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Etiologa

La bsqueda de las causas del TDAH implica el estudio de diversas variables,


muchas de las cuales son biolgicas o se piensa que afectan al funcionamiento
biolgico. No existe un factor nico que explique totalmente el TDAH (DuPaul,
Guevrement & Barkley, 1991). A continuacin comentamos la incidencia que
ciertos factores etiolgicos pueden tener sobre la aparicin del TDAH (Wicks-
Nelson e Israel, 2001; pp.217-223):

1. Funcionamiento Biolgico.

Hubo un tiempo en que se consider que la causa principal de la hiperactividad


era un dao o una lesin cerebral. Pero cuando se hizo evidente que no poda
identificarse dao cerebral alguno en la mayora de los nios que mostraban estos
problemas, se asumi que exista algn tipo de disfuncin cerebral mnima
indetectable. A lo largo del tiempo se han propuesto varias hiptesis sobre la
disfuncin cerebral, si bien ninguna de ellas cuenta con el suficiente apoyo.
Estructuras cerebrales y funcionamiento: Se han propuesto diferentes estructuras
del encfalo como asiento de disfunciones en el TDAH. Entre estas se incluyen el
hipotlamo, el sistema de activacin reticular, el sistema lmbico, el cuerpo calloso
y los lbulos frontales. Pero, resulta difcil delimitar las reas cerebrales concretas
que podran estar implicadas ya que el sistema de atencin, en s mismo, abarca
varias reas, y bien podran estar implicadas las zonas responsables de la
actividad y de las respuestas motoras. De todas las estructuras cerebrales, han
suscitado inters especial las reas frontales y fronto-lmbica. Se ha hallado que
los nios con TDAH tienen menores niveles de flujo sanguneo, de consumo de
glucosa y de actividad electroencefalogrfica en los lbulos frontales.
Neurotransmisores: A travs de diferentes estudios se ha llegado a la conclusin
de que los neurotransmisores con mayor implicacin son la norepirefrina, la
dopamina y la serotonina, ya que dichos neurotransmisores desempean un papel
importante para el funcionamiento de las reas frontales y lmbicas del cerebro. No
obstante, los resultados de las investigaciones no son definitivos. An
estableciendo un vnculo entre TDAH y las anomalas en los neurotransmisores
todava quedara sin respuesta la cuestin de la causa y el efecto. Los
neurotransmisores pueden afectar de alguna forma al comportamiento, pero
tambin puede suceder lo contrario. Aspectos electrofisiolgicos: Existen pruebas
de que los nios con hiperactividad muestran anomalas en las respuestas
electrofisiolgicas. Una minora considerable muestra un EEG anormal, lo cual se
ha interpretado a veces como un retraso en la maduracin del sistema nervioso. El
TDAH se caracteriza por una activacin por debajo de lo normal. Si esto es cierto,
los nios con TDAH podran ser excesivamente activos con el fin de conseguir
esta estimulacin.

2. Complicaciones durante el embarazo y el nacimiento:

La nocin de que la mayor parte de los TDAH estn causados por lesiones
cerebrales prenatales o perinatales con toda certeza no tiene ningn apoyo. El
consumo de alcohol por parte de la madre en el periodo prenatal es de especial
importancia. En un amplio estudio, se relacion el consumo prenatal de alcohol
por parte de la madre con el nivel de actividad, dficit de atencin y problemas en
la organizacin de tareas de los nios.

3. Gentica:

Los padres y hermanos de los nios con TDAH a menudo tienen ms trastornos
psicopatolgicos, incluyendo la hiperactividad de lo que podra esperarse. Parece
probable que la transmisin gentica tenga algn papel el TDAH, pero se necesita
continuar con las investigaciones para confirmar y comprender tal influencia.

4. La dieta:

Popularmente se suele tener la creencia de que la dieta provoca hiperactividad,


pero la comunidad profesional no acepta esto de forma invariable. La conclusin
ms general de que algunos alimentos (tales como el trigo, la leche de vaca o los
colorantes alimentarios) podran empeorar el comportamiento de los nios que no
los toleran, es coherente con la existencia de alergias alimentaras. En sntesis, se
puede decir, que las pruebas que existen sugieren que la dieta no desempea un
papel importante ni en la etiologa ni en el tratamiento del TDAH, si bien podra
afectar a un nmero pequeo de nios.

5. El plomo ambiental:

Est ampliamente reconocido que la exposicin al plomo es daina para los seres
humanos. Se han asociado altos niveles de plomo con dficits graves en el
funcionamiento biolgico en la cognicin y el comportamiento. Tambin, los bajos
niveles de exposicin durante periodos prolongados afectan negativamente a los
nios.

6. Factores psicosociales:

A pesar de que las variables psicosociales no se consideran crticas en la etiologa


del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, s que parecen
desempear un papel en el mismo. El centro de inters de los estudios ha sido la
familia, habindose examinado los factores contextuales (tales como el estrs, las
desavenencias matrimoniales o los trastornos psicopatolgicos de los padres) y la
interaccin entre padres e hijos. Los estudios realizados sobre nios en edad
escolar indican que sus madres son menos coherentes y ms impacientes, y ms
asertivas con el poder. Del mismo modo, las familias de adolescentes con TDAH
informan de una mayor cantidad de conflictos y exhiben un mayor nmero de
interacciones negativas, las cuales se agravan cuando los adolescentes son
tambin desafiantes. Por tanto las variables familiares estn involucradas sin que
importe la edad de los hijos. Debe destacarse que el sentido direccional de la
causalidad, si es que existe alguno, entre las variables familiares y el
comportamiento del nio no est claro. Unas rutinas regulares y organizadas, unas
reglas hechas cumplir de forma autoritaria, las actividades silenciosas, etc.,
pueden ser especialmente cruciales para los nios vulnerables al TDAH. Mientras
que el estilo de crianza controlador e intrusito asociado al TDAH puede provocar o
agravar el comportamiento del nio. Adems, el comportamiento de los profesores
bien podra desempear un papel en la formacin de la capacidad de atencin y
de reflexin. La forma en la que est organizada el aula y en la que se
estructuraron las actividades puede influir en el logro escolar, quiz de forma
especial en los nios predispuestos a conductas relacionadas con el TDAH.

Caractersticas

Caractersticas de la inatencin

Los nios con inatencin tienen muchas dificultades para realizar una misma
actividad durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos
haciendo la tarea, se les va el santo al cielo y empiezan a pensar en otras cosas.
El hecho de no fijarse bien hace que cometan errores acadmicos en materias que
podran dominar. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones
rutinarias y mantenerse organizados. si no se esfuerzan, se distraen fcilmente
con cualquier estmulo que se cruza en su camino, se distraen con una mosca.
A veces se plantean dudas sobre si estos nios tienen una buena audicin porque
puede parecer que no escuchan. Suelen olvidar el material necesario para cada
tarea y tambin perder objetos personales (material escolar, ropa, abono de
transporte .. ). un ejemplo tpico que nos relata un padre en la consulta sobre su
hijo de 10 aos es el siguiente al prepararse por la maana para el colegio,
mientras se viste ve un juguete que le atrae y se queda medio vestido y jugando,
parece que se olvida de lo que estaba haciendo; hay que decirle muchas veces
que se vista, quitarle el juguete, acabarle de vestir, y llevarle a desayunar, para
encontrarle jugueteando con otra cosa y sin desayunar). Los profesores tambin
son una fuente muy valiosa de informacin, y con frecuencia relatan sobre estos
nios cosa como. en el colegio, si tiene que ir a sacar punta al lpiz, se encuentra
por el camino con otros nios con los que hace bromas y a los que distrae, y se
olvida que iba a sacar punta; si le llamo la atencin vuelve a su sitio con el lpiz
sin punta, y tiene que volver a levantarse... la inatencin hace que cualquier
estmulo o situacin que se cruce por el camino del nio le haga perder el norte y
olvidarse de lo que estaba haciendo, dejando las cosas a medias los padres dicen
que en todo no est en nada / continuamente cambiando su foco de atencin sin
alcanzar nunca el objetivo final. Parece que slo vive el presente inmediato, y no
piensa la siguiente accin; hay que ir detrs dicindole cul es el siguiente paso
que tiene que dar. Darle dos rdenes seguidas es imposible, se le olvidan. esto
conlleva un rendimiento escolar y en 105 juegos muy por debajo de su capacidad
y de lo normal para su edad, lo que produce impopularidad con otros compaeros
con frecuencia parece que tienen menos edad de la que realmente tiene y por ello
es clasificado como inmaduro en algunos casos 105 padres y profesores
cuentan que 105 nios son incapaces de mantener la atencin en los estudios,
con un libro o en una pelcula, pero s son capaces de estar ms de media hora
seguida jugando a un juego electrnico de videoconsola o de ordenador este
hecho muy habitual se debe a vanos factores. En primer lugar, estos juegos estn
diseados de tal modo que envan muchos mensajes en cortos perodos de
tiempo con el fin de atrapar la atencin de los usuarios. En segundo lugar, las
personas con tdah tienen dificultades sobre todo en la atencin sostenida, aquella
que hay que mantener por un perodo de tiempo por ltimo, la atencin es variable
en cualquier persona, no slo en las que padecen tdah, y depende de la
motivacin que produce cada tarea; es ms difcil mantenerla en tareas aburridas,
rutinarias, montonas o repetitivas. Todos los sntomas producidos por la
inatencin mejoran con medicacin estimulante.

Caractersticas de la hiperactividad

Los nios con hiperactividad estn en movimiento constante, tienen muchas


dificultades para permanecer sentados durante mucho tiempo en situaciones que
lo requieren (en clase, durante las comidas, en la iglesia, viendo la televisin, etc.)
se levantan, merodean sin sentido, les resulta imposible aguantar una clase entera
sentados y quietos. en clase suelen molestar a los compaeros porque cuando
estn sentados se mueven mucho en la silla, enredando con pies y manos,
cambiando de postura, tocndolo todo y con frecuencia las cosas se les caen al
suelo. Suelen hablar sin parar, son ruidosos, y cuando estn sentados dan
golpecitos en la mesa o canturrean. En los nios ms pequeos es frecuente que
los padres comenten que siempre tienen que estar pendientes para que no se
suban o trepen a cualquier objeto o sitios peligrosos (rboles, columpios altos), de
hecho suelen tener ms accidentes que otros nios de su edad. Cuando son ms
mayores, la hiperactividad tiende a disminuir, pero, aunque no se mueven tanto,
dicen que se sienten inquietos o nerviosos por dentro los padres cuentan que
estos nios mordisquean y rompen los lpices y bolgrafos, desarman las cosas
que tienen piezas y pierden o estropean algunas y luego ya no pueden volver a
armarlas (desarman un bolgrafo y pierden el muelle o lo estiran). a veces tambin
muerden las ropas o arrancan los hilitos que sobresalen hasta que los rompen del
todo. Esta actividad es excesiva e inapropiada en relacin tanto con la edad como
con la situacin o tarea por ejemplo, puede ser normal que un nio de 2 aos
trepe por las sillas en cualquier situacin, pero no que lo haga un nio de 8 aos. o
bien puede ser normal que un nio de 8 aos trepe por las sillas cuando est, por
ejemplo, en una fiesta de cumpleaos, pero no que lo haga en una consulta
mdica. Esta actividad excesiva dificulta el trabajo del nio y de otros nios en el
colegio e interrumpe al profesor, produciendo consecuencias sociales negativas.
Los padres dicen cosas como no para nunca, es como un rabo de lagartija, como
el conejito al que nunca se le acaban las pilas estos sntomas suelen responder
bien a medicacin estimulante

Caractersticas de la impulsividad

Los nios impulsivos tienen dificultades para inhibir o modular sus respuestas o
reacciones inmediatas ante las situaciones es decir, les resulta difcil no hacer lo
primero que les apetece o se les ocurre. No piensan en las consecuencias de sus
actos y directamente hacen o dicen lo primero que piensan, lo que se les pasa por
la cabeza. Por ello en la clase responden sin pensar realmente lo que se les est
preguntando, a veces incluso antes de que el profesor haya terminado de
pronunciar la pregunta. Dicen comentarios inapropiados sin preocuparse por la
reaccin de la otra persona, por ejemplo, en clase dicen vaya tontera en alto
tras un comentarla del profesor, lo que les acarrea un castigo o punto negativo.
Otro nio no impulsivo probablemente pensar que lo que est diciendo el
profesor es una tontera, pero que si lo dice en voz alta se va a ganar un castigo y
decidir no decir nada. los padres comentan que cuando van con ellos por la calle
y se encuentran con otros adultos e intentan mantener una conversacin, sus hijos
con tdah les interrumpen continuamente. Suelen tener mala caligrafa y organizan
mal el espacio en el papel debido a que escriben rpido y sin fijarse bien (esto
tambin es un signo de la inatencin) los nios con tdah tienen un gran retraso en
el dilogo interior antes de una accin, no valoran las posibilidades y las
consecuencias de cada posible respuesta, simplemente actan y luego sufren las
consecuencias slo ven las consecuencias de sus actos cuando es demasiado
tarde y ya han hecho o dicho algo inapropiado sin embargo, a pesar de sufrir las
consecuencias negativas una y otra vez, no aprenden, y la siguiente vez se
vuelven a dejar llevar por la primera cosa que se les ocurre, reaccionando
impulsivamente. Su impulsividad hace que les resulte muy difcil esperar su turno
para hacer algo en juegos y otras situaciones, y por ello no son aceptados por los
compaeros. Por ejemplo, en un partido de ftbol sacan una falta antes de dar
tiempo a que se coloque la barrera, y habiendo dicho el entrenador que fuera otro
el que la sacara. La inatencin es el sntoma ms duradero, y puede durar hasta la
edad adulta, con rendimientos acadmicos y sociales por debajo de su potencial
debido a acciones y decisiones impulsivas. Esta impulsividad es la responsable de
una gran parte de las consecuencias a largo plazo del tdah no tratado: abuso de
sustancias, cambios frecuentes de trabaja, accidentes de trfico o laborales,
cambios de amigos, cambios de pareja, rupturas matrimoniales, etc. no obstante,
la impulsividad mejora con estimulantes es probable que la gran mayora de los
profesionales que lean estas descripciones se hayan sentido identificados con
algunos de los sntomas en un momento determinado o piensen que todos los
nios presentan alguno de ellos, y tienen razn. sin embargo, para poder hablar
de tdah es necesario que los sntomas descritos anteriormente estn presentes en
un grado suficiente de cantidad (muchos sntomas presentes), intensidad (de
forma marcada) y duracin, y produzcan un deterioro marcado y mantenido en la
vida del nio.

EVALUACION

Toda prueba e instrumento de evaluacin est diseado para evaluar un rea


especfica ya sea en el plano de la cognicin, plano actitudinal, plano de conducta,
o bien del funcionamiento social o afectivo del sujeto.

Cuando se nos presenta un posible caso de Trastorno por dficit de Atencin e


Hiperactividad (TDA-H) es importante disear un protocolo de evaluacin
escogiendo aquellos instrumentos en funcin de las variables que queremos
evaluar. A veces las necesidades se aprecian de manera significa cuando nos
encontramos con grandes dificultades en determinadas reas, como ocurre con
las dificultades del aprendizaje, y a veces es a juicio del clnico o el profesional
experto quin decide explorar un aspecto determinado para valorar la destreza y
rendimiento del nio/a ante esa tarea.

Los resultados de las pruebas nos dan junto con la observacin conductual, los
resultados acadmicos, y las entrevistas a padres y profesores una valoracin
global de que potencialidades y qu debilidades presenta el afectado/a.

reas de evaluacin:

1. EVALUACIN SINTOMATOLGICA

Las pruebas que miden los sntomas capitales del TDA-H (atencin selectiva,
atencin sostenida, concentracin, focalizacin del estmulo, control inhibitorio de
la atencin, impulsividad, hiperactividad, autocontrol...) perfilan el cuadro
sintomatolgico del afectado. Estas medidas sirven como indicadores y
predictores del funcionamiento del nio/a en tareas que requieren esfuerzo
atencional, como atender en clase, realizar las tareas, tareas de concentracin,
situaciones de estrs ambiental, capacidad de reflexin, capacidad de autocontrol,
capacidad para autor relajarse.

Los perfiles sintomatolgicos tambin nos ayudan a disear el tipo de intervencin


ms adecuada para cada caso, y el tipo de tarea sobre la que trabajar como
programas y juegos de atencin visual, atencin auditiva, instrucciones,
entrenamiento neuropsicolgico, modificacin de conducta, etc.

Atencin, hiperactividad e impulsividad

Tareas de atencin: Evalan el estado de alerta, la atencin sostenida y la


atencin selectiva o discriminacin atencional. Ejemplos de pruebas: CPT II, Test
de Ejecucin Continua, Test de Caras, Test de cancelacin
(visual/auditiva), Pruebas de rastreo de Estmulos, Trailmaking Test, (TMT-A).

Sintomatologa nuclear: Estas escalas permiten evaluar la presencia de los


sntomas caractersticos del TDAH,
como: dficit atencional, hiperactividad, hiperkinesia (excesivo movimiento) y la
Impulsividad. Ejemplos de estas pruebas seran: El EDAH tiene el objetivo de
medir los principales rasgos del TDA-H y de los trastornos de conducta que
puedan coexistir con el sndrome. Otro ejemplo de este tipo de prueba sera el
las Escalas Magallanes de Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (EMTDA-H).

2. EVALUACIN COGNITIVA

Este tipo de pruebas de evaluacin miden aspectos de tipo cognitivo, intelectual y


comportamental (grado de funcionalidad del sujeto). Nos dan indicadores del
grado de destreza del nio/a la hora de resolver tareas cotidianas y de su
rendimiento acadmico, social y cognitivo. Tambin nos dan informacin acerca de
la intensidad de las dificultades o hndicaps derivados del trastorno as como
indicadores de posibles alteraciones o problemas de tipo cognitivo como memoria,
memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, dificultades de autocontrol o
autorregulacin, razonamiento, resolucin de problemas, impacto de los sntomas,
etc.

Capacidad intelectual

Capacidad intelectual global: Nos dan el ndice de inteligencia general, determina


del nivel intelectual y madurativo global y nos informan sobre nivel de discrepancia
entre el ndice de inteligencia verbal (CIV) y el ndice de inteligencia manipulativo
(CIM). Ejemplos de estas pruebas seran: Escalas de Inteligencia de
Wechsler: WPPSI (preescolar y primaria) y WISC-IV (nios), Escala McCarthy de
inteligencia y psicomotricidad para nios (MSCA), Batera de Evaluacin de
Kaufman para nios (K-ABC).

Lecto-escritura, Memoria y aprendizaje

Tareas de memoria y aprendizaje: Evalan la memoria de trabajo y la memoria a


corto plazo. Ejemplos de estas pruebas: Subprueba Dgitos inversos del WISC-
IV, Prueba de retencin no verbal de Benton, Test de memoria y Aprendizaje
(TOMAL), Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense Infantil (TAVECI).

Tareas de lecto-escritura: Evalan las capacidades lecto-escritoras y las


posibles dificultades que de ellas se deriven. Ejemplos de estas pruebas seran:
El PROLEC-R (Batera de evaluacin de los procesos lectores) tratar de averiguar
qu componentes del sistema lector estn fallando en los nios que no consiguen
aprender a leer y el PROESC (Batera de evaluacin de los procesos de escritura)
que evala los aspectos que constituyen el sistema de escritura, desde los ms
complejos, como puede ser la planificacin de las ideas, a los ms simples, como
puede ser la escritura de slabas.

Neuropsicolgicas y Funciones ejecutivas

La exploracin neuropsicolgica nos ayuda a evaluar el desarrollo madurativo


global de los nios e incide especialmente en la evaluacin de las funciones
ejecutivas y las reas cognitivas del cerebro. Esta exploracin se realiza mediante
la aplicacin de pruebas y tareas reunidas en bateras de evaluacin destinadas a
medir diferentes parmetros e ndices de funcionamiento cognitivo.

Las bateras neuropsicolgicas (BNP) estas compuestas por las siguientes


pruebas y tareas de funcionamiento cognitivo:

-Tareas de fluidez verbal: Evalan la fluencia verbal y de lectura, la capacidad de


nominacin, las caractersticas en la produccin del lenguaje, los niveles de
comprensin y expresin oral y escrita y los aspectos fonolgicos, morfolgicos,
sintcticos, semnticos y pragmticos. Ejemplos de estas pruebas: Subprueba de
Vocabulario del WISC-IV, Prueba de Denominacin de Boston, Subprueba Lectura
del K-ABC.

-Tareas de visio-construccin: Evala la capacidad de planificacin y resolucin de


problemas. Ejemplos de estas pruebas: Test de la Figura Compleja de Rey.

-Tareas de planificacin cognitiva: Evalan la capacidad de planificacin y


resolucin de problemas. Ejemplos de pruebas: Torre de Londres, Torre de
Hanoi, Test Anillas, Test del Zoo.

-Tareas de interferencia: Evalan el control de la interferencia y el control de


impulsos. Ejemplo de estas pruebas: Test de Stroop de Colores y Palabras, Tareas
go/no go, Trailmaking Test, (TMT-B).

-Tareas de razonamiento abstracto y flexibilidad cognitiva: Evala el razonamiento


abstracto, la flexibilidad cognitiva, nivel de perseveracin y la capacidad para
cambiar el criterio de seleccin una vez concluida una tarea. Ejemplo de estas
pruebas: Test de Clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST), Subprueba de
Semejanzas WISC-IV. Habilidades visio-perceptivas y visio-espaciales: Test de
Figuras Solapadas de Polpperreuter,Subpruebas figuras incompletas, Subprueba
rompecabezas y Subprueba cubos del WISC-IV. Capacidades motrices: Evalan
la lateralidad manual, velocidad de produccin ejecutiva motora, Output manual.

3. EVALUACIN DE LA CONDUCTA Y LA EMOCIN


Los instrumentos que permite evaluar los aspectos adaptativos e desadaptativos
de la conducta de nios y adolescentes.

Estos instrumentos pueden ser usados de modo conjunto o por separado. En un


mismo instrumento se incluye tanto la evaluacin de los aspectos positivos
(liderazgo, habilidades sociales, habilidades para el estudio, adaptabilidad,
relaciones interpersonales, relaciones con los padres, autoestima y confianza en s
mismo) como los negativos (ansiedad , agresividad, problemas de atencin,
problemas de aprendizaje, hiperactividad, retraimiento, bsqueda de sensaciones,
problemas externalizados, problemas internalizados, depresin , problemas de
conducta, somatizacin, actitud negativa hacia el colegio, actitud negativa hacia
los padres, locus de control, estrs social, sentido de incapacidad).

Trastorno del comportamiento

Conducta social y emocional: Evalan las conductas adaptativas y


desadaptativas. Ejemplo de estas pruebas: Evaluacin de la conducta de nios y
adolescentes (BASC), ChildBehaviourChecklist (CBCL) de Achenbach. La
evaluacin de las habilidades sociales y comunicativas tambin es un aspecto
fundamental a tener en cuenta en el comportamiento disfuncional de estos
nios/as.
BIBLIOGRAFA
Portellano Prez, J. A., Martnez-Arias, R. y Zumrraga, L. ENFEN. Evaluacin
neuropsicolgica de las funciones ejecutivas en nios. J. A. Tea Ediciones
Sotullo, C. y Dez, A. (2007). Manual de diagnstica y tratamiento del TDA-H. Ed.
Mdica Panamericana.