Anatoma

Quirrgica del
Limbo
Esclerocorneal

El espoln escleral y el canal

de Schlemm en la
trabeculectoma.
En las tcnicas clsicas como la trabeculectoma, tambin es importante, aunque no tan
vital, puesto que retiramos un bloque de esclera con todo lo que contiene; bloque que,
obviamente, no necesitamos diseccionar. Y decimos que tambin es importante, para
El espoln escleral es una evitar complicaciones, sacando el mximo provecho de nuestra ciruga.
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frontera entre la cmara
El espoln escleral es una frontera entre la cmara anterior y el espacio supracoroideo, ya
anterior y el espacio que es el punto donde se inserta el msculo ciliar. Por tanto, su extirpacin parcial durante
supracoroideo una trabeculectoma, acarrea una ciclodilisis en la zona de la ciruga, con el riesgo de
producir hipotonas rebeldes en el postoperatorio.

No obstante, muchos cirujanos, an conociendo este extremo, utilizan a propsito esta

ciclodilisis controlada para obtener presiones ms bajas, como ocurre, por ejemplo, en el
caso de la macrotrabeculectoma.

En su descripcin original, la trabeculectoma clsica de Cairns extrae un bloque de tejido

corneoescleral lmbico cuyo lmite posterior es el canal de Schlemm, es decir, no supera
posteriormente el espoln escleral.

Los principales riesgos de la exresis quirrgica del espoln escleral, son la hipotona
rebelde y las hemorragias intra y postoperatorias.

Por tanto, bien para respetarlo, bien para retirarlo adrede, es fundamental la correcta
localizacin del espoln escleral antes de proceder a la realizacin de la ventana
corneoescleral en una trabeculectoma.
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El tejido escleral
restante
En ciruga filtrante, sobre todo
2 importancia creciente, al irse revelando
en las nuevas tcnicas no
perforantes, supone una gran
ventaja la localizacin
exacta de determinadas
estructuras anatmicas,
como el espoln escleral y el
canal de Schlemm
2 M. Javier Gonzlez. Anatoma Quirrgica del Limbo Esclerocorneal. 2011.
Localizacin del espoln
escleral y del canal de
Schlemm en la ciruga no
perforante.
La motivacin en el caso de las tcnicas
no perforantes es distinta: Vamos a
disecar estructuras anatmicas
microscpicas, y de la calidad de esa
diseccin, depende el resultado de
nuestra ciruga.
La esclerectoma profunda no perforante
es la tcnica llave para un conjunto de
procedimientos derivados de sta, y que
en los prximos aos irn adquiriendo una
como tcnicas eficaces y ms seguras.
El principal problema de estos
procedimientos es su dificultad de
realizacin, que acarrea una curva de
aprendizaje larga y tediosa. Por esta
razn, es importantsimo empezar por un
perfecto conocimiento de la anatoma
lmbica ocular, y saber orientarse
mediante las referencias anatmicas
visibles, a medida que vamos
profundizando en nuestras disecciones.
No todos los pacientes son iguales, y de
la misma manera, no todas las escleras lo
son. El grosor, la textura, la resistencia, el
grado de elasticidad, su regularidad, son
caractersticas que varan de un paciente
a otro. Por lo tanto, para
el fin que nos ocupa, no
sirve de gran cosa utilizar
cuchilletes calibrados, ya
que para la localizacin
de estructuras
anatmicas situadas en
lo ms profundo de la
esclera, es ms
importante la esclera que
nos queda que la que
hemos levantado en el
primer tapete.
No obstante, y dado que sigue siendo un
procedimiento artesanal, las variantes
tcnicas son inherentes al mismo, y no es
nuestra intencin denostar ninguna
maniobra desde el punto de vista
instrumental, siempre y cuando el cirujano
encuentre alguna ventaja.
Lo realmente importante, y donde
queremos hacer hincapi es en el
reconocimiento de las estructuras
subyacentes al plano de diseccin del
tapete superficial, teniendo en cuenta la
cantidad de tejido escleral que resta hasta
el plano coroideo.
En funcin de este grosor, la forma de
localizar el espoln escleral y el canal de
Schlemm vara, pero teniendo en cuenta
unos pequeos trucos, la localizacin de
dichas estructuras es sencilla.
Si el tejido escleral restante es delgado,
bien porque hemos realizado un primer
tapete grueso, o porque la esclera el
delgada, resulta fcil visualizar por
transparencia el espoln escleral y el
canal de Schlemm.
Si, por el contrario, la esclera restante es
gruesa, no veremos nada por
transparencia, con lo que deberemos
encontrar otros puntos de referencia para
orientarnos.
En este caso, lo que s visualizaremos
claramente es la lnea gris. Supone la
transicin entre el tejido escleral y la
crnea, debido a que sta se introduce en
en aqul formando un pico, visto en un
corte sagital (izda).
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por
M. Javier Gonzlez

En la imagen superior, podemos ver que, aunque la diseccin del tapete superficial no
ha sido muy profunda, por transparencia podemos localizar perfectamente tanto el La llave: Una regla
espoln escleral como el canal de Schlemm. En esta circunstancia, no necesitamos
hacer ms. Cuando tallemos el tapete profundo, sabremos a qu nivel nos vamos a
mnemotcnica
encontrar las estructuras que nos interesan. grfica
Abajo a la derecha, vemos un esquema sobre un corte sagital del limbo. La lnea
perpendicular ms anterior se ha trazado partiendo del limbo corneoconjuntival, a nivel
de la superficie ocular, que es una referencia fcilmente reconocible. Lo que no somos
capaces de localizar tan fcilmente es la proyeccin en la superficie ocular del canal de
Schlemm y del espoln escleral. En ocre est delimitada la frontera esclerocorneal. La
lnea discontinua marca la profundidad de tallado del tapete superficial. La doble flecha
anterior seala el ancho de la lnea gris, entre el pex posterior de la penetracin del
tejido corneal y la perpendicular trazada a nivel de la interseccin entre la frontera
esclerocorneal y el plano de diseccin del tapete superficial.

3 M. Javier Gonzlez. Anatoma Quirrgica del Limbo Esclerocorneal. 2011.

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equidistante por detrs a las dos
coincidir con el borde posterior
La mayora de las veces, se cumple que
si prolongamos posteriormente el grosor
de la lnea gris (doble flecha posterior), y
trazamos otra perpendicular por detrs,
coincide con el margen posterior del canal
de Schlemm.
En la imagen inferior izquierda de la
pgina anterior, reproducimos el esquema
del corte sagital sobre la imagen real tal y
como la vemos al microscopio, una vez
levantado el tapete superficial, a una
profundidad aproximada de un 30% del
grosor total de la esclera. En este caso no
se transparenta el canal de Schlemm a
travs de la esclera restante, porque su
grosor residual es demasiado grande para
ello. Delimitamos con dos lneas
imaginarias el ancho de la lnea gris, y
trazamos, equidistante, una tercera lnea
por detrs, a cuyo nivel se sita el margen
posterior del canal de Schlemm.
Colocamos nuestra llave como
comprobacin, y estimamos que coincide.
En la imagen superior de esta pgina
podemos observar que, efectivamente, se
cumple nuestra previsin, una vez que
hemos retirado el tapete profundo. Como
referencia, podemos tomar el vaso de la
esquina superior izquierda, una vena
acuosa que aflora a la superficie escleral
directamente desde el canal de Schlemm,
y que veamos tambin en la imagen
anterior (comprense ambas).
4 M. Javier Gonzlez. Anatoma Quirrgica del Limbo Esclerocorneal. 2011.
Si trazamos una tercera lnea,
que delimitan la lnea gris,
del canal de Schlemm.
Otro tanto sucede con las siguientes dos
imgenes que podemos ver en esta
pgina. Obsrvese de nuevo la vena
acuosa visible en la esquina superior
izquierda de ambas imgenes, y que nos
servir de referencia.
De nuevo, tras haber retirado el tapete
profundo, comprobamos nuestros
clculos. Las dos flechas rojas sealan
sendos chorros de sangre que salen de
los ostia del canal de Schlemm.
En el proceso de aprendizaje de estas
tcnicas no es infrecuente que, al tallar el
tapete profundo no asalte una duda de si
hemos llegado al canal de Schlemm, o
por el contrario, si lo que hemos hecho es
penetrar antes de tiempo en el espacio
supracoroideo.
A este respecto, dos trucos: Uno es que el
canal de Schlemm es un espacio virtual
que est esperando a que lo abramos,
es decir cuando lo hacemos, se comporta
de manera noble, su suelo no tiende a
herniarse ni a deformarse, y si vamos a la
profundidad adecuada su apertura es muy
fcil. El otro es el aspecto de las fibras
esclerales a nivel del espoln, donde
podemos ver que, caractersticamente,
cambian de direccin para colocarse
circunferencialmente.
Pero adems es que si entramos
prematuramente, nuestra regla de las tres
lneas no se cumplir, siendo la distancia
de la tercera lnea con respecto a las
segunda, mayor que entre las dos
primeras, lo que equivale a decir que es
mayor que el grosor de la lnea gris (ver la
siguiente pgina).
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En la secuencia de imgenes de la
derecha podemos observar una entrada
prematura en el espacio supracoroideo.
No se cumple nuestra regla. Pero adems
observamos cmo la direccin de las
fibras esclerales inmediatamente
posteriores a la entrada prematura en el
espacio supracoroideo, es anrquica.

Sin embargo, arriba en el tapete que

estamos levantando vemos que las fibras
adoptan una disposicin ms circular.
Descolgamos el espoln, y ste arrastra
al suelo del canal, que cae tambin.
Obsrvese cmo ahora las fibras del
espoln son inequvocamente circulares,
y el msculo ciliar tiende a herniarse. Tras
disminuir la PIO, el problema se resuelve
espontneamente.

En la foto de abajo se est abriendo el

canal de Schlemm. Pueden observarse
ms o menos claramente las fibras del
espoln escleral y su disposicin circular.
Si hemos tenido la fortuna de divisarlas
justo antes, una maniobra que facilita la
apertura es la traccin del tapete profundo
hacia arriba, al mismo tiempo que
separamos las fibras del espoln con el
cuchillete.

El msculo ciliar
tiende a herniarse,
mientras que el suelo
del canal no lo hace
nunca

M. Javier Gonzlez Rodrguez

Unidad de Glaucoma. Hospital

Meixoeiro. (CHUVI) Vigo.

Instituto Glaukom.
Gabinete Tecnolgico del Glaucoma.
Vigo.

www.iglaukom.com

5 M. Javier Gonzlez. Anatoma Quirrgica del Limbo Esclerocorneal. 2011.