 x / mnt
2. Ukur : TB : 156 cm, BB : 49 kg
3. Keluhan fisik : tidak ada

VII. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Klien
: Tinggal Serumah
: Wanita
: Laki-laki
: Meninggal

Klien tinggal bersama nenek dari ayah, dalam pengmbilan keputusan klien bicarakan
dengan keluarga dan dirumah klien yang mengambil keputusan.

2. Konsep diri
 a. Gambaran diri
Klien merasa dirinya biasa saja tidak berbeda dengan orang lain.
b. Identitas
Klien merasa sebagai seorang duda yang memiliki dua anak. Klien merasa
biasa saja dengan statusnya sekarang.
c. Peran
Klien mampu melaksanakan tugas dan perannya sebagai seorang petani. Klien
juga masih mampu bekerja dengan baik tetapi klien tidak aktif dengan
kegiatan di kelompok atau masyarakat.
d. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa sudah sehat dan ingin segera pulang untuk bertani
atau berdagang.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dirinya dan tidak malu dengan
orang lain.

3. Hubungan sosial
a. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat
Sebagai seorang petani pasien cukup aktif bersosialisasi dengan sesama petani
dan tetangga. Akan tetapi sejak menderita gangguan jiwa klien lebih sering
sendiri karena merasa diguna-guna tetangga.
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak susah bergaul dengan orang lain dan tidak merasa malu dengan
kondisinya.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Menurut klien, dirinya seperti sekarang ini
dikarenakan diguna-guna oleh tetangga dan klien mengatakan saudaranya ada
yang mengetahui kondisi klien dan ada yang tidak dan klien mengatakan
tetangga tidak tahu mengenai kondisi klien dan tetangga juga tidak tahu klien
dirawat di RSJ dr. Soerojo magelang.

b. Kegiatan ibadah
 Klien masih bisa melakukan ibadah sholat dan berdoa serta dzikir setelah
sholat untuk kesembuhannya.

VIII. Status mental

1. Penampilan
Penampilan rapi, bersih, sesuai, dan tidak sekret pada hidung.
2. Pembicaraan
Bicara sedang, nada sedang, mau menjawab pertanyaan perawat, mampu
memulai pembicaraan kadang terlihat melamun dan bicara sendiri.
3. Aktifitas motorik
Tingkat aktivitas klien terlihat lesu, sering menyendiri menurut klien dirinya
masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari di rumah, klien dapat melakukan ADL
tanpa bantuan.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa biasa saja.
5. Afek dan Emosi
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi wajah klien tampak
biasa saja atau datar.
5. Interaksi selama wawancara
Kontak mata ada, klien duduk dengan tenang dan menjaga jarak dengan perawat.
Klien kooperatif saat diajak bicara, meskipun jawaban singkat, dan kadang klien
mengalihkan pandangan ke arah lain. Klien terlihat curiga dengan orang baru dan
menjaga jarak.
6. Persepsi dan sensori
Klien mengatakan mendengar suara laki laki yang menjelekan dirinya dan yang
mengatakan bahwa tetangganya mengguna-gunianya dan kadang saat sendirian
pada pagi hari atau sebelum tidur klien melihat enam orang laki-laki yang
mengatakan hal yang sama.
7. Proses fikir
Pembicaraan klien bisa dimengerti oleh perawat. Selama komunikasi dengan
perawat, dapat diobservasi bahwa pembicaraan klien terarah, jawaban koheren
dengan pertanyaan yang diajukan kadang jawaban irrelevan. Tidak ada
sirkumtansial, tangensial, blocking dan lain-lain.
8. Isi pikir
 Klien merasa tetangganya yang mengguna-guna menyebabkan klien menjadi
seperti ini.
9. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien jernih dapat berorientasi terhadap orang-orang terdekat, klien
tahu tempat, tahu waktu.
10. Memori
Klien masih bisa mengingat kejadian jangka pendek maupun jangka panjang,
klien juga bisa konsentrasi dengan baik ketika berbincang-bincang dengan
perawat.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien bisa konsentrasi dengan baik menjawab spontan ketika diajak bincang-
bincang dengan perawat, klien juga masih bisa berhitung dengan baik.
12. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan dengan sederhana saat memutuskan untuk
minum obat atau makan dulu dan klien mengatakan minum obat sesuai perintah
dokter sebelum/sesudah makan.
13. Daya tilik diri
Klien tidak menyadari bahwa dirinya menderita gangguan jiwa. Klien mengatakan
mendengar suara yang tidak jelas yang tidak ada wujudnya.

IX. Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan

1. Makan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu makannya baik sebelum atau
sesudah dirumah sakit, klien tidak memiliki alergi makanan ataupun pantangan,
klien makan 3 kali sehari.
2. BAB/BAK
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri sesuai tempatnya, klien juga
dapat membersihkan diri setelah BAB dan BAK dan tidak bau pesing.
3. Mandi
Tubuh klien cukup bersih, rambut rapi, menggunakan pakaian secara tepat, klien
menggunakan alas kaki. Selama di Rumah Sakit, klien mandi 2 kali sehari tanpa
bantuan, ganti baju 1 kali sehari, mengosok gigi 2 kali sehari.
4. Berpakaian
 Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai dengan
pasangannya. Klien menggunakan alas kaki. Dandanan klien cukup rapi dan kuku
pasien dipotong.
5. Istirahat Tidur
Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama +10 jam, tidur
siang 2-3 jam biasanya mulai jam 12.30 jam 15.00 WIB dan tidur malam 7-8
jam mulai jam 20.00 04.30 WIB. Klien akan tidur jika merasa ngantuk, sebelum
tidur klien akan berdoa dahulu. Aktivitas pasien setelah bangun tidur, sholat dan
mandi.
6. Penggunaan Obat
Setelah diberi obat oleh perawat klien dapat meminum obat sendiri dan apabila
tidak diberikan klien meminta kepada perawat.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan, setelah pulang klien akan kontrol teratur agar tidak kambuh
lagi. Klien dapat melakukan aktivitas tanpa dibimbing dan klien belum dapat
mengungkapkan inisiatif yang dirasakan.
8. Aktifitas di dalam Rumah
Klien selama didalam wisma kresna melakukan aktivitas menyapu, mengepel, dan
menyiapkan makanan.
9. Aktifitas diluar Rumah
Klien senam dipagi hari bersama-sama dilanjutkan dengan jalan-jalan.

X. Mekanisme koping
Klien mengatakan apabila ada masalah klien bicara dengan keluarga atau menyendiri.

XI. Pengetahuan
Klien mengetahui tentang gangguan jiwa. Klien merasa tidak mengalami gangguan
jiwa tapi diguna-guna.

XII. Aspek medik

Diagnosa medik : F.23 / schizofrenia paranoid
Terapi medik : Clazopine 25 ml 1-0-1 Trihexyphenidil 2 mg 1-0-1
Haloperidol 5 mg 1-0-1
 XIII. Analisa data
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN
S: Gangguan persepsi sensori :
Klien mengatakan mendengar suara laki laki yang menjelekan Halusinasi Auditori
dirinya dan yang mengatakan bahwa tetangganya mengguna-
gunianya
O:
. Klien terlihat bicara sendiri, sering melamun, sering
menyendiri
S: Gangguan isi pikir : Waham
Klien mengatakan tidak gila tapi tetangga yang mengguna- curiga
gunainya.
O:
Klien terlihat menyendiri jarang berbaur dengan orang lain
Saat berbicara dengan perawat klien menjaga jarak
S: Menarik diri
Klien mengatakan apabila ada masalah klien menyendiri
Klien mengatakan tetangga tidak tahu kondisi klien
O:
Klien tampak menyendiri, melamun, dan klien belum dapat
mengungkapkan inisiatif yang dirasakan

XIV. Daftar masalah keperawatan

1 Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Auditori
2 Gangguan isi pikir : Waham curiga
3 Menarik diri

Gangguan isi pikir : Waham curiga

XV. Pohon Masalah

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Auditori

Menarik diri
XVI. Daftar Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Auditori
XVI. Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Perawatan Tujuan Tindakan Rasional
5-9-15 Gangguan TUM :
09.00-
persepsi Klien dapat
10.00
sensori : mengontrol
Halusinasi halusinasi yang di
Auditori alaminya 1. Ekspresi wajah bersahabat 1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
TUK 1 : menunjukan rasa senang ada prinsip komunikasi terapentik.
a. Klien dapat kontak mata. Mau berjabat Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
membina tangan, mau menyebutkan Perkenalkan diri dengan sopan
hubungan nama, mau menjawab salam, Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
saling klien mau duduk disukai klien
percaya berdampingan dengan Jelaskan tujuan pertemuan
perawat, mau
Jujur dan menepati janji
mengungkapkan masalah
Tunjukan sikp simpati dan menerima apa adanya
yang dihadapi.
Beri perhatian pada kebutuhan dasar klien
Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihdapi klien
Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
TUK 2 : 2. Klien dapat menyebutkan
b. Klien dapat waktu, isi, frekunsi dan 2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
mengenal situasi yang menimbulkan 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinsinya;
halusinasinya halusinasi bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang kekiri/ke kanan/
2. Klien dapat mengungkapkan ke depan seolah-olah ada teman bicara
perasaan terhadap halusinasi 2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya :
nya Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,
Tanyakan apakah ada suara yang didengar
Jika klien menjawab ada, lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara
itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)
Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien
Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
Jika Klien tidak sedang berhalusinasi klari fikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi.
2.4. Diskusikan dengan klien :
TUK 3 : 3. Klien dapat menyebutkan
c. Klien dapat tindakan yang biasanya
mengontrol dilakukan untuk mengendali-
halusinasinya kan halusinasinya
3. Klien dapat menyebutkan
cara baru
3. Klien dapat memilih cara
mengatasi halusinasi seperti
yang telah didiskusikan
dengan klien
3. Klien dapat melaksanakan
cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya
3. Klien dapat mengikuti terapi
aktivitas kelompok
Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
( jika sendiri, jengkel / sedih)
Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang
sore, dan malam atau sering dan kadang-kadang)
2.5. Diskusikan dengan klien bagaimana jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang) dan beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
3.1.Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)
3.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi :
Katakan : saya tidak mau dengar/lihat kamu (pada saat
halusinasi terjadi)
Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga)
untuk bercakap cakap atau mengatakan halusinasi yang
didengar / dilihat
 Membuat jadwal kegiatan sehari hari agar halusinasi tidak
sempat muncul
Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika tampak
bicara sendiri
3.4 Bantu Klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi
secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih.
Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.6 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok,
TUK 4 : 4. Keluarga dapat membina orientasi realita, stimulasi persepsi
Kilen dapat hubungan saling percaya
dukungan dari dengan perawat 4.1 Anjurkan Klien untuk memberitahu keluarga jika
keluarga dalam 4. Keluarga dapat menyebutkan mengalami halusinasi
mengontrol pengertian, tanda dan 4.2 Diskusikan dengan keluarga )pada saat keluarga
halusinasinya tindakan untuk mengendali berkunjung/pada saat kunjungan rumah)
kan halusinasi Gejala halusinasi yang di alami klien
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah :

TUK 5 : 5. Klien dan keluarga dapat
Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis
memanfaatkan obat dan efek samping obat
dengan baik 5. Klien dapat mendemontrasi
kan penggunaan obat dgn
benar
5. Klien dapat informasi tentang 5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan
manfaat dan efek samping
obat
5. Klien memahami akibat
berhenti minum obat tanpa
konsultasi
5. Klien dapat menyebutkan
prinsip 5 benar penggunaan
obat
beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
berpergian bersama
4.3 Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai
orang lain
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,efek
samping dan manfaat obat
5.2 Anjurkan Klien minta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya
efek samping obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima)
benar
XVII. Catatan Keperawatan
Tgl Diagnosis/SP Implementasi Evaluasi TTD
5-9-15 Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling percaya S : Klien mengatakan namanya A dan klien
09.00-
sensori : Halusinasi 2. Menanyakan kabar pasien hari ini? mengatakan saat dirumah mendengar suara
10.00 bisikan saat sendirian tapi saat dirumah sakit
Auditori 3. Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan
sudah tidak lagi dan sudah sehat, klien
perasaannya mengatakan lelah ingin beristirahat
SP 1 : Membantu 4. Mengobservasi tingkah laku pasien terkait O:
Klien mau berkenalan dengan perawat, ada
pasien mengenal halusinasi pendengarannya.
kontak mata, menjaga jarak, bicara pelan, dan
halusinasi, 5. Membantu klien menegenal halusinasinya tampak malas
menjelaskan cara-cara 6. Menanyakan kepada klien isi halusinasinya seperti Klien mampu mengidentifikasi halusinasi,
waktu, dan frekuensi
mengontrol halusinasi, apa?
Klien meinggalkan tempat
mengajarkan pasien 7. Menanyakan kapan dan situasi yang seperti apa yang A:
mengontrol halusinasi mengakibatkan halusinasi muncul? SP 1 terlaksana
dengan cara pertama: 8. Menanyakan seberapa sering halusinasi muncul? P:
Pasien : Berlatih cara mengontrol halusinasi
menghardik halusinasi 9. Mendiskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika Perawat : Melatih cara mengontrol halusinasi
halusinasi muncul
5-9-15 SP 2 : Melatih pasien 1. Membina hubungan saling percaya dengan pasien S : Klien mengatakan halusinasinya tidak muncul,
01.00-
mengontrol halusinasi 2. Menanyakan kembali apakah halusinasi muncul lagi klien mengatakan sudah diajari cara menghardik
01.15 apabila halusinasi muncul klien membaca istighfar
dengan cara kedua: atau tidak.
O:
bercakap-cakap 3. Menanyakan kepada klien cara yang biasanya Kadang klien terlihat bicara sendiri saat
dengan orang lain digunakan apabila ada halusinasi sendiri, klien sering mengalihkan pandangan,
 4. Menanyakan keefektivitasannya
5. Mendiskusikan cara baru untuk memutus/
mengontrol timbulnya halusinasi
7-9-15 SP 3 : Melatih pasien 1. Membina hubungan saling percaya dengan klien
09.00-
mengontrol halusinasi 2. Menanyakan kepada klien keefektifan menghardik
09.30
dengan cara ketiga: halusinasi saat terjadi halusinasi
melaksanakan 3. Mendiskusikan kegiatan-kegiatan yang biasanya
aktivitas terjadwal dilakukan oleh klien saat diruangan
4. Menyuruh klien memperagakan salah satu kegiatan
5. Menganjurkan klien menyibukkan diri dengan
banyak kegiatan
menjaga jarak
Klien pernah dirawat di RSJ dr. Soerojo dan
dapat mendemonstrasikan cara menghardik
A:
SP 2 terlaksana
P:
Pasien : Melakukan cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap cakap
Perawat : Menganjurkan untuk menemui
orang lain (perawat/teman) untuk bercakap
cakap atau mengatakan halusinasi yang
didengar / dilihat
S : Klien mengatakan sudah tidak ada halusinasi
selalu berdzikir dan juga sholat, mengahardik
dengan munyuruh pergi dan berdoa, klien
mengatakan aktivitas yang biasa dilakukan
menyapu dan akan dilakukuan nanti setelah
makan
O:
Klien sholat pada waktunya dan terlihat
berdoa dan berdzikir
Klien masih sering menyendiri
Klien menyapu setelah makan
A:
SP 3 terlaksana
 P:
Pasien : Mengurangi menyendiri
Perawat : Mengingatkan klien untuk beraktivitas
dan berkumpul bersama teman
8-9-15 SP 4 : Melatih pasien 1. Membina hubungan saling percaya S : Klien mengatakan sudah tidak ada halusinasi
01.00-
menggunakan obat 2. Menanyakan halusinasi muncul lagi atau tidak saat menyapu tidak ada suara, klien mengatakan
01.20 apabila tidak minum obatakan ada suara lagi
secara teratur 3. Menanyakan keefektifan cara yang telah diajarkan
O:
sebelumnya Klien tidak berbicara sendiri sering terlihat
4. Menjelaskan cara menghilangkan halusinasi dengan tidur
Kadang klien duduk bersama teman yang lain
minum obat secara teratur
Klien meminta obat saat tahu belum minum
5. Menanyakan kerugian dan keuntungan minum obat obat
secara teratur Klien meminum obat yang disediakan rumah
sakit
A:
SP 4 terlaksana
P:
Pasien : teratur meminum obat
Perawat : Memotivasi dan memantau keteraturan
minum obat