REPASO OSCE- JORGE MAIRA

1.- PRIMER CONTROL DE EMBARAZO

- Actuada: embarazada viene a primer control prenatal con toda la

batera de exmenes. Todos normales, TSH un poco baja, rh negativo,
coombs negativo. Decirle todo lo que se les ocurra, categorizar en bajo
riesgo o alto riesgo. Dar consejos de habito, dieta, explicarle donde debe
seguir los controles. Yo le di cido flico.
- Buzn: Respecto al caso anterior: Objetivos del control prenatal. Donde
seguir los controles prenatales (Si es bajo o alto riesgo), si tiene
bacteriuria asintomtica la trata? Por qu? Como la trata? Sobre qu
cosas debe educarla en los controles prenatales?

a.Definir el estado actual de salud de la mujer y del feto.

b. Detectar factores de riesgo psicosocial.
c. Determinar la edad gestacional.
d. Evaluar los posibles riesgos y eventualmente corregirlos.
e. Planificar el control prenatal en relacin al riesgo asignado.
f. Entregar informacin para el autocuidado, beneficios legales.
g. Derivar a salud bucal (ver Gua GES), nutricin, salud mental, segn corresponda.

DEFINIR EL ESTADO ACTUAL DE SALUD DE LA MUJER Y DEL FETO.

Existe consenso que los parmetros ms relevantes en la asignacin de riesgo son:

a. Enfermedades maternas preexistentes: hipertensin arterial, diabetes mellitus,

patologa renal o cardaca, abuso de sustancias y otras. Es importante referir a
odontlogo, para realizar un diagnstico bucal a las gestantes que presenten
antecedentes, para minimizar los riesgos. (23)
b. Mala historia obsttrica, especialmente
- Aborto a repeticin
- bajo peso de nacimiento previo o macrosoma,
- restriccin de crecimiento intrauterino,
- parto prematuro,
- preeclampsia-eclampsia,
- muerte fetal o neonatal previa
- anomala congnita mayor, ciruga uterina previa.

c. Complicaciones del embarazo actual:

- gestacin mltiple,
- edad materna 15 aos y menos
- mayor de 40 aos
- isoinmunizacin por factores de Rh
- sangrado vaginal
- presin arterial igual o mayor a 90 mmHg al momento del control.
d. Resultados de parmetros de laboratorio.

Exmenes de laboratorio que deben solicitarse durante el primer control

antenatal
a. Hemograma. Evala la masa y caractersticas de los eritrocitos, permitiendo
efectuar el diagnstico de algn eventual tipo de anemia, (4) y ofrecer una terapia
adecuada. La evaluacin de la serie blanca es de bajo impacto, pero permite el
diagnstico de eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia y de gran
importancia tales como leucemia y otras. En los casos en que no se pueda realizar
hemograma, solicitar Hto y Hb.

b. Grupo-Rh y Coombs indirecto. Identifica a las mujeres con grupo sanguneo Rh

negativo y permite establecer su estado de sensibilizacin. (5) El examen de Coombs
indirecto debe solicitarse siempre, aunque la mujer sea Rh D positivo (Rh positivo) ya
que permite identificar aquellas embarazadas portadoras de otros anticuerpos
irregulares. El diagnstico adecuado de estado Rh e inmunizacin permite establecer
las estrategias adecuadas para la prevencin de la sensibilizacin o para el manejo de
aquellos casos isoinmunizados.
Se debe dar profilaxis en la semana 28, a las 72 horas post-parto si se confirma hijo
Rh (+), a las 40 semanas si la dosis previa fue recibida hace mas de 12 semanas, en
las siguientes situaciones: Aborto espontaneo o provocado, embarazo ectpico, mola
hidatidiforme incompleta, procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis,
biopsia vellosidades coriales), metrorragia del tercer trimestre (DPPNI, vasa previa,
placenta acreta), version cefalica externa, trauma abdominal (penetrante o contuso).
Si no esta sensibilizada, se realizara un Coomb indirecto trimestral y se recomienda
tomar Rh de la pareja para estimar el riesgo relativo. En abortos <12 semanas no se
debe administrar profilaxis, a menos que se haya legrado o usado misoprotrol.
Se administran 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal.

Si la paciente se sensibiliza en este embarazo, se debe tomar ttulos sanguneos

mensuales hasta la semana 24 y luego cada 2 semanas, si es el primer embarazo,
cuando tenga ttulos 1:64 se debe solicitar doppler ACM para evaluar el riesgo de
anemia.

Si la paciente tiene antecedentes de embarazo previo isoinmunizada, no se

recomienda la determinacin de ttulos sanguneos. En pacientes con antecedentes
de sensibilizacin, se recomienda doppler ACM semanal desde la semana 18 para
evaluar posible transfusin.

La va de parto ser segn decisin obsttrica, si tiene hidrops alas 34-35, previa
verificacin de maduracin pulmonar, si no tiene hidrops, a las 37-38.

c. Deteccin de sfilis, segn norma vigente. Permite hacer la primera aproximacin

diagnstica de embarazadas portadoras de sfilis, y su tratamiento.
El tamizaje de sfilis en gestantes, se realiza con exmenes no treponemicos en tres
momentos de la gestacin: al ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas.
Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser confirmado con prueba
reaginica (FTA-ABS, MHA-TP).
Toda gestante con serologa reactiva para sfilis debe recibir tratamiento con Penicilina
benzatina en 2.400.000 UI por va intramuscular, repitiendo semanalmente de acuerdo
a etapificacin de la enfermedad. La gestante alrgica a Penicilina debe recibir
tratamiento con Eritromicina en dosis de acuerdo a etapificacin de la enfermedad. La
pareja tambin se debe tratar.
Se debe realizar seguimiento serolgico con VDRL mensual hasta el parto para
evaluar respuesta a tto y reinfecciones.

d. Examen Chagas en zonas endmicas: desde la Regin de Arica y Parinacota

hasta la Regin de OHiggins, incluida la Regin Metropolitana.

e. VIH. De acuerdo a la Norma Conjunta de Prevencin de la Transmisin Vertical del

VIH y la Sfilis (6) se considera el acceso universal al test de deteccin de VIH a las
gestantes sin diagnstico conocido de VIH en el primer control prenatal. Si el
resultado del examen es negativo, se debe repetir entre las 32 y 34 semanas de
gestacin en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir VIH (ver norma).
Se realizar consejera abreviada pre y post test con nfasis en el diagnstico y
tratamiento. Con la informacin clara y completa, la mujer tiene la libertad de aceptar
o rechazar el examen. Recordar que la terapia de lasmujeres portadoras de VIH,
reduce la transmisin vertical de esta enfermedad desde un 35 a un 1,0 %.

f. Glicemia. Permite la pesquisa de mujeres con diabetes mellitus. En todas las

embarazadas se indica un examen de glicemia en ayunas durante el primer control
del embarazo y glicemia post prandial o prueba de tolerancia a la glucosa entre las
semanas 24 a 28.
Recordar que en mujeres con antecedente de bypass gstrico, la prueba de tolerancia
a la glucosa est contraindicada debido al riesgo elevado de efecto dumping. (7)

g. Sedimento urinario y urocultivo. Permite la deteccin de mujeres portadoras de

infecciones urinarias, y en especial de bacteriuria asintomtica. La solicitud de
urocultivo mejora la sensibilidad diagnstica en casos de bacteriuria asintomtica y
permite ahorro de tiempo para el inicio del tratamiento adecuado, dado que hasta el
50% de estas mujeres progresa hacia una pielonefritis aguda. La solicitud de
urocultivo es la prctica utilizada en nuestro pas.

h. Citologa de cuello uterino (Papanicolaou). De gran importancia para el

diagnstico y manejo de las lesiones pre-malignas y malignas del cuello del tero. Se
debe realizar en el primer control antenatal si no cuenta con examen segn norma
vigente.

i. Cultivo perianal Estreptococo Grupo B: Se recomienda que toda embarazada

debe realizarse cultivo perianal de Estreptococo Grupo B a las 35-37 semanas,
como estrategia de prevencin de neumona neonatal, con excepcin de mujeres con
Urocultivo (+) al mismo grmen. (8)

j. Ultrasonido de rutina. Los objetivos del ultrasonido de rutina durante el embarazo

son, seleccionar a la poblacin de riesgo, concentrar recursos y disminuir la
morbimortalidad perinatal.
ENTREGAR INFORMACIN PARA EL AUTOCUIDADO, BENEFICIOS LEGALES.

sntomas o signos por los cuales debe consultar inmediatamente.

- En primer trimestre son derivados de flujo hemtico vaginal.
- Segundo y tercer trimestre prdida de lquido por los genitales, dolor abdominal
o contracciones frecuentes, entre otros.

Ejercicio: mantener desde el principio del embarazo un rgimen moderado de

ejercicio, 3 a 5 veces a la semana, se asoci a un incremento del peso al nacer en
comparacin con las embarazadas que no realizaron actividad fsica desde el inicio
del embarazo (3,75 vs 3,49 kg respectivamente).
Sin embargo, el mantener un rgimen de ejercicios moderado a intenso en la segunda
mitad del embarazo se asoci a pesos de nacimiento significativamente menores que
aquellas que no realizaron actividad fsica (3,39 vs 3,81 kg respectivamente). (

Reduce los niveles de insulina y con ello disminuir los riesgos de diabetes gestacional.

El reposo en cama no es beneficioso en condiciones patolgicas como son:

- la amenaza de aborto
- cardiopata materna
- restriccin de crecimiento intrauterino
- embarazo gemelar
Slo cierta evidencia de beneficio en prevensin de PE.

Recomendacin general en mujeres normales o de bajo riesgo es no restringir

actividades fsicas, a menos que provoquen fatiga extrema, aumenten el
esfuerzo fsico durante la gestacin, o se trate de deportes que sean riesgosos
para la integridad fsica, como por ejemplo, esqu o equitacin.

Trabajo: Todas las embarazadas que trabajan deben hacer uso de su permiso
prenatal. Mujeres que continan trabajando tienen en promedio nios de 150-400 gr
de menor peso al nacer.

La recomendacin es que la actividad laboral debe ser ejecutada en posicin

sentada (toda mujer embarazada tiene derecho a reubicacin laboral,
independiente de la edad gestacional o la patologa asociada).

Viajes. Los viajes durante la primera mitad de la gestacin no aumentan el riesgo del
embarazo. En la segunda mitad, y en especial en el tercer trimestre, los viajes
prolongados estn proscritos frente a condiciones de riesgo. Las limitaciones que las
compaas areas imponen, se extienden entre una y cuatro semanas antes de la
fecha probable de parto.

En mujeres normales la limitacin de los viajes se establece ms bien por el tiempo

necesario para consultar un centro hospitalario, el que no debe estar a ms de 2
horas.
Tabaco. QUE DEJE DE FUMAR. riesgo de:
- Menor peso al nacer: hijos de mujeres fumadoras pesan 150-250 gr menos
- aborto
- retardo de crecimiento intrauterino
- parto prematuro
- desprendimiento de placenta
- rotura prematura de membranas
- mortalidad perinatal entre otros

.
Alcohol. QUE DEJE DE TOMAR. El alcohol es daino para el feto, sin que exista una
relacin estricta entre dosis/edad gestacional y dao producido.

Cafena. MINIMIZAR CONSUMO de Caf y bebidas Cola a menos de 200mg diarios

(equivalente a 2 tazas de caf)
- no ha demostrado ser teratognica
- se relaciona con taquicardia materna y reflujo gastroesofgico. La
recomendacin es minimizar el consumo de cafena durante el embarazo.
Actividad sexual.
- Proscribir en:
o sntomas de aborto,
o sntomas de parto prematuro
o Metrorragial
- En mujeres sanas, la actividad sexual hasta 4 semanas antes del parto no
aumenta el riesgo (cuatro ltimas semanas de embarazo se relaciona con
parto prematuro, corioamnionitis, bradicardia fetal, y muerte fetal).

Bao.
- Es beneficioso, ya que contribuye a la higiene y al bienestar general.
- Es ms aconsejable la ducha
- Baos de Tina y Natacin no estn contraindicadas mientras exista
membranas ntegras.