CCAA

HISTORIA CLINICA
CIRUGIA BUCAL HISTORIA CLICNICA N
__________________
ALERTA MEDICA: ______________________
I. ANAMNESIS FECHA DE INGRESO:
1. FILIACIN
Apellidos y nombres: ________________________________________________________________________________
Edad: ________________ Sexo (F) (M) Fecha de Nacimiento: ______/_____/______
Estado civil: _________________Soltero casado divorciado conviviente viudo
Ocupacin _________________________________________ Grado de Instruccin: ___________________________________________
Ocupacin _________________________________________ Grado de Instruccin: ___________________________________________
Lugar de Nacimiento: _________________________________ Lugar de Procedencia: ___________________________________
Direccin: _________________________________________ Telfono: _____________________________________________
ltima vez que visito a su dentista? __________________ Motivo? ________________________________________
ltima vez que visito a su dentista? __________________ Motivo? ________________________________________
En caso necesario comunicarse con: ________________________________________
Telefnicos: ________________________________________
2. MOTIVO DE LA CONSULTA: Paciente refiere:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
A) Sntomas o signo principal : ____________________
B) Tiempo de la enfermedad: ____________________
C) Forma de inicio: Insidioso ( ) Brusco ( )
D) Curso de la enfermedad: Por Crisis ( ) Por Periodos ( ) Progresivo ( )
Inflamatorio ( ) Con brotes y remisiones ( ) Estacionarias ( )
E) Relato cronolgico de signos y sntomas de la enfermedad
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Tratamiento recibido hasta el momento

F) Funciones Biolgicos (marque la funcin con la que se ha visto afectada por la enfermedad actual)
G) Apetito Sed Orina Heces Sueo Otros ________________
4. ANTECEDENTES
4.1 ANTECEDENTES PERSONALES
A. Fisiolgicos:
B. Nacimiento: A trmino Pos trmico Prematuro
Tiempo de lactancia: Materna artificial Mixta
Edad de Lactancia: ___________
Vacunas:_____________________________ Grupo Sanguneo:______________________________
C. Gineco-Obsttricos
Edad de Menarquia: __________ Rgimen Catamenial: ____________ Uso de anticonceptivo: ____________
Embarazos: ____________ Menopausia: ____________
D. Socio Econmicos:
Nmero de personas que componen el ncleo familiar
Econmicamente: Dependiente Independiente
Hora de Trabajo ____________ Hora de descanso ___________ Hora de sueo ___________
Practica algn deporte ( Si ) (No) frecuencia ________________
E. Alimentacin: (consideracin lo que generalmente ingiere el paciente)
Desayuno: ____________________
Almuerzo: ____________________
Cena: ____________________
Entre comidas:_____________________________
Ingrese algn complemento alimenticio (vitaminas y minerales)
(SI) (NO) (SI) (NO)
Est usted bajo tratamiento mdico general? ( ) ( ) Sangra excesivamente al cortarse? ( ) ( )
Toma actualmente algn medicamento? ( ) ( ) Es Usted V.I.H.+? ( ) ( )
Le han practicado alguna intervencin quirrgica? ( ) ( ) Toma algn medicamento retroviral? ( ) ( )
Ha recibido alguna transfusin sangunea? ( ) ( ) Esta Ud. Embarazada? ( ) ( )
Ha consumido o consume drogas? ( ) ( ) Est tomando actualmente pastillas ( ) ( )
anticonceptivas?
Toma anticonceptivos? ( ) ( ) Ha tenido intervenciones quirrgicas ( ) ( )
 hospitalarias? Cundo, motivo? ____________
Ha presentado reaccin alrgica a: Sufre o ha sufrido de:
- Penicilina -Enfermedades venreas
- Anestesia ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) -Problemas del corazn ( ) ( )
- Aspirina, Yodo
- Merthiolate, otros: ( ) ( ) -Hepatitis ( ) ( )
( ) ( ) -Fiebre reumtica ( ) ( )
Sufre de Tensin arterial: -Asma ( ) ( )
- Alta -Diabetes ( ) ( )
- Baja ( ) ( ) -Ulcera gstrica
( ) ( ) ( ) ( )
-Tiroide ( ) ( )
-Presenta alguno de los siguiente hbitos -Neoplasias benigna
Fumas? Cigarrillo diarios:____ ( ) ( )
Toma Te, caf? Con frecuencia:_____ ( ) ( ) -Neoplasias benigna ( ) ( )
Consume alimentos ctricos? Veces al da:____ ( ) ( ) -Migraa ( ) ( )
( ) ( )
Siente ruidos en la mandbula al abrir o cerrar la Padece o a padecido algn problema sanguneo? ( ) ( )
boca? ( ) ( ) Anemia Leucemia, hemofilia, dficit Vit. K
Forma bebidas energizantes? Frecuencia:____ ( ) ( ) Sufre de herpes o altas recurrentes? ( ) ( )
Ha tenido limitaciones al abrir o cerrar la boca? ( ) ( ) Muerde objeto con los diente? ( ) ( )
Morderse las uas o labios? ( ) ( ) -Apretamiento Dentario ( ) ( )
-Respiracin bucal ( ) ( )

4.2 CUESTIONARIO DE SALUD

Aspecto del Paciente: ________Cara: _______ Labios y comisura:_______ Palpacion de ganglios: __________ Ganglios:
A.T.M. (articulacin temporomandibular):_____________________ Orejas: ____________ Regin hiodea y tiroidea:__________________

EXAMEN CLNICO INTRA BUCAL:

Carrillos: _________ Mucosa: _________ Enca : _________ Lengua: _________ Paladar: _________

EXAMEN COMPLEMENTARIOS:
____ Panormica
Rx ____ Coronal Laboratorio____________________________ Modelo:______________ Tensin Arterial: ____________________
____ Periapical

Observaciones: _______________________________________________________________________________________

ODONTODIAGRAMA
EXAMEN CLNICO

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO

Fecha Descripcin del tratamiento Fecha Descripcin del tratamiento

_____/___/_____ _________________________ _____/___/______ _________________________
_ _________________________ _____/___/______ _________________________
_____/___/_____ _________________________ _____/___/______ _________________________
_ _________________________ _____/___/______ _________________________
_____/___/_____
_
_____/___/_____
_
 _________________________

Doy f que la informacin suministrada es verdica y autorizo al

Dr.(a) _________________________ a realizar los tratamientos pertinentes Firma del Paciente
4.3 ANTECEDENTES ODONTOLGICOS:
(SI) (NO)
A tenido reacciones adversas a la anestesia? ( ) ( )
Experiencia de exodoncias, motivo, complicaciones ( ) ( )
TICET de ortodoncia, encas ( ) ( )
Obstrucciones dentales ( ) ( )
Trata de conducto ( ) ( )
Es portador de protesis ( ) ( )
Implantes ( ) ( )

4.4 ANTECEDENTES FAMILIARES (Anotar las edades, y la consideracin de la salud general. En caso de fallecimiento anote la
fecha, la edad el motivo de fallecimiento)
Padre: ____________________
Madre: ____________________
Hermanos: ____________________
Cnyuge: ____________________
Hijos: ____________________
Tipos de Pacientes:
Receptivo ( ) Escptico ( ) Histrico ( ) Pasivo ( )

II. EXAMEN FISICO

1) EXAMEN GENERAL: Apreciacin general( Posicin, marcha, FACIAL,
CMCIENCIA, constitucin)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

PIEL Y ANEXO: (Temperatura, humedad, textura, elasticidad,

pigmentaciones lesiones, anexos)
Ganglios (Palpacin de ganglios de cabeza y cuello)
Signos vitales:
a) Presin Arterial:

Categora PAS (mmHg) PAD (MmHg) PAS PAD

(paciente) (paciente)
Hipotensin Mujer < 100 < 60
Varn <110 <70
ptima < 120 < 80
Normal 120 129 80 84
Normal-alta 130 129 85 89
HTA Grado 1 140 129 90 99
HTA Grado 2 160 129 160 129 110
HTA Grado 3 180 140 < 90
HTA Sistlica
Aislada

Frecuencia respiratoria: ADULTO: 14-20 ANCIANOS: 12 16 (RPM)

________________ Rpm Eupnea Taquipnea Bradipnea Dinea
Pulso (60 a 100 lpm) Normal: ___________ Taquicardia: ___________
Bradicardia:___________
Estado nutritivo: Peso:____________ Talla: _______________

2) EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

A.1 Tejidos Blandos
a) Labios
Grosor: Labios delgados Labios medianos Labios gruesos Labios
mixtos
Comisuras: Horizontales Abatidas elevadas
Simtricos Asimetricos: __________________
b) Vestbulo: surco Vestibular profundidad, frenillos laterales, lesiones
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

c) Carrillo y regin retromolar: Color, textura, humedad, permeabilidad del

conducto de stenon, papila parotdea, presencia de lnea alba, lesiones
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

d) Paladar duro y blando: Color, textura, consistencia, movilidad, lesiones

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

e) Orofaringe Pilar anterior y posterior, color, aspecto, rojo congestivo, no

congestivo, lesiones.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

f) Lengua: color, tamao, movilidad, cara dorsal, ventral, laterales, papilas,

saburra
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

g) Piso de boca color, textura, humedad, lesiones

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

h) Encias: Color: rosada, rojo azulada, contorno, regular, irregular, festones,

grietas, otros
Tamao: agrandamiento gingival, recesin gingival, consistencia, firme,
blanda, depresible superficie, lisa, punteada, brillante, lobulada,
sangrado al sondaje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

A.2 Odontograma
III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(sexo, edad, estado general de salud, condiciones
estomatologicas)

IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Exmenes auxiliares
Exmenes radiogrficos: serie radiografiaca periapical, panormica lateral
de crneo
Exmenes de laboratorio: los necesarios
Modelos de diagnostico montados en articulador semiajustable, en relacin
Cntrica y MIH
Modelos con encerados de Diagnsticos montados en Articulador
semiajustables
Fotografas: extraorales: frente, perfil derecho e izquierdo, con sonrisa
(derecha)
Intraorales: En Oclusin de frente, laterales derecha e izquierda
arco superior, arco inferior

V. INFORME DE LOS EXAMENES AUXILIARES

1. Serie radiogrfica
2. Radiografia Panoramica
Informe radiogrfico
Area FRONTONASAL
AREA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
AREA DE MAXILAR SUPERIOR
AREA DE MAXILAR INFERIOR

VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

De las condiciones generales de Salud
De las condiciones estomatolgicas.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VII. TRATAMIENTO
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VIII. CRONOGRAMA

IX. PRONOSTICO:
RESERVADO PARA EL PACIENTE (Favorable / desfavorable)