ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CRVO + EDEMA MAKULA+ HT

Nama Mahasiswa : Lisda Astuti

NPM : 1614901110106
Hari/Tanggal : Senin /03 April 2017
Ruangan : THT MATA

1. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. EM
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 Tahun
Alamat : Penas Tani IV, HST
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Pe
rkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 29 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : 03 April 2017
Diagnosa Medis : CRVO + Edema Makula + HT
No. RM : 1 - 34 - 46 - 88

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M.S
Jenis Kelamin :L
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Penas Tani IV, HST
Hubungan dengan klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan mata kabur, kesulitan membaca, kesulitan melihat (focus)
pada jarak jauh atau dekat pada mata sebelah kiri. Pasien juga mengeluh mual.

1. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pasien megatakan klien masuk kerumah sakit pada tanggal 29 Maret 2017
dengan keluhan mata sebelah kiri kabur, lalu pasien dibawa oleh keluarganya ke
RSUD Ulin Banjarmasin.

2. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit HT sudah lama, pasien tidak
memiliki riwayat penyakit jantung dan gula darah ( DM ), pasien mengeluh tidak
 jelas melihat pada mata sebelah kiri seminggu yang lalu, pasien juga mengatakan
dulu sewaktu kecil pada kelas 2 SD pernah menjalani operasi amandel.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat kesehatan seperti yang di alami klien saat
ini dan tidak memiliki penyakit menular dan jantung. Bapak pasien memiliki
riwayat HT.
Genogram :

keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: menunjukan pasien

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran pasien composmentis dengan GCS E4V5M6, didapatkan
pemeriksaan tanda-tanda vital klien :
TD : 120 /80 mmhg R : 21x/menit
N : 100 x/menit S : 36, 7oc
1. Kulit
Keadaan kulit pasien tampak bersih, dan lembab. Pasien berkulit sawo matang,
turgor kulit kembali dalam waktu < 2 detik, tidak ada tanda-tanda flebilitis dan
akral teraba hangat.
2. Kepala dan leher
Tidak terdapat kelainan pada kepala klien, tidak ada lesi dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan
dikepala, warna rambut pasien hitam, lurus dan panjang mencapai bahu, arteri
karotis teraba dengan baik, kaku kuduk pasien tidak ada.

3. Penglihatan dan Mata

Mata klien terlihat simetris, kelopak mata klien normal, mata sebelah kiri kabur
dan tidak jelas pengelihatannya dijarak jauh maupun dekat. Saat di instruksi
menutup mata sebelah kanan dan memfokuskan mata sebelah kiri untuk melihat
dalam jarak 1m pasien mengatakan tidak bisa melihat angka yang ditunjukkan
oleh perawat. pupil ishokor, sclera putih, konjungtiva mata sebelah kanan anemis
dan kiri terlihat kemerahan.

Dari hasil visus yang dilakukan oleh petugas kesehatan pada hari senin, VOD
3/60 dan VOS 1/300

4. Penciuman dan hidung

 Tidak terdapat kelainan pada hidung klien, struktur hidung kanan dan kiri
simetris, kebersihan baik, tidak ada sekret, peradangan dan perdarahan juga tidak
ada.
5. Pendengaran dan telinga
Telinga pasien terlihat simetris, tidak terdapat kelainan bentuk, pasien mengalami
gangguan tidak bisa mendengar pada telinga sebelah kiri dan pendengaran pada
telinga sebelah kanan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Tidak ada sekret yang berlebih dan perdarahan.

6. Mulut dan gigi

Mulut, bibir dan lidah pasien tampak bersih, gigi pasien masih lengkap, mukosa
bibir lembab, dan tidak terdapat perdarahan pada gusi dan gigi.

7. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Dada pasien terlihat simetris, ekspansi dada simetris, tidak tedapat retraksi
dinding dada, pasien tidak menggunakan otot bantu napas. Hasil perkusi
didapatkan suara bunyi vesikular. Perfusi darah ke perifer (CRT kurang dari 2
detik), bibir dan kulit pasien terlihat lembab.
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi : Terdapat bunyi tympani
Auskultasi : Bising usus 15x/m

9. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien memiliki seorang anak laki-laki
berumur 9 tahun dan pasien tidak terpasang DC.

10. Ekstrimitas atas dan bawah

Keadaan ekstremitas pasien sebelah kanan dan kiri normal, pasien mampu
menggerakkan kedua ekstrimitasnya dengan maksimal.

Skala kekuatan otot: Dekstra Sinistra

5555 5555
5555 5555

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

4. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
 Di Rumah : Pasien beraktivitas secara mandiri sebagai ibu rumah tangga,
mandi setiap pagi dan sore. Pasien tidur malam selama 6-7 jam
dan merasa nyenyak.
Di RS : Pasien terlihat duduk diatas tempat tidur, pasien mampu
melakukan aktivitas secara aktif.
Skala aktivitas klien 1, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain &alat bantu
5 : Tergantung secara total.
2. Personal hygiene
Di rumah : Personal hygiene klien baik, klien rajin mandi dan gosok gigi.
Di RS : Pasien terlihat bersih, mandi 1-2 x sehari, gigi dan mulut pasien
bersih dan bibir pasien lembab.
3. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari. Pasien mengatakan
tidak memiliki alergi makanan, di rumah pasien biasanya makan
bersama keluarga, pasien sebelum makan selalu berdoa.
Di RS : Pasien mengatakan makan makanan yang disediakan oleh RS 3x
sehari, pasien menghabiskan porsi makanan yang disediakan.
4. Eliminasi
Di rumah : Pasien biasanya BAB sebanyak 1 kali dalam satu hari yaitu pada
pagi hari, dan BAK sebanyak 5-6 kali dalam sehari.
Di RS : Pasien BAB tiap pagi hari dan BAK 5 x dalam sehari.
5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki 1 orang anak.
6. Psikososial
Keadaan psikologis pasien baik. Hubungan pasien baik dengan keluarga terdekat
dan pasien berharap sakitnya akan segera sembuh.

7. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 3 x/minggu/
kp, potong kuku bila dirasa panjang, ganti pakaian 2 x/hari.
Di rumah sakit : Pasien pada hari pertama masuk rumah sakit dapat mandi
ta
2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, dan ganti pakaian .
8. Nutrisi
Di rumah : Pasien makan tidak mempunyai diet khusus, tidak ada makanan
pantangan, nafsu makan baik, tidak ada kesulitan menelan, frekuensi makan
3 x/hari dan tidak ada alergi makanan.
Di rumah sakit : Frekuensi makan 3 x/hari, nafsu makan kurang, pasien
tampak menghabiskan 1/2 porsi makan yang disediakan RS.
9. Eliinasi
Di rumah : Pasien kencing 2 5 x/hari warna kuning dan jernih, berbau
pesing, BAB 1 2 x/hari dan tidak ada gangguan saat BAK dan BAB.
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola
eliminasi di rumah maupun di rumah sakit

10. Seksualitas
Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak
11. Psikososial
Psikologis pasien tenang dapat menerima keadaannya dengan ikhlas dan
yakin penyakitnya akan sembuh.
Sosial, hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan pasien lain perawat
dan dokter baik, pasien dapat berkomunikasi dengan baik, masalah
diselesaikan dengan musyawarah.
12. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak
melaksanakan sholat 5 waktu dikarenakan kondisi nya yang tidak
memungkinkan, dan pasien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk
kesembuhannya.

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
Pasien mengatakan mata kabur,sulit membaca
Pasien mengatakan kesulitan melihat 9(focus)pada jarak jauh atau
dekat
Data obyektif :
Pasien tampak pandangannya kabur
Pasien tampak berbaring di tempat tidur
Pasien tampak gangguan sensori perseptual penglihatan
VOD : 1 / 60
VOS : tak terhingga

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 VOD : 5/12 5x1 50 C-0 50x90 5/7 VOS : 160

DX : HT , OS CRVO OS 848 x 180 x 80 : 100

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Tanggal 03 April 2017

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Timolol 0,5% Timolol maleate Obat mata Indikasi : 2x1 tetes Tetes mata
Untuk penanganan kenaikan
tekanan intraokular pada
hipertensi okuler, glukoma
sekunder
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap timolol
atau komponen lain dalam
sediaan, sinus bradikardi, blok
jantung, kegagalan jantung tak
terkontrol, penyakit
bronkuspastik.
Micardis Telmisartan Antagonis Indikasi : 1x80 mg
angiotensi Hipertensi esesensial
n2 yang TD nya tidak dapat
dikendalikan hanya
dengan telmisartan atau
hidroklorotiazid
Kontaindikasi : Hamil
trimester 2 dan
3,laktasi,gangguan hati
dan ginjal
berat,hipokalemia
refrakter,hiperkalemia,ko
lestatis dan penyakit
 obstruksi saluran
empedu,intoleransi
fruktosa herediter.
Indikasi:
Pengobatan
jangka pendek tukak
Omeprazole Omeprazole 20 Obat Keras duodenal dan yang
tidak responsif 2x1 (20mg) Injeksi IV
mg
terhadap obat-obat
antagonis reseptor H2.
Pengobatan
jangka pendek tukak
lambung.
Pengobatan
refluks esofagitis erosif
/ ulseratif yang telah
didiagnosa melalui
endoskopi.
Pengobatan
jangka lama pada
sindroma Zollinger
Ellison.

Kontraindikasi:
hiversensitivitas

Metoclopra Metokloprami Obat keras Indikasi : untuk 3x10 mg

mid da HCL 10 mg menaggulangi
mual,muntahmetabolik
karena obat sesudah
operasi
Kontraindikasi :
penderita gastroenstinal
hemorrhage,obstruksi
mekanik atau
perforasi,pasien yg
menerima obat-obat yang
dapat menyebabkan
reaksi sekstrapiramidal

XI. ANALISA DATA

PRE OP
No Tanggal/ Data fokus Etiologi Problem
Jam
1. 03 April 2017 DS : Penurunan fungsi Gangguan
Pasien mengatakan mata penglihatan sensori
kabur,sulit membaca persepsi
Pasien mengatakan kesulitan
melihat 9(focus)pada jarak
jauh atau dekat
DO :
Pasien tampak pandangannya
kabur
Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
Pasien tampak gangguan
sensori perseptual penglihatan
VOD : 1 / 60
VOS : tak terhingga

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Priorotas masalah :
1.) Gangguan sensori persepsi b.d penurunan fungsi penglihatan

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No.Diagnosa Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan sensori Dalam waktu 1 x 6 jam Tentukan Kebutuhan
persepsi b.d diharapkan gangguan ketajaman individu dan
Penurunan fungsi sensorik persepsi akan penglihatan,catat pilihan
penglihatan berkurang dengan : apakah satu atau intervensi
Tujuan : kedua mata bervariasi
-Status neurologis terlibat sebab
-Fungsi sensorik Monitor TTV kehilangan
Kriteria Hasil : Kolaborasi penglihatan
Meningkatkan pemberian obat terjadi lambat

dan pertimbangan dan progresif

ketajaman
operasi oleh tim Untuk
penglihatan dalam
medis lainnya mengetahui
bata situasi individu
perkembangan
Mengenal gangguan klien
Untuk
sensori dan
pengobatan
berkompensasi
 terhadap perubahan lebih lanjut

Mengidentifikasi
/memperbaiki
potensial bahaya
dalam lingkungan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan keperawatan
1. 11.20 wita Gangguan sensori Tentukan ketajaman Pasien mengikuti apa yang di
persepsi b.d penglihatan,catat instruksikan kepadanya oleh
Penurunan fungsi apakah satu atau petugas kesehatan dalam
penglihatan kedua mata terlibat melakukan pemeriksaan pada
Monitor TTV dirinya
Kolaborasi . TTV:
pemberian obat dan TD: 120/80 mmhg
pertimbangan operasi N : 100x/m
oleh tim medis
R : 21x/m
T : 36,7C
lainnya VOD : 1 / 60
VOS : tak terhingga
Analgetik dapat mengurangi
rasa nyeri pasien.

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Jam No.Diagnosa Respon Respon objektif (O) Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi NANDA subjektif (S) masalah (A) (P)
1. 03 April Klien -Saat dilakukan Masalah -Intervensi
2017 mengatakan pengkajian perawat belum dilanjutkan
13.00 -diindikasi
pandangannya meminta pasien teratasi
WITA
kan operasi
kabur menutup mata sebelah sebagian
jika tekanan
kanan dan
darah stabil
memfokuskan mata
Rencana op
sebelah kiri untuk
hari selasa
dilakukan visus
-Saat diminta
menyebutkan angka
yang sudah
ditunjukkan oleh
 perawat pasien
mengatakan
penglihatnnya kabur
dan tidak terlihat jelas
Hasil : mata sebelah
kiri mengalami
gangguan
VOD : 1 / 60
VOS : tak
terhingga

1 04 April Klien Saat diminta Masalah Lanjutkan

2017 mengatakan menyebutkan angka belum kolaborasi
10.00
pandangannya yang sudah teratasi dengan tim
WITA
masih kabur ditunjukkan oleh sebagian medis
dan tidak perawat pasien pembedahan
terlalu jelas mengatakan peng- (lakukan
melihat saat lihatnnya kabur dan operasi )
ditutup tidak terlihat jelas
matanya, klien angka yang
juga ditunjukan oleh
mengatakan perawat.
Hasil : mata sebelah
kapan jadi di
kiri mengalami
lakukan
gangguan
operasi
VOD : 1 / 60
VOS : tak
terhingga

XI. ANALISA DATA

POST OP
No Tanggal/ Data fokus Etiologi Problem
jam
1. 05 April DS : Gangguan rasa nyaman Prosedur invasif
2017 Klien mengatakan nyeri pada mata kiri (nyeri akut)
12.00 P: tidak melakukan apa-apa
Q: seperti di tusuk
R: mata kanan
S: 3 (ringan)
T: tiba-tiba
DO :
klien berbaring ditempat tidur
TD: 120/80mmHg
 N: 81x/menit
R: 18x/menit
S: 36 0C
VOD : 1 / 60
VOS : tak terhingga
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Priorotas masalah :
1) Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d Prosedur invasif

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No.Diagnosa Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. 00214 Gangguan rasa Dalam 1 x 30 menit - Kaji nyeri - Mengetahui
nyaman (nyeri diharapkan Gangguan rasa pasien tingkat nyeri
akut) b.d nyaman (nyeri akut) b.d
Prosedur invasif - Ajarkan tekhnik pasien
Prosedur invasif akan
berkurang dengan : relaksasi - Mengurangi
Kolaborasi sedikit rasa nyeri
Tujuan :
pemberian Pemberian
Pain level
analgetik analgetik dapat
Pain control
Monitor TTV mengurangi rasa
Comport level nyeri pasien
- Untuk
Kriteria Hasil : mengetahui
Mampu perkembangan
mengontrol klien
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri(skala,int
ensitas,frekue
nsida tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan keperawatan
1. 12.00 wita Gangguan rasa - Kaji nyeri pasien - P : Tidak melakukan apa-apa
nyaman (nyeri akut) - Ajarkan tekhnik - Q : Ditusuk-tusuk
b.d Prosedur relaksasi - R : Sekitar mata
invasif Kolaborasi - S : 3 (ringan)
pemberian analgetik - T : hilang timbul
 - Pasien mau melakukan tekhnik
relaksasi dengan menarik nafas
dalam dan mengeluarkan secara
perlahan-lahan, respon pasien
mengatakan bisa melakukanya
bila nyeri datang
-Analgetik dapat mengurangi rasa
nyeri pasien.
VOD : 1 / 60
VOS : tak terhingga

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Jam No.Diagnosa Respon Respon objektif (O) Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi NANDA subjektif (S) masalah (A) (P)
1. 05 April Klien -Klien tampak Masalah -Intervensi
2017 mengatakan tenang teratasi dihentikan
13.45 -Klien tampak -Pasien
WITA nyeri yang
terpasang perban pulang
dirasakan
14.00 wita
pada daerah mata
berkurang
Skala nyeri 2 sebelah kiri
-Tampak tidak
(ringan)
terjadi gejala infeksi
pada pasien
VOD : 1 / 60
VOS : tak terhingga