Anexa nr.

12 la Procedur

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata ................................ cetean ................................., nscut/

la data de ........................................., n localitatea ...........................................,
domiciliat/ n ......................., str. ............................ nr. ........, bloc ........,
scara ........, etaj ......, ap. ......., sector/jude ......................, posesor/posesoare al/a
BI/CI .................., seria ............ nr. ...................., eliberat() de .............................la
data de ...................., CNP .......................................................,

Cunoscnd dispoziiile Codului penal cu privire la falsul n declara ii, declar pe proprie rspundere
c:
- sunt/ nu sunt nscris n cazierul judiciar,
- am/nu am suferit condamnri pentru concuren neloial ,
- am/nu am suferit condamnri pentru abuz de ncredere,
- am/nu am suferit condamnri pentru fals
- am/nu am suferit condamnri pentru alt infraciune pentru care este prevzut pedeapsa
complementar a interzicerii unor drepturi.

Declar pe proprie rspundere c sunt de acord ca I.S.C. s solicite extras de pe cazierul meu
judiciar, n conformitate cu prevederile art. 20, alin. 5 din Legea nr. 290/2004 privind cazierul
judiciar.

Data

Semntura .........................