UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

MANUAL DE TECNICAS PARA EL INTERROGATORIO Y

EXPLORACION FISICA DEL APARATO RESPIRATORIO

M.C. MARIO MARTINEZ ROBLES

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 CURSO BASICO DE SEMIOLOGIA Y EXPLORACIN FSICA
DEL APARATO RESPIRATORIO.

Anatoma e histologa del aparato respiratorio

El aparato respiratorio est formado por un sistema ventilatorio o de

conduccin de aire y otro sistema de intercambio gaseoso o respiratorio. Los
conductos nasales, nasofaringe, laringe, trquea, bronquios y bronquiolos son
rganos en forma de tubos interconectados entre s que constituyen la parte
conductora. Los conductillos alveolares y los alvolos pulmonares forman la porcin
respiratoria.

La parte anterior de la nariz, el vestbulo, est recubierta por piel, la capa

superior, es la epidermis por lo que su epitelio es plano queratinizado, en la capa
profunda, la dermis presenta innumerables folculos pilosos, glndulas sebceas y
sudorparas.

Un poco mas atrs del vestbulo, la nariz esta recubierta por epitelio plano no
queratinizado y mas atrs a nivel del cornete inferior, el epitelio se transforma en
cilndrico ciliado pseudo estratificado que descansa sobre una lmina propia que
contiene abundantes glndulas mucosas y serosas. La lmina propia adherida al
periostio es rica en vasos sanguneos y susceptible a sustancias vasodilatadoras
ocasionando rinitis alrgica o vasomotora, en ella se encuentran linfocitos, clulas
plasmticas, basfilos, macrfagos y neutrfilos.

Los cornetes nasales, inferior, medio y superior presentan las mismas

caractersticas que la regin posterior del vestbulo, con una mayor cantidad de
vasos sanguneos que en respuesta a sustancias vasodilatadoras pueden ocasionar
obstruccin al paso del aire.

Los senos paranasales, frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares

tambin estn revestidos por epitelio cilndrico ciliado pseudo estratificado con una
considerable reduccin del nmero de glndulas.

Las amgdalas farngeas o adenoides situadas en la parte posterior de la

cavidad nasal estn formadas por tejido linfoide, cuando se hipertrofian producen
obstruccin nasofarngea.

La epiglotis es un rgano que acta como un puente para el paso de alimentos

hacia el esfago, ocluyendo a la glotis, esta revestida de epitelio estratificado plano
no queratinizado.

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 La trquea es un rgano tubular plano que va desde la laringe o sexta vrtebra
cervical hasta la tercera vrtebra dorsal con longitud aproximada de 12 centmetros y
dimetro de 2 centmetros, est formada por 12 cartlagos en forma de herradura de
abertura posterior unidos por tejido fibroelstico. La trquea est recubierta por
epitelio cilndrico ciliado pseudo estratificado y la submucosa posee abundantes
glndulas mucosas. Los bronquios principales, bifurcacin de la trquea, no difieren
histolgicamente de la trquea, sin embargo, los bronquolos segmentarios estn
formados por lminas irregulares de cartlago y tejido conectivo fibroelstico.

El tejido muscular liso, ahora se encuentra en la parte interna del tubo, entre la
mucosa y el cartlago. El msculo liso responde a estmulos nerviosos iniciados por
neurotransmisores simpticos o parasimpticos.

La adrenalina, neurotransmisor simptico produce broncodilatacin por

relajacin del msculo liso.

La acetilcolina produce broncoespasmo y aumento de la produccin de moco

por contraccin de las fibras musculares lisas y estimulacin de las glndulas
mucosas.

Los bronquolos terminales terminan en pequeos conductillos (conductos

alveolares) que en su extremo distal dan origen a sacos alveolares o a los alvolos
pulmonares, estos ltimos de menor tamao.

La unidad estructural y funcional de la respiracin son los alvolos

pulmonares, el trmino alveolo significa espacio, stos se encuentran separados por
paredes o tabiques interalveolares.

El epitelio alveolar est formado por dos tipos de clulas:

Pneumocitos tipo l.- Clulas planas que permiten la difusin de gases.

Pneumocitos tipo ll.- Clulas redondas secretoras de factores tensoactivos

(surfactantes) dipalmitil lecitina y dipalmitil fosfatidilcolina, estas sustancias
disminuyen la tensin superficial del agua intralveolar evitando el colapso alveolar.

Membrana alveolo capilar.- Es la capa en donde se lleva a cabo la difusin de

gases y est formada por el factor tensoactivo, lquido alveolar, epitelio alveolar
(Pneumocitos l y ll) espacio intersticial, clulas del endotelio capilar y su membrana
basal

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Epidemiologa y etiologa de las enfermedades respiratorias

Las infecciones respiratorias agudas tienen una incidencia muy elevada en

todas las edades, constituyen el principal motivo de consulta en todos los pases y en
todos los estratos socioeconmicos. Se presentan con mayor frecuencia en nios
menores de 5 aos, particularmente en los desnutridos que viven en malas
condiciones sanitarias con hacinamiento. La frecuencia de las enfermedades
respiratorias agudas se eleva significativamente cuando los nios ingresan a la
escuela o guardera, pudiendo presentar un preescolar de 2 a 6 episodios por ao.

La neumona es una complicacin frecuente en pases pobres, mal saneados

con desnutricin prevalente y constituye la principal causa de muerte producida por
enfermedades infecciosas.

En Mxico se registran anualmente ms de 25,000 defunciones por estos

padecimientos, aproximadamente el 50 % ocurre en menores de 5 aos. En el ao
2003 se registraron 27,042,299 de infecciones respiratorias agudas y 183,671 casos
de neumona. Las infecciones del tracto respiratorio superior tienen una etiologa viral
primaria hasta en un 90 % o ms de los casos y menos del 10 % tienen etiologa
bacteriana primaria.

Entre los agentes virales mas frecuentes se encuentran

Rinovirus, mas de 100 serotipos son causantes aproximadamente del 50 % de

infecciones respiratorias agudas producidas por virus.
Coronavirus, dos serotipos principales; 229E y OC43 son causantes de
infecciones agudas del tracto superior de las vas respiratorias.
Parainfluenza, serotipos 1,2,3 y 4.
Adenovirus, ocho de mas de 31 serotipos ocasionan infecciones respiratorias
agudas.
Influenza, serotipos A, B y C; el tipo A presenta variantes antignicas que
determinan brotes epidmicos cada 2 a 3 aos y variantes antignicas mayores
ocasionan epidemias o pandemias aproximadamente cada 10 aos, con
escalofriantes tasas de mortalidad.

Entre las bacterias que causan infecciones respiratorias agudas de forma primaria,
se reconoce a los gneros:

Streptococcus, en especial al grupo A como el ms frecuente en rinofaringitis y

faringoamigdalitis purulenta.

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Staphyloccocus, Haemophylus influenzae, Branhanella catarrhalis, Corynebacterium
diphtheriae.

En las infecciones bacterianas de tracto respiratorio inferior se aslan

principalmente Streptococcus pneumoniae, Streptococcus del tipo A, Staphylococcus
aureus, Haemophylus influenzae, E.coli, y Pseudomona aeruginosa.

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION (FILIACION)

Raza

Tuberculosis.- Los sujetos de raza negra, los mulatos (hijos de negros y blancos) y
los mestizos (hijos de mulatos y blancos) propenden ms a la tuberculosis que los de
raza amarilla y estos ms que los de raza blanca. Los lactantes (menores de 2 aos)
son especialmente susceptibles los preescolares y escolares son mas resistentes.
Neumotrax espontneo.- Es mas frecuente en blancos hasta en el 87 % mas que
en los negros.
El carcinoma broncopulmonar.- Es mas frecuente en blancos que en negros y
dentro de aquellos mas en los de raza Juda.

Edad

Las bronconeumopatas agudas predominan en los extremos de la vida, la infancia

y la vejez, etapas de la vida en que las tasas de mortalidad son elevadas.
Asma bronquial.- La mayor parte de las primeras crisis asmticas oscilan entre los
10 y los 30 aos, sin que sea la excepcin que aparezcan a edades mas tempranas
o mas avanzadas
El carcinoma broncopulmonar primario.- Tiene su frecuencia mxima entre los 50
y 60 aos, despus entre los 60 y 70 aos, finalmente entre los 40 y 50 aos.

Sexo

Sexo femenino
Tuberculosis pulmonar 2 : 1
El asma bronquial
Neumotrax catamenial
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Sexo masculino

Bronconeumopatas.- Bronquitis crnica, enfisema pulmonar.

Neumoconiosis.
Cncer Broncopulmonar.
Neumotrax espontneo

Ambos sexos

Resfriado comn
Gripe
Parainfluenza
Influenza
Laringotraqueobronquitis
Faringoamigdalitis estreptoccica

Ocupacin

La inhalacin de gases qumicos Nitrosos y clricos en trabajadores de limpieza,

troqueladores, fabricantes de explosivos, etc., ocasiona neumonitis qumica grave
y cncer broncopulmonar.

Barrenderos, vendedores, cobradores, mensajeros y todos aquellos oficios en

que los obreros trabajan al aire libre expuestos a los cambios climticos y la
contaminacin atmosfrica, predisponen a enfermedades respiratorias agudas.

Los empleados y obreros que estn expuestos a bajas temperaturas

constantemente reactivan focos amigdalofarngeos y predisponen enfermedades
agudas como la neumona.

Maestros, mdicos y enfermeras.- Tuberculosis y enfermedades agudas

respiratorias.

Veterinarios, mozos, servidumbre y aficionados a la crianza de palomas, canarios,

perros, gatos, loros, etc., propenden a rinitis alrgicas o asma bronquial.

Los soldadores, fundidores, herreros, etc., se ven afectados de neumopatas

granulomatosas y cncer broncopulmonar por la inhalacin de polvos y humos
metlicos como nquel, cromo, uranio, hierro, etc.
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La inhalacin continua de humos y polvos ya sean orgnicos o inorgnicos

produce fibrosis pulmonar linfoectsicas llamadas neumoconiosis (pneumn =
pulmn), (konios = polvo)

Polvos inorgnicos
Silicosis por dixido de slice.
Asbestosis por silicato de magnesio.
Talcosis.- Silicato de magnesio hidrolado (talco).
Esquistosis.- Polvo de pizarrn.
Antracosis.- Polvo de carbn.
Siderosis.- Metales ferrosos.
Beriliosis, estaosis, baritosis, aluminiosis, etc.

Polvos orgnicos
Bisinosis.- Por fibra de algodn.
Tabacosis.- Polvo de tabaco.
Bagazosis.- Polvo de caa de azcar-
Amilosis.- Harinas.
Pulmn del granjero.- Polvo de heno, paja, milpa seca, etc.

Lugar de residencia

Los climas hmedos (puertos de mar, vecindad a ros y lagunas) no son

convenientes para bronquticos crnicos, asmticos, enfisematosos, tuberculosos. El
aire hmedo y constante aumenta el espesor de la membrana alvolo capilar,
dificultando la hematosis.

En las grandes altitudes (superiores a los 3,000 metro sobre el nivel del mar)
D.F., Toluca, Zonas montaosas oriental y occidental de la Repblica Mexicana, con
mayor presin atmosfrica, agravan la hipertensin pulmonar, ocasionando
sobrecarga de corazn derecho con insuficiencia cardiaca y edema agudo de
pulmn, motivo de disnea y cianosis (sndrome de insuficiencia respiratoria). La
complicacin y muerte pueden presentarse dentro de las primeras 24 horas. Son
recomendables las zonas boscosas que se encuentran entre 1000 y 1200 metros de
altitud.

La Histoplasmosis, enfermedad causada por Histoplasma capsulatum es

endmica en todos los estados de la Repblica Mexicana, predomina zonas rurales
en regiones hmedas con cuevas y cavernas en donde hay guano de murcilagos,
palomas y otras aves.
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La contaminacin atmosfrica por humos, polvos, gases, etc., que producen

nieblas bajas o inversin trmica (smog) en las grandes ciudades, es nociva para las
vas respiratorias y aumentan los casos de infecciones agudas, tuberculosis, rinitis,
bronquiolitis, bronquitis crnica, enfisema, laringitis estenosante, etc. Los
hidrocarburos policclicos que emanan de las calles asfaltadas, industrias, motores
de combustin, son altamente carcinognicos.

DEFINICION, FISIOPATOLOGA Y SEMIOLOGIA DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS

DEL APARATO RESPIRATORIO

Rinorrea: flujo de origen nasal.

El epitelio respiratorio es cilndrico ciliado pseudoestratificado. La lmina

propia esta formada por tejido fibroelstico y contiene glndulas secretoras de moco,
de fluido seroso y glndulas mixtas. Sus secreciones se combinan para formar una
cubierta de moco que forma una barrera protectora del epitelio subyacente de la
nariz y senos paranasales. Esta cubierta de moco contiene inmunoglobulina A,
sintetizada e las clulas plasmticas, la cual provee mecanismos de defensa
inmunolgica local.

Fisiopatologa.- Cuando existe hipertrofia de la mucosa nasal por accin de

antgenos virales o bacterianos, con produccin de histamina, las glndulas mucosas
y serosas aumentan la secrecin nasal normal.

Semiologa

Cantidad y aspecto.- Cuando es clara, fluida casi acuosa puede deberse a rinitis
vasomotora o alrgica, puede presentarse como parte del sndrome de la coriza en
rinitis infecciosa o por irritacin de gases atmosfricos, amoniaco, formol, cido
clorhdrico, etc.

Expulsin de moco nasal espeso.- Cuando es amarillento, purulento puede deberse

a estados catarrales infecciosos bacterianos agudos o crnicas como difteria nasal,
sinusitis ya sean maxilares, frontales o etmoidales, agudas o crnicas.

Cuerpos extraos dejados en la nariz

Fenmenos agregados.- Prurito nasal y malestar general, abscesos de estornudos,

fotofobia, obstruccin nasal.
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Epistaxis.- hemorragia por las fosas nasales.

Fisiopatologa.- La capa submucosa de la nariz contiene numerosos vasos

sanguneos que se originan de la cartida externa y cartida interna. La primera da
origen a la arteria maxilar interna que a su vez origina los ramos nasal palatina y
esfeno palatina irrigando los dos tercios posteroinferiores de la nariz. La arteria
cartida interna da origen a los ramos etmoidales anteriores y posteriores irrigando el
tercio anterosuperior de la nariz. La hemorragia puede originarse de la nariz o en
estructuras cercanas como nasofaringe o senos paranasales.

Semiologa

Causa locales.- Inflamacin: infeccin aguda, reacciones alrgicas, reacciones

parasimpticas, vasculitis, traumatismos, resequedad excesiva, tumores,
cuerpos extraos, etc.

Causas generales.- Hipertensin arterial, trombocitopenia, Anemia, leucemia

aplsica, etc.
Enfermedades renales crnicas.
Enfermedad de Rendo-Osler-Weber o Telangiectasia hemorrgica hereditaria, vasos
sanguneos de neoformacin dilatados que sangran espontneamente.

Disfona.- Alteracin en las propiedades acsticas de la voz (ronquera).

Fisiopatologa.- Las cuerdas vocales estn inervadas por el nervio larngeo

recurrente, ramo del nervio vago, el centro del vago se encuentra en el bulbo
raqudeo, cualquier lesin de estos nervios produce hipotrofia o atrofia de las cuerdas
vocales con disfona o afona.

Semiologa

Plipos de las cuerdas vocales.- por inflamaciones crnicas irritativas,

contaminacin atmosfrica, alergias, uso prolongado de la voz, tabaquismo,
ndulos de las cuerdas vocales, etc.
Laringitis inflamatorias agudas.
Laringotraqueobronquitis aguda.
Parlisis de las cuerdas vocales por lesin del nervio vago.
 Carcinoma de la laringe.

Tos.- Expulsin espiratoria explosiva de aire procedente de las vas areas

respiratorias.

Fisiopatologa.- Es un reflejo defensivo eliminador de cuerpos extraos del rbol

respiratorio. El moco, cuerpos extraos, partculas qumicas, etc., desencadenan el
reflejo de la tos que inicia con una inspiracin profunda, seguida del cierre enrgico
de la glotis, relajacin de los msculos diafragmticos y contraccin sbita de los
msculos abdominales y torcicos. El efecto es un aumento positivo de la presin
intratorcica con estrechamiento de la trquea lo que produce la apertura de la glotis
y la salida del aire en forma explosiva. La tos refleja no voluntaria, se inicia por
estimulacin de los receptores sensitivos de la mucosa que envan el impulso a
travs de los nervios larngeo recurrente, trigmino o hipogloso al vago y de ah hacia
el centro tusgeno situado en el bulbo raqudeo.

Semiologa

1.- Tos de origen respiratorio: Farngeo y rinofaringeo.- Lesiones de la mucosa nasal,

sinusitis crnicas, amigdalitis.

2.- De origen larngeo.- 3 tipos:

Por laringitis de cualquier origen infeccioso, tabaquismo y profesional, es corta,
molesta y escasa expectoracin.
Por lesiones graves de las cuerdas vocales. Laringitis tuberculosa y sifiltica y
cncer larngeo, es una tos afnica.
Perruna.- Laringotraquetis, afecciones estridorosas, no diftricas, tos de tono
alto, seca, ronca y resonante.

3.- Tos de origen traqueal.- En fumadores expectoracin escasa, de color grisceo.

4.- Tos de origen bronquial.- Bronquitis aguda o crnica, bronquiectasia y tumores;
tos baja, de pecho con abundante esputo verdoso, amarillento, griscea, negruzca,
etc., en ocasiones dolorosa.
5.- Tos de origen parenquimatoso pulmonar.- Tuberculosis pulmonar; todos los
padecimientos del parnquima pulmonar producen esputo.
6.- Tos ferina.- Tos quintosa, tpica, aspiraciones intensas seguida de inspiracin
intensa ruidosa
7.- Pleural.- Seca, dolorosa, influida por los cambios de postura.

8.- Tos de origen extrarespiratorio: siempre seca y se observa en

Afecciones mediastinicas (adenopatias, tumores, aneurisma)
 Afecciones cardiacas, lesiones mitrales, pericarditis
Tos nerviosa y tos tic

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Expectoracin.- Material biolgico procedente de los pulmones, bronquios o traquea

y expulsado a travs de la boca, casi siempre mediante el acto de la tos.

Fisiopatologa.- Producto de entresudados, exudaos, secreciones muco purulentas,

necrosis tisulares.

Semiologa

a) Cantidad de la expectoracin.

b) Aspecto general de la expectoracin.

Mucosa, Blanca, Blanco verdoso o ligeramente amarilla, aireado en Bronquitis
agudas
Mucopurulentas son espesas, numulares, amarillentos o verdosos acompaada
de mucosidad fluida y de saliva donde el esputo sobrenada en fases terminales de
bronquitis aguda, Bronquietasia, tuberculosis pulmonar con cavernas
Mucoso o mucopurulento escaso, viscoso, negrusco en Bronquitis crnica con
enfisema pulmonar
Mucoso escaso, concreto, perlado, muy pegajoso: al final del asma bronquial.
Seroso de color blanco rosado asalmonelado o hemtico abundante muy
espumoso, Tpico de edema pulmonar.

c) Color del esputo

Oscuro o casi negro: Bronquitis crnica con enfisema pulmonar
Rojo o rosa: Casos de hemoptisis neumonas.
Rojo anaranjado o negrusco, solid: Infarto Pulmonar.

d) Olor de la expectoracin: tpico olor ftido por procesos inflamatorios infecciosos

de los bronquios o del parnquima pulmonare.

e) Sustancias extraas en el esputo: En bronquitis fibrinosa, trozos gaseosos en la

tuberculosis.
Hemoptisis.- Expulsin de sangre procedente de vas respiratorias.

Fisiopatologa.- Es el resultado de la prdida de continuidad de vasos sanguneos.

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Semiologa

a) Laringe y faringe.- Linfoma, Carcinoma, Ulcera tuberculosa.

b) Trquea y bronquios gruesos.- Tumor primario, Telangiectasias, Aneurisma artico
abierto, Cncer broncopulmonar.
c) Bronquitis pequeos.- Carcinoma, Adenoma, Bronquitis aguda, Bronquiectasia.
d) Parnquima pulmonar.- Neumona, tuberculosis.

Cianosis.- Coloracin azulosa de la piel y mucosas.

Fisiopatologa

La disminucin de la saturacin de oxigeno en sangre produce un aumento en

la cantidad de hemoglobina reducida, es decir con aumento de bixido de carbono.

La cianosis solo se hace presente cuando la concentracin de hemoglobina

reducida en, los capilares supera los cinco gramos por 100 mililitros. Lo que es
importante en la produccin de cianosis es la cantidad absoluta y no la proporcin
relativa de la hemoglobina reducida, por lo tanto, en el paciente con anemia
acentuada, la cantidad relativa de hemoglobina reducida de la sangre puede ser muy
grande si se considera su relacin con la cantidad total de hemoglobina.

Semiologa

a) Cianosis central
Por disminucin de la presin atmosfrica O2
Por alteracin de la funcin pulmonar por hipo ventilacin pulmonar.
Por disminucin de la perfusin a nivel alvolo capilar.
Por cardiopatas congnitas.
Por fstulas pulmonares arteriovenosas.

b) Cianosis perifrica
Por disminucin del gasto cardiaco.
Por exposicin al fro, vaso constriccin.
 Por redistribucin del flujo sanguneo de las extremidades.
Por obstruccin arterial.
Por obstruccin venosa.

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Dolor Torcico

Fisiopatologa.- Debido a una enfermedad pulmonar con afeccin o frote de la pleura

visceral con la pleura parietal (la pleura visceral es insensible al dolor) o la pared del
trax incluyendo sus estructuras seas y cartilaginosas.
Es unilateral y agravado por cambios en la presin intratorcica (tos, estornudos,
respiracin profunda).

Los estmulos productores de dolor actan sobre las terminaciones nerviosas

o receptores sensitivos del sistema nervioso perifrico distribuido en msculos,
esqueleto y vsceras generando impulsos que son transmitidos hacia los cuerpos de
las neuronas sensitivas primarias en el cuerno o asta posterior de la mdula espinal,
de all parte una segunda neurona que pasa al lado contralateral de la mdula,
despus de ascender dos o tres segmentos medulares pasando a formar parte de la
va o tracto espinotalmico lateral, que termina en el ncleo posterolateral del tlamo;
en donde se reconocen las sensaciones dolorosas como desagradables y molestas,
una tercera neurona enva el estmulo desde el tlamo a la corteza parietal.

Disnea.- Dificultad para respirar.

Fisiopatologa

La tensin de oxigeno y bixido de carbono arterial es percibida por receptores

situados en las arterias aorta y cartida, la disminucin de la concentracin de
oxgeno y el aumento del la tensin de CO2 arterial estimula a los centros cardiaco y
respiratorio que se encuentran en el bulbo raqudeo, el resultado es un aumento en
la frecuencia respiratoria y cardiaca.

La disnea puede tambin presentarse por un desequilibrio entre la magnitud

de ventilacin requerida por el estado fisiolgico del individuo y la capacidad de sus
pulmones y trax de llevar a cabo eficientemente la ventilacin. De esta manera
cualquier obstruccin ya sea inflamatoria alrgica, infecciosa, mecnica, etc.,
produce disnea.
Semiologa

a) Metablica.
Fisiolgica.- Ejercicio o hipoxia de las grandes alturas.
Insuficiencia renal.
Diabetes mellitus.

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b) Disnea de origen respiratorio respiratoria.- Edema pulmonar, pulmn de choque,

neumopatas.
c) Disnea cardiaca.
d) Disnea aguda.

Taquipnea.- respiracin rpida.

Bradipnea.- respiracin lenta.
Disnea paroxstica.- sbitamente en el da o la noche.
Ortopnea: desencadenada en posicin de decbito.
Platipnea: cuando el paciente esta de pie o sentado.

Estertores.- Sonidos anmalos producidos por el paso del aire a travs las vas
respiratorias durante la inspiracin o expiracin propia. Se clasifican atendiendo al
sitio anatmico en donde se producen y por sus caractersticas acsticas.

1.- Roncantes.- Su origen es en trquea y los troncos gruesos de tonalidad grave,

comparables al ronquido

2.- Silbantes.- Origen en trquea y los troncos gruesos de tonalidad grave;

comparable a un silbido

3.- Piantes.- Semejantes al piar de los polluelos.

4.- Musicales.

5.- Crepitantes.- De origen en alvolos pulmonares, sonido comparable al frotamiento

de un mechn de cabellos.

6.- Subcrepitante.- Por la presencia de secreciones en las terminales bronquiales y

se subdividen en estertores de pequeas, medianas y grandes burbujas
Vmica.- Expectoracin sbita y profusa de pus, suero o sangre procedentes de una
cavidad en el trax

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ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Los miembros de algunas familias son altamente susceptibles a desarrollar

enfermedades como la neumona y tuberculosis independientemente del
mecanismo de transmisin y de las condiciones climticas, por lo que se
consideran de predisposicin familiar.
El Cncer broncopulmonar tiene una frecuencia hereditaria del 57 % cuando lo
padece la madre y hasta en un 27.9 cuando el padre lo padece.
El asma bronquial y la rinitis alrgica son carcter hereditario.

Malformaciones congnitas broncopulmonares.- Aunque las malformaciones se

producen durante la etapa embrionaria un gran nmero de ellas se originan por
infecciones respiratorias que afectan a la madre y al embrin. Entre las
malformaciones ms frecuentes del aparato respiratorio se encuentran.
Atresia de coanas, unilateral o bilateral.
Atresia larngea.
Hipoplasia lobar.
Agenesia pulmonar.
Divertculos larngeos y traqueales.
Enfisema lobar.
Linfaectasias, etc.

Los padecimientos de origen familiar son aquellos que se transmiten ya sea por
contacto directo o indirecto entre familiares. Pueden ser infecciones bacterianas,
parasitarias, vricas o micticas:

Virales
Resfriado comn, gripe, parainfluenza, influenza, laringotraqueobronquitis, etc.

Bacterianas
Faringoamigdalitis bacteriana (Streptococcus, Staphylococcus, Klebsiella, etc.),
Tosferina, Difteria, Neumona neumoccica, Tuberculosis, etc.
Parasitarias
Ascariasis, Amibiasis.

Micticas
Actinimicosis, Coccidioidomicosis, Histoplasmosis, Criptococosis, Moniliasis,
Aspergilosis, etc.

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

Antecedentes psicosocioculturales

Las neumonas constituyen la primera causa de muerte en nios en los pases

en desarrollo con pobreza extrema. Las epidemias de las enfermedades respiratorias
agudas como la influenza y neumona progresan en la poblacin a travs de los
grupos familiares que viven en zonas marginadas, cinturones suburbanos de miseria,
campamentos en basureros as como en las instituciones cerradas como guarderas,
colegios, asilos de ancianos, cuarteles, etc.

Las infecciones respiratorias son ms frecuentes en nios menores de 5 aos

y en ancianos particularmente desnutridos que viven en malas condiciones sanitarias
y hacinamiento. La neumona es una enfermedad endmica con brotes y epidemias
en invierno y primavera, es de distribucin cosmopolita. La va de transmisin es por
gotitas de flgge.

Amigdalitis estreptoccica.- Enfermedad frecuente en nios y adultos jvenes,

puede presentarse en forma epidmica, especialmente en las escuelas.

La gripe se presenta en forma de brotes epidmicos ms o menos intensos

todos los aos y durante los meses fros de invierno. La ltima pandemia de gripe se
registr en Hong Kong en 1997 y mat una decena de personas. El nuevo virus
influenza haba mutado en aves, infectando luego a las personas.
Exterminando todos los patos y gallinas del mercado se pudo cortar la cadena
de transmisin. De no haberse detenido a tiempo, esa mutacin del virus se hubiera
extendido a otros pases y hubiera producido gran nmero de enfermos y muertos.

Vivienda actual y situacin geogrfica.

Hoy se sabe que la diseminacin del virus tiene una ruta de propagacin
generalmente fija: arranca en los pases asiticos, pasa a Europa, los Estados
Unidos y llega a Amrica del Sur. Eventualmente, este esquema puede variar. En
1998, por ejemplo, las cepas que se detectaron en el Cono Sur no eran las mismas
que las del invierno anterior en el norte. Luego de tres aos de este novedoso
esquema, en el 2001 se volvi a repetir el circuito anterior.

Bronquitis crnica y enfisema pulmonar.- Son mas frecuentes en grupos de

poblacin con pobreza, apiamiento humano, contacto con polvos por necesidades
laborales y grandes concentraciones humanas por lo que se sugiere la participacin
de factores ambientales. No obstante los estudios sobre el tabaquismo, explican por
esa base sola, la causa de EPOC.

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Rinitis alrgica y asma bronquial.- El asma bronquial extrnseca se presenta

con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jvenes, aparece despus de la
exposicin a alergenos como polvo casero, polen, pelo de animales que
desencadenan una reaccin inmunolgica tipo l mediada por Ig G que se fija a los
mastocitos con produccin de histamina.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Las enfermedades adquiridas durante la infancia, adolescencia o madurez

tienen gran importancia ya que algunos padecimientos pueden reincidir a pesar de
haber sido tratados con aparente remisin como la tuberculosis. Algunas veces la
sintomatologa actual puede ser consecuencia de una complicacin a largo plazo
como las bronquiectasias. En la mayora de los casos las enfermedades agudas o
crnicas pueden tener importantes complicaciones afectando al aparato respiratorio
poniendo en riesgo la vida del enfermo.

Enfermedades virales.- Resfriado comn, gripe, parainfluenza, influenza,

laringotraqueobronquitis, SIDA.

Enfermedades bacterianas.- Faringoamigdalitis bacteriana (Streptococcus,

Staphylococcus, Klebsiella, etc.), Tosferina, Difteria, Neumona neumoccica,
Tuberculosis.

Enfermedades crnicas degenerativas.- Bronquitis crnica, enfisema pulmonar,

Neumoconiosis (Bisinosis, Tabacosis, Bagazosis, Amilosis, etc.).

Enfermedades alrgicas.- Rinitis alrgica y asma bronquial

Neoplasias.- Cncer broncopulmonar primario o metastsico.

Enfermedades sistmicas.- Hipertensin arterial, infarto agudo de miocardio,

Diabetes mellitus.

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INSPECCION GENERAL

Facies

Facies febril.- Cara enrojecida, mirada brillante, taquipnea, diaforesis.

Facies adenoide.- Boca permanentemente entreabierta, aspecto de inteligencia

disminuida, labio superior corto que no cubre por completo los incisivos
superiores, pmulos aplanados, el plano del prpado inferior se comunica con el
prpado sin lnea de demarcacin, ojos saltones, nariz deprimida
transversalmente y disminuida en volumen, con orificios pequeos y estrechos, la
bveda palatina es de forma ojival.

Facies disneica.- Angustia con cianosis de labios y lbulos de las orejas que
contrasta con la palidez del resto de la cara, boca entreabierta para facilitar la
entrada de aire.

Facies tosferinosa.- Durante las crisis los accesos tienen la caracterstica de ser
repetitiva tos en quintas cianozante, disneizante, la lengua que sale de la
cavidad oral es abarquillada, los ojos del enfermo parecen inyectados con
lgrimas e hiperemia conjuntival el rostro tiene aspecto de angustia por la
sensacin de asfixia.

Facies hipocrtica en angina de pecho e infarto agudo de miocardio con

insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar, ojos sumidos en las rbitas y
rodeados de un halo oscuro, nariz afilada, respiracin superficial, piel color
terrosa plido, cubierta de sudor fro y pegajoso, cianosis de las mucosas,
prpados cados labios secos con grietas, lengua seca y saburral

Facies Neumnica y bronconeumnica.- El enfermo tiene muy abiertas las

hendiduras palpebrales y los globos oculares sobresalen de la cavidad orbicular
con expresin de angustia, Cianosis, Diaforesis, Aleteo nasal.
 Facies tuberculosa.- En las formas graves el enfermo tiene aspecto htico con
palidez alabastrina, a menudo ciantico.

Facies escrufulosa.- En relacin a la tuberculosis, el paciente presenta ppulas

eritematosas (tuberculides), ndulos que se ulceran (escrfulos) e hipertrofia
ganglionar, palidez, cianosis y disnea.

Facies pletrica: tegumentos color rojizo oscuro y a veces purprico, conjuntivas

hipervascularizadas. Se observa en las poliglubulias.

18

Actitud y posicin.- Es la relacin espacial del cuerpo humano con lo que lo rodea y
la relacin de sus partes visibles entre s.

Fundamento fisiopatolgico: El ser humano cuando es libre adopta varias posturas

bsicas: acostado, sentado, de pie, en cuclillas, de rodillas. Por diversos factores su
posicin puede no ser libremente escogida y toma posiciones dictadas por la
naturaleza de su padecimiento o para hacerlo mas llevadero. En la mayora de los
casos la actitud y la posicin tienen una finalidad antilgica o buscan un alivio a la
disnea.

Posicin en decbito: puede adquirirse activamente o pasivamente cuando se

est adinmico o comatoso.

Posicin de plegaria mahometana o genupectoral. El paciente apoya las rodillas

en el suelo mientras que los muslos estn flexionados en contacto con las piernas
y el pecho toca el suelo.

Posicin de Blechmann o de la almohada.- El paciente afectado por pericarditis

con derrame e insuficiencia cardiaca con hipertensin pulmonar en posicin
sentado, mantiene el tronco flexionado hacia delante sobre los muslos y estos
sobre las piernas mientras que apoya la cabeza sobre una almohada.

Tuberculosis y Cncer broncopulmonar.- El paciente de pi no alcanza la

posicin erguida, la flacidez muscular le da un aspecto encorvado con andar
cansino.

Los pacientes con EPOC, bronquitis crnica, enfisema, silicosis, etc., despus de
un esfuerzo fsico, buscan alivio adoptando una posicin inclinndose hacia
delante apoyados sobre algn soporte. En esta posicin, el mediastino bascula
hacia delante permitiendo un mayor espacio de distensin pulmonar.
 En las bronconeumopatas obstructivas el paciente coloca una rodilla en el suelo
mientras la otra comprime fuertemente su pecho para un mejor vaciamiento del
aire de sus pulmones.

Los cianticos disneicos de origen cardiovascular no toleran el decbito dorsal,

para dormir se apoyan en varias almohadas adoptando la posicin semisentada
para impedir el edema de pulmn.

En enfermedades supurativas de un pulmn afectado, como en las

bronquiectasias, la posicin de decbito lateral es de rigor para evitar el drenado
de las secreciones durante el sueo.

19

En el neumotrax y la neuritis intercostal, obligan al paciente a adoptar la posicin

de decbito lateral para inmovilizar el hemitrax afectado.

Edema pulmonar agudo y asma bronquial, el paciente adopta la posicin de

sentado, es posible que las extremidades inferiores estn aferradas a un objeto,
para dar sostn a los msculos respiratorios accesorios en el caso de asma
bronquial.

En las cardiopatas congnitas que cursan con disnea y cianosis por insuficiencia
cardiaca de esfuerzo, los enfermos adoptan la posicin en cuclillas tratando de
comprimir el mediastino para favorecer el flujo sanguneo a nivel central.

Biotipo

Los individuos clasificados como leptosmicos o astnicos son ms vulnerables a la

infeccin tuberculosa.

El asma bronquial es mas frecuente en endomrficos, gordo o exudativolinfticos.

Las neumoconiosis son mas frecuentes en sujetos gordos o pcnicos.

Las bronconeumopatas obstructivas crnicas, el carcinoma broncopulmonar y los

procesos infecciosos crnicos son enfermedades consuntivas, es decir que debilitan
y consumen las reservas energticas del paciente por lo que estos tienden a la
desnutricin.
Marcha

Marcha cansina.- El enfermo encorvado camina en tramos cortos, despacio, con

pasos cortos y arrastrando los pies en las enfermedades crnicas (Bronquitis crnica,
enfisema, asma bronquial) y en cncer broncopulmonar.

Marcha claudicante.- La disnea de esfuerzos obliga al enfermo a detenerse, al

caminar lo hace entramos cortos.

20

Somatometra

Los riesgos de adquirir enfermedades broncopulmonares derivan del

sobrepeso o la desnutricin.

Las EPOC, cncer broncopulmonar y TBP consumen a los enfermos

ocasionando retrasos en el crecimiento y desarrollo, desnutricin e
inmunodeficiencia. En otros casos, los leptosmicos y los gordos o endomrficos son
susceptibles a enfermedades broncopulmonares.

El peso normal de un individuo est en funcin de su edad, sexo y estatura,

obtenido mediante el clculo del Indice de Masa Corporal para individuos mayores de
17 aos, mediante la siguiente frmula y de acuerdo a la OMS.

Sobrepeso grado lll.......................................... por arriba de 40.00

Sobrepeso grado ll...........................................entre 30.00 y 39.99
Sobrepeso grado l............................................entre 25.00 y 29.99
Normalidad.......................................................entre 18.50 y 24.99
Peso bajo.........................................................menor a 18.5

Clculo del peso normal para nios entre 2 y 12 aos mediante la frmula: (Edad X
2) + 8

Talla.- Es La distancia comprendida entre el punto ms bajo y ms alto del cuerpo.

 La talla se registra apoyando la cabeza en el cursor del escalmetro formando
entre ambos un ngulo de 90. El sujeto debe estar descalzo, los talones juntos y
puntas de los pies separadas, los brazos caen a los lados, la respiracin debe ser
normal, la correcta posicin de la cabeza es imaginando un plano horizontal que
pase por la comisura palpebral y el borde superior de trago o del meato acstico
externo.

En nios con edades entre 2 y 7 aos se calcula la edad mediante la siguiente

frmula: (edad X 5) + 80 A los 13 aos se triplica la talla al nacer. Para adultos
deben consultarse las tablas de Ramos Galvn R.

21

SIGNOS VITALES

FRECUENCIA CARDIACA Y PULSO

Los fenmenos acsticos del corazn o ruidos cardiacos son provocados por
las vibraciones que produce el flujo sanguneo al entrar en contacto con las
estructuras anatmicas del sistema cardiovascular, vlvulas mitral y tricspide,
paredes interventriculares, vlvulas sigmoides artica y pulmonares.

Tcnica de exploracin.- El mtodo auscultatorio con estetoscopio de diafragma

proporciona una mejor calidad de los ruidos cardiacos.

Existen 4 focos principales de auscultacin.

Mitral.- El foco mitral se encuentra en el quinto espacio intercostal en unin con la

lnea medio clavicular en el hemitrax izquierdo.
Tricspide.- El foco tricspide se encuentra a nivel de la articulacin
condroesternal del hemitrax derecho.
Foco artico.- El foco artico se encuentra en el segundo espacio intercostal
sobre la lnea paraesternal del hemitrax derecho.
Foco pulmonar.- El foco pulmonar se encuentra en el segundo espacio intercostal
sobre la lnea paraesternal del hemitrax izquierdo.

Frecuencia cardiaca y pulso

De 0 a 2 aos.......................................................130 + 10 por minuto.

De 2 a 6 aos.......................................................110 + 10
De 6 a 10 aos................................................... 100
De 10 a 18 aos.................................................. 90
Adultos................................................................. 75 + 15

Taquicardia: Nmero de pulsaciones superior a 90/ minuto

Bradicardia: nmero de pulsaciones inferior a 60/ minuto

Frecuencia de pulso por minuto y ritmo

Definicin

Frecuencia.- Es el nmero de pulsaciones de una arteria perifrica por minuto.

Ritmo del pulso.- Es la regularidad o irregularidad de los intervalos entre las
pulsaciones.

22

Taquicardia: Nmero de pulsaciones superior a 90/ minuto.

Bradicardia: nmero de pulsaciones inferior a 60/ minuto
Taquiarritmia: pulso rpido e irregular.
Pulso filiforme: pulso muy rpido y dbil.
Pulso dicrtico: su registro grfico muestra dos ondas por cada pulsacin como el
rebote del martillo sobre el yunque.

Tcnica de exploracin

La arteria clsicamente preferida es la radial. La arteria femoral es til para

averiguar pulso alternante. Contar el nmero de pulsaciones durante 15 segundos y
despus multiplicar por 4. Si el pulso es muy irregular es preferible contar durante
un minuto entero. Si se desea determinar la amplitud del pulso y el ritmo, el clnico
deber cuidarse de no aplicar demasiada presin contra las paredes arteriales.

TEMPERATURA

La temperatura corporal debe permanecer ms o menos constante, la piel, el

tejido celular subcutneo, los msculos estriados, el sistema cardiorrespiratorio y los
termorreceptores hipotalmicos son los sistemas que mantienen el equilibrio cuando
se producen ganancias o prdidas de calor.

La piel y tejido celular subcutneo son los ms importantes termorreguladores

corporales, su temperatura vara en funcin de la circulacin sangunea, la
temperatura del medio ambiente, la humedad y la velocidad del aire. La masa de
msculos estriados, contribuye poco a la produccin de calor, cuando hay peligro de
que descienda la temperatura sobrevienen contracciones musculares especiales, los
escalofros, que generan calor para transmitirlo a la sangre y elevar la temperatura
central. El ncleo anterior del hipotlamo controla todos stos elementos a travs del
nervio vago del sistema nervioso autnomo, la tarea de disipar el calor se lleva a
cabo mediante vasodilatacin superficial y la regulacin mediante la diaforesis.

Temperaturas normales

Bucal: flucta entre 36 C y 37.5 C, siendo el promedio 37

Axilar: 0.5 C inferior
Rectal: 0.5 C superior
Hipertermia o fiebre: temperatura corporal superior a 37.5 C
Hipotermia: temperatura corporal inferior a 35 C

23

PRESIN ARTERIAL

Definicin

La presin arterial es la fuerza ejercida por la sangre circulante contra las

paredes de los vasos arteriales que la contienen. La sistlica, es la presin mxima
registrada en la arteria durante la contraccin cardiaca. La diastlica es la presin
mnima registrada durante la fase de relajacin y llenado cardiaco.

Fundamento morfofisiolgico

La presin arterial es regulada por diversos mecanismos. El primario se

constituye de un sistema de receptores sensibles a la tensin arterial
(barorreceptores) encargados de enviar informacin al sistema nervioso, cuando
desciende la presin arterial, los barorreceptores envan impulsos nerviosos que
originan la descarga autnoma desencadenante de constriccin vascular y
adaptacin cardiaca mediante la secrecin de catecolaminas que producen
vasoconstriccin aumentando la presin arterial para restablecer la homeostasis.

Tambin contribuyen hormonas y pptidos vasoactivos, la renina, secretada

por el msculo liso de las arteriolas renales, acta sobre una globulina alfa
sintetizada por el hgado, para liberar angiotensina I, que al circular por el pulmn se
desdobla por una enzima convertidora dando lugar a angiotensina II, potentsimo
vasoconstrictor, regulador de la absorcin renal de sodio y estimulante de la
secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal, mineralocorticoide que
promueve la reabsorcin de sodio en los tbulos renales y como resultado final se
produce retencin de agua en el lecho vascular aumentando la presin arterial y el
gasto cardiaco.

Lo anterior es una cascada enzimtica conocida como sistema renina-

angiotensina- aldosterona, cuya actividad eleva la tensin arterial. La disminucin
de la secrecin de renina est controlada por el volumen circulante efectivo,
mediante un proceso de retroalimentacin negativa.

Otra enzima que participa de manera importante en la regulacin del volumen

circulante y la presin arterial es la kalicrena, cinina conocida como hormona
antidiurtica. La presin arterial sistmica, representa entonces, una fuerza
resultante del producto del gasto cardiaco por la resistencia vascular perifrica. Su
medicin indirecta se realiza con el esfigmomanmetro aneroide o el mercurial
ordinario.

24

Tcnica de exploracin

El esfigmomanmetro consta de una bolsa inflable de hule, cubierta por un

mango, de un manmetro y de un sistema de insuflacin con vlvula y tubera.

Los manmetros son de dos tipos: el de mercurio y el aneroide. El de

mercurio, siempre debe de vigilarse para observar alguna prdida del metal y de su
calibracin. Para que la lectura sea correcta la columna del manmetro debe estar en
posicin vertical. Para la toma de la presin arterial, el paciente debe encontrarse
sentado cmodamente.

Es importante especificar en que posicin se hizo la medicin y que

extremidad (derecha o izquierda se utiliz.

Se aplica el saco desinflado, con su borde inferior de la bolsa dos o tres

centmetros arriba del pliegue del codo. El estetoscopio debe aplicarse en el pliegue
del codo, por encima de la arteria humeral previamente palpada, su cpsula se aplica
con firmeza, pero con la menor presin posible para no distorsionar los sonidos. La
bolsa inflable no debe tocar prendas de vestir. Se eleva la presin aproximadamente
30 mm Hg por encima del lmite en el cual desaparece el pulso radial (ruidos de
Korotkow) y luego se le permite descender a la velocidad de dos o tres milmetros de
mercurio por segundo. Al descender la presin arterial, se vuelven audibles los
sonidos de Korotkow.

Etapas del mtodo auscultatorio:

 En la fase I hacen su primera aparicin los sonidos dbiles, pero claros que
aumentan gradualmente de intensidad.
En la fase II se oye un soplo.
En la fase lll, los sonidos son ms precisos y de mayor intensidad.
En la fase IV hay un amortiguamiento claro y abrupto del sonido, de manera que
adquiere carcter soplante y poco intenso.
La fase V corresponde al punto donde el sonido desaparece.

La presin sistlica es el punto en el cual se empieza a escuchar el sonido. El

principio del amortiguamiento que es la cuarta etapa, debe ser considerado como el
mejor ndice de la presin diastlica.

Factores que pueden modificar la presin arterial: Ansiedad, conflictos emocionales,

comidas, Inhalacin de cigarrillos, ingesta de caf, sal, distensin de la vejiga,
ejercicio, dolor, deshidratacin, choque sptico o hipovolmico.

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Tensin arterial normal

De 1 a 2 aos....................................................... 80/55
De 2 a 6 aos....................................................... 85/60
De 6 a 12 aos..................................................... 90/60
De 12 a 18 aos...................................................110/60
Adultos..................................................................120/80

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

Fundamento morfofisiolgico.- El sistema ventilatorio permite mantener el pH,

la tensin de oxgeno, bixido de carbono y las reservas de bicarbonato del cuerpo
dentro de lmites normales. Los centros respiratorios se localizan en la sustancia gris
de la protuberancia y del bulbo raqudeo. Estas reas del sistema nervioso central
son sensibles a la tensin de bixido de carbono y pH de la sangre.

Existen receptores perifricos sensibles a la concentracin de oxgeno de los

gases arteriales sanguneos, localizados en los cuerpos carotideo y artico que son
muy sensibles a la disminucin de la tensin de oxgeno, cuando esto ocurre envan
impulsos al centro respiratorio para aumentar la frecuencia respiratoria. Los
receptores pulmonares localizados en la trquea, bronquios, pulmones y pleura, son
sensibles al estiramiento e inhiben de manera refleja el esfuerzo inspiratorio.

Tcnica de exploracin
 Se debe observar la frecuencia, ritmo, volumen y esfuerzo utilizado en los
movimientos respiratorios. Se mide la frecuencia en respiraciones por minuto y
descrbase, si la respiracin es superficial y profunda.

Frecuencia respiratoria normal

Recin nacidos a 1 ao.......................................... 40 por minuto.

De 2 a 12 aos........................................................20 id.
Adolescentes 12 a18 aos......................................18 id.
Adultos....................................................................18 id.
Ancianos.................................................................12 id.

Observar si existen alteraciones del ritmo como enfermedades infecciosas

agudas o crnicas, dolor, ansiedad, EPOC, Cheynestokes en Traumatismos
craneoenceflicos, Kussmaul en diabticos y la de Biot.

26

EXPLORACION FISICA

EXPLORACIN FSICA DE NARIZ

Inspeccin

Para la exploracin de nariz y boca, el paciente deber estar sentado o en

decbito dorsal con la cabeza en hiperextensin, el explorador deber colocarse
frente al enfermo.

La Inspeccin preliminar del vestbulo nasal se puede realizar colocando el

dedo pulgar de la mano izquierda sobre el lbulo nasal y extendindola hacia arriba,
mientras que con la otra mano se sostendr la lmpara. La inspeccin externa nasal
abarca la observacin directa del lbulo, los orificios anteriores o vestbulo de las
fosas y el dorso de la pirmide nasal.
 Las malformaciones congnitas o adquiridas y las deformidades traumticas y
patolgicas se comprueban con facilidad, al ser la nariz una de las partes mas
visibles de la cara. Las alteraciones en la forma de la nariz pueden tener una grave
repercusin psicolgica, modificando el carcter y las relaciones sociales y
profesionales del individuo.

27

La atresia congnita de los orificios nasales anteriores es rara, casi siempre

est en relacin con procesos especficos como el lupus; la atresia unilateral de las
coanas tiene frecuencia dos veces mayor [Fendel]) es motivo de dificultad
respiratoria nasal y apnea al mamar. Las deformidades pueden deberse a procesos
infeccioso crnicos, parasitosis, traumatismos o tumores. La tuberculosis destruye en
mayor o menor grado el esqueleto cartilaginoso. La sfilis afecta la parte sea dando
aspecto de nariz en silla de montar que resulta de hundimiento del dorso nasal. La
nariz en gemelos de teatro, con separacin entre la parte anterior cartilaginosa y
posterior sea. La nariz de loro, con depresin del lbulo nasal por destruccin del
cartlago anterior. La nariz totalmente aplanada, con hundimiento total de ella, y la
nariz amputada por notables acciones destructivas de la piel, mucosa y cartilaginosa
por leishmaniasis. Es posible encontrar algunas deformidades por traumatismos del
tabique nasal, plipos en la mucosa, cuerpos extraos, atrofias por consumo de
drogas, etc.
 En la rinitis alrgica crnica se forma un pliegue nasal (nasal crease) o lnea
hiperpigmentada o hipopigmentada que atraviesa el dorso de la nariz en el limite de
los dos tercios superiores con el tercio inferior, debido al hbito de levantar con el
dedo el lbulo nasal, saludo alrgico, provocado por la temporal obstruccin del
nasal acompaada de prurito.

Mucosa nasal

Color.- Rosa, est cubierta por una pelcula de moco y debe haber pelos. En
caso de infeccin la mucosa nasal aparece de color rojizo. La inflamacin que
produce dolor localizado en el vestbulo, puede indicar un furnculo.

Secreciones

Tipo de secreciones, hialinas, mucosas o hemorrgicas, consistencia (costrosas),

cantidad, color.

Lesiones

Cornetes (del mismo color de la mucosa nasal y consistencia firme), solo se

puede observar el cornete medio e inferior. Se mantiene la cabeza hacia atrs
para observar el meato y cornete medios.

La inflamacin de la mucosa de los cornetes de da un color rojizo y ocasiona

obstruccin al paso del aire.
El aspecto azul grisceo o rosa plido, con edema puede indicar alergia.

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A un centmetro por encima del piso de la cavidad y a un centmetro del

vestbulo se encuentra el triangulo de Kiesselbach o rea de Little con un plexo
vascular importante que es sitio frecuente de hemorragia nasal.

Masas.- No debe haber masas. Una masa alargada, redondeada, que se proyecta
al interior de la cavidad desde la mucosa puede ser un plipo.

Durante las inspeccin debern tomarse en consideracin la existencia de

perforaciones, hemorragias, costras y cualquier otra lesin.

Movimientos.- El aleteo nasal es un signo de Insuficiencia respiratoria.

Palpacin

Tabique nasal

Alineacin.- Se encuentra formando parte de la lnea media es recto, mas grueso

en su parte anterior que en la posterior.

Tcnica exploratoria.- El tabique nasal se palpa sujetando la nariz entre el dedo

medio y el dedo pulgar, para deslizar el dedo ndice sobre el dorso de la nariz.

Puntos dolorosos sinusales.- Las sinusitis ya sea de origen alrgico o infeccioso

producen edema, secreciones, congestin y dolor. El seno frontal se localiza en el
ngulo superior e interno de la rbita del ojo. El seno etmoidal se localiza en el
ngulo interno orbitario. El seno maxilar se encuentra por arriba de las races de los
dientes caninos.

Tcnica exploratoria.- Se utiliza el dedo pulgar de la mano derecha para palpar el

seno frontal izquierdo del paciente, la mano izquierda no deber permanecer pasiva,
sino que deber sujetar la cabeza del paciente; viceversa para el seno frontal
derecho.

Para la palpacin del seno etmoidal del lado izquierdo, el explorador utilizar el dedo
ndice de la mano derecha, mientras su mano izquierda sujeta la cabeza del
paciente; viceversa para el seno etmoidal derecho.

Para la palpacin de el seno maxilar izquierdo del paciente, el explorador utilizar el

dedo pulgar de la mano derecha, mientras que la mano izquierda sujeta la cabeza
del paciente; viceversa para la palpacin del seno maxilar derecho.

29

Rinoscopia

Tcnica exploratoria

La rinoscopia anterior se realiza con el rinoscopio, adaptado con dos valvas

que separan al tabique del ala nasal, lo que permite la iluminacin y la visin de las
estructuras intranasales.

Se introduce con las valvas cerradas, siguiendo el eje mayor nasal; el

especulo se gira formando un ngulo recto con la vertical, y se abren las valvas. As
es posible observar el suelo nasal, el cornete, el meato inferior y la parte anterior del
tabique nasal, el especulo se inclina siguiendo la direccin de la nariz, con lo cual se
permite la visin de las zonas altas del tabique, el cornete medio y su
correspondiente meato, e incluso de las reas situadas a nivel de la concha superior.

La rinoscopia posterior con un espejo que se introduce por la boca, permite la

visin de la nasofaringe.

Con las rinoscopias anterior y posterior estimamos el color de la mucosa, el

volumen y aspecto de los cornetes, la morfologa del tabique, el estado de la
permeabilidad nasal y la presencia de secreciones.

La mucosa nasal puede ser congestiva, como ocurre en los procesos

flogticos o inflamatorios agudos o en las agudizaciones de los crnicos; plida,
frecuente en los procesos edematosos, especialmente alrgicos.

Los cornetes pueden ser hipertrficos. Su volumen aumenta a consecuencia de una

congestin, de un edema o bien de una hiperplasia.

EXPLORACIN FSICA DE LA BOCA

Halitosis. Si el aire espirado por la nariz es ftido y por la boca no, se puede pensar
en procesos inflamatorios agudos o crnicos de los senos paranasales o de la nariz,
en cambio, cuando el aire espirado por la boca huele mal y por la nariz menos, es
posible pensar en un proceso inflamatorio de la boca. Cuando el aire espirado huele
mal tanto por la nariz como por la boca, puede entonces pensarse en un proceso
inflamatorio de la faringe.

La exploracin fsica de la cavidad bucal requiere un mnimo de instrumental

como un depresor lingual, lmpara, un espejo odontolgico o laringoscopio.

30

A la inspeccin externa es posible encontrar alteraciones como labio hendido,

abscesos, fstulas, tumores, respiracin bucal con la boca abierta y sialorrea,
traumatismos, etc. Las tumefacciones cervicales externas pueden corresponder a
adenopatas inflamatorias o tumorales.

Inspeccin de la cavidad bucal.- El vestbulo oral es el espacio comprendido entre

los carrillos y la arcada dentaria, se inspecciona separando la mucosa labial y los
carrillos con la ayuda de un abatelenguas. En la mucosa del vestbulo se pueden
encontrar cambios de coloracin por procesos inflamatorios y continuidad de tejidos
como gingivitis, estomatitis, amigdalitis, etc. En los carrillos tambin es posible
encontrar lesiones aftosas por cndida, manchas de Koplik, lceras sifilticas, etc.
 En el paladar seo recubierto por una capa de tejido fibroso sobre la cual se
encuentra la mucosa que presenta numerosos pliegues con un raf central, pueden
encontrarse diversas anomalas como paladar oval, lo contrario exostosis palatina,
cambios de coloracin, edema, pseudomembranas, quistes, abscesos, aftas,
lesiones, etc. En el paladar blando pueden encontrarse alteraciones como cambios
de coloracin por procesos inflamatorios amigdalofarngeos, abscesos, aftas,
pseudomembranas, etc.

Las arcadas dentarias pueden presentar malformaciones, caries, adoncia, etc.

La lengua se examina en reposo y con movimientos, en ella podemos

encontrar con frecuencia procesos inflamatorios (glositis) infecciosos y micticos. El
aspecto edematoso con hipertrofia de papilas y lengua saburral se presenta en la
glositis secundaria a faringoamigdalitis estreptoccica. Las aftas generalmente en los
bordes de la lengua son caractersticas de candidiasis. La lengua pilosa negra o
melanoglosia es inocua y se debe a papilas filiformes melanocticas congnitas.

Los pilares amigdalinos son repliegues musculares, el anterior del msculo

glosoestafilino y el pilar posterior es repliegue del msculo faringoestafilino, entre
ellos forman una cavidad o fosita amigdalina.

Las amgdalas estn formadas de tejido adenoideo rodeado de una cpsula

que contiene glndulas serosas drenan en conductillos llamados criptas. Las
amgdalas miden aproximadamente 2.5 centmetros en su dimetro longitudinal y 1.5
centmetros en su dimetro transverso.

La hiperemia de las amgdalas en ocasiones de color rojo violceo junto con

edema e hipertrofia en grado variable, an siendo asimtrica es indicio de procesos
inflamatorios virales, bacterianos, micticos, etc.

31

La lengua saburral en los procesos inflamatorios es de color blanquesino

 La orofaringe forma la pared posterior de la boca, la odinofagia y el ardor
farngeo son los sntomas caractersticos de procesos inflamatorios, irritativos,
cuerpos extraos, neoplsicos, etc. A la inspeccin suele encontrarse hipertrofia del
tejido linftico, con edema e hiperemia en grado variable. La vula puede aparecer
bfida, alargada, edematosa (alergia, procesos inflamatorios vecinos) y edematosa
con desplazamiento contralateral en los flemones periamigdalinos. La presencia de
hematomas a su nivel constituye la apopleja de la vula (Bosviel).

Tcnica para la inspeccin de la cavidad bucal.

En posicin de pi, sentado o en decbito, se le pide al paciente que abra

grande la boca, el explorador se auxiliar con una lmpara de mano con capuchn,
la que sostendr con la mano izquierda e iluminar la cavidad oral. Con un depresor
lingual en la mano derecha, el explorador abatir la lengua hacia abajo procurando
no tocar las amgdalas o la parte posterior del paladar balando para evitar el reflejo
nauseoso.

Palpacin de los carrillos y amgdalas

La palpacin de los carrillos se realiza para obtener datos como tamao,

consistencia, bordes, dolor, etc., de las lesiones. Se realiza con los dedos pulgar e
ndice en forma de pinza. El explorador se coloca frente al paciente.

Para la palpacin de amgdalas y adenoides, el paciente deber estar sentado

y el explorador se colocar detrs del paciente usando el dedo ndice que introducir
en la cavidad bucal hasta alcanzar las amgdalas o las adenoides.

32

EXPLORACION FISICA DEL TORAX

Inspeccin

La exploracin fsica del trax que se inicia con este mtodo y que utiliza el
sentido de la vista, debe realizarse siguiendo algunas normas que faciliten la
observacin y obtencin de datos. Tanto el paciente como el mdico deben
encontrarse en una posicin que represente comodidad para ambos.

La inspeccin debe realizarse contando con buena iluminacin de la regin, de

preferencia con luz natural, para valorar los posibles cambios de coloracin de la piel,
la luz que se utilice, natural o artificial no debe producir sombras.

El examinador debe colocarse frente a la regin por explorar para obtener el

mayor nmero de datos clnicos, la regin dorsal debe encontrarse completamente
descubierta, para ello el lugar debe contar con temperatura adecuada.

El paciente ambulatorio debe examinarse sentado cmodamente de

preferencia en un banquillo sin respaldo. Si se trata de una silla, el paciente
masculino deber sentarse como si montara a caballo, en caso de paciente
femenino, el respaldo de la silla deber quedar a uno de los lados para permitir el
examen completo de la cara posterior del trax.

En el caso de explorar a un paciente del sexo femenino, se le permitir

cubrirse la cara anterior del trax, por respeto a su pudor, aunque esta situacin sea
transitoria, pues para explorar esa regin debe descubrirse en el momento oportuno.
Es recomendable la presencia de una tercera persona, enfermera o familiar para
evitar malentendidos.

Si el paciente se encuentra encamado, la exploracin se har de acuerdo a las

condiciones del mismo, se podr realizar en posicin de sentado, o en casos de
pacientes graves, la exploracin por esta razn especial, se har en cualquiera de
los decbito, no siendo esto lo ideal por razones fisiopatolgicas.

En estos casos, la exploracin debe hacerse en el menor tiempo posible para

no provocar trastornos graves como bajadas bruscas de la presin arterial, al realizar
movimientos inadecuados, aunque tcnicamente correctos.

33

Topografa de trax anterior

 Existen en el trax algunas lneas anatmicas de referencia, las cuales ayudan
a la localizacin de los hallazgos de la exploracin fsica:

Lnea medio esternal.- Sigue verticalmente la lnea media del esternn, hasta el
apndice xifoides.
Lneas paraesternales, derecha e izquierda, se proyectan hacia abajo, desde la
articulacin esternoclavicular siguiendo el borde esternal, hasta el apndice
xifoides.
Lneas medioclaviculares derecha e izquierda.- Paralelas a la lnea medio
esternal, comienzan en el punto medio de las clavculas y se extienden
verticalmente hacia abajo; los bordes inferiores de los pulmones cruzan estas
lneas a nivel de la sexta costilla.

Topografa de las regiones laterales del trax

Lneas axilares anteriores derecha e izquierda.- Paralelas a la medio clavicular,

comienzan en la parte anterior del pliegue axilar.
Lneas axilares medias derecha e izquierda.- Paralelas a la medio esternal,
comienzan en la parte media del pliegue axilar.
Lneas axilares posteriores derecha e izquierda.- Paralelas a la medio esternal,
comienzan en la parte posterior del pliegue axilar.

34
Topografa posterior del trax

1.- Lnea vertebral.- Desciende verticalmente sobre las apfisis espinosas.

2.- Lneas escapular derecha e izquierda.- Paralelas a la vertebral, descienden
verticalmente por el borde interno del omplato.
3.- Lnea escpuloespinal.- Es una horizontal que sigue las espinas de las
escpulas, a nivel de la apfisis espinoza de la tercera vrtebra torcica.

Regiones anatmicas

En la cara anterior del trax las lneas de referencia junto con los bordes
costales delimitan regiones anatmicas que recuerdan a los rganos intratorcicos,
de gran utilidad en la prctica clnica.

Regin supraclavicular.- Limitada por la clavcula, el borde superior del msculo

trapecio y el borde posterior del esternocleidomastoideo, que corresponde al vrtice
del pulmn. En esta regin se encuentra el punto de auscultacin asmtica.

Regin supraesternal.- Limitada por los bordes anteriores de ambos msculos

esternocleidomastoideos y el borde superior de la horquilla esternal. En esta regin
se encuentran la laringe, glndula tiroides y porcin superior de la trquea.

Regin infraclavicular.- Limitada por el borde inferior de la clavcula, borde superior

de la tercera costilla, lnea paraesternal y lnea axilar anterior del lado
correspondiente. En esta regin se encuentran: El lbulo superior del pulmn
derecho en el lado correspondiente. La mitad superior del lbulo superior del lado
izquierdo. En esta regin se encuentra una depresin en forma triangular hacia la
parte superior externa, la fosita de Mohrenheim.

35
Regin mamaria.- Limitada por el borde inferior de la tercera costilla, el borde
superior de la Vl costilla, la lnea axilar anterior y lnea paraesternal del lado
correspondiente. Se proyecta la totalidad del lbulo medio y parte del lbulo inferior
en el lado derecho. En el lado izquierdo se localiza la parte baja del lbulo inferior.

Regin axilar.- Limitada por la parte superior del hueco axilar, lnea axilar anterior,
lnea axilar posterior y borde superior de la Vl costilla. En esta regin se encuentran:
la porcin inferior del lbulo superior y a la regin posterior del lbulo medio, ambos
del lado derecho. En el lado izquierdo se encuentra el lbulo superior.

Regin infraaxilar.- Limitada por el borde inferior de la sexta costilla, lnea axilar
anterior, lnea axilar posterior y el borde de las costillas flotantes. En esta regin se
encuentran: Porcin inferior del lbulo inferior derecho. En el lado izquierdo se
encuentra la porcin inferior del pulmn correspondiente, el seno costodiafragmtico
y el bazo.

36
 En la cara posterior del trax tambin se pueden delimitar algunas regiones de
utilidad clnica como la regin supraescapular limitada por el borde superior del
trapecio, lnea escpulo espinal, lnea axilar posterior y columna vertebral. Esta
regin se encuentra en relacin con el lbulo superior del pulmn y es el punto de
alarma de auscultacin de estertores por TBP.

Regin escapular.- En ella se encuentra la totalidad de la escpula y masa muscular,

sin importancia clnica.

Regin infraescapular, limitada por la lnea infraescapular, borde superior de la Xll

costilla, lnea medio vertebral y lnea axilar posterior, est en relacin con los lbulos
inferiores del pulmn.

La regin inter escpulovertebral situada entre la lnea vertebral y el borde del

omplato. Corresponde a las regiones mediales de los lbulos superiores e inferiores
del lado correspondiente.

37

Forma, volumen, estado de la superficie y movimientos ventilatorios:

 La forma normal del trax vara segn la edad y el sexo, en el nio el trax es
corto y redondeado, en el adolescente es alargado y delgado, en el adulto los
hombros son anchos, no es completamente simtrico, el dimetro anteroposterior es
menor que el dimetro transverso.

Ocasionalmente y representando algunas anomalas, existen deformidades

del trax como:

Pectus excavatum conocido tambin como trax en embudo o trax en

zapatero, con la presencia de una depresin vertical en la pared anterior, con la
desaparicin del ngulo de Louys. Trax piriforme, en forma de pera invertida. Trax
enfisematoso tambin llamado trax en tonel o trax en inspiracin la espalda se
observa redondeada y es caracterstico en enfisema pulmonar. Trax de pollo o en
quilla, en donde el esternn hace una franca prominencia hacia delante. Trax
raqutico, etc.

Deben inspeccionarse tambin piel labios uas y pezones para corroborar

datos como hidratacin, coloracin de la piel, pudindose encontrar en algunas
ocasiones palidez o cianosis. Debe observarse si existen mamilas supernumerarias
como pista de anomalas congnitas, Patrones venosos superficiales, Otras
deformidades o tumores.

Los movimientos ventilatorios deben ser observados con atencin, el ritmo, la

forma, frecuencia, profundidad esfuerzo de la respiracin. La expansin del trax
debe ser simtrica, un adulto normal respira en forma silenciosa, sin dificultad y de
forma regular, con una frecuencia de 18 a 20 veces por minuto. Un suspiro ocasional
es normal.

Deben inspeccionarse desde una posicin a la altura de la lnea media los

espacios intercostales durante la inspiracin. En algunas ocasiones es posible
encontrar tiros intercostales, asimetra en los movimientos ventilatorio o disociacin
de los movimientos traco abdominales.

Palpacin. Amplexacin, amplexin, vibraciones vocales, puntos dolorosos y

ndulos linfoideos:

La palpacin confirma y complementa los datos obtenidos con la inspeccin, para

ello se requiere educacin del tacto de fcil adquisicin con la prctica constante.

38

La palpacin proporciona datos sobre:

 Anomalas de las partes blandas y de la caja torcica.
La presencia y caractersticas fsicas de los ganglios.
Frecuencia respiratoria y la elasticidad torcica.
Se valora adecuadamente la movilidad torcica.
Se obtienen datos de las vibraciones vocales o frmito vocal.
Se perciben la transmisin de ruidos anormales intratorcicos.

Amplexacin.- La movilidad superior del trax, se valora a travs de la amplexacin

superior, para ello se coloca el explorador a espaldas del paciente y pone sus manos
sobre ambos trapecios, con los dedos juntos sobre la clavcula en su porcin anterior,
los dedos pulgares abiertos se unen en la lnea vertebral a la altura de la apfisis
espinosa de la sptima vrtebra cervical, dejando que el paciente respire
normalmente para despus pedirle que haga dos o tres inspiraciones forzadas. Se
valora el desplazamiento del trax simtrico y hacia arriba. Para valorar la
amplexacin inferior se colocan las manos con los dedos juntos en ambas caras
laterales del trax a la altura del quinto al sptimo espacio intercostal, con los
pulgares hacia la lnea media. Se valora la inspiracin normal y la forzada con la
expansin del trax hacia los lados.

Amplexin.- La movilidad torcica en sentido anteroposterior, es la amplexin, se

practica con el explorador de pi a un lado del paciente, colocando las manos con los
dedos juntos en posicin horizontal, excepto el pulgar que se coloca en forma
vertical, se abarca totalmente el centro del hemitrax. Se valoran en ambos
hemitrax la inspiracin normal y la forzada, con la expansin del trax en sentido
anteroposterior.

39
Vibraciones vocales o frmito vocal.- Las vibraciones vocales llamadas tambin
frmito vocal, es el conocimiento a travs del tacto de la vibracin que se palpa en
las paredes del trax con la emisin de la voz.

Esta exploracin se realiza de arriba hacia abajo y por regiones simtricas y

de manera comparativa en caras posterior, lateral y ocasionalmente anterior del
trax. La palma de la mano debe estar en contacto total con la piel del trax del
paciente y pidiendo al paciente que diga la palabra uno en cada ocasin en que la
mano del explorador es colocada en una regin diferente. En las regiones basales, la
mano se coloca casi horizontal, tratando de seguir los espacios intercostales.

Normalmente se debe percibir una discreta sensacin vibrtil a la emisin de

la palabra. El frmito puede estar aumentado o disminuido, segn la patologa que
exista en esa regin explorada.

Puntos dolorosos y ndulos linfoideos.- El mtodo de la palpacin puede

proporcionar datos al pasar a colocar la mano sobre la piel del trax , acerca de un
aumento o de la disminucin de la sensibilidad en una regin determinada, o
apoyando un dedo en alguno de los puntos dolorosos, como pueden ser los
intercostales que se encuentran en cada espacio del mismo nombre, existen tres
puntos de salida, de las llamada ramas perforantes, uno en la lnea paravertebral,
otro en la lnea axilar media y el tercer punto de salida se encuentra sobre la lnea
paraesternal. El pulpejo del dedo pulgar, se utiliza para investigar acerca de la
situacin de las apfisis espinosas corroborando datos de escoliosis, xifosis, lordosis
y algunos tipos de dolor raqudeo.

40
 La bsqueda de ganglios linfticos debe realizarse desde las cadenas
linfticas en caras laterales del cuello, as como el grupo ganglionar de la axila,
misma que debe palparse frente al paciente permitiendo al paciente que apoye su
mano en el hombro del examinador, en seguida se coloca la mano derecha para
palpar la axila izquierda del paciente, debe examinarse el trax, hasta alcanzar la
parte ms alta o cpula de la axila, los datos tiles de la palpacin de los ganglios
son: tamao, consistencia, movimiento o desplazamiento y sensibilidad.

Percusin.- Sonidos: Claro pulmonar, mate, timpanismo y matidez-timpnica.

Esta tcnica tiene su base en la obtencin de sonidos, cuyas caractersticas

permiten reconocer las cualidades del estado fsico del rgano en estudio,
consistiendo en golpear suavemente la superficie del cuerpo del paciente y
considerando que la tcnica ms til y apropiada es la dgito digital, esta debe
aplicarse en forma ligera, golpeando con igual intensidad y siendo comparativa en
forma simtrica que suelen ser isotnicas y es mas exacta si se aprovecha la misma
fase inspiratoria.

La percusin se realiza colocando la mano izquierda que funciona como plexmetro,

sobre la zona por explorar, en contacto completo y perfecto de la cara palmar de la
mano del explorador sobre todo del dedo medio, sobre el que se percutir as como
en los dedos inmediatos, es decir, el ndice y el anular.

41
 El dedo percusor debe golpear en direccin perpendicular al dedo plexmetro,
flexionndolo de modo que su falange terminal se encuentre en ngulo recto con el
metacarpiano correspondiente. El golpe debe realizarse no nicamente con el dedo
flexionado, sino que mediante la flexin adecuada de la mueca, el golpe debe caer
sobre la articulacin de la falange medial con la proximal. En la percusin del trax
es pertinente tomar en cuenta que los datos obtenidos no van ms all de 5 a 7 cm.
de profundidad, a partir de la pared del mismo.

El sonido que se obtiene durante la percusin del trax normal, recibe el

nombre de claro pulmonar y est condicionado a la presencia del tejido esponjoso
pulmonar, siendo muy importante su reconocimiento para diferenciarlo de otros
sonidos como el del sonido oscuro o mate de la zona heptica. El ruido claro
pulmonar resulta de la vibracin simultnea del pulmn y de la pared del trax.

Los lquidos y los rganos blandos que no contienen aire, como el hgado y el
corazn, actan como amortiguadores y no producen vibraciones con los golpes
ordinarios, el sonido que se produce en estas condiciones recibe el nombre de
oscuro o mate.

Timpanismo.- sonido de caja de cartn vaca. La sonoridad puede encontrase

aumentada en algunos casos como el enfisema pulmonar, en los que existe
abombamiento y rigidez del trax aunado a la atrofia del tejido vibrtil pulmonar,
motivando un aumento en la resonancia.

42
Matidez-timpnica (submate).- La sonoridad a la percusin disminuye en todos los
casos de condensaciones del parnquima pulmonar, atelectasis masiva, procesos
tumorales, tuberculosis y neumona, en esta ltima la matidez suele acompaarse
de una cierta resonancia debida a la distensin del tejido pulmonar que circunda a la
parte afectada y por ende a la vibracin del aire contenido en los bronquios, el sonido
de esta manera producido recibe el nombre de matidez-timpnica.

Para ser completa la percusin del pulmn, debe practicarse en forma ordenada y
sucesiva de arriba hacia abajo, por regiones simtricas, inicialmente los vrtices,
despus la cara posterior, continuando con las caras laterales y finalmente la cara
anterior del trax.

Auscultacin.- Resonancia vocal, ruidos respiratorios normales y anormales.

Este mtodo exploratorio propedutico, consiste en el reconocimiento de los

ruidos normales o anormales que se originan dentro del aparato respiratorio. La
auscultacin puede hacerse en forma directa, aplicando el odo sobre las diferentes
regiones del trax del paciente, pudiendo colocar un lienzo de proteccin que se
sugiere sea de algodn y no de seda, lana, o materiales sintticos, pues el primero
no produce ruidos sobreagregados y los otros s, situacin que puede dar origen a
confusiones. Este mtodo tambin es conocido con el nombre de auscultacin
inmediata.

La auscultacin habitual iniciada por Lannec es la indirecta, llamada tambin

auscultacin mediata, que se realiza con el uso del estetoscopio de los cuales
existen mltiples tipos. Dos tipos de estetoscopio son los de uso genrico, los rgidos
y los biauriculares y de los primeros, su uso se ha quedado en la prctica
ginecobsttrica (pinar).

De los biauriculares se usan dos tipos principales, el de campana que puede

ser de plstico, ebonita o bordeado de hule para su mejor adaptacin a la piel y que
se conoce con el nombre de estetoscopio de Ford. El que tiene cpsula de acero
poco profunda, sobre cuya boca se encuentra una delgada capa de celuloide llamado
estetoscopio de Bowles.

Actualmente existen estetoscopios mixtos e inclusive algunos electrnicos

porttiles, en los cuales la cpsula se encuentra adaptada a un pequeo amplificador
y los sonidos y/o ruidos respiratorios son valorados con mayor precisin.

43
 La cpsula del estetoscopio sea cual fuere su modelo, debe quedar en
completo contacto con la piel de la regin en exploracin, haciendo presin
moderada con uno o dos dedos. Como en las tcnicas exploratorias precedentes, la
auscultacin debe ser ordenada y completa, partiendo de los vrtices, por regiones
simtricas inicialmente sobre la regin dorsal, posteriormente en las caras laterales y
finalmente en la cara anterior

Resonancia vocal.- Ruido respiratorio o respiracin broncoalveolar.

Este ruido es la suma de otros dos, al primero de estos se le denomina soplo

laringotraqueal o soplo gltico y es un ruido soplante de tonalidad elevada que se
percibe durante las dos etapas, la inspiracin y la espiracin, este soplo lo forma la
vibracin de las cuerda vocales por la columna de aire a su entrada y a su salida y se
transmite desde la regin gltica hasta las vesculas alveolares. A este primer ruido
se le suma un segundo ruido conocido como murmullo vesicular, que se describe
como suave, largo y continuo, producido por la entrada del aire desde un bronquiolo
terminal, al atrio de entrada y a los alvolos, considerndose un ruido de predominio
inspiratorio. En la prctica diaria puede decirse que se identifica el ruido respiratorio
como la suma de los dos.

El ruido debe presentar similares condiciones acsticas en partes simtricas

de los pulmones.

44
 Frente a situaciones de patologa pulmonar, se presentan variaciones en el
ruido respiratorio normal, as como la aparicin de ruidos agregados o adventicios as
como la anormal transmisin de la voz percibida como cuchicheo tambin llamada
pectoriloquia.

Ruidos anormales

Soplo tubrico.- Es el propio soplo gltico que se percibe en la pared del trax en
presencia de condensaciones pulmonares que permiten la perfecta transmisin de
este ruido, siempre y cuando la trquea y bronquios sean permeables. Cuando este
mismo soplo se modifica en timbre e intensidad por la presencia de cavitaciones en
el parnquima pulmonar, recibe el nombre de soplo cavernoso y es anfrico cuando
este se asemeja al soplar dentro de una vasija.

Los estertores pulmonares.- Son ruidos anmalos que acompaan a los ruidos
respiratorios, modificados o no en sus caracteres y se pueden originar en diferentes
porciones del aparato respiratorio, cambiando sus particularidades y adoptando
nombres diferentes.

Los estertores son sonidos producidos por el paso del aire a travs de los
bronquios que contienen secreciones o exudados o que han sufrido una reduccin en
su calibre. La clasificacin ms utilizada de estos ruidos es la siguiente: estertores
roncantes y silbantes, se originan en la trquea y los troncos gruesos. Los primeros
son de tonalidad grave comparados al ronquido de un hombre, los segundos son de
tonalidad aguda comparables a un silbido o al piar de los pjaros en cuyo caso se les
denomina piantes.

Estertores crepitantes.- Se originan en los alvolos pulmonares, se oyen

preferentemente al final de la inspiracin y su sonido es comparable al frotamiento de
un mechn de cabellos entre los dedos o a la crepitacin de la sal en el fuego.

Estertores subcrepitantes.- Se deben a la presencia de las secreciones en las

terminales bronquiales y se suelen subdividir segn sus caracteres acsticos en
estertores de pequeas, medianas y grandes burbujas, recuerdan en efecto, el
burbujeo del agua gaseosa, se escuchan durante toda la respiracin y se modifican
por la tos.

45

RESFRIADO COMUN
Definicin

El resfriado o catarro comn es una enfermedad infectocontagiosa de etiologa

viral que afecta las vas respiratorias y se manifiesta por inflamacin la mucosa
nasal, senos paranasales, faringe y laringe, pudiendo afectar incluso a la trquea y
bronquios. El resfriado comn es causado fundamentalmente por cinco familias de
virus; Rinovirus hasta en un 60 % de los casos, Coronavirus en un 10%, en menor
frecuencia es producido por Influenza virus, parainfluenza virus, Sincicial respiratorio
y enterovirus.

El resfriado comn es la primera causa de morbilidad aguda en todos los

pases y es la afeccin que ms justifica el ausentismo escolar y laboral. La sinusitis,
otitis y neumona bacteriana es la complicacin frecuente en pases en desarrollo con
desnutricin prevalente.

Etiologa

En alrededor de tres cuartas partes de los casos de resfriado comn puede

demostrarse una etiologa viral. Mas de la mitad de los casos estn producidos por
rinovirus, hasta en un 10% por coronavirus y ocasionalmente por virus de la
influenza A o B, virus de la parainfluenza, virus respiratorio sincitial, adenovirus o
enterovirus.

Los rinovirus son uno de los cuatro gneros de la familia picornavirus, de

tamao entre 20 y 27 micras, con una cpside formada por cuatro protenas
estructurales con simetra icosadrica formada por una sola cadena de RNA en su
genoma. Con base en sus antgenos capsulares, se han descrito unos 100
inmunotipos diferentes y un subtipo. La temperatura ptima para su replicacin es
entre 33 y 35 C, que se corresponde con la hallada en las fosas nasales y en las
vas respiratorias superiores.

Los coronavirus son virus pleomrficos, de tamao entre 80 y 160 nm de

dimetro y con una sola cadena de RNA en su genoma. Estn rodeados de unas
proyecciones que recuerdan la corona solar, de donde deriva su denominacin.

En humanos se han aislado tres subgrupos antignicamente diferentes,

designados como 229E, OC43 y B814. Los coronavirus crecen con dificultad en
cultivos celulares y algunos tipos solamente se pueden aislar de medios que
contengan clulas embrionarias de trquea humana.

46
Epidemiologa

Los rinovirus humanos slo infectan al hombre y a los primates superiores,

tienen una distribucin universal. En los pases clidos los rinovirus tienen un claro
patrn estacional ya que la infeccin tiene picos de incidencia durante el invierno y la
primavera, relacionados con la humedad y el hacinamiento.

La infeccin se produce inicialmente en los primeros aos de la infancia y

despus continan presentndose nuevos episodios a lo largo de toda la vida. La
diseminacin de los rinovirus se produce fundamentalmente en el hogar, tras la
introduccin del agente por medio de un nio en edad escolar, en las escuelas y en
las guarderas. Se transmite por contacto directo, por la exposicin a las secreciones
respiratorias. La contaminacin de las manos con secreciones nasales y el contacto
de las mismas con otras personas es una forma comn de transmisin. Los rinovirus
estn presentes en las secreciones nasales 24 horas despus del contagio y
alcanzan su concentracin mxima entre el segundo y tercer da.

Existe adems un patrn de tipo peridico de la infeccin por coronavirus,

habindose demostrado brotes epidmicos cada 2 o 3 aos con coronavirus
serotipos OC43 y 229E. La infeccin por coronavirus ocurre a cualquier edad,
aunque su incidencia es superior en la infancia, no respeta sexo ni estrato
socioeconmico. Durante la infeccin se observa un aumento en el ttulo de
anticuerpos; sin embargo, la reinfeccin es comn debido a su rpida disminucin
despus de la sintomatologa clnica.

Fisiopatologa

Desde el punto de vista patognico los rinovirus ocasionan un dao leve en el

epitelio y la infeccin se comporta como un iniciador de la produccin de mediadores
qumicos (bradiquinina, histamina, prostaglandina e interleucina-1, entre otros). Los
exmenes histolgicos de la mucosa infectada muestran edema, hiperemia y
descarga mucoide, existiendo adems un infiltrado de neutrfilos, linfocitos, clulas
plasmticas y eosinfilos.

Despus de la infeccin con un tipo antignico de rinovirus se estimula la

produccin de anticuerpos neutralizantes que confieren inmunidad frente a la
reinfeccin por el mismo serotipo. En general, estos anticuerpos pueden persistir
durante toda la vida, aunque puede observarse una infeccin recurrente si hay una
exposicin a una gran concentracin de virus. Asimismo, se conoce que no todas las
infecciones por rinovirus se siguen de la produccin de anticuerpos especficos.

47
Cuadro clnico

Algunos serotipos virales producen sntomas ms graves que otros, tras un

periodo de incubacin de 24 y 72 horas, aparecen los sntomas generales como
astenia, adinamia, escalofro, cefalea, mialgias, artralgias y elevacin moderada de la
temperatura, generalmente menor de 38.5 C., son ms frecuentes en los nios y
estn presentes en los primeros 3 das de la enfermedad

Los sntomas fundamentales son la rinorrea acuosa, epfora, fotofobia,

estornudos, la obstruccin nasal, odinofagia o malestar farngeo y la tos irritativa. Los
sentidos del olfato y del gusto estn disminuidos o ausentes durante los primeros
das. La voz usualmente tiene una cualidad nasal y en los casos de rinorrea copiosa
se produce una maceracin de la piel adyacente a la salida del fluido nasal. La
duracin media de la sintomatologa es de 1 semana, aunque en un 25% de los
pacientes puede persistir hasta un mximo de 2 semanas.

La infeccin por rinovirus puede complicarse con otitis media bacteriana, la

obstruccin de la trompa de Eustaquio dificulta el drenaje del odo medio y forman un
medio de cultivo para bacterias como Streptococcus beta hemoltico del grupo A,
Staphylococcus aureus, etc. La sinusitis bacteriana es otra complicacin del resfriado
comn.

Las infecciones por rinovirus producen bronquiolitis, exacerbaciones de asma

bronquial y fibrosis qustica. La neumona bacteriana secundaria es poco comn, se
presenta en desnutridos, en quienes reciben radioterapia, quimioterapia y en
enfermos de SIDA.

Diagnstico

Durante los brotes, epidemias o pandemias, debe demostrase el agente causal

mediante el aislamiento del virus en cultivos de clulas de primates o por
procedimientos serolgicos y microscopa electrnica de barrido.

Biometra hemtica.

Examen de las secreciones nasales, farngeas y del conducto auditivo para cultivos y
microscopia electrnica de barrido

48
Tratamiento

Medidas generales

Evitar el contacto personal con enfermos y la inhalacin de secreciones

nasales. Aseo de las manos despus del contacto con enfermos.

Se recomienda un ambiente cmodo y clido, con reposo intradomiciliario para

evitar infecciones agregadas por contagios en lugares concurridos. Ingesta de
abundantes lquidos para evitar la deshidratacin por fiebre y para favorecer la
fluidificacin de secreciones. Alimentacin hiperproteica para favorecer la sntesis de
inmunoglobulinas y duplicacin celular.

Aunque hay numerosos frmacos antivirales in vitro, no existe en la actualidad

ninguno que haya demostrado su utilidad para el tratamiento de esta infeccin. Por
ello, nicamente debe realizarse tratamiento sintomtico en los casos no
complicados.

Descongestivos nasales.- Fenilefrina, Efedrina, Fenoxazolina, Tramazolina,

Oximetazolina.

En adultos y nios mayores, la aplicacin directa en las fosas nasales de

vasoconstrictores como fenilefrina al 0,25% o al 0,5% o efedrina al 1% puede reducir
la obstruccin nasal y mejorar el drenaje de las secreciones. El uso de estos
descongestionantes nasales ha de espaciarse por intervalos de 4 horas y se han de
aplicar dos o tres inhalaciones separadas por 1 minuto una de otra en cada
administracin. Su utilizacin durante ms de 3 o 4 das se asocia a un efecto rebote
con su supresin, circunstancia que limita su uso.

Parasimpaticolticos

Mediante la aplicacin tpica intranasal de bromuro de ipratropio, compuesto con

actividad parasimpaticoltica, se consigue una reduccin de las secreciones.

Analgsicos Antiinflamatorios no esteroideos

Para los sntomas del sndrome de malestar general y la fiebre, Se recomienda la
administracin de paracetamol en dosis de 5 a 10 mg/K/Toma; 3 a 4 tomas al da.

49
Antihistamnicos

Clorfenamina para disminuir las molestias del sndrome de la coriza.

Maleato de clorfenamina. JARABE, cada 5 ml contienen 2.5 mg
Nios de 2 a 5 aos tomar 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 6 u 8
horas.
De 6 a 11 aos tomar 5 ml (1 cucharadita azucarera) cada 6 u 8 horas.
Mas de 12 aos y adultos Tomar de 5 a 10 ml (1 a 2 cucharaditas) cada 8 horas.

Loratadina para disminuir las molestias del sndrome de la coriza.

Solucin gotas.- Cada 20 gotas = a 1 ml = 1 mg.-
Nios de 2 a 6 aos.- 2 gotas por cada kilo de peso, una sola dosis al da.
Jarabe.- Cada 5 ml. Contienen 5 mg.
Nios de 6 a 12 aos, 5 ml cada 24 hrs.
Adultos 10 ml cada 24 hrs.

Mucolticos

Guayfenesina, Carbocistena, Acetil cisterna, Ambroxol y Bromehexina.

Antitusgenos

Dextrometorfano o Dropropizina, a dosis de 1.5 mg por kilo de peso por da, dividido
en 3 dosis.

Dextrometorfano.- Cada 100 ml contienen 300 mg.

Prevencin
La existencia de mltiples agentes vricos causantes del resfriado comn, hacen
improbable la existencia de una inmunizacin efectiva para controlar la infeccin.

50
 INFLUENZA

Antecedentes

Esta enfermedad es conocida mundialmente como Influenza desde 1510,

cuando una epidemia azot a Italia, el Papa Benedicto XIV la atribuy a la influencia
de las estrellas. Las epidemias y pandemias han causado la muerte de millones de
personas a nivel mundial.

En 1918 se produjo una gran pandemia conocida como gripe espaola, el peor
brote de la enfermedad de que se tuviera noticia, causando la muerte a ms de 21
millones de personas en todo el mundo. La ltima epidemia de gripe se registr en
Hong Kong en 1997 y mat decenas de personas. El nuevo virus influenza haba
mutado en aves, infectando luego a las personas. Exterminando todos los patos y
gallinas del mercado se pudo cortar la cadena de transmisin. De no haberse
detenido a tiempo, esa mutacin del virus se hubiera extendido a otros pases y
hubiera producido gran nmero de enfermos y muertos.

Hoy se sabe que la diseminacin del virus tiene una ruta de propagacin
generalmente fija: arranca en los pases asiticos, pasa a Europa, los Estados
Unidos y llega a Amrica del Sur. Eventualmente, este esquema puede variar. En
1998, por ejemplo, las cepas que se detectaron en el Cono Sur no eran las mismas
que las del invierno anterior en el norte. Luego de tres aos de este novedoso
esquema, en el 2001 se volvi a repetir el circuito anterior. En el hemisferio sur, los
brotes suelen aparecer entre mayo y septiembre, aunque pueden presentarse ms
temprano.

Definicin

La gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por los virus de la

influenza tipos A, B y C, que afecta a los rganos superiores, inferiores o ambos de
las vas respiratorias. La infeccin gripal puede cursar con una serie de
manifestaciones clnicas que incluyen afecciones con sintomatologa muy leve, hasta
cuadros respiratorios altos y bajos con repercusin sistmica. La sintomatologa
principal incluye manifestaciones como mal estado general severo con postracin,
fiebre, coriza intensa, cefalea y dolor retroocular. La influenza produce brotes,
epidemias y pandemias todos los inviernos, con altos ndices de morbilidad y
mortalidad. Las complicaciones, como neumona y encefalitis, as como la afeccin
sistmica es causa de muerte en desnutridos, inmunocomprometidos y en el SIDA.

51
Epidemiologa

La gripe es una infeccin vrica cosmopolita, no respeta nivel socioeconmico,

raza o sexo. Se presenta con epidemias y pandemias cclicas de gran morbilidad en
nios y jvenes y de mayor mortalidad en nios y ancianos. Los tipos de influenza A
y B presentan variantes antignicas y son los responsables de las epidemias de
enfermedades respiratorias que se producen casi todos los inviernos. Debido estas
infecciones que slo dejan inmunidad frente a la cepa de virus infectante, siendo la
norma que las personas sufran varios episodios a lo largo de la vida

La influenza es una enfermedad que se caracteriza por su gran capacidad de

contagio, alta morbilidad y elevadas tasas de mortalidad. El impacto socioeconmico
en todos los pases se debe a los gastos por ingresos a hospitales, cuidado de
enfermos, equipo y medicamentos. Los brotes de gripe ocurren cada ao y son
producidos por variantes de los tipos A y B. Podra indicarse como regla general que
la gripe es una infeccin vrica de gran morbilidad en nios y jvenes, con una gran
tasa de mortalidad en ancianos.

El virus A modifica sus antgenos de superficie, produce nuevos subtipos cada

2 o 3 aos. Otros cambios en los antgenos de superficie, se daran cada 10 aos por
redistribucin gentica entre virus humanos y animales del tipo A. Estos mecanismos
no permiten que haya personas inmunes y por ello se producen epidemias o
pandemias peridicas.

La eliminacin de los virus a travs de secreciones respiratorias, explican su

transmisin habitual por mecanismo areo directo. Las epidemias progresan en la
poblacin a travs de los grupos familiares y en las instituciones cerradas
(guarderas, colegios, residencias de ancianos, cuarteles) pueden afectar a la
mayora de las personas.

Etiologa

Los virus gripales pertenecen a la familia Orthomyxoviridae. Los virus gripales

clasificados como tipos A y B constituyen un gnero y el virus C constituye un grupo
distinto. Los virus de la gripe A se subdividen dependiendo del tipo de dos de sus
antgenos de superficie, la hemaglutinina y neuraminidasa.

Los viriones son partculas esfricas irregulares, de 80 a 120 nanmetros de

dimetro y tienen una cubierta lipdica en cuya superficie sobresalen formando
proyecciones las glucoprotenas hemaglutinina y neuraminidasa.

52
 La hemaglutinina es el antgeno viral que le permite fijarse a los receptores
de las clulas del epitelio nasofarngeo del husped, mientras que la neuraminidasa
desintegra interviene en la liberacin del virus de las clulas infectadas, una vez
ocurrida la replicacin.

La superficie interna de la cubierta lipdica contiene las protenas de matriz,

(protena M1) que confiere estabilidad de la cubierta lipdica al virin, en la misma
membrana se incluye una segunda protena (M2), pudiendo intervenir en el
ensamblaje del virus.

El virin contiene tambin nucleoprotena que acompaa al genoma del virus,

as como tres polimerasas protenicas esenciales para la transcripcin y sntesis del
RNA viral. El genoma del virus gripal A consta de 8 segmentos ARN viral de filamento
nico que codifican las protenas estructurales y no estructurales.

El virus tipo C de la influenza generalmente produce enfermedades

respiratorias leves o incluso no provocan sntomas. No causa epidemias, y no causa
graves problemas de salud pblica como los tipos A y B de influenza.

Fisiopatologa

El virus llega al epitelio nasofarngeo, por va area a travs de la saliva de un

enfermo al toser, hablar o estornudar, despus de la inhalacin de las secreciones,
los virus se fijan a receptores mucoproteicos especficos de las clulas epiteliales
para la Hemaglutinina, antgeno de cpside viral.

Las polimerasas virales inducen la sntesis de RNA viral que da origen a los
viriones. La Neuraminidasa viral contribuye a la necrosis del epitelio ciliado del tracto
respiratorio superior y la liberacin de los viriones que alcanzan la va hemtica
produciendo una viremia. La necrosis puede afectar al tracto respiratorio inferior
(bronquios, bronquiolos y alvolos), produciendo serias complicaciones
broncopulmonares.

Los estudios anatomopatolgicos en casos de neumona primaria causada por

los virus gripales revelan necrosis del epitelio cilndrico ciliado bronquial con
destruccin de los tabiques alveolares de tipo enfisematoso. Los ncleos de las
clulas epiteliales tienen aspecto picntico con acortamiento o prdida de los cilios.

Se observa edema con hemorragias difusas y formacin de membrana hialina

compuesta por fibrina e infiltracin de polimorfonucleares.

53
Cuadro clnico

El perodo de incubacin breve entre 24 a 48 horas, en los primeros das las

manifestaciones sistmicas (generales) predominan sobre las respiratorias. El
sndrome de malestar general es de moderado a severo. La cefalea, las mialgias,
artralgias, escalofros y la fiebre obligan a la postracin del paciente en la cama.

La fiebre oscila entre los 38 a 39,5 C durante 1 a 8 das, las mialgias afectan
principalmente a la espalda y miembros, acentundose al movilizarse. La rinorrea es
profusa, la mucosa nasal y farngea se observa hiperemica y congestionada. Los
sntomas oculares ms frecuentes son el dolor retro-orbitario que se manifiesta al
mover los ojos y es consecuencia de las mialgias de los msculos extrnsecos de los
ojos, puede haber fotofobia y lagrimeo con sensacin de ardor ocular.

Complicaciones

Las complicaciones de la gripe pueden presentarse en las edades extremas

de la vida (nios y ancianos con desnutricin), as como su influencia en el curso de
procesos crnicos de las vas areas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, fibrosis qustica) y otros procesos crnicos de distintos rganos y sistemas.

Complicaciones respiratorias. La ms frecuente es la bronquitis aguda, que

aparece entre el 5 y el 40% de los casos asocindose a dos factores: pacientes sin
contacto previo con los virus gripales y edades extremas de la vida. La complicacin
ms grave de la gripe es la neumona vrica primaria. La exploracin fsica puede
evidenciar estertores roncantes, sibilancias, crepitaciones, pectoriloquia, percusin
submate que indican un compromiso broncopulmonar.

La neumona bacteriana secundaria, es producida por bacterias Gram

positivas de los gneros Streptococcus beta hemoltico, Staphylococcus aureus,
Diplococcus neumoniae y a Gram Negativas como Haemophylus Influenzae, E. coli,
proteus, Pseudomona, etc.

La forma bronconeumnica por los virus de la influenza es la ms frecuente y

grave, ha sido la responsable en las grandes pandemias de ms del 80% de las
muertes ocurridas.

La infeccin gripal puede resultar en un incremento de la mortalidad o de la

morbilidad grave en enfermos desnutridos, crnicos cardacos o pulmonares,
fumadores, tuberculosos, SIDA, etc. Estos enfermos deben recibir vacunacin.

54
Diagnstico

El diagnstico virolgico, definitivo, slo se debe realizar en los casos graves

para estudios epidemiolgicos. La tipificacin y deteccin de antgenos puede
realizarse por serologa y cultivos.

Pruebas serolgicas

La hemaglutinacin.
Inmunofluorescencia directa con Anticuerpos especficos para los tipos A y B y
subtipos de H (H3, H1).
Fijacin del complemento.

Micrografas electrnicas con sistema de barrido.

Prevencin

La prevencin de la gripe se basa fundamentalmente en la vacunacin. Existen 2

tipos de Vacuna Antigripal (de virus enteros y virus divididos), su composicin vara
cada ao, segn el tipo de virus prevalente para ese ao.

Tratamiento.- Medidas generales.

Ambiente cmodo y clido, con reposo intradomiciliario para evitar infecciones

agregadas por contagios en lugares concurridos.
Ingesta de abundantes lquidos para evitar la deshidratacin por fiebre y para
favorecer la fluidificacin de secreciones.
Alimentacin hiperproteica para favorecer la sntesis de inmunoglobulinas y
duplicacin celular.

Sintomticos.- Parasimpaticolticos.

Mediante la aplicacin tpica intranasal de bromuro de ipratropio, compuesto con

actividad parasimpaticoltica, se consigue una reduccin de las secreciones.

Descongestivos nasales

Fenilefrina, Efedrina, Fenoxazolina, Tramazolina, Oximetazolina.

A intervalos de 4 horas y aplicar dos o tres inhalaciones separadas por 1 minuto una
de otra. Su utilizacin durante ms de 3 o 4 das se asocia a un efecto rebote por
supresin, circunstancia que limita su uso.
 55

Analgsicos Antiinflamatorios no esteroideos

Para los sntomas del sndrome de malestar general y la fiebre.

Paracetamol en dosis de 5 a 10 mg/K/Toma; 3 a 4 tomas al da.

El Acido acetil saliclico esta contraindicado.- El sndrome de Reye est asociado
a la infeccin gripal y a la administracin de cido acetil saliclico, es una
encefalopata con degeneracin heptica, progresiva y mortal.

Antihistamnicos.- Para disminuir las molestias del sndrome de la coriza.

Maleato de clorfenamina. JARABE, cada 5 ml contienen 2.5 mg.

Nios de 2 a 5 aos.- 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 6 u 8 horas.
De 6 a 11 aos tomar 5 ml (1 cucharadita azucarera) cada 6 u 8 horas.
Mas de 12 aos y adultos Tomar de 5 a 10 ml (1 a 2 cucharaditas) cada 8 horas.

Loratadina para disminuir las molestias del sndrome de la coriza.

Solucin gotas.- Cada 20 gotas = a 1 ml = 1 mg.-
Nios de 2 a 6 aos.- 2 gotas por cada kilo de peso, una sola dosis al da.
Jarabe.- Cada 5 ml. Contienen 5 mg.
Nios de 6 a 12 aos, 5 ml cada 24 hrs.
Adultos 10 ml cada 24 hrs.

Antitusgenos

La tos puede ser controlada con preparados que contengan dropropizina

(Troferit), dextrometorfano (Romilar) a dosis de 1.5 mg por kilo por da divididos en 3
dosis. Cada 100 ml contienen 300 mg.

Mucolticos

La utilidad de los mucolticos es dudosa, sin embargo, existen estudios que

demuestran su efectividad: Guayfenesina, Carbocistena, Acetilcistena, Bromehexina
y Ambroxol son los ms usados a dosis usuales.
 56

PARAINFLUENZA

Definicin

La parainfluenza es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa de las

vas respiratorias causada por los virus parainfluenza tipos 1, 2, 3, 4. Los cuadros
clnicos que producen son variables, desde el resfriado comn hasta la neumona,
sin embargo, el rasgo clnico ms caracterstico es la de producir en los nios
laringotraquetis aguda que se acompaa disfona, tos perruna, estridor larngeo y
dificultad respiratoria en grado variable. La enfermedad es de distribucin mundial, es
prevalente, con epidemias en otoo, afecta principalmente a lactantes mayores y
preescolares. El edema subgltico y la neumona primaria bacteriana secundaria,
ponen en riesgo la vida.

Etiologa

Los virus de la parainfluenza pertenecen a la familia Paramyxoviridae, al

gnero Paramyxovirus, miden 150 a 250 nanmetros de dimetro. Son virus de
estructura RNA monocatenaria, recubierto por un nucleocpside proteica. A su vez,
recubierta por una envoltura lipdica doble en la que se encuentran dos antgenos
vricos glucoproteicos. La hemaglutinina, protena de fusin a la clula husped y la
neuraminidasa con participacin en la replicacin y liberacin del virus. Se distinguen
cuatro tipos de virus parainfluenza, 1, 2, 3 y 4, con dos subtipos de 4 (A y B). Son
estables y no presentan cambios antignicos. Estos virus se aslan en cultivos de
rin de mono o embrionario humano.

Epidemiologa

La distribucin de las infecciones por virus parainfluenza es cosmopolita,

endmica con carcter epidmico o espordico. Las cepas animales descritas no
afectan al hombre. El contagio se produce por contacto directo con secreciones
rinofarngeas contaminadas, a travs de gotitas respiratorias o de fomites.

El tipo 1 tiende a ocasionar epidemias de infeccin respiratoria en otoo,

generalmente afectando a nios de entre 2 a 6 aos de edad en forma de
laringotraquetis o laringotraqueobronquitis. El tipo 2 tambin da lugar a epidemias en
los meses de otoo y produce manifestaciones clnicas semejantes, pero menos
frecuentes y ms leves.
 57

El tipo 3 es el ms virulento, predomina en invierno y primavera, y origina

bronquiolitis y neumona en nios menores de 2 aos, sobre todo en los primeros
meses de vida, con una frecuencia slo inferior a la del VRS. El tipo 4 se comporta
como el 3, pero es menos frecuente, espordico y la clnica es ms leve en forma
parecida a los cuadros gripales.

La mxima frecuencia de la infeccin ocurre en preescolares y escolares, de

manera que a los 3 aos la mayora de los nios tienen anticuerpos contra el tipo 3, y
a los 8 aos el 70% frente, al menos a dos serotipos. Los anticuerpos slo protegen
parcialmente contra las infecciones que ocasiona un tipo de virus, por lo cual se
presentan reinfecciones a cualquier edad que suelen ser ms leves, habitualmente
en forma de infeccin de las vas respiratorias superiores.

Cuadro clnico

El perodo de incubacin es de 3 a 6 das, el sndrome de malestar general

puede ser de leve o moderado y aparece despus del periodo de incubacin, se
acompaa de hipertermia de hasta 39.5 C., en especial en nios menores de 5
aos.

Los signos locales estn en relacin con la magnitud de los tejidos afectados,
pudiendo ocasionar rinitis, faringitis y a menudo laringotraquetis, bronquitis,
bronquiolitis o neumonitis. Sin embargo, la laringotraquetis aguda infantil, con o sin
bronquitis asociada, es el sndrome ms importante; el virus parainfluenza tipo 1 es
el principal agente etiolgico.

Despus de el mal estado general y la fiebre, aparecen rinorrea, epfora, ardor

farngeo y en el transcurso de las siguientes 12 a 72 horas aparece tos "perruna",
disfona, estridor larngeo y dificultad respiratoria de mayor o menor intensidad, como
consecuencia de la inflamacin de los tejidos subglticos y de la mucosa traqueal.

El proceso inflamatorio puede ser grave en ausencia de tratamiento

ocasionando una intensa obstruccin larngea con hipoxia e hipercapnia que ponen
en riego la vida de los enfermos. La otitis media bacteriana secundaria es una
complicacin frecuente. El edema larngeo, la neumona primaria viral o secundaria
bacteriana ponen en riesgo la vida de los enfermos.

En los pacientes desnutridos, en quienes reciben quimioterapia y en enfermos

de SIDA las complicaciones pueden ser causa de muerte.
 58

Diagnstico

Cultivos.- Aislamiento del virus en cultivo de las secreciones rinofarngeas.

Serologa.- Identificacin de antgenos vrales con tcnicas de
inmunofluorescencia o enzimoinmunoensayo.
Microscoipa electrnica con tcnica de barrido.

La serologa tiene poco inters, por haber respuestas cruzadas entre los distintos
serotipos de virus parainfluenza y tambin con el virus de las parotiditis.

Tratamiento

Ambiente cmodo, clido y hmedo, con reposo intradomiciliario.

Ingesta de abundantes lquidos para evitar la deshidratacin por fiebre y para
favorecer la fluidificacin de secreciones.
Alimentacin hiperproteica para favorecer la sntesis de inmunoglobulinas y
duplicacin celular.

Farmacolgico

En los nios con laringotraquetis aguda puede ser til la humedificacin, a

travs de un nebulizador; en los casos leves es suficiente la exposicin al vapor en el
cuarto de bao.

AINES.- Paracetamol o Naproxn.- 5 a 10 miligramos, por kilo, 3 a 4 tomas por da.

Cuando el estridor es significativo o hay algn signo de dificultad respiratoria

se debe administrar un glucocorticoide por va oral o intramuscular (habitualmente
una dosis nica de 0.15 a 0.6 microgramos por Kg. de dexametasona) o nebulizada
(2 mg de budesonida); si el cuadro clnico adquiere mayor intensidad, se debe
asociar una dosis de adrenalina nebulizada, para acelerar la resolucin de la
inflamacin larngea. En los casos graves, puede ser necesaria la intubacin
endotraqueal para mantener permeable la va area.En las bronquiolitis,
broncoalveolitis y neumonas puede ser necesaria la oxigenoterapia y,
excepcionalmente, la ventilacin asistida.

Prevencin

Evitar el contacto con secreciones respiratorias, lavado de manos y aislamiento.

 59

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP)

La laringotraqueobronquitis tambin conocida como laringitis subgltica o crup

es una enfermedad infecciosa aguda altamente contagiosa causada principalmente
por los virus de la parainfluenza y el virus sincicial respiratorio que afectan a la
laringe. La inflamacin de la glotis y de las cuerdas vocales produce disfona, tos
"crupal" (traqueal, perruna o en ladrido) estridor inspiratorio (estridor larngeo) y
signos de dificultad respiratoria de intensidad variable. Afecta con mayor frecuencia a
lactantes, y preescolares, no hay predominio de sexo, es endmica con mayor
incidencia en otoo e invierno. La bronconeumona y la muerte por asfixia son las
principales complicaciones.

Epidemiologa

La laringotraqueobronquitis es una enfermedad endmica a nivel mundial, es

estacional se presenta en brotes y epidemias durante el otoo e invierno, no respeta
raza, sexo o nivel socioeconmico. Los virus influenza, parainfluenza tipo 1 y sincicial
respiratorio son los ms identificados, afecta con mayor frecuencia a lactantes y
preescolares, pero los adultos tambin pueden contraerla. La enfermedad se
transmite directamente por gotas de secreciones nasofaringes al hablar, toser o
estornudar, tambin es posible su transmisin por el uso de utensilios contaminados
con secreciones.

Etiologa

Los virus parainfluenza pertenecen a la familia Paramyxoviridae, al gnero

Paramyxovirus, miden entre 150 a 250 nanmetros de dimetro. Son virus de
estructura RNA monocatenario, recubiertos por una nuclocpside proteica que a su
vez, se halla recubierto por una envoltura lipdica doble en la que se localizan dos
antgenos vricos glucoproteicos. El antgeno de fusin o hemaglutinina y la
neuraminidasa que participa en la replicacin y liberacin del virus. Se distinguen
cuatro tipos de virus parainfluenza, 1, 2, 3 y 4, con dos subtipos de 4 (A y B). Son
estables y no presentan cambios antignicos.

El VSR es un virus RNA que pertenece a la familia Paramyxoviridae, del

gnero Pneumovirus. No aglutina hemates y carece de enzima neuraminidasa. El
genoma se halla en el interior de un nucleocpside helicoidal que esta rodeado por
una cubierta lipdica que contiene dos glucoprotenas. Una de ellas denominada
protena G, se encarga de la adhesin del virus a las clulas.
 60

Fisiopatologa

A partir de las superficies epiteliales nasales y farngeas, el virus se extiende

por contigidad hasta afectar la laringe y la trquea, que son las regiones de mayor
importancia clnica; se sabe que 1 milmetro de edema puede disminuir el dimetro
de la subglotis hasta un 65%. Desde estos sitios, la infeccin puede progresar hacia
los bronquios, y hasta en un 15% de los casos hacia el intersticio pulmonar.

Cuadro clnico

El perodo de incubacin es de 3 a 6 das y es asintomtico, el periodo

prodrmico se caracteriza por sntomas generales de poca o mediana intensidad, la
fiebre por lo general es menor de 39 C, a las 24 horas en promedio aparecen
sntomas locales de rinofaringitis que incluyen irritacin nasal, coriza, tos seca y
odinofagia, pocas horas despus 24 horas en promedio, aparece disfona, la tos se
hace "crupal" (traqueal, perruna o en ladrido) y se presentan en forma gradual
estridor inspiratorio creciente (estridor larngeo) con signos de dificultad respiratoria
de intensidad variable.

A la exploracin fsica son evidentes la disfona, el estridor larngeo que en

ocasiones es audible a distancia, pueden encontrarse datos de dificultad respiratoria
como disnea, cianosis, aleteo nasal, tiraje intercostal. A la auscultacin, la rudeza
respiratoria o los estertores reemplazan al murmullo vesicular normal.

Forbes describe la progresin del cuadro clnico de la siguiente manera

Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio.

Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participacin de msculos accesorios de la
respiracin con retraccin de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.
Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y
taquipnea.
Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.

Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones progresa ms all

de la etapa 1, ms del 95% reciben tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere
hospitalizacin slo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo ventilatorio (intubacin
endotraqueal o traqueostoma).

La duracin del padecimiento es muy variable, desde tres a siete das en

casos leves, hasta siete a catorce das en casos graves.
 61

Diagnstico

Paraclnico. An cuando es de poca utilidad, comprende lo siguiente:

a) Biometra hemtica. Generalmente est normal o presenta leve linfocitosis.

b) Radiografa lateral de cuello. Con frecuencia muestra sobredistensin de
hipofaringe y estrechamiento de la columna area de la laringe y la trquea cervical.
En estudios dinmicos durante la espiracin se puede observar que la luz traqueal se
reduce.
c) Radiografa posteroanterior de trax. sta puede mostrar estrechamiento de la luz
traqueal en la regin subgltica.

Etiolgico. Comprende cultivo para virus y serologa para la determinacin de

anticuerpos, slo con fines epidemiolgicos.

Tratamiento

El tratamiento se debe individualizar en cada caso de acuerdo con la intensidad de

las manifestaciones de dificultad respiratoria.

Medidas generales: Reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura e

hidratacin adecuada.

Permeabilidad de la va area. sta se logra a travs de las siguientes medidas:

Ambiente hmedo. En ocasiones con esta medida es suficiente; ms del 90% de
los casos se pueden tratar en casa al proporcionar humedad por medio de una
regadera caliente o por un humidificador fresco en tienda o en cama. En el
hospital es posible proporcionar nebulizaciones frescas en una tienda o croupette
mediante un aparato humidificador con 30 o 40% de oxgeno y temperatura de 21
a 24 C.

Epinefrina racmica. Estimula los receptores alfa adrenrgicos en la mucosa

subgltica, produciendo vasoconstriccin y por lo tanto disminucin del edema de
la mucosa. Se administra al 2.25% en 3 ml de solucin salina al 0.9%, en
nebulizaciones y/o sesiones de presin positiva intermitente (RPPI) durante 15 o
20 minutos; la dosis depende del peso y es de 0.25 ml en nios con peso menor
de 20 kg, 0.5 ml entre 20 y 40 kg y 0.75 ml para nios con peso mayor de 40 kg;
el mximo efecto se obtiene a los 60 minutos despus del tratamiento; si existe
persistencia del estridor y/o datos de dificultad respiratoria a las dos horas
siguientes se debe hospitalizar el paciente
 62

Traqueostoma o intubacin endotraqueal. Estas medidas son necesarias en

raras ocasiones; slo se utilizan cuando a pesar de las medidas previas se
incrementan los signos de dificultad respiratoria. Si se presenta el caso, se
prefiere la intubacin endotraqueal ya que reduce el tiempo de tratamiento y
hospitalizacin y tiene menor morbilidad.

Cuando se requiere la intubacin endotraqueal debe permitirse que transcurra

tiempo suficiente aproximadamente de tres a cinco das para que remitan la
inflamacin y el edema; para realizar la extubacin con mayor xito se
mencionan los siguientes criterios: que el nio est afebril, secreciones
escasas, que exista una fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal
(presencia de tos o vocalizacin alrededor del tubo edotraqueal o una fuga
audible de aire con una presin positiva de 30 cm de H2O); se considera que
si no existen fugas de aire al cabo de cinco a siete das y se cumplen los otros
criterios, deber extubarse.

Esteroides. Su utilidad an es discutible, sin embargo, el uso de una sola

dosis intramuscular o intravenosa de dexametasona a dosis de 0.6 mg/kg ha
mostrado disminucin en la severidad y duracin de los sntomas, con mximo
efecto a las seis horas despus de su administracin y no existe justificacin
para repetir la dosis. Si se utilizan pocos minutos antes de administrar
epinefrina racmica se logra potenciar el efecto de esta ltima. Se ha
observado que cuando un paciente requiere intubacin endotraqueal se logra
extubar en menor tiempo si recibe esteroides que si no se le administran.

Analgsicos antiinflamatorios antipirticos no esteroideos.

Paracetamol o Naproxn.- de 5 a 10 miligramos por kilo de peso por toma.- 3
a 4 tomas al da.

Antibiticos. No tienen utilidad y no se deben usar como profilcticos.

 63

TOS FERINA

Definicin

La tos ferina es una enfermedad contagiosa aguda de las vas respiratorias,

causada por Bordetella pertussis y raras veces B, bronchisptica que se caracteriza
por accesos de tos prolongados en quintas con una sola inspiracin y un estridor
larngeo al final de la tos, semejante al canto de un gallo. Los accesos de tos pueden
ocasionar la muerte por asfixia. La tos ferina es una enfermedad de distribucin
mundial que afecta principalmente a lactantes, preescolares y escolares causando
numerosas muertes en lactantes y preescolares no vacunados.

Etiologa

Bordetella pertussis es una bacteria pleomrfica, generalmente se asla en

forma de cocobacilo Gram negativo, de 0.5 a 1.0 micra de longitud, capsulado, no
mvil, aerobio estricto. Se desarrolla a 37 C en un medio de glicerina-papas-sangre-
agar (medio de Bordet-Gengou) adicionado de penicilina. presentan variaciones
antignicas. La accin patgena de B. pertussis depende de por lo menos cinco
factores de virulencia que produce en el locus bvg (gen de virulencia de bordetellas).

Toxina hemaglutinina filamentosa.- Se localiza en los pilis bacterianos y es el factor

de adherencia a las clulas epiteliales del husped.

La toxina pertussis.- De estructura protenica (toxina de la tos ferina) se localiza en

los pilis y en la cpsula, es antignica al estimular la linfocitosis, causa sensibilizacin
a la histamina y activacin de las clulas de los islotes del pncreas con aumento en
la produccin de insulina.

Citotoxina traqueal.- Inhibe la sntesis de ADN de las clulas epiteliales ciliadas.

Toxina adenilatociclasa.- Inhibe la quimiotaxis y la funcin bactericida de los
leucocitos.

Toxina dermonecrtica: Produce contraccin del msculo liso vascular y necrosis

isqumica de las clulas epiteliales.

Hemaglutinina filamentosa: media la adherencia a clulas epiteliales ciliadas, aglutina

los hemates.
 64

Epidemiologa

Es una enfermedad de distribucin mundial, predomina en los meses fros del

ao, afecta principalmente a lactantes, preescolares y escolares, la incidencia ha
tenido una tendencia a la baja desde 1990, en la actualidad la tos ferina es rara y
hasta antes del ao 2000 solo se haban reportado casos atpicos. En el ao 2000 se
present el ltimo brote en Estados Unidos con 7, 800 casos reportados de
tosferaina. La transmisin ocurre mediante infeccin por microgotas de la saliva al
hablar, toser, estornudar o por utensilios recientemente contaminados. El reservorio y
fuente de infeccin son los enfermos. La mayor parte de las muertes (ms de 70%)
ocurre en menores de un ao, con predominio en los lactantes de menos de un ao.
La prevencin se realiza con la vacuna con bordetellas antignicamente activas
dicha vacuna se aplica junto con los toxoides de difteria y ttanos, constituyendo la
vacuna triple (DTP) que se aplica desde los dos meses de edad con sus respectivos
refuerzos a los cuatro meses, seis meses y al cumplir un ao de vida.

Patologa

B. pertusis, llega al epitelio nasofarngeo por inhalacin de aerosoles

contaminados de un enfermo al hablar toser o estornudar, las bacterias se adhiere a
las clulas de epitelio respiratorio por actividad de los pilis que poseen a la t oxina
hemaglutinina filamentosa que es el factor de fijacin a las clulas del husped. En
seguida Bordetella pertussis produce toxina dermonecrtica para proveerse de
elementos nutritivos, formando un medio de cultivo con temperatura ptima de 37.5
C para su multiplicacin sobre la superficie de la mucosa respiratoria. Las toxinas
ejercen sus efectos patgenos en los sitios de infeccin como: Sensibilizacin a la
histamina con edema, parlisis de los cilios de las clulas epiteliales, hipersecrecin
mucosa y acumulacin de las secreciones que tienden a obstruir los bronquiolos. Las
lesiones por B. pertussis se localizan de principalmente en la laringe y en la trquea,
aunque la inflamacin tambin afecta bronquios y bronquolos en donde pueden
producirse focos de atelectasia y enfisema pulmonar.

Manifestaciones clnicas

La tos ferina es una enfermedad prolongada que tiene una duracin de 6 a 8

semanas. Los sntomas aparecen despus de un perodo de incubacin de 7 a 16
das, generalmente asintomtico. Es costumbre dividir el curso clnico en 3 periodos,
cada uno de 2 semanas de duracin: Catarral, paroxstico y de convalecencia
aunque despus del periodo de incubacin existe adems, el periodo prodrmico.

65

Periodo de incubacin de 7 a 14 das, generalmente es asintomtico.

Periodo prodrmico.- Se caracteriza por sntomas generales como adinamia,

hiporexia, estornudos y escalofro.

Etapa o periodo catarral. Los estornudos se hacen ms frecuentes, las

conjuntivas enrojecen dando origen a lagrimeo, rinorrea, tos seca, disfona y
febrcula. Algunas manifestaciones clnicas desaparecen, sin embargo la disfona
y la tos progresan.

Etapa paroxstica.-La tos se vuelve ms frecuente, diurna, nocturna y paroxstica,

los accesos paroxsticos de tos son mas frecuentes y de carcter explosivo, el
paciente tose al inicio de la enfermedad pocas veces pero gradualmente aumenta
la frecuencia y la intensidad de la tos. Los enfermos tosen de 15 a 20 veces de
manera constante, sin oportunidad de inhalar entre toseduras (tos en quintas), a
estos golpes de tos sigue una inspiracin profunda para llevar aire a los
pulmones, este esfuerzo inspiratorio origina un estridor larngeo que se asemeja al
canto de un gallo, por lo que recibe el nombre de sndrome coqueluchoide. El
paciente tiene facies de angustia con exoftalmos y lengua de fuera en forma
abarquillada. Los paroxismos pueden ocurrir cada media hora y se acompaan de
signos de aumento de la presin venosa, las conjuntivas estn congestionadas,
hay edema periorbitario y hemorragias petequiales palpebrales. El enfermo est
disneico y ciantico durante el ataque hasta que logra una inhalacin profunda. El
paroxismo puede ocasionar crisis convulsivas o la muerte por asfixia.

Etapa de convalecencia. En forma gradual los paroxismos se vuelven menos

intensos, cesa el vmito y sobreviene la recuperacin lenta. La convalecencia dura
de 4 a 12 semanas es frecuente que durante muchos meses una infeccin
respiratoria leve y sin relacin con la tos ferina produzca paroxismos de tos e
inhalacin profunda.

Complicaciones.- Pueden relacionarse con la enfermedad primaria u otras

secundarias. Las alteraciones del equilibrio a sido bsico surgen con la alcalosis
metablica cuando el vmito es intenso. La anorexia se observa cuando hay
insuficiencia ventilatoria notable. Los cambios del SNC pueden resultar de anoxia
cerebral y hemorragias consecuentes al aumento de presin venosa

66

Diagnstico

BH

La leucocitosis es frecuente hacia el final de la etapa catarral, los linfocitos pequeos

y maduros son las formas predominantes. La cuenta leucocitaria es de 15,000 a
30,000 mm3, ms de 80 % son linfocitos pequeos. Un aumento de los leucocitos
polimorfonucleares, hace pensar en una complicacin bacteriana secundaria.

Frotis y cultivos

Las muestras se obtienen con un escobilln envuelto con algodn estril, se

introduce por las fosas nasales para obtener una muestra del moco de la faringe
posterior que se siembra un medio que contenga glicerina-papas-sangre-agar
(Bordet-Gengou) adicionado de penicilina para prevenir la proliferacin de otros
grmenes.

Los estudios serolgicos son de escasa utilidad porque el aumento de anticuerpos no

ocurre por lo menos hasta la 3 semana de la enfermedad.

Tratamiento

En casos leves basta el de sostn con medidas generales y sintomticos.

La eritromicina, oxitetraciclina son los frmacos de eleccin en dosis diaria de 50 mg

por kilo en 3 o 4 dosis divididas. Se elimina con rapidez al germen, aunque no se
altera el curso clnico de la enfermedad.

Inmunoterapia. La gammaglobulina humana hiperinmune se empleaba antes en el

tratamiento de pacientes inmunizados, en particular lactantes pequeos, sin eficacia
demostrada en estudios clnicos de control.
Prevencin. La menor incidencia de la tos ferina en nios de muy corta edad guarda
relacin directa con la inmunizacin generalizada. Dicha vacuna se incorpora en la
triple, con los toxoides de difteria y ttanos (DTP).

67

FARINGOAMIGALITIS ESTREPTOCCICA

Definicin

La faringoamigdalitis estreptoccica, es una enfermedad bacteriana

infectocontagiosa que afecta a la faringe y amgdalas causada por Streptococcus
beta hemoltico del grupo A, se presenta con mayor frecuencia en la infancia, se
caracteriza por la inflamacin de las amgdalas palatinas, dolor farngeo, disfagia,
otalgia, sensibilidad e hipertrofia de los ganglios linfticos del cuello. El absceso
periamigdalino, la sinusitis, otitis, mastoiditis, cardiopata reumtica, glomerulonefritis
aguda y neumona, son complicaciones que ponen en riesgo la vida o dejan
importantes secuelas.

Epidemiologa

La enfermedad es de distribucin mundial, es ms frecuente en nios

preescolares y escolares entre 5 y 15 aos de edad, afecta a ambos sexos, sin
distincin de raza, afecta principalmente a grupos sociales que viven en
hacinamiento con hbitos higinicos deficientes, desnutricin y pobreza. Se presenta
en forma endmica y epidmica en regiones nrdicas o fras. Afecta a grupos de
convivencia social, especialmente en las escuelas, guarderas, asilos y
campamentos.

La fuente de infeccin, reservorio y portador es el humano. El mecanismo de

transmisin ocurre por contacto directo mediante por gotitas de saliva al hablar, toser,
estornudar o por utensilios recientemente contaminados, existen portadores crnicos
de la enfermedad.

Etiologa

Los estreptococos grupo A son bacterias Gram positivas en forma de cocos

esfricos que miden de 0.5 a 0.1 micra de dimetro, en agar sangre se agrupan
formando cadenas largas, mientras que en medios lquidos se pueden encontrar
cocos aislados, en pares o formando cadenas cortas. Las colonias en agar sangre
son redondas, convexas, blancas, de 1 a 2 a milmetros de dimetro con una zona
translcida alrededor, producto de la - hemlisis. Las cepas generalmente
encapsuladas, tienen aspecto mucoide, las colonias no encapsuladas son ms
pequeas y brillantes.

68

Factores de virulencia

Los pilis que sobresalen de la cpsula contienen cido lipoteitoico, antgeno de

fijacin a las clulas del epitelio nasofarngeo.
La cpsula contiene cido hialurnico, antgeno que impide la fagocitosis.
El principal antgeno estructural de la pared de los estreprococos es un
carbohidrato especfico de grupo, base de la clasificacin de Lanced Field de la A
a la U y de la K a la U. Para los estreptococos del grupo Alfa el carbohidrato
especfico es la Ramnosa - N, acetilglucosamina. El carbohidrato para los
estreptococos del grupo Beta es la Ramnosaglucosamina.
La
protena M es el factor de virulencia de los estreptococos, es un antgeno capaz de
inducir la respuesta inmune humoral mediada por anticuerpos especficos de tipo Ig
M., que son responsables de la autoinmunidad en la fiebre reumtica. Los antgenos
M de clase l, muestran reaccin cruzada con el msculo cardiaco humano.
Las protenas T y R son antgenos de pared no relacionados con la virulencia.
Los estreptococos producen tres exotoxinas pirognicas, A, B y C. La exotoxina A
es responsable de la fiebre escarlatina.
La
Estreptolisina O, es un antgeno somtico inmunognico que lisa leucocitos,
plaquetas y hemates. Induce inmunidad humoral.
La estreptolisina S, es un antgeno de la superficie de la pared celular y es
responsable de la beta hemlisis de eritrocitos.
La enzima
enzima
DNasa despolimeriza el ADN.

Patologa

Los estreptococos del grupo A, se adhieren al epitelio farngeo por medio de l

cido lipoteitoico de sus pilis mientras que el cido hialurnico impide la fagocitosis a
los macrfagos. Las propiedades antignicas del estreptococo le permiten una rpida
diseminacin en los tejidos, ocasionando adems necrosis celular con una extensa
zona de inflamacin. La infeccin muestra una rpida diseminacin hacia odo medio,
mastoides y meninges. La neumona estreptoccica progresa con rapidez y es grave.

La respuesta inmunolgica es especfica para cada tipo de estreptococo y de

tipo humoral mediada por anticuerpos anti protena M, Antiestreptolisinas S y O. La
respuesta inmune celular es mediada por leucocitos polimorfonucleares.

Cuadro clnico.- Tras un perodo de incubacin de 2-4 das, el cuadro clnico

comienza bruscamente con fiebre elevada de 39 C o ms, malestar general con
dolor farngeo, disfagia y tos.

69

En nios son frecuentes las nuseas y el vmito producidos por la difcil

expectoracin de flemas espesas, hialinas, amarillentas o verdosas.

Exploracin fsica

A la
exploracin fsica las amgdalas se encuentran hipermicas, hipertrficas, y
tumefactas, generalmente cubiertas con un exudado purulento. La infeccin no se
limita a las amgdalas por lo que existen signos de inflamacin en la faringe, pilares
amigdalinos, laringe, velo del paladar, la vula, etc. Durante los accesos febriles el
enfermo se encuentra plido y diafortico. Al tercer da aparecen adenopatas
submaxilares, laterocervicales y en especial por dentro del ngulo maxilar.

Diagnstico.

Mediante cultivos del exudado farngeo en Agar sangre con antibiograma se

demuestra el crecimiento de estreptococos beta hemoltico del grupo A y su
sensibilidad a antibiticos

.
Pruebas serolgicas.- Deteccin antignica rpida, Antiestreptolisinas. Protena C
reactiva.

BH.- La biometra hemtica es ayuda si muestra leucocitosis con neutrofilia.

Complicaciones.- Absceso periamigdalino, Sinusitis, Otitis, Mastoiditis, Neumona,
Empiema, Sepsis estreptoccica, Fiebre reumtica, Glomerulonefritis aguda.

Tratamiento

Antibiticos de primera eleccin

Penicilina G; Sdica: 10 000 a 20 000 UI kg/peso/da x 7 das, c/12 horas, IM.
Penicilina G Procanica: 10 000 a 20 000 UI kg/peso/da x 7 das, c/ 24 horas, IM.
Penicilina G Benzatnica: 10 000 a 20 000 UI kg/peso c/ 15 A 21 das, IM.
Amoxicilina.- 30 a 50 mg/kg/da por 7 das por va oral.
Eritromicina.- 50 mg/kg/da, c/8 horas durante 10 a 14 das, va oral.

Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos

Paracetamol.- 5 a 10 mg/kg /peso, cada 6 a 8 por va oral horas x 4 das.

Acido acetil saliclico.- 5 a 10 mg/kg /peso, cada 6 a 8 por va oral horas x 4 das.

70

NEUMONA NEUMOCOCICA

Definicin.

La neumona neumoccica se define como la inflamacin y condensacin del

parnquima pulmonar causada por Streptococcus pneumoniae agente etiolgico que
se asla con mayor frecuencia en las neumonas bacterianas. Las neumonas
bacterianas tambin pueden ser causadas en orden de frecuencia por
Streptococcus Beta hemoltico, Staphypococcus aureus, Haemophylus influenzae y
algunas enterobacterias. La neumona neumoccica se caracteriza por escalofros,
fiebre de hasta 40.5 C., postracin, tos herrumbrosa, dsnea, signos tpicos de
consolidacin lobar o derrame pleural y estertores. En Mxico se registraron 183,671
casos de neumona en el ao 2003. La mortalidad de la neumona neumoccica es
de alrededor de 5 % y el 50 % ocurre en menores de 5 aos. la mortalidad de la
neumonia neumoccica puede llegar a ser hasta del 80 por ciento en
inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos.

Epidemiologa
La neumona es una enfermedad de distribucin mundial es ms comn en invierno,
est relacionada con las aglomeraciones humanas (cuarteles, crceles, albergues,
colegios, hogar) en lugares cerrados, mayor contaminacin atmosfrica y el efecto
del fro que favorece las infecciones de las vas respiratorias superiores. En Estados
Unidos es la 6 causa de muerte y el impacto es mucho mayor en pases en
desarrollo. En Mxico se registran anualmente ms de 25,000 defunciones por estos
padecimientos, y aproximadamente el 50 % ocurre en menores de 5 aos. En el ao
2003 se registraron 27,042,299 de infecciones respiratorias agudas y 183,671 casos
de neumona. Se transmite por contacto directo. Se presenta con mayor frecuencia
en nios pequeos y en ancianos en pases en desarrollo. Un factor de riesgo es la
desnutricin, mal saneamiento.
La mortalidad de la neumona es de alrededor de 5%, por bacteriemia 20 % y en
meningoencefalitis alcanza el 30 %. Sin embargo, la mortalidad de la neumonia
neumoccica puede llegar a ser hasta del 80 % en desnutridos,
inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos.

Etiologa.- La enfermedad es producida por el neumococo del cual se han

identificado, por mtodos antignicos cerca de 84 serotipos; los tipos infectantes son
1, ,2, 3, 6, 7, 14, 19 que se han aislado mas frecuentemente en casos de neumona,
los restantes con menos frecuencia producen la enfermedad y habitualmente viven
saprofitos en la nasofaringe. Siendo el mas virulento el neumococo tipo 3.

71

El neumococo es un estreptococo Gram positivo, son cocos lanceolados que

se agrupan en pares (diplococos), pueden ser cpsulados y no cpsulados,
inmviles, no esporulados, alfa hemoticos, aerobios y anaerobios facultativos,
crecen a temperatura de 25 a 42 C con un ptimo de 37 C. Las colonias en agar
sangre son lisas, brillantes translcidas, circulares, convexas o planas, de 0.5 a 1.5
cm de dimetro a un PH de 6.5 a 8.3. Algunas cepas encapsuladas (neumococo 3)
forman colonias mucoides Son sensibles sales biliares y a los desinfectantes
comunes, antibiticos, optoquina. Fermenta la glucosa formando cido lctico.

Poseen un carbohidrato y proteina M especficas de grupo. El antgeno

protico M, es especfico de tipo. No tiene efecto antifagoctico.

La virulencia atribuible al antgeno polisacrido capsular con propiedades de

adhesin a los neumocitos, diseminacin y antifagocticas para los PMN neutrfilos.

El DNA est relacionado al de otros estreptococos hemolticos.

La Sustancia C, carbohidrato C Polisacrido C, antgeno compuesto de

cido teicoico (fosfocolina y galactosamina-6-fosfato) y es un constituyente
importante de la pared celular. Es especfico de especie. Forma parte del antgeno
de Forssman F, precipita con la protena C reactiva que se une al polisacrido
capsular, activando al complemento mediando la fagocitosis. Es el antgeno de
mayor importancia que da inicio a la respuesta inmune celular y humoral.

La neumolisina, es una protena intracelular que se libera al lisarse la bacteria,

es la responsable de la alfa-hemlisis y es citotxica para las clulas pulmonares.

Patognesis.

Tras la llegada del Streptococcus pneumoniae al epitelio respiratorio por

contagio directo, se produce la adhesin a las clulas del husped gracias a la
participacin del carbohidrato C.

La colonizacin y su diseminacin hacia los pulmones es favorecida por otro

antgeno, la fibrinolisina. La cpsula de los neumococos impide la fagocitosis por los
neutrfilos, respuesta inmune celular del husped, por lo que la capacidad antignica
de S. pneumoniae soprepasa los mecanismos de defensa del tracto respiratorio que
incluyen: clulas secretoras de moco, cilios, reflejo de la tos, respuesta inmune
celular mediada por leucocitos polimorfonucleares, macrfagos, complemento y
anticuerpos.

72

La neumolisina le permite al Streptococcus pneumoniae unirse principalmente

a las clulas alveolares tipo II induciendo la produccin de una gran cantidad de
exudado intraalveolar, ocasionando hiperemia, edema y condensacin pulmonar.
alcoholismo, anestesia y la acumulacin de lquido en los alvolos (por alteracin de
la funcin de los macrfagos alveolares y aumento de la multiplicacin de las
bacterias).

Se distinguen cuatro etapas clsicas de la enfermedad (congestin, hepatizacin

roja, hepatizacin gris y resolucin).

Etapa congestiva.- El exudado compuesto de fibrina, Polimorfonucleares,

macrfagos y bacterias el exudado a travs de los alvolos por los poros de Kohn
favoreciendo la diseminacin bacteriana.

Hepatizacin roja.- 48 horas despus se presenta edema e hiperemia importante

debido a una gran produccin de histamina por los basfilos, como parte de la
respuesta inmune. La dilatacin capilar permite el paso de eritrocitos hacia los
alvolos que dan un aspecto rojizo al tejido semejante al color del hgado, por lo que
esta etapa se conoce con el nombre de hepatizacin roja.
Hepatizacin gris.- Despus del 5 da, la respuesta inmune celular produce una
gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares y monocitos, que aunado a la fibrina
le dan a los pulmones un aspecto blanco-grisceo. Si existe un adecuado
tratamiento, en esta etapa las bacterias empiezan a ser eliminadas. La infeccin
generalmente afecta a un solo lbulo, es decir es de localizacin lobar con afeccin
bronquial. La resolucin se caracteriza por reabsorcin sin necrosis.

* La respuesta inflamatoria se expande cuando los neumococos muertos por

accin de los neutrfilos, leucocitos polimorfonucleares, liberan componentes de la
pared celular, neumolisina y otras sustancias. El resultado es la amplificacin de los
efectos citotxicos iniciales. Los antibiticos aumentan de manera importante esta
secuencia de eventos por lo que deber tenerse cuidado con el m anejo de estos
pacientes en terapia intensiva.

Los anticuerpos contra la pared celular para fijar al complemento, no se

produce, ya que la existencia del polisacrido capsular evita que el complemento se
fije a la fraccin Fc de IgG. Tanto la cpsula como la pared celular activan al
complemento mediante la va alterna. C5a producido de esta manera es
quimiotctico para neutrfilos. La neumolisina no slo lisa a eritrocitos en agar, sino
que tambin es quimiotctica para neutrfilos y causa dao tisular importante.

73

Cuadro clnico

El inicio clsico, con escalosfros se halla en 80 % de los casos y usualmente

se trata slo de un episodio que dura unos 30 minutos , seguidos de malestar
general, anorexia y postracin. Existe vmito en 30 % de casos. La temperatura
generalmente oscila entre 30.0 a 40.5C. La caracterstica de tos con esputo
herrumbroso y el dolor torcico son indicativos de neumona y se encuentran
presentes en el 75 % de enfermos.

Son comunes la, el decbito lateral en el lado afectado, as como el. Rara es
la persistencia de las nauseas, los vmitos y la cefalea por ms de un par de das.
Herpes labial se encuentra durante el perodo de recuperacin. No es muy inusual la
existencia de un SSIADH

El paciente luce agudamente enfermo y txico. Al examen se encuentra fiebre,

taquicardia, taquipnea, respiracin superficial, disnea y signologa de Insuficiencia
Respiratoria Aguda (IRA) como disnea, cianosis, aleteo nasal, tiros intercostales,
retraccin xifoidea y disociacin traco abdominal.
 Los signos de consolidacin alveolar incluyen disminucin de los movimientos
ventilatorios, amplexin y amplexacin, estertores crepitantes, pectoriloquia,
percusin mate y signos rediogrficos con opacidad lobar.

El neumococo puede producir meningoencefalitis, endocarditis, septicemia,

shoque, prpura fulminate, Coagulacin Intravascular Diseminada, Sndrome de
Waterhouse Fridericksen y muerte.

74

Diagnstico

Una muestra adecuada de esputo es positiva para diplococos Gram (+), reaccin del
Quellung, y streptococcus pnemoniae revelar la cpsula.

Se encuentra bacteriemia (hemocultivo positivo) en cerca del 20 % de casos.

BH.- El laboratorio, suele mostrar leucocitosis, un 25% de casos de evolucin

favorable muestran cifras leucocitarias normales, sin embargo se considera que el
pronstico es mejor si se encuentra leucocitosis > 20,000 que si las cifras son
normales existe leucopenia. Hay tambin anemia.

Los anticuerpos capsulares aparecen al 5-6 da de la enfermedad, especficos de

tipo, son protectores y de larga duracin, pueden detectarse por aglutinacin,
precipitacin, RIE, ELISA. La proteccin depende de la produccin de fagocitosis de
neumococos por PMNs.

RX.- Existe condensacin alveolar en la radiografa de trax, usualmente lobar.

Gasometra.- Frecuente hipoxemia, a veces con hipocapnia.

Tratamiento

En el caso de las cepas de S. pneumoniae sensibles de la penicilina, se prefiere la

penicilina G; los pacientes que no estn graves pueden ser tratados con penicilina G,
el rgimen recomendado para el tratamiento parenteral de la neumona neumoccica
no complicada es la penicilina G sdica acuosa, de 500.000 a 2.000.000 de U i.v.
cada 6 h. Un 25% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a la penicilina.

Quinolonas

Las quinolonas ms recientes son el tratamiento preferido para las cepas resistentes
a penicilina y se considera como una alternativa a la penicilina en cepas sensibles.

Ciprofoxacino caps. Para menores de 10 aos.- 250 mgs. Cada 12 horas durante 7
das.- Para adultos.- 500mgs. Cada 12 horas durante 7 das.

Norfloxacino y Ofloxacino son quinolonas de uso alternativo con gran eficacia.

75

Los regmenes parenterales para cepas resistentes incluyen al grupo de

Cefalosporinas de segunda y tercera generacin.

Cefotaxima 1 a 2 g i.v. cada 6 horas.

Ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h.
Cefazolina 500 mg i.v. cada 8 h,

Macrlidos

De los macrlidos, la Eritromicina y la Clindamicina siguen siendo eficaces.

Eritromicina 50 mgs. Por kilo de peso por da divididos en 3 o 4 tomas, durante 10

das.

Clindamicina, 300 a 600 mg cada 6 h. durante 10

 La muerte puede ocurrir das despus de que se ha iniciado tratamiento con
antibiticos, cuando los tejidos son estriles y la neumona est aclarando. Se ha
propuesto la participacin de varias toxinas, incluyendo hemolisina, principio
productor de prpura, leuococidina y neuraminidasa.

76

ASMA BRONQUIAL

Definicin

El asma es una enfermedad crnica de las vas respiratorias que se

caracteriza por un aumento de la respuesta inflamatoria del rbol traqueobronquial a
mltiples agentes fsicos, qumicos o biolgicos. El asma se manifiesta por
estrechamiento generalizado de las vas respiratorias con paroxismos de disnea, tos
y sibilancias. En las crisis asmticas ocasionalmente se producen atelectasias
debidas a las secreciones condensadas. El neumotrax espontneo. La asfixia
puede ocasionar la muerte.

Epidemiologa

Es una enfermedad cosmopolita. Hay ciudades con altos ndices de

contaminacin ambiental que exacerban los procesos asmticos. Los pacientes
asmticos no toleran el humo de cigarrillo ni los efectos de la contaminacin
ambiental. Es evidente el hecho de que en climas brumosos y hmedos los accesos
asmticos son mas frecuentes.

Aunque la enfermedad no se ha asociado a los antgenos de

histocompatibilidad, la respuesta inmune con produccin de IgE a determinantes
antignicos es muy semejante. Se ha revisado la gentica de la respuesta humana a
alergenos y se ha concluido que la expresin de la IgE es funcin de varios factores
genticos.

El asma bronquial ocurre en todas la edades pero lo hace de manera

predominante al principio de la vida. Cerca de la mitad de los casos se inician antes
de los 10 aos de edad, y otra tercera parte lo hacen antes de los 40 aos, durante la
infancia la tasa preponderante entre varones y mujeres es de 2:1, pero las
frecuencias por gnero se igualan a los 30 aos, despus de los 60 aos la
incidencia asciende en el sexo femenino. Se estima que el 3% de la poblacin ha
sido afectada por esta enfermedad en algn tiempo de su vida.

Etiologa

El asma es una enfermedad heterognea, y contribuyen a su iniciacin y

continuacin factores genticos (atpicos) y ambientales como virus, exposiciones
ocupacionales y alergenos.

77

Mecanismo alrgico.- Pelo, caspa, orina de animales, Insectos, aves, enzimas de

Bacillus subtillis, pescado, mariscos u otros organismos marinos, semilla de caf o te,
papana, polvo de algodn, Irritacin por Amonio, SO 2, HCl, cloro, nitratos, urea,
formaldehdo.

Mecanismo farmacolgico.- Acido acetil saliclico, penicilinas, cefalosporinas,

piperacina.

Mecanismo alrgico probable.- Harina, polvo de granos, polvo de madera, resinas

vegetales, Anhdrido tlico, sales de platino, Isocianatos, etilendiamina, soldaduras
con amino-etil-etanolamina, cromo, nquel, ampicilina.

Infecciones.- Las infecciones pueden desencadenar ataques asmticos,

especialmente aquellas causadas por rinovirus. En relacin con el asma inducida
por bacterias, los resultados son muy controvertidos, por lo que aun no se puede
concluir algo al respecto.
Clasificacin y fisiopatologa

Asma extrnseca

Aquella que se reconoce en edades tempranas y en la que hay una fuerte

carga familiar de atopia, eccema o alergias, los ataques agudos de asma estn en
relacin con la exposicin a alergenos especficos. Producen una reaccin
inmunolgica que corresponde al tipo I de Gell y Ccombs, hipersensibilidad
inmediata, ya que las manifestaciones clnicas se establecen de 15 a 30 minutos
despus de la exposicin.

El anticuerpo que participa es principalmente de la clase IgE. Se fija en ciertos

tejidos y especialmente en los mastocitos, en donde provoca la liberacin de
mediadores qumicos como la histamina, serotonina, sustancias anafilctica de
accin lenta, factor quimiotctico de eosinfilos, prostaglandinas, etc., responsables
de la reaccin asmtica.

Estos mediadores qumicos tienen receptores de membrana en el msculo liso

bronquial, una vez que se adhieren a estos receptores estimulan a la enzima
fosfodiesterasa que disminuye las concentraciones de AMP cclico intracelular,
formando ATP a partir de ADP + AMP cclico, lo que provoca contraccin de la
musculatura lisa y por consecuencia una broncoconstriccin.

78

Las metilxantinas como el caf o cafena, cido nicotnico o nicotina, teofilina,

aminofilina, etc., inhiben la accin de la fosfodiesterasa, con lo cual aumenta la
concentracin de AMP cclico produciendo broncodilatacin.

En el asma extrnseca o alrgica las pruebas cutneas son positivas y los estudios
serolgicos revelan un aumento de IgE.

Asma intrnseca

No hay historia familiar, pero si el antecedente de infecciones virales o

bacteriana; no hay alergenos contra antgenos de los microorganismos involucrados.
La mayor parte de los asmticos de ms de 35 aos son de este grupo. Las
infecciones al disminuir la accin ciliar o al aumenta la permeabilidad capilar,
permitan la entrada de material antignico que desencadena la respuesta a nivel
bronquial. El edema de la mucosa bronquial se explica por la accin vasodilatadora
que tiene la histamina liberada del mastocito; al igual que las quininas y la
bradiquinina, serian las principales sustancias responsables del broncoespasmo.
BRONQUITIS ASMATIFORME. Hay quienes no aceptan este trmino, pero en el se
podran incluir aquellos bronquticos crnicos que hacen broncoespasmo.

ESTADO ASMATICO. Se considera que los sujetos que persisten con un ataque
asmtico por ms de 24 horas estn en estado asmtico.

Fisiopatologa.- El dato fisiopatolgico del asma es la reduccin del dimetro de las

vas respiratorias por la contraccin del msculo liso, la congestin vascular, el
edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas y
trasporte mucociliar trasformado.

Desequilibrio del sistema nervioso autnomo.- Existe la teora de que en el asma

hay un desequilibrio del sistema nervioso autnomo que controla el calibre de las
vas areas.

Este sistema se divide en simptico adrenrgico y parasimptico colinrgico,

normalmente estos sistemas se encuentran en equilibrio ya que tienen respuestas
opuestas en los diferentes rganos de la economa. La estimulacin colinrgica
causa broncoconstriccion y es mediada por la acetilcolina.

79

La estimulacin adrenrgica ocasiona relajacin de la musculatura lisa

bronquial por liberacin de adrenalina. Con el equilibrio de estos dos sistemas se
mantiene un adecuado tono de msculo liso bronquial.
La adrenalina, noradrenalina y dopamina son agonista del sistema nervioso
simptico y la acetilcolina del parasimptico. Estas sustancias modulan la severidad
de la reaccin alrgica con la liberacin de los mediadores del sistema nervioso
autnomo directamente a la placa neuromuscular bronquial.

Existen receptores alfa y beta en las fibras de msculo liso bronquial. Los alfa
adrenrgicos disminuyen las concentraciones de AMP cclico y por lo tanto ocasionan
broncoconstriccin. Los receptores Beta al ser estimulados aumentan las
concentraciones de AMP cclico y por lo tanto producen broncodilatacin.

La adrenalina o epinefrina estimula a ambos receptores, su efecto depender

del nmero de receptores Alfa o Beta estimulados. La noradrenalina o norepinefrina
estimula principalmente a los receptores Beta adrenrgicos que son bloqueados por
el propranolol, atenolol (antihipertensivos) ocasionando broncoconstriccin.
 Existen adems receptores beta 2 causan relajacin del msculo liso,
especialmente en bronquio, tero y vejiga. Los receptores alfa adrenrgicos en los
bronquios y su estimulacin ocasiona broncoconstriccin.

El edema de la mucosa bronquial se explica por la accin vasodilatadora que

tiene la histamina liberada del mastocito; al igual que la bradiquinina y la
prostaglandina E2, que serian tambin las principales sustancias responsables del
broncoespasmo.

El resultado final es un incremento de la resistencia de las vas respiratorias,

una disminucin de los volmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo,
una hiperinsuflacin pulmonar y del trax, un aumento del trabajo de la respiracin,
alteraciones de la funcin de los msculos respiratorios, cambios de la retraccin
elstica, distribucin anormal de la ventilacin y del flujo sanguneo pulmonar con
desequilibrios de sus relaciones y alteraciones de los gases arteriales.

Cuadro clnico

Los sntomas del asma consisten en la triada de disnea, tos y sibilancias. En

su forma ms tpica el asma en una enfermedad episdica y coexisten los tres
sntomas. Al inicio del ataque, los pacientes experimentan sensacin de constriccin
en el trax a menudo con tos no productiva.

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La respiracin se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases

de la respiracin. La respiracin se prolonga y con frecuencia aparecen taquicardia,
taquipnea y leve hipertensin sistlica. Los pulmones se hiperdistienden rpidamente
y aumenta el dimetro anteroposterior del trax. Si la crisis es grave o prolongada,
puede haber una perdida de los sonidos pulmonares adventicios y las sibilancias
adquieren un tono agudo. Adems, se hace visible la actividad de los msculos
accesorios y con frecuencia se instaura un pulso paradjico.

La finalizacin de un episodio suele estar determinada por tos productiva de

esputo espeso y filamentoso, que con frecuenta tiene la forma cilndrica de las vas
respiratorias dstales (espirales de Curschmann) y cuando se examina al microscopio
suele mostrar eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden. En las crisis asmticas
ocasionalmente se producen atelectasias debidas a las secreciones condensadas.

Diagnstico
El diagnstico de asma se establece demostrando una obstruccin reversible de las
vas respiratorias. La reversibilidad se define tradicionalmente como un incremento
del 15% o ms del FEV1 tras dos inhalaciones de un agonista beta-adrenrgico.

Mediante pruebas cutneas, pueden demostrarse reacciones positivas de ronchas y

eritema a diversos alergenos, pero estos hallazgos no guardan relacin
necesariamente con los acontecimientos pulmonares.

La eosinofilia en el esputo y en la sangre, as como las determinaciones de IgE

sricas son tambin tiles, pero no especificas del asma.

La radiografa de trax que muestran hiperinsuflacin tampoco resultan diagnsticas.

Tratamiento

Dieta blanda.
Abundantes lquidos.
Ambiente tibio con nebulizaciones y oxigenoterapia.
Fisioterapia pulmonar para la expulsin de secreciones.
Eliminacin del agente o agentes causales del ambiente de un individuo alrgico.
La desensibilizacin o inmunoterapia con extractos del presunto alergeno tienen un
gran predicamento, pero los estudios controlados son muy limitados y no han
demostrado que sean muy eficaces.

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Tratamiento farmacolgico del Asma Bronquial

Estimulantes adrenrgicos.- Adrenalina 0.01 mg/k, sin pasar de 0.5 mgs.

Catecolaminas, los resorcinoles y las saligeninas. Estos agentes son anlogos y
producen una dilatacin de las vas respiratorias mediante la estimulacin de los
receptores beta-adrenrgicos y la activacin de la protena G, con la consiguiente
formacin de monofosfato de adenosina.

Metilxantinas: la teofilina de 10 a 20 mgs/k/d

Nios de 3 a 6 aos.- 100 mgs. Cada 24 hrs.
De 6 a 12 aos.- 200 mgs. Cada 24 hrs.
Adolescentes y adultos.- 400 mgs. Cada 24 hrs.

Aminofilina.- Ampolletas para administracin intravenosa lenta o por venoclisis.

Dosis de impregnacin 5 mgs. Por kilo de peso por infusin intravenosa lenta.
Dosis de sostn 0.4 a 0.9 mgs/k/hora.
Salbutamol.- Estimulante adrenrgico selectivo bronquial no cardiaco.
Aerosol, cada inhalacin equivale a 100 mcg.-
En nios, aplicar una cada 8 hrs.
En adultos aplicar dos inhalaciones cada 8 horas.

Salbutamol jarabe.- Cada 5 ml. Contienen 2 mgs.

Nios.- Tomar 5 ml = 2 mgs., cada 8 hrs.
Adultos.- Tomar 10 ml = 4 mgs., cada 8 horas.

Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio.- Aerosol .286 grs. En 100 ml. (Rinitis)

Cada inhalacin equivale a 0.02 mgs.- Aplicar 2 inhalaciones cada 4, 6 u 8 horas.

Frmacos para control a largo plazo: Clucocorticoides solos o combinados.

Ventide.- Salbutamol mas Dipropionato de beclometasona.
Cada inhalacin contiene 100 mcg., de salbutamol y 50 mcg. De beclometasona.
Nios una inhalacin cada 6 u 8 hrs.
Adultos dos inhalaciones cada 6 a 8 hrs.

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SNDROMES PULMONARES Y PLEURALES

Un sndrome es el conjunto sistematizado de signos recogidos en la exploracin

que tiene como base un determinado estado anatomopatollogico producido por
mltiples causas.

Desde el punto de vista de la exploracin fsica es necesario sealar que para

que las alteraciones del parnquima pulmonar o de la cavidad pleural den origen a
un sndrome, es menester que existan dos condiciones:

a).- La porcin daada en pleura o en pulmn debe ser de suficiente magnitud para
modificar los signos normales de exploracin.
b).- La lesin debe estar ubicada en porciones de pulmn cercanas a la pared del
trax, para que los cambios puedan ser recogidos por las maniobras de exploracin.

Los procesos patolgicos del pulmn y de la pleura modifican su estado fsico y

morfolgico, lo que trae como consecuencia un cambio en la resolucin a los rayos.
Los estados patolgicos pueden modificar o no las relaciones topogrficas normales
entre las diversas estructuras torcicas.

El conjunto de alteraciones tiene traduccin radiolgica y as se integran los

sndromes radiolgicos, los cuales son el conjunto sistematizado de signos, los
cuales son el conjunto sistematizado de signos, que dependen de diversos estados
patolgicos.

Los sndromes pulmonares son los de: condensacin, atelectasia, rarefaccin y

cavitario, y los pleurales son el de derrame pleural, neumotrax y la combinacin de
ambos o hidroneumotrax.

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SNDROMES PULMONARES

SNDROME FSICO DE CONDENSACIN

Sndrome fsico de condensacin pulmonar resulta de procesos patolgicos que

ocasionan cambios en el contenido alveolar normalmente lleno de aire y que cambia
por exudado, fibrina o algn otro elemento extrao. Esto implica alteraciones en sus
caractersticas anatmicas, con traduccin clnica y radiolgica especial; puede
presentarse en diversos procesos patolgicos, tales como: neumona, tuberculosis,
tumores, etctera.

A la inspeccin la movilidad del hemotrax afectado se encuentra disminuida por

estar alterada la ventilacin y por modificacin en las caractersticas elsticas del
pulmn. A la palpacin, se corrobora dicha hipomovilidad, las vibraciones vocales
estn aumentadas ya que la condensacin convierte al pulmn en un medio ms
homogneo y en mejor transmisor. A la percusin la sonoridad est disminuida o
abolida, es decir, no hay resonancia pulmonar (claro pulmonar) sino un sonido mate
o submate. A la auscultacin del ruido respiratorio se encuentra aumentado de
intensidad y audible toda la espiracin; puede escucharse un soplo tubario que
semeja al sonido producido por el paso de aire a travs de un tubo, esta
caracterstica se deba a que, en este proceso, el ruido respiratorio est producido
slo por el ruido bronquial y no participa el murmullo vesicular, ya que los alvolos
estn ocupados por material lquido o semislido que, a su vez, aumenta la
transmisin de los fenmenos vibratorios y por consiguiente la transmisin de la voz
se ausculta con mayor intensidad en el sitio afectado.

Puede haber tambin fenmenos agregados, como son estertores alveolares que
se auscultad al final de inspiracin y que denotan que los alvolos se encuentran
parcialmente llenos. Con frecuencia se auscultan estertores bronquioalveolares, en
cuyo caso se tendr que pensar que el conflicto areo no solo es alveolar, sino
tambin bronquial. En casos de irritacin pleural se puede asociar un frote pleural.

SNDROME RADIOLGICO DE CONDENSACIN

Recibe este nombre porque el parnquima pulmonar aumenta su consistencia. Es

decir, el aire alveolar ha sido sustituido por lquido o slido, esto se manifiesta
radiolgicamente como opacidades que varan de forma, tamao y gado de densidad
segn el nmero de alvolos que se encuentren consolidados.

Sin duda, el poder de resolucin de la radiografa representa una gran ayuda en

el estudio integral del paciente ya que pueden detectarse lesiones que por su tamao
y localizacin no son accesibles al estudio clnico.

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La imagen radiolgica de condensacin se describe como opacidad que tiende a

se homognea de bordes ms o menos bien limitados, rara vez definidos con timidez
y precisin, el tamao y el grado de densidad dependen del nmero de sacos
alveolares afectados. Cuando son poco la opacidad es pequea, de bordes mal
definidos y poco densa; se describe como imagen acinar por que es uno o varios los
que la producen.

Cuando el nmero de alvolos o acino afectados es grande, la opacidad ocupar

un segmento, lbulo o todo un pulmn; sus bordes son ms ntidos sobre todo si
estn limitados por una cisura; la forma vara de acuerdo con el nmero de
segmentos o lbulos involucrados y obviamente la densidad es mayor.

Un signo radiolgico que orienta a pensar que existe condensacin alveolar es el

broncograma area. Este consiste en visualizar dentro de una opacidad
parenquimatosa lo trama del rbol bronquial o bronquiolar correspondiente al rea
afectada.
 Este signo se debe a que los alvolos que rodean al bronquio se encuentran
ocupados por lquido o slido y el bronquio permanece con aire. El drenaje alveolar,
a travs de las vas areas, hace que el broncograma areo desaparezca porque el
exudado se encuentra tambin en los bronquios, a los cuales opacifica.

El broncograma y el bronquiolograma areos no son exclusivos de la

condensacin alveolar, sino que tambin se puede observar en casos de atelectasia
no obstructiva en donde el aire de los sacos alveolare3s no se encuentra sustituido
por ningn tipo de material sino que simplemente al haber colapso, este espacio no
existe y el bronquio permanece con aire; en este caso se observan adems datos
radiolgicos que denotan prdida de volumen pulmonar.

SNDROME FSICO DE ATELECTASIA

El sndrome de atelectasia se presenta cuando existe obstruccin de un bronquio

por diversas causas, el aire que queda en los alvolos que dependen de dicho
bronquio por diversas causas, el aire que queda en los alvolos que dependen de
dicho bronquio es absorbido por la sangre circulante y se produce colapso pulmonar
o atelectasia. Este colapso representa una disminucin del volumen del pulmn y
trae como consecuencia aumento en la negativa intrapleural ya que el espacio
pleural permanece hermtico.

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Se acompaa del desplazamiento de estructuras vecinas como mediastino,

trquea y el diafragma hacia el lado afectado. Los espacios intercostales se cierran.
Clnicamente existe disminucin del volumen; retraccin de espacios intercostales,
hueco supraclavicular o suprasternal; e hipomovilidad del lado afectado.

A la palpacin se confirma la disminucin de los movimientos respiratorios, las

vibraciones vocales estn disminuidas o ausentes, el pex, en ocasiones, podr
palparse desviado hacia el lado afectado y se percute mate o submate. Es difcil
detectar atelectasias segmentaras. En el lado enfermo no se auscultan ruidos
respiratorios ni la transmisin de la voz, debido a que los ruidos que se trasmiten a
travs del rbol bronquial son amortiguados por la obstruccin.

Clnicamente este sndrome y el de derrame pleural tienen pocas diferencias

entre s, y en algunos casos, por ejemplo, en individuos con panculo adiposo
desarrollado en quienes no es posible valorar retracciones o abombamientos de los
espacios intercostales y huecos supraclaviculares, no se palpa el pex, por lo que el
diagnstico diferencial por clnica resulta difcil; aqu es particularmente til la
radiografa de trax.

SNDROME RADIOLGICO DE ATELECTASIA

Los cambios que se observan en la radiografa obedecen a dos condiciones:

a) Aumento de la densidad parenquimatosa (opacidad) por colapso

pulmonar)
b) Datos de prdida de volumen pulmonar tambin por colapso pulmonar

El primero se manifiesta como un aumento de la densidad radiolgica que se

traduce en una opacidad bien definida, homognea y de bordes precisos y ntidos.
Por supuesto, el tamao depender del nmero de sacos alveolares colapsados;
cuando son pocos, generalmente, la opacidad es lineal, pequea, horizontal, por lo
general basal y, con frecuencia, mltiple y se describen como atelectasias laminares.

El colapso puede ser total, es decir, todos los alvolos de un pulmn se

encuentran colapsados y entonces la opacidad ocupa todo un campo pulmonar.

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Los datos radiolgicos de prdida de volumen por atelectasia son:

a) Desplazamiento de las cisuras hacia el sitio del colapso.

b) Elevacin del hemidiafragma del lado afectado.
c) Desviacin de la silueta mediotorcica y trquea e hilio pulmonar hacia
el lado afectado.
d) Disminucin de los espacios intercostales.
e) Sobredistensin del tejido pulmonar sano.

En el caso del un colapso del lbulo inferior se eleva ms la porcin posterior del
diafragma y desva ms la mitad inferior de la silueta mediotorcica, desplazando el
hilio pulmonar del lado correspondiente hacia abajo. Por el contrario, el colapso de
lbulos superiores desplaza ms la mitad superior de la silueta mediotorcica, eleva
el hilio correspondiente y la elevacin del diafragma es menor.
 SNDROME FSICO CAVITARIO

Se presenta cuando existe detraccin del parnquima pulmonar con formacin

de una cavidad. Esta debe ser de un tamao y localizacin superficial para poder
detectarse clnicamente.

Este sndrome puede presentarse en el obseso pulmonar, caverna fmica, quiste

pulmonar, bulas y otras lesiones que ocurren por destruccin del parnquima
pulmonar.

Se caracteriza por disminucin de los movimientos respiratorios del lado afectado.

A la auscultacin puede encontrarse un soplo anfrico o soplo cavitario, que es un
ruido que semeja al producido por la corriente de aire que pasa por la boca de una
botella al dirigir horizontalmente el chorro de aire, el sonido es mas grave entre mas
grande es la cavidad, por los cual cambia el tono del soplo de una cavidad grande a
una pequea o cuando esta parcialmente ocupada por secreciones cuando esta
vaca.

Cuando la cavidad esta rodeada de una zona de inflamacin o neumonitis se

comporta clnicamente como una condensacin pulmonar; por tanto, las vibraciones
vocales, la transmisin de la voz y el ruido respiratorio estn aumentados y se
percute mate.

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En el caso de cavidades pulmonares por bulas o quiste, que son lesiones con
paredes delgadas y no tienen reaccin inflamatoria pericavitaria, se detectan
diferentes alteraciones, dependiendo del contenido de la cavidad que puede ser aire
o liquido. Si al cavidad esta ocupada por aire las vibraciones vocales, el ruido
respiratorio y la transmisin de la voz estn disminuidos y a la percusin hay
hipersonoridad o timpanismo.

SNDROME RADIOLGICO CAVITARIO

Desde le punto de vista radiolgico, el sndrome cavitario se manifiesta por

hiperclaridad o hiperluminiscencia que contrasta con la imagen del parnquima
pulmona normal. Debe analizarse tamao, localizacin paredes de la cavidad e
investigar si existe o no nivel hidroareo.
 Por otra aparte, es conveniente recordar que adems de la hiperclaridad
pulmonar (que nos habla de presencia de aire y disminucin o ausencia de ejido
pulmonar) existen datos en relacin con los cambios secundarios al proceso que da
origen a la cavidad; si pues tenemos caractersticas radiolgicas particulares que
son tiles entre los distintos tipos de cavidades.

El absceso pulmonar radiolgicamente se manifiesta como una imagen de

hiperclaridad redonda u oval, que corresponde a la cavidad propiamente dicha,
rodeada de una opacidad de bordes mal definidos, que corresponde al proceso
inflamatorio pericavitario y un nivel hidroareo por su semejanza se ha descrito
como imagen en canasta.

El grosor de la opacidad pericavitaria depende de la extensin del proceso

inflamatorio que rodea la cavidad. La presencia de lquido dentro de esta se observa
como un nivel hidroareo y denota que el drenaje a travs del rbol bronquial no es
adecuado. Cuando existe un buen drenaje, el liquido es expulsad al exterior con la
expectoracin y entonces la cavidad esta vaca y no hay nivel.

Las lesiones cavitadas de origen fimico se llaman cavernas, tambin se

manifiestan mediante los rayos X, como hiperclaridades ms o menos redondas, de
paredes cuyo grosor depende de la evolucin, cuando la cavidad es de reciente
formacin, existe inflamacin y sus paredes son delgadas; en cambio, en las lesiones
viejas con procesos fibrosantes cicatrizales, las paredes son gruesas y la forma
puede estar muy distorsionada por mecanismos retrctiles de la fibrosis. La
presencia de lquido intracavitorio dar lugar al nivel hidroareo.

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SNDROME FSICO DE RAREFACCIN

El sndrome de rarefaccin se integra en pacientes que cursan con enfisema

pulmonar.
Es caracterstico la forma del trax que se describe como trax en tonel, en el
que los dimetros anteroposterior y transverso son prcticamente iguales, los
movimientos respiratorios, las vibraciones vocales, la transmisin de la voz y el ruido
respiratorio se encuentran disminuidos en ambos lados del trax y hay aumento de
sonoridad a la percusin.

Los espacios intercostales se encuentran abiertos en el enfisema centrolobulillar,

adems de integrar el sndrome de rarefaccin, el sujeto se encuentra en facies
abogatada, cianosis distal y central, y se auscultan estertores bronquiales que
denotan obstruccin de las vas areas. En el enfisema panlobulillar no existe este
tipo de facies y el paciente muestra coloracin rosada. En ambos tipos de enfisema
la afeccin es bilateral.

SNDROME RADIOLGICO DE RAREFACCIN

Los campos pulmonares se ven ms grandes de los normal, hiperclaros e

hiperliuminiscentes, y la trama vascular se aprecia poco definida, escasa; el corazn
se ve pequeo y se llama corazn en gota; hay espacios intercostales abiertos,
sobre todo su proyeccin anterior; los hemidiafragmas se ven aplanados y
descendidos. En la proyeccin lateral el espacio retroesternal est aumentado de
tamao y se ve hiperluminiscente. En esta proyeccin tambin es evidente el
aplanamiento diafragmtico. Todos estos cambios se explican por el atropamiento
de aire consecutivo a la obstruccin de vas areas, lo que trae como consecuencia
disminucin de la densidad del tejido pulmonar.

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SNDROMES PLEURALES

SNDROME FSICO DEL DERRAME PLEURAL

Se presenta cuando el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido ya sea

trasudado, exudado, sangre o material purulento.

Para que se detecte clnicamente debe existir como mnimo 400 ml de derrame.
Los movimientos respiratorios estn disminuidos del lado afectado. Puede existir
aumento de los espacios intercostales y abombamiento de la regin, que se notara
siempre y cuando el individuo sea delgado y el derrame sea importante.

A la palpacin se confirma la hipomovilidad, las vibraciones vocales se palpan

disminuidas o abolidas. El pex puede palparse desplazado hacia el lado sano. A la
percusin se detecta sonido mate y a la auscultacin tonto los ruidos respiratorios
como la transmisin de la voz estn disminuidos o abolidos por la misma razn que
las vibraciones vocales.

SNDROME RADIOLGICO DEL DERRAME PLEURAL

El derrame pleural se manifiesta radiolgicamente como una opacidad que ser

ms grande segn la cantidad de lquido intrapleural. Este lquido tiene una
distribucin directamente proporcional a la fuerza de gravedad; cuando se encuentra
libre, la opacidad es homognea, de borde bien definidos, y cambia con la posicin
del paciente. Para que sea detectable radiolgicamente debe existir 250 y 600 ml de
derrame, si la cantidad es menor, por ejemplo 100 ml, slo se detectar con
posiciones especiales. El signo ms precoz que sugiere la presencia de derrame es
la obliteracin del seno costodiafragmtico. El lmite superior de la opacidad por
derrame generalmente es cncavo hacia arriba y ms alto en la periferia.

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SNDROME FSICO DE NEUMOTRAX

La presencia de aire en la cavidad pleural se conoce como neumotrax. Este aire

generalmente penetra en la cavidad pleural a travs del pulmn o bronquios rotos o
a travs de la pared que pierde su integridad. La entrada de aires es favorecida por
la presin intrapleural negativa. Esto provoca que la presin se iguale con la
atmosfrica y se produce colapso pulmonar. Cuando existe un mecanismo de vlvula
el neumotrax se hace hipertensivo con presin intrapleural superior a la atmosfrica.

Dependiendo de la cantidad de aire que entre a la cavidad pleural ser el grado

de colapso pulmonar y, por tanto, de neumotrax. El sndrome clnico consiste en
movimientos respiratorios, vibraciones vocales, ruido respiratorio y transmisin de ola
voz disminuida del lado afectado. A la percusin habr aumento del claro pulmonar o
timpanismo franco.
 SNDROME RADIOLGICO DE NEUMOTRAX

Radiologicamente se caracteriza por hiperclaridad en la que no se visualiza

trama vascular, limitada por el pulmn colapsado, que generalmente se ve con
facilidad, ya que contrasta con la hiperclaridad producida por el aire en la pleura. El
pulmn se colapsa hacia el hilio; por tanto, la hiperclaridad es perifrica. Si el
neumotrax se encuentra a tensin existe adems descenso del diafragma, rechazo
de la silueta mediotorcica hacia el lado sano, y el pulmn puede apreciarse
comprimido hacia el mediastino.

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SNDROME FSICO DE HIDRONEUMOTRAX

Se presenta cuando, adems de lquido, existe aire en la cavidad pleural; esto

implica la presencia de una fstula broncopleural o la introduccin accidental de aire a
la cavidad pleural durante una puncin.
Clnicamente, la gravedad condiciona que el lquido se acumule en las partes
declives y el aire en la parte superior.

SNDROME RADIOLGICO DE HIDRONEUMOTRAX

Radiologicamente se ve una opacidad homognea que borra senos

costodiafragmticos, cardiofrnicos y diafragma, como un nivel hidroareo por una
lnea horizontal por encima de la cual se observa una hiperclaridad sin trama
vascular, puede haber desplazamiento de la sombra mediotorcica hacia el lado
contrario.

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