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SUMARIO

Nmero coordinado por Soledad Mrquez (Escuela Andaluza de Salud Pblica) y Ricard Meneu

Editorial
La perspectiva de los pacientes ............................................................................ 3

Organizacin de la atencin sanitaria, intervenciones para mejorar la prctica clnica


La diferente efectividad de las estrategias orientadas a modificar la prctica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
El desconocimiento de las caractersticas y utilidad de la farmacovigilancia se asocia a una baja notificacin de reacciones adversas a medica-
mentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Son tiles los centros de da? Un mal ejemplo para la Psiquiatra Basada en Pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Utilidad de los programas de gestin de enfermedades en la prevencin secundaria de enfermedades coronarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
La recuperacin tras colecistectoma laparoscpica es similar en ciruga ambulatoria y bajo ingreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Efectividad: Tratamiento, prevencin, diagnstico, efectos adversos


El cribado intensivo del cncer de pulmn no es efectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
El tratamiento ms eficaz en la hepatitis C crnica es la combinacin de peginterferon alfa-2b y ribavirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
El cribado auditivo neonatal universal no ha probado que mejore los resultados sobre el lenguaje a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
La ausencia de cambios electrocardiogrficos diagnsticos en el IAM no implica necesariamente un buen pronstico: una oportunidad para mejo-
rar la estratificacin de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Hay pocas pruebas sobre qu tipo de intervenciones son efectivas para mejorar la adherencia al tratamiento con frmacos antirretrovirales . 14

Calidad y adecuacin de la atencin sanitaria


El tratamiento anticoagulante en la fibrilacin auricular se emplea mejor de lo que se espera, cuando el estudio se hace con cierta fineza . . 15
Algunas dificultades en el uso de las evidencias dependen de la subjetividad de los profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Una intervencin educativa sobre los mdicos contribuye a reducir el consumo de antibiticos en nios menores de 6 aos . . . . . . . . . . . . 17

Evaluacin econmica, eficiencia, costes


La medicin de la disponibilidad a pagar: limitaciones y posibles soluciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Se puede mejorar el tratamiento de la hipertensin arterial al mismo tiempo que reducir su coste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
El coste-efectividad de la Terapia Fotodinmica con Verteporfino para la degeneracin macular asociada a la edad no avala su generalizacin . 20
Una revisin de los estudios espaoles de evaluacin econmica de la sanidad: podemos hacer ms y mejor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Utilizacin de servicios sanitarios


Hay un ncleo de pacientes que utilizan al tiempo los servicios de urgencias y los servicios sociales, que tienen mltiples problemas no resuel-
tos o no identificados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Gestin: Instrumentos y mtodos


Gestionar la investigacin en los hospitales tambin es tarea de los gestores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Aplicacin del modelo EFQM de excelencia en Atencin Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Poltica sanitaria
El filtro en Atencin Primaria: instrumento, no finalidad ............................................................ 25

Polticas de salud y salud pblica


Violencia fsica y psicolgica en parejas adolescentes: ms comn de lo que parece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
La obesidad es el principal factor de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en mujeres americanas adultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

Experiencias y perspectivas de los pacientes


Toma de decisiones compartida: La perspectiva de los (o algunos) consumidores ........................................ 28

Los informes de las agencias de evaluacin


Insuficiente evidencia sobre la eficacia de los antagonistas de los receptores de leucotrienos en el asma. Un ejemplo de las dificultades en la
evaluacin de nuevos frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Redada: Recursos sanitarios en www


www.HealthySkepticism.org El sano escepticismo de la evidencia cientfica .............................................. 30

La ciencia sobre el papel


El mtodo es cuestin de mtodo ........................................................................... 31

1
GESTIN CLNICA Y SANITARIA

Editor
Ricard Meneu de Guillerna, Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud, Valencia.

Editores asociados
Enrique Bernal Delgado, Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud, Zaragoza.
Juan del Llano Sears, Fundacin Gaspar Casal, Madrid.
Soledad Mrquez Caldern, Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud, Granada.
Jaume Puig i Junoy, Centre de Recerca en Economia i Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

Consejo de redaccin Consejo editorial

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Javier Aguil (Valncia) Pere Ibern Regs (Barcelona)
Xavier Bonfill (Barcelona)
Jordi Alonso (Barcelona) Jokin de Irala Estvez (Pamplona)
Alberto Cobos Carb (Barcelona) Paloma Alonso (Madrid) Puerto Lpez del Amo (Granada)
Jos Cuervo Argudn (Barcelona) Alejandro Arana (Barcelona) Guillem Lpez i Casasnovas (Barcelona)
Cristina Espinosa (Barcelona) Andoni Arcelay (Vitoria) Susana Lorenzo (Madrid)
Manuel Arranz (Valncia) Manuel Marn Gmez (Valncia)
Jordi Gol (Madrid)
Pilar Astier Pea (Pamplona) Javier Marin (Zaragoza)
Beatriz Gonzlez Lpez-Valcrcel (Las Palmas) Jos Asa (Vitoria) Juan Antonio Marqus (Murcia)
Ildefonso Hernndez (Alacant) Adolfo Benages (Valncia) Jos Joaqun Mira (Alacant)
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Jaime Latour (Alacant)
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Vicente Ortn Rubio (Barcelona) Marisa Buglioli (Montevideo, Uruguay) Olga Pan (Barcelona)
Juan Cabass Hita (Pamplona) Pedro Parra (Murcia)
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Indalecio Corugedo (Madrid) Ramn Sabs Figuera (Barcelona)
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Lena Ferrs (Barcelona) Pedro Saturno (Murcia)
Anna Garcia-Alts (Boston, EE.UU.) Pedro Serrano (Las Palmas)
Fernando Garca Benavides (Barcelona) Serapio Severiano (Madrid)
Joan Gen Bada (Barcelona) Ramn Sopena (Valncia)
Juan Grvas (Madrid) Bernardo Valdivieso (Valncia)
Luis Gmez (Zaragoza) Juan Ventura (Asturias)
Mariano Guerrero (Murcia) Albert Verdaguer Munujos (Barcelona)

Revistas revisadas sistemticamente


American Journal of Public Health Health Services Research Medical Decision Making
Annals of Internal Medicine International Journal on Quality in Health Care Medicina Clnica (Barcelona)
Atencin Primaria Joint Commission Journal on Quality Improvement New England Journal of Medicine
Australian Medical Journal Journal of American Medical Association (JAMA) Quality in Health Care
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British Medical Journal (BMJ) Journal of Clinical Epidemiology Revista de Administracin Sanitaria
Canadian Medical Association Journal Journal of Clinical Governance
Revista de Calidad Asistencial
Cochrane Library Journal of Epidemiology & Community Health
Revista Espaola de Salud Pblica
Cuadernos de Gestin para el Profesional de Atencin Journal of General Internal Medicine
Revue Prescrire
Primaria Journal of Health Economics
Epidemiology Journal of Public Health Medicine Social Science & Medicine
European Journal of Public Health Health Expectations
Gaceta Sanitaria Lancet Otras revistas, fundamentalmente de especialidades
Health Affairs Medical Care mdicas y de enfermera, son revisadas de forma no
Health Economics Medical Care Review sistemtica.
GCS es una publicacin especializada, de periodici-
Oficina editorial Imprime dad trimestral, que se distribuye exclusivamente a
Fundacin IISS Artes Grficas Soler, S. L. - La Olivereta, 28 personal de los servicios de salud.
C/ San Vicente 112 3 46018 VALENCIA GCS est especialmente dirigida a responsables de
46007 - VALENCIA centros y servicios sanitarios y de unidades asisten-
Tel. 609153318 ciales, tanto a nivel hospitalario, como de atencin
email: iiss_mr@arrakis.es Diseo grfico primaria y de salud pblica.
Rosa Rodrguez / Paz Talens
Depsito legal: V. 3.643 - 1999
2 ISSN: 1575-7811
EDITORIAL

La perspectiva de los pacientes

Ricard Meneu
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud

La relacin entre mdicos y pacientes est cam- Cada vez se extiende ms el convencimiento de a travs de un par de ejemplos con implicacio-
biando. Esta obviedad es enunciada con dife- que muchas decisiones mdicas se sitan en nes para las llamadas polticas de gnero. La
rentes tonos segn la posicin de cada actor en una zona de sombra en la que la decisin pti- efectividad de la prostatectoma en el trata-
la relacin de agencia que subyace en toda con- ma para un paciente dista de estar clara y miento de la hiperplasia benigna de prstata
sulta profesional. Mientras aquellos pacientes donde personas razonables pueden elegir una patologa de este rgano de gnero feme-
ms deseosos de que sus preferencias y expec- razonablemente opciones diferentes e inclu- nino que slo existe en los individuos de sexo
tativas sean incorporadas a las decisiones cl- so opuestas (6). Las discrepancias en la elec- masculino depende de cules son las dimen-
nicas sobre su salud ponen el nfasis en la difi- cin entre opciones alternativas tienen especial siones de calidad de vida preferidas por los
cultad de cambiar los modos de prctica usual, importancia en aquellos procesos con diferen- pacientes (incontinencia, impotencia). Sendos
los sanitarios ms confortables con el modelo cias relevantes en cuanto a sus resultados vdeos mostrando a un par de mdicos con
paternalista vigente expresan su queja por lo muerte vs. discapacidad, probabilidad e prostatismo sintomtico uno que opt por ser
que interpretan como una degradacin de su impacto de complicaciones o de un desenlace intervenido quirrgicamente y otro que prefiri
papel y una socavacin de su autoridad. La grave, o cuando existen intercambios importan- la estrategia de vigilancia expectante en los
deseable mejora de la adecuacin asistencial tes entre los resultados a corto y largo plazo. que relatan su proceso de toma de decisiones
desde la perspectiva del paciente exige deter- Tambin cuando los individuos tienen especial y la experiencia ulterior, resultan una valiosa
minar para quin y segn qu dimensiones aversin al riesgo o los pacientes otorgan una ayuda para que el paciente pueda tomar una
debe considerarse tal adecuacin. Surge as la importancia inusual a algunos aspectos de los decisin informada, siempre que la informacin
necesidad de valorar las actitudes ante el ries- resultados (7). utilizada para elaborar el vdeo sea vlida (9).
go, las preferencias y las utilidades de cada Un ejemplo alternativo ya clsico nos lo propor-
paciente ante una decisin clnica. No es una Desde esta perspectiva parece lcito asumir que ciona la modificacin de las tasas de histerec-
novedad. Desde siempre los profesionales sani- la participacin de los pacientes en las decisio- tomas reseccin del tero, rgano de gnero
tarios han intentado adaptar el mejor conoci- nes sobre su salud tiene una influencia positiva masculino privativo de individuos de sexo feme-
miento tcnico del que disponen a las caracte- sobre los resultados de la asistencia. Una nino en un cantn suizo en los aos ochenta
rsticas especficas del paciente concreto. Se mayor implicacin de los pacientes en las deci- (10). Una campaa de informacin a travs de
han formulado diferentes modelos para descri- siones sobre sus tratamientos y una mejor com- los medios de comunicacin se tradujo en una
bir las formas de interaccin informada entre prensin de los riesgos y beneficios asociados reduccin del 26% en las tasas de histerecto-
mdicos y pacientes. Ninguno de ellos se da en a las distintas alternativas eficaces redunda en ma para mujeres de todas las edades. Las
la prctica de un modo puro, pero forman un una interaccin ms provechosa con los profe- tasas de histerectomas entre mujeres de 35 a
continuum que partiendo del modelo paterna- sionales sanitarios y en una mayor adherencia 49 aos disminuyeron en un 33 %. En el cantn
lista, en el que el profesional asume la inter- a los tratamientos. Entre los ejemplos ms vecino, en el que no se desarroll la campaa
pretacin de lo que es mejor para el paciente, comunes se suele citar la ciruga para la hiper- informativa y que result escasamente conta-
pasan por la decisin informada y llegan plasia benigna de prstata o sobre las hernias minado a causa de la diferencia idiomtica,
hasta la toma de decisiones compartida. lumbares, la terapia hormonal sustitutiva en dichas tasas no se modificaron en el mismo
mujeres posmenopusicas o la anticoagulacin periodo.
Aun as, diferentes investigaciones vienen en ausencia de fibrilacin valvular atrial.
demostrando que el logro de estos objetivos no El hecho de que en ambos ejemplos la incorpo-
siempre se alcanza de manera suficiente. La evi- GCS ha mostrado su inters por las causas y racin de las utilidades de los pacientes supon-
dencia disponible informa que muchos usuarios las repercusiones de la variabilidad en la prc- ga menos ciruga es secundario. Lo esencial es
tienen claras preferencias respecto a los posi- tica mdica, generalmente adoptando la pers- la amplia diferencia existente entre lo que los
bles tratamientos (1), que stas no son siempre pectiva de la hiptesis de la incertidumbre pro- profesionales consideran mejor para sus
predecibles (2), que los mdicos a menudo no fesional. Si imaginamos un escenario distinto pacientes, y lo que stos deciden cuando reci-
logran su cabal comprensin (3), al tiempo que del habitual, en el que los usuarios fueran sis- ben informacin adecuada y pueden expresar
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

algunos pacientes no desean jugar un papel acti- temticamente informados de los riesgos y sus preferencias. No obstante, esta coinciden-
vo en su propia asistencia (4). La revisin de beneficios de los tratamientos disponibles y cia provisional entre decisiones informadas y
esta literatura (5) pone de manifiesto que los estuvieran activamente implicados en el proce- menor consumo sanitario est ocasionando
pacientes, los profesionales y la poblacin gene- so de toma de decisiones, las variaciones apre- interesantes sinergias. Varios planes de salud,
ral tienen a menudo diferentes preferencias ante ciadas en las tasas quirrgicas, exploraciones entre ellos Blue Cross and Blue Shield, finan-
las alternativas teraputicas y que la direccin y diagnsticas o cualquier otra prctica sanitaria, cian el envo a sus beneficiarios de los vdeos
magnitud de esas discrepancias no parece ser estaran basadas en las elecciones de los informativos elaborados por la Foundation for
consistente y vara segn las patologas. As, los pacientes entre las opciones tcnicamente Informed Decision Making y el Dartmouth
estudios que comparan las preferencias de los adecuadas, ms que en las preferencias de Medical College (http://www.healthdialog.com
pacientes con las de los mdicos y las guas cada mdico individual o las recomendaciones /video.htm) sobre alternativas ante la hiperpla-
publicadas para enfermedades cardiovasculares emanadas de paneles de expertos para un sia benigna de prstata, el tratamiento hormo-
sugieren que los primeros son ms adversos a paciente promedio (8). nal sustitutivo, el cribado con PSA, la terapia
los tratamientos farmacolgicos que los profe- del cncer de mama o de hernias discales y una
sionales, mientras algunos estudios sobre pato- Sin embargo, en la actualidad no parece que veintena ms de intervenciones. Compartir
logas respiratorias destacan que los pacientes las preferencias de los pacientes estn sufi- informacin no es lo mismo que compartir la
reclaman antibiticos por razones que los sani- cientemente incorporadas al proceso de toma toma de decisiones, pero lo primero es un
tarios consideran inadecuadas. de decisiones clnicas, lo que puede ilustrarse requisito para lo segundo.
3
EDITORIAL

En la emergente tendencia hacia la incorpora- la sociedad en un arca sellada con acceso los debates sobre la asistencia sanitaria en
cin explcita de las preferencias de los pacien- slo a la casta sacerdotal, simplemente no es esta dcada. El futuro no est escrito y su con-
tes en las decisiones que ms les afectan se viable. Y cada da se abre una nueva esclusa. formacin ser el resultado tanto de las presio-
pueden apreciar otras sinergias que no por pro- Todas las semanas la edicin electrnica de nes de los usuarios de los servicios sanitarios
visionales dejan de resultar positivas. En su uti- JAMA destina una pgina a tratar en un lengua- y de sus colectivos organizados a menudo con
lizacin de servicios asistenciales los indivi- je accesible para legos alguna cuestin sanita- el apoyo de grupos de intereses como de las
duos ejercen derechos como ciudadanos a los ria relacionada con un artculo publicado en ese actitudes que adopten los profesionales, bsi-
que han de responder los gobiernos; tambin nmero (http://www.ama-assn.org/public/jour- camente oposicin, colaboracin o liderazgo.
actan como consumidores, cuyas decisiones nals/patient/index.htm). Algunas de estas pgi-
afectan a la industria sanitaria; su papel como nas estn disponibles en espaol, lo que no En una sociedad democrtica que respeta la
usuarios es objeto de atencin para gestores e debe entenderse como otra muestra de la supe- autonoma de sus ciudadanos, los profesiona-
investigadores, mientras compete a los profe- rioridad cultural de la lengua de Cervantes, sino les sanitarios deben reconocer el carcter pro-
sionales sanitarios la bsqueda de la mejor como un intento de alcanzar a pblicos con tan babilstico en que se fundan sus conocimien-
asistencia disponible para cada uno de ellos en escasos niveles de formacin que ni siquiera tos, facilitando la participacin de los pacientes
su rol de pacientes. Es posible percibir signos son competentes en el idioma del pas. en las decisiones que afectan a su salud, lo
de cambios acelerados en el modo de enfrentar Tambin los National Institutes of Health que ha de tener una influencia positiva en la
cada una de estas perspectivas. Una forma (http://www.nhlbi.nih.gov/health/index.htm) adecuacin de los resultados asistenciales.
sencilla de escrutar este zeitgeist consiste en el mayor financiador y productor institucional GCS ya haba incluido Health Expectations, la
consultar a travs de cualquier buscador de de conocimiento sanitario incluyen pginas en revista dirigida por Angela Coulter, pionera en
Internet la cantidad de contenidos asociados a espaol entre las destinadas a proporcionar al este campo, entre las publicaciones cribadas
descriptores como shared decision making, pblico general informacin sobre condiciones sistemticamente. A partir de este nmero se
evidence based patient choice, informed clnicas relevantes. Por su parte la Colabora- incorpora una nueva seccin bajo el epgrafe
decisions o decision aids. Y no porque se cin Cochrane ha lanzado su consumer net- Experiencias y perspectivas de los pacientes
piense que en la red se puedan adelantar las work (http://www.cochraneconsumer. com) que incluir resmenes comentados de traba-
tendencias que estn conformndose entre bajo la divisa Ayudar a la gente a tomar deci- jos que adopten la perspectiva de los pacien-
colectivos mejor informados, sino porque per- siones bien informadas sobre la asistencia tes. Esta perspectiva, que bsicamente consis-
mite comprobar que muchas de las estrategias sanitaria. Estrategias similares son empleadas te en situar a los pacientes como sujeto y no
en marcha no se dirigen slo a pblicos ilustra- por el NHS britnico, que ofrece a travs de slo objeto de la atencin sanitaria, es central
dos. NHS direct informacin para los pacientes eva- para la poltica y la gestin clnica y sanitaria y,
luada (http://www.nhsdirect.nhs.uk), por orga- por tanto, es lgico que gane espacio en GCS.
Una exploracin de esta especie devuelve un nizaciones como el Picker Institute (http://
importante nmero de pginas orientadas hacia www.pickereurope.org) o Health Dialog (http://
los pacientes, financiadas por la industria y www.healthdialog.com). Tambin distintas
(1) Guadagnoli E, Ward P. Patient participation in decision-
cuyos contenidos son mantenidos por las socie- empresas no todas estrictamente sanitarias, making. Soc Sci Med 1998; 47:329-39.
dades profesionales. En principio nada hay que como en el caso de la cancerweb de BT (2) Richards MA, Ramirez AJ, Degner LF, et al. Offering choi-
objetar a estos aportes de informacin, ms (http://www.graylab.ac.uk/cancer web.html) ce of treatment to patients with cancers. A review based on a
all de la preocupacin por garantizar su cali- buscan ganar la confianza o la adhesin de sus symposium held at the 10th annual conference of The British
Psychosocial Oncology Group. Eur J Cancer 1995; 31:112-6.
dad y validez cientfica. Se ha comprobado la usuarios mediante aportes de conocimiento. En (3) Coulter A, Peto V, Doll H. Patients preferences and gene-
presencia en los medios de comunicacin pro- este sentido son numerosos los ejemplos de ral practitioners decisions in the treatment of menstrual
fesionales de sesgos y medias verdades difcil- pginas sobre determinadas patologas finan- disorders. Fam Pract 1994; 11:67-74.
mente aceptables: una reciente investigacin ciadas por compaas farmacuticas en cuya (4) Degner LF, Kristjanson LJ, Bowman D, et al. Information
needs and decisional preferences in women with breast can-
en 6 revistas mdicas encontr que en el 41% cartera destacan productos para su tratamien-
cer. JAMA 1997; 277:1485-92.
de las frases publicitarias de frmacos reforza- to. Pero tambin se encuentran modos ms refi- (5) Montgomery AA, Fahey T. How do patients treatment pre-
das con referencias de estudios clnicos, el nados de aproximacin a los potenciales clien- ferences compare with those of clinicians? Qual Health Care
correspondiente estudio no justificaba el recla- tes, como el caso de gyn101 (http:// 2001; 10 (Suppl):139143.
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

mo publicitario (11). El riesgo de la previsible www.gyn101.com), un recurso destinado a ayu- (6) Deyo RA. A key medical decision maker: the patient. BMJ
2001; 323:466-7.
extensin de estas prcticas a fuentes de infor- dar a las mujeres a obtener ms resultados de (7) Kassirer J. Incorporating patients preferences into medi-
macin orientadas a los pacientes aconseja sus revisiones ginecolgicas, discretamente cal decisions. N Engl J Med 1994; 330:1895-6.
desarrollar estrategias para acreditar los conte- patrocinado por un laboratorio que no hace (8) Wennberg JE. Testimony before the Senate Finance
nidos de los recursos informativos a disposi- publicidad de ninguno de sus productos. Commitee Hearing on Medicare: Its Context and Evolution
April 28, 1999. Disponible en: http://finance.senate.gov/4-
cin del pblico. La tarea, aunque ingente, es
28wenn.htm.
factible si se aborda de manera desconcentra- Mientras tanto, una reciente revisin de la lite- (9) Wagner E, Barrett P, Barry M, et al. The effect of a sha-
da: aplicando a estas fuentes un conjunto de ratura espaola encontr que la preocupacin red decision making program on rates of surgery for benign
criterios comunes de evaluacin por diversas por la responsabilidad individual y la toma de prostatic hyperplasia. Med Care 1995; 33:765-70.
instituciones locales sociedades cientficas, decisiones compartidas no se contaban entre (10) Domenighetti G, Luraschi P, Casabianca A, et al. Effect
of information campaign by the mass media on hysterectomy
agrupaciones profesionales, centros de investi- las cuestiones de mayor inters para los ciuda- rates. Lancet 1988; 2:1470-3.
gacin que configuren una red de garanta de danos en las encuestas analizadas (12). La (11) Villanueva P, Peir S, Librero J, et al. Are pharmaceuti-
veracidad. reconocida escasez de tiempo disponible para cal advertisements in medical journals evidence based? En
atender a cada paciente no facilita avances en revisin.
(12) Jovell A, Roig F. The future patient. Literature review:
La opcin alternativa, poner puertas al campo y este sentido. Sin embargo no se requieren Spain. Barcelona: Fundaci Biblioteca Josep Laporte; 2001.
pretender encerrar el conocimiento cientfico especiales dotes adivinatorias para adelantar Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/cast/forma-
mayoritariamente financiado con recursos de que esta cuestin configurar en gran medida cio/recerca.htm#4.

4
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN SANITARIA, INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRCTICA CLNICA

La diferente efectividad de las estrategias orientadas a modificar la prctica


clnica
Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, et al.
Changing Provider Behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001;
39 (suppl 2): 2-45.
minales, etc.). Otras 15 intervenciones se dirigieron a comprobar la efectividad de
Objetivos utilizar intervenciones educativas especficas (audit y feed-back, lderes de opinin,
Identificar, valorar y sintetizar las revisiones sistemticas existentes sobre inter- visitas educativas en el lugar de trabajo, medios de comunicacin de masas, deci-
venciones educativas dirigidas a cambiar los comportamientos de los profesiona- sin computerizada, mejora continua de calidad, etc.).
les sanitarios con el objeto de mejorar la calidad de los cuidados. Sobre una escala de 7 puntos la mediana de calidad se situ en 4 puntos. Los pro-
blemas de calidad ms comunes fueron la escasez de informacin sobre los crite-
rios de inclusin de los estudios primarios o sobre las estrategias para evitar el
Diseo
sesgo de seleccin y la falta de utilizacin de criterios que valorasen la validez de
Revisin de revisiones sistemticas publicadas entre 1966 y 1998. Se incluyeron
los estudios seleccionados.
aquellas revisiones que utilizaban medidas de desempeo profesional o resultados La mayor parte de las intervenciones fueron efectivas bajo determinadas circuns-
de salud en los pacientes. Las revisiones sistemticas fueron valoradas en funcin tancias. Ninguna fue efectiva en todas las circunstancias. Las propuestas ms pro-
de su calidad. metedoras incluyeron las visitas educativas en el lugar de trabajo y los recuerdos.
Las intervenciones multifactoriales tuvieron ms probabilidad de xito que las inter-
venciones nicas. En general, los mtodos pasivos no provocaron cambios de com-
Resultados
portamiento.
Se recuperaron 41 revisiones sistemticas con una amplia variedad de interven-
ciones educativas y prcticas clnicas. 15 revisiones se focalizaron en la evaluacin
de la efectividad de intervenciones inespecficas (educacin mdica continuada, Conclusiones
implantacin de guas, intervencin de coordinacin entre personal mdico y de La evidencia disponible mostr distintos grados de efectividad para distintas inter-
enfermera); 14 se orientaron en revisiones dirigidas a determinadas prcticas (cui- venciones. Las estrategias de mejora de calidad y las acciones educativas deberan
dados preventivos, prescripcin farmacutica, solicitud de pruebas, cuidados ter- estar basadas en los hallazgos sobre su efectividad en el cambio de prctica.

C O M E N TA R I O
Sin menospreciar otras miradas, el actual debate sobre la dificultad para transferir los resultados de investigacin a la prctica clnica se puede formular de forma con-
cisa aludiendo a la necesidad de dos condiciones: por un lado, la existencia de una pregunta clnica relevante asumida por la organizacin en su conjunto (la presencia
de un problema clnico que precisa de informacin); y, por otro lado, la existencia de informacin (evidencia) que d respuesta a esa pregunta.
Dadas ambas condiciones necesarias, determinados factores pueden obrar como facilitadores o limitadores del cambio. As, factores organizativos (incentivos contra-
rios a utilizar las mejores evidencias, dificultad para interpretar la idea de coste de oportunidad, dificultad para la reasignacin de recursos, falta de registros o infor-
macin para evaluar los cambios, limitaciones para el acceso a la informacin, falta de programas de formacin continuada), factores personales (distinta percepcin
de la libertad clnica, falta de aptitudes para la incorporacin de la evidencia a la prctica, etc.), caractersticas ligadas a la evidencia sobre determinadas prcticas
(limitacin de la informacin disponible, debilidad de la evidencia que la sustenta, susceptibilidad a la manipulacin de la misma, etc.) y caractersticas ligadas al mto-
do utilizado para transferir la informacin disponible a la prctica.
El artculo reseado aporta informacin relevante sobre este ltimo aspecto. Pese a la dificultad de delimitar el peso de cada uno de los factores sealados, el trabajo
apunta algunas conclusiones consistentes con la literatura existente (1): las intervenciones educativas sin la intervencin activa del receptor de las mismas (remisin
de documentacin, conferencias, etc.) no suelen tener influencia en el cambio de comportamiento; las intervenciones multifactoriales (aqullas que incorporan distintas
estrategias, audit ms feed-back, visitas educativas en el lugar de trabajo ms recuerdos peridicos, etc.) son ms efectivas que las intervenciones simples; por ltimo,
no todas las estrategias de intervencin son efectivas en todas las circunstancias.
El gestor interesado en implantar guas de prctica, introducir estrategias de mejora de calidad o favorecer cambios en hbitos de prescripcin de pruebas complemen-
tarias puede, en funcin de los resultados de esta revisin, seleccionar estrategias que han demostrado ser efectivas en el cambio de prctica. De forma sumaria, se
clasifican dichas estrategias en el cuadro 1.

Cuadro 1. Intervenciones para promover el cambio de prctica entre los profesionales sanitarios (2)
Intervenciones efectivas
Visitas educativas en los centros de trabajo (prescripcin de medicamentos)
Recordatorios (computerizados o no)
Intervenciones combinadas (combinacin que incluye dos o ms de las siguientes: audit y feedback, recuerdos, procesos de consenso local o marketing)
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

Encuentros educativos interactivos (incluyen talleres prcticos y discusin con la participacin de los proveedores)
Intervenciones de efectividad variable
Audit y feedback
Uso de lderes locales (clnicos valorados como personas influyentes en la materia)
Procesos de consenso local (con inclusin de los mdicos en las discusiones para llegar a acuerdo sobre el abordaje apropiado de determinado problema clnico)
Intervenciones mediadas por pacientes (cualquier intervencin en la cual se solicita informacin al paciente o se da informacin al paciente)
Intervenciones como escasa o nula efectividad
Distribucin pasiva de materiales educativos (incluidas las guas de prctica, materiales audiovisuales, publicaciones electrnicas)
Encuentros informativos o formativos (por ejemplo, conferencias)

Un ltimo apunte, de corte metodolgico; como en todos los estudios en los que median comportamientos, modelos organizativos o estrategias de mejora de calidad
es necesaria la investigacin local, que no debera dirigirse tanto a producir conocimiento etiolgico (cules son las causas del comportamiento clnico y su modifica-
cin) como a determinar la efectividad de las estrategias orientadas al cambio de prctica.

Enrique Bernal Delgado


Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud

(1) Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM et al. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ 1998; 317: 265-8.
(2) Se ha utilizado el glosario propuesto por el Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. www.abdn.ac.uk/hsru/epoc

5
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN SANITARIA, INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRCTICA CLNICA

El desconocimiento de las caractersticas y utilidad de la farmacovigilancia se


asocia a una baja notificacin de reacciones adversas a medicamentos
Figueiras A, Tato F, Fontaias J, Takkouche B, Gestal-Otero JJ.
Physicians attitudes towards voluntary reporting of adverse drug events. J Evaluation Clin Practice 2001;
7: 347-354.
go profesional. 8) Los mdicos encuestados estn en desacuerdo con la
Problema
propuesta de que slo las RAMs graves deben ser declaradas. 9) A un
El mtodo ms importante para detectar una reaccin adversa grave o
30% del total les lleva demasiado tiempo realizar notificaciones. 10) El
rara producida por un medicamento (RAM) despus de su comercializa-
desconocimiento de cmo es utilizada la informacin declarada en las tar-
cin es la notificacin voluntaria de la misma por los mdicos clnicos. Su
jetas amarillas es significativamente diferente entre los mdicos decla-
principal limitacin estriba en el bajo porcentaje de declaracin que exis-
rantes y no-declarantes.
te en la actualidad. Los factores que causan esta infrautilizacin no son
bien conocidos. Han sido sugeridas algunas causas, como la no-percep-
cin de la importancia de la contribucin personal al conocimiento de la Conclusiones
seguridad del frmaco, incertidumbre en el diagnstico de los efectos Algunas actitudes y creencias de los mdicos gallegos relacionadas con
adversos, inapropiada relacin mdico-paciente, falta de tiempo, falta de la notificacin voluntaria de reacciones adversas a medicamentos son
inters, temor a las medidas legales, etc. El estudio busca identificar los errneas y este hecho est relacionado con una infra-notificacin.
factores demogrficos y ocupacionales de los mdicos clnicos relaciona-
dos con la notificacin de RAM y determinar su conocimiento y actitud con
respecto a la notificacin voluntaria de las mismas.

Material y mtodos C O M E N TA R I O
Estudio caso-control sobre la poblacin de mdicos de Atencin Primaria La seguridad de los medicamentos no es un concepto esttico. La per-
de Galicia, siendo casos los mdicos que han notificado al menos una cepcin de lo que se acepta como seguro se ha ido modificando a lo
RAM al Centro de Farmacovigilancia Gallego y los controles mdicos no- largo de los aos conforme se han producido avances en los conoci-
declarantes. Se utiliz una encuesta de opinin enviada por correo y reen- mientos farmacolgicos y, por desgracia, desastres teraputicos que
viada hasta 4 veces en caso de no obtener respuesta. El cuestionario han puesto de manifiesto las consecuencias negativas de la utilizacin
consta de cuatro partes: 1) instrucciones de uso, 2) cuestiones sobre de frmacos. Como recuerdan los autores, la tragedia de la talidomi-
actitud y conocimiento sobre las RAM y su declaracin, 3) cuestiones da en la dcada de los sesenta sali a la luz a raz de una carta al
sobre el programa de notificacin voluntaria en Galicia y 4) cuestiones editor del Lancet (McBride, 1962) donde revel por primera vez la
demogrficas y del lugar del trabajo. Las respuestas se puntuaban de 0 a relacin de sta con efectos teratognicos. De ah, la importancia de
10 en intervalos de 0.5 segn el grado de conformidad con la afirmacin la declaracin individual de cada mdico ya que es necesaria una pri-
propuesta en el cuestionario. mera sospecha para alertar a otros profesionales de la posibilidad de
efectos adversos no descritos. El caso de la talidomida llev a pro-
Resultados mulgar las normas reguladoras sobre los aspectos metodolgicos de
Se recibieron 396 encuestas de un total de 622 enviadas (63.7%): 147 los ensayos clnicos que se realizan para valorar la seguridad de los
casos (80.3%) y 249 controles (56.75%). Esta menor participacin de los medicamentos y dio lugar al desarrollo de la farmacovigilancia. El sis-
controles puede deberse a que estn menos motivados por los temas tema de la tarjeta amarilla se inici en Gran Bretaa en 1964 y sir-
relacionados con las RAM, aunque la proporcin total es similar a la obte- vi de base para el programa internacional de notificacin voluntaria
nida en otros estudios publicados. de la OMS (1).
Entre los resultados, cabe destacar: 1) Una proporcin considerable de Las causas por las que en Espaa este sistema de declaracin de
mdicos cree que las RAMs estn bien documentadas cuando el frmaco reacciones adversas a medicamentos se infrautiliza quedan al descu-
es comercializado. Por lo tanto, esta creencia disminuye la posibilidad de bierto en este estudio y coinciden con otros estudios similares reali-
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

asociar una RAM con el frmaco que la causa: para estos mdicos todos zados en 1993 (2) y 1997 (3). Pese a su gran repercusin social, asis-
los medicamentos son seguros. 2) Sobre todo los mdicos no-declaran- tencial y econmica, las RAM no se consideran todava un problema
tes estn de acuerdo con la dificultad de relacionar a un medicamento prioritario en nuestra poltica sanitaria.
prescrito con un efecto adverso observado. 3) La mayora de mdicos
slo declararan una RAM si estuvieran muy seguros de que est relacio- Marisol Galeote Mayor
nada con el frmaco. Esto es debido a que ignoran que los datos recogi- Direccin de Atencin Primaria rea 13-Xtiva. Valencia
dos por el sistema de tarjetas amarillas no necesitan ser confirmados o
porque creen estar cometiendo un error cuando sospechan un diagnsti- (1) Otero MJ, Domnguez-Gil A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una patologa emer-
co. 4) El escepticismo en la importancia que tienen las notificaciones indi- gente. Farm Hosp 2000; 24: 258-266.
viduales de cada mdico es inversamente proporcional a su actitud fren- (2) Valero A, Jimnez JM, Ranz FB et al. Aproximacin a la deteccin de reacciones adversas a medi-
te a las declaraciones de RAMs. 5) Los mdicos no-declarantes encuen- camentos entre los facultativos de atencin primaria. Aten Primaria 1993; 11: 76-80.
tran el sistema de declaracin voluntaria demasiado complicado. 6) Todos (3) Serrano G, Esteban C, Gijn JA et al. Reacciones adversas a medicamentos y programa de noti-
consideran que notificar RAMs es una obligacin profesional y que no se ficacin espontnea: una encuesta de opinin a mdicos de atencin primaria. Aten Primaria 1997;
debe pagar por ello. 7) El temor de consecuencias legales es considera- 19: 307-312.
do como una razn para no notificar; aunque hacerlo no supone un ries-

6
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN SANITARIA, INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRCTICA CLNICA

Son tiles los centros de da? Un mal ejemplo para la Psiquiatra Basada en
Pruebas
Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano AM, Tyrer P.
Day hospital versus out-patient care for psychiatric disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.

Contexto
Este trabajo de revisin contempla la utilizacin de tres tipos de inter-
vencin basados en programas de da, como alternativa a los cuidados
C O M E N TA R I O
ambulatorios para personas con trastornos psiquitricos.
El artculo que se comenta seala con claridad las tres aplicaciones bsi-
cas y todava vigentes de Hospital de da: ofrecer mayor intensidad tera-
Objetivos putica, permitir que el alta hospitalaria sea progresiva y facilitar estruc-
Evaluar la efectividad de los programas de hospitalizacin parcial como turas de apoyo en la comunidad para enfermos de larga evolucin. Como
alternativa para personas con trastornos que no responden a los trata- es sabido, tan slo esta ltima requiere estructura propia. Las otras dos
mientos ambulatorios. Generalmente personas con trastorno afectivo o pueden desarrollarse en otros dispositivos: ya sean comunitarios o sean
con trastornos de la personalidad. unidades psiquitricas de hospitales generales.
El trabajo ofrece una impecable y depurada metodologa a la hora de acep-
Evaluar la efectividad de los centros de da como contrapartida a los
tar los casos aportados por cada estudio, realiza un cuidadoso examen de
tratamientos ambulatorios en los casos de personas con trastornos men- los instrumentos de evaluacin empleados, etc. La exquisitez del procedi-
tales graves y de larga evolucin, mayoritariamente a personas con esqui- miento, sin embargo, no se compadece con la pobreza de resultados de
zofrenia. la revisin. Veamos por qu.
Evaluar la efectividad que ofrecen los programas de cuidados de tran- La primera dificultad estriba en el propio concepto de Hospital de da. Es,
sicin para personas que estn recin dadas de alta del hospital. acaso, el ms polismico de los trminos referidos a servicios psiquitri-
cos. Tanto, que se tiende a reemplazarlo por Programa de da, definien-
do as tan slo un conjunto de actividades que pueden desempearse en
Tipo de estudio unidades diversas, tambin las ambulatorias, sin excluir que pueda tener
Revisin sistemtica de la literatura. estructura propia. En su propia diversidad estriba la dificultad para evaluar
su efectividad de forma comparada. Los revisores no debieron pensar que
Seleccin de estudios alguien hubiera podido controlar un haz tan amplio de variables.
La segunda reside en la multifactorialidad intrnseca a toda intervencin
Ensayos aleatorios y controlados que comparaban los cuidados de da
teraputica en la clnica psiquitrica, a pesar de los meritorios esfuerzos
(incluidos los tres tipos mencionados) frente a los cuidados ambulatorios. por sistematizarlas (1). Afirmacin vlida para cualquier cuidado, con inde-
Todos los ensayos aceptados, un total de 8, incluan casos que hubiesen pendencia de la estructura o del programa en que se enmarque. Pretender
sido tratados de forma ambulatoria de no haber dispuesto del recurso de que se aplique la misma metodologa de ensayo clnico controlado o de
da como alternativa. farmacoeconoma a un medicamento, que a un programa que, entre otras
cosas, incluye la posibilidad de emplear varios frmacos, es aplicar sin
buen criterio la actual corriente de la medicina basada en pruebas.
Extraccin y anlisis de datos Por ltimo, han revisado bibliografa demasiado antigua para un campo
Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y despus que ha evolucionado tanto en las dos ltimas dcadas. Particular grave-
comprobaron recprocamente sus respectivas tareas. Se calcularon los dad tiene esta ltima observacin para los centros de da, cuyo anlisis
riesgos relativos e intervalos de confianza del 95% para los datos dicot- se basa en trabajos norteamericanos de 1966 (2) y de 1979 (3-4), uno de
micos y medias ponderadas y estandarizadas para los continuos. ellos (3) con 30 casos seguidos durante 3 meses, perodo inslito para
valorar cualquier impacto sobre personas que padecen trastornos de larga
duracin.
Principales resultados Los mismos autores dicen que no merece la pena proseguir nuevas inves-
1. Uno de los estudios aporta pruebas (evidences) que sugieren que los tigaciones porque lo que han estudiado est superado por formas ms
programas de hospitalizacin parcial fueron superiores a los cuidados orientadas hacia los cuidados comunitarios. Es cierto. Como lo es que
continuados en rgimen ambulatorio, en trminos de mejora de los sn- las estructuras y programas del campo de la actual psiquiatra comunita-
tomas psiquitricos. No ofreci, en cambio, prueba alguna de que el tra- ria han de ser evaluados, pero han de serlo con nuevos ojos y nuevos
mtodos de medida.
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

tamiento de da fuese mejor o peor en otras variables clnicas y sociales,


o incluso en costes.
2. Los estudios revisados no aportaron pruebas de que los centros de Francisco Torres Gonzlez
da se comportasen mejor o peor que los tratamientos ambulatorios ante Departamento de Psiquiatra
cualquiera de las variables clnicas y sociales estudiadas. Algunos datos Universidad de Granada
sugeran de manera no concluyente que los centros de da pudieran impli-
car un mayor costo que los tratamientos ambulatorios. (1) Torres-Gonzlez F, et al. Clasificacin Internacional de Cuidados de Salud Mental. Arch Neurobiol
3. Uno de los ensayos mostraba pruebas que sugieren que el programa de 1997; 60:141-150.
cuidados de transicin fue superior al tratamiento ambulatorio en la adheren- (2) Meltzoff J, Blumental RL. The day treatment center: principles, application and evaluation.
cia del enfermo al tratamiento. Sin embargo no hubo prueba alguna conclu- Springfield, Illinois: Charles C. Thomas, 1966.
yente que mostrara que esta forma de cuidado fuese mejor o peor en ningu-
(3) Weldon E et al. Day hospital versus outpatient treatment: a controlled study. Psych Quar 1979;
na otra variable de resultado clnica o social, tampoco en trminos de costos.
51:144-50.
(4) Linn MW et al. Day treatment and psychotropic drugs in the aftercare of schizophrenic patients.
Conclusiones de los investigadores Arch General Psych 1979; 36:1055-66.
Tan slo hay una solitaria prueba que justifique la oferta de programas de
hospitalizacin parcial o de cuidados de transicin. No hay ninguna que
respalde la creacin de centros de da.
7
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN SANITARIA, INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRCTICA CLNICA

Utilidad de los programas de gestin de enfermedades en la prevencin


secundaria de enfermedades coronarias
Mc Alister FA, Lawson FME, Teo KK, Armstrong PW.
Randomised trials of secondary prevention programmes in coronary heart disease: systematic review. BMJ
2001;323:957-62.
costes de la intervencin, y en ningn caso se realiza un anlisis coste-efec-
Contexto tividad.
El envejecimiento de las poblaciones de pases occidentales junto a los avan-
ces en el tratamiento de las enfermedades coronarias implicar un aumento
del nmero de pacientes con eventos coronarios previos en los prximos Conclusin
aos. Sin embargo, las auditoras de la prctica clnica en este tipo de pacien- Los programas de DM en el manejo de pacientes con enfermedad coronaria
tes revelan un control insuficiente de los factores de riesgo cardiovascular, as previa mejoran el proceso de cuidados, medido a travs del uso de frmacos
como del uso de medicamentos eficaces. eficaces o de los perfiles de riesgo cardiovascular. No se obtienen resultados
Los programas de gestin de enfermedades (Disease Management, DM en lo concluyentes respecto a tasa de reinfartos o mortalidad. La mayor parte de
sucesivo) han sido considerados en los ltimos aos una de las alternativas los ensayos muestran que la calidad de vida o estatus funcional fue mejor en
ms prometedoras para la mejora de la atencin de estos pacientes. No obs- los pacientes de los grupos de intervencin, no existiendo pruebas con res-
tante, las caractersticas especficas de este tipo de programas varan consi- pecto al coste-efectividad de estos programas o respecto a sus caractersti-
derablemente de unos lugares a otros. La mayor parte de los estudios que se cas especficas.
han realizado al respecto, han sido series de casos antes/ despus no con-
trolados, siendo no concluyentes los escasos ensayos con asignacin aleato-
ria realizados al respecto. Correspondencia: F. McAlister. E-mail: Finlay.McAlister@ualberta.ca
Financiacin: Finlay A McAlister es investigador en salud pblica de Alberta Heritage Foundation for Medical
Research.
Conflicto de intereses: Paul W. Armstrong es consultor de Pfizer y recibi financiacin para investigacin de
Objetivo Novartis en los pasados cinco aos.
Determinar si los programas de DM multidisciplinares mejoran el proceso de
cuidados y reducen la morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad
coronaria.
C O M E N TA R I O
La gestin de enfermedades (Disease Management) parece ser la ltima pana-
Tipo de estudio cea introducida en los sistemas sanitarios europeos para resolver sus defi-
Revisin sistemtica de la literatura. ciencias. La DM es un proceso de optimizacin de la provisin de cuidados
para una patologa concreta, mediante la coordinacin de recursos a lo largo
de todo el sistema sanitario (tanto de Atencin primaria como especializada o
Bsqueda y seleccin de estudios
sociosanitaria), durante todo el ciclo de vida de la enfermedad, basada en prue-
Realizan la bsqueda a travs de bases de datos electrnicas y la bibliogra-
bas cientficas y orientado a la mejora de la calidad y de los resultados (1). En
fa referida en los artculos identificados. Dos investigadores revisaron de
forma independiente los ttulos y resmenes de todos los artculos obtenidos. definitiva, intenta aproximar la efectividad a la eficacia (2), objetivo tradicional
Se excluyeron aquellos estudios sin asignacin aleatoria, los de prevencin de los programas de mejora continua de la calidad. Un planteamiento de estas
primaria, los que evaluaban una nica intervencin, aquellos realizados sobre caractersticas presenta muchos aspectos atractivos: el abordaje del problema
pacientes ingresados o con menos de 50 participantes. desde el punto de vista del paciente y no del sistema sanitario, la ruptura de
compartimentos estancos entre niveles asistenciales, la orientacin a resulta-
dos, etc. Sin embargo, existen tambin importantes interrogantes: la modifi-
Anlisis estadstico cacin estructural que debera producir en el sistema, la adecuacin de los
Se utiliza el programa Meta-Analyst 0.998 para realizar el anlisis. Calculan la modelos de financiacin, o la forma de abordar la comorbilidad, la enfermedad
razn de riesgos (risk ratio) combinada, evalan la heterogeneidad mediante
ms prevalente en la prxima centuria (3). No hay evidencia concluyente sobre
el test Q, y calculan as mismo el tamao del efecto. Se realiza tambin an-
la utilidad de los programas de DM, aunque los escasos estudios de cierto
lisis de sensibilidad.
rigor existentes son alentadores (1). El artculo comentado abunda en esta
lnea: parece deducirse que este tipo de programas mejora el proceso de aten-
Resultados cin, aunque nicamente en lo referente a la mejor utilizacin de frmacos efi-
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

nicamente 12 de los 1562 estudios identificados inicialmente cumplieron caces y de control de factores de riesgo; no obtienen resultados concluyentes
los criterios de seleccin establecidos (con un total de 9803 pacientes con en lo relativo a disminucin de mortalidad o morbilidad, como tampoco de
enfermedad coronaria). Con respecto a la incidencia de reinfartos, la razn de mayor eficiencia econmica. Por todo ello, quedan cuestiones importantes por
riesgos fue de 0.94 (0.80 a 1.10); para todas las causas de mortalidad, de responder: realmente mejoran los resultados en salud?, son ms costo-efec-
0.91 (0.79-1.04) y para la tasa de admisin hospitalaria fue de 0.84 (0.76 a tivos que otro tipo de alternativas organizativas? son adaptables a un entor-
0.94); aunque en este caso se encuentran diferencias significativas en slo 2 no tan burocratizado como el espaol?
de los 6 ensayos que daban las tasas de admisin.
Con respecto al proceso de la atencin, 7 de los estudios seleccionados
Sergio Minu Lorenzo
midieron el impacto de los programas de DM sobre los factores de riesgo car-
Escuela Andaluza de Salud Pblica
diovascular, de los cuales 5 mostraban mayores efectos en pacientes de los
grupos de intervencin, aunque los efectos fueron pequeos o moderados. Granada
Los pacientes que siguieron programas de DM fueron tratados ms habitual-
mente con drogas eficaces: hipolipemiantes (razn de riesgos de 2.14 con (1) Terol E, Hamby EF, Minu S. Gestin de enfermedades (Disease Management). Una aproxima-
intervalo de confianza entre 1.92 y 2.38), betabloqueantes (1.19 con interva- cin integral a la provisin de cuidados. MEDIFAM 2001; 11:47-54.
lo entre 1.07 y 1.32), o antiagregantes (1.07 con intervalo entre 1.03 y 1.11). (2) Rodrguez F, Banegas JR, Guallar P, Hernndez R. Los programas de gestin de enfermedades y
La calidad de vida o el estado funcional fue evaluado en 8 ensayos, mostran-
su aplicacin a la enfermedad cardiovascular. Med Cln (Barc) 1999; 113:705-9.
do mejores resultados en el grupo de intervencin en 5 de ellos (pero con
resultados significativos slo en tres estudios). Slo tres ensayos reflejan los (3) Starfield B. New paradigms for quality in primary care. Br J Gen Pract 2001; 51:303-9.

8
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN SANITARIA E INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRCTICA CLNICA

La recuperacin tras colecistectoma laparoscpica es similar en ciruga


ambulatoria y bajo ingreso
Young J, OConnell B.
Recovery following laparoscopic cholecystectomy in either a 23 hour or an 8 hour facility. J Qual Clin
Practice 2001; 21:2-7.
complicaciones en comparacin con los ingresados un da. Los autores
Problema
sealan que dichos resultados son esperanzadores siempre y cuando se
Tras las recientes publicaciones que analizan los resultados favorables de
realice una correcta seleccin de los pacientes. Un hallazgo que conside-
la colecistectoma laparoscpica (CL) en rgimen de ciruga mayor ambu-
ran interesante es el hecho de que los pacientes ingresados presenten
latoria (CMA), considerndolo favorable en base a la escasa morbimorta-
un mayor grado de cansancio que los de CMA, lo que atribuyen los auto-
lidad del procedimiento y a la preferencia de los propios pacientes, se
res al peor descanso nocturno en una sala quirrgica comparado con el
plantean como objetivos primordiales el anlisis de la experiencia del
domicilio del paciente.
paciente en el postoperatorio inmediato, tanto en rgimen de ingreso
como de CMA, la frecuentacin a la medicina comunitaria durante esta
Financiacin: No reseada. Conflicto de intereses: no reseado. Correspondencia: Department of Nursing
fase y la evaluacin de la calidad de la informacin entregada al paciente
Research and Development, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, WA 6009, Australia. Email:
para su autocontrol domiciliario postoperatorio.
Jeanne.Young@health.wa.gov.au.

Material y mtodos
Ensayo clnico aleatorizado de 28 pacientes menores de 50 aos y con
ASA menor o igual a 2, sometidos a CL y distribuidos en dos grupos, uno
con postoperatorio convencional (con ingreso) de un da, y otro en CMA.
A todos los pacientes se les realiz una sesin informativa preoperatoria C O M E N TA R I O
y se les entreg un diario de sntomas para evaluar los cuatro primeros El estudio realiza un abordaje original sobre un tema controvertido:
das del postoperatorio. Se incluyeron datos sobre cansancio, movilidad, Es posible considerar ciertas intervenciones mayores intraabdomi-
dolor, alimentacin oral, nuseas y vmitos, eliminacin de orina y heces, nales como la colecistectoma susceptibles de CMA en base a un
cuidados de la herida, utilidad de la informacin de alta y manejo de los abordaje mnimamente invasivo como la ciruga laparoscpica? La res-
sntomas postoperatorios. La gravedad de los sntomas se evalu con una puesta de los autores es esperanzadoramente afirmativa. Adems el
escala analgica visual. Al dcimo da se contact telefnicamente con tema se aborda desde una perspectiva poco habitual, la de la calidad
los pacientes para evaluacin final. percibida por el propio paciente.
La metodologa del estudio es adecuada para un trabajo que se con-
Resultados cibi como exploratorio. Sin embargo, el escaso nmero de pacientes
En el anlisis de los datos del diario no se detectaron diferencias signifi- incluidos resta valor a los resultados sobre todo tratndose de una
cativas entre ambos grupos para ninguno de los sntomas estudiados, si intervencin tan prevalente en el mundo occidental y no permite esta-
bien se objetiv la lgica disminucin de los mismos a lo largo de los das. blecer conclusiones slidas sobre la seguridad de esta prctica.
Los sntomas ms relevantes fueron los relacionados con la movilidad, eli- Aunque es conocida la escasa incidencia de complicaciones de la
minacin de orina y heces y sobre todo el dolor. Las nuseas y los vmi- colecistectoma laparoscpica en la literatura, las complicaciones
tos fueron relevantes el primer da postoperatorio. Sobre el control de los posibles, aunque escasas en nmero, pueden ser de gran gravedad,
sntomas no se objetivaron diferencias significativas entre ambos grupos. sobre todo la hemorragia intraperitoneal. Esta complicacin suele pre-
En la encuesta telefnica se objetiv ausencia de problemas importantes sentarse en las primeras 24-48 horas del postoperatorio y suele tener
entre los das 5 y 10, no observndose reingresos hospitalarios ni com- una solucin quirrgica fcil si se diagnostica precozmente. Por ello,
plicaciones importantes para ninguno de los grupos. En su evaluacin glo- cualquier sistema de CMA que incluya ciruga mayor intraabdominal
bal casi el 90% de los pacientes en CMA consideraron su recuperacin deber tener previsto este supuesto con adecuados medios de moni-
mejor o igual de cmo la esperaban. torizacin domiciliaria y de evacuacin al hospital.
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

Discusin Francisco Asencio Arana


Los pacientes intervenidos en rgimen de CMA no presentaron diferen- Servicio de Ciruga, Hospital Arnau de Vilanova. Valencia
cias significativas en su recuperacin postoperatoria ni en la incidencia de

9
EFECTIVIDAD: TRATAMIENTO, PREVENCIN, DIAGNSTICO, EFECTOS ADVERSOS

El cribado intensivo del cncer de pulmn no es efectivo

Manser RL, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson M, Campbell D.


Screening for lung cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update
Software.

Objetivo Conclusin
Determinar si el cribado de cncer de pulmn mediante citologa del espu- Los resultados de este metanlisis sugieren que el aumento de la fre-
to, radiografa de trax (RxT) o TAC torcico reduce la mortalidad por cn- cuencia de realizacin de RxT o el aadir 4 citologas anuales a una radio-
cer de pulmn. grafa de trax anual, no disminuyen la mortalidad por cncer de pulmn.

Tipo de estudio Discusin


Revisin sistemtica de ensayos clnicos y estudios de intervencin, que Datos no incluidos en el metanlisis y recientemente publicados de perio-
incluyeran poblacin adulta, que utilizaran radiografa de trax (RxT), TAC dos ms prolongados de seguimiento en dos de los estudios incluidos
o citologa de esputo, bien de manera aislada o en combinacin, como cri- sealan que la mayor frecuencia de RxT est asociada con un incremen-
bado del cncer de pulmn, y que incluyeran la mortalidad por cncer de to relativo del 11% de mortalidad por cncer de pulmn, alcanzando este
pulmn como resultado y un seguimiento de al menos 5 aos. resultado significacin estadstica. La supervivencia a los 5 aos tras el
diagnstico en los estudios de cribado puede estar influenciada por el
Descripcin de los estudios incluidos sesgo de adelanto diagnstico, lo cual se corrobora con la mayor morta-
Se identificaron 1869 referencias, de las cuales 119 fueron selecciona- lidad en periodos de seguimiento ms prolongados.
das para revisin completa, tras la cual 6 estudios fueron seleccionados
para su inclusin en la revisin. Otro estudio fue seleccionado para su Fuente de financiacin: no consta.

inclusin a partir de las referencias bibliogrficas. Finalmente fueron Direccin para correspondencia: Dr Rene Manser. ManserRL@mh.org.au

incluidos 7 estudios, 6 de los cuales eran ensayos clnicos, y uno un estu-


dio de intervencin. Slo un estudio no presentaba potenciales fallos
metodolgicos.
C O M E N TA R I O
Cinco estudios fueron diseados para comparar la efectividad del cribado
Se trata del primer metanlisis realizado a partir de una revisin sis-
intensivo con Rx frente al cribado menos intensivo con RxT. Para ello, a
temtica de la literatura, sobre la efectividad del cribado intensivo del
los pacientes del grupo intervencin se les realizaba una RxT (con o sin
cncer de pulmn; observndose que no existe evidencia que
citologa de esputo) con una periodicidad entre 4 y 6 meses y a los del
demuestre que mejore la mortalidad por cncer de pulmn en la pobla-
grupo control una RxT con menor frecuencia que en grupo intervencin,
cin estudiada, en este caso mayoritariamente varones fumadores
pero tambin con periodicidad variable. Dos estudios fueron diseados
entre 40 y 65 aos.
para valorar la efectividad de la citologa de esputo cada 4 meses ms
Es de destacar la ausencia de ensayos clnicos que analicen la efec-
RxT anual, frente a la RxT anual.
tividad del cribado mediante radiografa de trax frente al no cribado,
a pesar de lo cual el cribado con RxT con una periodicidad menor que
Resultados en el grupo de intervencin, es utilizado en el grupo control en 6 de
Mortalidad por cncer de pulmn los 7 estudios y en el restante puede ser solicitada voluntariamente
Las diferencias en mortalidad encontradas entre los grupos no fueron por las personas incluidas.
estadsticamente significativas. As, en los estudios que comparaban las Habr que esperar a la publicacin de los resultados del ensayo clni-
dos periodicidades de RxT se obtuvo un riesgo relativo (RR) de 1.11 co llevado a cabo por el National Cancer Institute (1,2), para valorar la
(IC95% 0.95 a 1.31), mientras que en los que comparaban la citologa + efectividad del cribado del cncer de prstata, pulmn, colorrectal y de
RxT anual frente a slo RxT el RR fue de 0.88 (IC 95% 0.74 a 1.03). ovario, frente a la actuacin habitual. Mientras tanto, parece muy con-
Mortalidad por todas las causas
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

veniente seguir la recomendacin de la U.S. Preventive Services Task


No se observaron diferencias en el anlisis conjunto de los datos. Force de no hacer cribado de cncer de pulmn (3).
Incidencia de cncer de pulmn
Se observ un discreto aumento de la incidencia de cncer de pulmn en Victoria Gosalbes Soler
los grupos de intervencin en dos estudios. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Valencia
Supervivencia
El RR de muerte a los 5 aos tras el diagnstico fue de 0.89 (IC95% 0.85 (1) Kramer BS, Gohagan J, Prorok PC, Smart C. A National Cancer Institute sponsored screening trial
a 0.92). for prostatic, lung, colorectal and ovarian cancers. Cancer 1993; 71:589-593.
Tasa de intervencin (2) Kramer BS, Gohagan J, Porok PC. A randomised study of chest-ray screening for lung cancer as
Las tasas de reseccin pulmonar fueron superiores en el grupo interven- a part of the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Trial. Lung Cancer 1994; 11 (Supp 2):82-
cin en 3 estudios. 83.
Otros resultados (3) U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services (2nd edition). Baltimore:
Resultados como mortalidad postoperatoria, efectos secundarios, costes Williams & Wilkins, 1996.
y calidad de vida apenas fueron analizados.

10
EFECTIVIDAD: TRATAMIENTO, PREVENCIN, DIAGNSTICO, EFECTOS ADVERSOS

El tratamiento ms eficaz en la hepatitis C crnica es la combinacin de


peginterferon alfa-2b y ribavirina
Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK and the International Hepatitis Interventional Therapy.
Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment
of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358:958-65.

Antecedentes no detectable [HVC] RNA en suero) a las 24 semanas de finalizado el tra-


La infeccin por hepatitis C crnica afecta a 300 millones de personas en tamiento.
el mundo y es una de las causas ms comunes de indicacin para el
transplante de hgado. La terapia inicial ms efectiva para los pacientes
con esta enfermedad es la combinacin de interferon alfa-2b y ribavirina Resultados
durante un periodo de 24-48 semanas. La combinacin de estos 2 fr- El ratio de RVS fue significativamente ms alto (p=0.01 para ambas com-
macos alcanza una respuesta virolgica sostenida (RVS) del 41% de los paraciones) en el grupo de tratamiento con dosis alta de peginterferon
pacientes tratados. (274/511 [54%]) que en los grupos de pacientes tratados con dosis baja
de peginterferon (244/514 [47%]) e interferon (235/505 [47%]). Entre los
pacientes con HCV y genotipo 1, de peor respuesta en los tratamientos, los
Objetivo ratios de RVS obtenidos fueron del 42% (145/348), 34% (118/349) y 33%
Comparar la efectividad del tratamiento con interferon alfa-2b ms ribavi- (114/343) respectivamente. El ratio de RVS en pacientes con genotipo 2 y
rina frente a la pauta de peginterferon alfa-2b (en dosis alta y en dosis 3 se situ alrededor del 80% en todos los grupos de tratamiento. Anlisis
menos elevada) ms ribavirina en el tratamiento de la hepatitis C crnica. secundarios identificaron que la administracin de ribavirina en funcin del
peso de los pacientes se tradujo en unos ratios de RVS ms altos. Los efec-
tos adversos derivados de los regmenes de tratamiento con interferon fue-
Diseo ron similares en los tres grupos de pacientes.
Ensayo clnico aleatorio abierto realizado en 62 centros de Europa,
Canad, Argentina y USA.
Conclusiones
En pacientes con hepatitis C crnica, la terapia ms efectiva es la combi-
Mtodos nacin de peginterferon alfa-2b en dosis de 1.5 mg/kg a la semana ms
1.530 pacientes con hepatitis C crnica fueron asignados a tratamiento ribavirina. El beneficio obtenido es incluso ms relevante en los pacientes
con interferon alfa-2b (3 MU subcutnea 3 veces a la semana) ms riba- con infeccin por HCV y genotipo 1.
virina 1000-1200 mg/da oral durante 48 semanas, peginterferon alfa-2b
1.5 mg/kg una vez a la semana ms 800 mg/da de ribavirina durante 48 Fuentes de financiacin: Schering Plough Research Institute, Kenilworth, NJ, and clinical research centre
semanas y peginterferon alfa-2b 1.5 mg/kg una vez a la semana durante grants from Massachusetts General Hospital (MO1-RR01066), Scripps Clinic (MO1-RR00833), and University
las cuatro primeras semanas reduciendo su administracin a 0.5 mg/kg of Florida (5M01-RR00082).
Direccin para correspondencia: Michael P Manns, Division of Gastroenterology and Hepatology, Medizinische
por semana (44 semanas) ms ribavirina 1000-1200 mg/da. La primera Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Strasse 1, D-30625 Hannover, Germany (e-mail: manns.michael@mh-
medida de efectividad analizada fue el ratio RVS (virus de la hepatitis C hannover.de)

C O M E N TA R I O

Las distintas versiones del interferon alfa y su combinacin con ribavirina siguen siendo la nica eleccin posible en el tratamiento de la hepatitis C
crnica. La ltima alternativa teraputica es el peginterferon alfa-2b que administrado en dosis alta junto con ribavirina muestra una efectividad (virus
de la hepatitis C no detectable) del 54% a los tres meses de finalizar el tratamiento, efectividad superior y con diferencias significativas al rgimen de
peginterferon en dosis baja e interferon en combinacin con ribavirina (47% en ambas alternativas) y, al de administracin nica de peginterferon alfa-
2b (1). Son de especial inters los resultados de efectividad obtenidos para la infeccin por genotipo 1 (42%), genotipo de mayor prevalencia en
Espaa y de peor respuesta al tratamiento.
Una limitacin importante del estudio y, generalizable a otros estudios realizados con distintos regmenes de terapia combinada (interferon y ribaviri-
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

na) o monoterapia (slo interferon), en el tratamiento de la hepatitis C crnica, es el escaso periodo de seguimiento posterior al tratamiento para valo-
rar la efectividad del mismo (ratio RVS). La evidencia disponible acerca de la no aparicin de recidiva en los tratamientos con distintos regmenes de
interferon no suele superar el plazo de los seis meses desde la finalizacin de la terapia. Un tratamiento de coste tan elevado como el analizado y
con efectos secundarios importantes, aconseja mediciones de resultado ms a largo plazo y una definicin ms clara de qu pacientes (en funcin
de qu grado de morbilidad de infeccin por hepatitis C crnica) pueden o deben ser los que ms se beneficien de recibir el tratamiento (2).

Manuel Ridao
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud

(1) Lindsay KL, Trepo C, Heintges T, Shiffman Ml and the Hepatitis Interventional Therapy Group. A randomized, double-blind trial comparing pegylated interferon Alfa-2b to interferon Alfa 2-b as initial treatment for chro-
nic hepatitis C. Hepatology 2001; 34:395-403.
(2) Lauer Gm, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001; 345:41-52.

11
EFECTIVIDAD: TRATAMIENTO, PREVENCIN, DIAGNSTICO, EFECTOS ADVERSOS

El cribado auditivo neonatal universal no ha probado que mejore los


resultados sobre el lenguaje a largo plazo
Thompson DC, McPhillips H, Davis RL, Lieu TA, Homer CJ, Helfand M.
Universal newborn hearing screening. Summary of evidence. JAMA 2001; 286:2000-2010.

Problema Conclusiones
Anualmente nacen en Estados Unidos 5000 nios con un dficit auditivo Las actuales pruebas utilizadas para el cribado auditivo neonatal univer-
bilateral permanente, de moderado a severo. Esto provoca dificultades y sal pueden identificar con suficiente fiabilidad recin nacidos con defecto
retraso en la adquisicin del lenguaje. El cribado auditivo neonatal uni- auditivo neurosensorial; sin embargo la eficacia de un programa de criba-
versal tiene como objetivo adelantar el diagnstico y el tratamiento para do sobre resultados a largo plazo sigue siendo incierta.
obtener mejores resultados en estos nios.
Financiacin: El estudio ha sido llevado a cabo por el Centro para la Prctica de la Medicina Basada en la
Objetivos Evidencia de la Universidad de Oregn, y financiado por la Agency for Health Care Research and Quality.
Revisar la evidencia existente sobre la eficacia del cribado auditivo neo- Correspondencia: Diane C. Thompson, MS, Harborview Injury Prevention and Research Center, 325 Ninth
natal universal, y comparar los beneficios y riesgos de esta estrategia Ave, Box 3559960, Seattle, WA 98104 (e-mail: dct@u.washington.edu)
frente al cribado selectivo de recin nacidos de alto riesgo.

Mtodo C O M E N TA R I O
Bsqueda en las bases de datos MEDLINE, CINAHL y PsychoINFO, entre
1994 y agosto de 2001, usando diferentes descriptores para trastornos El hecho de que las pruebas de cribado sean aparentemente bara-
auditivos, recin nacido, cribado, y los diferentes tratamientos. Se selec- tas y los resultados sean aparentemente beneficiosos hace que
cionaron ensayos clnicos controlados y estudios observacionales que estos programas se convirtieran durante aos en las estrellas de
respondieran a estas preguntas: muchos sistemas sanitarios. Sin embargo, ni los programas son tan
Puede el cribado auditivo neonatal universal diagnosticar de manera baratos ni estn exentos de efectos adversos, entre otras cosas por-
precisa la hipoacusia neurosensorial moderada o profunda? que son intervenciones sanitarias que se ofrecen a personas sanas
En el cribado auditivo neonatal universal, cuntos nios son identifi- que en otro caso no habran entrado en contacto con el sistema sani-
cados y tratados precozmente? tario. Por tanto, una condicin inicial para ofrecerlos es que hayan pro-
La identificacin y el tratamiento antes de los 6 meses, mejora el len- bado que son realmente efectivos.
guaje y la comunicacin? En el caso del cribado auditivo neonatal universal, esta revisin nos
Cules son los potenciales efectos adversos del cribado y el diagns- muestra cmo las pruebas usadas actualmente tienen sensibilidad,
tico precoz? especificidad y valor predictivo positivo suficientemente altos como
Como criterio de inclusin el cribado deba usar Emisiones Otoacsticas, para decir que son eficaces en la deteccin de suficientes casos, pero
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral o ambos, en pobla- aplicadas a una poblacin de nios de alto riesgo (con factores de ries-
cin general de recin nacidos. go de sordera neurosensorial). La evidencia sobre la eficacia en nios
Se encontraron 340 artculos de los que se seleccionaron 19. La extrac- de bajo riesgo (en poblacin general, por tanto) no es clara. Es por
cin de datos y la valoracin de la calidad la realizaron 2 revisores inde- esto por lo que el rendimiento global de poner en marcha un progra-
pendientes, siguiendo criterios del US Preventive Service Task Force. Se ma de cribado no se puede predecir.
contact con los autores cuando se necesitaron aclaraciones sobre la Adems, queda por demostrar el fin ltimo de cualquier intervencin
calidad. sanitaria: la mejora de los resultados finales. No hay suficientes estu-
dios que aclaren si la identificacin precoz y el tratamiento temprano
Resultados en una poblacin general mejoran el aprendizaje del lenguaje y las
Sobre la precisin del diagnstico de las pruebas utilizadas para el criba- barreras comunicativas. Y hay dudas razonables de que esto sea as,
ya que da la impresin de que hay otros factores que influyen en la
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

do, se encontr una sensibilidad de 84%, una especificidad de 90%, y una


mejor estimacin del valor predictivo positivo de 6,7%. Estos datos se adquisicin de habilidades comunicativas.
basaron en 1 ensayo controlado y en 1 estudio de cohorte, ambos de Finalmente, los efectos adversos del cribado no han sido suficiente-
buena calidad. mente estudiados en la mayora de las investigaciones, lo que pone
El cribado universal incrementa la posibilidad del diagnstico y del trata- de relieve que una vez ms se minusvaloran las repercusiones de una
miento antes de los 6 meses (entre un 19% y un 42%), frente al cribado intervencin en poblacin sana (ansiedad, cambios de comporta-
selectivo en nios de alto riesgo. Se basaron en 1 estudio controlado y miento de los familiares, falta de atencin a otras reas de aprendi-
en 1 estudio de cohortes, ambos de buena calidad. zaje, etc.).
Sobre si la identificacin y el tratamiento precoz mejora los resultados en La conclusin final parece ser la misma que en la mayora de los pro-
el lenguaje, la evidencia es pobre, y se basaba en estudios con alta pro- gramas de cribado: hay que ser cautelosos en su implantacin, y cui-
babilidad de sesgo de seleccin. dadosos en la calidad que mantengan, una vez implantados.
La mayora de los efectos adversos del cribado han sido poco evaluados
en los estudios incluidos. Romn Villegas
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca

12
EFECTIVIDAD: TRATAMIENTO, PREVENCIN, DIAGNSTICO, EFECTOS ADVERSOS

La ausencia de cambios electrocardiogrficos diagnsticos en el IAM no implica


necesariamente un buen pronstico: una oportunidad para mejorar la
estratificacin de riesgo
Welch RD, Zalenski R, Frederick PD, Malmgren JA, Compton S, Grzybowsky M, et al., for the National Registry of
Myocardial Infarction 2 and 3 Investigators.
Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction. JAMA
2001; 286:1977-1984.
determinar el valor pronstico independiente de un ECG inicial normal o no espe-
Problema cfico. Las principales medidas de resultado fueron la mortalidad intrahospitalaria
Varios estudios previos han sugerido que electrocardiogramas (ECGs) iniciales nor- y un ndice compuesto con la mortalidad intrahospitalaria y sucesos adversos con
males y no especficos se asocian con un pronstico favorable en pacientes con
peligro para la vida.
infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, su valor predictivo en trminos de
mortalidad no se ha analizado suficientemente. El objetivo del estudio es compa-
Resultados
rar la mortalidad intrahospitalaria en pacientes que tienen ECGs inciales normales
Las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron de 5.7%, 8.7% y 11.5%, mientras
o no especficos con la de pacientes que tienen ECGs diagnsticos.
que las tasas del indicador compuesto fueron 19.2%, 27.5% y 34.9% para los gru-
pos de ECGs normales, no especficos y diagnsticos, respectivamente. Despus
Tipo de estudio
Estudio de cohorte retrospectiva, multicntrico (incluye a 1.553 hospitales). de ajustar por otras variables predictoras, la odds ratio de mortalidad para el grupo
con ECG normal fue 0.59 (Intervalo de confianza al 95% [IC 95%], 0.56-0.63;
Mtodos p<0.001) y para el grupo no especfico fue 0.70 (IC 95%, 0.68-0.72).
Datos procedentes de los Registros Nacionales de Infarto de Miocardio 2 y 3 de
Estados Unidos de Norteamrica, bases de datos observacionales de pacientes Conclusin
hospitalizados con IAM confirmado. De ellos, 391.208 pacientes cumplieron los cri- En esta cohorte de gran tamao de pacientes con IAM, los pacientes que presen-
terios del estudio entre junio de 1994 y junio de 2000 y tenan ECGs que eran nor- taron ECGs normales o no especficos tuvieron menores tasas de mortalidad intra-
males (n=30.759), no especficos (n=137.574) o diagnsticos (n=222.875; defi- hospitalaria que aquellos pacientes con ECGs diagnsticos, aunque las tasas abso-
nidos como elevacin o descenso del segmento ST y/o bloqueo de rama izquier- lutas fueron todava inesperadamente altas.
da). Se construy un modelo de regresin logstica usando una estimacin del ries-
go asociado a los hallazgos de los ECGs y se ajust por datos demogrficos, ante- Financiacin: no se menciona.
cedentes mdicos, procedimientos diagnsticos y tratamiento efectuado, para Direccin para correspondencia: rwelch@med.wayne.edu

C O M E N TA R I O
La incidencia del infarto agudo de miocardio (IAM) en Espaa es de 194 casos por 100.000 habitantes en la poblacin entre 25 y 74 aos. La mortalidad a los 28 das
de un IAM segn datos del estudio IBERICA es del 14% en la poblacin menor de 74 aos. En el 19% se realiz un procedimiento intervencionista (angioplastia) y ciru-
ga en el 6,8%. El 90% de los pacientes recibi aspirina, entre el 30-50% betabloqueantes y el 45% IECAs. El tratamiento fibrinoltico fue utilizado segn los diferentes
estudios entre el 40 y el 58% de los casos.
En los ltimos 20 aos se ha asistido a una disminucin en la incidencia del IAM con onda Q y un aumento del IAM sin onda Q, de los que un porcentaje importante
suele presentarse con ECG normal o inespecfico. La mortalidad hospitalaria es significativamente mayor en pacientes con IAM con Q que en el IAM sin Q. Sin embar-
go, mientras la mortalidad hospitalaria del IAM con Q ha disminuido progresivamente desde un 24% en 1975 al 14% en 1997, la mortalidad en el IAM sin Q ha per-
manecido invariable en este periodo de tiempo (12%) (1).
Los resultados del estudio confirman los obtenidos en series previas de la literatura, asocindose la presencia de un ECG normal o inespecfico con un riesgo de muer-
te un 41% ms bajo que si era patolgico. Sin embargo, hay que resaltar la exclusin de los pacientes con Killip III-IV, el no ajuste por la presencia o no de diabetes, y
la no inclusin en el modelo de la fraccin de eyeccin, variables que han demostrado ser predictores independientes de riesgo de muerte despus de un IAM. La adi-
cin de pacientes con fallo cardaco clase Kllip III o IV aadi un escaso valor pronstico adicional en pacientes con ECG normal; esto puede ser indicativo de una frac-
cin de eyeccin conservada (2). Por otro lado, resulta discutible el uso de modelos de regresin logstica mltiple para el caso cohortes con datos censurados, como
es el de la mortalidad intrahospitalaria, con diferentes tiempos individuales de seguimiento.
Las cifras relativamente altas de mortalidad en los pacientes con ECG normal son similares a las obtenidas en recientes ensayos clnicos sobre tratamientos de reper-
fusin (3), reflejando probablemente la mejora actual del pronstico del IAM con elevacin del ST y el no descenso en el tiempo de la mortalidad en el resto de los
pacientes.
Por otra parte, los registros coinciden en cifras ms altas de mortalidad probablemente porque representan una poblacin de pacientes ms real de la prctica clnica
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

que la seleccionada en los ensayos clnicos, cuyos criterios de exclusin seleccionan pacientes con menor riesgo.
La introduccin de los nuevos marcadores bioqumicos como la troponina I o T, no slo aumentarn el nmero de pacientes con diagnstico de IAM con ECG normal o
inespecfico en la prctica clnica, sino que adems son indicadores de mayor riesgo (4). Por ello su determinacin rutinaria en pacientes con sospecha de sindrome
coronario agudo (5) exige avanzar en el conocimiento de su relacin coste-efectividada.
Parece necesario realizar esfuerzos para lograr estratificar precozmente el riesgo de este grupo de pacientes con IAM, paso indispensable para lograr aplicar los trata-
mientos eficaces ya conocidos con el objetivo de mejorar los resultados.

Emilio Gonzlez Cocina. Responsable de Unidad de Cardiologa. Hospital Costa del Sol
Emilio Perea-Milla Lpez. Responsable de Unidad de Investigacin. Hospital Costa del Sol
Jos Andrs Arboleda. FEA. UCI. Hospital Costa del Sol

(1) Furman M, Dauerman HL, Goldberg RJ, Twenty-two Year (1975-1977) Trends in the incidence, in hospital and long-term care fatality rates after Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction: A multihospital com-
munity wide perspective. J Am Coll Cardiol 2001;37:1571-80.
(2) Gonzlez Cocina E, Saenz de la Calzada C, Garca Alcntara A, Gonzlez Santos P. Diferencias en la prediccin de mortalidad y complicaciones no fatales post infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1993;
46:531-9.
(3) Beger PB, Ellis SG, Holmes DR, Criger DA, Betriu A, Topol EJ, Califf M for the GUSTO II Investigator. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcomes in patients with
acute myocardial infarction. Circulation 1999;100:14-20.
(4) Newby LK, Storrow AB, Gibler WB. Bedside multimarker testing for risk stratification in chest pain unit: the chest Pain Evaluation by CK-MB, myglobin and troponin-I. Circulation 2001;1(3):1832-7.
(5) Antman EM, Fox KM. Guidelines for the diagnosis and management of unestable angina and non Q-wave miorcadial infarction. Proposed revisions. Am Health J 2000;139:461-575.
13
EFECTIVIDAD: TRATAMIENTO, PREVENCIN, DIAGNSTICO, EFECTOS ADVERSOS

Hay pocas pruebas sobre qu tipo de intervenciones son efectivas para


mejorar la adherencia al tratamiento con frmacos antirretrovirales
Haddad M, Inch C, Glazier RH, Wilkins AL, Urbshott GB, Bayoumi A, et al.
Patient support and education for promotimg adherence to highly active antiretroviral therapy for
HIV/AIDS (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
ria y deban recoger, al menos, una medicin de la adherencia en forma
Objetivo
de autoinforme, recuento de pastillas, historia de farmacia, etc.
Esta revisin sistemtica de la biblioteca Cochrane tiene como objetivo
determinar la efectividad de las intervenciones dirigidas a mejorar la adhe-
Resultados principales y conclusiones
rencia a los frmacos antirretrovirales en personas con VIH o SIDA.
La bsqueda dio un total de 856 citas, la gran mayora de las cuales
correspondan a resmenes presentados al Congreso Mundial de SIDA de
Estrategia de bsqueda 1998. De los 10 artculos inicialmente seleccionados, slo uno cumpli
Las bases de datos utilizadas para identificar los estudios fueron AIDS- los criterios de inclusin, en concreto uno llevado a cabo en Barcelona (1).
LINE, MEDLINE, CINAHL y EMBASE, entre otras; y el periodo a estudio En este trabajo se compara la asistencia sanitaria convencional con una
desde enero de 1996 hasta abril de 1999. Cuando fue necesario se con- intervencin de carcter educativo, acompaada de facilidad de consulta
tact y se requiri informacin de los autores. telefnica, todo ello realizado por el servicio de farmacia hospitalaria. El
resultado principal del estudio es que la intervencin mejoraba significa-
Criterios de seleccin tivamente la adherencia a los antirretrovirales y lograba una carga viral
Todos los estudios deban haber sido llevados a cabo sobre sujetos infec- indetectable a las 24 semanas de seguimiento.
tados por el VIH y deban contener la descripcin de la intervencin reali- La conclusin a la que llegan los autores de la revisin es que la escasez
zada (individual, grupal, consejo, apoyo, consulta, etc.). Adems, tenan de estudios de calidad aceptable hace imposible llegar a una conclusin
que incluir un grupo control, aunque sin necesidad de asignacin aleato- slida sobre qu intervenciones son efectivas para mejorar la adherencia.

C O M E N TA R I O
La importancia clnica de la correcta adherencia a los frmacos antirretrovirales de alta actividad es incuestionable y tambin lo es las enormes reper-
cusiones econmicas que conlleva la adhesin incorrecta a estos frmacos. Sin embargo, en poblacin general las cifras de no adherencia son ele-
vadas, oscilando entre un 33 y un 60% (2).
Mucho se ha trabajado, fuera y dentro de Espaa, para identificar los factores que se relacionan con esta adherencia inadecuada, que son muchos y
complejos y con importantes variaciones socio-culturales y por tanto geogrficas (3). Tambin se ha alcanzado una gran unanimidad en que, como en
otros procesos de carcter crnico, la va optima para mejorar la adherencia es mediante la realizacin de intervenciones especficas (4). As, desde
que se identificaron las tremendas consecuencias, individuales y sociales, que se derivaban de esta no correcta adherencia, prcticamente no hubo
en nuestro pas ningn hospital ni servicio o unidad de enfermedades infecciosas que no se plantease o llevase a cabo algn tipo de intervencin
para mejorar la adherencia. De la lectura de esta revisin Cochrane pueden extraerse dos conclusiones. Por una parte, la escasa validez externa de
una revisin basada en un solo artculo, lo que hace difcil contestar la pregunta planteada sobre la efectividad de las diferentes intervenciones rea-
lizadas. Por otra parte, llama poderosamente la atencin la ausencia, tanto de estudios correctamente diseados, como la falta de evaluacin de los
resultados obtenidos (5).
Qu ha pasado? Pues que las intervenciones dirigidas a mejorar la cumplimentacin con un tratamiento, incluso las ms sencillas como puede ser
el consejo, incrementan el coste de la asistencia en tiempo y dinero y, a pesar del inters de los hospitales por reducir el coste que conlleva este pro-
blema, hasta donde se conoce, no ha sido definida una poltica sanitaria que especficamente lo abordara. Es decir, ese inters, tanto de clnicos
como de gestores, no se ha visto traducido en un apoyo concreto que permitiera contar con ms personal y, en ocasiones, con personal especfico.
En la prctica esto se ha venido traduciendo, una vez ms, en actividades de carcter voluntario de muchos profesionales sanitarios, que propiciaron
o iniciaron actividades dirigidas a mejorar esta adherencia. Actividades que, en muchos casos, no se han desarrollado correctamente o no se han ade-
cuado a las necesidades de la poblacin y que, en la mayora de los casos, no han sido evaluadas.
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

Quizs, la moraleja a recordar de esta historia es que los problemas, y ms de la envergadura del que se est tratando, no pueden resolverse sin dar-
les prioridad, con lo que esto conlleva (adecuada planificacin, disponibilidad de los recursos necesarios y evaluacin de resultados). Por otra parte,
la puesta en marcha de intervenciones sanitarias con carcter ms o menos urgente, no debiera estar reido con el rigor en la planificacin y en la
evaluacin de los resultados.
Isabel Ruiz Prez
Escuela Andaluza de Salud Pblica

(1) Knobel H, Carmona A, Lpez JL, et al. Adherence to highly active antiretroviral treatment: impact of individualized assessment. Eferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17:78-81.
(2) Chesney MA, Ickovics J, Hecht FM, Sikipa G, Rabkin J. Adherence: a necessity for successful HIV combination therapy. AIDS 1999; 13 Suppl A: 271-278.
(3) Mehta S, Moore RD, Graham N. Potential factors affecting adherence with HIV therapy. AIDS 1997; 11: 1665-1670.
(4) Bayes R. Importancia de una intervencin profesional especfica para la mejora de la adhesin al tratamiento antiretrovrico en pacientes VIH. En Ricardo Usieto. Adherencia teraputica y calidad de vida en la infec-
cin por VIH/SIDA. Madrid: Ed. CESA 2000; 145-51.
(5) Roter DL, Hall JA, Merisca R, et al. Effectiveness of interventions to improve patient compliance. A meta-analysis. Med Care 1998; 36:1138-1161.

14
CALIDAD Y ADECUACIN DE LA ATENCIN SANITARIA

El tratamiento anticoagulante en la fibrilacin auricular se emplea mejor de


lo que se espera, cuando el estudio se hace con cierta fineza
Weisbord SD, Whittle J, Brooks RC.
Is warfarin really underused in patients with atrial fibrillation? J Gen Intern Med 2001;16:743-749.

Entre las 421 historias restantes, en las que no constaba la prescripcin


Problema
de warfarina, pudo documentarse que 54 pacientes reciban el trata-
La fibrilacin auricular es frecuente, y muchas veces no responde al tra-
miento de una fuente alternativa, no de la Organizacin de Veteranos.
tamiento, por lo que requiere seguimiento y prevencin secundaria de sus
Entre las 367 historias que quedaban, en las que no pudo documentarse
complicaciones; la ms temible, el ictus por embolia. El tratamiento es
ningn uso de warfarina, hubo 160 en las que no se encontr justificacin
con anticoagulantes (warfarina en EE.UU. y el R.U. y acenocumarol en
documental del diagnstico de fibrilacin auricular, 53 con fibrilacin auri-
Europa continental). Muchos trabajos han demostrado un bajo uso del tra-
cular demostrada antes del ingreso, pero que no se repiti, y 49 con fibri-
tamiento anticoagulante, por lo que los autores inician su estudio con la lacin transitoria no recurrente.
idea de analizar las razones para el bajo uso de una medicacin de pro- Entre las 105 historias restantes, en las que se document el diagnsti-
bada eficacia. co correcto y no se demostr el uso de warfarina, haba 65 pacientes en
las que estaba contraindicado su uso, bien por rechazo del paciente
Diseo (24%), bien por cadas/riesgo de cadas (24%), bien por episodios previos
Estudio observacional con revisin de historias clnicas y ponderacin del de sangrado (32%), o por otras causas.
diagnstico y de la intervencin. Se envi una carta a los mdicos de cabecera de los 42 pacientes que
quedaban, en cuyas historias se document el diagnstico correcto, no se
Pacientes y mtodos demostr uso de warfarina y no haba contraindicaciones. Contestaron
Se revisaron las 1.289 historias clnicas informatizadas en las que cons- 41, dando razones variadas para no prescribir el anticoagulante; tambin
taba el diagnstico de fibrilacin auricular, de los pacientes de un hospi- se localiz por telfono al que no contest por escrito. En 26 casos los
tal terciario de la Organizacin de Veteranos, en EE.UU., ingresados o tra- tres investigadores estuvieron de acuerdo con el mdico de cabecera
tados durante tres aos, hasta mayo de 1998. Valor la historia un inves- acerca de la razn para no utilizar la warfarina. En 16 los investigadores
tigador, mdico, que fue controlado por otro, tambin mdico. Tras locali- discreparon de los mdicos de cabecera.
zar las historias clnicas de los pacientes que no seguan tratamiento anti-
coagulante se tom contacto con su mdico de cabecera, para que diera Conclusin
un informe acerca de las razones de su falta de uso. Los dos investiga- Entre los 207 pacientes con fibrilacin demostrada, pero sin tratamiento
dores iniciales, ms un tercero, tambin mdico, revisaron la historia y anticoagulante (360 menos 160), estaba justificada la ausencia de pres-
juzgaron la idoneidad de las razones para no utilizar el anticoagulante. cripcin de warfarina en el 92,3% (191 casos). Es decir, que el no uso del
anticoagulante es razonable en un altsimo porcentaje de pacientes.
Resultados Los autores analizan las posibles razones del buen resultado y, aparte de
En 844 (65%) historias constaba que el paciente haba recibido, al una cuestin anecdtica, de control por una clnica peculiar de la anti-
menos, una prescripcin de warfarina. Hubo 5 historias incompletas, y 19 coagulacin, admiten como razn del buen resultado, comparado con el
pacientes que haban muerto despus de julio de 1997 (criterio de exclu- de otros estudios, que su trabajo se ha hecho por mdicos, con anlisis
sin). detallado de las circunstancias y condiciones de la prescripcin.

C O M E N TA R I O
Este trabajo admite que el tratamiento anticoagulante es manifiestamente mejor que el antiagregante, lo que es un campo todava en discusin.
Tambin admite que el tener una clnica para el seguimiento y control de los pacientes anticoagulados es bueno y conveniente, lo que carece de fun-
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

damento cientfico. El resto del artculo es coherente y est bien hecho. El hallazgo bsico demuestra que es prudente estudiar a fondo las cuestio-
nes clnicas antes de hacer juicios de valor. Algo bsico e interesante, pues resulta esperanzador comprobar que si se analizan a fondo las cosas los
resultados son mucho ms lgicos. Muchos pacientes con fibrilacin auricular no reciben tratamiento anticoagulante, ni lo deben recibir, segn los
resultados que se presentan en este trabajo.

Juan Grvas
Mdico general, mdico de Canencia de la Sierra (Madrid)
y Equipo CESCA (Madrid)

15
CALIDAD Y ADECUACIN DE LA ATENCIN SANITARIA

Algunas dificultades en el uso de las evidencias dependen de la subjetividad


de los profesionales
Freeman AC, Sweeney K.
Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study. BMJ 2001;323:1-5.

Objetivo en el que estn involucrados factores que dependen de la subjetividad del


Explorar algunos de los motivos por los que los mdicos de atencin pri- mdico.
maria no utilizan la evidencia que conocen, en el tratamiento de sus
pacientes. Financiacin: Ayuda de investigacin del National Health Service (South West Research and Development
Executive). Correspondencia: A.C. Freeman. E-mail: PCRN@exester.ac.uk
Diseo
Estudio cualitativo con grupos focales tipo Balint. C O M E N TA R I O
Este artculo seala algo ya sabido: que el uso de la evidencia dispo-
Mtodos nible para ayudar a mdicos y pacientes a identificar las mejores
Diecinueve mdicos generales del sur de Inglaterra, interesados en el uso opciones (1) es ms difcil de lo que aparentemente cabra esperar.
de la evidencia, son invitados a presentar casos individuales de pacien- Menos frecuente es sin embargo encontrar diseos de investigacin
tes en los que saban que no haban utilizado la evidencia disponible a la que permitan sealar que estas barreras tienen en parte que ver con
hora de tratarlos y discutir acerca de su comportamiento en relacin con criterios tan subjetivos del mdico como su experiencia previa, sus
los sentimientos que este tipo de situaciones despierta y los efectos que creencias o su desconfianza respecto a la atencin especializada,
producen en la relacin mdico-paciente. aunque, ciertamente, no nos sorprenda tanto conocerlo. Como sea-
Para ello se formaron tres grupos no relacionados entre s, que se reu- la G. Devereux, la eleccin de las variables y el tipo de diseo se rela-
nieron en seis sesiones de dos horas a lo largo de seis meses (una cada ciona con lo que realmente nos interesa explorar (2). Por eso el uso
mes). Las sesiones eran coordinadas por una persona experta que ase- de mtodos cualitativos puede resultar esclarecedor, incluso para
guraba que el contenido de la misma era grabado en cinta magnetofnica hablar de evidencias, tan cerca de la objetividad del ensayo clnico y
que posteriormente se transcriba. Antes del anlisis de las mismas los de la revisin sistemtica.
participantes aceptaban el contenido de la transcripcin. Los dos investi- Conviene resaltar dos elementos en la metodologa para poder poner
gadores, por separado primero y luego de manera conjunta, analizaban en contexto esta investigacin. El grupo de profesionales invitados es
los contenidos usando una metodologa de lectura bsica para asegurar bastante homogneo y entusiasta en el uso de la medicina basada en
que los temas sealados como emergentes estaban consistentemente la evidencia para la mejora de las prcticas. La decisin compartida
basados en los datos verbales de las sesiones. En todo momento se ase- con los pacientes parece estar muy presente, al igual que cierto celo
guraba el anonimato de mdico y paciente. en cuidar la relacin mdico-paciente como un espacio privado (tera-
putico?). En segundo lugar, la investigacin se plantea a lo largo de
Resultados seis meses, tiempo que parece suficiente para que se produzca la
Se analizan 11 sesiones, ya que un grupo slo se reuni una vez y dos interaccin necesaria entre los integrantes como para que temas habi-
sesiones no fueron correctamente grabadas. Los casos presentados se tualmente reservados e incluso inconscientes puedan salir y ser dis-
referan a pacientes con hipertensin, isquemia coronaria, anticoagula- cutidos. As pues el factor tiempo no debe olvidarse si queremos inda-
cin, diabetes, enfermedad obstructiva crnica y dismenorrea. Pese a que gar en las resistencias para que ciertos cambios en las prcticas cl-
para muchos de los mdicos la evidencia supona una aportacin positi- nicas se produzcan.
va a sus prcticas, los seis temas principales que aparecan relacionados Un comentario editorial en el mismo nmero de la revista seala que
con el uso de la misma fueron: el uso de la evidencia puede resultar incmodo a varios colectivos (3).
1. La importancia de la experiencia personal y profesional del mdico, Pese a las ventajas que tambin sealan los profesionales del estu-
como por ejemplo los xitos y fracasos anteriores. dio, la incomodidad para ellos habla de cmo un instrumento pensa-
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

2. La relacin que el mdico desarrolla con el paciente concreto: relacin do para mejorar las prcticas puede honestamente vivirse como una
paternalista, la evidencia en el contexto del paciente. amenaza o una intromisin dogmtica (paralela le llaman los autores).
3. La tensin percibida entre atencin primaria y especializada: las evi- Esta reflexin podra ser tambin de utilidad para los investigadores
dencias son diferentes. en torno a la metodologa de la medicina basada en la evidencia, y
4. Los sentimientos que la evidencia puede evocar en el mdico: efecto para los gestores clnicos preocupados por implementar en los servi-
tranquilizador y a la vez sentimientos de culpa. cios una prctica ms adecuada a la evidencia cientfica.
5. Las palabras usadas por el mdico pueden favorecer la aceptacin o
el rechazo del tratamiento. Jos Expsito
6. Algunos problemas logsticos como la falta de tiempo o las prisas Servicio de Oncologa Radioterpica
excesivas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Conclusin (1) Kerridge I, Lowe M, Henry D. Ethics and evidence based medicine. BMJ 1998:316:1151-3.
Los mdicos no siempre actan siguiendo las evidencias a la hora de tra- (2) Devereux G. De la ansiedad al mtodo en las ciencias del comportamiento. Madrid: Siglo XXI,
tar a sus pacientes; y la implementacin de la evidencia, esto es, el paso 1977.
desde el estudio clnico a las prcticas, es un proceso complejo y fluido (3) Editors Choice. The agonies of evidence. BMJ 2001: 323.

16
CALIDAD Y ADECUACIN DE LA ATENCIN SANITARIA

Una intervencin educativa sobre los mdicos contribuye a reducir el


consumo de antibiticos en nios menores de 6 aos
Finkelstein JA, Davis RL, Dowel SF, Mettlay JP, Soumeray SB, Rifas-Shiman SL, et al.
Reducing antibiotic use in children: A randomized trial in 12 practices. Pediatrics 2001;108:1-7.

Objetivo en las consultas de intervencin. El efecto relativo de la intervencin


Valorar si la intervencin educativa sobre los mdicos es efectiva para dis- supuso una reduccin adicional en la TPA del 16% en los nios pequeos
minuir la prescripcin de antibiticos a los nios menores de 6 aos. y del 12% en los mayores.

Tipo de estudio Conclusin


Ensayo aleatorio controlado sobre 12 centros de atencin primaria afilia- En el contexto de una disminucin global de la prescripcin de antibiti-
dos a 2 Organizaciones de Asistencia Sanitaria (OAS), la Harvard Pilgrim cos, una intervencin educativa sobre los mdicos y sobre los padres pro-
Health Care y el Group Health Cooperative. duce una disminucin adicional de la prescripcin de antibiticos.

Diseo Fuente de financiacin: Centers for Disease Control and Prevention through task order #200-95-0953 to the
Se identificaron las tandas de antibiticos prescritas en al ao anterior a Association of Community Health Plans.
la intervencin (ao basal) y el ao de la intervencin, a travs del regis- Direccin para correspondencia: Jonathan A. Finkelstein, MD, MPH, Department of
tro automatizado de solicitudes de reembolso farmacutico, en todas las Ambulatory Care and Prevention, Harvard Medical School and Harvard Pilgrim Health Care,
visitas de nios entre 3 y 72 meses incluidos en planes de salud de dos 126 Brookline Ave, Suite 200, Boston, MA 02215. E-mail: jonathan_finkelstein@hphc.org
OAS. Los centros se estratificaron por OAS y tamao y se asignaron alea-
toriamente a un grupo de intervencin y otro de control. Se consideraron
dos grupos de edad, de 3 a < de 36 meses y de 36 a < de 72 meses y
los diagnsticos se clasificaron segn la Clasificacin Internacional de
Enfermedades 9 revisin.
C O M E N TA R I O
Intervencin El uso indiscriminado y en ocasiones inadecuado de los antibiticos
En el grupo de intervencin un pediatra en ejercicio, formado en un taller se ha convertido en un problema de salud pblica por el aumento de
de los Centers for Disease Control and Prevention, dirigi sesiones de for- las resistencias bacterianas, los efectos adversos y los costes que
macin a pequeos grupos sobre resistencias bacterianas y uso de anti- generan.
biticos. A los 4 meses en una 2 sesin se expusieron las tasas de En este trabajo se observa una disminucin generalizada del consumo
prescripcin. Simultneamente se envi a los padres un folleto informati- de antibiticos y que una intervencin educativa sobre los mdicos y
vo con una carta firmada por su pediatra sobre el uso adecuado de los sobre los padres produce un disminucin adicional en la prescripcin
antibiticos. Los mdicos y padres del grupo control no recibieron ningu- de antibiticos por parte de los mdicos.
na informacin. La intervencin simultnea sobre los mdicos y sobre los padres impi-
de conocer la efectividad de cada intervencin. Se prescriben menos
Anlisis antibiticos por iniciativa de los mdicos? O por el contrario son los
Se compararon las Tasas de Prescripcin de Antibiticos (TPA) por perso- padres los que presionan al mdico para que prescriba menos anti-
na/ao en los centros experimentales y de control. El tiempo de obser- biticos?
vacin fue el periodo en que el nio estuvo afiliado a la OAS en los 2 aos Un aspecto a destacar es que el 62,1% de las prescripciones de anti-
del estudio. biticos se justifica por la existencia de una OMA, a pesar de que ml-
Se utilizaron Ecuaciones de Estimacin Generalizada (este anlisis supo- tiples estudios han evidenciado el escaso valor teraputico de los anti-
ne que el consumo de antibiticos del nio no es independiente sino que biticos en la OMA no complicada (1,2) y el 9,2% de las prescripcio-
nes se asoci a procesos virales, lo que orienta sobre que una buena
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

est relacionado con el consumo previo) ajustando la TPA de cada nio


por el consumo de antibiticos en el ao basal, la edad y la OAS. Tambin parte de los antibiticos prescritos es inadecuada. En este sentido
se realiz un anlisis de los centros mediante regresin lineal para pre- intervenciones dirigidas a favorecer la aplicacin de criterios estrictos
decir el consumo de antibiticos ajustado segn el consumo del ao para la prescripcin de antibiticos en la OMA no complicada, podra
basal. reducir sensiblemente el consumo innecesario de antibiticos y con-
tribuir a la reduccin del consumo global de estos frmacos.
Resultados
En cada ao del estudio se identificaron 14.468 y 12.460 pacientes, el David Oterino
37% pertenecan a la OAS A y el 63% a la OAS B. En los dos grupos de Centro de Salud de Teatinos. Oviedo
edad el 62,1% de los antibiticos prescritos correspondan al diagnstico
de Otitis Media Aguda (OMA). (1) Froom J, Culpepper L, Jacobs M, Melker RA, Green LA, Van Buchem FL, et al. Antimicrobials for
La TPA en el ao basal de la OAS B fue significativamente inferior a la OAS acute otittis media? A review from the international Primary Care Network. BMJ 1997;315:98-102.
A y en ambas se observaron menores tasas de prescripcin en el grupo (2) Takata GS, Cham L, Shekelle P, Morton SC, Mason W, Marcy SM. Evidence assessment of ma-
de intervencin. La TPA disminuy en los dos grupos de edad, en las con- nagement of acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis
sultas de intervencin y en las de control, pero la disminucin fue mayor media. Pediatrics 2001;108:239-247.

17
EVALUACIN ECONMICA, EFICIENCIA, COSTES

La medicin de la disponibilidad a pagar: limitaciones y posibles soluciones

Karen Blumenschein, Magnus Johannesson, Krista K. Yokoyama, Patricia R. Freeman.


Hypothetical versus real willingness to pay in the health care sector: results from a field experiment.
J Health Economics 2001; 20: 441-457.

Objetivo grupo real y en el grupo hipottico. En el grupo hipottico se obtiene 3 por-


Analizar si existen discrepancias entre el precio efectivo que los pacien- centajes correspondientes al: a) nmero de personas que dicen que com-
tes estn dispuestos a pagar por un determinado programa de salud y la praran el programa, b) nmero de personas que dicen que compraran el
disponibilidad a pagar que manifiestan cuando se les enfrenta a un esce- programa con total seguridad, y c) nmero de personas que sealan en la
nario hipottico. Proponer determinados refinamientos en las encuestas escala visual un valor por encima de determinado punto de corte (obteni-
para disminuir dichas discrepancias. do a partir de la metodologa propuesta por Johannesson et al (1999)). A
continuacin, se contrasta mediante diferentes mtodos estadsticos
Tipo de estudio (paramtricos y no paramtricos) si existen diferencias entre el porcenta-
Encuesta personal a 173 pacientes asmticos contactados a travs de je obtenido en el grupo real y cada uno de los tres porcentajes obtenidos
10 farmacias del estado de Kentucky en EEUU. en el grupo hipottico.

Descripcin del estudio Resultados


Se divide aleatoriamente a los pacientes en dos grupos: grupo hipottico El porcentaje total de pacientes que realiza la compra del producto (12%)
y grupo real. A los pacientes de ambos grupos se les describe un deter- es inferior al de aqullos que dicen que lo compraran si se les planteara
minado programa de salud destinado a mejorar su calidad de vida y, a con- dicha situacin (38%). Este patrn se reproduce en todos los precios:
tinuacin, se les pregunta si estn dispuestos a pagar un determinado 16% vs 59% para 15$, 14% vs 29% para 40$ y 0% vs 17% para 80$. Los
precio por beneficiarse de dicho programa (los precios ofrecidos fueron de contrastes utilizados rechazan la hiptesis de que no existen diferencias
15$, 40$ y 80$). La diferencia entre ambos grupos radica en si la posi- entre ambos grupos.
bilidad de adquirir dicho programa es real (el paciente debe hacer efecti- El porcentaje de pacientes que comprara el programa a los diferentes
va la compra si decide comprar al precio ofrecido) o hipottica (debe decir precios se reduce drsticamente si consideramos los refinamientos intro-
si estara dispuesto a comprarlo pero la compra no se hace efectiva). ducidos en la encuesta del grupo hipottico. As, el porcentaje total de
Adems, a los entrevistados del grupo hipottico que dicen que compra- pacientes que comprara el programa con total seguridad se sita en el
ra dicho programa se les plantean dos nuevas preguntas: 1) si dicha deci- 14%, mantenindose este patrn descendente en cada uno de los precios
sin es completamente segura o no, y 2) que siten en una escala visual considerados. El porcentaje de pacientes que se sitan en la escala
analgica del 0 (muy inseguro) al 10 (muy seguro) su grado de certeza en visual por encima del valor de corte estimado es del 21%, mantenindo-
la decisin de compra. se de nuevo este patrn descendente para todos los precios. Los con-
trastes utilizados apoyan la hiptesis de que no existen diferencias signi-
Anlisis estadstico ficativas entre ambos grupos (real e hipottico) cuando se realiza cual-
Se obtiene el porcentaje de personas que compraran el programa en el quiera de los dos ajustes mencionados.

C O M E N TA R I O
La valoracin de los beneficios sanitarios de diferentes alternativas de gasto es un tema de vital importancia a la hora de disear las polticas sani-
tarias y, ms concretamente, para establecer prioridades en los sistemas nacionales de salud.
Uno de los mtodos de valoracin habitualmente utilizado es la valoracin contingente (1). Este mtodo tiene como objetivo determinar el valor mone-
tario que la poblacin est dispuesta a pagar por determinados bienes o servicios.
El artculo que aqu se presenta aborda uno de los problemas que han sido observados en el mtodo de valoracin contingente: la sobrevaloracin
en la disponibilidad a pagar (2). Dado que los encuestados no se enfrentan a decisiones reales de compra, los precios que estn dispuestos a pagar
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

suelen ser superiores a los que pagaran si tuviesen que realizar la compra. Si esta sobreestimacin es significativa puede invalidar la valoracin obte-
nida de los beneficios de diferentes bienes y servicios sanitarios: tratamientos, programas de salud, estados de salud, etc. En lnea con lo obtenido
en otros estudios, este trabajo obtiene que esta sobrevaloracin es significativa. Concretamente, en este artculo se observa que el porcentaje de
personas que dicen que compraran el bien a determinados precios es significativamente superior al porcentaje de personas que efectivamente reali-
za la compra.
Sin embargo, el mensaje general del artculo es optimista respecto a esta tcnica ya que aporta algunas soluciones para corregir esta sobrevalora-
cin. Los autores proponen dos vas alternativas para refinar las encuestas con el objetivo de obtener una medida del grado de certidumbre con la
cual se realizara la hipottica compra. Los resultados del trabajo son muy alentadores. Con estas medidas correctoras las decisiones reales de com-
pra no difieren significativamente de las obtenidas con la valoracin contingente.

Eva Rodrguez Mguez


Depto. de Economa Aplicada, Universidad de Vigo

(1) Mitchell RC, Carson RT. Using surveys to value public goods: the contingent valuation method. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1989.
(2) Cummings RG, Taylor LO. Unbiased value estimates for environmental goods: a cheap talk design for the contingent valuation method. Am Economic Rev 1999; 89:649-665.

18
EVALUACIN ECONMICA, EFICIENCIA, COSTES

Se puede mejorar el tratamiento de la hipertensin arterial al mismo tiempo


que reducir su coste
Bonet A, Gosalbes V, Fito M, Navarro J.
Prescripcin racional y reduccin de costes en el tratamiento de la hipertensin arterial: un ejercicio de
simulacin. Gac Sanit 2001; 15:327-35.
Escenario 1: mantener la prescripcin realizada por el mdico, pero
Contexto
sustituyendo las especialidades usadas por las de menor precio del
El gasto del tratamiento de la hipertensin arterial se ha incrementado de
mismo grupo teraputico.
forma muy importante en los ltimos aos, sobre todo debido al uso de
Escenario 2: cambiar por el frmaco original del grupo de bloqueado-
nuevos frmacos, como los inhibidores de la enzima conversiva de la
res beta (si no haba contraindicacin para diurticos ni betabloqueantes),
angiotensina (IECA) y bloqueadores de los canales del calcio. Esto ocurre
por la presentacin original de coamilorida (si haba contraindicacin para
a pesar de la evidencia sobre la efectividad de los tratamientos ms tra-
betabloqueantes y no para diurticos), y sin cambios sobre lo prescrito (si
dicionales y que estos son al mismo tiempo ms baratos (diurticos y
haba contraindicacin para diurticos y betabloqueantes).
betabloqueantes).
Escenario 3: igual que el escenario anterior, pero eligiendo el frmaco
ms barato de cada una de las opciones seleccionadas.
Pregunta principal
Cul sera el impacto econmico de realizar una prescripcin racional de
Resultados
medicamentos en la hipertensin arterial (entendiendo racional como la
A un 40% de los pacientes slo se le prescribi un frmaco, a un 45% dos
ms adecuada a las recomendaciones del Sexto Informe del Comit
frmacos y al 15% ms de dos. El grupo teraputico ms prescrito fue el de
Americano de Hipertensin)?
diurticos (32.5%), seguido de IECA (28%) y bloqueadores de canales del cal-
cio (20.8%). Los betabloqueantes fueron el 6.8% de las prescripciones.
mbito del estudio y pacientes
Teniendo en cuenta la comorbilidad, hubo indicaciones especficas en el
313 pacientes hipertensos de un centro de salud de Valencia, seleccionados
97% de los casos en que se prescribi diurtico, en el 84% de betablo-
mediante muestreo sistemtico del fichero de tarjetas de largo tratamiento.
queantes, en el 64.5% de los IECA, en el 31.6% de los bloqueadores alfa,
y en el 13% de los bloqueadores de canales del calcio. Entre los pacien-
Mtodos
tes que tomaban IECA, un 10% presentaban contraindicacin para diur-
1) Estudio comparativo de la prescripcin actual con la indicacin especfica:
ticos/betabloqueantes, al igual que entre los que tomaban bloqueadores
De cada paciente se recogi informacin a partir de la historia clnica sobre
de canales del calcio.
el frmaco prescrito y se compar con los criterios del Sexto Informe del Comit
El coste total segn la prescripcin realizada fue de 12.4 millones de
Americano de Hipertensin (CAH-VI), identificando si haba indicacin especfi-
pesetas, con un coste medio por paciente/ao de 40.042 pesetas. En el
ca del frmaco prescrito segn dichos criterios, y si exista contraindicacin del
escenario 1, el coste descenda a 32.475 pesetas por paciente/ao. En
uso de diurticos y betabloqueantes en los casos en que se haba prescrito
el escenario 2 el coste medio por paciente/ao sera de 19.971 pesetas
otro frmaco. Para poder definir indicaciones y contraindicaciones se tuvieron
y en el escenario 3 de 6.387 pesetas.
en cuenta los problemas de salud y caractersticas de los pacientes.
2) Estudio de costes:
Conclusin
Se calcularon los costes de la medicacin prescrita, segn precios de
Pasar de la prescripcin actual de medicacin en la hipertensin arterial
venta al pblico de 1999. Teniendo en cuenta la duracin del tratamiento
a una prescripcin ms adecuada podra reducir de forma muy importan-
y las dosis diarias se calcularon los costes por tratamiento/da y coste
te el gasto del tratamiento.
total del tratamiento al ao. Los costes reales se compararon con los que
Fuentes de financiacin: no constan.
habra tenido el tratamiento en tres escenarios: Correspondencia: Dra. Victoria Gosalbes. E-mail: gosalbes_vic@gva.es

C O M E N TA R I O
Aun teniendo en cuenta las limitaciones de un estudio basado en la revisin retrospectiva de historias clnicas, que los propios autores comentan, los
resultados de este estudio son de enorme inters para la prctica clnica y la gestin. Se pone de manifiesto como en otros trabajos (1,2) el bajo
uso de diurticos y betabloqueantes en la hipertensin arterial; a pesar de que la presencia de contraindicaciones es pequea. El incremento en el
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

uso de IECAs y bloqueadores de canales del calcio parece poco explicable, dado que no est claro que aporten beneficios frente a los frmacos ms
tradicionales y suponen un coste mucho ms alto.
La enseanza de este estudio es que es posible una prctica mejor y al mismo tiempo ms barata. No vale aqu el argumento a veces esgrimido
de lo ms idneo para el paciente a cualquier precio, porque ni siquiera se est dando lo ms idneo. La oportunidad de mejorar la prctica clnica
al tiempo que se reduce el consumo de recursos no es especfica de la hipertensin arterial, pero en este caso es especialmente importante, al cons-
tituir esta patologa una de las ms frecuentes en la poblacin y que supone por tanto un volumen considerable del gasto sanitario.
Los datos puestos en evidencia en este estudio sugieren la necesidad de profundizar en las causas de las prescripciones inadecuadas. Es posible
que en algunos casos se trate de desconocimiento de la evidencia; si es as, deberan funcionar las estrategias informativas. Pero posiblemente en
muchos otros casos los motivos sean menos simples y tengan que ver bastante con los mtodos de promocin utilizados por la industria farmacu-
tica, un asunto que est requiriendo un abordaje decidido cuanto antes.

Soledad Mrquez Caldern


Escuela Andaluza de Salud Pblica

(1) Quirce F, Gil V, Orozco D, Simn M, Arenas M, Merino J. Perfil evolutivo de los frmacos usados en monoterapia y politerapia en el tratamiento de la hipertensin arterial. Hipertensin 1997; 14:45-50.
(2) Siegel D, Lpez J. Tendencias en el uso de antihipertensivos en los Estados Unidos. JAMA (ed. esp.) 1998; 7:213-7.

19
EVALUACIN ECONMICA, EFICIENCIA, COSTES

El coste-efectividad de la Terapia Fotodinmica con Verteporfino para la


degeneracin macular asociada a la edad no avala su generalizacin
Sharma S, Brown GC, Brown MM, Hollands H, Shah GK.
The Cost-effectiveness of Photodynamic Therapy for Fellow Eyes with Subfoveal Choroidal Neovascularization
Secondary to Age-related Macular Degeneration. Ophthalmology 2001; 108: 2051-2059.

Objetivo
Determinar el coste-efectividad de la terapia fotodinmica con verteporfi-
no para el tratamiento de la neovascularizacin coroidal (NVC) subfoveal C O M E N TA R I O
en pacientes con degeneracin macular asociada a la edad (DMAE). El
anlisis se realiz desde la perspectiva de un asegurador a terceros con La degeneracin macular asociada con la edad (DMAE) es la causa
nimo de lucro. ms importante de prdida grave de la visin en personas de ms de
65 aos en Norteamrica y Europa (1). En determinadas situaciones,
Diseo la fotocoagulacin con lser de la neovascularizacin coroidal (NVC)
Se cre un modelo coste-utilidad de Markov para determinar el coste-efec- subfoveal puede reducir el riesgo de prdida grave de la agudeza
tividad de la terapia fotodinmica bajo dos escenarios diferentes, utili- visual en comparacin con la ausencia de tratamiento. Sin embargo,
zando datos de eficacia extrados del tratamiento de la DMAE en un estu- dadas las limitaciones de la fotocoagulacin con lser para la NVC
dio con terapia fotodinmica y utilidades basadas en los pacientes. subfoveal se llev a cabo la evaluacin del tratamiento de la terapia
fotodinmica con verteporfino (Visudyne: CIBA Vision Corp) en dos
Mtodos ensayos clnicos aleatorios y estos han concluido recientemente que
El anlisis de decisin se realiz incorporando datos del estudio de tera- dicha terapia es beneficiosa para el tratamiento de la NVC subfoveal
pia fotodinmica, los datos de longevidad esperados, y las utilidades en la DMAE (2,3).
basadas en los pacientes. El modelo coste-efectividad se cre incorpo- En los anlisis de coste-efectividad existe una limitacin que consiste
rando los costes mdicos incrementales a partir de los reembolsos de en que no es fcil comparar el ndice de coste-efectividad resultante
MEDICARE. Se realizaron varios anlisis de sensibilidad para determinar con aquellos relacionados con otros procedimientos fuera de la enfer-
la robustez del modelo. Se utiliz tambin una simulacin de Monte Carlo medad de inters. Los decisores necesitan juzgar si est justificado
para determinar si haba una diferencia significativa en los aos de vida prescribir este tratamiento en comparacin con los beneficios para la
ganados ajustados por calidad (AVACs/QALYs) entre la terapia fotodin- salud que inevitablemente se sacrificarn en otros puntos del siste-
mica y el placebo. ma. La pregunta de qu ndice coste-efectividad o qu disponibilidad a
pagar por un AVAC/QALY se consideran aceptables an no ha sido ple-
Resultados namente contestada. Johannesson ha utilizado valores estndar de
Para un paciente hipottico que tiene una visin 20/40 de base en el ojo comparacin de 40.000, 60.000 y 100.000 dlares por AVAC/QALY
afectado (caso base 1), la terapia fotodinmica se asoci con un 10,7% ganado (4).
de aumento relativo de su calidad de vida (el tratamiento concede un De los resultados del anlisis coste-efectividad basado en los datos
0,1324 AVACs/QALYs adicional sin tasa de descuento a lo largo de un de los dos ensayos clnicos aleatorios (2,3) podemos concluir que
periodo de dos aos). Para un paciente hipottico que tiene una visin de para obtener un AVAC/QALY la terapia fotodinmica con verteporfino
20/200 de base en el ojo afectado (caso base 2), la terapia fotodinmi- cuesta $86.721 en un paciente con DMAE con una visin 20/40 y
ca se asoci con el 7,8% de aumento relativo de su calidad de vida (el tra- $173.984 en un paciente con DMAE con una visin de 20/200. As
tamiento concede un 0,0669 AVACs/QALYs adicional sin tasa de des- pues el coste-efectividad ofrecido por este estudio es muy alto por
cuento a lo largo de un periodo de 2 aos). El anlisis de sensibilidad AVAC/QALY ganado.
muestra que el modelo era robusto y que la terapia fotodinmica era por
lo general el tratamiento de eleccin dominante. El modelo coste-efectivi- Julio Lpez Bastida
dad demostr que el coste por AVAC/QALY fue de $86.721 (dlares esta- Servicio de Evaluacin y Planificacin
Servicio Canario de Salud
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

dounidenses con una tasa de descuento del 3%) para el caso base 1, asu-
miendo 5,5 tratamientos; y $173.984 (dlares estadounidenses con una
tasa de descuento del 3%) para el caso base 2. (1) Klein R, Klein BE, Linton KL. Prevalence of age-related maculopathy: the Beaven Dam Eye Study.
Ophthalmology 1992; 99:933-943.

Conclusiones (2) Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degene-

Para obtener un AVAC/QALY la terapia fotodinmica con verteporfino cues- ration with verteporfin: One-year results of 2 randomized clinical trials-TAP Report 1. Treatment of Age-

ta $86.721 para un paciente afectado de DMAE con una visin 20/40 y related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Arch Ophthalmol 1999;

$173.984 para un paciente con DMAE con una visin de 20/200. 117:1329-1345.
(3) Verteporfin in photodynamic therapy study group. Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal

Fuentes de financiacin: The Principals Research Initiative Fund, Queens University, Kingston, Ontario; the Neovascularization in Age-related Macular Degeneration: Two-year Results of a Randomized Clinical

Jeanne Mance Foundation, Hotel Dieu Hospital, Kingston, Ontario; the E. A. Baker Foundation, Canadian Trial Including Lesions With Occult With No Classic Choroidal Neovascularization Verteporfin In

National Institute for the Blind, Toronto, Ontario; the JP Bickell Foundation, Toronto, Ontario; The Retina Photodynamic Therapy Report 2. Am J Ophthalmol 2001; 131:541-560.

Research Foundation, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania. Correspondencia: Sanjay Sharma, The (4) Johannesson M, OConor RM. Cost-utility analysis from a society perspective. Health Policy 1997;

Cost-Effective Ocular Health Policy Unit, Hotel Dieu Hospital, Brock 2-224B, 166 Brock St. Kingston, Ontario, 39: 241-253.

Canada K7L 5G2.

20
EVALUACIN ECONMICA, EFICIENCIA, COSTES

Una revisin de los estudios espaoles de evaluacin econmica de la sanidad:


podemos hacer ms y mejor
Anna Garcia-Alts
Twenty years of health care economic analysis in Spain: are we doing well? Health Economics 2001; 10:
715-29.
los anlisis Coste-Beneficio (ACB), 17% y los de Minimizacin de Costes
Objetivo
(AMC), 14%. Solamente se publicaron 6 estudios Coste-Utilidad (CU). En
Revisin sistemtica de los estudios espaoles de evaluacin econmica
de intervenciones sobre la salud, publicados en el periodo 1979-1999. los ltimos aos, el nfasis ha derivado hacia la evaluacin de estrategias
de tratamiento. Hay una gran concentracin geogrfica de autores en
Mtodos Madrid y Barcelona (46%).
Bsqueda sistemtica en bases de datos biomdicas y en literatura gris La revisin encuentra algunas asociaciones significativas dignas de men-
(actas de congresos de la Asociacin de Economa de la Salud, base de cin: el ACB est ligado a autores universitarios y a tratamientos preven-
datos TESEO de tesis doctorales, revistas espaolas fuera de los ndi- tivos, mientras que el AMC se vincula a autores de hospitales y se publi-
ces), con una lista amplia de descriptores. Criterios de inclusin: a) estu- ca con ms frecuencia en revistas internacionales. Un anlisis multiva-
dios completos de evaluacin econmica, que comparen dos o ms alter- riante descriptivo (anlisis de homogeneidad) descubre dos dimensiones
nativas; b) estudios espaoles. La definicin de lo espaol consiste en latentes para categorizar los estudios, su grado de sofisticacin, relacio-
que cuantifiquen los costes en pesetas y que al menos un autor sea espa- nado con el mtodo de anlisis, que va desde el simple anlisis de mini-
ol. Criterios de exclusin: a) secciones editoriales y de cartas al director mizacin de costes, hasta el anlisis coste-beneficio. Relacionada con la
de las revistas; b) actas de congresos, salvo las Jornadas de la
primera, la segunda dimensin se refiere al tipo de publicacin, desde la
Asociacin de Economa de la Salud; c) publicacin repetida; d) estudios
literatura gris hasta las revistas cientficas internacionales.
incompletos, por ejemplo los meros anlisis de costes.
La revisin destaca los puntos dbiles de la produccin espaola. Se
Los 87 estudios finalmente incluidos fueron clasificados segn mltiples
criterios y sujetos a un anlisis estadstico descriptivo, univariante y mul- publica poco en revistas internacionales, y con demasiada frecuencia no
tivariante (anlisis de homogeneidad). se explicita la fuente de financiacin ni la perspectiva del anlisis. Otro
dficit metodolgico frecuente es la falta de mencin a las fuentes de
Resultados datos de costes. Es muy preocupante, y as lo seala la revisin, el bajo
Cada vez se hacen ms estudios de evaluacin econmica en Espaa. La impacto que tienen los estudios de evaluacin econmica en la toma de
mayora, 62%, han sido anlisis de Coste-Efectividad (ACE), seguidos por decisiones de la sanidad espaola.

C O M E N TA R I O
La revisin detecta las fortalezas, pero sobre todo las debilidades de nuestro patrimonio evaluador. Cuantitativamente, resulta muy discreto el nme-
ro de 87 estudios en 20 aos, aunque la tendencia a publicar es creciente. Se publica poco en revistas internacionales, y el artculo de revisin que
comentamos en esta pgina no deja de constituir, paradjicamente, una honrosa excepcin.
Se supone que la evaluacin econmica existe para que contribuya a la toma de decisiones informadas de asignacin de recursos. Por eso, resulta
penoso que tres de cada cuatro estudios espaoles no establezcan objetivos directamente ligados a la toma de decisiones. Los estudios, para ser
tiles, necesitan ser merecedores de confianza. Por eso tambin es preocupante que siete de cada diez estudios omitan la referencia a la fuente de
financiacin del trabajo.
Desde el punto de vista tcnico hay algunas debilidades que se enfatizan en la revisin: la falta de utilizacin de estndares, la poca sofisticacin de
muchos estudios, que no usan modelos de decisin, y la evidencia que asumen sobre la efectividad de las intervenciones es a menudo fragmentaria, reu-
nida sin mtodo a partir de distintas fuentes. Problemas tcnicos que, en mi opinin, se pueden subsanar y se estn subsanando, en una trayectoria,
esperemos que imparable, hacia la Economa Basada en la Evidencia (EBE). Desgraciadamente, como advierte el trabajo que comentamos, todava esta-
mos lejos de contar con una metodologa que permita revisar la evidencia de evaluaciones econmicas realizadas en diferentes espacios y tiempos.
El problema tico de los posibles conflictos de intereses y vnculos con el opaco financiador es preocupante. Tambin lo es la mala diseminacin de
los estudios. La lectura del artculo me sugiri una pregunta sobre la funcin de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas en Espaa, que slo ha-
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

ban publicado hasta 1999 cinco de los ochenta y siete trabajos y que no han conseguido solventar el problema de la diseminacin de resultados,
como advierte el artculo que comentamos.
Este trabajo es un avance en el conocimiento del patrimonio evaluador que hemos acumulado en Espaa y como tal, una referencia obligada para los
lectores interesados en el tema. nicamente se echa en falta que la revisin no incluya la referencia a determinados aspectos tcnicos en la revisin
de los estudios, como el tratamiento de la incertidumbre y el uso del anlisis de sensibilidad. Tambin sera deseable poder leer algn comentario
sinttico sobre el signo de los resultados. Suelen resultar, segn los estudios, ms coste-efectivos los nuevos tratamientos que se enfrentan, en la
dialctica de los nmeros, a los tratamientos convencionales? En qu porcentaje? Qu grado de confianza, habida cuenta de la incertidumbre, pode-
mos depositar en esos resultados?
Una ltima recomendacin para los lectores que no sepan ingls: pueden encontrar una versin abreviada del artculo, recin publicada en espaol (1).

Beatriz Gonzlez Lpez-Valcrcel


Universidad de Las Palmas de GC

(1) Garcia-Alts, Anna. Evaluacin econmica de servicios sanitarios en Espaa: 20 aos de trayectoria y algunos puntos de avance. En Drummond F, OBrien BJ, Stoddart GL, Torrance GW, Mtodos para la evalua-
cin econmica de los programas de asistencia sanitaria. Segunda edicin en espaol, Madrid: Diaz de Santos, 2001: 341-353.

21
UTILIZACIN DE SERVICIOS SANITARIOS

Hay un ncleo de pacientes que utilizan al tiempo los servicios de urgencias y los
servicios sociales, que tienen mltiples problemas no resueltos o no identificados
Keene J, Swift L, Bailey S, Janacek G.
Shared patients: multiple health and social care contact. Health Soc Care Community 2001;9:205-214.

do ms de un servicio (el 12% de las personas incluidas en el


Problema
banco de datos). Respecto a la utilizacin de urgencias hospitala-
El uso de los servicios sanitarios y sociales no depende del azar,
sino de las caractersticas personales de los pacientes y de su rias, lo haban hecho 39.992 personas, el 16,2% del total de los
ambiente familiar y social. Como consecuencia de la fragmenta- que haban tomado contacto con una agencia social o sanitaria (y
cin de las agencias y servicios, no se conoce bien ni el uso ml- el 8,2% del total de la poblacin de la provincia).
tiple de los servicios, ni su racionalidad, ni su resultado. A la La gran mayora de los utilizadores de los servicios sanitarios y/o
desestructuracin de las vidas ofrecemos servicios desestructu- sociales, 85.627 (88%), haban tomado contacto slo con una
rados. agencia, durante el periodo de estudio. 11.895 personas haban
tomado contacto con dos o ms agencias (mximo, nueve). El uso
Diseo no se distribuy al azar: el 32% de los pacientes de salud mental
Estudio observacional, de utilizacin de servicios. y el 65% de los indigentes que utilizaron los albergues haban
tomado contacto con otros servicios. El ncleo de grandes utiliza-
Metodologa dores lo constituyen 56 personas que haban sido atendidas en
A iniciativa de una universidad, 20 servicios sociales (desde la siete o ms agencias, de las que 54 (96%) haban ido a urgencias
polica a la crcel, pasando por albergues de indigentes, servicios al menos una vez (15 de estos pacientes haban sido vistos en
de salud mental y urgencias hospitalarias) compartieron durante urgencias entre 10 y 21 veces).
dos aos, desde 1996, los datos de utilizacin con el objetivo de El uso de urgencias se asocia, estadsticamente, al uso de las
analizar el uso mltiple de los mismos. Las 20 agencias cubren otras agencias; por ejemplo, los que fueron cuatro veces a urgen-
una provincia inglesa, con una poblacin de 775.000 personas, el cias tuvieron 1,83 usos de otras agencias; los que utilizaron cinco,
60% rural. El banco de datos comn tiene cinco variables: agencia o ms veces, las urgencias tuvieron 3,82 usos de otras agencias.
utilizada, fecha, nmero annimo de identificacin de la persona, De nuevo es un ncleo el gran utilizador que requiere ms servi-
fecha de nacimiento y sexo. Los datos se aadan al banco cada cios y de diferentes agencias. En el anlisis estadstico se
trimestre. El foco de inters fue el anlisis de la utilizacin de las demuestra que la utilizacin de urgencias predice la intensidad y
urgencias hospitalarias y su relacin con el uso de otras agencias. variabilidad de uso de otros servicios sociales y sanitarios, con
independencia de la edad y el sexo.
Resultados
El banco de datos contena 97.162 personas (12% de la pobla- Fuente de financiacin: no consta.
cin) que haban utilizado, al menos, un servicio durante los dos Direccin para correspondencia: J. Keene, Department of Health and Social Care, Bulmershe Court, Early,
aos. El 1% del total de la poblacin de la provincia haba utiliza- Reading RG6 1HY, Reino Unido. Correo-e: J.Keene@reading.ac.uk

C O M E N TA R I O
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

Los profesionales de los distintos servicios sanitarios y sociales logran identificar, habitualmente, a un ncleo de grandes utilizadores.
Suelen ser personas con mltiples problemas, a las que la agencia concreta que les atiende en el momento apenas puede responder
con un parche para lo ms perentorio. Los problemas mltiples exigen la colaboracin de las agencias, y la consideracin de la perso-
na como un todo. Ambos enfoques son extraos a la funcin concreta y especializada de los servicios que se ofrecen, y el resultado
es el fracaso en la respuesta, y el despilfarro y uso irracional de los recursos. En parte puede explicar, por ejemplo, la alta presencia
de enfermos mentales entre la poblacin reclusa. Pero donde los resultados tienen mucho inters es en la demostracin emprica del
uso de urgencias como entrada (o salida) a problemas que no se solucionan, como recurso de uso fcil para vidas desestructuradas
con mltiples problemas sociales y mdicos (mentales y orgnicos). El uso reiterado de urgencias debe verse, pues, como un indica-
dor de la coexistencia de mltiples problemas, y como un indicador del fracaso social en la resolucin de los mismos; tambin, como
una exigencia tica y moral para coordinar servicios que hoy despilfarran recursos por su desestructuracin.

Juan Grvas
Mdico general, mdico de Canencia de la Sierra (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)

22
GESTIN. INSTRUMENTOS Y MTODOS

Gestionar la investigacin en los hospitales tambin es tarea de los gestores

Peir S, Artells JJ.


La gestin de la investigacin en los centros sanitarios. Una exploracin mediante la tcnica del grupo
nominal. Gac Sanit 2001; 15: 245-250.

Problema
Tradicionalmente, el esfuerzo gestor en relacin con la investigacin bio-
mdica en el entorno hospitalario se ha limitado a su ordenacin admi- C O M E N TA R I O
nistrativa y burocrtica. En los ltimos aos, sin embargo, ha ido ganan- Los costes generados por la investigacin en hospitales son impor-
do cuerpo la idea de que la investigacin es un producto esencial de los tantes. Se ha sealado que, en buena parte, son subsidiados desde
centros sanitarios, que al igual que otros productos como el asistencial el presupuesto asistencial (tiempo del personal asistencial, pruebas
o el docente debe ser dirigido y gestionado en su relevancia, calidad, pro- diagnsticas, etc.), pero las estimaciones incluyen muchas valoracio-
ductividad y costes para garantizar su articulacin con la misin, posicio- nes arbitrarias y la cuantificacin de costes es poco fiable [1]. En todo
namiento estratgico y objetivos de los centros. caso, las actuales presiones para reducir costes, sobre todo en los
centros que se financian por proceso, implican ms asistencia y
Objetivo menos investigacin. Respecto al producto de la investigacin, su
Conocer las opiniones de directivos de hospitales y de organizaciones de carcter multimensional (conocimiento cientfico, mejora de la capaci-
investigacin sobre: 1) la pertinencia de que los centros sanitarios ges- dad investigadora, apoyo a la toma de decisiones, beneficios para el
tionen la investigacin biomdica de manera especfica y diferenciada; 2) sector sanitario y para el conjunto de la sociedad [2]), y la dificultad
las caractersticas que definen la gestin de la investigacin por oposi- para vincular tales outputs a un determinado proyecto, conllevan
cin a la situacin actual de administracin de la investigacin; y 3) los
importantes dificultades para su medicin y valoracin [3]. Pese a ello,
instrumentos de gestin necesarios para poner en marcha una verdadera
en el contexto sanitario actual, el conocimiento de los costes y bene-
gestin de la investigacin.
ficios de esta actividad productiva es esencial a la hora de asignar
recursos financieros y organizativos. Para poder elegir entre financiar
Material y mtodo
investigacin, docencia o asistencia, o para escoger entre varios pro-
Reunin estructurada, utilizando una variacin de la tcnica del grupo
nominal, con 14 responsables de centros hospitalarios u organizaciones yectos de investigacin, debe existir informacin acerca del consumo
de investigacin de Barcelona, Madrid y Valencia. Los participantes dis- de recursos y los beneficios de cada alternativa, y deben tomarse deci-
cutieron sobre las tres cuestiones enunciadas previamente, valorando la siones.
importancia relativa de las respuestas a las 2 ltimas mediante una pun- Los resultados de la sesin grupal descrita en el trabajo comentado
tuacin de 9 (muy relevante) a 1 (poco relevante). visualizan un nuevo pensamiento gerencial dispuesto a gestionar la
investigacin. La idea bsica es transformar los reinos de taifas
Resultados habituales en una organizacin con sentido lgico en la estrategia del
El grupo se mostr partidario de gestionar la investigacin en los centros hospital y responsable ante la sociedad, as como el incremento de la
sanitarios como un producto especfico y diferenciado. Las respuestas transparencia y la transferibilidad del producto investigador. Las palan-
que alcanzaron 7 o ms puntos en la segunda pregunta incluyen: el desa- cas de cambio propuestas seran la flexibilidad organizativa, el desa-
rrollo de una cultura de evaluacin y auditora externa; soporte transver- rrollo de sistemas de informacin sobre costes y producto, y la audi-
sal y uso comn de las infraestructuras y capital intelectual; contabilidad tora externa. Es un camino. El mantenimiento de la actual ignorancia
especfica; direccin unitaria; priorizacin de lneas de investigacin; y de los costes y beneficios de la investigacin en hospitales la hace
establecimiento de alianzas estratgicas entre centros. Las respuestas depender en exceso de la credulidad ante tpicos, a veces sospecho-
con 7 o ms puntos en la tercera pregunta incluyen: apoyo a las funda- samente interesados, como sus bondades para el desarrollo tecnol-
ciones de investigacin u otras frmulas organizativas para impulsar la gico o para la calidad de la asistencia. Y, si se quiere investigar, ges-
autonoma de la gestin de la investigacin; gestin presupuestaria espe- tionar la investigacin lleva camino de ser necesario.
cfica; desarrollo de estructuras de apoyo y de frmulas contractuales de
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

soporte a la autonoma, creatividad y responsabilidad de los investigado- Sergio Garca Vicente


res; y comunicacin de resultados.
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud.
Gerencia Hospitales NISA. Valencia
Conclusiones
Anbal Garca Sempere
La investigacin debe ser gestionada de manera especfica en los centros
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de
asistenciales. Los aspectos ms relevantes de dicha gestin son articu-
Catalunya. Barcelona
lar mecanismos de evaluacin externa y sistemas de informacin espec-
ficos sobre el producto investigacin y sus costes, el uso compartido (1) Stedman D, Zwelling LA. Importance and Difficulty of Determining the Cost of Clinical Research.
de infraestructuras y otros recursos, orientar la actividad en base a la prio- Acad Med 1996; 71: 1164-7.
rizacin estratgica y desarrollar frmulas organizativas con mayor flexibi- (2) Buxton M, Hanney S. Assessing payback from Department of Health Research and Development;
lidad y autonoma. Second report. Volume 1: The Main Report, Health Economics Research Group, Brunel University,
Uxbridge, 1997.
Financiacin: La realizacin del grupo nominal form parte de una reunin cientfca organizada por la (3) Ferguson B, Kelly P, Georgiou A, Barnes G, Sutherland B, Woodbridge B. Assessing payback from
Fundacin Salud, Innovacin y Sociedad y el Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad. Conflicto NHS reactive research programmes. JMM 2000; 14: 25-36.
de intereses: no se seala. Correspondencia: Salvador Peir. Escuela Valenciana de Estudios para la Salud.
Juan de Garay, 21. 46007 Valencia. peiro_bor@gva.es

23
GESTIN: INSTRUMENTOS Y MTODOS

Aplicacin del modelo EFQM de excelencia en Atencin Primaria

Gen-Badia J, Jodar-Sol G, Peguero-Rodrguez E, Contel-Segura JC, Moliner Molins C.


The EFQM excellence model is useful for primary health care teams. Family Practice 2001; 18: 407-409.

Resumen
Este trabajo evala la factibilidad y fiabilidad de la utilizacin del modelo
europeo de excelencia empresarial (EFQM) en el rea Bsica de C O M E N TA R I O
Castelldefels en Barcelona a partir de la comparacin de los resultados Las etapas de control, aseguramiento y gestin de la calidad
obtenidos mediante la autoevaluacin por los propios profesionales y la marcan el camino de las organizaciones hacia la excelencia.
realizada por una auditora externa.
Esta bsqueda de la excelencia debe ir guiada por la utilizacin
El artculo introduce la situacin de los programas de calidad y su evolu-
cin en las ltimas dcadas hacia la gestin total de la calidad y la mejo- de sistemas que aglutinen a todos los elementos de la organi-
ra continua y plantea el modelo europeo EFQM como adecuado al reco- zacin de una forma integral y en una misma direccin.
nocer las deficiencias en las diferentes reas y estimular la puesta en El perfil que dibujan las puntuaciones obtenidas en la autoeva-
marcha de posibles soluciones y medidas correctoras y su monitorizacin. luacin seala un equipo con un fuerte liderazgo hacia la cali-
Se realiza una descripcin de las caractersticas del modelo con los cri-
dad de la atencin prestada, y un equipo que ha planificado sus
terios agentes: liderazgo, poltica y estrategia, personal, alianzas y recur-
sos y procesos y los criterios resultados: satisfaccin de los clientes, servicios y desarrollado con claridad los procesos incorporan-
satisfaccin de los profesionales, impacto en la sociedad y resultados do de forma sistemtica a su trabajo cotidiano la metodologa
empresariales. Se describe la forma de cuantificar los diferentes agentes de la auditora interna y la evaluacin.
y resultados en el contexto de la calidad, sealando las diferentes valo- El modelo europeo de excelencia empresarial EFQM desarrolla-
raciones asignadas para cada uno de los criterios. El apartado de mate-
rial y mtodos incluye la representacin grfica del modelo y las puntua-
do con todas las premisas de la gestin total de la calidad es
ciones para cada uno de los criterios y aade un ejemplo del modo de su una magnfica forma de situarse en esta perspectiva y como tal
funcionamiento describiendo los subcriterios referidos al liderazgo. sirve de marco a un equipo que lleva una trayectoria de traba-
Despus de un periodo de entrenamiento de los profesionales del equipo jo en el rea de la evaluacin y mejora de la calidad desde hace
en la realizacin de la autoevaluacin mediante el modelo, se realiza un
bastantes aos.
anlisis en el primer semestre del ao 1999 basado en los resultados del
ao ltimo comparados con el anterior y con actividades desarrolladas por La experiencia del equipo del rea bsica de Castelldefels con
otros centros de salud de la regin. el modelo EFQM pone de manifiesto su potencial para evaluar
Los resultados se muestran en una tabla con las puntuaciones obtenidas su trayectoria, al tiempo que permite la comparacin con
por el equipo de profesionales y auditores externos en cada uno de los otras organizaciones del mismo tipo a nivel europeo. A partir
nueve criterios y ponen de manifiesto un fuerte compromiso de los lde-
de los resultados expuestos cabe recomendar su utilizacin y
res por la calidad, una evaluacin sistemtica de la satisfaccin de los
profesionales y los usuarios, una poltica de salud establecida con la factibilidad por los gestores en el contexto de la Atencin
comunidad y una clara definicin de los procesos y auditora peridica de Primaria.
los resultados clnicos.
Las valoraciones obtenidas en la autoevaluacin por el equipo de profe-
Joaqun Uris Sells
sionales son en general algo menores que los que muestra el equipo de
auditores externos entre los criterios considerados como agentes del Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
modelo y mayores en algunos de los resultados. Alicante
Los autores del estudio comentan cmo la experiencia demuestra la apli-
cabilidad de este modelo en nuestro entorno sanitario y por otro lado
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

cmo la similitud de las puntuaciones habla de la fiabilidad del mismo y Referencias:


justifica con la posible autoexigencia por parte de los profesionales las European Foundation for Quality Management. European Excellence Model Brussels 2000.
puntuaciones ms bajas en los cinco criterios considerados como agen-
http//www.efqm.org
tes y valores ms altos en algunos criterios de resultados a causa de que
Arcelay A, Lorenzo S, Bacigalupe M, Mira JJ, Ignacia E, Palacio F, et al. Adaptacin de un modelo de
los auditores externos no eran profesionales del sector salud.
calidad total en las instituciones sanitarias espaolas. Rev Calidad Asistencial 2000; 15: 184-192.
Las caractersticas no prescriptivas del modelo facilitan que pueda ser
Ardevol M, Canals M, Gmez A, Llor C. El Modelo Europeo de Gestin Empresarial como instrumen-
usado con mayor facilidad por las organizaciones de atencin primaria y
to para difundir la cultura de la Calidad Total en el mbito sanitario de atencin primaria. Rev Calidad
que sirva para identificar las posibles reas donde las mejoras propor-
Asistencial 2000; 15: 170-174.
cionen unos resultados ms efectivos pudiendo realizarse comparacin
de estos a nivel internacional e integrando a los lderes y profesionales
en la mejora continua.

24
POLTICA SANITARIA

El filtro en Atencin Primaria: instrumento, no finalidad

Ferris T, Chang Y, Blumenthal D, Pearson S.


Leaving gatekeeping behind-effects of opening access to specialists for adults in a health maintenance
organization. N Engl J Med 2001; 345: 1312-17.

Objetivo C O M E N TA R I O
Estimar qu sucede con la utilizacin de la atencin especializada tras la La capacidad resolutiva constituye el mejor exponente de la eficiencia
eliminacin del requisito de derivacin por mdico de atencin primaria. en la prctica clnica: cada problema dentro de un proceso debera ser
atendido por quien pudiera obtener mayores resultados de salud con
Contexto unos recursos determinados, un especialista. Por otra parte, nos
Harvard Vanguard atenda durante el perodo de estudio a unos 140.000 acercamos al da en el que la mitad de la poblacin tendr una o ms
adultos a travs de 120 mdicos de atencin primaria y un conjunto de enfermedades crnicas (2) que precisarn, para su atencin, de una
especialistas pagados por salario. Desde sus inicios, en 1969, se preci- correcta coordinacin entre muchos especialistas, de una articula-
saba referencia del cabecera para acceder al especialista (excepto en cin entre niveles asistenciales para proporcionar longitudinalidad (a
salud mental, dermatologa y desde 1995 en obstetricia y ginecologa). las personas) y continuidad (a los episodios de enfermedad).
A partir de 1998 se permite el acceso directo a todos los especialistas. Cada organizacin sanitaria deber abordar cmo define y gestiona sus
Harvard Vanguard ofrece un tipo de atencin al que menos del 5% de la procesos. El sistema sanitario pblico andaluz un ejemplo poco cita-
poblacin estadounidense tiene acceso: financiado capitativamente, pro- do, vctima tal vez de algn sesgo latitudinal ha optado (3) por abor-
porciona atencin integrada primaria-especializada, con un porcentaje de dar, en primer lugar, veinte procesos entre los que figuran: cncer de
especialistas inferior al habitual en Estados Unidos, a travs de facultati- mama, dolor torcico, embarazo/parto/puerperio, EPOC, diabetes, sn-
vos remunerados por salario y trabajando en grupo. Adems, la poblacin drome ansioso-depresivo, fractura de cadera, insuficiencia cardaca,
que atiende, de baja rotacin y poco utilizadora de especialistas (en el atencin al enfermo pluripatolgico, patologa osteoarticular crnica
contexto de EEUU), haba desarrollado una relacin satisfactoria con sus Cualquier gestin por procesos clnicamente fundamentada y orienta-
mdicos de primaria. da al usuario implicar una creciente integracin entre atencin pri-
maria y especializada.
Tipo de estudio El objetivo de esta integracin admite diversos instrumentos: guas de
Antes-despus, sin grupo de control, sobre un experimento natural. Para prctica clnica conjunta, atencin compartida, financiacin capitativa,
comparar la utilizacin, absoluta y relativa, de la atencin especializada incentivos para acicalar y largar a la Shem (4), fomento de organiza-
se identificaron aleatoriamente cohortes de 10.000 pacientes durante ciones sanitarias integradas, poder de compra para la atencin pri-
cada uno de los seis semestres de los tres aos previos a la eliminacin maria, recomposicin de la oferta primaria/especialistas, ruptura de
del filtro y durante cada uno de los tres semestres de los 18 meses pos- crculos viciosos calidad/prestigio/atraccin de buenos estudiantes,
teriores a la eliminacin del filtro. rol de filtro Cada uno de estos instrumentos han de ser juzgados
nicamente en la medida que contribuyan al objetivo indicado.
Resultados ms importantes El filtro no ha de contemplarse como instrumento de reduccin de cos-
Las frecuentaciones, tanto de generalistas como de especialistas, ape- tes ni incentivo para introducir en las derivaciones criterios externos al
nas variaron. Los nicos indicios de cambios importantes, provocados por paciente (clnicos o no). Es, sencillamente, una de las formas de mejo-
la supresin del filtro, fueron el aumento en la proporcin de primeras visi- rar la resolucin, cercana y adecuacin de una parte importante (no
tas dirigidas a especialistas (del 24.7% al 28.2%) y las visitas a especia- todos) de los servicios sanitarios que se prestan en muchos pases.
listas por dolor de espalda mal asunto (1). No se alteraron, en cambio,
las visitas por dolor de cabeza, reflujo gastroesofgico, asma y diabetes. Vicente Ortn Rubio
Departamento de Economa y Empresa
Conclusiones Centro de Investigacin en Economa y Salud (CRES)
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

Para un proveedor que proporciona atencin integrada, la supresin del filtro Universitat Pompeu Fabra, Barcelona
(requisito de que el paciente sea derivado al especialista por un mdico de
atencin primaria) no provoc cambios substanciales en la utilizacin de (1) Carey T, Garrett J, Jackman A et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among
especialistas durante los 18 meses posteriores a la citada supresin. patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. N Engl J Med
1995; 333: 913-7.
Fuente de financiacin: Beca de la Harvard Pilgrim Health Care Foundation, la fundacin de la aseguradora
(2) Lawrence D. Gatekeeping reconsidered. N Engl J Med 2001; 345: 1342-43.
en la que se produjo el experimento natural objeto de estudio.
(3) Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Procesos Asistenciales. Gua de diseo y evalua-
Direccin para correspondencia: Dr Pearson, steven_pearson@hphc.org
cin, agosto 2001 (Jos-Antonio Cuello: comunicacin personal).
(4) Shem S. La Casa de Dios. Barcelona: Anagrama, 2000.

25
POLTICAS DE SALUD Y SALUD PBLICA

Violencia fsica y psicolgica en parejas adolescentes: ms comn de lo que


parece
Halpern CT, Oslak SG, Young ML, Martin SL, Kupper LL.
Partner violence among adolescents in opposite-sex romantic relationships: finding from the National
Longitudinal Study of Adolescent Health. Am J Public Health 2001;91:1679-85.
cia) y a una mayor razn de ventaja de violencia fsica o ambas (versus no
Contexto violencia). A mayor edad, tambin para ambos sexos, la frecuencia de vio-
La mayora de los estudios sobre violencia de pareja se centran habitual-
lencia fue mayor.
mente en personas casadas o individuos que cohabitan, existiendo pocas
investigaciones que abordan el tema en personas que no viven juntas. La
Conclusiones
prevalencia estimada de violencia entre parejas jvenes adultas casadas
La violencia fsica y psicolgica en las relaciones es comn entre parejas
o que cohabitan oscila entre el 23 y el 55%, siendo las tasas ms altas
adolescentes y su frecuencia es similar para ambos sexos. La mayor edad
las de los menores de 30 aos. Dada la alta prevalencia de violencia
y el mayor nmero de relaciones tenidas se asociaron con mayor fre-
entre parejas de jvenes adultos, los adolescentes son un grupo crucial
cuencia de violencia, tanto en hombres como en mujeres.
para estudiar e intervenir.
Financiacin: El Add Health Project est financiado por el National Institute of Child Health and Human
Objetivos Development to the Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill; si bien recibi tam-
1) Describir la prevalencia de ser vctima de violencia fsica y psicolgica
bin ayuda de diversos organismos de mbito nacional.
en los jvenes de entre 12 y 21 aos.
Correspondencia: Carolyn Tucker Halpern, PhD. E-mail: carolyn_halpern@unc.edu
2) Examinar la asociacin entre ser vctima de violencia y factores socio-
demogrficos previamente identificados como marcadores de riesgo.
C O M E N TA R I O
Tipo de estudio y sujetos Los jvenes y adolescentes de hoy en da se encuentran atrapados en una des-
Los datos se extraen de un estudio de mbito nacional (Estados Unidos) concertante madeja de problemas sociales (dificultades econmicas, ruptura de
y carcter longitudinal, sobre la salud de los adolescentes (Add Health), la familia tradicional, conflictos raciales, disponibilidad de drogas, suicidios...) y
que fue diseado para examinar los determinantes de la salud y las con- entre ellos la violencia. Pero qu influye en la violencia en la adolescencia? El
ductas relacionadas con la salud en estudiantes de los grados 7 a 12 artculo comentado da ideas y otros estudios (1,2) muestran algunos factores indi-
durante el curso 1994-95. De los 90.000 adolescentes que completaron viduales y sociales que aumentan la posibilidad de violencia en la adolescencia y
los cuestionarios, los respondentes explicaron las relaciones de noviazgo en los primeros aos de adulto: pasado de agresin desde la infancia, exposicin
que hubieran tenido en los 18 meses anteriores a la entrevista, y en ellas, a la violencia en su hogar, abuso de drogas/alcohol de los padres, asociacin de
los episodios de violencia fsica menor y/o psicolgica. El anlisis de este amigos involucrados en actividades de alto riesgo o con problemas de comporta-
estudio est basado en los respondentes (7.493) que respondieron haber miento, cambios en la estructura familiar, pocas oportunidades econmicas junto
tenido entre 1 y 3 relaciones heterosexuales de noviazgo. al alargamiento de los estudios o trabajos espordicos, adems de los medios de
comunicacin.
Mediciones No hay dudas del alto nivel de violencia en los programas de las televisiones
La entrevista incluy 5 tems seleccionados de las Conflict Tactics Scales- espaolas, incluidos los dibujos animados, donde hemos comprobado la exis-
Form R. En ellos 3 fueron valorados como indicadores de violencia psico- tencia de insultos, gritos y puetazos, incluso entre novios (3). Muchos de los
lgica (insultar o tratarle de forma despectiva delante de otros, decirle autores que reflexionaron sobre la programacin televisiva infantil y juvenil
tacos o amenazarle), mientras que 2 sirvieron como indicadores de vio- comentaron que el estmulo reiterado provoca en los nios/as una creciente
lencia fsica (lanzarles algo que pudiera herirles y empujarles o pegarles). insensibilidad ante los hechos violentos, una desensibilizacin y distorsin per-
Los factores sociodemogrficos examinados fueron: sexo, edad, etnia, ceptiva ante el sufrimiento y la violencia en el mundo real, un grado de excita-
raza, nivel educativo del padre, estructura familiar, importancia de la reli- cin no resuelta que generan los efectos de la exposicin al medio en s y la
gin, tamao de la escuela y media de grado obtenida. pasividad del espectador (3,4).
Ante esto, nos encontramos situaciones violentas que afectan a la relacin
Anlisis entre iguales y tambin en situaciones romnticas, a base sobre todo de situa-
Se hizo un anlisis descriptivo, para a continuacin desarrollar modelos ciones de intimidacin, insultos y motes. Surge la pregunta: y qu pasar en
de regresin logstica politmica, separado para chicos y chicas, para las relaciones de pareja entre adultos?
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

determinar la asociacin entre las variables socioeconmicas y los patro- Afortunadamente, entre los adolescentes existe un grupo ms amplio compro-
nes de ser vctima de violencia metido, solidario, tolerante que est dispuesto a dar la cara y su tiempo por cau-
sas de igualdad (5). Pero esto no debe hacer olvidar la necesidad de prevenir la
Resultados violencia, adecuando la educacin a las caractersticas de la adolescencia, favo-
Un 32% de los respondentes afirm haber tenido algn tipo de violencia. reciendo la integracin de todos los alumnos/as, distribuyendo las oportunidades
La mayora de los comportamientos violentos fueron psicolgicos (1 de de protagonismo, educando en la empata y el respeto, enseando a detectar,
cada 5 adolescentes habl de violencia slo psicolgica). Aproximada- combatir y resolver los problemas y conflictos que conducen a la violencia.
mente un 10% de los que contestaron afirmaron haber sido golpeados y
Joan Carles March Cerd
un 3% explic que se les lanz algo, normalmente acompaado de vio-
Escuela Andaluza de Salud Pblica
lencia psicolgica. La prevalencia de violencia es similar en hombres y
mujeres, con la excepcin de haber sido las chicas ms frecuentemente (1) Encuesta sobre comportamientos de riesgo entre los jvenes
(Http://www.cdc.gov/spanish/esmedia/violencia.htm).
insultadas o tratadas despectivamente delante de amigos. (2) Paniagua JL, Monedero JC, Prez A, Montero JM, Velasco M, Bustelo M. Informe sobre Polticas
de Juventud en Espaa. Madrid: INJUVE, 1999.
Solamente 2 predictores mostraron patrones de asociacin similares para (3) March JC ed. La Generacin TV. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 1994.
chicos y chicas: el nmero de relaciones y la edad. Para ambos sexos, el (4) Nebrada B, Perales A. Jvenes, violencia y televisin. En Martn M, ed. Violencia y Juventud: Revista
de Estudios de Juventud. Madrid: INJUVE, 1998.
haber tenido ms de una pareja result asociado a una mayor razn de
(5) Martn M, ed. Violencia y Juventud. Revista de Estudios de Juventud. Madrid: INJUVE, 1998.
ventaja (odds ratio) de violencia psicolgica solamente (versus no violen-
26
POLTICAS DE SALUD Y SALUD PBLICA

La obesidad es el principal factor de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en


mujeres americanas adultas
Hu FB, Manson JE, Stamper MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG, et al.
Diet lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001; 345: 790-797.

Problema Financiacin: Research grants (DK36798 and CA87969) from the National Institutes of Health and by
La diabetes mellitus tipo 2 es una patologa frecuente en adultos, funda- American Diabetes Association Research Award (to Dr. Hu).
mentalmente en mujeres. Son conocidos algunos factores de riesgo de la Correspondencia: Dr. Hu at the Department of Nutrition, Harvard School of Public Health, 665 Huntington
misma, como la dieta u otros estilos de vida, pero no ha sido bien anali- Ave., Boston, MA 02115, or at frank.hu@channing.harvard.edu
zado el efecto combinado de estas variables.

Objetivo
Examinar simultneamente un grupo de factores de riesgo dietticos y de C O M E N TA R I O
estilos de vida, en relacin a la diabetes tipo 2 y estimar la proporcin de La diabetes tipo 2 afecta a un nmero importante de personas adul-
casos que podran ser tericamente evitados adoptando mltiples com- tas, observndose un incremento en la prevalencia, relacionado posi-
portamientos de bajo riesgo. blemente con cambios en estilos de vida (1). Esta enfermedad produ-
ce graves complicaciones, reduce la esperanza de vida y ocasiona cos-
Diseo tes asistenciales importantes.
Estudio prospectivo de cohortes en el que realiz el seguimiento de A menudo se plantea la necesidad de diagnstico precoz de los afec-
84.941 mujeres enfermeras, desde 1980 hasta 1996. Forma parte del tados, pero con menor frecuencia se recuerda la importancia de la pre-
Nurses Health Study, iniciado en 1976, en el que se incluyeron 121.700 vencin primaria, dirigida a evitar la aparicin de nuevos casos.
enfermeras entre 30 y 55 aos. Se excluyeron las mujeres con problemas Los datos del estudio presentado ponen de manifiesto que el sobre-
de salud, como diabetes, cncer o enfermedades cardiovasculares. peso y/o la obesidad son los principales factores de riesgo de esta
Durante el estudio se recopil informacin peridicamente sobre dieta y patologa (61% de los casos detectados). Es necesario destacar que
estilos de vida. La tasa de seguimiento, respecto a la incidencia de dia- en nuestro medio se observa un incremento importante de la preva-
betes, fue del 97% del total de potenciales personas ao. lencia de sobrepeso, debido a cambios en estilos de vida. Puesto que
La definicin de grupo de bajo riesgo se realiz segn cinco variables: ndi- el exceso de peso tambin es factor de riesgo de otras enfermedades,
ce de masa corporal (IMC: peso en kilos/altura en metros al cuadrado) como la patologa cardiovascular o algunos cnceres, es imprescindi-
inferior a 25; actividad fsica moderada o intensa durante al menos media ble hacer llegar a la poblacin esta informacin y desarrollar progra-
hora al da; no consumo habitual de tabaco; consumo de al menos media mas integrales y multisectoriales que ayuden a reducir la prevalencia
bebida alcohlica al da; y dieta con alto contenido en fibra de cereales y de sobrepeso. Segn citan los autores, en pases como China o
Finlandia se ha demostrado la factibilidad y efectividad de estos pro-
grasas poliinsaturadas y baja en grasas insaturadas y en carga glicmica.
gramas en poblaciones de alto riesgo.
Se calcul el riesgo relativo (RR) dividiendo la incidencia de diabetes entre
Junto al exceso de peso, la falta de ejercicio fsico, la dieta pobre en
las mujeres del grupo de bajo riesgo y la incidencia en el resto. Se ajus-
fibra y en grasas poliinsaturadas, el uso del tabaco y la abstinencia de
t por mltiples factores utilizando regresin logstica de Poisson.
alcohol, constituyen los principales factores de riesgo, llegando a jus-
tificar el 91% de los casos de diabetes. Algunos de estos factores
Medidas de resultados
podran actuar tanto directamente, sobre el metabolismo de la gluco-
La definicin de caso nuevo de diabetes se realiz partiendo de la infor-
sa, como indirectamente, influyendo sobre el peso corporal. Segn
macin obtenida de los cuestionarios sobre sntomas, cifras de glucosa
estos resultados y los de otros trabajos (2-4), cambios en los estilos
en sangre y tratamiento con medicacin hipoglicemiante. de vida podran reducir drsticamente la incidencia de diabetes en los
adultos. Respecto al consumo de alcohol, aunque ingestas modera-
Resultados das parecen ser un factor protector frente a la diabetes, no parece jus-
Durante los 16 aos de seguimiento se detectaron 3.300 nuevos casos tificada su recomendacin, puesto que podra inducir consumos exce-
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

de diabetes tipo 2. El factor de riesgo ms importante fue el ndice de sivos que incrementaran el riesgo de otras patologas.
masa corporal, con un riesgo relativo de 38,8 (IC 95% 31,9-47,2) para las Segn el estado del conocimiento, el control del sobrepeso puede ser
mujeres con IMC superior o igual a 35, y de 20,1 (IC 95% 16,6-24,4) para considerado prioritario en la prevencin de la diabetes tipo 2 en los
las mujeres con IMC entre 30 y 34,9, comparadas con las que tenan IMC adultos.
igual o inferior a 23. La falta de ejercicio fsico, la dieta pobre en fibra y
cidos grasos poliinsaturados, el uso habitual del tabaco y la abstinencia Mara Jos Rabanaque
de alcohol incrementaron tambin el riesgo de diabetes, de forma signifi- Universidad de Zaragoza
cativa, incluso despus de ajustar por el IMC. Las mujeres en el grupo de (1) Prez-Bravo F; Carrasco E; Santos JL; Calvillan M; Larenas G; Albala C. Prevalence of type 2 dia-
bajo riesgo (3,4% del total), comparadas con el resto de la cohorte, tuvie- betes and obesity in rural Mapuche population from Chile. Nutrition 2001; 17: 236-8.
ron un RR de diabetes de 0,09 (IC 95% 0,05-0,17). El 61% de los casos (2) Ryan AS. Insulin resistance with aging: effects of diet and exercise. Sports Med 2000; 30: 327-46.
de diabetes en esta cohorte podran ser atribuidos al sobrepeso (IMC (3) Okosun IS. Ethnic differences in the risk of type 2 diabetes attributable to differences in abdomi-
superior a 24,9) y el 91% al total de hbitos y formas de vida analizados. nal adiposity in American women. J Cardiovasc Risk 2000; 7: 425-30.
(4) Ostgren CJ; Lindblad U; Ranstam J; Melander A; Rastam L. Associations between smoking and
Conclusin beta-cell function in a non-hypertensive and non-diabetic population. Skaraborg Hypertension and
La mayora de los casos de diabetes tipo 2 podran ser prevenidos Diabetes Project. Diabet Med 2000; 17: 445-50.
mediante la adopcin de estilos de vida ms saludables.
27
EXPERIENCIAS Y PERSPECTIVAS DE LOS PACIENTES

Toma de decisiones compartida: La perspectiva de los (o algunos)


consumidores
Edwards A, Elwyn G, Smith C, Williams S, Thornton H.
Consumers views of quality in the consultation and their relevance to shared decision-making
approaches. Health Expectations 2001; 4: 151-161.

Problema y objetivo Discusin y conclusiones


Evaluar los supuestos beneficios que derivan de la participacin de los Edwards y colaboradores confirman con su trabajo los resultados de estu-
pacientes, en tanto que clientes y consumidores, en la toma de decisio- dios previos, si bien resaltan que las respuestas obtenidas por ellos refle-
nes y otras intervenciones relativas a la comunicacin entre el proveedor jan realmente el punto de vista de los pacientes, mientras que trabajos
y el consumidor de servicios socio-sanitarios. Tras revisar lo publicado al precedentes adolecen de no haber identificado previamente estas cues-
respecto, destacan la existencia de trabajos centrados en la evaluacin tiones, y por lo tanto, los consumidores se limitaron a expresar su opinin
de lo que han venido en denominar resultados cognitivos (1) del pacien- sobre una lista restringida de temas generados por expertos. Como limi-
te percepcin adecuada del riesgo, cambios en su conducta, adhesin al taciones sealan que el mtodo utilizado no permite la generalizacin de
tratamiento si bien ltimamente los trabajos se han ido orientando hacia los resultados y que pueden existir sesgos hacia ciertos temas. Como
resultados afectivos, tales como la satisfaccin con la consulta, la dis- conclusin, y a la vista de estos nuevos resultados identificados, sugie-
minucin de la ansiedad, o la certidumbre o al menos confianza en haber ren que futuras investigaciones deben ser orientadas o centradas en los
escogido la pauta teraputica ms adecuada. consumidores y sus opiniones.
Los autores, mediante la utilizacin de tcnicas cualitativas, se plantean
el objetivo de identificar similitudes y diferencias entre los resultados
obtenidos mediante entrevistas muy directas a los consumidores y los
hallados en investigaciones previas.
C O M E N TA R I O
Sujetos y mtodo Existe un inters creciente en la participacin activa de los pacientes
Grupo focal con 6 grupos: 3 a partir de pacientes de atencin primaria, 2 en el proceso de toma de decisiones, y prueba de ello es el volumen
con personas pertenecientes a asociaciones de consumidores/pacien- de trabajos publicados en los ltimos aos. Adems, la utilizacin de
tes, y un ltimo grupo de individuos que haban interpretado el papel de metodologa cualitativa es especialmente adecuada en este tipo de
paciente (patient simulators) en actividades de formacin mdica, y por investigacin, donde ayuda enormemente a clarificar e incluso cen-
consiguiente, con experiencia y dotes de comunicacin. El nmero final de trar la cuestin objeto de investigacin, ayudando a la conceptualiza-
individuos entrevistados fue 41. cin y generacin de nuevas hiptesis. Por otro lado es particular-
Antes de las entrevistas se inform a los grupos sobre las tendencias y mente til en poltica y planificacin sanitaria aportando informacin
polticas actuales (en Gran Bretaa) sobre la participacin de los pacien- descriptiva y comprensin del contexto.
tes en la toma de decisiones, y se les reprodujo una grabacin de una Lo novedoso del presente trabajo es su enfoque, al no partir, como
consulta real de atencin primaria como elemento estimulador. Estas otros estudios, de unas listas prefabricadas y restringidas por parte
eran semiestructuradas y abordaban cuestiones como la valoracin de los de expertos, sino dejar que los clientes/consumidores expresen sus
participantes acerca del concepto toma de decisiones compartida deseos y expectativas de forma abierta y basndose en sus expe-
(TDC), la puesta en prctica de la misma, las expectativas propias y gene- riencias. Gracias a ello consiguen confirmar lo conocido e identificar
rales, adems de animarlos a exponer y discutir con los dems experien- nuevos resultados (respuestas), especialmente tiles para futuras
cias propias. investigaciones en este campo. Adems Edwards y col. nos aportan,
Las sesiones fueron grabadas y los resultados organizados por temas y como valor aadido, una valiosa bibliografa sobre el tema. Tan slo
categorizados por dos de los autores de forma independiente. sealar que hubiera sido deseable que los autores hubieran tenido en
cuenta las caractersticas de los integrantes de los grupos focales
Resultados (edad, sexo, nivel socioeconmico, etc.), factores que se asocian, con
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

Los consumidores destacan la importancia de sentirse respetados y con- destacable variabilidad, a las preferencias de los pacientes tanto
tribuir de forma importante en todo el proceso de toma de decisiones. sobre el tipo y la forma en que desearan recibir la informacin, como
Que la informacin sea completa, clara y veraz (incluyendo la especifica- con el grado en que les gustara involucrarse a la hora de decidir una
cin de opciones y alternativas), y la atencin y elaboracin del plan de alternativa teraputica (2), lo que requiere una necesaria clarificacin
cuidados sea individualizada son otros de los resultados ms aprecia- de ambos aspectos.
dos. Tambin se destac la importancia de materiales de apoyo que per-
mitan al paciente su revisin y reflexin una vez acabada la consulta. Manuel Marn Gmez
Los pacientes adems consideraron que en ocasiones es necesario ms Fundacin IISS
de un contacto con el profesional para que se produzca una adecuada
valoracin de su caso, y preferiblemente que ese profesional sea el (1) Edwards AGK, Elwin GJ. How should effectiveness of risk communication to aid
mismo. En cuanto a la implicacin, depender de la naturaleza, gravedad patients decisions be judged? A review of the literature. Med Decision Making 1999;
y cronicidad de la condicin del paciente. Se consider que los pacientes 19: 428-434.
en general tienden a valorar ms la percepcin subjetiva de implicacin (2) Robinson A, Thomson R. Variability in patient preferences for participating in medical
en la toma de decisin que la contribucin real que hayan podido ejercer. decision making: implication for the use of decision support tools. Qual Health Care
Todo ello contribuye a disminuir la ansiedad y tener una mayor certeza de 2001; 10(suppl I): i34-i38.
haber escogido el tratamiento adecuado.
28
INFORMES DE AGENCIAS DE EVALUACIN DE TECNOLOGAS

Insuficiente evidencia sobre la eficacia de los antagonistas de los receptores


de leucotrienos en el asma. Un ejemplo de las dificultades en la evaluacin

Schachter HM, Kovesi T, Ducharme F, Langford S, Clifford T, Moher D.


The challenges of early assessment: leukotriene receptor antagonist. Ottawa: Canadian Office for
Technology Assessment, 2001. Technology report no. 19. (Accesible en www.ccohta.ca)

Problema vantes, de los que se seleccionaron 41, correspondientes a 22 ensayos


En los ltimos aos se han lanzado al mercado nuevos frmacos con clnicos. De stos, slo 8 son descritos en publicaciones de revista, mien-
accin antagonista de los receptores de leucotrienos (ARL) para el trata- tras que del resto slo se dispone de resmenes de congresos.
miento del asma leve o moderado, que han sido estudiados en personas Muchos de los datos requeridos en el protocolo de la revisin no estaban
mayores de seis aos (montelukast) y de doce aos (zafirlukast). Estos disponibles o eran imprecisos. Algunos criterios de seleccin de estudios
frmacos se presentan con propiedades antinflamatorias y broncodilata- se relajaron ante la imposibilidad de encontrar la informacin requerida a
doras que podran sustituir o reducir las dosis de los corticoides inhala- priori (criterios diagnsticos de asma o estado sintomtico). El contacto
dos, sin sus efectos adversos y dificultades de administracin (una o dos con la industria tampoco fue de ayuda para clarificar estos detalles, aun-
dosis diarias va oral). Dada la elevada prevalencia e importancia del pro- que se recibi alguna orientacin sobre los documentos correspondientes
blema es muy relevante contar con informacin objetiva sobre su eficacia a un mismo ensayo. Con esta informacin no fue posible establecer la
y seguridad. validez interna del 65% de los ensayos, ni la poblacin a la que podran
aplicarse los resultados. Por estas razones se descart la realizacin de
Tipo de estudio un metanlisis, adems de por la variabilidad entre estudios en cuanto a
Revisin sistemtica de la literatura sobre eficacia y seguridad de los fr- la intervencin (dosis, duracin), pautas de comparacin y divergencias
macos ARL, excluyendo pranlukast y zileuton, por no estar comercializa- en las medidas de resultados.
dos en Canad.. En general, la calidad metodolgica de los ensayos es baja y, sin la infor-
macin requerida, no es posible asegurar si esto se debe a la situacin de
Mtodo las publicaciones o a una deficiente validez interna. La informacin dispo-
Se utiliz una estrategia exhaustiva de identificacin de estudios, inclu- nible se considera demasiado problemtica para extraer conclusiones sobre
yendo bases de datos primarias de documentacin (Medline, Embase, la utilidad de estos frmacos, tanto como monoterapia o como terapia com-
Pre-Medline, Biological Abstracts, CINAHL y Dissertation Abstracts), las plementaria a los corticoides. Se considera que la informacin est todava
bases secundarias de ensayos clnicos como Cochrane Librarys en desarrollo y que es necesario esperar a que se hagan pblicos nuevos
Controlled Clinical Trials Registry y Current Controlled Trials (independien- datos para valorar la evidencia y poder extraer alguna conclusin.
temente del estado de publicacin), as como listas de referencias de
otras revisiones y bsqueda manual de revistas y resmenes de congre- Fuente de financiacin: no consta.
sos. Se contact a los fabricantes de ARLs por si podan aportar ensayos
adicionales y complementar la informacin publicada como literatura gris. C O M E N TA R I O
La poblacin de estudio son los pacientes con diagnstico de asma leve Los antileucotrienos son frmacos que se han difundido rpidamente
a moderado, crnico o recurrente, con criterios diagnsticos predefinidos en nuestro sistema sanitario, a pesar de la baja calidad de la infor-
en los ensayos. Se excluye el asma relacionado con el ejercicio y los estu- macin disponible, probablemente por los problemas inherentes al tra-
dios de duracin menor de cuatro semanas. tamiento con corticoides y la elevada prevalencia del asma. Los resul-
tados de este informe hacen que sea muy importante reconsiderar la
Se eligieron los ensayos que respondieran a las siguientes preguntas de investigacin disponible y sus consecuencias para la prctica clnica y
investigacin: la gestin de recursos. Dos recientes revisiones de la Colaboracin
Eficacia y seguridad de los ARL frente a dosis estndar de corticoides Cochrane han abordado estas cuestiones con resultados similares (1,
inhalados. 2).
Beneficios de aadir ARL a los pacientes que ya estn siendo tratados Por otro lado, esta revisin ilustra claramente las dificultades inhe-
con corticoides inhalados. rentes en la evaluacin de toda nueva tecnologa, especialmente cuan-
Beneficios de aadir ARL a los pacientes que ya estn siendo tratados do los estudios en que se fundamenta no son publicados de forma
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

con corticoides inhalados frente a incrementar la dosis del corticoide completa y estructurada y/o no proporcionan toda la informacin nece-
inhalado ms placebo.
saria para juzgar su validez. A pesar del esfuerzo realizado en este tra-
En pacientes con corticoide inhalado, posibilidad de disminuir la dosis
bajo por revisar de forma exhaustiva la literatura gris, sta no aport
aadiendo ARL.
informacin relevante. En este caso, tampoco se consigui clarificar la
situacin a travs del contacto con la industria.
La seleccin de estudios incluy varias fases, como valoracin de la rele-
vancia y elegibilidad por dos revisores, estudio de reproducibilidad, reso-
lucin de desacuerdos y seguimiento de los estudios excluidos. La extrac- Eduardo Briones
cin de datos fue realizada por tres revisores entrenados y para la eva- Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca.
luacin de calidad de las publicaciones se us una escala validada de tres Sevilla
tems (aleatorizacin, enmascaramiento y seguimiento) ms un ndice de (1) Ducharme F. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma.
ocultacin de la asignacin de tratamiento. Todas las discrepancias se (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
resolvieron por consenso. (2) Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the
management of recurrent and/or chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
Resultados 4, 2001. Oxford: Update Software.
En la primera fase se localizaron 185 documentos potencialmente rele-
29
REDADA: RECURSOS SANITARIOS EN WWW

www.HealthySkepticism.org
El sano escepticismo de la evidencia cientfica
Jos-Manuel Freire
Centro Oncolgico MD Anderson Int Espaa

La palabra escepticismo en el lenguaje popu- salud. Inicialmente MaLAM se dedic a comba- Internacionales; Informaciones Especiales;
lar est ms asociada a la doctrina filosfica tir la promocin engaosa de medicamentos en Correspondencia; Enlaces; Bibliografa; Citas;
que a su significado etimolgico, relacionado pases en desarrollo, donde las consecuencias Healthyeskepticism NZ; Cmo el Marketing Influye
con escopia (del griego skeptomai, skopo: de estas prcticas son potencialmente peores en los Servicios Sanitarios; Publicidad Directa al
observar, considerar, origen de palabras como que en los pases desarrollados, a causa de la Consumidor, Bsquedas; Contctenos; Pgina
telescopio, microscopio, etc. tan tiles en la falta de controles y de informacin indepen- Principal. De todos ellos, los enlaces-links a otras
ciencia. Los responsables de la pgina web diente. Ms tarde, MaLAM ha continuado este pginas web de contenidos similares merecen
HealthySkepticism han querido recuperar el sig- trabajo, amplindolo a la promocin engaosa una mencin especial, porque permiten conectar
nificado etimolgico original para un proyecto en todos los pases, en un mundo globalizado. al lector directamente con las pginas web ms
que pretende esencialmente analizar observar Los informes de MaLAM han tenido una impor- fiables e interesantes del mundo en estas mate-
y considerar la informacin sobre medicamen- tante repercusin en publicaciones como rias (desde periodismo de investigacin a agen-
tos y todo tipo de publicidad sanitaria no slo Lancet, British Medical Journal y otras igual- cias internacionales, pasando por organismos
la que se presenta como tal, a la luz de la evi- mente prestigiosas. El Boletn newsletter, de diversos gobiernos del mundo, universidades,
dencia cientfica y el inters pblico. que ahora publica HealthySkepticism, ha recibi- la red de la medicina basada en la evidencia,
Por ello, la web www.healthyskepticism.org es do grandes elogios de personalidades prestigio- revistas, y un largo etctera de contenidos simi-
una de esas pginas imprescindibles para sas de la medicina por ser una demostracin de lares.
mdicos, autoridades sanitarias, agencias del la utilidad de los principios de la medicina basa- HealthySkepticism invita a sus visitantes a con-
medicamento, organizaciones de consumido- da en la evidencia aplicados al mundo real de la vertirse en suscriptores, preferentemente acti-
res, periodistas sanitarios, estudiantes de salud, y por su contribucin para contrarrestar vos, de pago 75 $ australianos (unos 35-40 $
medicina, farmacuticos, personal de la indus- prcticas engaosas de marketing y publicidad US). Estas suscripciones son la base econmi-
tria farmacutica, etc. Como fruto de la respon- en todo el mundo, pero especialmente en los ca de HealthySkepticism. Sin embargo se
sabilidad social y profesional de sus autores en pases pobres, donde causan ms dao a la puede ser tambin suscriptor gratis y fcil:
un rea de tanto inters, esta iniciativa merece salud. basta con escribir en el lugar apropiado la direc-
de entrada el mayor respeto y gratitud. Pero El cambio de MaLAM a HealthySkepticism se cin de correo electrnico. De momento la
adems, la gran profesionalidad y rigor de su debe, segn su propia explicacin en el Boletn nica diferencia entre los suscriptores de pagos
contenido, y la utilidad del mismo, hacen de de noviembre-diciembre 2000 (1) a la necesi- y los otros es la satisfaccin moral de contribuir
esta pgina un referente obligado en la red dad de mayor eficacia, de enfocar tambin sus al sostenimiento de HealthySkepticism. En el
mundial de webs mdicas que se identifican actividades a los pases desarrollados, respon- futuro los suscriptores de pago podrn partici-
explcitamente con palabras claves como diendo a las nuevas realidades del marketing par activamente en la pgina web. Los suscrip-
honestidad, inters pblico, salud, servicios sanitario, ahora ms global-internacional y tores reciben alertas de las nuevas ediciones
sanitarios, medicina y poltica sanitaria basadas sofisticado que en los aos 80. Sus objetivos, del Boletn Healthy Skepticism International
en la evidencia cientfica. HealthySkepticism se sin embargo, no han variado, siguen siendo News, publicado cada dos meses. Healthy
caracteriza adems por haber nacido explcita- bsicamente: (1) Propugnar servicios mdicos Skepticism anima a sus visitantes a una parti-
mente para luchar contra los intereses que de base cientfica, compasivos y apropiados, cipacin activa. En primer lugar, hacindose
estn detrs de la promocin engaosa de defendiendo a los profesionales sanitarios y suscriptores, pero tambin difundiendo su acti-
medicamentos, del marketing y la publicidad pblico en general de prcticas de marketing vidad, informando de material que pudiera ser
deshonestos en relacin a la salud y los servi- perjudiciales para la salud; (2) Dialogar con las incluido en la pgina web, enviando enlaces de
cios sanitarios. autoridades sanitarias responsables de regular inters, escribiendo trabajos originales, etc.
HealthySkepticism es la evolucin natural de el marketing de productos relacionados con la La impor tancia de pginas web como
GESTIN CLNICA Y SANITARIA VOLUMEN 4 NMERO 1 PRIMAVERA DE 2002

otra iniciativa que todava puede ser consul- salud; ejercer presin para que proporcionen HealthySkepticism es evidente para todos los
tada en la red: MaLAM (Medical Lobby for informacin fiable sobre los tratamientos ms que conocen la complejidad de la informacin
Appropriate Marketing), una organizacin de correctos; (3) Apoyar el desarrollo de sistemas sobre medicamentos y productos sanitarios, los
origen australiano fundada en 1983, cuya de control de calidad del marketing y otros enormes intereses econmicos en juego y las
pgina web, a punto ya de fusionarse con mtodos que posibiliten que el marketing rela- actividades y mtodos del marketing que los
HealthySkepticism, todava se puede visitar cionado con la salud sea ms fiable y til. (4) promueven. Como ejemplo de todo ello puede
(http://www.camtech.net.au/malam/index.html). Difundir informacin que pueda ser til a los consultar el lector un artculo reciente del JAMA
Su desarrollo fue posible gracias a una subven- profesionales sanitarios para actuar en benefi- (2). O ms fcil: preguntar a cualquier amigo
cin del Depar tamento de Medicamentos cio del pblico; (5) constituir grupos de presin mdico. Por todo ello, bienvenidos a Healthy
Esenciales de la OMS. Como organizacin inter- mdicos a favor de un marketing correcto. Skepticism.
nacional sin nimo de lucro, se diriga a profe- La pgina web HealthySkepticism est organizada
sionales y polticos sanitarios con el objetivo de de una forma intuitiva que permite un rpido acce-
defender una atencin mdica cientfica, com- so a su contenido, a travs de una lista de mens (1) http://www.healthyskepticism.org/editions/IN0012.htm
pasiva y correcta, frente a las prcticas del mar- situados en la columna de la izquierda, que com- (2) Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships Between
keting farmacutico sin tica ni control, que prende los siguientes puntos: Nuevo; Acerca Authors of Clinical Practice Guidelines and the Pharmaceutical Industry.
pueden ser tan gravemente perjudiciales para la de HealthySkepticism; Publicaciones; Ediciones JAMA 2002;287:612-617.

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LA CIENCIA SOBRE EL PAPEL

El mtodo es cuestin de mtodo

Manuel Arranz
Escuela Valenciana de Estudios para la Salud

Los amantes de la literatura saben que una suele denominar. Es decir, como se deca anti- nadie se le escapa que la receta deber ser
buena descripcin no tiene precio, y que su guamente, con conocimiento de causa. todo lo minuciosa y detallada posible, y que la
valor reside casi siempre en el detalle. El efec- Pero lo primero que debemos tener en cuenta omisin de un dato, de un componente, o de
to que se consigue con la descripcin de esos en esta seccin es que estamos manejando una cualidad, pueden dar al traste con todo el
detalles insignificantes, apenas perceptibles a diferentes y distintos tipos de informacin que proceso.
primera vista, no se consigue con ningn otro no conviene mezclar; no slo en aras de la cla- Naturalmente el mtodo, y esta es tal vez una
procedimiento, por alambicado que este sea. Y ridad, sino sobre todo de la precisin (digamos afirmacin peligrosa, supone tambin un cons-
es que la descripcin es la forma que tienen los entre parntesis que la mezcla de informacin treimiento para la investigacin. Generalmente
escritores de diagnosticar a sus personajes. es uno de los peores y ms arraigados vicios de ya sabemos, con un pequeo margen de error,
Pues bien, en la seccin de Material y mtodos la redaccin cientfica), desde la descripcin de qu es lo que vamos a encontrarnos al final, y
de un artculo cientfico los detalles no tienen los materiales (frmacos, instrumentos, anima- qu no vamos a encontrar. Pocas sorpresas nos
menos importancia, slo que aqu lo que se les, sujetos humanos, etc.) hasta la secuencia suele deparar la investigacin. Afortunadamen-
trata de describir no son los detalles insignifi- de los procedimientos que se han seguido, o te. Y cuando queremos encontrar algo de lo que
cantes, sino todo lo contrario, los significativos. incluso en algunos casos que se han omitido. desconocemos las causas, por mucho mtodo
O por decirlo de otro modo, no nos interesa Pero si la descripcin del mtodo es cuestin que pongamos no lo encontraremos. Pero ya
tanto el leve parpadeo del ojo izquierdo del per- de mtodo (secuencias lgicas y cronolgicas dijimos en el primer captulo de esta serie que
sonaje, sino ms bien cunto pesa el persona- de mediciones, intervenciones, etc.), no lo va a slo nos bamos a ocupar de aquellas investi-
je en cuestin, cunto mide, edad, sexo, profe- ser menos su eleccin. Aqu, en la eleccin del gaciones que Kuhn define con el nombre de
sin, estado civil, etc. Como se ve, cuando se mtodo, entrarn consideraciones de otro tipo, operaciones de limpieza (1). Un nombre que no
trata de la redaccin cientfica, no somos lo que que naturalmente van a influir en distinto grado poda prosperar evidentemente, pues aunque
se dice precisamente sutiles. en la consistencia de los resultados. La elec- todo el mundo sabe que la retaguardia es deci-
Al definir la funcin de esta seccin clave del cin del mtodo nunca deber ser aleatoria,
siva para la victoria final, es la vanguardia la
artculo original, los manuales de estilo no sino que debe obedecer a criterios de excelen-
que se lleva todos los laureles.
dejan lugar a dudas. Se trata de explicar al hipo- cia: no todo se puede medir del mismo modo,
ttico lector qu es lo que se hizo para respon- ni analizar del mismo modo evidentemente. Me
Enviado el original al editor de GCS, me contes-
der a la pregunta planteada en la introduccin, avergenza escribir este prrafo. Algo tan ele-
ta lo siguiente: Entretenido... pero quizs le
o a la hiptesis del estudio o investigacin si se mental, pero que sin embargo se incumple tan-
falta grano. En el mtodo el autor debe explicar
prefiere, con el grado de detalle suficiente que tas veces, pues los resultados parece que
bsicamente cmo ha lidiado los posibles ses-
permita una primera evaluacin del trabajo, es estn siempre garantizados, incluso resultados
gos que amenazaban a priori la validez de su
decir, de la coherencia y congruencia de su consistentes, incluso resultados congruentes.
trabajo, y esto hay que decirlo de alguna forma.
planteamiento y los medios puestos para obte- Sucede lo mismo que con las bsquedas biblio-
De hecho, en la parte de limitaciones de la dis-
ner la solucin, y que consiguientemente pueda grficas. Su facilidad y la cantidad de referen-
hacer factible, si se desea, la repeticin del cias obtenidas siempre, se han convertido en cusin deber retomar el mtodo para explicar
estudio, experimento o ensayo, en condiciones sus peores enemigos. Todo debe hacerse, y bien esto. Adems, no veo la necesidad de tra-
similares. Y hablando de detalle, un detalle suele hacerse sin duda, con mtodo. Pero el tar el mtodo, si es que existe alguna referen-
importante, aunque parezca mentira, es dar mtodo era el adecuado? el que ms convena cia ms all del tipo de diseo usado, y ni
siempre la referencia bibliogrfica del mtodo al tipo concreto de investigacin que hemos lle- siquiera el anlisis cuando ste es de uso
utilizado. Por lo dems se trata de contar qu vado a cabo? De hecho, una buena crtica a la comn. Los mtodos tienen una estructura cl-
es lo que hemos hecho, por qu lo hemos seccin de Material y mtodos suele ser sufi- sica que habra que comentar: diseo,
hecho como lo hemos hecho y no de otra mane- ciente para desarmar todas las hiptesis e inva- lugar/entorno, pacientes/material, intervencin
ra, y, naturalmente, cmo lo hemos hecho, de lidar todos los resultados. Esto es algo que si es un ensayo, medida de resultados, otras
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forma que nuestras explicaciones no puedan saben los revisores de todas las revistas cien- variables, instrumentos, proceso de la investi-
prestarse a equvocos ni interpretaciones de tficas, y una de las principales causas de gacin, aspectos ticos y anlisis estadstico
ninguna clase. El programa estadstico utiliza- rechazo de originales. que, aunque puede variar en funcin del traba-
do, el cuestionario, el diseo de la investiga- Finalmente, podra compararse el mtodo con jo, habra que comentar. O sea, el mtodo del
cin, los pacientes o participantes en el estu- una frmula magistral. Para que una frmula mtodo. Una prueba definitiva, por si hiciera
dio, con sus caractersticas y los correspon- surta efecto, para obtener los resultados de- falta, de lo cuidadosos que hay que ser en la
dientes criterios de inclusin y exclusin, y una seados, es necesario que se den una serie de redaccin de esta seccin sobre el mtodo. Ni
descripcin si procede del material utilizado, condiciones. Por una parte aquellas que podra- que decir tiene que el autor agradece y suscribe
son, en lneas generales, los elementos del mos denominar intrnsecas, es decir, los com- todos los comentarios del editor, que adems le
apartado Material y mtodos. Elementos que ponentes mismos, cantidad y calidad, caracte- han salvado el artculo.
no se trata nicamente de describir, sino tam- rsticas, proporciones, etc., y por otra lo que,
bin de justificar. Es decir, tienen que estar sus- siguiendo con esta imagen, llamaramos extrn-
tentados siempre en criterios slidamente esta- secas, es decir, las operaciones a que son (1) Arranz M. Operaciones de limpieza. Gest Clin Sanit 2001;
blecidos. Criterios de pertinencia, como se los sometidos dichos elementos intrnsecos. A 3 (2): 75.

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GESTIN CLNICA Y SANITARIA

Informacin para los lectores

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Objetivos palabras. El conjunto de resumen y comen-
Fundacin IISS
tario no debe superar las 750 palabras. El
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El objetivo central de GCS es la difusin comentario debera sealar lo que aporta
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de los nuevos conocimientos sobre ges- el trabajo seleccionado respecto al conoci-
Tel. 609153318 tin clnica y sanitaria mediante la selec- miento previo, qu aspectos limitan su
ricardmeneu@worldonline.es cin y resumen de aquellos trabajos de generalizacin y qu utilidad puede tener
iiss_mr@arrakis.es investigacin bien realizados y previsible- en el contexto espaol. Los envos debe-
mente ms tiles. Todas las secciones ran hacerse va email o mediante disquet-
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