Capitolul 1.

Anatomie i histologie

Glanda tiroid
Tiroida este un organ impar si median, situat in partea anterioar in inferioar a gtului,
naintea i pe prile laterale ale conductului laringo-traheal.
Ea are formal literei H cu dou brae verticale voluminoase (drept si stng), nclinate in
n jos si nuntru. Acestea poart numle de lobi (Lobus dexter, lobus sinister glandulae
tyroideae). Poriunea mijlocie a glandei, care leag lobii, este ngust si dispus transversal. Ea
poart numele de istm (Isthmus glandulae tryroideae). De pe istm pornete o prelungire a glandei
numit lob piramidal sau piramida Lalouette. Este o formaiune inconstant, are o form conic
cu baza la istm si cu vrful la ligamentul tirohioidian median. n lobul piramidal se gsesc una
sau mai multe tiroide accesorii.
Tiroida este cenuie. n perioadele de activitate culoarea devine roiatica, chiar albstruie,
ca urmare a creterii debitului sangvin. Este un organ moale, mulat pe organele vecine [1] si are
o greutate de 15-30 grame si un volum de 17-20 mL. Fiecare lob are o lungime de 4 cm si o
grosime de 2 cm si lime de 3 cm. Istmul are o l ime de 2 cm si o grosime de 0,5 cm. [2].
Greutatea si diametrele glandei variaz n raport cu dimensiunile indivizilor, cu alimentaia i cu
regiunile climaterice. Este mai dezvoltat la femei dect la brbai. La femei tiroida este mai
mare in timpul menstruaiei i n sarcin.
Pe seciune orizontal, glanda are form de potcoav, cuprinznd n concavitatea ei,
orientat posterior, laringele, trahea si esofagul. De aici deriv si denumirea glandei : thyreos n
grecete nseamn scut. [1]
O seciune transversal a gtului la nivelul istmului arat relaia glandei tiroide cu
traheea, esofagul, artera carotid i vena jugular. Examinrile cu ultrasunete, scanrile CT sau
RMN pun n eviden aceste relaii in vivo.
Alte consideraii anatomice importante includ cele dou perechi de glande paratiroide
care de obicei sunt situate n spatele glandei tiroide.
Vascularizaia glandei tiroide
Vascularizaia glandei tiroide este formata din artera tiroidian superioar si artera
tiroidian inferioar i, ocazional, de mica artera tiroidian ima. Aceste artere au o abundent de
anastomoze colaterale intre ele , ipsilateral si contralateral.
Artera tirioidian ima i are originea din arcul aortic sau din trunchiul brahiocefalic.
Artera tiroidiana superioar este prima ramur a arterei carotid externe. Aceasta coboar
lateral de laringe si sub omohioid si muschii sternohioizi i merge superficial pe marginea
anterioar a lobului, trimind o ramur in profunzimea glandei nainte sa se cubeze spre istm,
unde se anastomozeaz cu artera contralateral.
Artera tiroidiana inferioar provine din trunchiul tireocervical, o ramur a arterei
subclaviculara. Urc vertical si se curbeaz medial pentru a intra n sanul traheoesofagial ntr-un
plan posterior celui carotidian. Majoritatea ramurilor ei penetreaz posterior lobul.
Trei perechi de vene asigur drenajul vascular al glandei tiroide. Vena tiroidian
superioar si vena tioroidian mijlocie sunt tributare venei jugulara intern. Vena tiroidian
inferioar stang se vars in vena brahiocefalic stang si vena inferioar dreapt in vena
brahiocefalic dreapt. [3]

Inervaia glandei tiroide

Inervaia tiroidei este mai srac comparativ cu cellalte glande endocrine. Este asigurat
de fibre simpatice, parasimpatice si peptidergice dei puine fibre ptrund n gland. Att fibrele
simpatice ct si cele parasimpatice si ntind prin esutul glandular printre foliculi in relaie strns
cu celulele foliculare sau n jurul vaselor de snge.
Peptidele reglatoare detectate in tiroid sunt produse att de celulele parafoliculare
derivate din crestele neurale ct i de fibrele nervoase peptidergice intratiroidiene. Unele
neuropeptide, cum ar fi peptidele vasoactive intestinale, neuropeptidele Y, substana P sunt
produse exclusiv n fibrele nervoase din tiroid. Se presupune ca aceste neuropeptide regleaz
funciile celulelor foliculare printr-o cale paracrin. [4]
Histologie
La exterior glanda este delimit de o capsul conjuctiv format din dou straturi : unul
extern, fibros, bogat in fivre de colagen cu dispunere ordonat si altul intern, mai lax. Din
capsul se desprind prelungiri conjunctive care ptrund n parenchimul glandular fr s-l
divizeze n lobi. Din punct de vedere histologic, tiroida este format din dou componente :
parenchim glandular si strom.
Parenchimul glandular reprezint componenta major a glandei i este format din
totalitatea structurilor epiteliale : foliculii tiroidieni si celulele interfoliculare.
Foliculii tiroidieni constituie forma preponderent de organizare a parenchimului
tiroidian. Considerai unitile morfofuncionale ale parenchimului tiroidian, foliculii apar la
microscopul optic ca formaiuni sferice, ovalare sau poligonale, cu diametrul de la 0,1 la 1mm.
Ei sunt formai dintr-un singur rnd de celule epiteliale, cubice ce delimiteaz o cavitate plin cu
o substan gelatinoas denumit coloid tiroidian. Celulele epiteliale se sprijin cu polul bazal pe
o membran bazal continu, subire format din fibre de reticulin si glicozaminoglicani.
Dimensiunile foliculilor tiroidieni variaz n funcie de vrsta individului, de starea
funcinal a glandei i de poziia topografic ( foliculii de la periferia lobilor au, n general,
dimensiuni mai mari dect cei din centrul lobilor ). De asemenea, nlimea epiteliului tiroidian
variaz: in hiperfuncie tiroidian epiteliul devine cilindric, iar in hipofuncie devine aplatizat.
Epiteliul tiroidian este format din dou tipuri de celule: celule foliculare sau tireocitele
( celule principale ) si celulele parafoliculare sau celulele C ( celule clare ).
Celulele principale- tireocitele sunt cele mai numeroase. La microscopul optic ele apar de
form cubic, cu nucleul rotund, normocrom, nucleolat, dispus central. Citoplasma este bazofil,
bogat n organite celulare cu rspndire neuniform.Sunt celule cu dubl polaritate: prin polul
apical elivereaz mici picturi de secreie n folicul iar prin polil bazal trimite n mediul intern
hormonul resorbit din coloid. La microscopul electronic, plasmalema polului apical prezint
expansiuni digitiforme i numeroi microvili care mresc suprafaa de contact dintre tireocit i
coloidul tiroidian. Citoplasma apical conine numeroase vezicule PAS-pozitive pline cu coloid
tiroidian cu diamentrul variabil de la 0,1 la 2 microni, lizozomi i fagolizozomi. Microscopia
electronic a evideniat prezena a numeroase microfilamente i microtubuli.
Perinuclear ergastoplasma este mult mai dezvoltat dect la polul apical. Tot aici exist
un numr mare de ribozomi, poliribozomi si cisterne aparinnd aparatului reticular Golgi. n
hiperreactivitate aparatul reticular Golgi prezint numeroase formaiuni saculare din care iau
natere veziculele apicale i lizozomii. Mitocondriile sunt numeroase rspndite neuniform n
hialoplasm.
La polul bazal citoplasma prezint numeroase mitocondrii si cisterne aparinnd
reticulului endoplasmic rugos. Plasmalema polului bazal prezint numeroase repliuri care
sporesc suprafaa de schimb dintre celul si vasele sanguine. Polul bazal al tireocitelor se
ancoreaz n structura membranei bazale prin hemidesmozomi.
Membrana bazal este o structur conjunctiv subire care desparte celulele foliculare de
spaiul interfolicular si perivascular. Ea este format din fibre de reticulin, colagen si substan
fundamental bogat n glicozaminoglicani.
Coloidul tiroidian are un aspect vscos i tinctorialitate variat, putnd fi acidofil sau
bazofil n funcie de starea fiziologic sau patologic a glandei. El este format din tiroglobulin
(care reprezint circa 70% din structura biochimic a coloidului tiroidian i este responsabil de
reacia PAS-pozitiv a coloidului) i din alte proteine iodate i neiodate.
Celulele parafoliculare sunt celule globuloase, cu citoplasma slab colorat cu nucleul
mare, veziculoa i puin excentric, rspndite difuz printre celulele principlae ale epiteliului
tiroidian. Nu particip la delimitarea lumenului folicular fiind dispuse ntre membrana bazal i
celulele foliculare. n citoplasm se gsesc dispersate granule ce dau o fluorescen accentuat i
conin calcitonin, produsul de screie al celulelor parafoliculare.
Celulele interfoliculare se gsesc dispuse printre foliculii tiroidieni. Unele dintre aceste
celule numite celule de rezerv, la o stimulare mai puternic sunt capabile s genereze foliculi
tiroidieni.
Stroma tiroidian este alctuit din travee conjunctive care se desprind din capsula
glandei i care se ramnific printre foliculii tiroidieni. Pe calea septurilor conjunctive ptrund n
gland vasele sanguine, vasele limfatice i filetele nervoase. [5]
Capitolul 2. Fiziologie

A. Metabolismul Iodului
Iodul este un micronutrient vital, necesar in toate etapele vieii, viaa fetal si inceputul
copilriei fiind cele mai critice faze. Dieta este principala surs de iod, care la rndul ei este
dependent de cantitatea de iod din sol si pmnt.
Este un oligoelement care se concentreaza in principiu in glanda tiroida. O persoana
adult sntoas conine 15-20mg de iod, 70-80% fiind depozitat in tiroid. Consumul optim
zilnic este de 150 g pentru adulti, 200 g pentru gravide si femeile in perioadele de lacta ie i
40 g pentru nou-nscui [6]
Iodul intr n organism prin alimente sau ap sub form de iodat sau ioni de iodat, acetia
fiind convertii n iodat.Iodatul ca i clorur este repede absorbit de tractul gastrointestinal i
distribuit n lichidele extracelulare precum i n secreiile salivar, gastric i cele ale snilor. Cu
toate c nivelul concentraiei de iodat anorganic din fluidele extracelulare va varia direct
proporional cu iodul ingerat, nivelul I din fluidele extracelulare este de obicei destul de sczut,
datorit eliminrii din lichidele extracelulare, prin preluare tiroidian i drenaj renal [7]. n
glanda tiroid exist un transport activ de I de la nivelul serului din membrana bazal a celulelor
tiroidiene. Aproximativ 75 g de I este utilizat pentru sinteza hormonal i stocat n
tireoglobulin; restul reintr n bazinul de fluid extracelular. Bazinul tiroidian de iod organificat
este foarte mare, ajungnd pn la 8-10 mg i reprezint un mijloc de stocare al hormonilor i al
tirozinei iodate, protejnd organismul pe perioadele de lips de iod. Din acest bazin de stocare,
aproximativ 75 g de iodat hormonal este eliberat n circuitul zilnic. Acest iodat hormonal este n
majoritate legat de proteinele de legare a tirozinei din ser, formnd un bazin de circulaie de
aproximativ 600 g de I hormonal. Din acest bazin, aproximativ 75 g de I este preluat i
metabolizat de esuturi ca T3 i T4. Aproximativ 60 g de I sunt returnate bazinului de iodat i
aproximativ 15 g de I hormonal este conjugat cu glucuronide sau sulfat n ficat i excretat n
scaun.

De vreme ce majoritatea iodului alimentar este excretat n urin, excreia de iod urinar pe
parcursul a 24 de ore este un excelent indice al aportului alimentar. Preluarea de iod radioactiv/
24 ore (RAIU) de ctre glanda tiroid este invers proporional cu mrimea bazinului de iod
anorganic i direct proporional cu activitatea tiroidian. La nivel mondial, preluarea de iod
tiroidian radioactiv /24 ore a sczut de la 40-50% n anii 60, la aproximativ 8-30% n anii 90,
datorit aportului crescut de iod n diet [8].

B.Sinteza Hormonilor Tiroidieni

Sinteza hormonilor tiroidieni implic captarea iodurii prin transport activ, biosintez
tireoglobulinei, oxidarea si legarea iodurii de tireoglobulin, i cuplarea oxidativa a dou
iodotirozine n iodotironina.

Transportul de iod
I este transportat activ printr-un simporter Na+/ I (NIS) , mpotriva unui gradient
electric prin membrana bazal a tireocitelor i difuzeaz printr-un canal special (pendrina sau alt
canal) din celul n lumen la membrana apical. Fluxul invers de I , din lumen n celul i din
celul n afar, este cosiderat pasiv i nespecific. Cel puin 6 tipuri de control au fost
demonstrate:
a. Stimulare rapid i tranzitorie a efluxului de I de ctre TSH n vivo, ceea ce reflect o
cretere a permeabilitii membranare.
b. Activarea rapid a efluxului I din celul n lumen de ctre TSH sau ali activatori de
fosfolipaza C.
c. Stimularea cronic a efluxului I de ctre TSH i agoniti AMPc. Acest efect este
inhibat de EGF i dependent de sintez proteica.
d. Cresterea intarziata a capacitatii de transport a NIS in raspunsul la TSH. Acest efect se
datoreaza activarii expresiei genice a simportarului si este inhibat de inhibitorii de ARN si
sinteza proteica.
e. Inhibarea rapida de catre I a propiului transportor atat in vitro cat si in vivo. Efectele
inhibitorii sunt dependente de functia oxidativa si de structura transportarului.
f. Inhibarea fluxului saguin tiroidian de I . Acest efect se regaseste la pacientii tratati cu
inhibitori de tireoperoxidaza.[9]
 Iodinarea tirozinei n tireoglobulin
n interiorul celulei tiroidiene, la interfaa celul-coloid, iodatul este oxidat rapid de ctre
H2O2, catalizat de tireoperoxidaz i convertit ntr-un intermediar activ care este ncorporat n
reziduurile de tirozin din tireogobulin. H2O2 este probabil generat de o oxidaz a fosfatului de
dihidronicotinamid-adenin-dinucleotid (NADPH), n prezena Ca2+; acest proces este stimulat
de TSH. Intermediarul iodinat poate fi ionul de iodinium (I+), hipoiodatul sau un radical liber de
iod. Locul iodinrii este grania apical (coloid) a celulei tiroidiene i poate fi demonstrat prin
autoradiografie.
Peroxidaza tiroidian va cataliza iodinarea moleculelor n proteine, altele dect
tireoglobulina, cum ar fi albumina sau fragmente de tireoglobulin. Cu toate acestea, nici un
hormon tiroactiv nu este format n aceste proteine. Proteinele inactive metabolic pot fi eliberate
n circulaie, drennd rezervele tiroidiene de iodat

Cuplarea reziduurilor de iodotirozin n tireoglobulin

Cuplarea reziduurilor de iodotirozin n tireoglobulin este catalizat de asemenea de
tiroperoxidaz. Se crede c acesta este un mecanism intramolecular, incluznd trei pai:
(1) oxidarea reziduurilor de iodotirozin ntr-o form activat de ctre tiroperoxidaz;
(2) cuplarea reziduurilor activate de iodotirozin n cadrul aceleiai molecule de
tireoglobulin, pentru a forma un intermediar de quinol eter;
(3) ruperea quinol eterului pentru a forma iodotironin, cu conversia lanului prii de alanin
a iodotirozinei donatoare n dehidroalanin.
Pentru ca acest proces s se petreac, structura dimetric a tireoglobulinei este esenial:
n cadrul moleculei de tireoglobulin, dou molecule de DIT se pot cupla pentru a forma T4, iar
o molecul MIT i o molecul DIT se pot cupla pentru a forma T3. Medicamentele tip
tiocarbamide, n mod particular Propiltiouracilul, Metimazolul i Carbimazolul sunt puternice
inhibatoare ale tireoperoxidazei i vor bloca sinteza de hormoni tiroidieni. Aceste medicamente
sunt utile clinic n managementul hipertiroidismului. [7].
C.Secretia Hormonilor Tiroidieni

Din lumenul folicular, fragmente de coloid cu coninut de hormoni tiroidieni sunt

ingerate de tireocit printr-un mecanism de endocitoza. n tireocit, la nivelul lizozomilor sub
aciunea unei proteaze ( catepsina ) T3 i T4 sunt detaai de pe tireoglobulin i prin polul bazal
( vascular) sunt transferate n circulaie.Glanda tiroid elibereaz zilnic n snge 60-120mg de T4
i cantiti reduse de T3. Din coloid, scapa n circula ie zilnic mici cantit i de iodur (10-
20mg), de tireoglobulin (2-20mg), de MIT i DIT (40ng/100mL). n snge ele vor fi supuse
unui proces de reciclare.
Secreia i eliberarea hormonilor tiroidieni din tiroid este inhibat de litiu i cantit i
mari de iodur. ATS nu influeneaz eliberarea HT din tiroid. [10]

D. Transportul Hormonilor Tiroidieni

Peste 99% din hormonii tiroidieni circulatori sunt legai de proteine plasmatice dar pot fi
eliberai cu uurin pentru a intr n celule. Proteine de transport sunt reprezentate de globulin
fixatoare de tiroxin (TBG) , transtiretina (TTR), albumin seric uman (HSA) i lipoproteine.
Funciile lor sunt probabil de a furniza constant homorni tiroidieni (TH) celulelor i esuturilor
prevening pierderea urinar, de a proteja organismul mpotriva schimbrii bru te a producerii i
degradrii hormonilor, de a proteja mpotriv deficitului de iod. TBG are cea mai mare afinitate
pentru T4, consecin fiind legarea a 75% din TH de TBG, 20 % fiind legai de TTR i 5% de
HSA

Globulin fixatoare de tiroxin

TBG transport majoritatea hormonilor T4 i T3 circulani, de aceea modificri
cantitative i calitative a concentraiei TBG au un impact major asupra hormonilor circulani.
Protein este codificat de o singur gen aflat pe cromozomul X i este produs i metabolizat
n ficat. Are un singur sit de legare pentru iodotironina cu o afinitate mai mare pentru T4 n
comparaie cu T3. Cnd este sturata la maxim, transporta aproximativ 200g T4/l. Concentra ia
TBG n ser este 11-21mg/L (180-350mmol/L), prezena din a 12-a sptmn din via a fetal i
este de 1,5 ori mai mare la nou-nscui i copii pn la vrsta de 2-6 ani. Estrogenii au un efect
marcat asupra TBG prin mrirea timpului de njumtire ( normal 5 zile), astfel rezultnd
concentraii plasmatice mai mare de TBG i TH total, n timp ce testosteronul are efect opus. La
copii i adolesceni acest lucru poate s aibe implicaii n boli asociate supraproduc iei de
hormoni sexuali, precum i contraceptivele orale i sarcina la adolescene.

Transtiretina
TTR, denumit i prealbumina tiroxin-fixatoare leag aproximativ 15-20% din TH circulant
i are o afinitate mai joas pentru hormoni, de aceea i disociaz rapid i este responsabil de
livrarea imediatata de T4 i T3. Transtiretina este protein transportatoare de TH major din
lichidul cefalorahidian. Este sintetizat n ficat i plexurile coroide i secretat n snge
i,respectiv, n lichidul cefalorahidian. Numai 0,5% din TTR circulant este ocupat de T4 i are
un turnover rapid de 2 zile n plasm. Scderea acut a raei de sintetizarea are c rezultat
scderea rapid a concentraiei serice a TTR. Anormaliti dobndite TTR includ sindromul
nefrotic, hepatopatiile, fibroz chistica, fasting proteic i hipertiroidism. Totodat, schimbri n
concentraia TTR au efect mic asupra concentraiei serice TH.

Albumina
HSA leag aproximativ 5% din T4 i T3 circulant. Afinitatea ei pentru hormoni eti i
mai mic dect a precedentelor, i pentru c HSA asociaz o gam variat de substan e, inclusiv
diferii hormoni i medicamente, asocierea ntre TH i HSA nu este una specific. Fluctua ii
marcate a concentraiei HSA nu au efect asupra nivelelor TH.

Lipoproteinele
Lipoproteinele transport o fraciune din T4 circulant i ntr-o oarecare msur i T3.
Situl de legare a TH pe apolipoproteina A1 este diferit fa de cel al receptorilor proteici celulari.
[11]

E.Metabolismul Hormonilor Tiroidieni

 Metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni are un impact major asupra funciei acestora.
Hormonii tiroidieni pot fi metabolizati n esuturile periferice prin reacii de deiodare, conjugare,
dezaminare i decarboxilare. Alterarea acestor ci de metabolizare pot influena semnificativ
cantitatea de anumit metabolii tiroidieni alterand, n consecin, funcia celular.
Deorece ficatul, i ntr-o mic msur rinichii, au influena asupra concentraiei
metabolitilor hormonilor tiroidieni, funcionalitatea acestor organe joac un rol important n
funciile hormonilor tiroidieni.

Deiodarea
Deiodarea hormonilor tiroidieni determin, n principiu, soarta acestor hormon.
Majoritatea activrii prohormonului T4 n form metabolic activ T3 are loc prin deiodare non-
tiroidian. Inactivarea T3 la izomerii T2, inactivarea T4 cu fromarea de rT3 i eventuala
degradare rT3 la izomeri T2 sunt deasemenea reacii catalizate de familia de enzime de deiodare.
La ora actual, 3 tipuri de enzime de deiodare sunt recunoscute i denumite izoformele I,
II i III. Acestea difer ntre ele prin distribuia tisular, kinetica reac iei, eficienta utilizrii
substratului i sensibilitatea fa de inhibitori. Tipul I se regsete predominant n ficat, rinichi i
muchii scheletali; relizeaz att 5- ct i 5- deiodarea T4 pentru a produce T3 sau rT3. Tipul I
5-deiodaza este seleniu deopendenta pe cnd 5- nu are nevoie de seleniu pentru a- i efectu
activitatea. Tipul II se gsete n creier, glanda pituitar i n esutul adipos brun. Aceast
izoforma ndeplinete doar 5-deiodinare dar, spre deosebire de tipul I 5, aceast nu are nevoie
de seleniu. Deorece organele echipate cu izoforma tip II sunt relativ independente de circulaia
T3 pentru metabolismul lor, tipul I 5-deiodaza este important n aprovizionarea cu T3 necesar
stimulrii glandei pituitare pentru sinteza i secreia de TSH. Tipul III este deasemenea prezen a
n SNC i catalizeaz 5-deiodarea T4, rezultnd rT3.
Bioactivitatea homonior tiroidieni este determinat ,n principiu, de monodeiodare
hepatica a prohormonilor T4. n ficat, prin activitatea tipului I deiodaza, rezult fie T3 prin
nlturarea iodului din inelul fenolic extern de ctre enzim seleniu dependena 5-deiodaza, fie
rT3 prin nlturarea iodului din inelul intern tirosil de ctre 5-deiodaza.
Aceeai enzim 5-deiodaza este responsabil pentru degradarea rT3 avnd ca rezultat
3,3-T2. Dintre izomerii T2, 3,5-T2 este presupus a fi cel mai activ metabolic i poate fi format
numai prin deiodarea succesiv a T3 de ctre 3deiodaza. Izomerul 3,3-T2 pare s aibe o
activitate metabolic n unele esuturi i este format din T3 prin 5-deiodare sau din rT3 prin 5-
deiodare. Degradare rT3 de 3-deiodaza are ca rezultat formarea unor metabolii inactivi.
Nivelurile T3 i rT3 se influeneaz reciproc datorit influen ei 5-deiodazei n formarea
i degradarea acestora. Dovezile actuale sugereaz c scderea T3 simultan creterii rT3 este
regsit n mai multe patologii datorit alterri 5-deiodazei.
Modificri n 5-deiodaza au loc n numeroase situaii, cum ar fi stresul, nutri ie
deficitar, boli grave, deficit de seleniu i administrare de anumite medicamente. Metale toxice
precum cadmium, mercu r plumb au fost asociate cu alterarea func iei 5-deiodazei la nivel
hepatic la animale. Rezultatele sugereaz radicalii liberi implicai inhibarea 5-monodeiodazei.
cursul bolilor cronice hepatice, precum , alterarea deiodarii hepatice determinat creterea
concentraiei rT3 simultan scderea concentraiei T3.

Analogi Acid Acetic

Hormonii tiroidieni pot s sufere reacii dezaminare i decarboxilare la nivel hepatic
rezultnd aa numiii acid acetic analogi ai hormonilor tiroidieni. Aceste reacii au loc la captul
alanin al inelului tirosil interior. Dei se crede c aceti analogi sunt activi metabolic, pu in se
cunoate despre cantitile produse sau contribuia lor la activitatea hormonal att la animale ct
i la oameni.
Efectele acidului tetraiodotiroacetic (TETRAC) i acidului triiodotiroacetic (TRIAC)
asupra funciei tiroidiene au fost studiate la pacienii eutiroidieni i la hipertioroidieni. La o doz
suficient de mare, TETRAC i TRIAC pot s scad concentraia seric T3.
TRIAC administrat exogen n doze mari, inhib secreia tiroidian, efect eviden iat de
scderea concentraiei T4, fT4, fT3 i rT3. TRIAC inhib temporar concentra ia seric a TSH-
ului. Pe de alt parte, doze mari de TRIAC nu au modificat metabolismul bazal, efect al
hormonilor tiroidieni.
n ficatul uman, att TRIAC ct i TETRAC sunt conjugai prin reacii de glucoronizare
de 1500 i 200 de ori mai rapid dect T3, respectiv T4. Aceast preferin a reaciilor de
conjugare pentru anologii acid acetic explic parial perioad de njumtire scurt a acestora.
[12]
F.Efectele Hormonilor Tiroidieni

Hormonii tiroidieni au efect asupra unei game largi de activitati celulare si fiziologice
precum cresterea, dezvoltarea si metabolismul. TH au efect proeminent in timpul gestatiei si in
copilarie. La oameni, efectele importante ale TH in dezvoltare sunt demonstrate prin deficitele
fizice si neurologice distinctive care apar in cretinism in zonele cu deficit de iod. TH au rol
important in cresterea si dezvoltarea omului in etapele finale ale copilariei. TH actioneaza in
principiu pe metabolism la adulti. Aceste efecte includ schimbari in utilizarea O2 si in
metabolismul proteinelor, lipidelor, glucidelor si vitaminelor. [13]

O2 si termogeneza
Rata metabolismului bazal (RMB) este un indicator al consumului de oxigen in conditii
de repaus si are o sensibilitate mare fata de statusul hormonilor tiroidieni. O scadere a
consumului de oxigen este rezultatul unei deficiente a hormonilor tiroidieni iar excesul acestora
determina cresterea RMB. Consumul de oxigen in toate tesuturile cu exceptia creierului,
testiculelor si splinei ese sensibil si direct proportional statusului tioridian.
Consumul de oxigen reflecta activitatea mitocondriilor si este cuplata cu fromarea unor
legaturi in ATP. In general, consumul de oxigen este proportional cu utilizarea energiei, dar
conversia energiei la ATP nu este perfecta, si o parte se pierde sub forma de caldura, deci,
consumul de oxigen si producerea de caldura sunt strans legate, si efectele hormonilor tiroidieni
asupra metabolismul O2 pare sa fie un efect secundar al rolurilor lor esentiale de termogeneza.
Nu este surprinzator ca un semn al hipotiroidismul este scaderea tolerantei la frig iar producerea
excesiva a caldurii si sudoratia acompaniaza hipertiroidismul.

Metabolismul Glucidic
T3 accelereaza toate procesele metabolice incluzand si utilizarea carbohidratilor. Creste
absorbtia glucozei la nivel digestiv, glicogenoliza si gluconeogeneza in hepatocite si oxidarea
glucozei in ficat, tesut adipos si fibre musculare. Nu s-a identificat nicio cale specifica a
degradarii carbohidratilor ca tinta pentru actiunea T3. Degradarea carbohidratilor pare a fi
influentata de alti factori, cum ar fi cresterea cererii de ATP, cantitatea carbohidratilor din dieta
sau statusul nutritional. Desi T3 poate sa induca sinteza anumitor enzime ale metabolismului
glucidic si lipidic, rolul lui principal este de a amplifica procesele metabolisce.

Metabolismul Lipidic
Deoarece glucoza este precursorul major al sintezei acizilor grasi atat in hepatocit cat si
in adipocite, cantitati optime de TH sunt necesare lipogenezei in aceste celule. Determinantul
principal al lipogenezei nu este T3, ci cantitatea disponibila de carbohidrati sau insulina, TH
actionand ca un reglator. Similar, mobilizarea acizilor grasi din depozite este compromisa la un
pacient cu deficit tiroidian si este crecuta peste limita atunci cand exista un exces de TH. T3
amplifica semnalele fiziologice ale mobilizarii lipidelor, dar el insusi neactionand ca si semnal.
Cresterea colesterolemiei prin cresterea LDL este des intalnita in hipotiroidism. TH reduc
colesterolul plasmatic la un pacient sanatos si refac colesterolemia normala la hipotiroidieni.
Hipercolesterolemia la hipotiroidieni apare din cazuza excretiei scazute a colesterolului prin bila
si nu prin supraproductie. Sinteza coloseterolului este scazuta la indivizii hipotiroidieni. T3
faciliteaza excretia colesterolului prin cresterea numarului de receptori LDL la nivelul
mebranelor hepatocitelor, crescand astfel captarea colesterolului din sange.

Metabolismul Proteic
Proteinele sunt constant degradate si resintetizate. Atat catabolismul cat si sinteza
proteica sunt incetinite in absenta TH, si in contrast, ambele sunt accelerate de catre TH. In
prezenta T4 sau T3 in exces, efectele catabolismului sunt dominante, si deseori exista un
catabolism sever al muschilor. La pacientii hipertiroidieni masa proteica a corpului scade in
ciuda unui apetit si a unei ingestii de proteine crescute. In cazul deficitului tiroidian exista o
acumulare caracteristica a unui material de consistenta mucoida compus din complexe de
proteine cu acid hialuronic si condroitina sulfat in spatiul extacelular, in special in tegument. Din
cauza efectului sau osmotic, acest material determina acumularea apei in aceste spatii, rezultand
edemul tipic intalnit la persoanele hipotiroidiene denumit mixedem.

Sistemul Nervos Central

Importanta hormonilor tiroidieni pentru dezvoltare normala a sistemului nervos este bine
stabilita. TH is receptorii lor sunt prezenti timpuriu in dezvoltarea creierului fetal, inainte ca
tiroida fetala sa divina functionala. T4 si T3 prezenti in creierul fetal in acest timp provin
probabil de la mama prin transfer placentar, desi placenta este relativ impermeabila fata de T4 si
T3. Unele studii sugereaza o deficienta postnatala in dezvoltarea nervoasa a fetilor proveniti din
mame cu hipotiroidism, dar efecte directe ale deficientei tiroidiene materne asupra creierului
fatului nu au fost bine definite. Totodata, copii cu hipogenezie tiroidiana nascuti din mame cu
functie tiroidiana normala au prezentat o dezvoltare normala a creierului, daca au fost tratati
corespunzator cu terapie de substitutie dupa nastere. Maturatia SNC in perioada perinatala este
dependenta de hormonii tiroidieni. Absenta sau deficitul TH este catastrofica si determina retard
mintal permanent si ireversibil chiar daca se administreaza doze mari de hormoni in timpul
copilariei. Daca se instituie terapie de substitutie rapid in perioada postnatala, cosecintele
hipotiroidismului pot fi evitate.
Efectele T3 si T4 asupra sistemului nervos central nu sunt limitate doar la perioada
perinatala. La adult, hipertiroidismul produce hiperexcitabilitate, iritabilitate, agitatie si un
raspuns exagerat la stimulii mediului inconjurator. Poate sa apara si instabilitate emotionala care
sa determina psihoza. In contrast, scaderea hormonilor tiroidieni determina apatie, scaderea
energiei, bradilalie, alterari ale memoriei si somnolenta. Capacitatea mentala este limitata si
psihoza ( nebunia mixedematoasa) poate sa apara. Viteza de conducere a nervilor periferica este
scazuta si timpul de reflex este marit la indivizii cu hipotiroidism. Mechanismul acestor
schimbari nu este cunoscut.

Sistemul Nervos Vegetativ

Interactiunile intre hormonii tiroidieni si sistemul nervos vegetativ, in special ramura
simpatica, sunt importante de-a lungul vietii. Cresterea secretiei hormonilor tiroidieni determina
exagerarea a mai multor raspunsuri mediate de neurotransmitatorii epinefrina si norepinefrina
eliberati din neuronii simpatici si suprarenale. De fapt, multe dintre simptomele
hipertiroidismului, incluzand tahicardia si debitul cardiac crescut, mimeaza o activitate crescuta a
sistemului nervos simpatic. Hormonii tiroidieni cresc numarul de receptori pentru epinefrina si
norepinefrina in miocard si in alte tesuturi. TH pot sa creasca expresia proteinei-G stimulatorii
asociata receptorilor adrenergici si sa scada expresia proteinei-G inhibitorii. Oricare dintre aceste
efecte determina o producere crescuta de AMP ciclic. Deoarece TH exagereaza o varietate de
raspunsuri mediate prin receptorii -adrenergici, blocarea farmacologica a acestora este utila in
reducerea simptomatologiei hipertiroidismului. [14]

Sistemul Cardiovascular
TH scad rezistenta vasculara sistemica, maresc volemia si au efect inotrop si cronotrop
pozitiv asupra functiei cardiace. Combinatia acestor efete atat pe circulatie cat si pe inima
determina cresterea debitului cardiac. Pacientii cu hipertiroidism au un debit cardiac crescut pe
cand cei cu hipotiroidism au un debit cardiac scazut, volumul bataie scazut, volum vascular
scazut si rezistenta vasculara sistemica crescuta. Aceste schimbari ale functiei cardiace
determinate de TH depind de reglarea genelor miocardocitelor si de efectele indirecte cauzate de
schimbari hemodinamice.
TH stimuleaza sinteza proteica totala in inima. In plus, acestia regleaza transcriptia
anumitor proteine specifice care sunt importante pentru functia cardiaca cum ar fi lantul greu al
miozinei. Exista 2 gene pentru lanturile grele de miozina ( and ) ai caror produsi dimerizeaza
pentru a forma 3 tipuri distincte de lanturi miozinice : miosina V1 (/), miosina V2 (/), si
miosina V3 (/). Miozina V1 are o activitate ATPazica mai mare si o viteza de scurtare a
fibrelor mai mare decat miozina V3, de aceea expresia acestor izoenzime in inima modifica
contractilitatea cardiaca.[15]
Din punct de vedere hemodinamic, creste presiunea sistolica si scade presiunea diastolica
insa presiunea medie ramane neschimbata. Cresterea presiunii sistolice este explicata de
cresterea fluxului sanguin datorita cresterii debitului cardiac. Scaderea presiunii diastolice se
datreaza vasodilatatiei cauzata de relaxarea musculaturii arteriale.
Unele studii au demonstrat ca TH stimuleaza intoarcerea venoasa, contribuind la debitul
cardiac si rezistentei vasculare sistemice.
Toleranta scazuta la efort a pacientilor hipotiroidieni este explicata prin scaderea fortei de
contractie a miocardului cauzata de schimbari structurale ale ATPazelor. Scaderea functiei de
pompa determina scaderea debitului cardiac, un factor important in nivelul de toleranta la efort.
Pe de alta parte, desi debitul cardiac este marit, si pacientii hipertiroidieni au toleranta scazuta la
efort. Acest lucru este cauzat de un nivel crescut al TH circulanti pe o perioada indelungata, care
mentine permanent frecventa cardiaca crescuta avand ca rezultat scaderea capacitatii de munca a
inimii.
 Sistemul Muscular
Unele studii arata ca pacientii cu hipotiroidism prezinta disfunctie musculara din cauza
activitatii scazute ale unor enzime implicate in mecanismul aerobic si anaerobic al glucozei.
Totodata, scade si activitatea mitocondriala instotita de anormalitati in mecanismul energiei.
Scaderea perfuziei tisulare si scaderea aportului de oxigen catre miocite, combinat cu
deficitele metabolice determina intoleranta la efort a pacientilor cu hipotiroidism.
Studii conduse de Ramsay au demonstrat ca efectul TH pe muschii scheletici afecteaza in
principiu tipul I de fibre musculare, care promoveaza contractiile lente si sunt majoritare in
musculatura posturala. [16]

Sistemul Osos
TH sunt importanti pentru cresterea si dezvoltare normala a oaselor. Hipotiroidismul
poate cauza o crestere staturala deficitara si inchiderea tardiva a epifizelor. TH sunt implicati in
formarea si resorbtia osoasa. Atat activitatea osteoblastelor cat si cea a osteoclastelor sunt
stimulate de TH. La pacientii hipertiroidieni a fost observata o stimulare a calcificarii si a
formarii osoase cuplata cu resorbtia osoasa. S-a evidentiat si o porozitate crescuta si scaderea
grosimii corticalei la acesti pacienti. TH pot sa actioneze la nivel osos prin stimulare TH-
dependenta a hormonului de crestere si a factorilor de crestere de tip insulinic 1 ( IGF-1) sau prin
efect direct asupra genelor implicate. Studii recente au demonstrat ca T3 poate sa stimuleze
direct productia de IGF-1 in osteoblaste si sa sporeasca stimularea incorporarii [3H]prolinei,
fosfatazei alcaline si a osteocalcinei.
Desi TH stimuleaza activitatile osteoblastelor si osteoclastelor in vivo si in culturi, putin
este se cunoaste despre efectul asupra transcriptiei. Exista o multitudine de proteine osteoblastice
stimulate de TH precum fosfataza alcalina, osteocalcina, colagenul. ARNm al IGF-1 si proteina
IGF-fixatoare 2 este stimulat de T3 in culturi, desi nu se cunoaste daca TH actioneaza direct
asupra transcriptiei genelor acestora.

Cresterea si Maturarea Fetala

Rolul hormonilor tiroidieni in cresterea fetala depinde de diversi factori precum :
- Tranferul placentar al hormonilor
- Gradul de maturatie al axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian
- Conversia periferica a T3 in T3
- Gradul de maturtie al receptorilor tiroidieni intracelulari
S-a evidentiat o corelatie pozitiva intre concentratia plasmatica T4 si greutatea fetusului si a
nou-nascutului. Existenta acestor hormoni in uter regleaza cresterea fetala actionand ca semnal
pentru aprovizionarea fatului cu nutrienti si oxigen. Hormonii tiroidieni fetali sunt necesari atat
pentru sporirea masei fetale cand si pentru diferentierea anumitor celule. Transferul placentar de
hormoni tiroidieni compenseaza pentru deficienta fetala. [17]

G.Control tiroidei si factorii care influenteaza secretia

Productia TH este controlata de un mecanism complex de reglari pozitive si negative.

Urmatoarea serie de nivele de control sunt dispuse una deasupra ceileilalte, formand
astfel o axa ce poate fi denumita axa cortico-hipotalamo-hipofizo-tiroido-periferica.
Primul nivel de control este capacitatea intrinseca a tiroidei de a produce hormoni, o
functie a celulelor multiplicata cu rata productiei. Diferente functionale determinate genetic in
peroxidaza tiroidiana, tireoglobulina si fara indoiala alte proteine trebuie sa determine un prag al
capacitatii de sinteza a tiroidei naive.
Urmatorul factor important si independent este pragul tireotrofului pituitar. Glanda
pituitara si glanda tiroida se dezvolta impreuna in timpul ontogeniei, si pituitara clar controleaza
functia glandei tiroide printr-o relatie de tip feed-back hormonala. Intrebarea este ce determina
pragul pituitarei ? Poate cantitatea de hormoni produsa de tiroida este cantitatea necesara
pentru a mentine pituitara echilibrata la pragul ei. De ce functionam la un FTI de 8 si un TSH de
1,6U/ml, si nu la un FTI de 28? Poate acest prag reprezinta un compromis in evolutie intre
nivelul de activitate metabolica necesara unui animal de o anumita dimensiune si aprotul de
mancare necesar pentru mentinerea masei animalului.
Urmatorul element important al acestui sistem este aportul de iod, deoarece dimensiunea
tiroidei variza invers proportional cu iod din dieta disponibil pentru captare si biosinteza
hormonilor.
Sistemul de feedback hipofiza-TSH-tirida-T4-T3 este nivelul major de control. Controlul
feedback este reglat prin conversia intrapituitara a T4 in T3, ocuparea receptorilor intrapituitari si
legarea receptorilor la elementele de raspuns ale genelor subunitatilor alfa si beta TSH. In
absenta hipofizei, cresterea si functinalitatea tiroidei sunt foarte restrictionate. Aici intervin
anumiti factori care sunt neglijati precum pierderea fractionala T4 la nivel intestinal, degradarea
T4 la nivelul tesuturilor, eficienta conversiei intrapituitare T3, functia receptorilor T3
intrapituitari si down-regulationul receptorilor TSH.
Controlul hipotalamic este adaugat sistemului hipofizo-tiroidian prin TRH. Din nou, se
pare ca exista un prag intrinsec al secretiei de TRH, dar nu se cunoste nimic despre aces lucru.
T4 si T3 pot sa determine feed-back asupra hipotalamusului pentru a supresa formarea TRH. Pe
langa stimulul pozitiv de sinteza si secretia a TSH, TRH regleaza negativ si productia
hipotalamica de dopamina si somatostatina
Se presupune ca exista si sisteme de control prin feedback scurte. De exemplu, TSH
poate influenta direct hipotalamusul si sa regleze productia de TRH. T4 probabil influenteaza
direct tiroida. Unele dovezi biochimice sustin aceasta teorie iar hormoni tioridieni exista in
tesutul tiroidian.
Controlul neural este urmatorul nivel in aces sistem sofistica progresiv. O varietate de
factor neurali influenteaza intr-o oarecare masura functia tiroidiana. Deseori dovezi pentru
acest lucru se regasesc in experimentele pe animale. Stresul determinat de frig activeaza tiroida.
Stresul psihiatric activeaza tiroida. Altitudinea inalta stimuleaza functia tiroidiana iar functiile
acesteia scad cu varsta.
Cortexul suprarenalelor, prin variatia circadiana a secretiei de corizol, poate juca un rol in
controlul circadian al tiroidei, desi acest lucru nu a fost demonstrat. Steroizi in exces inhiba
abilitatea TRH de a stimula hipofiza, si pot in mod direct sa inhibe secretia de TRH.
Produsii secretati de medulara suprarenalelor nu a avut nicio influenta directa asupra
functiei tiroidiene umane, desi agonisti simpaticomimetici pot sa cauzeze direct secretia
hormonilor tiroidieni la animale.
Rolul ovarelor si produsului principal de secretie, estradiolul, este neclar, desi este
evident ca aparitia gusii este mai frecventa la femei decat la barbati. Nu exista explicatie clara
pentru acest lucru.
Dupa aceasta lista a principiilor fiziologice urmeaza o gama larga de factori precum dieta,
medicamentele si anumite patologii care afecteaza clar dimensiunile tiroidei. De exemplu,
tiocianatii pot aparea in dieta si sunt gusogeni. Litiumul este o substanta iportanta care afecteaza
dimensiunile glandei. Infometarea, bolile, diabetul, acromegalia , sindromul nefrotic si
autoimunitatea afecteaza economia hormonilor tiroidieni, dimensiunile tiroidei si secretia
hormonala.

Capitolul III : Hipertiroidism si Tireotoxicoza

Tireotoxicoza este sindromul clinic ce rezulta din expunerea tesuturilor la un nivel mare
de hormoni tiroidieni circulanti. Efectul consta intr-o accelerare generalizata a proceselor
metabolice. In cele mai multe cazuri, tireotoxicoza este consecinta hiperactivitatii glandei tiroide,
adica a hipertiroidismului. Ocazional, tireotoxicoza este cauzata de ingestia excesiva a
hormonilor tiroidieni si,rar, secretia excesiva de hormoni tiroidieni de catre o tumora ovariana.
Exista urmatoarele forme de tireotoxicoza :
-Gusa toxica difuza ( Boala Graves)
-Adenomul toxic ( Boala Plummer )
-Gusa polinodulara toxica
-Tiroidita subacuta
-Tiroidita silentioasa
-Tireotoxicoza exogena
-Forme rare de tireotoxicoza : struma ovarii, carcinom metastatic tiroidian, rezistenta
pituitara la T3 si T4, tumora pituitara secretanta de TSH, mola hidatiforma

Gusa Toxica Difuza ( Boala Graves )

Boala Graves este cea mai comuna forma de tireotoxicoza. Este mai frecventa decat la
barbati, raportul fiind de 5:1. Boala poate sa debuteze la orice varsta, cu un varf intre 20-40 ani.
Sindromul prezinta una sau mai multe din urmatoarele caracteristici: tireotoxicoza, gusa,
oftalmopatie ( exoftalmie ) , dematopatie ( mixedem pretibial )

Etiologie
Boala Graves este vazut la ora actuala ca o boala autoimuna de cauza necunoscuta. Exista
o predispozitie familiala puternica, 15% din pacientii cu Graves au o ruda apropiata bolnava si
aproximativ 50% din rudele pacientilor cu boala Graves au autoanticorpi tiroidieni circulanti.
Exista o concordanta mai mare la gemeni monozigoti in comparati cu dizigoti, dar inrucat la
monozigoti concordanta este mult sub 100%, trebuie sa existe si factori de mediu care sa aiba
influenta. Factorii de mediu incriminati sunt stresul, fumatul, infectiile si expunerea la iod.

Patogeneza
In boala Graves, limfocitele T devin sesibile la antigenele din glanda tiroida si stimuleaza
limfocitele B pentru a produce anticorpi directionati impotriva acestor antigene. Unul dintre
acesti anticorpi este directionat impotriva receptorului TSH de la nivelul membranei celulalre a
tireocitului, stimuland functia si cresterea glandei. Anticorpul se numeste TRAb ( thyroid-
stimulating antibody). Prezenta in circulatie a acestui anticorp se coreleaza pozitiv cu activitatea
bolii si cu recaderea acesteia in urma tratamentului cu antitiroidieni. Exista o predispozitie
genetica, dar nu este clar ce declanseaza debutul hipertiroidismului. Unii factori care precipita
raspunsul imun sunt: sarcina( in special perioada postpartum), excesul de iod ( in special in
zonele geografice cu deficit de iod), interferonul alfa prin modificarea raspunsului imun, infectii
bacteriene sau virale si stresul psihologic.
In patogeneza oftalmopatiei pare sa fie implicate limfocitele citotoxice si anticorpi
citotoxici sensibilizati la un antigen comun cum ar fi receptorul TSH aflat la nivelul
fibroblastelor orbitale, muchilor orbitali si tesutului tiroidian. Citochinele provenite din aceste
limfocite sensibilizate pot determina activarea si prolifierea fibroblastelor si preadipocitelor
orbitale, rezultand in acumularea de grasime si glicozaminoglicani retro-orbital, precum si
tumefierea muschilor oculari extrinseci. In consecinta, apare proptoza globului ocular si diplopia,
precum si congestia, edem conjunctival si periorbital. Din motive necunoscute, fumatul este un
factor de risc major in aparitia oftalmopatiei asociate tiroidei.
In patogeneza dermatopatiei tiroidiene (mixedem pretibial) si a inflamatiei subperiostale
a falangelor degetolor de la mana si picior (rar), pot fi implicate deasemenea stimularea
fibroblastelor din aceste zone de catre citokinele limfocitare. Multe simptome ale tireotoxicozei
mimeaza excesul de catecolamine. Printre acestea se numara : tahicardia, tremorul,
hipersudoratie si retractia pleoapei superioare. Cu toate acestea, concentratia epinefrine si
norepinfrinei este normala sau scazuta.
Semne si simptome
La indivizi tineri, cele mai comune acuze sunt palpitatia, agitatia, fatigabilitatea,
hiperkinezia, diarea, sudoratii excesive, intoleranta la caldura si preferinta catre racoare. Exista o
scadere ponderala marcata fara pierderea apetitului. Hipertrofia tiroidiana, semnele de ochi
tireotoxic si tahicardia usoara sunt des intalnite. Scaderea fortei musculare si pierderea masei
musculare pot fi atat de severe incat pacientul nu se mai poate ridica de pe scaun fara ajutor. La
copii apare cresterea rapida cu accelerarea maturarii osoase. La pacientii cu varsta peste 60 ani
sunt predominante manifestarile cardiovasculare si miopatiile. Cele mai comune simptome sunt
palpitatiile, dispneea, tremorul, agitatia si scaderea ponderala.
Semnele oculare au fost clasificate de Werner iar aceasta clasificare este utila pentru a
determina gradul de afectare oculara insa nu este utila pentru a observa progresia bolii deoarece
clasele nu se succed obligatoriu.
Clasa 1: retractia pleoapei superioare asociata cu tireotoxicoza activa si care se remite
spontan daca tireotoxicoza este mentinuta sub control. Retractia pleoapei poate fi intalnita in
orice forma de tireotoxicoza, deoarece este consecinta a stimularii adrenergice a acesteia.
Clasele 2-6 reprezinta adevarate procese infiltrative care cuprind muschi si tesutul orbital
si sunt specifice bolii Graves.
Clasa 2: este caracterizata de afectarea tesutului moale prin edem periorbital, congestie si
roseata conjunctivei si chemoza
Clasa 3: proptoza masurata cu exoftalmometrul Hertel.
Clasa 4: afectarea muschilor extrinseci oculari din cauza fibrozei si incapacitatii de
relaxare care limiteaza functiile muschilor antagonisti. Drepul inferior este cel mai afectat
muschi de procesele infiltrative. Prin incapacitatea relaxarii, este limitata privirea in sus iar
acesta este cel mai des intalnit semn clinic la pacientii cu afectarea muschilor oculari. Urmatorul
cel mai afectat muschi este dreptul medial, limitand privirea laterala.
Clasa 5: keratita datorita incapacitatii de inchidere totala a pleoapelor.
Clasa 6: pierderea totala a vederii datorita afectarii nervului optic posibil datorita
ischemiei prin compresiune data de hipertrofia muschilor extraoculari.
Dermatopatia tiroidiana consta in ingrosarea tegumentului, in special la partea distala a
tibiei, datorita acumularii de glicozaminoglicani. Este relativ rara, fiind intalnita in 2-3% din
pacientii cu Graves. Este deobicei asociata cu oftalmopatie semnificativa si un titru inalt al
TSAb. Tegumentul este ingrosat marcat cu aspect de coaja de portocala, si nu poate fi prins intre
degete. Cateodata dermatopatia afecteaza intrega gamba si se poate extinde si la picior. Afectarea
osoasa cu formare de os subperiostala si tumefiere este evideniata la oasele metacarpiene. Un
semn mai des intalnit este separarea unghiei de patul unghial, posibil din cauza gresterii
accelerate a unghiilor.

Paraclinic
Combinatia de FT4 crescut si TSH scazut pune diagnosticul de hipertiroidism.
Aproximativ 5% din pacienti au FT4 normal dar T3 crescut, situatie denumita tireotoxicoza T3.
Deasemenea, forme usoare de Grave se pot prezenta cu FT4 si T3 in limite normale dar crescute
astfel incat sa determine supresia TSH, situatie denumita hipertiroidism subclinic. Daca atat FT4
cat si TSH sunt crescute, si scintigrafia cu iod arata o captare crescuta, trebuie luata in
considerare of tumora pituitara secretanta de TSH sau sindromul de rezistenta pituitara. Pacientii
care sunt grav bolnavi pot sa prezinte TSH seric scazut dar si FT4 si T3 scazut ( sindromul de
boala eutiroidiana)
Daca exista oftalmopatia, diagnosticul de boala Graves poate fi pus fara alte teste. Daca
este absenta si pacientul este hipertiroidian cu sau fara gusa, trebuie efectuata scintigrafie. O
captare crescuta este tipica pentru Graves. In contrast, o captare scazuta este intalnita la pacienti
cu forme de hipertiroidism care se remit spontan, cum ar fi tiroidita subacuta. O radioiodo
captare scazuta este si la pacientii care sunt saturati in iod sau care urmeaza tratament cu T4 sau
care prezinta struma ovarii. Anticorpi antitireoglobulina si TPO sunt deobicei prezenti la
pacientii cu Graves si tioroidita silentioasa, o varianta a tiroiditei Hashimoto,dar TSAB sunt
relativ specifici bolii Basedow-Graves. Acestea sunt utile pentru diagnostic in cazul pacientilor
care prezinta exoftalmie unilaterala sau bilaterala dar fara semne evidente sau manifestari
paraclinice de boala Graves. Scintigrafie cu technetiu este utila pentru evaluarea dimensiunilor
glandei cat si a prezentei nodulilor calzi sau reci. CT si RMN ale orbitei arata hipertrofia
muschilor extraoculari in majoritatea pacientilor cu Graves chiar si atunci ca nu exista dovezi
clinice de oftalmopatie.

Complicatii
 Criza tireotoxica reprezinta exacerbarea acuta a tuturor semnelor si simptomelor de
tireotoxicoza, deseori prezentandu-se ca unn sindrom de severitate foarte grava. Ocazional, criza
tireotoxica poate fi usoara si sa se prezinte ca un sindrom febril neexplicat dupa o operatie la
tiroida la un pacient care nu a fost pregatit corespunzator preoperator. Mai comun este debutul
printr-o forma severa dupa operatie, terapie cu iod radioactiv sau in timpul unei patologii grave
cum ar fi diabetul necontrolat, trauma, infectie acuta sau infact miocardic.
Manifestarile clinice sunt reprezentate de hipermetabolism marcat si raspuns de tip
adrenergic exagerat. Febra variaza intre 38C to 41C si se asociaza cu sudoratie si nroirea
feei. Exista o tahicardie marcata, deseori insotita de fibrilatie atriala si cresterea presiunii
pulsului, simptome care pot determina insuficienta cardiaca. Printre simptomele determinate de
alterarea sistemului nervois central se numara agitatia, delirul si coma. Simptomele
gastrointestinale includ greata, varsaturi, diaree si icter. Cele mai grave consecinte sunt
insuficienta cardiaca si socul.

Tratament
Desi mecanismele autoimune sunt responsabile pentru simptomatologia din Graves,
managementul implica controlul hipertiroidismului. Sunt disponibile 3 metode: terapie
antitiroidiana, chirurgie, terapie cu iod radioactiv

Antitiroidiene
Metimazolul, carbmizolul si PTU inhiba iodare TPO-mediata a tireoglobulin pentru a
forma T4 si T3. PTU dar nu si metimazolul blockeaza conversia periferica a T4 si T3, cu toate ca
acestea acest efect nu este considerat a fi clinic important, exceptie facand pacientii cu
tireotoxicoza severa. Carbimazolul este un derivat al metimazolului si este rapid metabolizat in
acesta. In plus, fiecare dintre aceste substante pot avea efect immunosupresiv care poate fi
responsabil de remisia bolii la pacientii care urmeaza acest tratament timp de 1-2 ani. In
pricipiu, terapia antitiroidiana este prima linie de terapie la pacientii tineri cu glande mici sau
forme de boala usoara. Medicamentul este administrat timp de 1-2 ani apoi este redus treptat sau
intrerupt pentru a observa daca pacientii au atins remisia. Terapia antitiroidiana se incepe, in
gneral, cu doze mari. Cand pacientul devine eutiroidian dupa o perioada de 4-12 saptamani, se
paote institui terapie de mentinere cu doze mai mici. Din cauza hepatotoxicitatii severe si
potential letale a PTU, metimazolul este medicamentul de electie la majoritatea pacintilor.
Metimazol are o durata de actiune mai mare si doza unica zilnica determia o complianta crescuta.
O schema tipica include 10-20 mg metimazol in fiecare dimineata timp de 1-2 luni. Doza se
reduce la 5-10 mg pentru tratamentul de mentinere. PTU poate fi administrat in cazul pacientilor
cu alergie la metimazol si ese de preferat in cazul gravidelor in primul trimestru datorita efectelor
teratogene rare ale metamizolului. Un regim comun PTU este reprezentat de 100mg / 8 ore
initial, apoi in4-8 saptamani se reduce doza la 50-200mg o data sau de doua ori pe zi. Cele mai
valoroase teste de laborator pentru monitorizarea terapiei sunt FT4 si T3. Nivelul TSH ramane
deseori supresat pentru multe saptamani sau chiar luni, de aceea nu este un indice bun pentru
functia tiroidiana in etapele incipiente ale tratamentului.
O terapie alternativ utilizeaza conceptul de blocarea totala a activitatii tiroidei. Pacientul
este tratat cu metimazol pana la eutiroidism (3-6 luni), dar in loc sa continue cu scaderea dozei
administate, in acest punct se adauga T4 in doza de 0.1 mg/zi. Pacientul continua sa primeasca
aceasta combinatie de antitiroidieni si T4 pentru 12-24 luni. La sfarsitul acestei perioade sau
cand dimensiunile glandei au revenit la normal, se intrerupe tratamentul. Aceasta terapie
combinata previne instalarea hipotiroidismului din cauza dozelor excesive de antitiroidiene, dar
frecventa recaderii este aproximativ aceeasi ca dupa tratamentul doar cu antitiroidiene. Este mai
costisitor deoarece sunt necesare 2 medicamente si poate exista o frecventa mai mare a efectelor
adverse. In cosecinta, aceasta strategie nu este recomandata tuturor pacientilor.

Terapia cu iod radioactiv

In SUA, iodura de sodiu este preferata pentru majoritatea pacientilor cu varsta peste 21
ani. La multi pacienti fara probleme cardiovasculare, iodul radioactiv poate fi administrat
imediat, in doza de 80-200 Ci/g din greutatea tiroidei estimate prin date din examinarea fizica.
Dupa administrarea de iod radioactive, care este administrat in mod normal pe cale orala sub
forma de capsula, glanda incepe sa se micsoreze, si pacientul devine eutiroidian de-a lungul a 2-6
luni.
La pacientii in varsta si la cei cu probleme cardiovasculare sau alte problem medicale,
tireotoxicoza severa sau glande mari ( >100g) este de dorit sa se ajunga la eutiroidism inaintea
inceperii terapiei cu I, deoarece pot exista ocazional exacerbari ale functiei tiroidiene in
saptamanile dupa terapia cu iod radioactive. Din aceasta cauza, pacientii sunt tratati cu
metimazol pana la eutiroidism, se opreste tratamentul pentru 3-7 zile, apoi se incepe tratamentul
cu iod radioactiv. Metimazol ( sau PTU) pretratament a fost asociat cu o eficacitate scazuta a
terapiei cu iod radioactiv, care poate fi depasita prin cresterea modesta a dozei de iod.
Hipotiroidismul este aproape inevitabil, dezvoltandu-se in peste 80% din pacienti care
sunt tratati corespunzator. Hipotiroidismul debuteaza in primele 6-12 saptamani dupa terapie si
este cea mai bun asigurare ca pacinetul nu o sa dezvolte recurente de hipertiroidism. FT4 si TSH
trebuie urmarite la fiecare 6-8 saptamani, si cand se dezvolta hipotiroidismul, trebuie instituita
terapie de substitutie cu T4 in doza de 0.05-0.2 mg zilnic.
Studii pe termen lung au demonstrat ca aceasta terapie nu cauzeaza infertilitate, boli
congenitale sau cancer. Oftalmopatia severa este o contraidicatie relativa. Cateva studii de
cohorta au aratat ca iodul radioactiv poate exacerba problemele oculare atunci cand sunt severe.
Acest lucru poate fi prevenit prin administrarea de prednison 30-60 mg zilnic timp de 1-2 luni
dupa tratamentul cu iod. Predisonul este folosit in mod obisnuit la pacientii cu oftalmopatie
medie spre severa, in special la fumatori.

Tratamentul Chirugical
Tiroidectomia totala sau subtotala este tratamentul de electie la pacientii cu glanda foarte
mare si gusa polinodulara, la pacientii cu un nodul potential malign sau malign, in caz de alergie
sau necomplianta la tratament, pentru pacientii care refuza tratamentul si pentru gravide cu boala
Graves severa care sunt alergice sau care dezvolta reactii secundare tratamentului. Pacientul este
pregatit cu antitiroidiene ( circa 6 luni). Cu 2 spatamani inainte de operaie, pacientului i se
administreaza solutie saturata de iodura de potasiu, 5 picaturi de 2 ori pe zile. Acest regim scade
vascularizatia glandei deci scade pierderea de sange intraoperator.
Un chirurg cu experienta este necesar si tiroidectomia totala este recomandata deoarece
daca prea mult tesut tiroidian este lasat restant, boala poate sa reapara. Hipoparatiroidismul si
leziuni ale nervului larigeu recurent apar in aproximativ 1% din cazuri.

Adenomul Toxic
Un adenom functional hipersecretant de T3 si T4 determina hipertiroidism. Aceste leziuni
debuteaza ca noduli mici autonomi care isi maresc treptat dimensiunile si produc cantitati
excesive de hormoni tiroidieni. Acest lucru determina supresia treptata a TSH endogen, ce
determina scaderea functiei lobului glandular contralateral. Pacientul tipic este in varsta
(>40ani). Simptomele includ scaderea in greutate, slabiciune, dispnee, palpitatii, tahicardie si
intoleranta la caldura. Oftalmopatia infiltrativa nu apare niciodata.
Examenul obiectiv releva un nodul bine definit unilateral, cu putin tesut tiroidian de
partea opusa. Testele de laborator arata scaderea TSH si crestera nivelului seric T3, deseori cu o
crestere usoara FT4. Scintigrafia evidentiaza un nodul cald, cu scaderea sau abolirea functiei pe
partea opuse. Adenoamele toxice sunt deobicei adenoame foliculare beningne si aproape
niciodata maligne.
Tratamentul cu iod radioactiv este eficient si este benific deoare lobul contralateral este
scutit de efectele distructive ale radiatiei, prin urmare pacientul ar trebuie sa ramana in
eutrioidism. Terapia cu iod radioactiv in doze de 20-30 mCi este necesara pentru distrugerea
tumorii benigne. Daca se foloseste medicatie antitiroidiana in prealabil, este important ca TSH
seric sa ramana scazut, astfel lobul contralateral nu este stimulat sa capteze iodul radioactiv.
Tratamentul chirurgical este o optiune, daca nodulul este foarte mare si determina sindrom
obstructiv exprimat prin disfagie, presiune la nivelul gatului si dispnee. Antitiroidienele pot fi
folosite pentru a normaliza functia tiroidiana inainte de tratametul cu iod radioactiv sau inaintea
operatiei dar nu sunt o solutie buna pe termen lung, deoarece, spre deosebire de boala Graves,
recaderea nu exista.

Gusa Multinodulara Toxica ( Boala Plummer )

Boala apare cel mai frecven in randul pacientilor batrani cu gusa multinodulara veche dar
in eutiroidism. Pacientul prezinta tahicardie, insuficienta cardiaca sau artimii sau cateodata
scadere ponderala, nervozitate, slabiciune, tremor si sudoratie. Examenul obiectiv releva o gusa
multinodulara care poate sa fie mica sau mare si care se poate extinde si substernal. Testele de
laborator evidentiaza un TSH supresat si cresterea T3, si o crestere usoara a T4. Scintigrafie arata
multipli noduli functional si ocazional, o distributie anormala a iodului radioactiv.
Hipertiroidismul in pacientii cu gusa multinodulara veche poate fi precipitat de
administrarea unor medicamente ce contin doze farmacologice de iod ( asa numitul fenomen Iod-
Basedow sau hipertiroidism iod-indus). Fiziopatologia hipertiroidismului iod-indus nu este
complet cunoscut dar implica cel mai probabil inabilitatea unor noduli tiroidieni de a se adapta
unei incarcari cu iod, ceea ce determina supraproductia de hormoni.
 Managementul gusii nodulare toxice poate fi dificil, deoarece pacientii sunt deseori
batrani cu comorbiditati. Controlul statusului hipertiroidian cu antitiroidieni urmat de iodul
radioactiv este terapia de electie. Daca gusa este foarte mare, tiroidectomia poate fi o solutie daca
pacientul este un bun candidat la operatie.

Tireotoxicoza Indusa de Amiodarona

Amiodarona este un antiaritmic care contine 37,3% iod. In corp, este depozitat in tesutul
adipos, miocard, ficat si plamani si are durata de injumatatire de 50 zile. In SUA, 2% din
pacientii tratati cu amiodarona dezvolta tireotoxicoza indusa de aceasta. La unii pacienti,
tireotoxicoza este cauzata de excesul de iod. La altii, este cauzata de tiroidita indusa de
amiodarona, eliberarea hormonilor din depozite in torentul sanguin fiind rezultatul inflamatiei de
la nivelul tiroidei. Ecografia cu doppler a circulatiei tiroidiene poate fi utila in diferentierea a
doua sindroame: debitul saguin tiroidian este crescut in hipertiroidismul iod-indus si este scazut
in tiroidita.
Tratamentul este deobicei dificil. Tireotoxicoza iod indusa poate fi controlata cu
metimazol, 40-60 mg/zi si -blocante. Desi percloratul de potasiu (250 mg la 6 ore) poate fi
adaugat pentru a blocat suplimentar captarea iodului, pe termen lung si in doza mare acest
tratament a fost asociat cu anemie apalastica deci necesita monitorizare atenta. Tiroidita indusa
medicamentos raspunde la terapia cu prednison, care necesita sa fie continuata timp de cateva
luni. Unii pacienti prezinta o forma mixta a bolilor care raspunde la o combinatie de
antitiroidiene si prednison. Tiroidectomia totala este curativa si poate fi necesara la pacientii care
nu raspund la tratamentul farmacologic. Desigur, chirurgia este realizabila numai daca pacientul
poate sa suporte stresul acesteia.

Tiroidita subacuta si silentioasa.

Tiroidita subacuta este o inflamatie acuta a parenchimului glandular determinata in
general de o infectie virala. Virusuri precum coxackie si adenovirusuri sunt implicate, acestea
fiind descoperit la biopsii sau prin determinarea titrurilor de anticorpi anti-virali saguini in timpul
infectiei. Examenul patologic arata o crestere moderata a tiroidei si o inflamatie usoara implicand
capsula. Caracteristicile histologice includ distrugerea parenchimului tiroidian si prezenta
celulelor fagocitare si celulelor gigant. Tiroidita subacuta este mai frecventa vara, la femei si la
indivizii cu HLA-Bw35 pozitiv.
Simptomatologia include febra, stare generala alterata si durere in partea anterioara a
gatului care se poate extinde pana la unghiul mandibulei si catre lobii pavilionului auricular uni
sau bilateral. Initial, pacientii pot prezenta simptome de hipertiroidism cu palpitaii, nervozitate si
sudoratie. Nu exista oftalmopatie. La examenul obiectiv, glanda este moale si sensibila la
palpare, pacientul refuzand presiune asupra ei. Nu exista semne locale de roseata locala sau
caldura care sa sugereze formarea unui abces.
Testele de laborator variaza pe parcursul bolii. Initial FT4 si T3 sunt crescute iar TSH si
RIC sunt extrem de scazute. Deoarece concentratia hormonilor tiroidien reflecta scurgerea
acestora din depozite, FT4 este crescut disproportional cu T3. VSH este crescut marcat, deseori
peste 100mm/h. Anticorpi antitiroidieni nu sunt decelabili in mod obisnuit in ser. O data cu
progresia bolii, FT4 si T3 scad, TSH creste si se instaleaza simptomele hipotiroidismului. Mai
tarziu, RIC creste reflectand refacerea glandei.
In multe cazuri, este necesar numai tratament simptomatic (aspirina sau alt antiinflamator
non-sterioidian). In cazuri severe sau la pacientii care nu raspund la agenti non-sterioidieni, un
glucocorticoid precum prednison (20mg x3/zi timp de 7-10zile) poate fi necesar pentru a reduce
inflamatia. blocantele pot fi folosite in faza hipertirodismului pentru a trata simptomele. T4
( 0,1-0,15 mg/zi ) este indicat in timpul fazei hipotiroidismului daca sunt prezente simptome. T4
poate preveni deasemenea exacerbarile inflamatie din cauza cresterii TSH.

Tireotoxicoza exogena
Este o tulbrare neuropsihica in care pacientul ingereaza cantitati excesive de T4 sau alte
preparate pe baza de hormoni tiroidieni, deobice pentru a scadea in greutate. Individul, deobicei
femeie, are legatura cu sistemul medical si poate sa isi procure usor medicamentele. Simptome
precum scadere ponderala, nervozitate, palpitaii, tahicardia si tremorul pot fi prezenta dar lipsesc
gusa si semnele oculare. Caracteristic este TSH supresat, FT4 si T3 crescut, tireoglobulina serica
scazuta si RIC este nul. Managementul implica o discutie atenta privind pericolele tratamentului
hormonal pe o perioada lung in special afectarea cardiovasculara, hipotrofia musculara si
oteoporoza. Psihoterapia poate fi necesara.
Forme rare de tireotoxicoza

Stroma Ovarii
In acest sindrom, un teratom al ovarelor contine tesut tiroidian si devine hipractiv.
Rezulta forme minore de tiretoxicoza exprimate prin scadere ponderala si tahicardie dar nu apare
gusa si nici semnele oculare. FT4 si T3 sunt crescute moderata, TSH este supresat si RIC la
nivelul gatului este scazuta. Scanarea intregului corp releva captarea iodului in pelvis si nu la gat.
Boala este vindecabila prin inlaturarea teratomului.

Carcinomul Tiroidian
Carcinomul folicular al tiroidei poate sa concentreze iodul radioactiv, dar rar isi pastreaza
abilitatea de a converti iodul la hormoni activi. Doar cateva cazuri de cancer tiroidian metastatic
sunt descrise in care pacientii au prezentat hipertiroidism. Tabloul clinic consta in fatigabilitate,
scadere ponderala, palpitatii si un nodul tiroidian dar lipseste oftalmopatia. Scanarea corpului cu
I131 releva arii de captare la distanta fata de tiroida ( de exemplu la nivel osos, pulmonar etc ).
Tratamentul cu doze marei de iod radioactiv pot sa distruga depozitele metastatice si sa trateze
hipertiroidismul.

Mola Hidatiforma si Coriocarcinomul

Mola hidatiforma si coriocarcinomul pot sa produca cantitati mari de gonadotropina
corionica, care are activitate intrinseca asemantoare TSH-ului. Aceasta poate induce hiperplazie
tiroidiana, RIC crescuta, supresia TSH si o crestere usoara a T4 si T3. Este rareori asociata cu
tireotoxicoza si este videcabila prin inlaturarea molei sau prin tratamentul tumorii.

Sindromul de secretia inadecvata de TSH

Un grup de pacienti au fost raportati cu cresterea concentratiei FT4 in asociatie cu
cresterea sau nivele normale necorespunzator de TSH. A fost denumit sindromul de secretie
inadecvata de TSH. Exista doua conditii care ar putea explica aceasta combinatie anormala a
valorilor de laborator : adenom pituitar secretant de TSH, hipersecretie pituitara de TSH non-
neoplazica.
 Pacientii cu adenom pituitar secretant de TSH se prezinta in mod uzual cu tireotoxicoza
usoara si gusa si pot sa aiba deficiente hormonale pituitare pe alte linii, cum ar fi hipogonadism
central care sa determine amenoree sau impotenta. Rar, o tumora secretanta de TSH poate sa
secrete si alti homorni precum hormonul de crestere sau prolactina. Nu exista semne oculare ca
in boala Graves. Evaluarea paraclinica arata FT4 si T3 crescut iar TSH, care in Graves nu este
detectabil, este in limite normale sau chiar crescut. Subunitatea TSH secretat de aceste tumori
este marcat crescuta. Un raport molar subunitate : TSH mai mare de 5,7 pune deobicei
diagnosticul de adenom pituitar secretant de TSH.
Nivelul seric al TSH-ului crescut nu este inhibat de doze mare de hormoni tiroidieni
exogeni. Examenul campului vizual poate releva defect bitemporal iar CT si RMN de sa
turceasca arata deobicei o tumora pituitara. Managementul implica controlul tireotoxicozaei cu
antitiroidiene si inlaturarea tumorii via hipofizectomie transsfenoidala. Aceste tumori pot fi
deseori agresive si se pot extinde si in afara seii turcesti. Daca tumora nu poate fi inlaturata
complet, este necesar tratarea tumorii restante prin radioterapie si controlul tireotoxicozei cu iod
radioactiv.

Sindromul de rezistenta la hormonii tiroidieni.

Exista 2 forme descrise ale acestei patologii : rezistenta generala la hormoni tiroidieni
(GRTH) si rezistenta selectiva pituitara la hormoni tiroidieni (PRTH)/
GRTH a fost pentu prima oara descrisa in 1967 ca un sindrom familial de surdo-muti,
calcificari multiple periarticulare, gusa si un nivel anormal de inalt al hormonilor tiroidieni cu
TSH normal. Prezentarea clinica in peste 500 cazuri a fost raportata ca fiind variabila. Desi multi
pacienti sunt clinic eutiroidieni, unii prezinta gusa, crestere stompata, maturatie intarziata, deficit
de atentie, hiperactivitate si tahicardie de repaus. 75% din cazurile raportate sunt familiale iar
transmiterea este autozomal dominanta. Testele de laborator arata T4, T3, FT4 crescut si TSH
normal sau crescut. Testele dinamice pentru a distinge rezistenta generala la hormoni de adenom
secretant de TSH arata deobicei o scadere TSH la administrarea T3, si un raport molar subunitati
TSH mai mic de 1. In plus, la pacientii cu GRTH, un RMN de sa nu demonstreaza prezenta
unei tumori pituitare. Studii moleculare releva o mutatie punctiforma portiunea de legare a
ligandului la capatul terminal carboxil a TR uman, care produce un TR defect care nu leaga T3
dar retine abilitatea de a se lega de ADN.
 La majoritatea pacientilor cu GRTH, nivelele inalte de T3 si T4 compenseaza pentru
receptorul defect si tratamentul nu este necesar. De fapt, unii pacienti sunt eronat diagnosticati cu
Grave si urmeaza incorect tratament cu iod radioactiv sau chirurgical. La unii copii,
administrarea de hormoni poate fi necesara pentru a corecta defectele de crestere sau dezvoltarea
mintala.
PRTH este mai putin comun si se prezinta cu simptome usoare de hipertiroidism, gusa,
T4 si T3 crecut si TSH normal sau crescut. Momentan se crede ca PRTH nu este un sindrom
distinct ci rezultatul unei sensibilitati si specificitati scazute a semnelor si simptomelelor
hipertiroidismului si a unei rezistente incomplete fata de hormonii tiroidieni, rezinstenta care
variaza de la tesut la tesut. De fapt, mutatii identice ale receptorului TR au fost gasite in pacient
care au avut ambele variante de rezistenta fata de hormonii tiroidieni. Daca statusul
hipertiroidian determina simptome semnificative, terapia cu beta blocante, antitiroidiene si iod
radioactiv pot fi utilizate. [19]
[1] Papilian Victor, editor. Anatomia Omului. Ed. A X-a 2001. 336-337. Vol 2
[2] Bistriceanu Marian, editor. Endocrinologie Clinic. Ed a II-a 2000.p.105
[3] Naidoo D, Boon JM, Mieny CJ, editors. Relation of the external branch of the superior laryngeal
nerve to the superior pole of the thyroid gland: an anatomical study. Clin Anat. 2007 Jul. 20(5):516-20
[4] J. Larry Jameson, Leslie J. De Groot, editors. Endocrinology: Adult and Pediatric. 2010
[5] Adriana Bold, Laureniu Mogoant, Cristina Busuioc, editors. Histologie Organele. 2011. 45-47.
[6] FarhanaAhad and Shaiq A. Ganie, editors. Iodine, Iodine metabolism and Iodine deficiency disorders
revisited. Idian Journal of Endocrinology and Metabolism 2010.
[7] Kohn LD. Effectsof thyroglobulin and pendrin on iodine flux through the thyrocyte. Trens Endocrinol
Metab 2001;12:10.
[8] Marino M, McCluskey RT, editors. Role of thyroglobulin endocytic path-ways in the control of thyroid
hormone release. Am J Physology Cell Physology; 2000.
[9]. De Groot, J. Larry Jameson, editors. Endocrinology: Adult and Pediatric. 2015, 7th edition
[10] Bistriceanu Marian, editor. Endocrinologie Clinic. Ed a II-a 2000.p.107-108
[11] Krassas GE, Rivkees SA, Kiess W (eds): Diseases of the Thyroid in Childhood and Adolescence.
Pediatr Adolesc Med. Basel, Karger, 2007, vol 11, 80103
[12] Greg Kelly, ND. Alternative Medicine Review. 2000, volume 5
[13] Braverman, Lewis E.; Utiger, Robert D. Werner & Ingbar's The Thyroid: A Fundamental & Clinical
Text, 9th Edition. 2005
[14] H. Maurice Goodman. Basic Medical Endocrinology. 2009. 4th edition.
[15] Paul M. Yen. Physiological and Molecular Basis of Thyroid Hormone Action. 2001
[16] Alexandre Gonalves; Elmiro Santos Resende; Maria Luiza Mendona Pereira Fernandes; Alberto
Martins da Costa. Effect of thyroid hormones on cardiovascular and muscle systems and on exercise
tolerance: a brief review. 2006
[17] Syed Khalid Imam , Shamim I. Ahmad ,Editors. Thyroid Disorders Basic Science and Clinical
Practice.2016.19

[19] David G. Gardner, Dolores Shoback. Editors. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, Ninth
Edition . 2011