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I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:....................................................................................................
Edad: ....................................... I.E. de Procedencia: ..................................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de Nacimiento:...............
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que ocupa:..........................
Con quin vive? .........................................................................................................
Domicilio Actual:......................................................................Telfono:..............
Tiempo de residencia en el lugar:..........................................................................
Lugar de residencia anterior:................................................................................
Religin:.................................................................................................................
Historia Escolar
Asisti a Guardera, nido o programa de estimulacin (antes de 3 aos):..........
Motivo:..................................................................................................................
Edad de Ingreso al Jardn de Infantes:.........................................................................
Cmo fue su primer da de clases:.....................................................................................
Adaptacin:........................................................................................................................
Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:.....................................................................
Ha repetido algn ao:................. Cuando:.......................................................................
Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:.........................
Cmo estudia:...................................................................................................................
Qu horario de estudio tiene:..........................................................................................
Historia Mdica
Enfermedad Edad Enfermedad Edad
Sarampin .................. Rubeola ......................................
Varicela .................. Tos Convulsiva .......................................
Convulsiones .................. Asma ........................................
Otros (especifique):...........................................................................................................
Alergias:............................................................................................................................
Ajuste Emocional y Social
Relacin con padres y adultos.......................................................................................
Cmo corrigen a su hijo:................................................................................................
Relacin con hermanos:.................................................................................................
Relacin con nios de su edad:.....................................................................................
Comportamiento social: Retrado:............... Rebelde:................. Agresivo:...............
Se come las uas:................ Desde cundo:.................................................................
Se chupa el dedo:................ Desde cundo:..................................................................
Chupa las cosas:................... Desde cundo:.................................................................
Se arranca los pelos:.......... Desde cundo:...................................................................
Tics nerviosos (especifique):..........................................................................................
.......................................................................................................................................
Recibe su hijo actualmente algn tratamiento:.......................................................
MOTIVO
Psicolgico: ...................................................................................................................
Neurolgico:...................................................................................................................
De Lenguaje:...................................................................................................................
Otros:..............................................................................................................................
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE
(especifique):
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