MANUAL DE MEDICINA I.

PRIMERA UNIDAD: HISTORIA CLINICA EXAMEN CLINICO GENERAL

LA HISTORIA CLNICA.
Concepto.
Es el conjunto de documentos donde se registran toda la informacin mdica y
administrativa sobre los pacientes hospitalizados o ambulatorios. La historia clnica
debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
Funciones.
La principal funcin de la historia clnica es:
La asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por
equipos distintos.
Otras funciones son:
La docencia.
El permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa.
La evaluacin de la calidad asistencial.
La planificacin y gestin sanitaria.
Su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se
requiera.

Requisitos.
Rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que
justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible.
Formato unificado, tiene que haber un orden en los documentos y de ser
posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada
por problemas, etc.).

Conservacin de la Historia Clnica.

La conservacin de la historia clnica es responsabilidad del departamento de
Documentacin Mdica quin se responsabiliza de:
Su custodia.
Dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia.
Establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a
dicha informacin.
Establecer sistemas de recuperacin de la informacin eficientes mediante
sistemas eficaces de localizacin de las historias.
Establecer sistemas de codificacin de la informacin ms relevante:
diagnsticos, procedimientos quirrgicos, etc.
En la mayora de hospitales la conservacin de las historias clnicas se realiza
mediante un archivo central para todo el hospital.
Confidencialidad y Accesibilidad a la Historia Clnica.
La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial.
Todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su
actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad.
En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con
fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse sin revelar ningn dato
que pueda identificar al paciente.

APARTADOS DE LA HISTORIA CLNICA Y SU CONTENIDO.

Motivo del ingreso.

Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la duracin del
mismo.
Antecedentes familiares.
Estado de salud de la familia.
Edades de los hijos si los hay.
Enfermedades importantes.
Causas de fallecimiento de los parientes ms cercanos.
Enfermedades hereditarias.

Historia social.
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas.

Historia mdica previa.

Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad
(incluidas las de la infancia), intervenciones quirrgicas que se le han
practicado.

Hbitos.
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.

Historia de la enfermedad actual.

Descripcin por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.

Historia medicamentosa.
Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el
hospital o que ha tomado durante el ltimo ao.

Alergias a medicamentos y alimentos.

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

Revisin por sistemas.

El mdico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del
funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza
a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza,
ojos, garganta, nariz y odo, sistema respiratorio, cardiovascular,
gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y msculos,
sistema endocrino y nervioso.
El mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y realizar
una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como
ausentes.

Examen fsico.
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida
mediante la revisin por sistemas.
En el exmen fsico hay una parte general y una por sistemas.

En la parte general se hace una breve descripcin general y mental del

paciente. Registrndose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiracin
as como estado de las mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides,
ganglios linfticos, huesos y articulaciones.

Revisin por sistemas:

Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas
del cuello y de las arterias, presin arterial, electrocardiograma o
ecocardiograma.
Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin de la trquea,
palpacin, percusin y auscultacin, radiografa de trax, observacin de
esputos si los hay, determinacin de pruebas de funcin pulmonar.
Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo,
riones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.
Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga
una relacin neurolgica, el examen neurolgico que se realiza
normalmente es un examen superficial para descartar dficits motores
focales.

Exmenes Complementarios:
De orina, heces, vmitos, esputos (si procede)
Rx u otras pruebas.
Niveles plasmticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extraccin
de la muestra y cuando se ha cursado).

Diagnstico/s.
Basado/s en los resultados de las pruebas de laboratorio
Sangre, orina, etc,Rx u otras pruebas diagnsticas.
Tratamiento: Prescripciones mdicas y Hoja de medicacin de
enfermera.
Prescripciones mdicas: farmacolgicas y no farmacolgicas:
Se recoge tanto la medicacin fija como la medicacin condicional.
Despus de administrar la medicacin debe firmarse o anotar con un
crculo si el paciente rechaza tomar la medicacin.
La informacin de dichas hojas debera incluir: el nombre del frmaco,
dosis, intervalo y va de administracin, firma y fecha de cada toma,
alergias, informacin sobre cmo debe tomarse la medicacin, si puede
triturarse, etc., fecha de inicio y suspensin, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicacin (ej. antihipertensivos
segn TA, diurticos segn diuresis, etc.) y diagnstico del paciente.

Evolucin del paciente.

Curso clnico.
Notas de evolucin: se realizan cuando el mdico pasa visita diariamente
para revisar los cambios generales en el estado clnico del paciente as
como su respuesta a la teraputica.
Observaciones de enfermera.
Contiene informacin que se recoge diariamente por el personal de
enfermera o el auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a
documentar la frecuencia y extensin de varias funciones orgnicas e
ilustrar la respuesta o reaccin adversa al tratamiento. Deben recogerse
una vez al da, cada 8h, en el cambio de turno, etc., dependiendo del
estado del paciente.
La informacin que se registra en el grfico incluye:
Datos generales: signos vitales (temperatura, presin, pulso, frecuencia
respiratoria), peso actual, hbitos dietticos, hbito intestinal y urinario,
patrn de sueo, disponibilidad va oral, diuresis, movilidad, higiene.
Evaluacin diaria por la enfermera.
Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin
clnica crnica.
Respuesta a la teraputica.
Documentacin de la medicacin administrada al paciente.
Rechazo del paciente a alguna medicacin.
Aparicin de RAM.
Cambios de catteres.
Quejas del paciente.
Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc

Historia orientada por problemas.

Hacia el ao 1964, Lawrence E.Weed public un sistema de redaccin de
la historia clnica denominado historia orientada por problemas.
La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de
documentar la atencin que se presta al paciente, permitiendo una mayor
comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a
lo largo de sus procesos patolgicos.
Los principales componentes de la historia orientada por problemas
son: Establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas
SOAP.

Base de datos:
Se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de
fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas,
etc.

Lista de problemas:
Un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un
problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio
anmalo, una limitacin fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico,
ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden
irse resolviendo. Los problemas se numeran cronolgicamente, pero se
atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.

Notas SOAP:
Esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del
paciente. Es un acrnimo de las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoracin)
P: plan (plan a seguir).

Datos subjetivos
En estos datos se registra cmo se siente el paciente segn lo que l/ella
explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos
que no pueden confirmarse mediante pruebas.
Estos datos se obtienen observando cmo se comporta el paciente,
escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a las
preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas.

Datos objetivos.
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de
las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe el paciente
tambin puede incluirse en este apartado.

Valoracin
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el
estado del paciente incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que
recibe.

Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un
plan.

FORMATO DE HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA.

(Colegio Odontolgico del Per)
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Nombres y apellidos completos: __________________________________
Nmero de Historia Clnica: ___________Nmero de DNI:
______________
Fecha y hora de la atencin _____________________________________
Fecha de apertura de la Historia Clnica:
____________________________
Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________
Fecha de nacimiento________________________________
Grado Instruccin_______________ Raza___________
Ocupacin: ___________Religin:_________
Estado Civil: ________________
Lugar de procedencia __________________________________________
Domicilio actual ______________________________________________
Nombre y apellidos del
acompaante_______________________________

ENFERMEDAD ACTUAL
Datos del Informante __________________________________________
Motivo de consulta __________________________________________
Tiempo de enfermedad _________________________________________
Signos y sntomas principales ____________________________________
Relato cronolgico
_____________________________________________
Funciones biolgicas ___________________________________________

ANTECEDENTES
Antecedentes Familiares:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Personales:
____________________________________________________________

EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______
Frec. Resp.________
Examen Clnico
General_________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Odontoestomatolgico
_____________________________________________________
____________________________________________________________
____________
DIAGNSTICO (CIE 10)
Diagnstico Presuntivo ______________________________
Diagnstico Definitivo _______________________________

PLAN DE TRABAJO
__________________________________________________
__________________________________________________

PRONSTICO
__________________________________________________

TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
(Nombre genrico del medicamento, dosis, va de administracin, tiempo
de
administracin, cuidados, medidas higinico- dietticas, preventivas)
____________________________________________________________
____________
____________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

ALTA DEL PACIENTE

_____________________________
Nombres y apellidos del Profesional
Sello y Firma

NTS N -MINSA/DGSP-V.O1.
Norma Tcnica de Salud para el Uso del Odontograma.

V. DISPOSICIONES GENERALES.
1. El Odontograma forma parte de la Ficha Odontoestomatolgica y de la
Historia Clnica.

2. El registro de datos en el Odontograma debe ser de responsabilidad del

Odontlogo.

3. El sistema numrico para el Odontograma debe ser El Sistema Dgito

Dos o Binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y
aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud.

4. El registro del Odontograma debe hacerse de manera clara, precisa e

indubitable, evitando registros subjetivos que causen confusin.

5. El Odontograma se debe desarrollar individualmente para cada paciente,

durante la primera cita odontolgica y ser inalterable, sin
enmendaduras
ni tachaduras.

6. En el Odontograma inicial slo se debe registrar lo observado en el

momento del examen y no los tratamientos que se realicen
posteriormente
(plan de tratamiento).

7. Paralelamente se debe desarrollar un Odontograma que registre la

evolucin de los tratamientos dentales.

8. Cada registro que se haga en el Odontograma debe procurar en lo

posible
respetar proporcionalmente el tamao, ubicacin y forma de los
hallazgos.

9. Para el registro de hallazgos en el Odontograma slo se debe utilizar

lapiceros de color rojo y azul.

10. En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias, en donde se

especifique el tipo de tratamiento, se registrarn las siglas en color azul
cuando el tratamiento se encuentre en buen estado y en color rojo
cuando se encuentre en mal estado y/o sea temporal.

11. En el tem de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con

individualidad los hallazgos registrados o graficados en el
Odontograma.

12. En el tem de observaciones se debe registrar y describir los hallazgos

que no se hayan considerado en la presente norma, incluyendo las
particularidades de las especialidades odontolgicas.
13. En el caso de que una pieza dentaria presente ms de un hallazgo,
estos
se deben registrar en el tem de especificaciones.

14. Los hallazgos radiogrficos deben ser consignados en el Odontograma.

15. El grfico del Odontograma, establecido en la presente norma,
reemplazar los modelos existentes, debiendo ser nico e impreso en
color negro. La corona debe tener como mnimo un centmetro
cuadrado
y la raz deber ser proporcional a sta. (Ver anexo II).

16. En el caso que se produjera alguna modificacin, se deber

confeccionar
un nuevo Odontograma, dejando intacto el anterior, como parte del
historial Odontolgico.

17. El Odontograma debe ser desarrollado en un tiempo promedio de 10

minutos.

VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS

1. El grfico del Odontograma ser de la siguiente manera:
CIE-10
La CIE-10 es el acrnimo de la Clasificacin internacional de
enfermedades, dcima versin correspondiente a la versin en espaol
de la (en ingls) ICD, siglas de International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems) y determina la clasificacin y
codificacin de las enfermedades y una amplia variedad de signos,
sntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y
causas externas de daos y/o enfermedad.

Historia.
La CIE fue publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Se ocupa a nivel internacional para fines estadsticos relacionados con
morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de
decisin automtica en medicina. Este sistema est diseado para
promover la comparacin internacional de la recoleccin,
procesamiento, clasificacin y presentacin de estas estadsticas. La
CIE es la clasificacin central de la WHO Family of International
Classifications (WHO-FIC) (en espaol, la Familia de Clasificaciones
Internacionales de la OMS).

La lista CIE-10 tiene su origen en la Lista de causas de muerte, cuya

primera edicin la realiz el Instituto Internacional de Estadstica en
1893. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, en la sexta edicin,
la primera en incluir tambin causas de morbilidad. A la fecha, la lista en
vigor es la dcima, y la OMS sigue trabajando en ella.

La CIE-10 se desarroll en 1992 y su propsito fue rastrear estadsticas

de mortalidad. La OMS publica actualizaciones menores anuales y
actualizaciones mayores cada tres aos.

Posteriormente, algunos pases han creado sus propias extensiones del

cdigo CIE-10. Por ejemplo, Australia present su primera edicin, la
CIE-10-AM en 1998; Canad public su versin en el 2000, la CIE-
10-CA. Alemania tambin tiene su propia extensin, la CIE-10-GM.

En EE.UU se aadi el anexo con el sistema de clasificacin de

procedimientos o ICD-10-PCS.A pesar de que ya utilizan el manual de
procedimientos, Estados Unidos y Puerto Rico se estn preparando
para la implementacin del Sistema de Clasificacin de Enfermedades
para comenzar en octubre de 2015.

Codificacin.
Cada afeccin puede ser asignada a una categora y recibir un cdigo
de hasta seis caracteres de longitud (en formato de X00.00). Cada una
de tales categoras puede incluir un grupo de enfermedades similares.
Los siguientes cdigos se utilizan por la Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud.

Semiologa de la Boca.
Examen Oral
-Metdico para detectar lo normal y as diferenciar lo patolgico.
-Enfermedades elementales 1rias (ampolla) y 2rias (lcera).
-Tcnica adecuada
Poner cmodo al paciente.
Iluminar al paciente de manera
-Directa (lmpara o luz natural).
-Indirecta (espejo dental, espejo frontal (otorrino)).

Procedimientos bsicos para el examen:

1.-INSPECCIN:
*Detecta:
-Simetra.
-Lmites.
-Cambios de calor.
-Extensin.
-Aumento de volumen.
2.- PALPACIN:
*Detecta:
-Contenido del aumento de volumen.
-Fluctuacin.
3.-PERCUSIN.
Detecta
V Sensibilidad.
V Vitalidad.
V Consistencia.
4.-OLFACIN:
*Detecta:
-Cncer.
-Presencia de anaerobios.
-Necrosis.
-Gingivitis ulcerosa necrtica.
-Alveolitis.

5.-PUNCIN:
*Permite:
-Diferenciar si la sustancia es lquida o no.
-Reconocer el tipo de sustancia contenida en el aumento de
volumen.
-Obtener clulas y tejido.
6.-EXPLORACIN.
7.-TRANSILUMINACIN:
*Detecta:
-Alteraciones de caries.
-Alteraciones en los senos maxilares si hay lq. o mucosa
engrosada.
 Secuencia del examen de boca:
1.- Labios.
2.- Surcos vestibulares.
3.- Mejillas.
4.- Lengua.
5.- Piso de la boca.
6.- Paladar duro y blando.
7.- Regin Amigdaliana.
8.- Encas.
9.- Surco Gingival.
10.- Pieza Dental.

-La boca, estando cerrada cavidad virtual.

-La boca, estando abierta cavidad propiamente tal.

1. Labios:
*Lmites:
-Surco Nasogeniano.
-Surco Labiogeniano.
-Surco Subnasal.
-Subtabique.
-Surco Mentolabial.

*Composicin:
1.- Piel con gl. Sebceas, gl. Sudorparas, folculos pilosos.
2.- Semimucosa color rojo con lneas en su superficie. Corresponde
al bermelln y en la mitad est el Filtrum, que termina en la eminencia
labial.
3.- Mucosa.
-Lnea de Klein lmite entre la mucosa y la semimucosa.
-La extensin de la comisura es el doble de la distancia entre los
ngulos interno y externo del ojo.
-La comisura se encuentra bajando perpendicularmente a la altura de la
pupila.

*Pesquisar:
-Forma.
-Color.
-Texturas.
-Comisuras.
-Pulso se siente al presionar, por la presencia de art. coronarias.
*Alteraciones de los labios:
-Alteraciones por cultura.
-Alteraciones por patologas congnitas fisuras.
-Alteraciones por hipertrofia de la zona glandular labio doble.
-Alteraciones por traumatismos.

*Alteraciones de la comisura:
-Queilitis actnica provocada por los rayos solares que alteran el
epitelio. Es cancerizable.
-Sndrome de Sjgren alteracin de gl. Salivales xerostoma.
-Liquen plano.
-Carcinoma epidermoide del bermelln.
*Otros:
-Quiste de retencin salival o mucocele.
-Esclerodermia problemas en el colgeno.
-Nevo esponjoso enf. Gentica de lesiones blanquecinas
generalizadas.
-Liquen plano como el nevo esponjoso pero no generalizado.

2. Surcos vestibulares:
*Forma:
-De herradura.
-Va de tuberosidad a tuberosidad del maxilar.
*Lmites:
-Surco mucogingival.
-Fondo del vestbulo.
-Se contina con la cara interna de la mejilla y labio.
*Contenido:
-Frenillo 1/2 superior.
-Frenillo 1/2 inferior.
-Frenillo lateral.
*Alteracin de los frenillos:
-Frenillo hipertrfico puede causar diastemas e isquemia palatina.
-Insercin alta retraccin gingival por movimientos del labio.
*Alteraciones en los fondos vestibulares:
-lcera traumtica.
-Fibromas protticos.
*Alteraciones en la zona retromolar:
-Pericoronaritis problemas con la erupcin del 3er molar.

3. Mejillas:
Es la mucosa de la cara interna de la mejilla que se contina con la
cara interna de los labios. Va desde detrs de la comisura hasta la zona
de la tuberosidad y al trgono retro molar, pero verticalmente se
extiende desde el surco vestibular inferior al superior.
*Podemos verificar:
-Anatoma.
-Textura.
-Color.
-Humedad.
-Desembocadora del conducto de Stennon mameln a nivel del 1-
2
molar superior.
-Glndulas molares menores.

*Alteraciones de la mucosa geniana:

-Lnea de mordida.
-Sndrome de Sjgren
-Liquen plano reticular.
-Liquen plano erosivo.
-Nevo blanco esponjoso.
-Verruga vulgaris ms pilosa que el papiloma.
-Cncer verrucoso.
-Ndulo o tumorcito.
-Hematoma.

4. Lengua:
*Presenta:
-Superficie rugosa y spera por presencia de papilas.
-Movilidad.

*Cara ventral:
-Lisa.
-Translcida se traslucen las venas raninas.
-Est el frenillo lingual Anquiloglosia si est muy corto.
-Gl. de Blandin-Nnh en punta de la lengua.

*Pesquisar:
-Tamao.
-Forma.
-Movilidad.
-Cara dorsal.
-Cara ventral.

*Alteraciones de la lengua:
-Improntas en lenguas globosas. No patolgica.
-Lenguas fisuradas. No patolgica.
-Lenguas geogrficas. No patolgica.
-Lengua Saburral acumulacin de sarro por mala higiene.
-Linfangioma de lengua.
-Lengua depapilada por sequedad bucal.
-Lengua negras pilosa.
-Rabdomiosarcoma.
-Glositis Romboidal Media.
-Liquen plano.
-Aftas lceras.
-Pnfigo.
-Miosarcoma de la lengua.
-Granuloma piognico.
-Hemangioma de lengua vrice de vena ranina.
-Lengua pilosa lateral SIDA.

5. Piso de la boca:
*Se puede observar:
-Carnculas.
-Orificios de Wharton.
-Compartimento sublingual.
-Eminencia de gl. Sublinguales.
-Frenillo.
*Palpacin:
-Bimanual un dedo por dentro de la boca y el otro por fuera, por
Submandibular.
*Alteraciones del piso de la boca:
-Clculos Salivales pueden salir solos por el conducto.
-Rnula mucocele de piso lingual.
-Tumores.
-Ndulos.
-Hematomas.
-Cncer epidermoide de piso de boca.

6. Paladar duro y blando:

-El paladar duro tiene forma de U o V y presenta rugosidades en su
porcin anterior para ayudar en la formacin del bolo.
-El paladar blando es ms amarillo y va de la Lnea del A hacia atrs.
En su porcin terminal se desprende la vula.

*Alteraciones del paladar:

-Fisuras palatinas o fisuras alveolopalatinas.
-Lesiones rojizas
-lcera traumtica
-Estomatitis nicotnicas areas blancas con puntitos rojos que son las
salidas de las gl. Salivales.
-Cndida subprotsica.
-Sarcoma de Kaposi.
-Nevo blanco esponjoso.
-Tumor de glndula salival.
7. Regin Amigdalina:
*Pesquisar:
-Pilares.
-Amgdalas.
-Pared posterior de la faringe.
*Alteraciones:
-lceras.
-Cnceres de regin amigdalina.

8. Encas:
*Pesquisar:
-Forma.
-Color.
-Textura firme.
-Tamao plano.
-Enca Libre 1 a 2 mm.
-Enca Adherida 4 a 5 mm, es ms plida y tiene aspecto de
naranja.

*Alteraciones de las encas:

-Encas globosas.
-Pnfigo vulgar enca libre erosionada porque se ha perdido el
Epitelio.
-Granuloma piognico.
-Fibromatosis.
-Granuloma perifrico de clulas gigantes se da en el reborde.
-Tumor de Blum generalmente entre centrales y laterales. Es tpico
De embarazadas y tiende a desaparecer con el nacimiento.

9. Surco Gingival:
*Observar:
-Forma.
-Variaciones con la edad.
*Alteraciones del reborde maxilar:
-Granuloma.
-Exostosis.

10. Pieza Dental:

*Pesquisar:
-Forma.
-Nmero.
-Ubicacin.
-Anatoma completa.
-Agenesia.
-Calidad.
 -Color.
-Patologas Caries, anomalas en su forma y/o constitucin.

Palabras.
Nicturia aumento del volumen urinario durante el reposo nocturno.
Nistagmus movimiento involuntario de los globos oculares,
generalmente en sentido horizontal.
Odinofagia deglucin dolorosa.
Oliguria diuresis inferior a 500 ml.
Ortopnea disnea de decbito que desaparece en posicin erecta.
Palpitaciones percepcin del latido cardaco.
Parlisis prdida del movimiento voluntario.
Parapleja parlisis de las piernas y de la mitad inferior del cuerpo.
Parecia grado menor de la parlisis.
Petequia mancha puntiforme por extravasacin sangunea.
Pie equino el que se apoya sobre la punta del pie.
Pie plano el que se apoya en toda la planta por desaparicin del arco
o concavidad interna.
Pie valgus el que se apoya sobre su borde interno.
Pie talus el que se apoya en el taln.
Pie varus el que se apoya sobre el borde externo.

EXAMEN CLINICO GENERAL.

Un examen clnico es un examen mdico bsico. Se practica directamente sobre

el enfermo y no necesita recurrir a anlisis o a instrumentos de laboratorio.
La palpacin, por ejemplo, se considera como un examen clnico. Consiste en
palpar ciertas zonas del paciente en bsqueda de una anomala (un bulto, en
general). Escuchar el ritmo cardaco con un estetoscopio tambin es un examen
clnico.
Los exmenes clnicos pueden ser suficientes para diagnosticar ciertas
enfermedades. Aunque no sea as puede orientar al mdico sobre el origen de un
problema. En ese caso el mdico podr pedir exploraciones complementarias que
ayuden a concretar el diagnstico.

EL PODER DE LA OBSERVACIN CLNICA:

El examen clnico es, de lejos, ms poderoso que los anlisis de laboratorio para
establecer el diagnstico, el pronstico y el plan teraputico para la mayora de los
pacientes y situaciones, aunque esta valoracin podra cambiar en los prximos
aos con el avance de la tecnologa, y el progreso de la gentica y la medicina
molecular.
Sin embargo nunca deberemos olvidar que el tiempo que nos tomamos en un
ambiente de exmenes es ms til que el tiempo empleado en llenar los pedidos
de los exmenes auxiliares. Est comprobado que muchos hallazgos clnicos son
ms precisos en determinar el diagnstico y pronstico de algunas enfermedades
que incluso algunos sistemas de clasificacin anatomopatolgicos o radiolgicos.
No obstante, tenemos que precisar que no todos los signos clnicos que nos han
enseado son confiables, y que en nuestro examen fsico deberamos adoptar
slo algunos debidamente sistematizados.

EL DESACUERDO CLNICO.
Es la falta de concordancia en un hallazgo clnico (informado como normal o
patolgico) entre mdicos o incluso con uno mismo (diferencia inter-observador e
intra-observador respectivamente). Este hecho es ampliamente conocido en las
distintas fases del proceso clnico y nos lleva a otro punto interesante del quehacer
clnico: el error mdico, ciertamente, al haber desacuerdo, uno de los puntos de
vista debe estar errado. Cun probable es que un mdico se equivoque? La
respuesta vendr solamente cuando nos evaluemos individual o colectivamente
para aprender de nuestros errores.
1. Desacuerdo en la historia clnica: si dos cirujanos entrevistaran
independientemente a un mismo grupo de pacientes acerca del resultado-
como exitoso o no- de una piloroplasta, ellos estaran en desacuerdo en
ms de un tercio de los casos. Esto es preocupante dependiendo del tipo
de resultado que tendra que asumir una conclusin como sta en el
pronstico del paciente, como por ejemplo en un cardipata.

2. Desacuerdo en los hallazgos fsicos: este es quizs el desacuerdo ms

frecuente incluso con uno mismo, y del cual no est exento ni el ms
experto de los maestros. Ello nos lleva a suponer que los ms noveles
estn en desacuerdo consigo mismos demasiadas veces.

3. Desacuerdo en la interpretacin de exmenes auxiliares: como en todo

quehacer humano, tambin existen desacuerdos en la interpretacin de los
resultados de Rayos X, EEG, etc. Aqu debemos hacer algunas precisiones
sobre lo que es consistencia, certeza y tendencia o prejuicio.

Consistencia es el grado en el cual mltiples exmenes simultneos (clnicos o

de laboratorio) del mismo paciente concuerdan entre s (como cuando de
estudiantes nos turnbamos para palpar el hgado de un paciente y cada uno daba
su veredicto en secreto y luego lo comparbamos).
Uno de nuestros objetivos sera buscar aquellos signos con mayor grado de
consistencia y la manera de mejorarlos, es decir estandarizarlos si es posible. Sin
embargo, como ya se habr descubierto, un alto grado de consistencia puede
disminuir el grado de certeza (como un alto grado de sensibilidad disminuye la
especificidad) y esto se puede comprobar convenciendo a estudiantes de
escuchar un cuarto ruido cardiaco an en pacientes con Fibrilacin auricular
(donde es imposible un S4).

Certeza es la cercana al verdadero estado clnico.

Prejuicio o tendencia es cualquier desviacin sistemtica del verdadero estado
clnico.

4. Desacuerdo en el diagnstico y teraputica: es este momento cuando el

desacuerdo clnico se vuelve ms alarmante pues, como un camino que se
bifurca, es poco probable que ambos conduzcan al mismo destino que es el
xito del manejo.

5. Desacuerdo en la calidad del cuidado mdico: muy en boga con la

estrategia de calidad de la atencin en la que, al haberse incrementado la
complejidad del cuidado del paciente, se establece la necesidad de
indicadores que verifiquen la pericia del mdico, propiciando la evaluacin
fra de sus habilidades y sus posibilidades de error.

ETIOLOGA DEL DESACUERDO CLNICO.

1) El Examinador:

Variacin biolgica de los sentidos: incluidos la edad (presbicia) y el

cansancio (post guardia).
Tendencia a registrar conclusiones ms que hallazgos: como cuando
escribimos hepatomegalia en vez del tamao o span heptico.
Entrampamiento debidos a esquemas de clasificacin: algunos tienen
definiciones arbitrarias de lo normal o lo patolgico y otros dependen de la
especialidad, como la definicin bioqumica de infarto versus la
electrocardiogrfica.
Entrampamiento por expectativas previas: como cuando al monitorizar una
frecuencia fetal de 120/min. tendemos a registrarlo como normal (130 a
150/min.), es decir, en el fondo esperamos que su frecuencia sea normal
debido a las implicancias que pueda tener si no lo fuera.
Simple incompetencia.

2) El Examinado:
 Variacin biolgica de los sistemas examinados: la presin arterial, el pulso,
etc.
Efecto de la enfermedad o de medicaciones: esto con respecto a la
habilidad de responder al examen o el efecto de alguna medicacin, como
por ejemplo, como lo que se crea de los analgsicos y el abdomen agudo,
actualmente en controversia.
Memoria.

3) El Examen:

Ambiente inadecuado para el examen: luz, temperatura, privacidad, etc.

Interaccin inadecuada entre examinador y examinado.
Funcin incorrecta de herramientas diagnosticas: Como la diferencia entre
un manmetro aneroide y uno de mercurio, amn del estado de estos.

CMO EVITAR EL DESACUERDO CLNICO Y APRENDER DE NUESTROS

ERRORES?

Elegir el lugar ms apropiado para el examen.

Busque la corroboracin de las claves Diagnsticas:

a. Repita pasos claves de su examen.

b. Corrobore hallazgos importantes con documentos o testigos (anamnesis).
c. Confirme los hallazgos con pruebas adecuadas.
d. Pida a colegas ciegos (que no estn influenciados por datos de la
anamnesis) para que examinen a su paciente.

Consigne la evidencia as como su conclusin en la historia clnica.

Use ayudas tcnicas apropiadas.
Aplique en sus pacientes las ciencias sociales, tanto como las biolgicas y
mdicas

HABILIDADES REQUERIDAS PARA OBTENER UNA CERTERA Y TIL

HISTORIA CLNICA; HABILIDAD PARA:
Establecer un entendimiento mutuo.
Establecer informacin adecuada.
Entrevistar lgicamente.
Escuchar.
 Interrumpir.
Observar datos no verbales.
Establecer una buena relacin.
Interpretar la entrevista.