Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari senin tanggal 21 November 2016 di ruang melati Rumah
Sakit Umum Daerah Tugurejo secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a) Nama : An. M
b) Umur : 3 Tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f) Status Perkawinan : Belum kawi
g) Pendidikan Terakhir :-
h) Pekerjaan :-
i) Alamat : Bringgin 01/02 ngaliyan semarang
j) No. RM : 401716
k) Tanggal Masuk RS : 21 November 2016
l) Jam : 06:52
m) Diagnosa Medis : DHF Derajat I
2. Identitas Penanggung Jawab
a) Nama : Tn. M
b) Umur : 28 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Pendidikan Terakhir : SLTA
e) Pekerjaan : Wiraswasta
n) Alamat : Bringgin 01/02 ngaliyan semarang.
f) Hubungan dengan Klien : Ayah.
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama.
Keluarga klien mengatakan, klin mengalami demam selama 4 hari dan
terdapat bintik-bintik merah diseluruh tubuh.
5. Genogram.
---------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki (Pasien)
--------- : Tinggal Dalam Satu Rumah
: Menikah
: Keturunan
1. Sistem Pernafasan
Gejala (subyektif):
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sesak nafas akan tetapi batuk
dan pilek.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, frekuensi 18x/menit.
b. Palpasi
Taktil fremitus normal, ekspansi paru anatara kanan dan kiri simetris.
Perkusi
Sonor.
c. Auskultasi
Tidak terdengar suara nafas tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit jantung.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Sklera terlihat tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pergerakan
napas simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
b. Palpasi
Frekuensi nadi 115x/menit, irama teratur, isi nadi kuat, arteri
karoti teraba, kulit terasa hangat bila disentuh
c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung redup, batas jantung normal.
d. Auskultasi
Bunyi jantung I,II teratur, tidak terdapat murmur/bising jantung.
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Pola diit.
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan
nutrisinya terpenuhi. makan 3x sehari.
Selama sakit kebutuhan nutrisinya tidak terpenuhi, Setiap
makan pasien hanya habis 1-2 sendok makan dan harus
dibujuk.
b. Nafsu/selera makan.
Keluarga pasien mengatan semenjak sakit pasien tidak nafsu
makan dan tidak suka minum.
c. Nyeri ulu hati.
Keluarga pasien mengatakan klien menagis saat ditekan pada
daerah ulu hati.
d. Alergi makanan.
Keluarga kline mengatakan ntuk saat ini kline belum pernah
elergi makanan.
e. Lian-Lain.
Keluarga pasien mengatakan klien tidak suka minum, mual,
muntah tidak terjadi.
Keluarga pasien mengatakan klien BAB lebih dari 4x /hari
berupa cair dan berwarna kuning.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi : Bentuk perut simetris,
b. Auskultasi
Bising usus : Terdapat bisisng usus 9-12X/menit.
c. Palpasi
Nyeri tekan, : Terdapat nyeri tekan pada uluhati.
d. Perkusi : Timpani.
e. Hemoroid : Tidak ada.
4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami kesulitan BAK.
Gejala (obyektif)
Pasien nampak memakai pempes.
5. Sistem Persyarafan
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan pasien sering menangis kesakitan.
Gejala (obyektif)
Pasien tampak sering manangis kesakitan, pasien aktif bergerak walaupun
terlihat lemas.
6. Sistem Immune
Gejala (subyektif)
Riwayat Imunisasi
a. BCG : Sudah.
b. Hepatitis A : Belum.
c. Hepatitis B : Sudah.
d. DPT : Sudah.
e. Polio : Sudah.
f. MMR : Belum.
g. Tifoid : Belum.
h. Campak : Sudah.
7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (subyektif)
a. Gangguan prostad : Tidak ada.
b. Melakukan pemeriksaan sendiri : Belum pernah.
c. Payudara/testis : Terdapat 2 testis.
d. Lain-Lain :-
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
Tanda (obyektif)
5 5
a. Kekuatan otot 5 5 :
b. Lain-Lain :-
9. Sistem Endokrin
Gejala (subyektif)
a. Susah tidur : Tidak.
b. Sering merasa lemah : Iya.
c. Mudah lelah : Iya.
d. Sering luka : Tidak.
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak ada.
f. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada.
g. Riwayat trauma kepala : Tidak ada.
h. Riwayat pengankatan kelenjar thyroid : Tidak ada.
i. Lain-Lain :-
Gejalah (obyektif)
Kulit tersasa hangat bila disentuh, terlita kemerahan pada kulit, terdapat
bintik-bintik merah pada permukaan kulit.
11. Sistem Sensori
Gejala (subyektif) :
Keluarga pasien mengatakan fungsi indra pada anaknya baik.
Tanda (obyektif) :
Terdapat pembengkakan sekitar mata (palpebra).
Tanda (obyektif)
Terdapat tanda-tanda infeksi dan terdapat tanda-tanda perdarahan, warna
kulit terlitat kemerahan, dan uji turniket positif, terdapat petekia.
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
3 Psidii 3X1
sendok
Jenis: injeksi
1 Ranitidin 2X 12:00 24:00 12:00 24.00
2 Colsancentin ampl
3X200mg
II. ANALISA DATA
Do:
Suhu tubuh 380C,
Kulit pasien terasa
hangat saat disentuh.
Wajah pasien terlihat
DS:
Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
nafsu makan.
Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
suka minum.
Keluarga pasien
mengatakan pasien BAB
3-4x/hari berbentuk cair.
Do:
Pasien hanya makan 1-2
sendok makan.
Pasien tampak tidak
tertarik untuk makan.
Pasien tampak lemas.
Terdapat bising usus.
1. RENCANA KEPERAWATAN
DS: -
15:45 DO:
2. Memantau suhu
minimal setiap 2 - Suhu 36,4oC
- Pasien tampak
jam.
kooperatif
DS:
15:55 - Keluarga
1. Ajarkan pasien
/keluarga mengatakan
mahal. petugas
kesehatan.
DO:
- Keluarga
pasien tampak
kooperatif.
DS:
16:15
- Keluarga
1. Mengunakan pasien
selimut mengatakan
pendingin. suhu tubuh
pasien sudah
mulai menurun
disbanding
hari-hari
sebelumnya.
DO:
- Pasien tampak
lebih nyaman.
- Pasien
kooperatif.
DS:
- Keluarga
16:30
pasien
2. Memantau mengatakan
warna kulit dan suhu tubuh
suhu. pasien sudah
mulai menurun
DO:
- Kulit pasien
sudah tidak
memerah.
- Suhu tubuh
pasien 36,2oC
DS:
- Keluarga
Selasa, pasien
2 21 November 1. Mengajarkan
mengatakan
2016 keluarga pasien
mengerti apa
tentang
14:15
yang sudah di
makanan yang
ajarkan oleh
bergizi dan tidak
petugas
mahal.
kesehatan.
DO:
- Keluarga
pasien tampak
kooperatif.
DS:
- Keluarga
pasien
14:25 1. Mengajarkan mengatakan
keluarga pasien sudah tau
dalam mengukur bagaimana
suhu untuk cara mengukur
mengurangi dan suhu untuk
mengenali mengurangi
secara dini dan mengenali
hipertermi. secara dini
hipertermi.
DO:
- Keluarga
pasien tampak
kooperatif.
14:45
DS:-
DO:
2. Memantau
- TTD: 99/60
tekanan darah, - Nadi: 110
15:00
nadi, dan suhu. X/mnt
- Suhu: 36,0oC
DS:
- Keluarga
1. Tawarkan pasien
makanan porsi mengatakan
besar di siang belum mau
15:30 hari ketika nafsu makan dengan
makan porsi besar.
meningkat. DO:
- Pasien tampak
tidak
kooperatif.
DS:-
DO:
2. Mendukung Anggota keluarga
anggota pasien tampak
keluarga untuk kooperatif.
membawa
makanan
kesukaan pasien
dari.
3. CATATAN PERKEMBANGAN
S
- Keluarga pasien mengatakan mengerti
apa yang sudah diajarkan oleh petugas
kesehatan.
2 15:50
O:
- Keluarga pasien tampak kooperatif.
A:
- Masalah belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
NIC 1:1
S:
- Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai menurun disbanding
hari-hari sebelumnya.
- Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai menurun
3 16:35
O:
- Pasien tampak lebih nyaman.
- Pasien kooperatif.
- Kulit pasien sudah tidak memerah.
- Suhu tubuh pasien 36,2oC
A:
- Masalah teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi.
NIC 5: 2,3
S:
- Keluarga pasien mengatakan mengerti
apa yang sudah di ajarkan oleh petugas
kesehatan.
O:
- Keluarga pasien tampak kooperatif.
A:
- Masalah teratasi.
P:
4 16:20
- Lanjutkan intervensi.
NIC 2: 2,9
S:
- Keluarga pasien mengatakan sudah tau
bagaimana cara mengukur suhu untuk
mengurangi dan mengenali secara dini
hipertermi.
O:
- Keluarga pasien tampak kooperatif.
- TTD: 99/60
Selasa, 22 - Nadi: 110 X/mnt
1 - Suhu: 36,0oC
November 2016
14:50 A:
- Masalah teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi.
NIC 1:4
NIC 5:3
S:
- Keluarga pasien mengatakan belum mau
makan dengan porsi besar.
O:
- Pasien tampak tidak kooperatif.
- Anggota keluarga pasien tampak
kooperatif.
A:
- Masalah teratasi.
P:
15:00 - Lanjutkan intervensi.
2
NIC: 1:3
NIC: 2:2