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ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos:....................................................................................................
Edad: ....................................... I.E. de Procedencia: ..................................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de Nacimiento:...............
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que ocupa:..........................
Con quin vive? .........................................................................................................

II. HISTORIA FAMILIAR.


Padre del entrevistado/a
Nombres y Apellidos:.....................................................................................................
Edad:......................................... Lugar y Fecha de Nacim.:...........................................
Estado civil: ...................................................... Grado de Instruccin:........................
Profesin: ............................................. Ocupacin Actual:.........................................
Centro de Trabajo:.............................................. Direccin y telfono del Centro de
Trabajo: ....................................................................................................................................
...

Madre del entrevistado/a


Nombres y Apellidos:.....................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de Nacim.:...........................................
Estado civil: .................................................. Grado de Instruccin:............................
Profesin: ............................................. Ocupacin Actual:.........................................
Centro de Trabajo:...................................................... Direccin y telfono del Centro de
Trabajo: ....................................................................................................................................
...

Hermanos/as del entrevistado/a


Nombre Edad Grado de Instruc. / Ocupac.
1.............................................................. .............. ............................................
2.............................................................. .............. ............................................
3.............................................................. .............. ............................................
4.............................................................. .............. ...........................................

Otras personas que viven en el hogar:


Nombre Edad Parentesco con el
entrevistado/a

1........................................................................ .............. .................................


2........................................................................ .............. ..................................
3........................................................................ .............. ..................................

Domicilio Actual:......................................................................Telfono:..............
Tiempo de residencia en el lugar:..........................................................................
Lugar de residencia anterior:................................................................................
Religin:.................................................................................................................

III. HISTORIA PERSONAL.

Antecedentes Pre Natales


Nro. de embarazo:..................... Este embarazo fue planeado: .........................
Hubo amenaza de aborto : ..................... En que mes: ........................................
Existi algn tipo de problemas emocionales durante el embarazo del
nio/a: ...............................................................................................................................
Existi algn tipo de problemas de Salud:.............................................................
Recibi alguna medicacin durante el embarazo, especifique:.............................
...............................................................................................................................
Golpes:.................................Cadas:............................. Accidentes:.....................
Sntomas propios del Embarazo: Vmitos................ Nuseas:................. Mareos:..............
Sueo:........................Otros (especifique):............................................................
Duracin del Embarazo:..................................................................................
Actitud del Padre:.............................................................................................
Antecedente Natales
Edad de la madre en el embarazo:.......................................................................
Parto: A trmino:........ Prematuro:............... Espontneo:.............. Inducido:........
Cesrea: Programada:............................ Cesrea de Emergencia:..................
Complicaciones:.....................................................................................................
Circular de Cordn:............. Uso de: Frceps:.................. Vacum:........................

Antecedentes Post Natales


Llanto inmediato: ....... Peso del nio al nacer: ..................Talla: ......................... Estuvo en
Incubadora:.................. Cunto tiempo:................................................
Naci: Amarillo Morado
Cunto tiempo?: ...........................................................................................
Historia Alimentaria
Tomo leche Materna:....................... Cunto Tiempo? ...................................
Utiliz Bibern?: ..................................... Hasta que Edad? ...............................
Uso de chupn:........... Nocturno:........... Todo el da:.............. Succin del dedo:
Alergias alimentaras:............................................................................................
Desarrollo Motor
A qu edad sostuvo la cabeza:................... A qu edad se sent sin apoyo: ....
A qu edad gate:............................ A qu edad se par sin apoyo.....................
Us andador: ......... A qu edad: ........... A qu edad camin sin ayuda: .............
Desarrollo del Lenguaje
A qu edad dijo sus primeras palabras: ....................... Cules fueron: ...............
Cundo se le entendi claramente:..............................................................
Dificultad para articular algunas palabras:...................................................................
Cules: .. ...............................................................................................................................
Tartamudez:...............................................En qu situaciones:.......................
Actitud de los padres ante esta dificultad:.................................................
..............................................................................................................................
Hbitos Urinarios y Fecales
Edad de comienzo del entrenamiento:............................. A cargo de:.........

Edad de Control Fecal: Diurno:.................................... Nocturno:.........................


Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde cundo:.....
Estreimiento:.................... Diarreas:.................. Otros:.......................................
Sueo
Tranquilo:................. Quejumbroso:................ Ligero:................. Profundo:........
Pesadillas:....................Habla dormido:......................... Rechina dientes:...........
Sonmbulo:............ Insomnio:..................Temores Nocturnos:...
Horario de dormir:......................................................................................
Comparte Habitacin:........................ Con quin:........................................
Comparte Cama:........................... Con quin:..........................................
Hace siesta:.................... Cuanto tiempo:............................................................

Hbitos de Independencia Personal


Actividad Desde cundo (edad) Actividad Desde cundo (edad)
Come solo ....................................... Se viste solo .................................
Se atiende en el bao ....................... Se lava solo ..................................
Se baa solo ....................................... Elije su ropa .................................
Maneja dinero ..................................... Estudia solo ..................................
Ayuda en casa ..................................... Cumple mandados ........................

Historia Escolar
Asisti a Guardera, nido o programa de estimulacin (antes de 3 aos):..........
Motivo:..................................................................................................................
Edad de Ingreso al Jardn de Infantes:.........................................................................
Cmo fue su primer da de clases:.....................................................................................
Adaptacin:........................................................................................................................
Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:.....................................................................
Ha repetido algn ao:................. Cuando:.......................................................................
Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:.........................
Cmo estudia:...................................................................................................................
Qu horario de estudio tiene:..........................................................................................

Recibe clases particulares:.............. En qu horarios:......................................................


En qu cursos tiene ms dificultad:.................................................................................
En que habilidades sobresale su nia: ............................................................................
A participado en concursos para explotar sus habilidades. Cules:................................
......................................................................................................................................

Historia Mdica
Enfermedad Edad Enfermedad Edad
Sarampin .................. Rubeola ......................................
Varicela .................. Tos Convulsiva .......................................
Convulsiones .................. Asma ........................................
Otros (especifique):...........................................................................................................
Alergias:............................................................................................................................
Ajuste Emocional y Social
Relacin con padres y adultos.......................................................................................
Cmo corrigen a su hijo:................................................................................................
Relacin con hermanos:.................................................................................................
Relacin con nios de su edad:.....................................................................................
Comportamiento social: Retrado:............... Rebelde:................. Agresivo:...............
Se come las uas:................ Desde cundo:.................................................................
Se chupa el dedo:................ Desde cundo:..................................................................
Chupa las cosas:................... Desde cundo:.................................................................
Se arranca los pelos:.......... Desde cundo:...................................................................
Tics nerviosos (especifique):..........................................................................................
.......................................................................................................................................
Recibe su hijo actualmente algn tratamiento:.......................................................

MOTIVO

Psicolgico: ...................................................................................................................
Neurolgico:...................................................................................................................
De Lenguaje:...................................................................................................................
Otros:..............................................................................................................................
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE
(especifique):
..................................................................................................................................

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