Sunteți pe pagina 1din 19

Medicaia antihipertensiva

O serie de medicamente ce aparin diferitor grupe farmacologice snt capabile


s scad presiunea arterial. Efectul antihipertensiv se poate datora:
1. inhibrii funciei sistemului simpatic (Clonidina, Prazosina, Propranolol,),
2. vasodilataiei (hidralazina, Nifedipina),
3. interferrii sistemului renin-angiotensina (Captoprilul, lozartanul etc.),
4. creterii diurezei (Hidroclortiazida, Furosemidul).

Clasificarea remediilor medicamnetoase antihipertensive se clasific n:


a) specifice
b) nespecifice

Medicaia specific include:


I. Neurolepticele
1) Cu aciune central
- clonidina - propranolol
- guanfacina - oxprenolol
- metildopa - metoprolol
- sulfatul de magneziu - atenolol
2) Ganglioplegicele - talinolol
- hexamentoniu 5) -- adrenoblocantele
- azametoniu - labetalol
- triperiu iodid - bucindolol
- pempidina - carvedilol
3) -adrenoblocantele 6) Simpatoliticele
- fentalamina - guanetidina
- piroxanul - rezerpina
- prazosina - raunatina
- terazosina - rauvazanul
4) -adrenoblocantele 7) Serotoninoblocantele
- Ketanserina

II. Vasodilatatoarele miotrope


a) Directe
1) cu aciune preponderent asupra arterelor
- hidralazina
2) cu aciune preponderent asupra venelor
- nitrai i nitrii - milsidomina
3) cu aciune mixt
- nitropresiatul desadin - drotaverina
- sulfatul de magneziu - papaverina
b) indirecte
1) blocantele canalelor de caliu
- nifedipina - nicardipina
- felodipina - verapamilul
- diltiazemul
2) activatorii canalelor de potasiu
- cromokalism - diazoxidul
- nicorandil - minoxidilzul
- pracedil

III. RM cu aciune asupra sistemului RAA


1) RM ce inhib eliberarea reninei
- -adrenoblocantele - -- adrenoblocantele
- simpatoliticele
- RM cu aciune central
2) Inhibitorii enzimei de conversie (IEC)
- captopril - lizinopril
- enalopril - spirapril
- ramipril
3) inhibitorii angiotensinreceptorilor
- lozartan - valsartan
- irbesartan

IV. Diureticele
- hidroclortiazidul - spironolactona
- furosemidul triamterenul

Medicaia antihipertensiv modern este n mod cert eficace i are ca scop


evitarea complicaiilor directe ale bolii: insuficiena cardiac, infarctul acut de
miocard, accedente cerebrovasculare etc. n urm studiilor controlate se apreciaz c
trebuie tratate medicamentos nu numai persoanele cu formele moderate i severe ale
hipertensiunei arteriale (valori tensionale mai mare de 165/100mm/Hg) ci i cei cu
hipertensiune arterial uoar, care sumeaz factorii de risc ai aterosclerozei abuzul
de tutun, hipercolesterolemie, diabetul, vrsta tnr, sexul masculin, antecedentele
familiale de ateroscleroz grav. Decizia terapeutic trebuie s in seama i de
raportul beneficiu risc al medicaiei, inclusiv de riscul modificrilor metabolice
creterea colesterolemiei i trigliceridemiei de diureticile tiazidice sau propranolol.
naintea medicaiei antihipertensive se recomand instituirea unei diete hipocalorice
i hiposodate, care uneori este suficient, ct i limitarea posibila a altor factori de
risc (renunarea la fumat, controlul glicemiei, etc.).
Medicaia trebuie folosit cu pruden n cazurile de afectare vascular
cerebral sau periferic, deoarece reducerea presiunei arteriale poate diminua n mod
critic, perfuzia isular.
Problemele dificile snt legate de cooperarea bolnavului n administrarea
corect a tratamentului. De multe ori, recomandrile medicului snt numai parial
respectate sau suspendate n mod nejustificat. Aceasta face necesar ca schemele de
tratament s fie ct mai simple i mai puin costitoare.
1. Antihipertensivele inhibitoare ale simpaticului prin aciune central.
Mecanismul de aciune i efectele farmacodinamice.
Penetrnd bariera hematoencefalic clonidina, guanfacina, metildopa (aceasta
din urm dup transformarea n -metilnoradrenalin i -metildopamin)
stimuleaz 2-adrenoreceptorii presinaptici ale structurilor SNC, cu consecine
inhibitoare as upra controlului nervos simpatic al circulaiei. Efectul hipotensiv
este moderat, iar reflexele simpatice de adaptare ortostatica i la efort snt n mare
msur pstrate. Rezerpina i blocantele -adrenergice i datoresc efectul
antihipertensiv n oarecare msur, tot unor aciuni centrale.
CLONIDINA (hemiton, clofelina, catapressan, etc.) este un derivat
imidazolinic nrudit cu nafazolina (stimulant -adrenergic) i cu tolazolina (blocant
-adrenergic).
Mecanismul de aciune nu este bine cunoscut. Substana se comport ca un
agonist 2-adrenergic. Scderea presiunii arteriale se datorete probabil, n principal
unei aciuni centrale, exercitat la nivelul nucleului reticulat lateral din bulb (care
funcioneaz ca centru vasomotor), cu diminuarea consecutiv a tonusului simpatic
periferic i favorizarea reflexelor vagale cardio-inhibitorii. n afara receptorilor 2-
adrenergici, a fost descris i acionarea unor receptori specifici pentru structura
imidazolinic a clonidinei receptorii I1 situai n acest nucleu. Efectul sedativ
(care poate aprea ca nedorit) este datorit acionrii unor receptori 2-adrenergici
aparinnd neuronilor din locus coeruleus, formaiune central important pentru
modularea reaciilor psihovegetative. Ca urmare a diminurii funciei simpaticului
periferic, nivelul plasmatic al noradrenalinei scade accentuat (cu peste 80%).
Concentraiile mari de clonidin, realizate prin injectarea intravenoas, acioneaz
receptorii -adrenergici din periferie, ceea ce explic creterea tranzitorie a presiunii
arteriale, care poate preceda scderea tensional cnd este folosita aceast cale de
administrare.
Clonidina produce bradicardie, diminuarea forei contractile a miocardului,
micoreaz debitul cardiac. Rezistena periferic nu este sczut simnificativ. Fluxul
sangvin diminueaz n teritoriul cerebral, splanhnic, n muchii striai i piele.
Circulaia coronarian este diminuat secundar micorrii consumului de oxigen al
miocardului. n rinichi fluxul sanguin se menine, filtrarea glomerular este
nemodificat. Natriureza scade, cu tendin de cretere a volumului sanguin. Secreia
de renin este inhibat. De asemenea clonidina posed efect sedativ i analgezic.
Farmacocinetica. Clonidina se administreaz oral, i/m, i/v, n colir. La
administrare oral biodisponibilitatea constituie 60 90%. Concentraia maximal n
plasm se realizeaz dup 2 4 ore. Nu exist o bun corelare ntre concentraia
plasmatic i efectul antihipertensiv (concentraiile mari snt uneori mai puin
eficace, probabil datorit apariiei efectelor simpatomimetice vasoconstrictoare
periferice). Difuzeaz bine n esuturi i trece BHE. Volumul de distribuie este 2,1
l/kg. Clearanceul este de 3,1 ml/min/kg. T1/2 8,5 ore. Durata aciunii 4 24 ore la
hipertensivi i 8 ore la persoanele sntoase. Se elimin renal n proporie de 62%
sub form neschimbat, restul se metabolizeaz n ficat. Excreia complet dup 5
zile.
Indicaiile i regimul de dozare. n tratamentul hipertensiunii arteriale se
administrez comprimate de Clonidin oral, doza obinuit fiind de 75 150 mcg 2
3ori pe zi. Tratamentul se ncepe cu doze mici, la necesitate se majoreaz. Cura de
tratament constituie de la o lun pn la un an. Suspendarea tratamentului se face
treptat (pentru a evit fenomenul de suspendare). n tratamentul puseelor hipertensive
se administreaz parenteral (i/v, i/m Sol. 0,01% - 1ml) sau perlingual comprimate 75
mcg. Se utilizeaz n tratamentul megrenei, provocat de alimente i factori
climaterici n doz 25 mcg 2 ori pe zi. n practica psihiatric se utilizeaz n
tratamentul strilor de abstinen la suspendarea opioizilor, alcoolului, fumatului. n
calitate de analgezie n perioada postoperatorie i tratamentul pacienilor oncologic.
Sub form de colir clonidina se indic pentru reducerea tensiunii intraoculare n
glaucoma.
Efecte adverse. Clonidina este n general bine suportat. Provoac relativ
frecvent uscciunea gurii (inhib secreia salivar prin aciune central), sedare,
somnolen, agravarea bronhospasmului, constipaie, care de obicei se atenueaz cu
timpul. Hipotensiunea ortostatic, i diminuarea libidoului snt relativ rare. S-au
semnalat tulburri ischemice de tipul sindromului Raynoud la nceputul
tratamentului. Suspendarea brusc a dozelor mari utilizate poate declana o criz
hipertensiv, nsoit de cefalee, sudoraie, tahicardie, agitaie, tremor, tulburri
gastrointestinale. Posibilitatea unor asemenea accedente impune scderea treptat a
dozelor timp de 7 zile i instruirea riguroas a bolnavilor n aceast direcie.
Utilizarea de lung durat a Clonidinei i Guanfacinei pot crete rezistena vaselor
cerebrale i ca urmare dereglarea circulaiei cerebrale.
Contraindicaii. Clonidina e contraindicat la persoanele cu psihoz depresiv
sever n antecedente, ateroscleroza vaselor cerebrale, bradicardie, blocada sinusului
AV gradul II III, ocul cardiogen, insuficiena circulatorie periferic cronic, de
asemenea persoanelor ce necesit atenie majorata (conductorilor de autovehicule
etc.).
Interaciuni medicamentoase:
Se recomand asocierea Clonidinei pentru potenarea efectului cu diuretice,
vasodilatatoare, fenotiazine, respectiv micornd dozale preparatelor. Nu se
recomand asocierea cu -adrenoblocante, deoarece pot provoca hipertensiune
paradoxal. Deasemenea este, contraindicat asocierea cu antidepresivele triciclice.
METILDOPA (Aldomet, Dopegyt)
Mecanismul de aciune i efecte farmacodinamice. Aciunea hipotensiv se
exercit prin intermediul unor metabolii ai metildopei - -metilnoradrenalin i -
metiladrenalin. Aminoacidul este captat n anumite terminaii adrenergice din SNC,
unde substituie dopa n lanul reaciilor biohimice, formnd analogi -metilai ai
noradrenalinei i adrenalinei. Aceti mediatori falsi au aciune stimulant asupra unor
structuri receptoare -adrenergice de la nivelul tractului solitar i altor formaiuni
centrale, care controleaz inhibitor simpaticul periferic i favorizeaz reflexele
cardioinhibitoare.
Dozele terapeutice provoac a scdere a presiunii arteriale moderat la
hipertensivi. Frecvena btilor inimii este diminuat, rezistena periferic total
scade, fluxul sanguin renal nu este modificat. Hipotensiunea nu are obinuit caracter
ortostatic i nu este accentuat la efort; majoritatea reflexelor vasomotorii se menin.
Metildopa produce o inhibiie slab a secreiei de renin, care contribuie probabil la
efectul antihipertensiv. Exist o tendin de cretere compensatorie a volemiei.
Metildopa poate ameliora circulaia cerebral, mri eliberarea prolactinei i apariia
lactaiei la pacient.
Farmacocinetica: Metildopa se absoarbe variabil din tractul digestiv i n
bun parte se metabolizeaz la primul pasaj hepatic; disponibilitatea medie n
condiiile administrrii orale este 25%. Concentraia plasmatic maxim se realizeaz
dup 3 6 ore. Volumul aparent de distribuie este 0,37 l/kg. T 1/2 mediu este de 1,8
ore. Se elimin prin rinichi, 25% sub form neschimbat, restul ca sulfoconjugai, in
insuficiena renal exist o tendin slab de acumulare. Metildopa este indicat n
hipertensiunea arterial moderat sau sever, hipertensiunea arterial cu insuficien
renal, unde se poate asocia cu furosemidul i hidralazina (medicamente ce menin
circulaia renal). Se administreaz oral, doza iniial fiind 250 mg reprezentat n 2
prize i se majoreaz la intervale de 2 zile pn la doza eficace 500 mg 2000 mg pe
zi n 2 3 prize.
Efecte adverse. Metildopa produce mai frecvent dect clonidina sedare, care
poate fi suprtoare, dar atenueaz la continuarea tratamentului. Pot surveni
comaruri, stare depresiv, tulburri extrapiramidale, ginecomastie, galactoree cu
hiperprolactinemie. Alte fenomele nedorite sunt uscciunea gurii, congestie nazal,
constipaie. Hipotensiune ortostatic se ntlnete rar. Toate aceste reacii adverse pot
fi atribuite interferrii unor mecanisme noradrenergice sau dopaminergice centrale.
Tratamentul prelungit cu doze mari (peste 1000 mg/zi, timp de 6 luni sau mai
mult) provoac la circa 10 20% dintre bolnavi pozitivarea testului Coombs direct,
fr semnificaie clinic; 5% din ei dezvolt anemie hemolitic, care impune
suspendarea medicaiei. Rare sunt febra, apariia de anticorpi antinucleari i
tulburrile hepatice majorarea transaminazelor, icter, care pot evolua rar spre
necroz parenchimatoas.
Contraindicaii. La bolnavi cu stare depresiv, cu ateroscleroz cerebral
avansat, la hepatici (hepatita acut, ciroz) i n prezena alergiei specifice la
medicament. n timpul tratamentului este necesar supravegherea hemogramei i a
probelor hepatice.
2. Ganglioplegice
Reprezint o grup de rezerv n tratamentul hipertensiunii arteriale.
Mecanismul de aciune i efecte farmacodinamice. Ganglioplegicele
mpedic transmisia impulsului nervos prin ganglionii vegetativi de pe tractul fibrelor
simpatice i parasimpatice eferente. Ei acioneaz blocnd, prin competiie cu
acetilcolina, receptorii colinergici nicotinici de la nivelul neuronilor ganglionari.
Paralizia ganglionilor simpatici are drept consecin anularea controlului
simpatic vasomotor (tonic i reflex) i cardiostimulator. Se produce o vasodilataie
marcat cu diminuarea ntoarcerii venoase, scderea debitului cardiac i micorarea
rezistenei vasculare sistemice totale. Presiunea arterial scade marcat, mai ales n
ortostatism. Fluxul sanguin cerebral, splanhnic i renal este diminuat.
Farmacocinetica. Dup structura chimic ganglioplegigele se clasific n
amine cuaternare (azametoniu (penamina), hexametoniu, dimecolina, triperiu iodid
camfoniu, imehina) i amine teriare (pempidina, pahicarpina, etc.). Deosibirea ntre
ele const n aceea, c aminele teriare bine se absorb din tractul digestiv i
penetreaz bariera hematoencefalic, iar aminele cuaternare se administreaz numai
parenteral (tab.1).
Tabelul 1.
Preparatul Calea de nceputul Durata DMN
administrare aciunii aciunii
Trimetofan Perfuzie i/v 2 3 min 10 20 min
Triperiu iodid Perfuzie i/v 2 3 min 10 30 min
i/v, 2 5 min 2 4 ore
Azametoniu 450 mg
i/m 15 20 min 2 4 ore
i/v 2 5 min 3 ore
300 mg
Hexametoniu i/m 15 20 min 3 4 ore
intern 30 60 min 3 4 ore 300 mg
Pempidina intern 30 60 min 6 10 ore 30 mg
Pahicarpina i/m 15 20 min 8 12 ore 450 mg
s/c 20 30 min 8 12 ore
intern 30 60 min 8 12 ore 600 mg
Azametoniu (Pentamina) produce hipotensiune arterial pronunat prin
dilatarea arteriilor i venelor de orice calibru. De asemenea posed efect analgezic.
Indicaiile. Se recomand ca antihipertensiv de rezerv cnd nu sunt eficace
alte remedii medicamentoase n tratamentul hipertensiunii arteriale i puseelor
hipertensive. Ca remediu medicamentos de elecie n edemul pulmonar, ce decurge cu
hipertensiune arterial sau normotensiune, n hipotensiune dirijat. La fel se
utilizeaz n toate tipurile de oc pentru ameliorarea microcirculaiei, ns
administrarea preparatului se face numai dup stabilizarea parametrilor
hemodinamici.
Regimul de dozare. Dac hemodinamia e pstrat se recomand administrarea
i/m 0,2 0,3 ml soluie 5% Asametoniu peste fiecare 5 6 ore. n spasm periferic
absorbia preparatului este ncetinit sau nu se produce deloc, deaceea n cazul acesta,
se recomand utilizarea perfuziei. Preventiv se dizolv 1 ml Azametoniu (sau
Hexametoniu) n 100 200 ml de ser fiziologic. Perfuzia se ncepe cu viteza 2 4
picturi pe minut sub controlul permanent a TA. n caz de necesitate majorm viteza
ntroducerii pn la 6 8 pic/min. astfel viteza administrrii se va determina
individual sub controlul permanent a TA.
Reacii adverse. Poate provoca colaps ortostatic, tahicardie, tahifilaxie. Parez
intestinal se ntlnete mai ales la asocierea benzodiazepinelor neurolepticelor,
opioidelor, ceea ce va necesit efectuarea clisterelor sau utilizarea
anticolinesterazicelor. Din cauza reteniei urinei la femei, btrni, nefrotici se pot
asocia infeciile renale.
Contraindicaii. Nu se recomand n feocromacitom, deoarece crete
sensibilitatea adrenoreceptorilor periferici la catecolaminele circulante. Sunt
contraindicate n glaucom, hipotensiune arterial, ateroscleroz pronunat (pentru
evitarea fenomenului de furt), IM acut, hemoragie subarahnoidal, insuficien renal
i hepatic.
3. Blocantele adrenergice
Clasificarea:
Neselective -selective
ASI - ASI+ ASI - ASI+
Nadolol Pindolol Atenolol Acebutalol
Propranolol Alprenolol Metoprolol Talinolol
Timolol Oxprenolol Esmolol
Sotalol Dilvevalol Bisoprolol
Tertalol Toliprolol Practolol
Penbutolol Nebivolol
Bucindolol Bevantolol
ASI aciune simpatomimetic intrinsec
Mecanismul de aciune i efectele farmacodinamice
Aciunea antihipertensiv se datorete:
1. Reducerii debitului cardiac ca rezultat al bradicardiei i efectului inotrop negativ;
2. Diminurii activitii reninemice plasmatice prin blocarea receptorilor renali de
care depinde secreia de renin;
3. Aciunii centrale prin reducerea activitii simpatice ca urmare a blocrii -
adrenoreceptorilor din SNC;
4. Blocrii - adrenoreceptorilor presinaptici i micorrii eliberrii noradrenalinei n
fanta sinaptic.
diminuarea tonusului simpatic
periferic prin aciune central
scderea presiunii
Blocante
scderea debitului cardiac arteriale sistemice
-adrenergice
inhibarea eliberrii de renin

scderea excreiei
de sodiu cu creterea
volumului circulant
Diuretice
creterea presiunii
arteriale
Fig. 1 Mecanismele (probabile) prin care blocantele beta-adrenergice scad
presiunea arterial: retenia hidrosalin compensatoare i combaterea ei prin
diuretice.
Farmacocinetica:
Tabelul. 2
Biodispo Legtura Eliminarea, %
T1/2,
Preparatul Absorbie nibilita- cu proteine DMN, mg
ore ficat rinichi
tea plasmatice
Atenolol 45 - 65 40 - 50 6-9 5 10 90 100
Acebutalol 90-100 40-60 3-4 25 60 40 600-1200
Metoprolol 95-100 50 3-4 10 100 0 150-300
Oxprenolol 70-95 30-50 1-4 80 100 0 120-400
Pindolol 90-100 90 3-4 55 60 40 7,5-22,5
Propranolol 95-100 30 2-5 93 100 0 120-400
Timolol 90-100 70 4-5 10 80 20 15-45
Talinolol 70-75 ? 10-14 60 40 60 100-300

Indicaii:
hipertensiunea arterial la tineri,
HTA cu hiperreninemie,
HTA i angin pectoral de efort,
HTA i aritmii supraventriculare i ventriculare,
HTA tratat cu vasodilatatoare directe,
HTA tip hiperchinetic,
CPI: stenocardie, IM acut,
Tahiaritmii simpato adrenalice.

Reacii adverse. -AB pot provoca dezvoltarea insuficienei cardiace mai ales
n situaiile n care exist un deficit de pomp. De asemenea bradicardie sever i
tulburri de ritm, mergnd pn la bloc. Uneori survin fenomene ischemice
periferice, datorit predominrii efectului -adrenergice, senzaie de rceal n
extremitai. Rezistena cilor aeriene crete cu consecine bronhoconstrictoare. Pot
produce sedare, tulburri de somn, rareori depresie. La diabetici favorizeaz
reacii hipoglicemice, ceea ce se explic prin inhibarea eliberrii glucozei din
glicogen (fenomen dependent de catecolamine). Administrarea indelungata de -
blocante poate produce creterea trigliceridelor, colesterolului total i LDL,
diminuarea HDL.
ntreruperea brusc a tratamentului cu -blocante poate provoca sindromul de
suspendare.
Contraindicaii. Servesc administrarea la bolnavii astmatici, insuficiena
cardiac necontrolat, bloc AV de grad mare, bradicardia marcat (sub 55/minut)
i afeciunile vasculospastice. La bolnavii cu feocromocitom este obligatorie
asocierea cu blocantele -adrenergice (altfel este favorizat vasoconstricia).
Asocieri medicamentoase. Asocierea cu verapamilul trebuie evitat. Diabeticei
sub tratament cu insulin sau antidiabetice orale trebuie supravegheai n mod
deosebit, datorit riscului crescut de reacii hipoglicemice. Se recomand
ntreruperea medicaiei -blocante cu 48 ore naintea anesteziei generale.
Aciunea simpatomimetic intrinsec (ASI) se datorete comportrii unor -
blocante ca agoniti pariali. Evident, aciunea are intensitate mai slab i se poate
manifesta prin stimularea inimii, relaxarea broniilor i vasodilataie. Preparatele
cu ASI sunt mai avantajoase n prezena deficitului de pomp cardiac i a
tulburrilor de conducere, cnd stimularea simpatic este indispensabil, evitnd
deprimarea excesiv a contraciilor miocardice, blocul AV. Riscul
bronhoconstriciei, riscul fenomenelor ischemice, periferice i riscul reaciilor
hipoglicemice ar fi mai mic.
PROPRANOLOL (anaprilina, inderal, obzidan) este un -blocant neselectiv i
aciune chinidinic slab.
La administrarea oral biodisponibilitatea constituie 90%. Se leag cu
proteinele plasmatice 80 93%. La prima trecere prin ficat se metabolizeaz 60
70%. T1/2 3,9 ore. ns n urma micorrii fluxului sanguin hepatic (30%). T 1/2 se
mrete de 2 3 ori, durata aciunii fiind 6 8 ore.
Conform datelor cronofarmacologice administrarea propranololului cu 1,5 2
ore naintea picului TA prelungete durata aciunii preparatului pn la 12 18
ore.
Propranololul se utilizeaz pe larg n tratamentul hipertensiunii arteriale. La
administrarea oral se ncepe cu 10 80 mg/zi crescnd treptat doza pn la
obinerea efectului dorit, dozele terapeutice maximale fiind 240 320 mg/zi.
4. Inhibitorii receptorilor serotoninici (S2).
Ketanserina blocheaz specific i competitiv receptorii serotoninergici a
arterelor i venelor, respectiv micoreaz presarcina i postsarcina. Efectul
vasodilatator e mai pronunat periferic dect a vaselor cerebrale. Posed efect
antiagragant. Eficacitatea e asemntoare blocantelor canalelor de calciu i -
adrenoblocantelor.
Indicaii. HTA la vrstnici i HTA asociat cu dereglarea circulaiei periferice.
Reacii adverse. Produce somnolen, cefalee, uscciunea mucoaselor.
Posologie: se administreaz 40 80 mg/zi n 2 prize. Cura de tratament nu mai
puin de 2 3 luni. Efectul se instaleaz treptat.
Interaciuni medicamentoase: nu se recomand asocierea cu antiaritmicele
(clasele IA, IC, III).
5. Vasodilatatoare musculotrope.
Presiunea arterial poate fi micorat prin medicamente care acioneaz
direct asupra musculaturii netede a vaselor, relaxnd-o. Aceste substane pot fi utile i
n cazurile selecionate de insuficien cardiac, uurnd munca inimii prin scderea
pre- i postsarcinii.
Mecanismul aciunii.
scderea scderea presiunii diuretice
Vasodilatatoare
rezistenei arteriale sistemice
directe
periferice

stimularea eliberarea de scderea excreiei


Inhibitori simpatic renin cu vaso- de sodiu cu
simpatici, cu vasocon- constricie creterea volumului
blocante - stricie i circulant
adrenergice creterea
debitului
cardiac creterea presiunii
arteriale sistemice

Blocante -
adrenergice

Fig. 2 Mecanismul prin care medicamentele vasodilatatoare directe provoac


scderea presiunii arteriale, reaciile compensatorii i combaterea lor prin diuretice,
blocante -adrenergice i inhibitori simpatici.

NITROPRUSIATUL DE SODIU (nitrofericianura, neprid) arterio i


venodilatator puternic de scurt durat.
Mecanismul aciunii. Elibirarea grupelor NO produce activarea
guanilatciclazei celulelor musculare i formarea de GMPc prin urmare dilatarea
vaselor. Micornd pre- i postsarcina mrete eficacitatea ventricolului stng i
debitul cardiac, amelioreaz hemodinamia intracardiac i micoreaz presiunea n
circuitul mic. Poate provoca tahicardie reflectorie.
Farmacocinetica. La ntroducerea n perfuzie i/v efectul apare n mai puin de
1 minut i se menine 5 10 minute de la oprirea perfuziei. Nitroprusiatul de sodiu e
metabolizat repede de fermenii eritrocitelor n cianogen i cianura, iar n ficat n
tiocianat care se elimin ncet prin rinichi. T1/2 a nitroprusiatul de sodiu cteva minute
i a tiocianatului 84 156 ore.
Regimul de dozare Soluia de nitroprusiat se pregtete extratemporaneu ,
dizolvnd coninutul flaconului (50 mg) n 250 500 ml soluie glucoz 5% i se
ncepe perfuzia cu viteza 0,25 0,5 mkg/kg/min (ce constituie 3 4 pic/min). La
necesitate doza poate fi micorat. Administrarea preparatului poate dura 12 24 ore,
ns soluie pregtit poate fi pstrat nu mai mult de 4-5 ore.
Reacii adverse. Hipotensiune marcat, cu sudoraie, grea, vom, nelinite,
poate provoca methehemoglobinemie, spasme musculare, confuzie.
Interaciuni nedicamentoase. Asocierea Nitroprusiatului de sodiu i
ganglioplegicelor sau remediilor medicamentoase pentru narcoz produc potenierea
efectului hipotensiv. Utilizarea preparatului cu Metildopa provoac creterea tensiunii
arteriale.
6. Activatorii canalelor de potasiu (nicorandil, cromokalim, pracedil etc.)
Mecanismul aciunii. Deschiderea canalelor, ce produc influxul ionilor de
potasiu i/celular, duc la hiperpolarizarea membranei celulei musculare i prin urmare
nchiderea canalelor lente de calciu i reducerea calciului i/celular. Astfel are loc
relaxarea musculaturii netede a vaselor i se manifest prin vasodilataie att la
nivelul circulaiei periferice ct i circulaiei regionale i coronariene, ceea ce-i
confer efect cardioprotector. Eficacitatea e asemntoare blocantelor canalelor de
calciu.

7. Blocantele canalelor lente de calciu.


n dependen de receptorii implicai blocantele canalelor lente de calciu se vor
clasifica n 2 grupe: preponderent cu aciune asupra cordului (derivaii
fenilalchilaminei i benzodiazepinei) i RM cu aciune asupra vaselor (derivaii
dihidropiridinei).
Mecanismul aciunii i efectele farmacodinamice. Remediile
medicamentoase aacestei grupe inhib selectiv canalele lente de calciu din cord
(celulele pacemaker i cardiomiocitele) i din celulele musculare netede a vaselor.
Prin urmare scade contractilitatea miocardului, FCC, viteza de conducere n sinusul
AV i se produce vasodilataie.
Blocantele canalelor lente de calciu din generaia a doua (nitrendipina,
isradipina, amlodipina, felodipina, nisoldipina) se deosebesc de preparatele din
generaia nti prin durat mai lung de aciune. Nicardipina i nisoldipina posed
aciune inotrop negativ mai puin pronunat. Nimodipina posed aciune mai
selectiv asupra tonusului vaselor cerebrale. Isradipina, amlodipina, felodipina practic
nu reine ionii Na+ i apa n organism.
Particularitile farmacodinamiei acestor grupe la vom revedea n corespundere
cu reprezintaii tipici a lor verapamilul i nifedipina.
Ambele preparate micoreaz automatismul nodului sinusal, conductibilitatea
n nodul atrio ventricular, contractilitatea miocardului (toate aceste efecte
micoreaz necesitatea cordului n oxigen), relaxeaz musculatura neted a vaselor
preponderent a arteriolelor (de asemenea a bronilor, TGI, miometrului), ce
contribuie la scderea RVP i respectiv a TA, practic nu influeneaz asupra venelor,
dilat arteriile coronariene i amelioreaz circulaia n vasele colaterale. Influena
asupra circulaiei cordului ct i micorarea pre i postsarcinii, micorarea
contractilitii i FCC contribuie efectului antianginos.
Verapamilul prin blocarea canalelor de calciu att activate ct i neactivate
posed aciune mai puternic asupra nodului sinusal i atrio ventricular (mrete
perioada refracter). Aceste efecte i determin aciunea antiaritmic. Manifestarea
efectului inotrop negativ e direct proporional dozei administrate. Administrarea i/v
a preparatului scade veridic tensiunea arterial sistolic i diastolic n repaos i la
efort fizic. Crete presiunea n ventricolul stng i prin urmare crete presiunea n
artera pulmonar i atriul drept, cu toate c RVP n circuitul mic se micoreaz.
Aciunea rezultant a Verapamilului asupra FCC i contractilitii miocardului este
determinat de raportul ntre expresivitate manifestrii reflectorii a sistemului
simpatic, ca urmare a scderii RVP, ei aciunii inotrop i cronotrop negative propriu-
zice.
Nifedipina blocheaz canalele de calciu lente a vaselor n doze mai mici dect
cele necesare pentru aciunea lui asupra cordului. Preparatul activeaz sistemul
nervos simpatic n urma vasodilataiei pronunate i astfel crete FCC, debitul cardiac
i volum btae, scurtarea sistolei.
Manifestarea aciunei hipotensive a Nifedipinei depinde de tonusul iniiai a
arterelor.
Tabelul. 3

Farmacocinetica blocantelor canalelor lente de calciu.

Remediu Biodisponi Legtura cu T1/2 Calea de Metaboli Prezena Calea de


medicamentos bilitatea, proteine norm IRC IH eliminare zarea metaboliilor metabolizare
% plasmatice activi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nifedipina 50-70 90-98 per os nu se crete rinichi ficat nu-s oxidare
4-7 modifi (80%)
f.retard c
6-11
i/v 1,5-
3,6
Nicardipina 7-35 95-98 4-8,6 nu se 19 rinichi ficat nu-s glucurono-
alimentele modifi (60%) complet conjugare
absorbia c TGI (35%)
Nitrendipina 20-30 98 2-15 nu se crete rinichi ficat nu-s oxidare
modifi (30%)
c TGI (60%)
Nisoldipina 4-8 crete 99,7 2-13 crete rinichi ficat nu-s
n pat.
Ficatului
Nimodipina 13 crete n 95 2,8 22 crete rinichi ficat nu-s
afeciunile (99%)
ficatului
Felodipina 15 99 14-25 nu se crete rinichi ficat nu-s n-
modifi (70%) dezalchilarea
c
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Amlodipina 60-65 95-97 35-45 nu se crete rinichi ficat nu-s _
modifi (70%)
c
Verapail 20-30 84-93 3-7 crete 2-16 rinichi ficat 3 activi o-dimetilare
4,5-12 (70%) n-dezalchilare
TGI (16%) glucuronocon-
jugare
Diltiazem 35-40 80-86 2-7 crete rinichi ficat 1 activ
(35%)
TGI(35%)
Isradipina 20 96 8-12 crete crete rinichi ficat Nu-s oxidare
19 (66%) hidroxilare
TGI (33%)
Reacii adverse. La administrarea ndelungat pot provoca constipaii, atonia
vezicii urinare.
Interaciuni medicamentoase:

8. Inhibitorii enzimei de conversie


Etapele biosintezei angiotenzinei II

Rinichi Ficat Plmni

Angiotenzin
Renina ogen

Angiotenzin I
Enzima de
conversie
Angiotenzin II (kinaza II)

Angiotenzin II
receptorii (ATII)

Angiotenzina I reprezint un agent vasoactiv slab, ns sub aciunea peptidazei


enzimei de conversie (ECO) se transform ntr-o octapeptid vasoconstrictoare
puternic Angiotenzina II. Efectul cheie n stimularea receptorilor AT II const n
dezagregarea fosfoinozitolului cu creterea ulterioar i/celular a ionilor de calciu.
Enzima de conversie se situeaz pe suprafaa celulelor endoteliale i reprezint
o proteinkinaz nespecific nactivnd peptidele biologic active ca: bradikinina,
substana P, enkefalinele, distruge componentele active a sistemului kalekrein
kininice.
Angiotenzina II regleaz hemodinamia i/renal i bilanul hidro-electrolitic
(Na K+) mai ales n strile hipovolemice: hemoragii, utilizarea dozelor mari de
+

diuretice etc. n aceste cazuri se include mecanismul de generare rapid a AT II i


respectiv:
- Stimularea receptorilor specifici din celule musculaturii netede a vaselor,
prin urmare vasoconstricie;
- Preponderent produce vasoconstricia arteriolelor renale descendente i
astfel asigur viteza filtraiei necesare;
- Reine ionii Na+ i apa, mrnd reabsorbia lor n canalele proximale;
- Elibereaz vasopresina din hipofiz, mrind setea.
Sistemul renina angiotenzin funcioneaz dup principiu feedbak negativ.
ns n afar de sistemul umoral de reglare mai exist i cel celular. Toate
componentele SRA (sistemul renin angiotenzin) sunt prezente n celulele SNC,
vase suprarenale, cord, rinichi, organe de reproducere. Local, n afar de calea clasic
de formare a AT II prin intermediul ECO, funcioneaz calea alternativ de biosintez
a AT II cu participarea fermentului himaza, care se sinteteaz n adventiia vascular
i miocardul ventricolelor. (Sunt studiate i alte ci de sintez prin intermediul
catepsinei G, toninei, kalikreinei etc.).
SAR umoral SAR celular
Efect de scurt durat (Efect durabil)
Rinichi: Rinichi:
+
Reabsorbia Na i H2o prin Hipertensie i/glomerular
secreia aldosteronului efect antidiuretic

Angiotenzin II
Vase: vasoconstricie Vase: hipertrofia peretelui vascular
Cord: efect aritmogen Cord: hipertrofia miocardului

AT II posed inotrop + i crionotrop +, coronaroconstrictor. AT II posed


efect mitogen stimuleaz proliferaia celulelor musculaturii netede.
Inhibitorii enzimei de conversie: Captopril, Enalapril, Ramipril, Lizinopril,
Perindopril, etc.
Efecte farmacodinamice:
- micoreaz nivelul de angiotenzina II n snge i esuturi,
- micoreaz sinteza i eliberarea aldosteronului,
- micoreaz eliberarea noradrenalinei n sinapse,
- micoreaz formarea endotelinei n endoteliul vascular,
- crete nivelul bradikininei i prostaglandinelor vasodilatatoare.
Farmacocinetica:
CAPTOPRILUL. Absorbia e bun pe stomacul gol, alimentele ns pot
micora absorbia cu 30%, deaceea se recomand de administrat cu o or naintea
mesei. Concentraia maximal n plasm peste 30 90 min. Cuplarea cu
proteinele plasmatice 30%, T1/2 2 ore. n ficat primnd grupa sulfhidric se
transform n metabolii neactivi, ns uor pot ceda aceast grup devenind iari
activi. T1/2 a metaboliilor constituie 9 12 ore. Se elimin 75% cu urina i 25% cu
bila.
Dozarea Captoprilului 12,5 25 mg de 3 ori pe zi.
ENALAPRILUL reprezint promedicament. Absorbia e bun i nu depinde
de primirea alimentelor. Biodisponibilitatea 40%, concentraia maximal a
metaboliilor n snge este peste 3 4 ore. T 1/2 11-30 ore. Cuplarea enalaprilului
cu proteinele plasmatice 60 80%- eliminare sub form de metabolii activi cu
urina 70%, restul cu bila.
Dozarea obinuit 1-40 mg n 1-2 prize. Cura de tratament dureaz de la 2 luni
pn la 4 ani.
Farmacocinetica IECo.

Metabolit Durata de Calea princip. Capacitatea de


Preparat
activ aciune, (ore) De eliminare legare cu ECO
Captopril nu 8-12 rinichi joas
Enalapril da 12-18 rinichi medie
Lizinopril nu 18-24 rinichi medie
Ramipril da 24 rinichi nalt
Perindopril da 24 rinichi i ficat nalt

Cu ct afinitatea preparatului e mai nalt fa de enzima de conversie:


- cu att e mai mic doza terapeutic necesar;
- cu att mai durabil este efectul hipotensiv;
- cu att mai puin pronunate sunt efectele nedorite.
Indicaiile IECo:
- creterea stabil a TA la tineri, crora snt contraindicate -adrenoblocantele,
- hipertensiune cu semne de insuficien cardiac,
- HTA cu diabet zaharat,
- HTA cu patologia vaselor periferice,
- HTA cu afectarea rinichilor,
- HTA la persoanele ce au suportat IM acut,
- HTA renovascular,
- HTA la obezi,
- HTA n insuficiena renal cronic, ce nu efectueaz dializa.
Reacii adverse. Reacii alergice, tus uscat, dereglri dispeptice, efect
embriotoxic, majoreaz creatinina, urea n snge
Interaciuni medicamentoase. Asocierea IECo i diureticelor poteniaz
efectul antihipertensiv (nu se recomand asocierea diureticilor ce rein ionii K + din
cauza hiperkaliemiei posibile). De asemenea potenarea efectului hipotensiv are loc la
provoac asocierea IECo cu -adrenoblocantele sau blocantele canalelor de calciu.
Antiinflamatoarele nesteroidiene micoreaz efectul IEC.
Posologia. Se ncepe cu doze mici terapeutice, majorndu-le peste 2 sptmni,
dac TA nu se micoreaz pn la cifrele dorite. Doza iniial a Captoprilului
constituie 12,5 mg de 3 ori n zi. Pacienilor crora s-a administrat diuretice pn la
medicaia IECo, se recomand doza iniial 6,25 mg.
Remediu medicamentos Doza nictemiral, mg Doza iniial i
numrul
administrilor
Captopril 12,5-100(300) 12,5 / 2-3-ori
Enalapril 5-40 5/1
Lizinopril 5-40 5/1
Ramipril 1,25-7,5 1,25 / 1
Perindopril 1-8 1/1
Fosinopril 10-20 5 / 1-2
Moexipril 7,5-15-30 0,5 / 1

9. Antagonitii angiotenzinei II
(Lozartan, Irbesartan, Valsartan)
Deprimarea SRA prin blocarea receptorilor AT II evit implificarea n
metabolismul enkefalinei, bradikininei, substanei P i altor peptide, ce posed efect
antiinflamator. Prin urmare va fi limitat numrul reaciilor adverse.
Efecte farmacodinamice n comparaie cu efectele IECo:
- Lipsa efectelor nedorite legate de eliberarea bradikininei i substanei P (tus,
reacii alergice),
- Lichidarea total a tuturor efectelor angiotenzinei II, indiferent de mecanismul lui
de producere n esuturi (de exemplu prin himaz, endopeptidaz etc.),
- Aciune mai moale asupra hemodinamicei renale,
- Intensificarea aciunei compensare a AT II asupra AT2-receptorilor ca rezultat al
aciunii selective asupra AT1-recptorilor.
Aciunea hipotensiv a blocantelor AT1 se datorete:
- Diminurii aciunii presorii a AT II asupra vaselor,
- Diminuarea reabsorbiei Na+ n canaliculii renali,
- Deprimarea sistemului renin-angiotenzina n SNC,
- Limitarea activitii sistemului nervos simpatic,
- Regresarea remodelrii patologice a pereilor vasculari (hiperplaziei i
hipertrofiei).

Farmacocinetica:
Biodispo- Legtura cu
Remediu Metabolit Dozele,
nibilitate, proteine T , ore
medicamentos activ mg
% plasmatice, %
Lozartan 33 98,7-99,8 2(6-9) da 50-100
Valsartan 10-35 95 6 nu 80-320
Irbesartan 60-80 90 11-15 nu 150-300

Lozartan se ntroduce intern. Absorbia puin este influenat de hran.


Biodisponibilitatea constituie 25-33%, T1/2 1-1,5 ore. Se metabolizeaz n ficat prin
carboxilare cu formarea metabolitului su activ farmacologic, care se cupleaz cu
proteinele plasmatice 99%. T1/2 a metabolitului 6-9 ore. Se elimin cu urina 55% sub
form de metabolii activi i 11% sub form neschimbat. Restul preparatului se
elimin prin bil.
Din reacii adverse poi fi ntlnite reacii alergice, colapsul ortostatic,
hiperkaliemie.
Interaciuni medicamentoase. Se utilizeaz blocanii AT receptorilor n
asociere cu diuretice pentru poteniarea efectului antihipertensiv. n acela scop se pot
asocia cu IECo, -adrenoblocantele, blocantele canalelor de calciu.

TRATAMENTUL PUSEELOR HIPERTENSIVE


n tratamentul puseelor hipertensive e necesar respectarea unor principii:
- Reducerea TA progresiv, dar nu abrupt, pentru evita ischemia tisular;
- Lipsa manifestrilor neurologice i cardiace este o indicaie pentru administrarea
RM antihipertensive pe cale oral i nu parenteral.
Preparatele care pot fi utilizate intern sub form de compr: snt Nifedipina 0,01;
Clonidina 0,000075-0,00015; Propranolol 0,01; Ketanserina 0,02; Furosemid 0,04.
Perlingual la necesitate compr. Nifedipin, Clonidina, Nitroglicerin 0,0005.
Parenteral i/m se poate administra
Sol. Clonidin 0,1% - 0,5-1 ml,
Sol. Azametoniu 1% - 0,3 ml,
i/v Sol. Clonidin pe soluie fiziologic,
Sol. Propranolol 0,1% - 1-5 ml,
Sol. Furosemid 2% - 2-5 ml,
I/v: Sol. Nitroprusiat de sodiu pe Sol. Glucoz 5% n perfuzie,
Sol. Diazoxid.

Cauzele HA refractare
I. Tratamentul neadecvat:
1. Doze mici de antihipertensive
2. Asociere neadecvat. Sunt indicate RM cu acelai mecanism de aciune
3. Inactivarea rapid a RM. Utilizarea paralel a RM ce produc activarea
fermenilor hepatici (barbituricele, rifampicina etc.)
4. Antagonism la asocierea RM:
- antidepresive
- inhibitorii MAO
- glucocorticoizi
- anticoncepionale
- antiinflamatorii nesteroidiene
- simpatomimetice, utilizate local n rinite.
II. Alte cauze:
1. masa corporal
2. utilizarea alcoolului
3. fumatul, deoarece activeaz fermenii hepatici, mai ales oxidazele ce
metabolizeaz: