INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA

JEFATURA DE PRESTACIONES MDICAS
COORDINACIN DELEGACIONAL DE EDUCACIN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA U.A.B.C.

MATERIA:
ENFERMERA QUIRRGICA

TEMA:
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

GRUPO:
5TO SEMESTRE

ALUMNAS:
SOLIS GARCIA XOCHITL SAMIR
URENA PEREZ CECILIA GUADALUPE
VILLALVASO HERNANDEZ JUANA

NOMBRE DEL DOCENTE:

LIC.CARMEN VELIZ BENITEZ

TIJUANA BAJA CALIFORNIA A 18 DE ABRIL DEL 2011

 INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera es (PAE) es un mtodo sistematizado con

el cual se le brindan cuidados humanistas al paciente centrados en el logro de
objetivos de forma eficiente, este se basa en la recopilacin de informacin de un
determinado paciente, tambin es una herramienta facilitadora para el personal de
salud (enfermera) que sirve para proporcionar un trato integral y humanista al
paciente , as como tambin para estar informado de cualquier eventualidad o
antecedente que pueda ayudar a la mejora de la salud del paciente.

El profesional de enfermera requiere del PAE como mtodo de atencin, al

permitir identificar problemas de salud reales , potenciales que puedan afectar al
paciente ya que la mayora de los daos y complicaciones pueden ser prevenidos ,
detectados y tratados con xito si el personal de enfermera est atento a cualquiera de
ellos mediante la aplicacin de procedimientos normados para la atencin , entre los
que destacan el uso de enfoque de riesgo y la realizacin de actividades
inminentemente. Las acciones propuestas tienden a prevenir la aparicin de
complicaciones, a mejorar la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una
atencin con mayor calidad y calidez.

El presente PAE est basado en un paciente masculino de 45 aos del servicio

de ciruga el cual presenta la patologa de pancreatitis en el cual se podrn observar
los patrones afectados resultados de la valoracin por patrones de Marjory Gordon
como tambin las intervenciones posteriores a ella las cuales estn basados en las
teoras de enfermera como la de las 14 necesidades de Virginia Henderson, la
pancreatitis aguda, es una inflamacin no bacteriana del pncreas caracterizada por la
activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y auto digestin concomitante
de los acinos. La severidad clnica vara desde sta forma leve, edematosa-intersticial
-hasta la forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfuncin o Falla
Orgnica Mltiple y muerte.
 JUSTIFICACIN

El proceso de Enfermera (PAE) es una metodologa creada para mejorar la

calidad de atencin que prestamos a nuestros pacientes. Este mtodo de trabajo ha
sufrido diferentes cambios desde sus inicios, modificaciones que han beneficiado a los
enfermeros de ayer y de hoy al lograr la vinculacin del paciente como ente participativo
de su cuidado en los niveles de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin,
para que el individuo adquiera el equilibrio entre mente y cuerpo que se traduce en el
trmino de Salud. Tambin el PAE ha favorecido en el desempeo y rendimiento
enfermero, ya que trabajar con un mtodo estructurado posibilita la unificacin de
criterios entre Enfermeros, nos encamina hacia el desarrollo y crecimiento de nuestra
profesin La Enfermera.

Por tal motivo nosotras como estudiantes de enfermera nos enfocaremos a desarrollar
el proceso de atencin de enfermera a un solo paciente especficamente , el cual nos
permitir obtener mayores conocimientos como tambin brindar cuidados e
intervenciones de enfermera oportunamente y de calidad que le permitan al paciente
su pronta recuperacin , adems de permitirnos integrar toda la informacin mediante
la prctica ya que esta es indispensable para nuestra formacin acadmica mediante
asesoramientos proporcionados por nuestra coordinadora, y as al momento de
concluir con el trabajo obtengamos una gran satisfaccin al haberse logrado los
objetivos. Los cuidados que se le brindaron al paciente fueron integrales basados en las
teoras de enfermera como la de las 14 necesidades, otra de las teoras que se
retomaron es la del auto cuidado de Dorothea Orem con el fin de satisfacer las
necesidades del paciente.

Comprobando una vez ms que al utilizar el PAE nos facilita el trabajo y nos
complementa a nosotros como enfermeras, para brindarle al paciente una atencin de
calidad humana y holstica enfocndonos en los diagnsticos y realizando
intervenciones de enfermera para que el paciente no pierda su integridad y dignidad
como persona.
 OBJETIVO GENERAL

El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que

pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente y familia.

Utilizando el proceso atencin enfermera como base fundamental para lograr una
atencin del calidad.

Ya que es considerado una valiosa herramienta en el desempeo del profesional de

enfermera, que permite prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica
para obtener informacin e identificar los problemas del paciente y la familia con el fin
de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera, garantizando y asegurando la
calidad de los cuidados al paciente y proporcionando bases para la exitosa evolucin
del mismo.
 OBJETIVOS ESPECFICOS

Entre el objetivo general se encuentran otros objetivos llamados especficos que

de igual manera nos ayudaran a actuar de forma asertiva, congruente y
metodolgicamente en el manejo del cuidado de nuestro paciente.
Siempre teniendo en claro la base fundamental de la enfermera, tratar al paciente de
forma holstica e individualizada.

Entre los objetivos especficos se encuentran:

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y su

entorno (familia).

Establecer planes de cuidados par el paciente adecuados a su estado

y patologa.

Actuar para cubrir y resolver los problemas que se puedan presentar o

aadir a su patologa

Resolviendo cualquier duda que pudiera surgirle al cuidador siempre

guiadas por la moral y la tica profesional.

Brindar atencin de calidad y humanista.

CASO CLINICO

Paciente: Jos Mara Plancarte Mendoza

Sexo: Masculino Edad: 45 aos Fecha de reingreso: 06/06/05
Originario: Huetamo Michoacn Ocupacin: Ninguna
Reside actualmente en Tijuana Baja California desde hace 38 aos
Direccin: Av. Margarita Jardines Dorados.
Nacionalidad: mexicano Escolaridad: Ninguna
Estado Civil: Soltero Religin: Catlico Interrogatorio: indirecto

Padecimiento actual
Durante el ltimos mes de estancia en el servicio de ciruga, presento una evolucin
inicial hacia la mejora con resolucin al parecer parcial de; proceso sptico
abdominal, con manejo conservador del problema de la fistula pancretica con
ocreotido.
En esta ocasin es ingresado al servicio por presentar deterioro neurolgico, con
antecedente reciente de haber sufrido cada de cama, para lo cual fue descartada la
posibilidad de fractura de cadera , el da 04/06/05 presenta alteraciones del estado de
alerta , con estupor, rigidez de nuca , brudinsky + , sospechndose de meningitis , por
lo que se le realiza puncin lumbar con resultados normales de citoquimico y citolgico
de LCR , se revalora por neurologa quien solicita tac de crneo . Durante su estancia
actual el paciente presenta deterioro neurolgico, con alteracin en el patrn
respiratorio, presentando respiraciones prolongadas y espaciadas, as como tambin
hipotensin arterial.

Paciente masculino de 43 aos de edad con diagnsticos de choque sptico, sepsis

abdominal, ventilacin mecnica, antecedentes de ampliamente conocido por el
servicio por historia de permaneca prolongada en este nosocomio , ingresndose
desde el 12 de marzo, del presente servicio de ciruga , postquirrgico de pancreatitis
biliar necrotizante, actualmente con fistula pancretica , con soporte nutricional
parenteral, con una estancia prolongada en servicio de UCI, Medicina Interna.

Comentario:
 Es un paciente crtico con disfuncin orgnica mltiple, falla renal, heptica y
cardiaca, con compromiso hemodinmico, sepsis con foco abdominal , requiriendo
apoyo de aminas y ventilacin mecnica , adems de tener bajo aporte energtico
calrico, el plan es reanimacin hdrica ,antibiticos, TAC de Abdomen para valorar la
presencia de colecciones , adems apoyo inotrpico y de ventilacin mecnica bajo
efecto de sedacin. Pronostico malo a corto plazo, valorado por la UCI, la cual se
encuentra llena, por lo cual se pone en lista de espera, pendientes ajustes electrolitos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE LE

 PRACTICARON AL PACIENTE

02/06/05

PARAMETRO RESULTADO

HEMOGLOBINA 9.37 g/dl

HEMATOCRITO 28.1%
VCM 77.9 ft
HCM 26 pg.
CHCM 33.3%
LEUCOCITOS 12 700
PMN 80.8%
LINFOCITOS 8.78%
EOSINOFILOS 0.284%
MONOCITOS 8.73%
PLAQUETAS 130 000
GLUCEMIA 150 mg/dl
BUN 24
CREATININA 0.8
UREA 51 mg/dl
ES Na 130.3 mEq/1
K 3.65 mEq/1
CI 105.6 mEq/1
PFH AST 84U/1
ALT 85 U/1
PT 6.4 g/dl
ALBUMINA 2.6 mg/dl
GLOBULINAS 3.8 mg/dl
RELACION A/G 0.7
BT 1.13 mg/dl
BD 0.47 mg/dl
BI 0.7 mg/dl
DHL 146 U/I
FALK 273 U/I
CALCIO 9.5 mg/dl
03/06/05

PARAMETRO RESULTADO

HEMOGLOBINA 8.2 g/dl

HEMATOCRITO 25 %
VCM 76.9.1 ft
HCM 25.2 pg.
CHCM 32.7 %
LEUCOCITOS 9770
PMN 85 %
LINFOCITOS 8.44 %
EOSINOFILOS 0.715 %
MONOCITOS 5.16 %
PLAQUETAS 171 000
GLUCEMIA 179 mg/dl
BUN 37 mg/dl
CREATININA 0.7 mg/dl
UREA 79 mg/dl
ES Na 131.3 mEq/1
K 3.64 mEq/1
CI 108.4 mEq/1
PFH AST 159 U/1
ALT 142 U/1
PT 6.1 g/dl
ALBUMINA 1.8 mg/dl
GLOBULINAS 4.3 mg/dl
RELACION A/G 0.42
BT 1.24 mg/dl
BD 1.02 mg/dl
BI 0.2 mg/dl
DHL 174 U/I
FALK 273 U/I
CALCIO 10 mg/dl
04/06/05

PARAMETRO RESULTADO

ES Na 136 mEq/1
K 3.8 mEq/1
CI 106 mEq/1
CALCIO 8.5 mg/dl
MAGNESIO 1.8 mg/dl
FOSFORO 4.0 mg/dl

05/06/05
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
GLUCOSA 76 mg/dl
PROTEINAS 25 mg/dl
BAAR, GRAM, VDRL NEGATIVO
AGUA DE ROCA TRANSPARENTE
CELULAS NEGATIVAS
CRENOCITOS NEGATIVO

06/06/05
GASOMETRIAS
PH 7.278
PaCO2 39.5 mmHg
Pa02 222.1 mmHg
HCO03 18.1
Sat.02 99.4%

TELE DE TORAX:
06/06/05: se observa Rx de trax en AP con tcnica regular, se evidencias tejidos
blandos y seos sin alteraciones, columna de aire en trquea sin desviacin, sin
desviaciones de mediastino, ni ensanchamiento, silueta cardiaca sin alteracin, ngulos
cardiofrenicos y costofrenicos sin borra miento, con elevacin de los hemidiafragmas,
parnquima sin alteracin aparente.

DATOS BIOGRFICOS

P. M.J.M paciente masculino de 45 aos de edad, soltero, con ninguna

escolaridad, de religin catlico y nacionalidad mexicana, ocupacin ninguna, su
domicilio actual es Av. Margaritas 1506 Jardines Dorados, telfono 6236543, numero
de afiliacin 2104876566-02.

ANTECEDENTES

Entre los antecedentes personales de importancia estn cuadros gripales, post

quirrgico de pancreatitis biliar necrotizante.
El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabtica.

FISIOPATOLOGA
 PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

Las pancreatitis aguda, es una inflamacin no bacteriana del pncreas

caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y
autodigestin concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total
restauracin estructural y funcional de la glndula.

La severidad clnica vara desde sta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la

forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfuncin o Falla Orgnica
Mltiple y muerte.

ANATOMA DEL PNCREAS

 Es una glndula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior,
detrs del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fija por el asa
duodenal. Su direccin es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad
izquierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. Tiene un
peso medio de 70 gramos. Su coloracin es blanco grisceo.
Podemos dividir el pncreas en cuatro porciones:

Cabeza: Es el seguimiento ms voluminoso. Ocupa la asa duodenal.

La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los
vasos mesentricos superiores. Est cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este
nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya lnea de insercin determina dos
porciones: supramesoclica que est en relacin a cara posterior del estomago y del
piloro y la submesoclica est en relacin con las asas del intestino delgado. En la
primera porcin se nota el origen de la gastroepiploica derecha y el pancretico
duodenal inferior derecha; por debajo de la raz del mesocolon circulan la arteria clica
superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del
intestino delgado.
La Cara Posterior, esta reforzada por la lmina de Treitz, presenta relaciones
vasculares importantes. Adems de las ramas arteriales y venosas de los vasos
pancretico duodenales aplicados contra el tejido pancretico, se ven en primer plano:
vena porta, terminacin de la vena esplnica y de la mesentrica superior, arteria
mesentrica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las
dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha.
En su parte extrema inferior la cabeza del pncreas emite una prolongacin o
apndice retorcido a que se llama processus uncinatrus.
Istmo: El istmo o cuello es muy aplanado de delante atrs, presenta en su cara
posterior un semiconducto destinado a la vena mesentrica superior y a la vena porta
que la contina. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El
borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una
prominencia, el tuber ometale; esta en relacin con la arteria heptica y la vena porta.
El borde inferior cubre los vasos mesentricos superiores, que a su paso determinan
una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior.
Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior
est en relacin, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentrica inferior, la
cpsula suprarrenal y el rin izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por
el ngulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del
estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresin, la impresin
gstrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la lnea media,
y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el rin y la cpsula suprarrenal
izquierdos. Va acompaado de la vena esplnica, que a este nivel se labra un
semiconducto, y la arteria esplnica, ms elevada y ms flexuosa. El borde inferior, ms
grueso que el precedente, corresponde a la insercin del mesocolon transverso.
Cola: la cola, afilada y redondeada segn los individuos, entra en contacto con el
hileo del bazo o est unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se
alojan los vasos esplnicos: es el epipln pancreaticoesplnico.

Aparato excretorio

Est constituido por dos conductos; un conducto principal (conducto de Wirsung) y un

conducto accesorio.
Conducto de Wirsung: se extiende de una a otra extremidad del rgano, cuyo eje
ocupa. A nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrs, se pone en contacto con el
conducto coldoco y va a abrirse junto con este en la ampolla de Vter, para verter su
producto en el duodeno por la carncula mayor de Santorini.
El conducto Accesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a
este nivel del punto en que este ltimo cambia de direccin; desde all atraviesa la
cabeza del pncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubrculo cnico,
la carncula menor de Santorini. El dimetro de este conducto de este conducto crece
de derecha a izquierda y la circulacin se verifica en el mismo sentido; es a valvular y
puede ser considerado como una simple va de derivacin.
Constitucin anatmica
 El pncreas es una glndula arracimada, y por esta razn se le puede descomponer
sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y cinos. Estos elementos
estn separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos
corpsculos especiales, los islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT.

Inervaciones

Las arterias de la esplnica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la heptica) y

de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentrica superior). La anastomosis
de las diversas ramas rodean la glndula formando el circulo peripancretico. Las
venas terminan unas en las venas mesentricas superiores y esplnicas, y otras
directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfticos nacen en el seno de las
redes perilobulares y alcanzan la superficie exterior de la glndula para terminar en
unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplnicos y mesentricos
superiores, junto a la segunda porcin del duodeno, en el epipln pancreaticoesplnico.
 EPIDEMIOLOGA

- Su incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos.

- La edad de presentacin se sita en torno a los 55 aos siendo en un gran nmero de
casos entre los 30-70 aos; aunque puede aparecer a cualquier edad.
- En cuanto a presentacin por sexo: la relacin hombre / mujer, en funcin de la
etiologa; alcohol, litiasis biliar.

- Mortalidad del 5.1 al 17,3%

ETIOLOGA

- La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %

- Hay una presentacin idioptica (no se explica la causa); aunque cada vez se
relaciona ms con etiologa biliar.
Causas de Pancreatitis Aguda:
- Colelitiasis
- Etilismo
- En el curso de un Postoperatorio de Ciruga abdominal /Bypass aortocoronario.
- CPRE
- Traumatismo abdominal cerrado
- Hipertrigliceridemia
- Dficit de CII apoproteina
- Hipercalcemia
- Insuficiencia renal
- Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.
- Ascaridiasis
- Mycoplasma
- Salmonella, Campylobacter yeyuni
- SIDA
-Frmacos (Azatiopirina, estrgenos, Diurticos, Corticoides, Sulfonamidas.
- LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante
- P. Trombocitopnica tromboptica
- Ulcera pptica penetrante
- Obstruccin ampolla de Vter
- Enteritis regional
- Divertculo duodenal
- Tumores pancreticos.
- Pncreas divisum
- Veneno de Escorpin (Tityus trinitatis)

CLASIFICACIN

De acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la PA, a la gravedad de la lesin al

rgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica, se le clasifica en dos
formas:

1. -Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial)

2.-Pancreatitis Aguda Grave o Severa Necrotizante. (Diagnostico del seor Jos

Mara Plancarte Mendoza)

Predomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el 80-90% de las

presentaciones; de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al 2%.

En cambio la forma grave o necrotizante (PAG), se presenta en el 10 a 20% de los

casos, cursa con gran afectacin propia y de las estructuras vecinas, as como
importante repercusin rgano-sistmica, y una mortalidad de superior al 20- 30%.

En la forma necrtica, el pncreas muestra reas blanco-grisceas friables. La

esteatonecrosis glandular y periglandular es ms intensa, se acompaa en la mitad de
los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatmicas
vecinas, como mesenterio, epipln y vsceras contiguas. Microscpicamente, los
fenmenos inflamatorios son mucho ms intensos y las clulas acinares muestran
aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyndose incluso la estructura normal
del parnquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenmenos trombticos que
ocasionan, secundariamente, reas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de
lesiones, su extensin y localizacin en el pncreas es muy variable de unos casos a
otros.

ANATOMA PATOLGICA

Este proceso as descrito, define a la pancreatitis aguda como una patologa asociada
con el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) y si su evolucin se
complica con necrosis o infeccin de la necrosis (la complicacin de mayor mortalidad),
la hacen ingresar al sndrome de Sepsis, sepsis Grave y finalmente Choque Sptico,
para finalizar en SDOM (Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple) y FOM (Falla
Orgnica Mltiple)

Cuando la pancreatitis necrtica se complica con infeccin, las bacterias que van a
colonizar las zonas necrticas y los lquidos intra y peripancreticos, son las del propio
intestino(colon).El que, merced a la hipoperfusin esplcnica y a la atrofia de la mucosa
GI, consecutiva a la falta de nutrientes(glutamina)por el ayuno y a la hipoperfusin por
hipovolemia, sufre una alteracin en la permeabilidad de su pared, lo que facilita la
migracin transmural y la translocacin de las bacterias intestinales y sus toxinas, que
por va linftica acceden a infectar los lquidos y tejidos necrticos del foco
pancreattico, generalmente a partir de la 2 semana.

Alrededor de la 4-5 semana de evolucin, se constituye el absceso pancretico, con

exudado purulento y con material que ha sufrido licuefaccin.

Finalmente una coleccin lquida intra o extra-pancretica, rica en enzimas, detritus y

exudados puede, en el 20% de los casos (4-5 semana), formar un pseudoquiste
pancretico, limitado por una pared constituida no por tejido epitelial, sino por tejido de
granulacin y fibrosis.
De tal suerte que debe prestarse atencin desde el punto de vista clnico y sobre todo
teraputico, a las fases evolutivas de la PAG, en las que se presentan dos picos de
mortalidad:

1.-Fallecimientos Tempranos (pancreatitis fulminante) una a dos semanas del inicio de

la pancreatitis, causados por la liberacin exagerada de mediadores inflamatorios y
citocinas (el motor es el macrfago), que conducen a una Disfuncin o Falla Orgnica
mltiple. Siendo la pulmonar la ms frecuente y letal.

2.-Fallecimientos Tardos, (dos a cuatro semanas del inicio) por complicaciones locales
severas, como necrosis estril extensa y progresiva en gravedad (30%), pero sobre
todo por necrosis infectada, sepsis grave y/o choque sptico (>30%).
 CUADRO CLNICO

Dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica rpidamente

hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en
epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona peri
umbilical y en cinturn.. A la exploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio
siempre aparece y con frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento
a ese nivel o incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero
sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn
ausentes.

Ictericia (25-30%) rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de

histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso
Hemodinmica es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido

Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin
del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro.

Distensin abdominal (60-70%)

Febrcula (70-85%)

Hematemesis (5%)

Hipotensin (20-40%)

Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los

ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de
manifestaciones sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin causa
aparente, en un diabtico.
En los casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los signos
de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo cual expresa el
compromiso multisistmico. Las equimosis abdominales de localizacin peri umbilical
(signo de Cullen)
(<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas, de la
pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad, generalmente
en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis
supurada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reacciones

leucemoides.
Hemoglobina y Hematocrito, encontrndose a los inicios elevados y posteriormente en
relacin a reposicin de lquidos, podemos encontrar niveles inferiores.

2-Bioquimica -Hiperglucemia
-Hipocalcemia: Un descenso marcado es indicador de mal Pronstico
-Hiperamilasemia
-Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstruccin va biliar)

Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y el otro lado nos ayudan
en el diagnstico diferencial con otros procesos (perforacin vscera hueca)
Rx de Trax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...

Ecografa abdominal
- Es tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis biliar (causante de
PA) y para deteccin y seguimiento de Pseudoquistes pancreticos
- No existe relacin entre los hallazgos ecogrficos y gravedad clnica
- Visualiza el Pncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposicin de gas)
TAC - Ms sensible y especifica que la ecografa.
- Tcnica de eleccin para diagnstico de PA y Necrosis Pancretica.
- No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicacin se
hace en funcin de la gravedad
En la prctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios
Radiolgicos de Balthazar, son los ms tiles, en relacin a establecer la severidad
de las pancreatitis.
Le escala de Ranson no permite la valoracin al ingreso, ya que se precisan 48 horas
para la puntuacin de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue dentro de
estos tems los que puede realizarse al ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48
horas , estableciendo escalas diferentes segn se trate de pancreatitis biliar o no biliar.

(El seor Jos Mara Plancarte Mendoza, solicito como pruebas diagnosticas TAC
de Abdomen para valorar la presencia de colecciones, adems apoyo inotrpico
y de ventilacin mecnica bajo efecto de sedacin)
 TRATAMIENTO

El manejo de este tipo de pancreatitis debe llevarse a cabo en la Unidad de Cuidados

Intensivos, con la participacin de un equipo interdisciplinario de expertos, formado por
un intensivista, un radilogo intervencionista, un gastroenterlogo, un endoscopista
experto y un cirujano.

(Dentro del tratamiento del seor Jos Mara Plancarte Mendoza, se le

administro el plan de reanimacin hdrica, antibiticos, TAC de Abdomen para
valorar la presencia de colecciones, adems apoyo inotrpico y de ventilacin
mecnica bajo efecto de sedacin.)

Cuando el diagnstico de entrada es el de Pancreatitis Aguda Grave de origen biliar, el

manejo inicial es distinto de los de las restantes etiologas, incluyendo la PAA. En
aquellos casos est indicada una CPRE, efectuada por un endoscopista calificado, en
las primeras 48 hrs y de acuerdo a los hallazgos, confirmado el origen biliar, practicar
esfnterotoma y extraccin de clculos del coldoco o en su defecto, drenaje de lodo
biliar o microcristales y en todos los casos, drenar al coldoco el que eventualmente
conlleva en estas situaciones, una colangitis ostensible o larvada.

Este tratamiento endoscpico "detiene" el proceso pancreattico (en cuanto a

morbilidad) y permite preparar al paciente para que se le efecte a posterior, con fines
de un tratamiento integral, una colecistectoma, durante el mismo ingreso. Como se
mencion con anterioridad, 65 a 75% de la PA Idiopticas (PAI), son tributarias tambin,
de este manejo endoscpico.

El tratamiento inicial de la PAG .siempre es conservador. Segn las siguientes pautas

1) Ayuno. Pero alimentacin enteral bajo los criterios ya sealados en prrafos

anteriores,
2) Analgesia (meperidina. Ketoralaco, procana

3) Restitucin agresiva de la prdida de lquidos del espacio extracelular (PVC),

incluyendo cristaloides, plasma y los de nutricin parenteral total (NPT) o Enteral, en su
caso.

4) Bloqueo de la secrecin pancretica: Somastotatina,

5) Hemodilisis, para filtrar citocinas inflamatorias y toxinas. As como apoyar el manejo

de la insuficiencia renal, si est presente.

6) Antibiticos profilcticos de la infeccin de la necrosis (Imipenem).

Si el cuadro clnico aumenta en gravedad, persiste o empeoran las repercusiones

sistmicas despus de la 2 a 3 semana, debe realizarse una puncin con aguja fina
bajo control con TC, (para Gram y cultivo)a fin de identificar la presencia necrosis
infectada.

En cuanto a la determinacin del mejor momento para la intervencin quirrgica, ste

es en la tercera semana de evolucin, cuando se ha producido ya, una demarcacin
clara entre las porciones necrticas y las viables, lo que facilita enormemente la digito
diseccin y extirpacin de los tejidos necrticos e infectados. La ciruga temprana
expone a una mayor destruccin de tejidos sanos (hemorragia) y se lleva a cabo en una
fase de gran actividad inflamatoria y repercusin sistmica importante.

La indicacin del tratamiento quirrgico en la PAG, se basa en los siguientes criterios:

a) Deteccin de Necrosis Infectada (Necrosectomia y drenaje)

b) Necrosis Estril de >50%,o con un curso clnico de empeoramiento progresivo

c) Absceso Pancretico (drenaje percutneo o a cielo abierto)

d) Pseudoquiste (drenaje quirrgico-laparoscpico-endoscpico)

e) Criterios APACHE II >12. o- Ranson>3

COMPLICACIONES

-Insuficiencia respiratoria aguda.

-Insuficiencia renal aguda
-Shock. Fallo multiorgnico.
-Sepsis no pancretica
-Coagulacin intravascular diseminada
-Hipoglucemia
-Hipocalcemia
-Hemorragia gastrointestinal
-Encefalopata pancretica
-Derrame pleural
(Dentro de las complicaciones diagnosticadas por la progresividad de la
pancreatitis aguda necrozada se le diagnostico, insuficiencia respiratoria aguda,
insuficiencia renal aguda, shock sptico y probable shock hipovolemico, fallo
multiorganico, asi como sepsis poancreatica)

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

1- Abdomen agudo con hemorragia pancretica masiva

2- Infeccin precoz de la necrosis
3- Perforacin intestinal
4- Necrosis pancretica extensa y complicaciones sistmicas.
 TCNICA QUIRRGICA

MODALIDADES QUIRRGICAS DE LA PANCREATITIS NECROTIZANTE

Reseccin pancretica Alta incidencia de complicaciones postoperatorias

Necrosectomia y lavado Buenos resultados en centros especializados
continuo
Necrosectomia y relaparotoma Buenos resultados en centros especializados
Drenaje percutneo Experiencia limitada. Se requieren nuevos estudios

En la actualidad existen alternativas a la ciruga, conocidas como tcnicas

mnimamente invasivas, que incluyen la Necrosectomia laparoscpica por abordaje
retroperitoneal, el drenaje endoscpico transgstrico y el drenaje percutneo por va
directa abdominal. En lneas generales presentan una serie de ventajas, como la menor
tasa de peritonitis, menor incidencia de fstulas intestinales, de infeccin de herida
quirrgica, de hernia incisional y la posibilidad de una tolerancia oral ms precoz, y de
desventajas como un abordaje dificultoso, con riesgo de lesin vascular y de sangrado
masivo por lesin de vasos portales y/o duodenales. El papel exacto de las tcnicas
mnimamente invasivas en el abordaje quirrgico de la necrosis pancretica infectada
ha de ser validado por futuros estudios controlados y aleatorizados.

A pesar del escaso nmero de estudios realizados (ninguno de ellos aleatorizado), se

pueden concluir una serie de recomendaciones, con bajo nivel de evidencia cientfica,
sobre el tratamiento quirrgico de la necrosis pancretica.

La necrosis pancretica infectada sospechada o confirmada con signos clnicos

de sepsis es indicacin absoluta de intervencin quirrgica
 La ciruga precoz no se recomienda en la necrosis pancretica, salvo en
circunstancias especficas
Los pacientes con necrosis pancretica estril deben manejarse de forma
conservadora, requiriendo tratamiento quirrgico en casos seleccionados, como
la disfuncin orgnica refractaria y/o persistente o el deterioro clnico a pesar de
tratamiento mdico intensivo
El procedimiento quirrgico ms seguro y de eleccin en la necrosis pancretica
infectada es la necrosectoma con lavado cerrado continuo.

TCNICA QUIRRGICA PARA EL TRATAMIENTO DE PANCREATITIS

AGUDA NECROTIZANTE
a) Primer paso: Se efecta una incisin mediana suprainfraumbilical, llegando a la
cavidad abdominal; s efecta exploracin.
b) Segundo paso: Colecistectoma con drenaje de la va biliar en caso de obstruccin
de la misma, en algunas ocasiones cuando lo requiere el paciente solamente se le
efecta colecistectoma.
c) Tercer paso: Identificar en el mesocoln transverso, un punto de necrosis que se
forma por contigidad con la celda Pancretica, este se encuentra a 3 cm a la izquierda
del ngulo de Treitz (Ventana de entrada a la celda Pancretica) al disecar este punto
de necrosis se logra ingresar a la celda pancretica a travs del meso colon transverso.

d) Cuarto paso: Se efecta seccin del epipln gastro clico llegando a la transcavidad
de los epiplones, aqu encontramos una cpsula muy fibrosa detrs de la cual se
encuentra el tejido peripancretico y pancretico necrtico.

Debido a que el estmago y el colon transverso se encuentran ntima y peligrosamente

adheridos por el proceso inflamatorio despus de la tercera semana, preferimos que el
abordaje inicial sea a travs del meso colon transverso (ventana de entrada a la celda
pancretica) por ser la va de entrada ms rpida y segura para despus, efectuar la
Seccin del epipln gastroclico.

e) Quinto paso: Se efecta Necrosectoma mediante digitoclasia (extraccin manual)

del tejido deleznable, dejando el tejido que se encuentre firmemente adherido y que no
se separa con facilidad, para una futura intervencin, debido al gran riesgo de
sangrado.
Se efecta hemostasia prolija con gasas embebidas en agua muy caliente y en algunos
casos con puntos transfixiantes de monofilamento.

f) Sexto paso: Utilizamos tubos de drenaje de sumidero de triple lumen marca

Abramson Sump Drain (Silicone, withfilter de 5/8 (1,5 cm) width, 15 (38 cm) Length, x
Ray Opaque stripe) BARD DAVOL, los cuales nos proporcionan una capacidad para
efectuar aspiracin y succin con altos volmenes de lquido. (12 a 24 Lts. de NaCl por
da).

Los tubos de drenaje se colocan:

En el lado derecho, en la interseccin de la lnea medio clavicular anterior a otra
transversal que cruza la cicatriz umbilical.

b) En el lado izquierdo, en la interseccin de la lnea axilar anterior a otra transversal

que cruza la cicatriz umbilical.
El dren derecho se coloca en el cuerpo y cola del pncreas, el cual ingresa a travs de
la apertura efectuada en el epipln gastro clico, siguiendo el trayecto de este dren, se
logra ingresar a la celda pancretica en nuestras relaparatomas sin lesionar otras
estructuras como el colon transverso, disminuyendo as el porcentaje de fstulas.

El dren izquierdo ingresa a la celda pancretica a travs de una apertura en el meso

colon transverso, este se coloca en la cabeza del pncreas.
Antes de cerrar la cavidad se realiza un ensayo de la irrigacin con un frasco de cloruro
de sodio al 0,9% tibio y a chorro a travs de los tubos de drenaje de Abramson de Triple
Lumen Sump Drain 5/8.

El cierre de la pared abdominal lo realizamos con puntos totales, con tubos de

polipropileno (equipos de venoclisis Intrafix air (B/Barun)). Insertos en los punzones de
Hemosuc (hemo SUC 600 inmed 15Fr- 4,8) est tcnica nos permite:

a) Cerrar la cavidad abdominal de un paciente crtico en contados minutos.

b) Tener un reducido nmero de infecciones de la pared abdominal.
c) Tener un escaso porcentaje de evisceraciones en pacientes con laparotomas
mltiples (7%).
d) Para las relaparotomas (cinco en promedio) nos brind un fcil acceso a la cavidad
abdominal y en contados segundos se poda ingresar a la misma, evitando l uso de
Zippers (cierres para relaparotomas) que adems de costosos no tienen buenos
resultados.
e) Finalmente, la cicatriz operatoria con relacin al porcentaje de relaparotomas fue
bastante aceptable para los pacientes con esta patologa.
Todos los pacientes son relaparotomizados entre el sptimo y dcimo da para
realizarles una necrosectoma ms extensa con limpieza del lecho pancretico y
recambio de tubos de irrigacin y aspiracin.

ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA

 Conocer de antemano la operacin a realizar.
Preparar todo el instrumental y material necesario para la operacin, verificando
que no falte ningn elemento antes del inicio de la intervencin.
Realizar su lavado quirrgico, vistindose seguidamente, con la ayuda de la
enfermera circulante, con ropas estriles y ponindose los guantes.
Vestir las mesas de instrumentacin, disponiendo en el orden correspondiente
los elementos que se utilizarn en cada tiempo operatorio.
Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes.
Ayudar a colocar el campo estril.
Entregar los elementos solicitados por los cirujanos.
Tomar muestras intraoperatorias y las pasar a la enfermera circulante.
Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando
convenientemente el material utilizado.
Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que
sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.
Colaborar en la desinfeccin final y colocacin de apsitos.
Retirar las hojas de bistur, agujas y dems objetos cortantes y punzantes.
Ayudar al paciente en la camilla.
Recoger y revisar los instrumentos utilizados as como disponer lo necesario
para su lavado, desinfeccin y esterilizacin.
Colaborar con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.

NECROSECTOMIA

INSTRUMENTAL:
Trocar ptico de 10 mm
Tres trocares adicionales de 10 mm
 Se utiliza un separador automtico
Trocar de 5 mm subxifodeo
Bistur armnico Ultracision
Clips polimricos Hem-o-lok
Stappler endo-GIA carga azul
Banda elstica
Drenajes aspirativos Jackson-Pratt.
LENCERIA QUIRURGICA:
Equipo de ciruga general.
Campos extra.

INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO

1 er bulto sistoflo 4 hojas bistur

1 Cnula yankawer jeringa 20 ml 1 paq compresas

1 campo hendido jeringa acepto guantes

1 rin micropor lubricante

1 equipo de aseo tela adhesiva agujas

Sonda Foley (#16) cauterio 1 equipo de bloqueo

Separador Richardson Cable de cauterio.

MATERIAL DE SUTURA

Vicril 3-0

Prolene 3-0

PDS 4-0 o 5-0

EQUIPOS Y APARATOS MEDICOS
Unidad electroquirrgica.
Aparato de aspiracin.
Equipo de rayos x porttil.
Recuperador celular.
Mesa radiolcida.
Equipo fluoroscopia

PANCREATODUODENECTOMA
INSTRUMENTAL:
Trocar ptico de 10 mm
Tres trocares adicionales de 10 mm
Se utiliza un separador automtico
Trocar de 5 mm subxifodeo
Bistur armnico Ultra cisin
Clips polimricos Hem-o-lok
Stappler endo-GIA carga azul
Banda elstica
Drenajes aspirativos Jackson-Pratt

LENCERIA QUIRURGICA:
Equipo de ciruga general.
Campos extra.

INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO

1 er bulto sistoflo 4 hojas bistur

1 Cnula yankawer jeringa 20 ml 1 paq compresas

1 campo hendido jeringa acepto guantes

1 rin micropor lubricante

1 equipo de aseo tela adhesiva agujas

Sonda Foley (#16) cauterio 1 equipo de bloqueo

Separador Richardson Cable de cauterio.

MATERIAL DE SUTURA

Vicril 3-0

Prolene 3-0
 PDS 4-0 o 5-0

EQUIPOS Y APARATOS MEDICOS

Unidad electroquirrgica.
Aparato de aspiracin.
Carro rojo
Carro anestesia
Mesa de operacin.
Equipo fluoroscopia

RESUMEN DE ENFERMERA

P.M.J.M masculino de 45 aos de edad, soltero, con

escolaridad ninguna, catlico y nacionalidad mexicana, ocupacin ninguna. Ingresa al
hospital el 6 de junio del ao 2005 al servicio de Ciruga cama nmero 320 ingresado
por presentar deterioro neurolgico, con antecedente reciente de haber sufrido cada de
cama.
Entre los antecedentes personales de importancia estn cuadros gripales, post
quirrgico de pancreatitis biliar necrotizante.
El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabtica.
El diagnostico medico actual es sepsis de origen abdominal, post Operado de
necrosectomia pancretica, pancreatitis aguda necrotizada, neumona nosocomial,
epilepsia en tratamiento, acidosis metablica, posible secundaria a proceso sptico y el
tratamiento mdico consiste en reanimacin hdrica, antibiticos, TAC de abdomen ,
apoyo inotrpico, ventilacin mecnica bajo efecto de sedacin.
Se le realizaron estudios de laboratorios (cultivo de lquido de fistula pancretica) y en
sus resultados fueron pseudmonas auriginosa: Ceftazidime, ciprofloxacino,
Piperazilina/tazobactam, cefepime y E. cloacae: sensible a Piperazilina/tazobactam,
cefepime.
Se realiza puncin lumbar con resultados normales de citoquimico y citolgico de LCR.

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. Patrn percepcin / mantenimiento d la salud.

Casa, habitacin con higiene deficiente, hbitos higinicos personales aceptables,
contacto con animales domsticos. No realiza cuidados para conservar su salud, no
asiste a sus consultas, tabaquismo y alcoholismo positivo, presenta deterioro
neurolgico.

II. Patrn nutricional / metablico

Presenta piel deshidratada con ligera palidez, alopecia, cariesdental, dentadura

incompleta (falta 3er molar) coloracin amarilla, lengua saburral, mucosa oral
deshidratada y con olor ftido, labios deshidratados, uas largas y sucias con
onicorrexis. Su alimentacin habitual es a base de carnes 2/7 y vegetales 2/7 y frutas
una vez por semana (desayuno, comida y cena), huevos 7/7 legumbres 2/7 tiene
restricciones de algunos alimentos como irritantes de la mucosa gastrointestinal y
grasas. La ingesta habitual de lquidos es de menos de un litro de agua al da,
consume bebidas embriagantes y sodas no lleva u rgimen diettico en el hogar.

III. Patrn de eliminacin

Presenta peristaltismo intestinal no audible, heces color caf y oleosa, halitosis,

presenta sonda de drenaje urinario 200 cc orina transparente concentrada en bolsa
colectora.
IV. Patrn actividad / ejercicio

Presenta limitaciones para el movimiento (caminar, sentarse, parase) debido al

deterioro neurolgico, no puede realizar actividades para el autocuidado debido a lo ya
mencionado, tensin arterial 70/40 mm/hg, frecuencia cardiaca 96 por minuto,
frecuencia respiratoria 16 por minuto, presenta secreciones broncopulmonares de
coloracin verde y viscosas, presencia de estertores y sibilancias y disnea, apoyo
ventilatorio.
Patrn reposo / sueo
No valorable debido a que el paciente est bajo sedacin.

V. Patrn cognitivo / perceptual

Paciente estuporoso , responde a gestos de dolor con estmulos dolorosos , puntuacin
Glasgow de 8 con severo compromiso central, epilepsia en tratamiento, midriasis,
problemas con la concentracin , razonamiento , memoria , alteraciones en la vista
(utiliza lentes de contacto), brudinsky + , tono muscular disminuido , paciente en
estado crtico , Familiar expresa no tener muy buena informacin sobre la enfermedad
de su paciente y sus cuidados as como tambin le gustara tener informacin de
cmo cuidarlo para que no sufra otra cada.

VI. Patrn Autoimagen / Autoconcepto

Presenta dependencia, paciente inconsciente.

VII. Patrn Rol / Relaciones

El familiar refiere que el paciente tiene dificultad para el cumplimiento del rol de padre
ya que no tiene buena comunicacin con su hija adems de que no sabe expresar sus
sentimientos.

VIII. Patrn sexualidad / reproduccin

Paciente no practica el examen testicular debido a que carece de informacin de cmo

realizar la tcnica, no se ha realizado ningn examen de prstata.

IX. Patrn afrontamiento / estrs

Presenta boca seca Los mecanismos para canalizar su no son aceptables ya que su
ta refiere que piensa en quitarse la vida adems acude a embriagarse inmediatamente,
su familia colabora con los cuidados del paciente pero refiere falta de tiempo y dinero
para brndaselos.
X. Patrn valores / creencias

Su familiar refiere que el paciente no practica ninguna religin

DIAGNSTICOS ENFERMEROS

I.Patrn percepcin / mantenimiento de la salud

Dominio: 1 Promocin de la salud
Clase: 2 Gestin de la salud
Pgina: 57
Folio: 00193
Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias
(toxicomanas), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno
inadecuado.
Dominio: 1 Promocin de la salud
Clase: 2 Gestin de la salud
Pgina: 68
Folio: 00198

Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos

econmicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones
higinicas y acumulacin de suciedad en el entorno.

Dominio: 1 Promocin de la salud

Clase: 2 Gestin de la salud
Pgina: 69
Folio: 00099

Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y

recursos insuficientes Manifestados por falta de expresin de inters por mejorar las
conductas de salud.

II. Patrn nutricional / metablico

Dominio: 2Nutricin
Clase: 5 Hidratacin
Pgina: 84
Folio: 00027
Dficit de volumen de lquidos Relacionado con prdida activa del volumen de
lquidos manifestado por disminucin de la presin arterial, sequedad de la piel,
aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas.

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 5 Hidratacin
Pgina: 82
Folio: 00195
Riesgo de desequilibrio electroltico Relacionado con disfuncin renal, deshidratacin.

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 316
Folio: 00045
Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infeccin
Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa.

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 308
Folio: 00048
Deterioro de la denticin Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene
oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental.

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo
Pgina: 81
Folio: 00179
Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado de salud mental
(deterioro neurolgico), estado de salud fsica (dficit de movilidad).
Dominio: 11 seguridad y proteccin
Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 305
Folio: 00039
Riesgo de aspiracin Relacionado con traqueotoma, disminucin de la motilidad
gastrointestinal, alimentacin por sonda (NPT), reduccin del nivel de conciencia.

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 311
Folio: 00047
Riesgo de Deterioro de la integridad cutnea Relacionado con inmovilizacin fsica,
deterioro de la sensibilidad.

III. Patrn de Eliminacin e Intercambio

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio
Clase: 2 funcin gastrointestinal
Pgina: 108
Folio: 00196
Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutricin enteral, inmovilidad,
ciruga, Manifestado por distencin abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no
audibles).

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio

Clase: 4 Funcin Respiratoria
Pgina: 112
Folio: 00030
Deterioro del intercambio de gases Relacionado con ventilacin-perfusin
Manifestado por color anormal de la piel (palidez).

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio

Clase: 2funcin gastrointestinal
Pgina: 105
Folio: 00015
Riesgo de estreimiento Relacionado con farmacolgicos (anticonvulsivos, sedantes),
fisiolgicos (disminucin de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado)
mecnicos (deterioro neurolgico Glasgow de 8).

IV. Patrn Actividad /Reposo

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 140
Folio: 00203
Perfusin renal ineficaz Relacionado con falla renalmanifestado por infeccin (sepsis
abdominal), tabaquismo, acidosis metablica.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 139
Folio: 00202
Perfusin gastrointestinal ineficaz Manifestado por pancreatitis aguda necrotizante
Relacionado con fallo renal, tabaquismo, enfermedad gastrointestinal (pancreatitis).

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 139
Folio: 00202
Shock sptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infeccin
(sepsis abdominal) e hipotensin.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 124
Folio: 00091
Deterioro de la movilidad en cama Relacionado deterioro neuromuscular,
medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar
de posicin por s mismo en la cama.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 148
Folio: 00205
Riesgo de cadas relacionado con disminucin del estado mental, historia de cadas,
deterioro de la movilidad fsica, enfermedad aguda.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 131
Folio: 00040
Riesgo de sndrome de desuso Relacionado con alteracin del nivel de conciencia
(Glasgow de 8).

V. PATRN REPOSO/SUEO
En este patrn no se valora porque el paciente se encuentra en estado de sedacin.

VI. PATRON COGNITIVO/ PERCEPTUAL

Dominio: 5 Percepcin- cognicin

Clase: 3 sensacin percepcin
Pgina: 161
Folio: 00122

Trastorno de la percepcin sensorial: visual, auditiva, tctil Relacionado conalteracin

de la recepcin sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial.

VII. PATRON AUTOIMAGEN

Patrn no afectado

VIII. PATRON ROL/ RELACIONES

Dominio: 7 roll-relaciones
Clase: 2 relaciones familiares
Pgina: 209
Folio: 00063
Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la
solucin de problemas.
IX.PATRON SEXUALIDAD /REPRODUCCION
Patrn no afectado
X.PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRS
Patrn no afectado
XI.PATRON VALORES/CREENCIAS
Patrn no afectado.

DIAGNSTICOS JERARQUIZADOS
1. SUPERVIVENCIA

Dominio: 2Nutricin
Clase: 5 Hidratacin
Pgina: 84
Folio: 00027
Dficit de volumen de lquidos Relacionado con prdida activa del volumen de
lquidos manifestado por disminucin de la presin arterial, sequedad de la piel,
aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 140
Folio: 00203
Perfusin renal ineficaz Relacionado con falla renal Manifestado por infeccin
(sepsis abdominal), tabaquismo, acidosis metablica.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 139
Folio: 00202

Shock sptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infeccin

(sepsis abdominal) e hipotensin.

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo
Pgina: 81
Folio: 00179
Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado de salud mental
(deterioro neurolgico), estado de salud fsica (dficit de movilidad).

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio

Clase: 4 Funcin Respiratoria
Pgina: 112
Folio: 00030
Deterioro del intercambio de gases Relacionado con ventilacin-perfusin
Manifestado por color anormal de la piel (palidez).

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 305
Folio: 00039
Riesgo de aspiracin Relacionado con traqueotoma, disminucin de la motilidad
gastrointestinal, alimentacin por sonda (NPT), reduccin del nivel de conciencia.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 139
Folio: 00202
Perfusin gastrointestinal ineficaz Relacionado con fallo renal, tabaquismo,
enfermedad gastrointestinal Manifestada por pancreatitis necrotizante.

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio

Clase: 2 funcin gastrointestinal
Pgina: 108
Folio: 00196
Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutricin enteral, inmovilidad,
ciruga, Manifestado por distencin abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no
audibles).

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 316
Folio: 00045
Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infeccin
Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa, deshidratacin.

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio

Clase: 2funcin gastrointestinal
Pgina: 105
Folio: 00015
Riesgo de estreimiento Relacionado con farmacolgicos (anticonvulsivos, sedantes),
fisiolgicos (disminucin de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado)
mecnicos (deterioro neurolgico Glasgow de 8).

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 124
Folio: 00091
Deterioro de la movilidad en cama Relacionado deterioro neuromuscular,
medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar
de posicin por s mismo en la cama.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 131
Folio: 00040
Riesgo de sndrome de desuso Relacionado con alteracin del nivel de conciencia
(Glasgow de 8).

2. ESTIMULO

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 124
Folio: 00091
Deterioro de la movilidad en cama Relacionado deterioro neuromuscular,
medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar
de posicin por s mismo en la cama.

Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio
Pgina: 148
Folio: 00205
Riesgo de cadas relacionado con disminucin del estado mental, historia de cadas,
deterioro de la movilidad fsica, enfermedad aguda.

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 5 Hidratacin
Pgina: 82
Folio: 00195
Riesgo de desequilibrio electroltico Relacionado con disfuncin renal, deshidratacin.
3. SEGURIDAD

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 308
Folio: 00048
Deterioro de la denticin Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene
oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental.

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Clase: 2 lesin fsica
Pgina: 311
Folio: 00047
Riesgo de Deterioro de la integridad cutnea Relacionado con inmovilizacin fsica,
deterioro de la sensibilidad.

Dominio: 1 Promocin de la salud

Clase: 2 Gestin de la salud
Pgina: 57
Folio: 00193
Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias
(toxicomanas), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno
inadecuado.

Dominio: 1 Promocin de la salud

Clase: 2 Gestin de la salud
Pgina: 68
Folio: 00198
Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos
econmicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones
higinicas y acumulacin de suciedad en el entorno.
Dominio: 1 Promocin de la salud
Clase: 2 Gestin de la salud
Pgina: 69
Folio: 00099
Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y
recursos insuficientes Manifestados por falta de expresin de inters por mejorar las
conductas de salud.

4. AMOR Y PERTENENCIA
Dominio: 7 roll-relaciones
Clase: 2 relaciones familiares
Pgina: 209
Folio: 00063
Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la
solucin de problemas.

5. ESTIMA

6. AUTORELIZACION

Dominio: 5 Percepcin- cognicin

Clase: 3 sensacin percepcin

Pgina: 161
Folio: 00122

Trastorno de la percepcin sensorial: visual, auditiva, tctil Relacionado conalteracin

de la recepcin sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial.
 PLAN DE
CUIDADOS
CONCLUSIONES

Con el presente proceso de atencin de enfermera obtuvimos una nueva

experiencia, desarrollando nuevos diagnsticos e intervenciones que ayudan al
paciente a recuperarse y recobrar nuevamente su salud y as mismo ayuda al alumno a
obtener mayores conocimientos para implementarlos en la prctica ya que se le dar
cuidados a pacientes que puedan presentar dicha patologa .adems nos brinda la
seguridad y confianza para llevar cabo intervenciones de enfermera que permitan la
mejora del paciente como tambin permiten demostrar e implementar los
conocimientos obtenidos durante la teora.

COMENTARIOS

Agradecemos a nuestra coordinadora LIC. Carmen Veliz Bentez por su

disponibilidad a orientarnos con el presente trabajo.
Fue interesante y gratificante trabajar en equipo ya que se disminuye la carga de
trabajo al igual que entre el equipo se pueden discutir y negociar propuestas para
realizar un trabajo ms productivo.

SUGERENCIAS

Nos hubiera gustado tener ms tiempo para llevar a cabo el PAE as como
tambin que los casos clnicos tuvieran ms informacin ya que al momento de llenar la
valoracin no contbamos con muchas herramientas fidedignas que nos dieran
diagnsticos ms asertivos.

BIBLIOGRAFIA
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Villalba M. Nuevo manual de enfermera, Edicin Barcelona (Espaa) 2010,
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enfermera6ta edicin 2007impreso en Espaa editorial Elsevier Masson.
Marylynn .E. Doenges. Planes de cuidados de Enfermera. 7ma edicin 2008
Impreso en Mxico

ANEXOS
 ALIMENTACIN PARENTERAL
La alimentacin parenteral trata de administrar por va endovenosa los lquidos y
nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad de ste para ingerirlos
totalmente por va enteral.
Para su administracin precisa, en primer lugar de la insercin de un catter largo
adecuado, por el cual se infundir la solucin indicada por el pediatra y preparada por el
servicio de farmacia. Nuestro objetivo prioritario es la administracin de la solucin con
los mnimos riesgos para el paciente. Para ello se requiere el seguimiento de un
protocolo estricto cuyo propsito es nutrir adecuadamente al paciente peditrico o
neonatal y evitar al mximo la infeccin nosocomial, factor decisivo en la valoracin de
la calidad asistencial hospitalaria.
Las complicaciones en la perfusin de nutricin parenteral estn relacionadas con el
catter, la manipulacin del sistema y la solucin de la nutricin parenteral.
Describiremos, dentro de este captulo, el procedimiento a seguir para la correcta
infusin y prevencin de complicaciones relacionadas con cada elemento de riesgo.

La alimentacin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo

es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es
inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se haba restringido a las unidades de
cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y
complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en
pacientes con patologa crnica (oncolgicos, trastornos intestinales) y el desarrollo de
equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia
domiciliaria mejorando as la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes
peditricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energa para su crecimiento
y para la reparacin de los tejidos mientras no han podido usar la va digestiva,
especialmente en el caso de pre trminos o neonatos de muy bajo peso, los cuales
representan un alto porcentaje de la poblacin peditrica que requiere NP.
La indicacin de una alimentacin parenteral se rige por determinados criterios,
ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal
mdico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripcin,
instauracin del catter adecuado, preparacin de la frmula, administracin, control y
mantenimiento. Existen frmulas estandarizadas que facilitan la prescripcin, garantizan
la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes ms bajos que las frmulas
individualizadas, pero tanto el paciente peditrico como el recin nacido prematuro o a
trmino presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto
energtico que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarizacin de la NP.
Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las
condiciones de preparacin, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de
contaminacin, factores que repercutiran gravemente en el paciente. El seguimiento de
un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulacin ayudar a
detectar precozmente cualquier tipo de complicacin que pueda afectar al paciente, y
es en este aspecto donde la enfermera tiene una funcin determinante.

2. Definicin.
La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a
travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas y mantener un
estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es
inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NP Total; si slo constituye un
complemento nutricional a la va enteral hablaremos de NP Parcial.
Indicaciones de la NP:
Digestivas:
Patologas neonatales, congnitas o adquiridas: leo meconial, atresia
intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung
complicada, hernia diafragmtica, pseudoobstruccin intestinal,
enterocolitis necrotizante.
Intervenciones quirrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa,
mal rotacin y vlvulo, trasplantes...
Mala absorcin intestinal: sndrome del intestino corto, diarrea grave
prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fstulas digestivas,
 enterostoma proximal, linfangiectasia intestinal, algunas
inmunodeficiencias, enteritis por radiacin...
Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacin,
pseudoobstruccin intestinal, vmitos irreversibles, ascitis quilosa,
quilotrax.
Extra digestivas:
Estados hipercatablicos: sepsis, politraumatismos, quemados,
neoplasias, trasplantes, caquexia cardaca...
Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso.
Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda.
Oncologa: mucositis grave.

La composicin de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energticas

individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clnico y los resultados de
los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el
prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP.
Los requerimientos calricos son aportados por los tres macronutrientes principales:
hidratos de carbono, grasas y protenas mezclados con una solucin de micronutrientes
(agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).

1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente

de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, de osmolaridad
variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el
2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la
concentracin de glucosa en gr/dl).
2. Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman parte
importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del 30% al
40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y
concentraciones al 10%, 20% y 30%).
3. Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y son
necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos
 (entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las necesidades de
cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o nio mayor. Se
recomienda en recin nacidos prematuros mayor proporcin de AA esenciales y
que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado
crecimiento global y cerebral.
4. Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo
volumen depender de las necesidades de mantenimiento y la sustitucin de las
prdidas.
5. Vitaminas: los aportes se adaptarn a los requerimientos y edad del nio. Los
preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se
administrar por separado.
6. Electrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fsforo y
magnesio segn necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y
formacin sea. Las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su
solubilidad y el riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la
dosis total del calcio requerido se administrar por separado.
7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre,
manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adicin de
hierro es controvertida por la mayora de autores.

Objetivo principal de la administracin de NP:

 Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
Objetivos de enfermera en el paciente seleccionado para NP:
Seleccionar la va de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y
al estado del paciente.
Conservar y administrar la frmula de NP segn protocolo de la unidad
consensuado o procedimiento que se describe en este captulo.
Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.

Material para catteres no quirrgicos (centrales de abordaje

perifrico):

Gorro, mascarilla y guantes estriles.

Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.
Equipo de ropa estril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.
Catter adecuado al tipo de va a canalizar (drum, epicutneo, umbilical,
catteres multilumen).
Equipo de instrumental estril: dependiendo del catter que se instaure deber
componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es
perifrico. Adems se precisar de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bistur si
es central o umbilical. Instrumental especial de diseccin de vena si se diera el
caso.
Material fungible: jeringas, agujas, compresor estril si fuera preciso y gasas
estriles.
Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.
Seda, apsito oclusivo.
Solucin heparinizada.
Antisptico (clorhexidina alcohlica al 0,5%) para la piel.
CUIDADOS DE ENFERMERA GENERALES EN PACIENTES CON NPT:

1. Utilizar siempre una bomba de infusin para la administracin de la NPT, para

llevar un control estricto del flujo por horas y as evitar una hiperhidratacin en el
paciente.
2. Utilizar la hidratacin siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su
preparacin, para evitar la precipitacin de las mezclas y su contaminacin.
3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia
cardaca, que vara en caso de un hipo e hipervolemia y en la temperatura, que
indica infeccin.
4. Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolucin;
normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la hidratacin
no es eficaz.
5. Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos
totales, para analizar si el balance es positivo o negativo.
6. Evitar usar esta va para otros propsitos, no se recomienda la administracin
simultnea de drogas, antibiticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros
y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos.
7. Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y
la acumulacin de residuos que pueden provocar un tromboembolismo.
8. Garantizar la va distal de los miembros superiores para administrar la NPT por
los beneficios que reportan con respecto a las vas de los miembros inferiores.
9. Evitar utilizar llaves de tres vas para la administracin de la NPT, porque se
acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una obstruccin
en el catter de pequeo calibre o un tromboembolismo.
10. Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente por
ms de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse.
11. Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no
administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su
administracin, para que alcance la temperatura ambiente.
 12. Observar la mezcla constantemente en el momento que se est administrando al
paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar
inmediatamente.
13. Administrar heparina a la hidratacin, segn el peso del RN, para evitar la
obstruccin por cogulos en el catter de pequeo calibre.
14. Realizar controles microbiolgicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una de
las complicaciones ms frecuentes, fundamentalmente cuando se administran
lpidos.

Las complicaciones ms frecuentes de la NPT en los RN son las metablicas y las

infecciosas. En relacin con las complicaciones infecciosas estn vinculadas al hecho
de que los RN son inmunodeprimidos y por estas razones muy susceptibles a estas
tcnicas invasivas. Son muy frecuentes las infecciones originadas en el sitio del catter
o por contaminacin de la mezcla.

REGLAS QUE RIGIERON AL EQUIPO

Durante la realizacin de nuestro Proceso Atencin Enfermero se acordaron varias

reglas en el equipo, esto para que nuestro desempeo fuera ptimo y equitativo, Para
que al final, saliera un producto de calidad.

Entre las reglas ms importantes y que nos fueron de mucha ayuda son:
Puntualidad al momento de acordar un da para juntarnos.
Asistencia en el da acordado para trabajar.
Respeto entre las integrantes del equipo al momento de expresar los diversos
puntos de vista.
Apoyo y Colaboracin al momento de surgir dudas en el equipo.
Responsabilidad del trabajo en equipo.

Gracias a estas reglas el trabajo en equipo se nos hiso menos tedioso, y por lo
contrario fue muy gratificante.