TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

DEFINTIE: obstructia unui teritoriu al arterei pulmonare cu materiale de diferite

etiologii si consecinte in functie de dimensiunea teritoriului obstruat.

ETIOLOGIE

1. Leziuni ale peretilor vasculari sau endoteliale:

Vena cava inferioara: traumatisme, chirurgie, compresiune prin sarcina,
tumori, pozitii vicioase
Vena cava superioara: cateterisme, traumatisme, produse terapeutice iritante
administrate i.v
Cavitati cord drept: dilatare, fibrilatie atriala, endocardita, tumori
Artera pulmonara si ramuri: presiunea crescuta in diferite boli (ex: boli
pulmonare cronice)
2. Hipercoagulabilitate:
cauze primare (congenitale); deficit de antitrembina III, deficit de proteine
C si S, fibrinoliza deficitara prin defect de formare a activatorului tisular al
plasminogenului sau exces de inhibitori ai ATP
cauze secundare:
- anomalii ale coagularii: neoplazii, AC antifosfolipidici, peripartum,
tratament cu estrogeni, boli cu pierdere de AT III, anomalii ale
trombocitelior cantitativ sau calitativ (ex. Trombocitemia esentiala)
- anomalii ale reologiei : viscozitate sg crescuta (poliglobulie,
policitemie, paraproteinemii din mielom, alte sindroame mielo-
proliferative
3. Staza venoasa: varice, insuficienta cardiaca
4.

FIZIOPATOLOGIE

1. ocluzia a mai mult de 50% din teritoriul arterei pulmonare determina cord
pulmonar acut cu :
- dilatare acuta cord drept
- scaderea TA sistemice si cresterea frecventei cardiace
- ischemie coronariana
- bronhoconstrictie
2. ocluzia unor teritorii mici, repetate, poate produce:
- infarct pulmonar pleurezie secundara
- distructie de pat vascular pulmonar pana la aparitia cordului pulmonar
cronic

Diagnostic clinic
1.AnamnezeFactori de risc
2.Tablou clinic
SIMPTOME nesfecifice:
Dispnee (80%)
Durere toracica (52%)
Tuse (20%)
Hemoptizie (11%)
Sincopa (19%)
Palpitatii
Wheezing
Edem gamba
Durere in gamba
SEMNE
Tahipnee >20 resp/min, (70%)
Tahicardie >100/min (26%)
Hipotensiune arteriala/ soc cardiogen
Diaforeza
Jugulare turgescente
Cianoza (11%)
Galop ventricular drept
Accentuarea componentei pulmonare a Zg 2
Pulsatii VD (semn Harzer)
Hepatomegalie de staza

3.Explorare paraclinica

Tabloul clinic functie de formele clinice ale trombembolismului pulmonar

1. TEP MASIV determina

- deces rapid
Sau
- CPA cu: -durere toracica (pleura, coronare)
- tahicardie
- tahipnee
- insuficienta tricuspidiana
- staza cava inferioara si superioara
- hipoTA
2. FORMELE MEDII determina:
- durere pleurala
- dispnee
- tuse, hemoptizie
- posibil sindrom de condensare pulmonara sau de revarsat lichidian pleural
3. FORMELE INFRACLINICE: asimptomatice; in timp produc cord pulmonar
cronic
 EXPLORARE

1. EKG: semne ne/specifice:

Tahicardie sinusala
Fibrilatie atriala paroxistica
BRD nou aparut
P pulmonar
SI, QIII, T III
T negativ in DIII, aVF, V1-V4
Deviatie axiala dreapta
2. Radiologia
o Normal sau hipertransparenta (24%)- semn Westermak
o Anorma
- opacitati : - atelectatice parenchimatoase (18%)
- revarsat lichidian pleural (23%)
- condensare sau leziune infiltrativa (17%)
- Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)
- Hiperemie in plamanul contralateral
- Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea brusca a vaselor
juxtahilar (19%)
- Dilatarea VD
3. Presiunea arteriala a gazelor: scade PaO2
4. Bilantul hematologic si al coagularii pentru:
- dg: Ddimeri si PDF+
- etiologic: - factorii coagularii
- GA, GR, trombocite
5. Ecocardiografia:
Dilatare/ hipochinezie VD de perete liber, fara afectarea apexului semn Mc
Conell
Aplatizare/ miscare paradoxala a SIV aspect de litera D in sectiune parasternal
ax scurt
Regurgitare tricuspidiana
Hipertensiune pulmonara
VCI dilatata, fara colaps inspirator
Vizulaizarea directa a trombului
6. Scintigrafia pulmonara de perfuzie
7. Arteriografia pulmonara
8. Angiocomputer tomografia
 TRATAMENT:

1. Tratament profilactic:
Mobilizare precoce postoperatorie
Tratament anticoagulant profilactic chirurgical
Tratament anticoagulant sau/si antiagregant plachetar in boli cardio-
vasculare cu risc
Evitarea compresiei venoase prelungite
Evitarea imobilizarilor prelungite de orice cauza
2. Tratament curativ: in functie de gravitatea formei in faza acuta:
Oxigenoterapie
Antalgice:opiacee
Redresare hemodinamica
In hipoTA si/sau hipokinezie VD:
- tromboliza+anticoagulare
- interventie mecanica: embolectomie (cateter sau chirurgie), filtru VCI
TEP moderat sau mic si VD normal= anticoagulare
tratament trombolitic in TEP
Indicatii: 1. TEP masiv, cert, cu hemodinamica alterata
2. TEP cu disfunctie de VD ecografic si TA normala
3. TEP masiv cu lipsa de ameliorarea hemodinamica si respiratorie sub
tratament standard cu heparina
Tromboliza se poate practica in primele 2 saptamani de la debutul simptomelor in
urmatoarele variante de administrare:
- streptokinaza 250.000U un 30min., apoi 100.000U/h 24h
- urokinaza 4400U/kg in 10 min, apoi 4400 U/ora 12-24h
- rtpA (activator tisular al plasminogenului recombinat)=perfuzie i.v
continua 100mg in 24h (reteplaza)
Contraindicatii: se respecta CIND-le generale ale trombolizei (ex interventie
chirurgicala sau traumatisme sub 14 zilesi patologia cerebrala= CIND absolute)
tratament anticoagulant injectabil:
- heparina i.v 1ml=50mg =5000U: bolus 80u/kg apoi perfuzie continua cu
18u/kg/ora sub control APTT(tinut la 1,5-2,5 X N); durata 5-7 zile, apoi
anticoagularea orala cu suprapunere 3 zile; se recomanda si la IRC cu cl.
Creatinina sub 30ml/min
- heparine cu greutate moleculara joasa cu adminsitrare subcutanata, la
pacientii care nu prezinta markeri clinici de risc inalt (ex enoxaparina
1mg/kg/12h, tinzaparina 175mg/kg/zi, dalteparina 200mg/kg/zi,
fondaparina 7,5mg/zi; se continua dupa 7 zile cu anticoagulare orala
tratamentul anticoagulant oral : anticoagulante dicumarinice
(acenocumarol=trombostop sau sintrom, warfarina, difenadiona), in
studiu dabigatran
Durata tratamentului minim 3 luni sau pe termen nedefinit in functie de
cauze