Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Programa de
Formao de Profissionais
CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL
de Nvel Tcnico para
a rea da Sade
DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
no Estado de So Paulo
LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA
LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA
So Paulo
2010
1
Governador do Estado Diretor Executivo
Alberto Goldman Geraldo Biasoto Junior
Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa
Colaboradores
Edna Barbosa da Silva, Elisabete Kudzielicz,
Lucia Tobase, Maisa Ferreira dos Santos,
Pedro Dimitrov, Valeska de Andrade Stempliuk
2
Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo
LIVRO DO ALUNO
URGNCIA E EMERGNCIA
So Paulo
2010
3
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
ISBN 978-85-7285-127-5
CDD 610.7307
331.76161073
331.761614
4
Colaboradores
Dayse Maioli Garcia Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Es-
cola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento
de Dor do Hospital Srio-Libans.
Edna Barbosa da Silva Enfermeira. Especialista em Pronto-Socorro pelas Faculdades
Metropolitanas Unidas (FMU). Docente do curso de graduao em Enfermagem e ps-graduao
em Enfermagem em Emergncia e Urgncia da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita
Albert Einstein (Fehiae). Enfermeira da Unidade de Suporte Avanado (USA) do Grupo de Res-
gate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria do Estado da Sade/SP.
Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfer-
magem da Universidade de So Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizao de Procura de
rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Fe-
deral de So Paulo (Unifesp) e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Univer-
sidade de So Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade
da Regio Metropolitana de So Paulo.
Jos Gilberto Prates Enfermeiro. Especialista em Sade Mental e Enfermagem Psiqui-
trica. Coordenador do Servio de Educao Permanente da Diviso de Enfermagem do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP).
Lucia Tobase Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Univer-
sidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Samu/SP.
Magda Bandouk Enfermeira. Especialista em Administrao de Sade e Segurana do
Trabalho. Especialista em Educao Profissional Tcnica na rea da Sade. Docente do Centro
de Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade - Instituto do Corao - F.E.J.Zerbini -
HCFMUSP - Cefacs.
Maisa Ferreira dos Santos Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Instrutora do curso BLS e PHTLS. Enfer-
meira do Grupo de Resgate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria de Estado da Sa-
de/SP. Enfermeira da Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade da PMSP.
Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP). Secretario executivo do Observatrio de Sade da Regio Me-
tropolitana de So Paulo.
Rosana Ruiz Bichuete - Enfermeira. Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgico pela
Faculdade da Zona Leste (FZL). Especialista em Licenciatura pela UniAraras. Docente convidada
do Cefacs. Assistente tcnica Nvel I responsvel pela Subcomisso de Infeco Hospitalar e Ge-
rncia de Risco do H.A. Cotox - HCFMUSP.
Valeska de Andrade Stempliuk - Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade
de So Paulo (USP). Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar
HQ/WDC.
5
Agradecimentos
Amanda Tavares Faustino - Graduanda em Enfermagem pela Universidade Anhembi
Morumbi. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional
de Enfermagem (Cape), do Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Ariadne da Silva Fonseca - Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp). Assessora do Laboratrio de Simulao do Centro de Aprimora-
mento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Claudio Alves Porto - Enfermeiro. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Foi chefe
do Departamento de Fiscalizao do Coren-SP e o atual presidente do Conselho Regional de
Enfermagem de So Paulo (CorenSP) - perodo 2008-2011.
Cristina Emiko Igui Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquitrica pela Faculdade de
Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Diretora da Diviso de Enfermagem do Insti-
tuto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP).
Maria de Ftima da Silva - Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitrio -
UniItalo. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional de
Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Rita de Cssia Janicas - Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal pela
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenadora do laboratrio do Centro de Apri-
moramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
6
Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a me-
lhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Nesta perspectiva
de cuidado com a qualidade inevitvel relacionarmos a enfermagem, pois ela se constitui em
cerca de metade dos postos de trabalho na rea da sade.
No intuito de enfrentar este desafio, o Governo do Estado de So Paulo criou mediante a publi-
cao do Decreto Estadual n 53.848, de 19/12/2008, o Programa de Formao de Profissionais
de Nvel Tcnico para a rea de Sade no Estado de So Paulo TecSade, com os seguintes
objetivos:
ampliar a escolaridade da populao e da formao de profissionais de nvel tcnico com
habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho, e
melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico
de Sade no Estado.
Objetivando a implementao dessa nova poltica e uma permanente formao de profissionais
capazes de suprir agilmente as necessidades de fora de trabalho para o SUS, foi imprescindvel
o envolvimento de vrios setores comprometidos nesse propsito.
Com essa dimenso estratgica, o Programa TecSade vem sendo implementado pela Funda-
o do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP em parceria com a Secretaria de Estado de
Sade de So Paulo e com o Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza CEETEPS
e os cursos, em suas diferentes etapas, executados pelos Centros Formadores Cefors da Rede
de Escolas Tcnicas do SUS Retsus e suplementarmente, por instituies pblicas e privadas
credenciadas e contratadas.
A primeira etapa do Programa TecSade, o Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem - M-
dulo de Habilitao, j em desenvolvimento, destinada a habilitar os auxiliares de enfermagem
como tcnicos de enfermagem.
Atualmente, o Programa TecSade inicia uma nova fase, com a oferta de cursos de especializa-
o profissional destinados aos tcnicos de enfermagem, de forma a aprimorar seu desempenho
profissional e superar as barreiras tcnico-cientficas, socioculturais e polticas que as limitam na
rotina cotidiana do trabalho.
A especializao em urgncia e emergncia foi o tema escolhido, levando-se em conta, entre ou-
tros aspectos relevantes, o elevado nmero de instituies que prestam atendimento de urgncia
e emergncia no Estado de So Paulo, que em dezembro de 2008, representavam 2.042 estabe-
lecimentos. Outra questo considerada foi o crescimento da violncia no Brasil e o consequente
incremento no atendimento representado pelas causas externas e seu impacto na morbimortali-
dade da populao.
7
Investir na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente na qualidade dos cui-
dados de urgncia e emergncia dos servios de sade, salvando vidas, reduzindo danos, melho-
rando o prognstico e a reabilitao dos pacientes.
Alm disso, os avanos tecnolgicos vm demandando transformaes nos processos de traba-
lho, exigindo perfis profissionais com novas habilidades, dotados de maior nvel educacional e
de formao tcnica, preparados para se ajustarem rapidamente a essas novas exigncias e tecno-
logias mais complexas.
Perante esse cenrio, visualiza-se a necessidade e premncia de formao de tcnicos de enferma-
gem especialistas em urgncia e emergncia.
Como parte da poltica de formao do TecSade, para o curso de especializao profissional de
nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especial-
mente elaborado para atender ao aluno-trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso
recurso de apoio ao seu processo formativo.
O Livro do Aluno do Curso de Especializao Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem
em Urgncia e Emergncia tem o propsito de contribuir para a formao e aprimoramento do
tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva do
conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do con-
texto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que este material se torne um instrumento de apoio importante para a sua
formao profissional, de mudanas no seu processo de trabalho e, consequentemente, melhoria
da qualidade da assistncia de sade comunidade.
8
Sumrio
Colaboradores ...................................................................................................................... 5
Agradecimentos ................................................................................................................... 6
Apresentao ....................................................................................................................... 7
Caro aluno........................................................................................................................... 13
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade.. 17
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente na Ateno s Urgncias e Emergncias..... 39
9
11. Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e emergncia . ............. 127
12. Cuidando do cliente com intoxicao aguda............................................................... 135
13. Cuidando do cliente com agresses causadas por animais........................................ 145
Bibliografia........................................................................................................................ 156
10
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia nos
Princpios de Segurana do Paciente.................................................................................... 273
11
12
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participa-
o representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso Es-
tado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar
positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno s urgncias, muitas
vezes na luta entre a vida e a morte.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est orga-
nizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar na
rea de urgncias e emergncias.
Veja no quadro abaixo o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura do
curso:
14
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno
s Urgncias e Emergncias do
Sistema nico de Sade
15
16
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e
Emergncias do Sistema nico de Sade
A rea I - Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de
Sade tem como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidencian-
do a trajetria histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade
no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredaremos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte enquanto trabalhador do servio de sade desse
sistema. medida que for avanando em seus estudos, voc se deparar com a instituio, em
2003, da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias, direcionando a organizao
da rede de ateno em urgncia e emergncia em todo territrio brasileiro.
Pretende-se, com esse estudo, que voc possa desenvolver as competncias para atuar no sistema de
ateno s urgncias e emergncias do SUS, reconhecendo, sobretudo, sua relevncia enquanto poltica
pblica voltada para o atendimento de sade da populao. Nesse contexto, alm das habilidades
scio-afetivas que norteiam a interao com o cliente e a equipe, a tica e humanizao necessrias
participao do tcnico de enfermagem no processo de trabalho em urgncia e emergncia, ressalta-se
a habilidade em agir com prontido e criatividade perante situaes adversas.
17
A ateno s urgncias e emergncias no SUS
Foi a partir da promulgao da Constituio Federal, em 1988, que a sade passou a ser direito
de todos e dever do Estado, prevendo a reduo do risco de doenas e outros agravos e acesso
universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade, que
devem ser garantidos por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas.
18
A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria,
Vigilncia em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso sobre
o assunto, com orientao do professor.
Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses, regu-
lamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 Caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na Caixa), e
Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas as categorias
de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de previdncia
por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), cujo finan-
ciamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo federal. Esta
forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-Lei
n 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de Previ-
dncia Social (INPS). Aps 11 anos, a lei n 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o Sistema
Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdicohospitalar, que continuou sendo apenas
aos que contribuiam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional
assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Minis-
trio da Sade, em 1990 e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias
Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a lei n 8.689, ocorre a extino do
Inamps e a totalidade de suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade,
porm, sem a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira
da sade que se estende at os dias atuais.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Secre-
tarias de Sade Estaduais e Municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam atividades de
promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao, campanha de com-
bate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as pessoas indiscrimina-
damente e realizava assistncia mdico-hospitalar aos indigentes, pobres e desempregados que
no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou hospitais e casas de
sade com fins lucrativos).
O restante da populao, que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
nesta poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, na maioria eram donas de
casa ou trabalhavam dentro do lar), recorriam as prticas populares de cuidados com a sade
(chs, ervas, curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras
modalidades conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou recorriam s Santas
Casas, geralmente quando a enfermidade era grave, que as cuidava e abrigava at a morte.
19
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at hoje, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do pas, deve ser
suprido pelo Estado Brasileiro de forma gratuita.
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-los.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs, de-
pois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s dos
trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simp-
sio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Confern-
cia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986. Foi a primeira vez que a populao
participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia mais de 4 mil
delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao
de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve
promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010).
Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplada na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (lei n
8.080, de 19 de setembro de 1990) e lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS
uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios e/ou
populao na gesto de suas aes e servios.
20
Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio
Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta
Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel no endereo
eletrnico: <http://video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>
21
Este processo envolveu os profissionais de sade, os conselhos de sade e a capacitao para a
gesto do SUS.
Como dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em
constante superao de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com
alto grau de complexidade. Para suprir as necessidades na ateno sade que
no pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de Sade dos municpios, o Minis-
trio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela Sade.
Selo do
Pacto pela Sade
O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto de re-
formas institucionais pactuado entre municpios, estados e a Unio para realizar a
gesto do Sistema nico de Sade. Tem como objetivo promover novas formas de gesto do SUS,
por meio da adeso ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e
estabelece metas e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o Governo Federal.
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias
para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica.
22
O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, Estados e Unio
no que diz respeito a:
descentralizao,
regionalizao,
inanciamento e planejamento do SUS,
programao pactuada e integrada (PPI),
regulao da ateno e assistncia sade,
participao e controle social e,
gesto do trabalho em Sade (BRASIL, 2006, 2010).
O financiamento do SUS, que realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser
dividido em seis grandes blocos: Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade da As-
sistncia Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica, Gesto do
SUS e Investimentos em Sade.
O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e
implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010).
23
Semelhantemente, o atendimento das urgncias e emergncias tambm
coordenado por uma unidade de Regulao, responsvel pela organizao
do atendimento pr-hospitalar e pelos fluxos de acesso dos pacientes a se-
Unidade Mvel do Samu/192 rem atendidos nos pronto-socorros ou nos hospitais.
na cidade de So Paulo
24
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo
Fonte: SES/SP.
Pode-se afirmar que os atendimentos das urgncias e emergncias tm como base quatro estrat-
gias que devem estar interligadas, como engrenagens de uma motor, que so:
(...) relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que
passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo
sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma viro-
se respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas
emergncias (MINISTRIO DA SADE, 2006).
Como podemos ver, o uso desses termos pode causar dvidas. Pensando nisso, a Coordenao
Geral de Urgncia e Emergncia, do Ministrio da Sade, props a utilizao do termo urgncia
para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, deixando de lado a diferenciao da
terminologia urgncia e emergncia.
A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias faz parte do SUS e sua organizao orientada pelas
portarias do Ministrio da Sade e legislao do SUS.
26
Observa-se que, apesar dos inegveis avanos do SUS em mais de duas dcadas de existncia, a
ateno s urgncias destaca-se pela insuficiente efetivao das diretrizes relativas descentra-
lizao, regionalizao e financiamento. Desse modo, o perfil assistencial traz marcas de atendi-
mento ainda ineficaz populao e tenso constante aos trabalhadores e gestores desses servios,
diante das dificuldades em proporcionar acesso universal e equitativo e assegurar os direitos de
cidadania.
Dados epidemiolgicos sobre causas de morbimortalidade em nosso pas indicam uma acelera-
da progresso de mortes por causas externas, tornando-se a segunda causa de bitos no gnero
masculino e a terceira no total.
Segundo Minayo (2009), no Brasil, estudos epidemiolgicos
apontam as causas externas/violncia como o maior responsvel Causas externas:
conceito empregado
pelos altos ndices de morbidade e mortalidade em adultos jo- pela rea da sade para se referir a
vens, sendo considerado um problema de sade pblica. Na d- mortalidade por homicdios e
cada de 1990, mais de um milho de pessoas morreram vtimas suicdios, agresses fsicas e
de violncia e acidentes: cerca de 400 mil por homicdios, 310 mil psicolgicas, acidentes de trnsito,
transporte, quedas, afogamento e
em acidentes de trnsito e 65 mil por suicdios; o restante dis- outros. As informaes so
tribudo entre outras causas de acidentes, com destaque para os provenientes das declaraes de
afogamentos, que podem ocultar atos suicidas. bito do banco de dados do Sistema
de Informao de Mortalidade (SIM).
Veja que o enfrentamento das causas de urgncias requer aes Violncia: pode ser mapeada
de promoo intersetorial de sade, envolvendo conselhos de como um fenmeno humano,
sade, gestores de sade, trabalhadores da sade, prestadores social e histrico que se traduz
em atos realizados, individual ou
de servios, usurios, conselhos de classe, educao, promoo institucionalmente, por pessoas,
social, segurana social, transportes e outros. famlias, grupos, classes e naes,
visando agredir o outro, fsica,
psicolgica e at espiritualmente.
As longas filas em portas de servios de urgncia e emergncia, entretanto, no indicam que to-
dos que ali esto tenham necessidade desse tipo de atendimento. Nelas
uma situao que retrata a persistncia do modelo assistencial da sade pblica conhecida
como preventivas e programticas, sem a devida ateno s pessoas com quadros agudos de
baixa complexidade que poderiam, na maioria dos casos, serem resolvidos na unidade bsica ou
pela equipe de sade da famlia.
As pessoas acabam se dirigindo aos servios de urgncia, mantendo um ciclo vicioso, com trata-
mento predominantemente sintomtico, principalmente de doenas crnicas com alto potencial
de morbidade, que acabam ficando sem o devido acompanhamento.
27
Outro fator que influencia a demanda em servios de urgncia o comprometimento de servios de m-
dia complexidade, cuja consequncia a rede funcionando com escassos recursos de apoio diagnstico e
teraputico, dificultando a resoluo de problemas de sade de maior complexidade ou gravidade.
Essa crescente demanda, inadequadamente alocada, resulta na superlotao dos servios de
emergncia e no risco de atender inadequadamente ao paciente grave, comprometendo significa-
tivamente a qualidade da assistncia prestada. Nesse cenrio, observamos que os profissionais,
na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, com dificuldades em avaliar os seus pro-
cessos de trabalho e interferir para mud-los.
Alm da ampliao da rede assistencial, necessrio reordenar a ateno em sade de maneira
que possa efetivamente iniciar-se na ateno primria, de forma qualificada e resolutiva. O desen-
volvimento de aes de promoo da sade e preveno de agravos reflete-se na diminuio da
demanda do atendimento de pacientes graves nos servios
de emergncia e na reduo dos ndices de internao hos-
Pesquise sobre portarias do pitalar. Essa reordenao essencial, caso contrrio, pactu-
Ministrio da Sade aremos com a distoro na realidade, deparando-nos com a
relacionadas ateno s urgncias e
construa uma linha do tempo, identificando
permanncia de pacientes em estado crtico nos diferentes
os principais fatos que contriburam para a nveis de ateno.
estruturao e funcionamento da rede de
ateno s urgncias e emergncias. Elabore
Para melhor compreenso da organizao do sistema de
em grupo, sob a orientao do professor. ateno s urgncias em nosso pas e, particularmente, em
Voc pode encontrar os dados no site: nosso Estado, entendemos que importante fazer um res-
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
gate histrico, revendo as principais portarias que nortea-
area.cfm?id_area=456. Veja a relao das
principais portarias no final do texto. ram a sua implementao, sem perder de vista a dimenso
histrica da construo do SUS.
28
So componentes da rede de assistncia s urgncias:
Pr-hospitalar fixo: Unidades Bsicas de Sade (UBSs);
Estratgia de Sade da Famlia (ESF); ambulatrios
especializados, Unidade de Pronto Atendimento (UPA); servios
de apoio, diagnstico e tratamento.
Pr-hospitalar mvel: Rede Samu 192, Sistema Resgate e
ambulncias da iniciativa privada, entre outros.
Rede hospitalar: Mdia e alta complexidade.
Ps-hospitalar: Reabilitao e servio de ateno domiciliar.
Estes diferentes nveis de ateno devem relacionar-se de forma complementar com mecanismos
organizados e regulados pelo sistema de referncia e contra-referncia, sendo de fundamental
importncia que cada servio se reconhea como parte integrante da rede de ateno, acolhendo e
atendendo adequadamente a demanda que lhe acorre e se responsabilizando pelo encaminhamento
quando no dispuser de recursos necessrios a tal atendimento. Assim, a articulao do Estado,
municpios e regies de sade deve permitir uma resposta equnime s necessidades de sade da
populao.
29
Regulao mdica de urgncias
A regulao mdica de urgncias, operacionalizada pelas centrais de regulao mdica de urgn-
cia, uma forma de garantir o acesso equnime aos servios de urgncia e emergncia.
estabelecida a partir do critrio de gravidade , buscando oferecer ao paciente o recurso mais
adequado sua necessidade. As grades de referncia, mostrando as unidades, tipos e horrios
dos procedimentos ofertados e a especialidade de cada servio, possibilitam o cruzamento entre
as necessidades dos pacientes que so atendidos pelo Samu - 192 e a oferta da ateno necessria
no momento. As centrais Samu - 192, de abrangncia municipal, micro ou macrorregional, dispo-
nibiliza o acesso s urgncias mdicas em nvel nacional, por meio de discagem telefnica pblica
e gratuita do nmero 192.
30
A classificao de risco um processo que permite identificar os pacientes que necessitam de
tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento
(MINISTRIO DA SADE, 2006).
um meio de ordenar o enorme fluxo de pessoas que buscam atendimento em servios de ur-
gncia, tendo como critrio os diferentes graus de necessidade ou sofrimento originados pelos
agravos agudos.
A classificao de risco uma ferramenta que, alm de organizar a fila de espera e propor
outra ordem de atendimento que no a ordem de chegada, tem tambm outros objetivos
importantes, como: garantir o atendimento imediato do usurio com grau de risco eleva-
do; informar o paciente que no corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o
tempo provvel de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliao contnua
do processo; dar melhores condies de trabalho para os profissionais pela discusso da
ambincia e implantao do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfao dos usurios
e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuao e a construo de redes internas e
externas de atendimento. (MINISTRIO DA SADE, 2009).
Sua implantao requer iniciativas quanto adequao da estrutura fsica e logstica, estabeleci-
mento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao de risco, qualificao das equipes,
entre outras.
31
Portarias do MS/GM que orientam a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
Portaria GM n 2.420, de 9 de novembro de 2004 - Constitui Grupo Tcnico (GT), visando avaliar
e recomendar estratgias de interveno do Sistema nico de Sade (SUS), para abordagem dos
episdios de morte sbita.
Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 - Divulga o Pacto pela Vida e vem trabalhando a
regionalizao de servios e sistemas de sade como um dos pilares para a efetivao das diretrizes do
SUS de universalidade, integralidade e equidade - Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto
de Gesto do SUS.
Portaria GM/MS n. 687, 30 de maro de 2006 - Poltica Nacional de Promoo da Sade contribui
com aes efetivas para a preveno de acidentes e violncias, atuando sobre os fatores de risco e de
proteo, promovendo ambientes e entornos saudveis, traz estratgias que buscam atuar sobre os
condicionantes e determinantes das violncias, cujo objetivo maior reduzir a morbimortalidade por
acidentes e violncias no Sistema nico de Sade (SUS), promover sade e a cultura da paz.
32
Bibliografia
BRAGA, J. C. S.; PAULA, S. G. de. Sade e previdncia - Estudos de poltica social. So Paulo:
Cebes; So Paulo: Hucitec, 1987.
______. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico de Poltica Nacional de Humanizao. Aco-
lhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia, DF, 2006. (Srie B. Textos bsicos em
Sade)
33
______. Gabinete do Ministro. Instruo Normativa n 01/97, de 15 de maio de 1997. Regulamenta
os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao de municpios, de estados e do Dis-
trito Federal as condies de gesto criadas pela NOB SUS 01/96. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
DF, n. 97, 23 maio 1997. Seo 1, p.10775-10782.
______. Lei orgnica de sade. 2. ed. Braslia: Assessoria de Comunicao Social, 1991.
BUSS, P. M. Sade e desigualdade: o caso do Brasil. In: BUSS, P.M.; LABRA, M.E. (Org.). Sistemas
de Sade: continuidades e mudanas. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: FioCruz, 1995. p. 61-102.
FIORI, J. L. Para uma economia poltica do Estado brasileiro. So Paulo: Fundap, 1993. (Texto para
Discusso IESP, n. 11)
MENDES, E. V. A ateno primria sade no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear,
2002.
MENDES, E.V. (Org.). Distrito sanitrio: o processo social de mudana das polticas sanitrias do
Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1993.
MENEZES, M. J. Legislao Bsica do SUS. Belo Horizonte: CoopMed, 1998. (Cadernos de sade, n.3)
MINAYO, M.C. de S. Seis caractersticas das mortes violentas no Brasil. Revista Brasileira de Es-
tudos de Populao, So Paulo, v.26, n.1 jan.jun. 2009. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0102-30982009000100010. Acesso em: 24 mar. 2010.
34
OLIVEIRA, J. A. de A.; TEIXEIRA, S. M. F. (Im)previdncia social: 60 anos de histria da Previdn-
cia no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1985.
POSSAS, C. de A. Sade e trabalho - a crise da previdncia social. Rio de Janeiro: Graal, 1981.
ROCHA, J. S. Y. O movimento da reforma sanitria no Brasil. Previdncia Dados, v.3, n.2, p. 5-11,
1988.
ROSEN, G. Uma histria da sade pblica. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1994.
35
36
rea II
Prestando Assistncia de
Enfermagem ao Cliente na Ateno
s Urgncias e Emergncias
37
38
rea II
Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea preparar e organizar o ambiente para o
atendimento de urgncia e emergncia
39
prestar cuidados de enfermagem de urgncia e emergncia, junto com a equipe multiprofissional
em sade, a clientes com agravos clnicos, em todo o ciclo vital, aplicando medidas de preveno
de riscos ocupacionais e de segurana; prestar cuidados de enfermagem a vtimas de mordeduras
de animais, adotando medidas de preveno aos riscos ocupacionais e ambientais;
realizar aplicao, acondicionamento, conservao e orientaes relativas aos imunobiolgicos
especficos para o atendimento de urgncias e emergncias, considerando os protocolos tcnicos e
os princpios de segurana do paciente;
prestar cuidados de enfermagem em urgncia e emergncia, junto com a equipe multiprofissional
em sade, a clientes em situaes de emergncias obsttricas;
identificar situaes de urgncia e emergncia em sade mental e prestar cuidados especficos;
prestar cuidados especficos relativos a transporte e remoo de pacientes em situaes de urgncia
e emergncia;
preparar e orientar o cliente para a realizao de procedimentos e exames em urgncia e emergncia,
garantindo segurana, conforto e privacidade.
prestar cuidados ao cliente em situao de eventos com mltiplas vtimas, desastres e catstrofes;
preparar e orientar o cliente para a realizao de procedimentos e exames em urgncia e
emergncia, garantindo segurana, conforto e privacidade.
40
Atendimento em urgncia e emergncia
41
Em alguns Estados do Brasil encontramos as Unidades de Pronto Atendimento (UPA); no Estado
de So Paulo temos o pronto atendimento (PA) e, na cidade de So Paulo, a Assistncia Mdica
Ambulatorial (AMA). Estes recursos foram implantados com base nos dados epidemiolgicos
de cada regio. A equipe mdica composta de clnico geral e pediatra, podendo ser ampliado
com ortopedistas e cirurgies, equipe de enfermagem, equipe de apoio diagnstico (laboratrio e
radiologia) e profissionais da rea administrativa.
So disponibilizados medicamentos, leitos de observao de 6 a 24 horas em algumas unidades
e ambulncia para o transporte. A estrutura fsica e organizao de fluxos devem funcionar de
forma integrada, agilizando o desenvolvimento do trabalho. So necessrios, para estes estabe-
lecimentos, recursos como monitor cardaco com desfibrilador e marca-passo externo, bomba de
infuso, respirador, entre outros. Medicamentos como antibiticos injetveis, drogas vasoativas e
psicotrpicos fazem parte dos recursos pela condio clnica dos clientes acolhidos.
A retaguarda hospitalar deve ser assegurada por meio de pactuaes prvias entre gestores para
garantir o acesso a hospitais de alta complexidade.
42
As equipes so capacitadas para tripular veculos terrestre, aqutico ou areo que se destine ao
transporte de enfermos, atendendo a classificao da Portaria n 2.048/GM. No APH, os encami-
nhamentos para os servios hospitalares so designados pelo sistema regulador. Esses profissio-
nais so habilitados por meio de cursos de resgate e emergncias mdicas (REM), participando
de capacitaes peridicas para o bom desempenho de sua funo.
Cada veculo equipado com materiais e equipamentos especficos, tripulado por profissionais
com diferentes atribuies que compem as equipes, segundo o tipo de atendimento destinado a
prestar, no caso, suporte bsico de vida (SBV) ou suporte avanado de vida (SAV). Os veculos de
SAV so equipados com materiais mdico-hospitar, equipamentos e medicamentos, permitindo
a estabilizao do cliente e seu transporte para o hospital. Profissionais da rea de segurana,
como policiais rodovirios e bombeiros identificam situaes de risco e realizam manobras de
salvamento, resgate e, quando necessrio, o suporte bsico de vida (SBV).
43
Atendimento hospitalar
As unidades de emergncia hospitalares ou pronto-socorros oferecem atendimento imediato e
ininterrupto aos pacientes adultos ou crianas em estado crtico ou potencialmente crtico.
O atendimento hospitalar definido por grau de complexidade - tipo I, II e III.
44
Na estrutura organizacional do servio, contamos com o responsvel tcnico (RT) de cada cate-
goria profissional, que ser o responsvel em promover as capacitaes em parceria com servio
de educao hospitalar.
Ao realizar intervenes orientadas no tratamento e na preveno de outros agravos, funda-
mental a destreza, a capacidade de observao, de trabalho em equipe e o desenvolvimento do
pensamento crtico orientador na tomada de deciso.
Entretanto, o atendimento prestado com rapidez pode ser comprometido por fatores como fa-
diga, falta de ateno e desrespeito s normas de biossegurana, e predispe o profissional aos
riscos de acidentes e doenas ocupacionais.
45
Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade apontado como um componente
importante das metas internacionais de segurana do paciente. Para o seu alcance, necessria
uma ao conjunta envolvendo os servios, a administrao e a equipe de sade. Todo
tcnico de enfermagem que presta cuidados ao paciente tem responsabilidades em relao
preveno e controle de infeco relacionada assistncia a sade (Iras). Assim sendo, antes de
prosseguirmos com a assistncia ao paciente em ateno s urgncias, propomos que realize os
estudos dos temas dispostos na rea III Fundamentando a Assistncia Segura ao Paciente.
Comece pelo tema 2 Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia a Sade e conhea a
epidemiologia, a vigilncia epidemiolgica e as medidas de preveno da Iras.
Essa e muitas outras situaes tm o fator tempo como determinante no prognstico do cliente;
quanto mais rpido e qualificado o atendimento, maiores sero as chances de sobrevida e de se
prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento no significa, em hiptese
nenhuma, negligenciar os princpios de segurana do paciente e de si prprio.
46
Os mtodos de atendimento aceitos internacionalmente es-
to de acordo com as Diretrizes da American Heart Associa- Foi publicada, em
outubro de 2010,
tion (AHA), ltima atualizao publicada em outubro de 2010,
Destaques das Diretrizes da
que estabelece protocolos para o Suporte Bsico de Vida (BLS), American Heart Association (AHA)
Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte 2010 enfatizando as principais
Avanado de Vida em Pediatria (PALS). A ateno vtima de alteraes para a Ressuscitao
Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento
trauma delineada nas orientaes do Advanced Trauma Life Cardiovascular de Emergncia (ACE).
Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical Acompanhe em seu local de trabalho
Technicians (NAEMT) em cooperao com o Comit de Trauma a atualizao dos protocolos frente
do Colgio Americano de Cirurgies. edio das diretrizes da AHA.
Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as leses mais crticas,
sob ponto de vista de risco de morte, so aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso
nos parece bvio, no? Entretanto, no momento em que temos uma situao de emergncia
nossa frente, verificamos o quanto importante a definio de um mtodo, de um caminho que
direcione as nossas aes, pois temos a convico de que cada segundo tempo precioso para
a pessoa que est sendo atendida. O mtodo nos auxilia a organizar as etapas do atendimento,
evitando desperdcio de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Dire-
trizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alterao da sequncia de procedimentos A-
B-C (via area, respirao, compresses torcicas) para C-A-B (compresses torcicas, via area,
respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos).
47
Diante deste desafio, importante que voc, como integrante da equipe de urgncia e emergn-
cia, atue de forma sistematizada, com rapidez e eficincia.
Para desenvolver aes efetivas e rpidas, a AHA estabeleceu protocolos, incluindo o tra-
tamento das arritmias malignas que, se no identificadas e tratadas precocemente, podero
evoluir para a parada cardaca. As arritmias cardacas so distr-
bios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico
no corao. Identific-las e trat-las de forma adequada prio- Estude sobre FV,
ridade do atendimento de emergncia, pois arritmias como a fi- TV, AESP e
brilao ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sem pulso, assistolia em Cuidando do
Cliente com agravos
atividade eltrica sem pulso (AESP) e assistolia so letais e podem cardiovasculares em urgncia
levar morte sbita. e emergncia.
As taquiarritmias que provocam instabilidade hemodinmica devem ser tratadas de forma ime-
diata, na FV e TV, com choque eltrico denominado desfibrilao, exceto assistolia e AESP.
necessrio muito cuidado na identificao inicial destes ritmos, pois 10% so identificados ini-
cialmente como assistolia por meio de monitorao cardaca. Muitas vezes, o ritmo verdadeiro
a fibrilao ventricular fina.
Para evitar falhas nesse sentido, utilize sempre o protocolo da linha reta: observe se os cabos esto
conectados no monitor cardaco de forma correta; verifique se o ganho do monitor cardaco est
aumentado; cheque o ritmo cardaco em duas derivaes, por exemplo, passando de DII para DIII.
Entre as causas mais comuns de PCR, alm das arritmias, encontramos infarto agudo do miocr-
dio, distrbios respiratrios e hidroeletrolticos.
48
A deteco e tratamento precoce das PCR fator determinante para assegurar a sobrevivncia,
evitando o comprometimento neurolgico causado pela falta de oxigenao cerebral, resultando
em sequelas graves irreversveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente
hospitalar e geralmente presenciado pela famlia, colegas de trabalho ou por pessoas desco-
nhecidas, que no possuem conhecimento sobre as aes bsicas para manuteno da vida, que
poderiam ser aplicadas at a chegada do atendimento pr-hospitalar (APH).
Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardaca
sbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivncia, constituda pela sequncia de aes:
1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do servio de emergncia/urgncia
(ligue 192 ou 193);
2. RCP precoce, com nfase nas compresses torcicas;
3. Rpida desfibrilao;
4. Suporte avanado de vida eficaz;
5. Cuidados ps-RCP integrados.
1 2 3 4 5
Cadeia de sobrevivncia de ACE Adulto (AHA 2010)
Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas
acometidas pela parada cardaca.
Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivncia reconhecer inconscincia ou respirao
inadequada (gasping) e acionar o Servio Mdico de Emergncia (SME), fazendo ligao telefnica
para 192 ou 193. Lembre-se que a segurana da cena no deve ser negligenciada, pois, dependen-
do do local, pode representar perigo para a pessoa que prestar o socorro e para o cliente. O SBV
o segundo elo da cadeia de sobrevivncia e deve ser iniciado no atendimento pr-hospitalar com
a RCP precoce com nfase nas compresses torcicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a
realizao da desfibrilao, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuida-
dos da equipe de SAV do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Finalmente, os cui-
dados ps-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivncia e os principais
objetivos so: otimizar a funo cardiopulmonar, melhorando a perfuso dos rgos; transferir o
cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversveis; induzir hipoter-
mia para otimizar a recuperao neurolgica; evitar ventilao excessiva.
Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no
mtodo mnemnico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo garantir a boa oxigenao
cerebral, realizando manobras de compresses torcicas e ventilao, que devem ser imediata-
mente iniciadas e realizadas at a chegada do SAV. A sequncia de eventos de uma PCR nos leva
a melhor compreenso das aes que so necessrias para sua reverso.
49
H trs fases que caracterizam a PCR:
Fase Eltrica: perodo que se estende do momento da parada cardaca at os cinco minutos sub-
sequentes. A desfibrilao imediata o tratamento ideal quando possvel.
Fase Circulatria ou Hemodinmica: dura de cinco a aproximadamente 15 minutos ps-pa-
rada cardaca. Nesta fase, a RCP muito importante para manuteno da presso de perfuso
coronariana e cerebral por meio de compresses torcicas externas fortes e rpidas, numa
frequncia de, no mnimo, 100 por minuto. As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem
a perfuso coronariana e cerebral. Caso voc encontre situao de PCR nessa fase, importante prio-
rizar a RCP com 30 compresses torcicas externas para duas ventilaes por cerca de 2 minutos.
As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral.
Estudos baseados em evidncias mostram que, se utilizado em primeiro lugar o DEA nesta fase,
o cliente tem menor chance de sobreviver.
Fase Metablica: estende-se de 10 a 15 minutos aps a PCR. Nesta fase, a eficcia da desfibrilao
imediata e RCP diminuem drasticamente. Nesse estgio, o cliente se beneficiaria com a induo
da hipotermia teraputica temperatura entre 32C a 34C por 12 a 24 horas, que promoveria
possivelmente a melhora no fornecimento de oxignio cerebral. Recomenda-se iniciar at 6 horas
aps a PCR, com o objetivo de melhorar o prognstico neurolgico e a sobrevida do cliente.
Recomendaes
Componente Adultos Crianas Bebs
No responsivo (para todas as idades)
Sem respirao (ou com
Reconhecimento respirao anormal (isto , Sem respirao ou apenas com gasping
apenas com gasping)
Sem pulso palpado em 10 segundos para todas as idades (apenas para profissionais de sade)
Sequncia da RCP C-A-B
Frequncia de compresso No mnimo, 100 minutos
No mnimo, 2 pol (5cm) No mnimo, 1/2 do dimetro AP - No mnimo, 1/3 do dimetro AP -
Profundidade da compresso
cerca de 2 pol (5cm) cerca de 1 1/2 pol (5cm)
Permitir retorno total entre as compresses
Retorno da parede torcica
Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos
Minimizar interrupes nas compresses.
Interrupes nas compresses
Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos
Inclio da cabea - elevao do queixo (profissionais de sade que suspeitarem de trauma:
Vias areas
anteriorizao da mandbula
Relao compresso-ventilao
30:2 (um socorrista)
(at a colocao da via area 30:2 (um ou dois socorristas)
15:2 (dois socorristas profissionais de sade)
avanada)
Ventilaes: quando socorrista
no treinado ou treinado e no Apenas compresses
proficiente
Ventilaes com via area Uma ventilao a cada 6 ou 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min). Assincronas com
avanada (prof. de sade) compresses torcicas. Cerca de um segundo por ventilao. Elevao visvel do trax.
Desfibrilao Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes
nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com
compresses imediatamente aps cada choque
Abreviaes: DEA/DAE, desfibrilador automtico externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitao cardiopulmonar; PS, profissional da sade.
*Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiologia da PCR , quase sempre, asfxica. American Heart Association, 2010.
50
Sistematizando a assistncia em PCR
Suporte bsico de vida para profissionais de sade
O principal objetivo instituir as condies mnimas necessrias para recuperar ou manter a oxige-
nao e a perfuso cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realizao de procedimentos para
a RCP. Com as alteraes das Diretrizes da AHA em 2010, a sequncia A-B-C, passa a ser C-A-B.
C Circulao - Adulto
Voc dever suspeitar de PCR se o paciente no responder ou apresentar respirao anormal
(gasping); verifique pulso carotdeo ou femoral em at 10 segundos; caso no sinta o pulso inicie
manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfcie plana e rgida e use o DEA/DAE (des-
fibrilador externo automtico), se disponvel.
Manter a frequncia de 30 compresses para duas ventilaes; com um ou dois profissionais
atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos
ou a cada cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes.
As compresses sero realizadas colocando-se a regio hipotenar de uma das mos na linha ma-
milar sobre o osso esterno, e a outra mo apoiada sobre o dorso da primeira. As compresses
devem ser rpidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braos e mos, a uma
amplitude de compresso de no mnimo 5 cm em adulto.
Posicionamento correto das mos para Posicionamento correto dos braos para O trax deve retornar para a prxima compresso
realizao da compresso torcica no adulto. compresses torcicas no adulto. torcica, permitindo o esvaziamento das cmaras
cardacas.
Assim que houver uma via area avanada colocada, as compresses torcicas podero ser con-
tnuas, a uma frequncia mnima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratria
seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador
externo automtico (DEA) for disponibilizado, utiliz-lo imediatamente. Caso voc encontre o
cliente inconsciente e no saiba ao certo por quanto tempo ele est nesta condio, realize 2 mi-
nutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compresses/duas ventilaes, para depois utilizar o DEA.
Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantm a RCP. Uma vez
instalado, interromper a RCP para a anlise do ritmo pelo DEA.
51
Para melhor desempenho das aes de SBV faa uma reviso de todas as etapas e treine suas
habilidades em RCP com manequins adulto, criana e beb com um e dois profissionais.
Agende previamente a atividade com o professor.
C- Circulao - Idoso
As calcificaes de cartilagens costo-condrais podem provocar fraturas de costelas durante a
realizao da RCP.
52
C- Circulao - Gestante
Para realizao adequada da RCP, faa trao do tero para o lado esquerdo da cliente.
Assim, voc estar descomprimindo a veia cava e tornando a manobra de RCP mais eficaz,
melhorando a situao da me e do feto. Lembre-se do princpio: se a me estiver bem, o
feto tambm estar.
53
B Boa ventilao - Adulto
O procedimento ver, ouvir, sentir se h respirao foi removido das etapas do algoritmo de
SBV (AHA, 2010). Aps a primeira srie de compresses torcicas iniciais, a via area aberta
e so aplicadas duas ventilaes. Lembre-se que a utilizao da bolsa-valva-mscara sempre a
melhor indicao; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias
areas, relembrando princpios bsicos.
As ventilaes com via area avanada por profissionais de sade podem ser feitas na proporo
uma a cada seis a oito segundos (oito a 10 ventilaes/min). importante que se verifique a ele-
vao do trax.
D- Desfibrilao Adultos
O uso de corrente eltrica aplicada externamente para tratar a fibrilao ventricular foi descrito
primeiramente em 1956. Desde ento, a capacidade dos desfibriladores para reverter ritmos car-
dacos fatais apresentou grande progresso.
O desfibrilador externo automtico (DEA) utilizado no SBV por profissionais habilitados, e
pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como funo analisar o ritmo cardaco, reco-
nhecer ritmo chocvel e orientar o usurio como proceder. A desfibrilao a aplicao de uma
corrente eltrica sobre o msculo cardaco, por um curto perodo de tempo, para cessar o ritmo
anormal. indicado para fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).
54
Ao ser aplicada, a corrente eltrica causa uma assis-
As Diretrizes da AHA 2010 para RCP tolia momentnea, propiciando que o marca-passo
recomendam estabelecer programas natural do corao reassuma as atividades. Quando
de uso dos DEAs em locais pblicos, onde exista
grande probabilidade de PCR como, por exemplo: houver a repolarizao das clulas, o marca-passo
aeroportos, instituies esportivas, entre outros. dever assumir o comando do corao. Logo aps a
Com a finalidade de maximizar a eficcia desses desfibrilao, reiniciar imediatamente cinco ciclos de
programas, enfatiza-se a parceria com Servios
30 compresses para duas ventilaes por um pero-
Mdicos de Urgncia para treinamentos e
organizao de um fluxo de atendimento. Tambm do de aproximadamente dois minutos de RCP; assim,
enfatiza-se o uso dos DEAs no intra-hospitalar. voc ajudar o corao a organizar seu ritmo.
55
D- Desfibrilao - Beb e criana
Segundo as novas Diretrizes AHA 2010, recomendado para beb e criana o uso de des-
fibrilador manual ou um DEA equipado com atenuador de carga peditrico. Se no houver
disponibilidade de nenhum dos dois, utiliza-se um DEA sem atenuador de carga peditri-
co. A aplicao de um choque de carga alta prefervel a nenhum choque (AHA, 2010).
Cdigo azul: normatizao utilizada em diversos centros mdicos do mundo para atendimento
em PCR em unidades no-crticas, como unidade de internao, ambulatrios e banco de
sangue. Tem o objetivo de sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de PCR,
agilizar ao mximo o acesso ao suporte bsico e avanado de vida. Aes sincronizadas so
desenvolvidas por equipes treinadas, envolvendo diferentes equipes e servios do hospital.
56
Observe a figura a seguir que apresenta o novo algoritmo de SAV Circular.
Terapia medicamentosa
Dose EV/IO de epinefrina: 1mm a cada 3 a 5 minutos.
Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem
substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina.
Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: bolus de
300mg / Segunda dose: 150mg.
Causas reversveis
Hipovolemia > Tenso do trax por pnemotrax
Hipxia > Temponamento cardaco.
Hidrognio (acidose) > Toxinas.
Hipo-/hipercalemia > Trombose pulmonar.
Hipotermia > Trombose coronria.
57
C Circulao - Adulto
Prosseguir com as compresses torcicas de alta qualidade numa frequncia mnima de 100 por
minuto aguardando o retorno total do trax. importante alternar as pessoas que fazem as com-
presses a cada 2 minutos. Manter a relao 30:2 se no houver via area avanada.
Realizar acesso venoso perifrico, preferencialmente na fossa antecubital para administrao de
medicamentos e reposio volmica. Para melhor resposta ao tratamento com drogas, adminis-
trar, sequencialmente ao uso do medicamento, 20 ml em bolus de soro fisiolgico. Esta ao, jun-
tamente com a elevao do membro superior que foi puncionado, permitir que o medicamento
chegue mais rpido ao nvel central.
Caso no seja possvel um acesso venoso, providenciar material
Realize uma pesquisa para a realizao de puno intra-ssea por profissional mdico
sobre os ou enfermeiro habilitado.
medicamentos que podem ser
administrados por via endotraqueal Quando no for possvel administrar medicamentos por via endove-
no atendimento a PCR. nosa, utilizar a via endotraqueal.
Ao instalar o monitor cardaco, caso no seu servio o cabo seja de
trs derivaes, voc pode memorizar o correto posicionamento do mesmo com o mtodo mne-
mnico: fumaa (preto) sobre fogo (vermelho) e branco direita. O ritmo cardaco pode ser verificado
pelo monitor, cujo registro da atividade do corao se inicia quando voc posiciona as ps no t-
rax do cliente. Ser possvel visualizar o ritmo que provocou a PCR pelo visor do monitor. Fique
atento e providencie um tubo de gel condutor para melhor utilizao das ps.
Caso na leitura do ritmo cardaco seja observada assistolia, certifique que:
os cabos esto todos conectados,
houve aumento do ganho no monitor cardaco,
foram checadas duas derivaes.
Aps estas observaes, confirma-se o quadro de assistolia.
58
a insuficincia respiratria. Observe posicionamento da cabea da pessoa; poder ser necess-
ria a utilizao de coxins para o perfeito alinhamento das vias areas, especialmente em idosos.
Faa uma pr-oxigenao com a bolsa-valva-mscara com reservatrio
de oxignio a 100% antes do incio da manobra de entubao, que no
Que outras deve durar mais que 30 segundos. Assim, voc contribuir para corre-
tcnicas e
recursos, alm da o da hipxia. Repetir a oxigenao a cada tentativa de entubao.
entubao, podem ser Conforme as novas Diretrizes AHA 2010, indicado a capnografia por
utilizados para abordagem
de via area definitiva? onda, que realiza a verificao do gs carbnico (CO2) exalado, avalian-
do o posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP.
59
D - Diagnstico diferencial
A equipe dever identificar e tratar as possveis causas da PCR baseada nos 6H e 6T:
6H Tratamento 6T Tratamento
Hipovolemia Volume Tamponamento cardaco Puno
Tromboembolismo
Hipxia Oxignio RCP/tromblise
pulmonar
Hidrognio Bicarbonato Na+ Trombose coronariana RCP/perfuso
Hipotermia Aquecimento Trax hipertensivo Puno
Hipo/hipercalemia K+/bicarbonato Txico Antagonista
Hipoglicemia Glicose Trauma Tratar
60
Prevenir erros de medicao faz parte das metas internacionais de segurana do paciente.
Os erros podem ocorrer em qualquer etapa da terapia medicamentosa. apropriada a discusso
sobre o assunto em sala de aula com a mediao do professor.
Cuidados ps-reanimao
Como tcnico de enfermagem, lembre que os cuidados ps-reanimao tm por objetivo assegu-
rar a melhor recuperao do cliente. Seu estado exige monitoramento contnuo, com avaliao
sendo realizada segundo o mtodo C-A-B, at que seja efetivada sua transferncia do servio de
urgncia para a UTI. Na fase de ps-reanimao, destacam-se os cuidados relacionados : vias a-
reas e ventilao; monitorizao cardaca; verificao de oximetria de pulso; verificao de acesso
venoso; controle de infuso de volume, drogas vasoativas e antiarrtmicas; controle de glicemia;
sonda nasogstrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorizao e registro
de parmetros hemodinmicos.
61
tossir, rudos respiratrios podem ser percebidos ou estar ausente, a
pele fica ciantica e no consegue falar nem respirar. Nesse momento,
a pessoa leva as mos ao pescoo, agarrando-o com o polegar e os
dedos, olhos arregalados, apresentando claro sinal de asfixia. neces-
srio acionar imediatamente o servio de emergncia.
Nessa situao, indica-se a Manobra de Heimlich. Para isso, voc deve
posicionar-se atrs do cliente, envolvendo-o com os braos, fechando
uma das mos, que colocada com o lado do polegar contra o abdome
na linha mdia entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. O punho
Sinal universal do engasgo. fechado deve ser agarrado pela outra mo. Em seguida, aplicar golpes
rpidos para dentro e para cima at que o corpo estranho seja expelido
ou a pessoa tornar-se inconsciente. Esta manobra provoca uma tosse artificial, tentando expelir o
corpo estranho. Caso a pessoa fique inconsciente, inicie o protocolo de SBV.
Em Ovace, importante a retirada do corpo estranho, que somente deve ser removido se for visu-
alizado. Tentar visualiz-lo na regio posterior da faringe aps realizar a primeira ventilao. A
varredura digital s cegas no deve ser realizada.
Para pessoas obesas, aplique compresses torcicas em vez de abdominais, caso no consiga
envolv-la com os braos.
Ovace em Crianas
A Manobra de Heimlich pode ser aplicada em crianas, porm, observe
que a estatura da criana menor que a do adulto. Para que a manobra
seja realizada com eficincia, voc deve ficar ajoelhado atrs da criana, de
modo que fique aproximadamente com sua estatura para a execuo da
manobra.
Cuidado, pois as compresses abdominais em crianas podem causar
leses internas pela proximidade dos rgos.
Ovace no beb
Para realizar a desobstruo de vias areas em bebs responsivos,
Manobra de Heimlich em criana.
62
Aps aplicar os cinco golpes nas costas, posicione a outra mo nas costas do beb e apie a regio
posterior de sua cabea com a palma de sua mo. O beb ficar adequadamente posicionado entre
seus dois antebraos, com a palma de uma mo dando suporte
face e mandbula, enquanto a palma da outra mo apoia
a parte posterior da cabea. Girar o beb enquanto apoia sua
cabea e pescoo. Segure-o de costas. Repouse seu antebrao
sobre sua coxa e mantenha a cabea do beb mais baixa que
o tronco. Aplique cinco compresses torcicas rpidas abaixo
da linha dos mamilos, no mesmo local onde se realiza a RCP.
Aplique as compresses torcicas com uma frequncia de
uma por segundo, com a intensidade suficiente para deslocar
Manobra de desobstruo de via area em beb. o corpo estranho.
Alterne a sequncia de cinco golpes nas costas e cinco compresses torcicas at que o objeto seja
removido. Se o beb tornar-se inconsciente, parar de aplicar os golpes nas costas, colocando-o em
uma superfcie rgida e plana. Abra a via area e inspecione se o corpo estranho se encontra na
regio posterior da faringe, pois s deve ser removido quando visualizado. A varredura digital
s cegas no deve ser realizada.
Realize cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes, observando durante a ventilao se
visualiza o corpo estranho. Aps aproximadamente 2 minutos de RCP, acione o servio de emer-
gncia. O lactente no deve ser abandonado para solicitar ajuda. Mant-lo sempre ao seu lado.
Organizao do atendimento
Para alcanar resultado eficaz e eficiente, o trabalho de uma equipe de profissionais, dentro ou
fora de uma sala de emergncia, essencial para assegurar a boa qualidade do atendimento.
A equipe deve se comportar como um verdadeiro time, com todos buscando alcanar o mesmo
objetivo, que salvar vidas.
Para isso, define-se um coordenador para todas as aes e uma escala previamente elaborada
com a diviso clara de tarefas. Para a organizao do atendimento em PCR, a AHA prope cinco
membros para atendimento, com as seguintes funes:
1. mdico, que assume o papel de lder da equipe;
2. enfermeiro, que divide as tarefas e lidera a dinmica da equipe, realiza RCP e monitora
o cliente;
3. enfermeiro, que se posiciona entre a cabeceira e o tronco do cliente, faz monitoramento
pelas ps do desfibrilador e administra o choque quando recomendado pelo lder
mdico, colabora na assistncia ventilatria;
4. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se coloca prximo regio abdominal do
cliente, sendo responsvel pelo acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, aplicao
de medicamentos segundo o protocolo de administrao de drogas;
5. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se posiciona ao lado do carro de emergncia
e o responsvel pelo preparo de medicao e controle de horrio de todas as drogas
administradas.
63
Lembramos um aspecto importante do atendimento, seja na emergncia ou em situao rotineira,
que o descarte de resduos slidos. Os servios de sade produzem resduos potencialmente
infectantes e perfurocortantes, que trazem impacto significativo sade e ao ambiente. Pesquise
quais so as orientaes da instituio em que trabalha sobre o descarte de resduos, se possui
programa de gerenciamento e reflita sobre sua participao nessa ao. Na rea III, leia o texto
Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos biolgicos e radioativos e cuidados
com o ambiente e conhea mais sobre os riscos na manipulao, descarte e armazenamento de
resduos.
Documentao
O registro de informaes sobre histria clnica do cliente/paciente, alergias e outras informaes
devem ser obtida com familiares. Anote sucintamente, cheque todas as drogas ministradas, anexe
exames realizados e mantenha o cliente/paciente coberto. Passe o caso para a equipe de enfer-
magem, que dar continuidade ao cuidado. Mantenha a tica e respeite a privacidade do cliente/
paciente e familiares.
TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: de asa fixa ou rotativa, utilizada para trans-
porte inter-hospitalar de pacientes; e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dota-
da de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC).
65
Veculos habituais adaptados para realizar o transporte em posio sentada de pacientes
de baixo risco. Esses veculos no devem ser caracterizados como sendo do tipo lotao
(como nibus, peruas, entre outros.). Enfatiza-se que este tipo de transporte s deve ser
realizado com consentimento mdico.
Para realizar o deslocamento de um cliente/paciente, necessrio que se faa uma prvia ava-
liao clnica para que se definam os riscos de vida existente. Parmetros como quadro clnico
instvel, deslocamento prolongado, recursos humanos sem qualificao e equipamentos inade-
quados so considerados fatores desfavorveis transferncia, pois indicam riscos potenciais
vida do paciente.
importante que em um servio de transporte de urgncia, a equipe multiprofissional de sade
esteja capacitada para o atendimento aos pacientes crticos. A elaborao de protocolos de trans-
ferncia com envolvimento multidisciplinar, com participao de mdicos, enfermeiros, gern-
cia administrativa, regulao hospitalar, farmcia, servio social, servios de apoio diagnostico,
gasoterapia e outros, necessria e oportuna, bem como a de registros padronizados. A trans-
ferncia do cliente/paciente dever ter regras previamente estabelecidas e pactuadas com todos
os profissionais envolvidos, de modo a proporcionar qualidade e segurana ao cliente/paciente
crtico que necessite de transporte.
Lembre-se que o tempo fator essencial para segurana do cliente/paciente. Em toda transfe-
rncia h a responsabilidade da instituio e do profissional que est envolvido no transporte,
cabendo inclusive aes legais se a mesma ocorrer fora das normas e rotinas preconizadas.
Tecnicamente, entendemos que importante considerarmos alguns aspectos relacionados rea-
lizao do transporte de pacientes como:
66
Alm das providncias rotineiras, importante verificar quais so os cuidados que o paciente ne-
cessita para ser removido, seja no ambiente pr-hospitalar, intra-hospitalar ou inter-hospitalar.
Emergncias pr-hospitalares possuem recursos peculiares como, por exemplo, as motocicletas,
cujo objetivo transportar a equipe para realizar o socorro. So utilizadas em grandes centros
urbanos, quando o acesso por meio de ambulncia esteja prejudicado pelo intenso trfego de
veculos. Esta modalidade de socorro foi organizada para proporcionar maior agilidade no aten-
dimento s vitimas em vias pblicas ou em domiclio.
67
Bibliografia
AEHLERT, B. ACLS (Advanced Cardiac Life Support) um guia para estudo. 3. ed. Rio de Ja-
neiro: Elsevier, 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 479, de 15 de abril de 1999. Criar
mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar e Atendimento
de Urgncias e Emergncias. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n.72, 16 abr. 1999. Seo 1, p.
79-90.
______. Portaria n 2.048, de 5 de novembro de 2002. Aprova, na forma do anexo desta Portaria,
o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. Dirio Oficial da
Unio. Braslia, DF, n.219, 12 nov. 2002. Seo 1, p. 32-54.
CHAPLEAU, W. Manual de emergncias: um guia para primeiros socorros. Rio de Janeiro: El-
sevier, 2008.
FORTES, J. I. et al. Curso tcnico de nvel mdio em enfermagem mdulo de habilitao: guia
curricular rea III participando da gesto em sade. So Paulo: Fundap, 2009.
68
HAZINSKI, M. F. et al. SAVP - Manual para provedores. Rio de Janeiro: American Heart Asso-
ciation, 2003.
______. SBV - Suporte Bsico de Vida para profissionais de Sade. So Paulo: Prous Science,
2006.
MARTINS, H. S. et al. Emergncias clnicas: abordagem prtica. 2. ed. So Paulo: Manole, 2006.
STAPLETON, E. R. et al. SBV para provedores de sade. So Paulo: American Heart Associa-
tion, 2002.
69
Reconhecendo os agravos clnicos em urgncia e emergncia
70
Para avaliar as condies de ventilao pulmonar do paciente
(Continuao) utiliza-se o exame de gasometria, cuja variao da medida dos
gases e outros parmetros podem ser analisados no sangue arte-
Disponibilidade ventilatria a
ventilao mxima espontnea rial ou venoso. A gasometria arterial mais utilizada e os valores
susceptvel de ser mantida sem normais so:
ocasionar fadiga dos msculos
respiratrios. tambm conhecida Parmetros................ Valores de normalidade
por ventilao mxima sustentvel pH............................... 7,35 a 7,45
(VMS).
Necessidade ventilatria a
PaO2. .......................... 80 - 90 mmHg
ventilao-minuto espontnea. PaCO2. ....................... 35 - 45 mmHg
Quando mantida, resulta em PaCO2
estvel. Em condies normais, a
Bicarbonato............... 22 - 26 mEq/L
disponibilidade excede largamente a Excesso de base........ -2 a +2 mEq/L
necessidade ventilatria.
Saturao de 02......... 96 - 97%
71
A hipercapnia moderada determina duas aes simultneas e contrapostas sobre o sistema ner-
voso central e cardiovascular:
a elevao do PaCO2 exerce um estmulo sobre a medula suprarrenal aumentando a
secreo de catecolaminas, desencadeando a vasoconstrio, hipertenso e taquicardia;
para a ao de vasoconstrio das catecolaminas necessria a presena de terminaes
do sistema nervoso vegetativo, encontradas nos vasos do organismo, exceto no crebro.
Portanto, sobre a circulao cerebral, produz vasodilatao e cefaleia.
Grande parte das doenas que afetam a respirao ou os pulmes pode causar insuficincia res-
piratria. Veja no quadro abaixo as principais causas.
Obstruo da via area Obstruo por corpo estranho, broncoaspirao, asma, bronquiolite,
bronquite crnica, enfisema, bronquiectasia, fibrose cstica.
Alterao do tecido pulmonar Reao a frmacos, tumores, queimaduras, radiao, fibrose pulmonar,
doena pulmonar de origem ocupacional.
72
Se a insuficincia respiratria se desenvolver lentamente, a presso nos vasos sanguneos dos
pulmes aumenta, provocando a hipertenso pulmonar. Sem um tratamento adequado, ocasiona
danos aos vasos sanguneos, dificultando a transferncia de O2 para o sangue e sobrecarregando
o corao, provocando insuficincia cardaca.
73
A causa subjacente tambm deve ser tratada; antibiticos so utilizados para combater a in-
feco e outros medicamentos, como broncodilatadores, so amplamente indicados. Quando
o tecido pulmonar est gravemente afetado, os corticosterides podem ser administrados com
cautela para diminuir o processo inflamatrio. O uso sistmico destes frmacos pode causar
vrias complicaes, incluindo reduo da fora muscular. Apresentam melhor resultado nas
pessoas que sofrem de doenas que provocam inflamao pulmonar ou das vias areas, como
asma e reaes alrgicas.
Conforme a gravidade, alguns indivduos necessitam de suporte ventilatrio. importante
manter o equilbrio do pH sanguneo, ajustando a frequncia respiratria ou utilizando medi-
camentos para correo da acidemia. So indicados tambm os medicamentos para tranquilizar
o cliente, reduzindo a necessidade e consumo de oxignio do organismo, facilitando a ventila-
o pulmonar. O controle cuidadoso da quantidade de lquido no organismo imprescindvel
para otimizar a funo pulmonar e cardaca. Nesse sentido, o balano hidroeletroltico deve ser
realizado com muita cautela e ateno.
Asma
Trata-se de uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias
areas, manifestando-se por obstruo ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou pelo tra-
tamento, com episdios recorrentes de sibilos, dispneia e tosse, particularmente noite e pela
manh, ao acordar.
A avaliao contnua deve incluir a ausculta pulmonar feita pela equipe mdica ou enfermeiro,
que identifica a presena ou ausncia de obstruo do fluxo de ar. Observe a capacidade que
o paciente tem de se comunicar devido alterao do padro respiratrio; a necessidade do
paciente quanto a postura corporal que assume para facilitar a respirao; o uso de muscula-
tura acessria e o estado mental, que varia desde normal at confuso e sonolento conforme a
gravidade da doena.
Embolia pulmonar
Entre os agravos respiratrios que apresentam elevados ndices de morbidade destaca-se a embo-
lia pulmonar, que acomete principalmente os idosos.
Geralmente, um mbolo constitudo por um cogulo sanguneo, mas pode tambm existir m-
bolos gordurosos, de lquido amnitico, da medula ssea, um fragmento de tumor ou uma bolha
de ar que se desloca do ponto de origem e atinge a corrente sangunea at obstruir um vaso san-
guneo. A embolia pulmonar consiste na obstruo repentina de uma artria pulmonar causada
por um mbolo.
De modo geral, as artrias no obstrudas podem enviar sangue suficiente at a zona afeta-
da do pulmo para impedir a morte do tecido. No entanto, em caso de obstruo de grandes
75
vasos sanguneos ou doena pulmonar preexistente, o volume de sangue fornecido para
evitar a morte do tecido pode ser insuficiente, o que pode ocorrer em 10% das pessoas com
embolia pulmonar. a situao conhecida como infarto pulmonar.
O tipo mais frequente de mbolo um trombo que se forma numa veia da perna ou da plvis. Os
cogulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou quando no circula comple-
tamente. Podem se desprender quando a pessoa comea a mover-se ou em presena de trombose
venosa profunda (TVP). menos frequente a formao de cogulos em veias dos braos ou no
lado direito do corao. No entanto, com a liberao do cogulo na corrente sangunea, habitual
que se desloque para os pulmes.
Em caso de fratura ssea, pode formar-se um mbolo a partir da gordura que sai da medula ssea
e cai na corrente sangunea. A obstruo destes vasos pode ocasionar a sndrome de angstia res-
piratria do adulto. J os mbolos de lquido amnitico durante o parto so mais raros e alojam-se
nos pequenos vasos como as arterolas e os capilares do pulmo.
possvel que os pequenos mbolos no causem sintomas, mas a maioria provoca dispneia.
Pessoas portadoras de agravos respiratrios adotam a posio semi-sentada para melhorar o
padro respiratrio. O decbito elevado normalmente aquele que trar mais conforto ao pa-
ciente devido ao quadro de dispneia. Este pode ser o nico sintoma, especialmente quando no
se produz o infarto e a oxigenoterapia recomendada como
medida inicial no tratamento. De acordo com a condio clni-
Reveja as modalidades ca do paciente, ofertar O2 por meio de cateter nasal, mscara
de administrao de
de nebulizao, mscara de Venturi ou ainda por ventilao
oxigenoterapia e discuta com seus
colegas os cuidados de enfermagem mecnica invasiva ou no invasiva (CPAP ou BIPAP). Para as
correlatos. Pea auxlio ao professor. crianas, acrescenta-se o uso de capuz, mscara reinalante e
tenda de oxignio.
76
Na impossibilidade de puno venosa, perifrica ou central, a infuso de fluidos e drogas pode ser
favorecida por via intrassea, obtida pelo enfermeiro ou mdico, conforme o protocolo institucional.
Os analgsicos e anticoagulantes, como a heparina, podem ser utilizados para evitar o aumento
de volume dos cogulos sanguneos existentes e para prevenir a formao de novos cogulos. A
heparina, administrada por via endovenosa, promove um efeito rpido. A manuteno do efeito
anticoagulante obtida por meio da administrao de varfarina por via oral para o uso prolonga-
do. Os frmacos trombolticos so substncias que dissolvem o cogulo como a estreptoquinase, a
uroquinase ou o ativador do plasminognio tecidual. Podem ser eficazes, exceto nas situaes de
ps-operatrio imediato, em grvidas, pessoas que usam anticoagulantes e naquelas propensas
a hemorragias excessivas.
Nas pessoas com episdios recorrentes de pequenos mbolos pulmonares, os sintomas como
dispneia crnica, edema de tornozelos ou das pernas e debilidade tendem a desenvolver-se de
forma progressiva ao longo de semanas, meses ou anos. Pode recorrer-se cirurgia, como a em-
bolectomia pulmonar para extrao do mbolo da artria pulmonar.
77
O prognstico de pacientes com embolia pulmonar depende do tamanho do mbolo, do
tamanho e do nmero das artrias pulmonares obstrudas e do estado de sade do cliente.
O risco de embolia maior em pessoas com perturbaes cardacas ou pulmonares graves.
A embolia pulmonar grave causa a morte no prazo de uma ou duas horas.
Aproximadamente 50% das pessoas com embolia pulmonar no tratada podem ter recidivas
no futuro. Cerca de metade destas podem ser letais. O tratamento com frmacos, como
anticoagulantes, pode reduzir a frequncia das recidivas, de um em cada 20 casos.
78
Assegure a permeabilidade das vias areas realizando a aspirao de secrees e instalando ca-
teter ou mscara de oxignio ou, ainda, auxiliando a equipe multiprofissional a ofertar oxignio
por meio de outra modalidade.
Em pacientes que apresentam o quadro de descompensao
cardaca evidenciados com o EAP, o suporte ventilatrio no
A oxigenoterapia para
paciente em EAP pode ser invasivo com presso positiva por meio de mscara de CPAP
por meio de cateter de O2, mscara de ou Bipap apresenta beneficio na melhora da dispnia e redu-
Venturi e ainda por meio de suporte o da necessidade de intubao orotraqueal e o uso de ven-
ventilatrio no invasivo com presso
positiva (CPAP ou Bipap) e ventilao
tilador mecnico.
Monitorize o paciente e instale oximetria de pulso para facilitar
mecnica invasiva (ventilador mecnico).
a visualizao dos nveis de saturao e lembre-se que, na vi-
gncia de m perfuso perifrica, a eficcia pode ficar prejudicada. Puncione o acesso venoso para
coleta de exames laboratoriais tais como dosagem de eletrlitos, funo renal, marcadores carda-
cos, hemograma e administrao de medicamentos. Oriente o paciente em casos de internao.
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia pode ser definida como a administrao de oxig-
nio superior encontrada na atmosfera com objetivo de minimizar O oxignio um gs
o dficit de oxignio que o organismo est necessitando. O trata- inodoro, inspido e
transparente. Para sua utilizao,
mento com diferentes dispositivos est vinculado ao grau de seve- necessrio o uso de fluxometro
ridade da incapacidade respiratria que o paciente apresenta. Tem ou de um regulador de presso
como papel principal prevenir ou aliviar a hipoxemia na vigncia para ser liberado.
de m perfuso tissular.
A cnula nasal um dispositivo de polietileno ou silicone com duas pequenas cnulas, que me-
dem em torno de 1,5 cm, introduzidas nas narinas e que permitem fluxo de oxignio regulvel
que no ultrapasse de 6 l/min. Ele ofertado ao paciente na forma seca at 2 l/min e umidificado
para valores superiores em virtude do risco de epistaxe. Resulta em 23% a 30% de frao O2 para
o paciente.
Encontramos tambm a mscara facial aberta, que utilizada para a administrao de oxignio
de forma umidificada. Recobre o nariz e boca do paciente, mas no possui sistema de vedao.
Pode ofertar at 40% de concentrao de oxignio dependendo da velocidade do fluxo que pode
variar de 10 a 15 l/m.
79
A mscara de Venturi uma mscara facial fenestrada que possui sistema de alto fluxo. O oxig-
nio passa por um orifcio, sob presso, permitindo a aspirao do ar ambiente para o interior da
mscara, o que provoca a mistura de ar ambiente e oxignio.
considerado um mtodo eficaz por permitir o controle da quantidade exata de O2 por meio de
adaptadores coloridos e removveis, atingindo at 50% de concentrao de oxignio.
Pesquise outras formas de oxigenoterapia, tais como tenda de oxignio, mscara reinalantes,
bem como aquelas administradas especficas em crianas.
81
Arritmias cardacas
As arritmias so distrbios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico no cora-
o, podendo representar risco iminente de morte quando associada a agravos como insuficincia
cardaca congestiva (ICC), tromboembolismo e choque cardiognico.
O corao consiste em dois tipos de clulas musculares, que so as contrteis, que compem a
maioria das clulas dos trios e ventrculos levando contrao, gerando fora e presso no cora-
o; e as condutoras, que compreendem os tecidos do n sinoatrial, as vias internodais dos trios,
o n atrioventricular (AV), o feixe de His e o sistema de Purkinje, que tm por objetivo propagar
rapidamente o potencial de ao por todo o miocrdio.
82
O n sinusal, marca-passo dominante do corao, varia com fre-
quncia entre 60 e 100 impulsos por minuto em pessoas adultas. Lembre-se que a
Em situaes anmalas, um ou mais impulsos eltricos podem frequncia cardaca
varia de acordo com a idade. Faa
se originar com propagao dos impulsos simultaneamente, e o uma reviso dos valores considerados
marca-passo que possuir a maior frequncia cardaca conside- dentro da normalidade para RN,
rado dominante. Caso haja uma falha no marca-passo sinusal, criana, adolescente, adulto e idoso.
Apresente ao professor.
outro secundrio poder iniciar o impulso eltrico com frequn-
cia varivel de acordo com seu ponto inicial.
P T
Q S
O impulso eltrico gerado no n sinusal, a conduo atravs das fibras, a estimulao do msculo e o
perodo de recuperao so transmitidos para a superfcie do corpo, onde podem ser captados
por meio dos eletrodos fixados na pele. Essas foras eltricas em forma de ondas (positivas e ne-
gativas) podem ser visualizadas por meio de um monitor cardaco, visor ou osciloscpio ou no
eletrocardiograma registradas em fita corrente de papel especial milimetrado.
83
importante que voc saiba que o ECG um galvanmetro que mede pequenas intensidades
de corrente eltrica a partir de dois eletrodos dispostos no corpo, registrando a atividade eltrica
cardaca em um grfico. As ondas originrias dessa atividade eltrica so designadas pelas letras
P-Q-R-S-T.
Como as foras eltricas geradas pelo corao se espalham simultaneamente em vrias direes,
as ondas podem ser captadas em diferentes planos do rgo. H trs derivaes dos membros
denominadas bipolares I-II-II, trs derivaes dos membros tipo unipolares, que so AVR-AVL-
AVF, e seis derivaes ventriculares do tipo unipolares, que so V1-V2-V3-V4-V5-V6 captadas ao
longo da parede torcica. A cada uma destas derivaes atribuda uma funo, como voc pode
ver ao lado:
Traado do que representa a contrao cardaca Onda P eltrica
Complexo QRS Onda T
Onda P: atividade que percorre os trios;
R Intervalo P-R: intervalo de tempo entre o
incio da despolarizao atrial at o incio da
T
P despolarizao ventricular;
Complexo Ventricular QRS: despolarizao dos
QS
ventrculos;
Onda Q: despolarizao septal;
OndaPP Complexo QRS Onda
Onda TT
Onda Complexo QRS Onda R: despolarizao ventricular;
Ativao dos Ativao dos Onda de
Onda S: despolarizao
trios daventrculos
regio basal posterior
recuperao
do ventrculo E;
Onda T: repolarizao dos ventrculos;
Segmento S-T: perodo de inatividade eltrica
depois de o miocrdio estar despolarizado;
Ativao
Ativao
trios
dos Ativao dos
Ativao dos
ventrculos
Ondadede
Onda
recuperao
Intervalo Q-T: tempo necessrio para
dos trios ventrculos Recuperao
despolarizao e repolarizao dos ventrculos.
importante que voc fique atento instalao correta dos eletrodos e cabos do ECG, conforme
quadro abaixo, para um diagnstico correto e o atendimento eficaz.
Localizao das derivaes precordiais (unipolares):
V1: 4 espao intercostal direito do esterno
V2: 4 espao intercostal esquerdo do esterno
V3: a meia distncia entre V2 e V4
V4: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular
V5: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular
V6: linha axilar mdia no mesmo nvel de V4
Agora que voc compreendeu o funcionamento eletrofisiolgico do corao e sua representao grfica,
vamos explorar as alteraes que podem ser registradas no eletrocardiograma ou pela monitorao
cardaca, que se identificadas precocemente, auxiliam a melhorar a sobrevida do paciente.
84
As manifestaes da frequncia cardaca muito alta ou muito baixa com distrbio de ritmo so deno-
minadas de taquiarritmias e bradiarritmias, respectivamente, podendo ocasionar alterao de nvel
de conscincia, sncope, palpitaes, parada cardiorrespiratria e, em casos extremos, morte sbita.
Observe que, nesse caso, a arritmia est sendo classificada com base na frequncia cardaca e verifica-
da em batimento por minuto (bpm).
Taquicardias ou taquiarritmias
As taquicardias ou taquiarritmias so aquelas que aceleram o msculo cardaco com frequncia
cardaca superior a 100 bpm. As manifestaes mais graves esto associadas ao baixo dbito
como sudorese, palidez, hipotenso e perfuso inadequada, e a sintomas relacionados insufici-
ncia cardaca ou coronariana como dispneia e angina.
importante que voc observe atentamente o traado que est monitor cardaco, associando aos
sinais e sintomas, agilizando assim o atendimento urgncia.
As taquicardias sinusais esto relacionadas ao aumento do tnus adrenrgico como nos casos de
isquemias, insuficincia respiratria, hipertireoidismo, hipotenso arterial, efeitos de drogas como
broncodilatadores, drogas ilcitas, febre, hipovolemia e outras. Considerada como sinal clnico e
no como arritmia, no apresentada sintomatologia especfica, devendo ser avaliada a condio
clnica que desencadeou a taquicardia e, portanto, o tratamento direcionado a etiologia de base.
Na arritmia sinusal, encontramos morfologia da onda P, constante com intervalo P-P varivel.
importante destacar que essa arritmia sinaliza a gravidade de outras que podero ser desenca-
deadas.
85
Dentre os ritmos atriais no sinusais, destacaremos a taquicardia supraventricular paroxstica, o
flutter atrial e a fibrilao atrial (FA).
Registro do ECG; D2
Taquicardia atrial
Manobra vagal consiste na estimulao manual do nervo vago atravs da massagem do seio
carotdeo. O seio carotdeo uma estrutura da artria cartida, abaixo da mandbula onde se
localizam receptores do sistema nervoso parassimptico.A sua estimulao pode reduzir a
frequncia cardaca, desta forma colaborando na reverso das arritmias atriais.
No flutter atrial encontramos a onda P com morfologia de serra denominadas de onda F em D2,
D3 V1, complexo QRS morfologicamente normal, frequncia cardaca elevada. A ineficcia de
contrao dos trios pode possibilitar a formao de trombos intracavitrios que, a partir do ven-
trculo esquerdo, resultam em vasculopatia arterial perifrica ou cerebral. O risco de embolizao
nas primeiras 48 horas do desencadevamento do flutter pequeno, devendo ser tratado com
anticoagulantes e medicamentos que diminuam a frequncia cardaca. O tratamento preferen-
cialmente realizado pela cardioverso eltrica com baixa carga de energia, porque esse tipo de
arritmia raramente responde a tratamento medicamentoso.
Flutter atrial
86
A fibrilao atrial (FA) caracteriza-se por ondas P morfologicamente variadas, irregulares (ca-
racterizadas como ondas R em V1), atividade eltrica atrial irregular, complexo QRS geralmente
normais e intervalos R-R variveis. a arritmia mais frequente em servios de emergncia e ne-
cessita de reverso qumica por meio de terapia medicamentosa antiarrtmica ou de cardioverso
eltrica com valores de carga energtica elevados. Propicia a formao de trombos intracavitrios
pela inadequao de contrao atrial, devendo ser iniciada a terapia de anticoagulao.
Fibrilao atrial
Bradicardia ou bradiarritmia
Possuem frequncias cardacas menores do que 100 bpm.
Incluem bradicardia sinusal e bloqueio trio ventricular (AV) As arritmias podem trazer
de 1, 2 e 3 grau. O bloqueio AV de 3 grau, denominado desordens orgnicas
irreversveis. Em um atendimento na
bloqueio trio ventricular total, o mais grave de todos,
urgncia e emergncia, fique atento
porque nenhum dos impulsos atriais estimula o ndulo AV. queda sbita da frequncia cardaca
comum o paciente apresentar sncope, desmaio ou insufici- associada diminuio da presso
ncia cardaca sbita. arterial, sudorese e o desmaio.
Na bradicardia sinusal, o ritmo sinusal apresenta frequncia menor do que 60 bpm no adulto e me-
nor de 80 bpm em crianas. As causas esto relacionadas ao aumento do tnus. Exemplos: drogas,
isquemias, miocardites, hipotireoidismo, treinamento fsico, entre outros.
O bloqueio AV de 3 grau Bloqueio trio ventricular total (BAVT) caracteriza-se pela no passagem
de estmulos atriais aos ventrculos. A onda P no tem relao fixa com o complexo QRS. A fre-
quncia atrial maior que a ventricular e o intervalo P-P normal.
87
Ritmos ventriculares
Os ritmos ventriculares so considerados importantes por levarem a maior nmero de casos de
morte sbita. Por esse motivo, importante a sua atuao como tcnico na identificao desses
ritmos ventriculares.
A fibrilao ventricular (FV) desencadeada por mltiplos focos ventriculares ectpicos, levando a
uma contrao catica dos ventrculos. Cada foco ectpico dispara em diferente frequncia, com-
prometendo a musculatura ventricular e interrompendo, de forma abrupta, o dbito cardaco.
A identificao facilitada tanto no eletrocardiograma como no monitor cardaco, porque no h
padro caracterstico de traado devido irregularidade que apresenta. Trata-se de uma emer-
gncia pela perda da funo cardiovascular, podendo ser consequncia do uso de drogas, de
situaes de trauma, patologias cardiovasculares como sndromes isqumicas, entre outras.
Fibrilao ventricular
A taquicardia ventricular (TV) pode aparecer de forma contnua, intermitente ou sustentada, sendo
este ltimo o mais grave. A frequncia oscila entre 150 a 250 batimentos por minuto, com com-
plexo QRS alargado e de morfologia bizarra, e pode ou no afetar a atividade atrial uma vez que
est dissociada da atividade ventricular.
Taquicardia ventricular
Torsades de Pointes
88
No flutter ventricular, o ritmo intermedirio entre a taquicardia ventricular e fibrilao ven-
tricular de evoluo rpida e comprometedora da manuteno da vida do paciente. Necessita
de reverso rpida, evitando-se a deteriorao do sistema cardiovascular, seguido por fibrilao
ventricular e PCR. A frequncia cardaca oscila de 250 a 350 bpm.
Flutter ventricular
89
Quanto ao preparo do material, certificar-se de que o aparelho est funcionando corretamente e o
modo sincronizado ligado. A pasta ou gel condutor deve ser aplicado s ps do cardioversor para
evitar queimaduras. A fim de evitar acidentes, importante
que todos os membros da equipe de atendimento afastem-
se do leito do paciente.
Em caso de PCR, desligar imediatamente o modo sincro-
nizado do aparelho para ser realizada a desfibrilao.
A instalao do marca-passo provisrio transcutneo (MP-
TC) feita por meio da aplicao de dois eletrodos autoade-
sivos na pele do trax do paciente, que estimulam a contra-
Cardioversor eltrico
o involuntria do msculo cardaco por pulsos eltricos.
considerada como medida de emergncia alternativa at a deciso da modalidade teraputica.
Para sua aplicao, necessrio que o paciente seja sedado em virtude da dor e do desconforto
ocasionados pelos disparos dos estmulos.
Outra modalidade de marca-passo o transvenoso (MP-
TV), que exige a insero de um eletrodo atravs de acesso
central at que atinja a parede ventricular direita. Para esse
procedimento, prudente que o paciente seja transferido
para o servio de hemodinmica.
Mantenha sempre material de atendimento emergencial
pronto para uso, entre eles o carro de emergncia, laringos-
cpio, cnulas de entubao adequadas idade do cliente
e medicamentos.
Aparelho de marca-passo
Para cardioverso qumica, as drogas usadas em situao de urgncia so: adenosina, verapanil,
procainamida, amiodarona, lidocana, diltiazem, digoxina, metroprolol, esmolol, disopiramida,
propafenona, adrenalina e bicarbonato de sdio em casos de acidose para melhor eficcia das
drogas antiarrtmicas.
90
Pesquise a ao das drogas antiarrtmicas, efeitos colaterais e os respectivos cuidados de
enfermagem. Reveja as vias de administrao e os conceitos de bolus e infuso contnua.
Crise Hipertensiva
A hipertenso arterial sistmica (HAS) constitui um dos grandes problemas de sade pblica no
Brasil e no mundo. Representa um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento
das doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40%
das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana
e, em combinao com diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal (MS. Caderno de
Ateno Bsica n 15, 2006).
Neste contexto, importante que, como tcnico de enfermagem que atua nos servios de urgncia
e emergncia, compreenda os mecanismos fisiopatolgicos da crise hipertensiva, colaborando com a
equipe de sade na assistncia, diagnstico, tratamento e orientao ao hipertenso, assegurando-lhe o
controle adequado da presso arterial.
91
Essa falha propicia o aparecimento de leses na parede vascular, iniciando-se pelo endotlio vas-
cular, e permitindo que o material fibrinide penetre na parede vascular levando ao estreitamen-
to ou obliterao do lmen vascular.
A avaliao clnica minuciosa com busca de alteraes dos sistemas neurolgico, cardiovascular,
pulmonares e vasculares imprescindvel. Exames de imagem tais como eletrocardiograma, ra-
diografia de trax, fundoscopia (exame de fundo de olho) e exames laboratoriais (ureia, creatini-
na e demais eletrlitos, urina I) colaboram na investigao diagnstica.
Vrias so as condies clnicas que podem desencadear a crise hipertensiva. Nas emergncias
hipertensivas, destacam-se edema agudo de pulmo, uremia de qualquer causa, hemorragia ce-
rebral, epilepsia, encefalites, ansiedade com hiperventilao, ingesto excessiva de drogas, dis-
seco de aorta, infarto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular enceflico (AVE), feocro-
mocitoma, eclmpsia e algumas colagenoses.
O princpio para o tratamento da crise hipertensiva difere quanto urgncia e emergncia. O princi-
pal objetivo o controle da presso, evitando-se leses orgnicas agudas com sequelas irreversveis.
Nas urgncias hipertensivas so utilizadas drogas por via oral, de ao moderada, com intuito de
reduzir a presso arterial de forma gradual. Como orientao na alta, feito o ajuste de dose da
medicao ou para pacientes que no utilizam medicaes, iniciar esquema medicamentoso com
drogas de ao curta administradas por via oral em horrios ao longo do dia. O paciente deve ser
orientado a aferir a presso arterial uma vez ao dia at o ajuste da dose.
92
Drogas para tratamento por via oral da urgncia hipertensiva
Ao
Drogas Classe Dose Efeitos adversos
Incio Durao
Nifedipina Antagonista de 10 a 20mg VO 5-15 minutos 3-5h Reduo abrupta
clcio da presso arterial,
hipotenso
Captopril Inibidores da 6,25 a 25mg VO 15-30 6-8h Hiperpotassemia,
Enzima de (repetir em 1 hora minutos hipotenso, insuficincia
Converso da se necessrio) renal
Agiotensiva -
IECA
Clonidina Simpaticoltico 0,2 at 0,8mg 30-60 6-8h Hipotenso postural, boca
de ao central (dose mxima) VO minutos seca, sonolncia
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.
Nas emergncias, o paciente deve ser monitorizado clnica e laboratorialmente, levando em con-
siderao o nvel pressrico apresentado e o risco da reduo abrupta do mesmo com reduo do
fluxo sanguneo, induzindo a possibilidade de IAM ou AVE.
So utilizadas drogas por via endovenosa com o intuito de diminuir a presso arterial em aproxima-
damente 25% em uma hora. A regularizao a nveis normais deve ser atingida entre 2 a 6 horas.
Drogas para uso endovenoso por ordem de rapidez e ao, no tratamento das emergncias
hipertensivas
Ao
Drogas Dosagens Efeitos adversos
Incio Durao
Nitroprussiato de 0,25 a 10mcg-kg-min Imediata 1-2 minutos Nuseas, vmitos, contraes
Sdio EV musculares, intoxicao por
cianeto e hipotenso grave
Nitroglicerina 5 a 100mcg-min EV 2-5 min 3-5 minutos Cefaleia, vmitos, taquifilaxia
Diazxido 50 a 100mcg bolus EV 2-4 min Nusea, hipotenso,
15 a 30mcg/min EV taquicardia, precordialgia
infuso contnua
Hidralazina 10 a 20mg EV 10-20 min 3-12 horas Taquicardia, cefaleia, vmito,
10 a 50mg IM 20-30 min dor anginosa
Enalaprilato 1,25mg a 5mg EV 15 min Acentuada queda de PA,
6-6h aumento da renina
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.
93
Veja no quadro abaixo as drogas preferenciais que so empregadas em situaes especficas para
o tratamento da crise hipertensiva.
Para o diagnstico correto, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se
aparelhos confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este
procedimento. Como tcnico de enfermagem, procure atualizar-se para a realizao deste
procedimento. Recomendamos a leitura do captulo II Medida da Presso Arterial no
Caderno de Ateno Bsica, n.15, 2006, do Ministrio da Sade. Disponvel em:
<http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/cad_AB_hipertensao.pdf>.
Exercite a verificao da presso arterial de maneira precisa com seus colegas de sala.
Pea auxlio ao professor.
Dor ou desconforto torcico ou referncia de dor Dor ou desconforto torcico ou referncia de dor
equivalente equivalente
Intensidade da dor: varivel, em torno de 10 a 20 Intensidade da dor varivel, contnua ou intermitente
minutos com durao maior de 10 minutos, acompanhada de
sintomatologia mais agressiva a debilidade orgnica e
ainda difcil regredir com analgesia
A dor tpica descrita como sendo uma dor do tipo opresso e tem
incio na regio retroesternal, podendo se irradiar para membro su- Para melhor
perior esquerdo e regio cervical, atingindo a regio mandibular. Em compreenso
sobre a dor, estude o texto
situaes como essa, tome medidas rpidas de acordo com o protocolo O Manejo da Dor em
institucional. Urgncia e Emergncia.
Indivduos da raa negra, portadores de diabetes melito, mulheres e idosos podem apresentar o
evento isqumico sem sintomatologia tpica, ou seja, sem desconforto precordial.
Alm da queixa dolorosa em opresso, as sndromes coronarianas vm acompanhadas de al-
terao do estado mental, perfuso perifrica diminuda, estertores, hipotenso arterial, estase
jugular, nuseas, palpitaes, sudorese e algumas vezes de sncope, que pode estar associada a
arritmias complexas, sinalizando dano significativo ao miocrdio.
95
A origem da sndrome coronariana se deve a processos fisiopatolgicos como a formao de
placa ateromatosa seguida de agregao de plaquetas e desenvolvimento de trombos que podem
causar uma subocluso ou ocluso total do lmen da artria coronria ou de um de seus ramos. O
mecanismo pode ser dinmico, quando ocorre vasoespasmo, ou mecnico, quando h uma obs-
truo progressiva do vaso em consequncia de seu prprio estreitamento, com ou sem espasmo
ou formao de trombo.
De acordo com o American College of Cardiology e a European Society of Cardiology, os critrios para
definio de IAM so morte de clulas miocrdicas, elevao srica de marcadores cardacos, evi-
dncias de alteraes no segmento ST com perda da atividade eltrica e perfuso tecidual ausente
com possveis alteraes de mobilidade das paredes do msculo cardaco.
Em situaes emergenciais, o diagnstico baseia-se na histria clnica, nas alteraes eletrocardio-
grficas e dos valores de referncia dos marcadores de necrose miocrdica.
97
Iniciaremos explicando a denominao dada a essa patologia. Por que Acidente Vascular En-
ceflico (AVE)? Primeiramente, por se tratar de mal sbito com evoluo rpida que acomete
um ou vrios vasos sanguneos responsveis pela irrigao do encfalo, ocasionando alteraes
histopatolgicas e resultando em dficits neurolgicos. Esse aco-
metimento vascular inclui aspectos funcionais e estruturais, bem
Os fatores de risco
como o fluxo sanguneo e distrbios de coagulao, podendo ori-
para as doenas
cerebrovasculares (DCV) so ginar duas situaes: o AVE isqumico, que corresponde de 80%
idade avanada, cardiopatias, a 85% dos casos, e o AVE hemorrgico, que acomete em torno de
hipertenso arterial, diabetes, 10% a 15% da populao. Ambos causam sequelas distintas e de
distrbios da coagulao, doenas
hematolgicas, tabagismo, uso
extenso varivel, conforme a regio afetada.
abusivo de lcool e outras drogas O AVE isqumico caracterizado por uma rea de infarto cerebral
ilcitas.
devido interrupo do fluxo sanguneo, que acarreta em dano
Para que voc compreenda a
prioridade do atendimento, estrutural irreversvel. Conjuntamente, ocorre uma regio de ins-
importante uma reviso da tabilidade, denominada zona de penumbra, cujas sequelas depen-
fisiopatologia do AVE isqumico dero da magnitude do dano e de sua repercusso futura. Na fase
e hemorrgico. Associe essas
aguda da isquemia, essa regio tem sua irrigao diminuda, mas
alteraes aos sinais e sintomas.
suficiente para manter a viabilidade celular temporariamente.
Para a delimitao da rea afetada pelo infarto cerebral, bem como sua extenso, devem ser considera-
das a oxigenao, o equilbrio metablico, o fluxo sanguneo e a circulao colateral do local afetado.
A principal causa do AVE isqumico o tromboembolismo arterial em decorrncia de embolias
cardacas ou ainda de grandes vasos, que incluem as artrias aorta, cartida e vertebrais. Situa-
es de ocluso de pequenos vasos, vasculites, disseco vascular e ainda discrasias sanguneas,
enxaqueca, cardiopatias congnitas tambm so considerados fatores etiolgicos.
O ataque isqumico transitrio (AIT), considerado tambm como dficit neurolgico, pode ser
definido como injria isqumica reversvel e transitria com desaparecimento total dos sinais e
sintomas em menos de 24 horas. Porm, estudos atuais demonstraram, por meio de tomografia
computadorizada, que uma porcentagem de pacientes (15% a 20%), e ainda uma porcentagem
maior de pacientes submetidos ressonncia magntica, apresentaram achados compatveis
com infarto cerebral. H propostas atuais de redefinio desses eventos para a confirmao
de um AVE considerado isqumico.
98
Para as HSA, destaca-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano como principal causa de
prognstico sombrio, levando morte em mais de 50% das ocorrncias.
As seguintes manifestaes neurolgicas podem estar presentes: alteraes do nvel de conscin-
cia, dficit motor e sensitivo, alteraes de coordenao de viso, da linguagem, fala e memria.
Por acometimento de nervos cranianos, o paciente pode apresentar diplopia, nistagmo, ptose
palpebral e paralisia facial. Tonturas, vertigens, cefaleia e vmitos podem estar presentes.
A tomografia computadorizada deve ser realizada o mais rpido possvel para evidenciar o tipo
de acometimento. Em casos de indefinio ou piora das condies clnicas do paciente, deve ser
repetida em um prazo de 24 a 48 horas. O Doppler de cartidas, a angiografia cerebral e a resso-
nncia magntica podem colaborar para elucidao do caso. Exames laboratoriais como hemo-
grama, dosagem de sdio e potssio, ureia e creatinina srica, glicemia, coagulograma, somados
radiografia do trax e ao eletrocardiograma complementam a investigao diagnstica. Por
vezes, a puno liqurica pode ser realizada quando h suspeita de hemorragia subaracnide no
diagnosticada na tomografia de crnio.
99
Em virtude da gravidade, os aspectos preventivos e de deteco precoce devem ser divulgados, pois
quanto maior o nmero de pessoas orientadas e capazes de iniciar as aes imediatas de socorro,
maior a chance de sobrevida e qualidade de vida da populao acometida. Por isso, importante
que a comunidade seja instruda quanto possibilidade de um indivduo apresentar AVE e como
providenciar socorro apropriado. No Brasil, a populao pode solicitar o atendimento gratuito do
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), pelo nmero 192.
Queda facial Pedir ao paciente para sorrir Ambos os lados Desvio de rima labial
movem-se igualmente
Debilidade dos braos Manter os olhos fechados, Ambos os braos Um brao perde a fora,
com braos estendidos por so sustentados no sustentado e
10 segundos igualmente abaixa
Fala anormal Prestar ateno na fala e O paciente fala e Palavras
articulao das palavras articula corretamente incompreensveis,
as palavras incorretas ou
incapacidade para falar
A presena de uma ou mais alteraes indica sinal ou Cincinnati positivo, pois nessa escala no
h pontuao em valores numricos. Antes da aplicao, certifique-se de que o paciente no apre-
sentou AVE anteriormente, pois as sequelas podem dificultar a avaliao do estado atual.
A outra possibilidade, na avaliao pr-hospitalar do AVE, identificar o nvel de alterao neu-
rolgica com a incluso de outros procedimentos, como a aferio da glicemia capilar e informa-
es mais detalhadas, por meio do LAPSS. um pouco mais detalhada e inclui a glicemia capilar
como parmetro a ser avaliado.
100
Veja o quadro.
ltimo momento livre de sinais e sintomas: Data: __ _/___/___ Hora: ___:___
Critrios de seleo
Idade > 45 Sim No Desconhecido
Ausncia de histria prvia de crises e epilepsia
Sim No Desconhecido
Deambulava antes do evento
Sim No Desconhecido
Se um dos itens acima tiver como resposta desconhecido ou sim, continuar a arguio.
Glicemia capilar entre 60 e 400mg/dl
Sim No
Exame fsico
Face (sorriso e careteamento)
Normal Paresia direita Paresia esquerda
Aperto de mo
Normal Paresia direita Paresia esquerda
Braos estendidos
Direita Normal Queda lenta Queda rpida
Esquerda Normal Queda lenta Queda rpida
Baseado no exame, o paciente apresenta fraqueza unilateral?
Sim No
Se ao menos houver uma resposta sim ou desconhecido em cada parte, investigue critrios para AVE.
Adaptado de: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2005.
Segundo o protocolo do National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), as me-
tas de tempo para que pacientes sejam beneficiados com a terapia tromboltica de at trs horas,
a partir da primeira manifestao clnica. Deve ser utilizada aps avaliao criteriosa das condi-
es clnicas do paciente, conjuntamente aos mtodos diagnsticos laboratoriais ou de imagem.
101
H evidncia de real melhora da zona de penumbra aps a tromblise com a administrao do
ativador plasminognico tecidual humano recombinante (rt-PA), propiciando o restabelecimento
da circulao que envolve a rea de necrose.
Os processos cerebrais inflamatrio, traumtico, neoplsico parasitrio e vascular podem alterar
o equilbrio do sangue, lquor e massa enceflica levando hipertenso intracraniana. Medidas
para conteno da presso intracraniana (PIC), como diminuio
do edema cerebral, preveno de convulso e sedao para dimi-
Reveja os nuio da atividade cerebral podem ser iniciadas no servio de
medicamentos
anti-hipertensivos utilizados por
emergncia aps confirmao diagnstica.
via parenteral, os possveis efeitos Puncione um acesso venoso calibroso para a administrao de me-
colaterais e os respectivos
cuidados de enfermagem. Faa dicamentos tais como trombolticos, anticonvulsivantes, anticoa-
uma pesquisa dos principais gulantes, entre outros, que colaboram na preveno dos agravos
medicamentos trombolticos, como edema, hemorragia e convulso.
indicaes em afeces
neurolgicas, efeitos colaterais e Esteja atento variao do nvel de conscincia, a alteraes de
os respectivos cuidados de motricidade, sensibilidade e a modificaes pupilares que podem
enfermagem.
significar uma piora do quadro neurolgico. A passagem de sonda
gstrica e de sonda vesical de demora facilita o controle de dbitos
e do balano hdrico.
A deciso quanto ao tratamento clnico ou cirrgico depender do tipo de AVE e da evoluo do
paciente, cabendo equipe de enfermagem prepar-lo para unidade especializada.
102
Relacione o assunto tratado com o texto Doao de rgos e Tecidos para Transplante
para aprimorar seus conhecimentos. Faa uma anlise dos conceitos de morte e doao de
rgos. Amplie a discusso para a classe, sob a mediao do professor, e aproveite para discutir
alguns artigos do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (sugesto: Seo I, Das
relaes com a pessoa, famlia e coletividade) que permeiam essa reflexo.
Crise convulsiva
Clnica bastante frequente, que se manifesta tanto em patologias neurolgicas como acidente
vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico e encefalite a convulso.
Pode ocorrer como evento isolado em decorrncia de doenas
sistmicas tais como distrbios hidroeletrolticos, insuficincia Alm das crises
renal, insuficincia heptica, septicemia, estado hiperglicmico, convulsivas, importante
destacar outra condio neurolgica
entre outros. de maior gravidade. O status
Considerada uma condio multifatorial, a crise convulsiva pode epileticus, ou estado de mal
convulsivo, pode ser definido como
ser definida como uma desordem na transmisso dos impulsos atividade convulsiva contnua de
eltricos cerebrais, que se manifesta por espasmos involuntrios durao superior a cinco minutos ou
dos grupos musculares com ou sem perda da conscincia, sendo ainda a ocorrncia de duas ou mais
convulses entre as quais no h
limitada em relao ao tempo.
completa recuperao da conscincia.
103
O perodo de durao de uma crise convulsiva de aproximadamente de 2 a 5 minutos, podendo
sobrevir a cefaleia, confuso mental, dores musculares e fadiga.
A investigao diagnstica fundamentada na histria pregressa e atual do paciente, comple-
mentando com exame de tomografia computadorizada e eletroencefalograma. H necessidade
de exames laboratoriais para pesquisa de possveis alteraes bioqumicas e metablicas para
auxiliar no diagnstico.
O tratamento baseado na manifestao clnica, com intuito de minimizar as contraes muscu-
lares por meio da administrao de medicamentos miorrelaxante por via endovenosa. Por vezes,
necessria a infuso contnua ou intermitente de medicamento anticonvulsivante para preven-
o de novos episdios.
No estado ps-convulsivo podem ocorrer injrias como broncoaspirao, coma, hipxia, acidose
metablica, entre outras.
A atuao do tcnico de enfermagem frente convulso se inicia com a segurana do paciente, afastando
os objetos e condies que representem risco, orientando s pessoas que se mantenham afastadas, pois a
curiosidade provoca uma aglomerao de pessoas e pode dificultar o atendimento inicial. fundamental
que voc promova a proteo do paciente a fim de reduzir danos em virtude dos espasmos musculares,
uma vez que a conteno fsica dos movimentos no recomendada.
Certifique-se de que esse indivduo no sofreu uma queda, pois essa condio modifica a sua ao
na abordagem em situao de trauma, visando, ento, preservar a integridade da coluna cervical.
Durante a crise convulsiva, coloque algo macio sob a cabea do paciente, se encontrado deitado no
cho, apoiando-a cuidadosamente a fim de evitar traumas. Se possvel, remova ou afrouxe a roupa
apertada, observe se h adornos no pescoo que possam dificultar a respirao.
Avaliar o padro respiratrio e condies hemodinmicas, permanecendo atento durante o episdio
convulsivo, inclusive em relao ao tipo de contrao (tnica, clnica ou ambas), horrio de incio e
trmino do episdio, frequncia (um ou mais), liberao de esfncter vesical e/ou intestinal. Durante
a convulso, administrar a oxignio e droga miorrelaxante. A via de administrao preferencial a
endovenosa. Na impossibilidade ou insucesso da venopuno, a opo por via intrassea, procedimento
de atribuio do enfermeiro.
Aps a cessao das contraes, reavaliar a permeabilidade das vias areas e eventual necessidade de
aspirao de secrees, administrao de outras medicaes, controle da glicemia capilar e realizar a
higiene proporcionando o conforto. Em presena de prtese dentria, remova assim que possvel.
Em pacientes idosos, importante considerar que a histria clnica, bem como a ocorrncia do fato
descrita por familiares ou outrem que presenciaram a convulso, seja considerada em virtude da
avaliao do evento. A hiptese da queda pela fragilidade ssea ou vice-versa podem acarretar em
danos neurolgicos tendo como manifestao a convulso. A ateno deve estar voltada para preveno
e antecipao do evento por meio de medidas simples como iluminao adequada, diferenciao visvel
entre degraus, instalao de corrimo para apoio, conservao dos pisos, retirada de tapetes ou fixao
dos mesmos, entre outros.
104
A convulso ainda vista por muitos leigos, e at por profissionais da rea da sade, com precon-
ceito que carrega consigo a desinformao e falta de conhecimento. Culturalmente, essa patologia
encarada como algo transmissvel e, portanto, passvel de contaminao principalmente com a
baba. Somente com educao da populao que esse paradigma pode ser mudado. Um cuidado
humanizado prestado por voc garante ao paciente uma assistncia livre de constrangimento.
Nas sociedades antigas, a dor era vista como invaso do corpo por maus
espritos, sendo uma punio dos deuses. Na Grcia antiga, os filsofos E para
diziam ser a dor uma paixo do esprito, uma emoo sentida no corao. voc, o
Para o catolicismo e protestantismo, a dor tambm era vontade divina, que dor?
considerada como evento do destino, associada ideia de vingana. A dor Voc considera a dor
uma emoo ou uma
foi considerada como sendo uma questo do esprito ou da alma durante sensao?
mais de dois mil anos e talvez isto tenha retardado os estudos cientfi-
cos sobre o assunto. Foi no sculo XVII que os fisiologistas comearam a
estudar a dor e passaram a conceitu-la como uma sensao. Devemos lembrar que sensao o
processo pelo qual um estmulo externo ou interno provoca uma reao especfica, produzindo
uma percepo.
105
O conceito de dor como sensao perdurou at o sculo XX, quan-
do muitas dvidas relacionadas neurologia, fisiologia e fisio- Cognitivo relativo
patologia da dor foram elucidadas e os aspectos psicolgicos ou ao conhecimento,
algo que envolve ateno,
reativos da dor voltaram a ser considerados. Em 1965, Melzack e percepo, memria.
Wall propuseram ser a dor uma sensao e uma emoo compos- Cognio podemos dizer que
ta por fatores fsicos, emocionais e cognitivos. a forma como o crebro percebe,
aprende, recorda e pensa sobre
Dessa forma, o modelo de dor proposto atualmente o biopsicos- toda informao captada atravs
social, que considera a dor como um fenmeno multidimensional dos cinco sentidos.
que inclui aspectos biolgicos, cognitivos e socioculturais.
Baseado neste modelo, a Associao Internacional para os Estudos da Dor (Iasp), em 1986, props
que a dor seja definida com sendo uma experincia sensorial e emocional desagradvel associa-
da leses teciduais reais ou potenciais ou descrita em termos de tais leses. A dor sempre sub-
jetiva e cada indivduo aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias anteriores.
Resposta Neurovegetativa
Transmisso a conduo do estmulo doloroso da periferia s - qualquer ser que
diversas estruturas do sistema nervoso central. A informao enfrenta uma agresso apresenta
gerada nos tecidos alcana o crebro aps passar pela medu- uma alterao neurovegetativa
(autonmica); haumento da
la espinhal e tronco cerebral. Diversos neurotransmissores es- frequncia cardaca e respiratria,as
to envolvidos nessa transmisso. O estmulo doloroso evoca pupilas se dilatam, a funo digestiva
respostas neurovegetativas e comportamentais, que visam se inibe, h ereo dos pelos, entre
adaptao a dor, pois a dor representa ameaa integridade outros. Pesquise sobre a importncia
da resposta neurovegetativa na
do indivduo. preservao da espcie.
Percepo quando a sensao dolorosa, transmitida pela medula espinhal e tlamo ao atingir
o crtex cerebral, se torna consciente e ento percebemos onde di, como di, de onde ela vem,
quanto di, o que fazer. A interpretao desse estmulo nos faz ter respostas fsicas, emocionais
e sociais denominadas comportamento doloroso. Comporta-
mento doloroso pode ser chorar, solicitar analgsico, gemer, fi-
Voc observa pacientes
car imvel, contrair a musculatura, massagear a rea dolorosa,
com esse comporta-
entre outros. Esse comportamento tem a inteno de comuni- mento no seu ambiente de trabalho?
car a dor e o sofrimento, buscar ajuda e diminuir a sensao de Qual a sua atitude?
desconforto.
107
A modulao da dor o processo pelo qual a transmisso do es-
Pesquise e discuta timulo de dor facilitada ou inibida. Este processo envolve subs-
em grupos a ao tncias bioqumicas endgenas como serotonina e noradrenali-
da serotonina, noradrenalina,
endorfinas e encefalinas. na, assim como as endorfinas e encefalinas. Outro mecanismo
de modulao que ocorre na medula espinhal a estimulao
Sistematize e apresente aos colegas.
de fibras que transmitem sensaes no dolorosas, bloqueando
ou diminuindo a transmisso dos impulsos dolorosos. Veja o exem-
plo: aps um golpe de martelo no dedo, naturalmente o colocamos
na boca ou na gua fria. Esta ao estimulou as fibras no dolorosas A Teoria da
Comporta ou do
no mesmo campo receptor que a fibra sensvel a dor foi recentemente
Porto, proposta por Melzack
ativada. Essa a teoria da comporta, ou do porto, em que ao se esti- & Wall (1965), explica porque
mular fibras que transmitem sensaes no dolorosas (fibras grossas), aes no farmacolgicas
h o bloqueio ou diminuio da transmisso dos impulsos dolorosos atuam na dor.
(fibras finas) atravs de um porto inibitrio na medula espinhal.
A dor pode ser classificada em aguda e crnica se considerarmos o tempo de durao. Esta di-
ferenciao muito importante para a definio do tratamento. Tambm vamos abordar a dor
relacionada ao cncer, que tanto aguda quanto crnica.
A dor aguda tem a funo biolgica de alertar nosso organismo sobre a agresso; est relacionada a
afeces traumticas, infecciosas ou inflamatrias. Possui carter transitrio e sua durao relaciona-
se cura da doena ou leso. A dor aguda, em geral, est relacionada a dano tecidual e como defesa h
respostas neurovegetativas associadas.
A dor no paciente oncolgico pode estar relacionada doena em si - metstases sseas, compres-
so nervosa, distenso de vsceras. Pode tambm ser decorrente dos procedimentos teraputicos
e diagnsticos, como operaes (ferida cirrgica, leo paraltico, reten-
o urinria), quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite,
neurite), radioterapia (dermatopatia actnica, mucosite, neuropatia Pimenta (1999),
actnica), supresso de drogas (opiides, corticosterides) ou resultar em estudo
realizado em doentes com dor
de exames complementares (punes para realizao de mielogramas, oncolgica, observou relatos
coleta de amostras, transfuses de sangue, coleta de lquido cefalor- de dor mais intensa em
raquidiano, drenagem de colees lquidas) e aquelas relacionadas a doentes com crenas de que
outras causas. A dor menos frequente nas fases iniciais da doena; a dor do cncer no pode ser
controlada e que remdios
observada em 20% a 50% dos doentes no momento do diagnstico, so perigosos, entre outras.
chegando a 70% a 90% nos doentes com doena avanada. .
109
avaliada com o mesmo zelo e responsabilidade que os quatro
sinais vitais tm melhor chance de ser tratada corretamente. Em 2001 a Comisso
Em verdade, as estratgias visam sensibilizar a equipe de sade de Credenciamento e
Classificao das Organizaes de
para o fato de que o controle da dor nossa responsabilidade e Cuidadores de Sade (Joint
um direito do doente. Commission on Acreditation of
Healthcare Organization), a mais
A estratgia utilizada pela Joint Commission divulgou a prtica conhecida comisso internacional de
da avaliao sistematizada da dor em todos os pacientes e trans- acreditao de hospitais, definiu que
formou o controle da dor num indicador de qualidade da assis- a instituio de sade, para a
acreditao, tenha uma poltica de
tncia prestada. gerenciamento de dor.
A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor refora que a avaliao da dor e o registro
sistemtico e peridico de sua intensidade so fundamentais para que se acompanhe a evoluo
dos pacientes e se realize os ajustes necessrios para o tratamento; que a incluso da avaliao
da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso s intervenes para
o controle da dor da mesma forma que se d o tratamento imediato das alteraes dos sinais vitais.
Disponvel em: www.dor.org.br/5sinalvital.asp. Acesso em: 11 mai. 2009.
As avaliaes devem ser sequenciais, determinadas pela instabilidade do quadro lgico, durao
dos analgsicos prescritos e a realizao de procedimentos dolorosos e invasivos, como punes,
fisioterapia, curativos etc. Esses instrumentos podem ser de autorrelato, de observao do com-
portamento e de medidas das respostas biolgicas dor. Devem ser ajustados idade do paciente
e sua capacidade de compreenso e verbalizao.
110
Os instrumentos ajudam o doente a comunicar sua dor e orientar o tratamento, facilitam a comuni-
cao entre a equipe, contribuem para aproximar o profissional do paciente, alm de no permitir
que o julgamento do profissional sobre dor dependa apenas de sua experincia e habilidade.
Os doentes conscientes e comunicativos podem mensurar a intensidade da sua dor por meio da escala
numrica de 0 a 10. Nesta escala, deve ser perguntado ao paciente quanto a intensidade de sua dor,
explicando que 0 significa sem dor e 10 significa a pior dor possvel.
Para os doentes que no conseguem compreender a escala numrica, podem ser utilizada escalas de
representao grfica no numrica (de faces proposta por WongBacker, entre outros), a escala de
descritores verbais ou a escala visual analgica. Nessa escala, o doente indica com um trao na linha de
10 cm onde se encontra a sua dor; o profissional deve medir esta distncia e considerar em centmetros
o tamanho da dor do doente.
Para os que se encontram em coma, no responsivos, em sedao profunda ou com alteraes cognitivas
importante considerar os equivalentes somticos e fisiolgicos da dor. Para isso, voc observar
a expresso facial de sofrimento, resmungos, choro, agitao, movimentos de membros superiores,
postura de proteo, ou seja, resistncia movimentao durante cuidados; esses sinais podem ser claros
indicadores de dor. Observe tambm os sinais fisiolgicos como taquicardia, hipertenso, taquipneia,
desadaptao ao ventilador. Todos podem indicar a necessidade de administrao ou aumento da dose
de analgsicos.
Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor:
Tipo de Escala Representao Idade
Escala Visual Analgica (EVA) 0 10 A partir de 7 anos
Sem dor Pior dor possvel
Escala Numrica Visual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A partir de 7 anos
Sem dor Pior dor possvel
Escala descritiva Verbal Nenhuma dor (zero); dor leve (1 a 3); dor A partir de 7 anos
moderada (4 a 6); dor intensa (7 a 10)
Escala de Faces A partir de 3 anos
(Wong-Backer)
111
Para o tratamento da dor desejvel intervenes mltiplas, de forma a interferir simultaneamente
na gerao do estmulo, nos processos de transmisso e de interpretao, assim como no sistema
modulador da dor. Mas necessitamos tambm de polticas institucionais e de profissionais que pos-
suam compromisso, responsabilidade, empatia e considerao com o sofrimento do outro.
O esquema horrio fixo importante para manter concentraes sricas e prover melhor analge-
sia, alm de evitar eventuais retardos entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez,
o esquema, se necessrio, importante para permitir o rpido alvio nos casos de piora do qua-
dro. Aps administrar o medicamento, muito importante voc reavaliar se houve alvio total
ou parcial, se a dor retorna antes do perodo previsto ou se o alvio se mantm at o horrio das
prximas medicaes. Repasse estas informaes ao enfermeiro, pois so de extrema valia para o
ajuste das doses dos analgsicos.
Segundo Pimenta (1999), a palavra-chave no controle da dor a vigilncia, papel que deve ser
desempenhado com primor pela equipe de enfermagem, profissionais da vigilncia, pois so
eles que mais acompanham o paciente durante o seu processo de doena.
112
Analgsicos no opiides contm um conjunto de drogas
Pesquise, em grupos de largamente utilizadas que incluem os antiinflamatrios
trabalho, a ao farmacolgica, no esteroidais (AINEs), o paracetemol e a dipirona.
cuidados e efeitos colaterais dos analgsicos
no opiides, dos opiides fracos e fortes. Os opiceos, opiides ou morfnicos compreendem um
Apresente os resultados em sala de aula. Esse
grupo de frmacos naturais e sintticos com estrutura
momento importante, pois conhecer os
frmacos disponveis contribui para a ao qumica e efeitos semelhantes aos dos alcalides do pio,
adequada do tcnico de enfermagem. cuja ao analgsica, euforizante e ansioltica conhecida
h sculos.
Cabe lembrar que toda vez que h dor ocorre contrao muscular reflexa. A massagem de con-
forto, geralmente aplicada no dorso, traz sensao de relaxamento e bem-estar. Essas tcnicas
atuam como adjuvante ao tratamento farmacolgico, mas no deve substitu-lo. Devem atender
s necessidades dos pacientes e muitas vezes no eliminam a dor, mas contribuem para amenizar
o sofrimento. Veja como podemos utilizar esses mtodos.
113
O isolamento social, comumente presente nos pacientes com dor
crnica, pode piorar o sofrimento e exacerbar reaes emocionais Exerccios e
como ansiedade, depresso, autocompaixo e desesperana. Pode- atividade fsica
mos propor atividades sociais e orient-lo sobre acompanhamento so muito importantes para o
controle da dor, pois diminuem
psicolgico.
a contratura muscular, melhora
Procuramos nesse texto trazer conhecimentos atuais sobre dor. o humor, a qualidade de vida e
Sabemos, porm, que para aquisio desses conhecimentos ne- a funo intelectual.
Litase Renal
Estima-se que a incidncia da clica renal atinja de 1% a 10% da populao mundial ao longo da
vida, com cerca de, pelo menos, uma recidiva em 30% dos casos.
A experincia vivida no pronto-socorro por um indivduo apresentando clica renal bastante
delicada devido dor intensa, muitas vezes referida como uma sensao intolervel que se mani-
festa de maneira inespecfica, atingindo o flanco com irradiao para o dorso, regio suprapbica
e genital. Essa dor, proveniente do trato urinrio superior, consequncia de obstruo aguda em
qualquer poro do ureter, desde a juno ureteropilica (JUP) at o meato urinrio.
114
Devido a essa obstruo, a drenagem ureteral fica comprometi-
da e provoca a elevao da presso plvica com possibilidade de
Clculos Renais dilatao do ureter e dor aguda.
A dor pode ser acompanhada de nuseas, vmitos, irritaes ve-
Clculos renais sicais e hematria ou presena microscpica de sangue.
nos clices maior
e menor do rimDiversos so os fatores de risco para a nefrolitase ou urolitase.
Dentre eles, destacam-se a predisposio gentica, fatores epi-
Clculo renal
dentro do ureter
demiolgicos como clima quente, maior consumo de protena
animal e sal, e sedentarismo. A maior incidncia no sexo mas-
culino e, principalmente, em pes-
soas que se encontram entre 30 e 40 anos de idade. Alguns fatores
contribuem para o aparecimento da litase renal como as alteraes A litase urinria na
anatmicas do trato urinrio, patologias endcrinas que interferem criana est
frequentemente associada a
no metabolismo do clcio, infeces urinrias, modificaes do pH distrbios metablicos,
urinrio, alguns frmacos por meio de seus metablitos ou altera- anomalias do trato geniturinrio
es metablicas. ou infeco urinria.
Voc pode se perguntar como esses clculos se formam. A princpio, so como gros de areia de
depsitos minerais que se acumulam at a formao do clculo propriamente dito. Cerca de 75%
a 80% de todos os clculos renais so formados de oxalato de clcio.
Como urgncia urolgica, requer interveno de toda a equipe multidisciplinar. A conduta ser
direcionada aps a avaliao clnica e diagnstica, com prioridade para a minimizao da dor.
115
receba o tratamento sem perda desnecessria de tempo. A realizao de exames de imagem, ra-
diografia e ultrassonografia contribuem para diagnstico.
A persistncia das crises lgicas pode levar internao, porm, havendo melhora, h possibili-
dade de o paciente dar continuidade ao tratamento em ambulatrio. Essas condutas dependem
da condio clnica do paciente, da localizao e do tamanho do clculo. Considera-se tambm
o conforto do paciente e o tempo de sua recuperao. As possibilidades teraputicas incluem a
sada de maneira espontnea do clculo com acompanhamento mdico bem como medidas in-
tervencionistas.
Entre os procedimentos utilizados para eliminao de clculos renais, ureterais ou ainda localiza-
dos na bexiga, citamos a litotripsia extracorprea por ondas de choque (leco).
Os Clculos Renais
Ondas de ultrassom
quebram as pedras
A leco, realizada em servio especializado, com ou sem anestesia, tem como finalidade a fragmen-
tao do clculo por meio da aplicao externa de ondas de choque, facilitando a eliminao pela
urina dos fragmentos arenosos.
H restries quanto utilizao desse procedimento em grvidas por se desconhecer os efeitos de-
letrios ao feto e a possibilidade de ocasionar descolamento prematuro da placenta. Pacientes com
quadro de coagulopatias ou de infeco urinria com repercusso hemodinmica tambm esto
impedidos de realizar esse procedimento.
Os clculos maiores que 2 cm podem ser removidos por meio de procedimentos percutneos, por
via endoscpica ou laparoscpica.
Nefrolitotripsia Ureterolitotripsia
transnefroscpica transureteroscpica
116
Pesquise os tratamentos disponveis para tratamento de clculo urinrio, entre eles a
ureteroscopia, cirurgias convencionais, nefrolitotripsia percutnea, litotripsia extracorprea e
ureterolitotomia laparoscpia que podero ser indicados de acordo com a condio do paciente
e critrio mdico. Apresente ao professor.
No resta dvida que todo o contedo que apresentamos importante para o cuidado do pacien-
te que apresenta litase urinria, mas devemos ressaltar o aspecto da dor. Essa dor, que se mani-
festa de forma aguda e de grande intensidade, pode causar, alm dos efeitos deletrios relaciona-
dos s atividades dirias, alteraes de parmetros vitais como hipertenso arterial, taquicardia e
aumento da frequncia respiratria.
O tcnico de enfermagem, por ter maior contato com os pacientes que aguardam atendimento,
identifica esse quadro de dor to caracterstico. Voc pode agilizar o atendimento de maneira que
o paciente possa receber o medicamento o mais rpido possvel para aliviar sua dor. Conside-
rando que uma das principais funes dos rins eliminar substncias txicas do organismo pela
urina, a litase renal pode comprometer esse funcionamento e causar complicaes como a insu-
ficincia renal, a necessidade de dilise e at mesmo de transplante renal, modificando o ritmo e
a qualidade de vida desse paciente.
Como tcnico de enfermagem, voc tem um papel fundamental nas aes educativas em sade,
promovendo a reeducao de hbitos alimentares que evitem a formao de novos clculos.
Pr-renais
118
Renais
Necrose tubular aguda Nefrites intersticiais Doenas vasculares Glomerulopatias
Medicamentos Infeces, medicamentos, Glomerulonefrites, GNDA, endocardites, LES
(aminoglicosdeos, doenas autoimunes, prpura citopnica
imunossupressores, linfoma, leucemia idioptica, poliatrite
quimioterpicos), nodosa, aneurismas
rabdomilise, hemlise
Ps-renais
Ureterais e plvicas Bexiga Uretra
Cogulos, litase, infeces, Cogulos, litase, carcinoma de Estreitamentos e cicatrizes
hiperplasia prosttica, tumores bexiga, bexiga neurognica e
ginecolgicos neoplasia de prstata
A histria clnica do paciente pode dar indcios importantes para saber a causa da IRA como
doenas crnicas, antecedentes familiares de doenas renais, uso recente ou contnuo de me-
dicamentos tais como antiinflamatrios, antibiticos, anestsicos, contrastes, diurticos tambm
podem alterar a funo renal.
importante que se descarte a possibilidade de obstrues renais como tumores, litase, uropatia
obstrutiva principalmente em idosos do sexo masculino e intoxicaes acidentais ou intencionais
por substncias qumicas.
A conduta teraputica direcionada de acordo com o histrico, exame fsico e dos resultados de
exames laboratoriais e de imagem.
Intervenes rpidas com a finalidade de evitar complicaes e consequncias irreversveis so
aplicadas desde o momento que o paciente procura o servio de pronto-socorro.
Por meio dos conhecimentos adquiridos, voc pode dinamizar o atendimento a esse paciente. Controles
dos parmetros da presso arterial e da presso venosa central evidenciam a necessidade da reposio
volmica. A puno de acesso venoso calibroso facilita a expanso de fluidos, como nos casos de
queimaduras, hemorragias, vmitos e diarreia.
Muitas vezes, a reposio de volume por meio de solues cristalides, coloidais ou hemocomponentes
restabelecem a funo renal. Esteja atento velocidade de infuso desses volumes para que no ocorra
sobrecarga cardaca.
A monitorao cardaca evidencia a possibilidade de arritmias cardacas sugestivas de alteraes
bioqumicas como a hipocalemia ou hipercalemia, considerada como principal causa de morte em
pacientes com IRA.
119
Todavia, em casos onde a hipervolemia est presente como resultado
da excreo inadequada de sdio e gua ou h comprometimento Reveja o texto
dos glomrulos, a conduta ser oposta. H a possibilidade da restri- que aborda os
desequilbrios hidroeletrolticos
o volmica. importante que voc observe alteraes da frequncia e associe as possveis
respiratria pela possibilidade da congesto pulmonar e consequente intervenes de enfermagem
aparecimento de edema agudo de pulmo (EAP), podendo levar a nos distrbios de eletrlitos.
insuficincia respiratria aguda.
Um paciente com cateter vesical de demora corre risco de adquirir infeco do trato urinrio (ITU).
Leia na unidade III, o texto Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia Sade.
necessrio coletar e estar atento aos resultados dos exames laboratoriais. O intuito avaliar pos-
sveis alteraes de ureia e creatinina, sdio e potssio, entre outros, e intervir para a estabilizao
do quadro clnico.
Outro cuidado de enfermagem a avaliao do nvel de conscincia,
pois pode haver manifestaes como estado de confuso mental, so- A sndrome
nolncia, convulses e at coma, conhecida como sndrome urmica. urmica pode ser
entendida pelo aumento de
fundamental orientar o paciente quanto aos ajustes de dose de me- ureia e de seus metablitos no
dicamentos que porventura faa uso, ou daqueles que sero introdu- sangue ou em consequncia de
zidos, uma vez que os rins no esto realizando suas funes adequa- produtos nitrogenados.
damente.
A repercusso desse agravo pode necessitar de mtodos mais inva-
sivos como a dilise peritoneal ou hemodilise para a retirada das Complemente
escrias e lquidos. Nesses casos, h a necessidade de internao ou seus estudos
transferncia para unidade especializada para a realizao do pro- revendo as terapias renais
cedimento e prosseguimento ao tratamento. Aps alta hospitalar, substitutivas e os cuidados de
enfermagem atribudos a
imprescindvel que esses pacientes realizem acompanhamento am- pacientes em dilise peritoneal
bulatorial at normalizao da funo renal ou, dependendo da gra- e hemodilise.
vidade da disfuno renal, pode evoluir para IRC.
120
A preveno e a identificao precoce da IRA favorecem o prognstico e minimizam os gastos
devido ao alto custo do tratamento. Atingem pessoas portadoras de doenas cardiovasculares e
hepticas, diabetes, idosos e indivduos que fazem uso indiscriminado de medicamentos reco-
nhecidamente como nefrotxicos. O atendimento IRA ultrapassa os limites do pronto-socorro,
sendo necessrias internaes e envolvimento de vrios setores de alta complexidade.
Desequilbrio Hidroeletroltico
Aprofundar seus conhecimentos sobre desequilbrio hidroeletroltico lhe possibilitar identificar
os cuidados de enfermagem preconizados ao paciente nessas condies, estabelecendo correlao
entre o cuidado, sinais, sintomas e tratamento.
Muitos pacientes que do entrada na unidade de atendimento de urgncia podem ter o equilbrio
hidroeletroltico comprometido em funo de diferentes agravos sade.
Certas condies em que ocorre reteno excessiva de lquidos, como na insuficincia cardaca ou
renal, ou que levam a perdas exageradas, como em casos de diarreia e vmitos persistentes, pode
haver desequilbrio hidroeletroltico. A ao fundamental de enfermagem ao cliente, no caso, ser
o controle da volemia e dos eletrlitos.
Entendemos que para o profissional de enfermagem prestar cuidados
com segurana necessrio que saiba relacionar a sintomatologia, o Os lquidos
tratamento e os cuidados de enfermagem. Para que isso ocorra, pre- corporais facilitam
ciso conhecer primeiramente a estrutura e os fenmenos fisiolgicos o transporte de nutrientes,
hormnios, protenas e outras
relacionados ao equilbrio hidroeletroltico que ocorrem no organis- molculas no espao
mo. uma condio associada distribuio de gua e eletrlitos intracelular, regulam a
no nosso corpo e depende de alimentao saudvel, bem como do temperatura corporal, mantm
o meio favorvel para o
adequado funcionamento dos rgos.
metabolismo celular e auxiliam
Voc se recorda que a gua o principal constituinte do nosso organismo, na remoo dos produtos da
degradao metablica celular.
sendo 2/3 distribuda no espao intracelular e 1/3 no extracelular, represen-
Contribuem tambm para a
tando 60% do peso corpreo de uma pessoa adulta? Nos recm-nascidos, a lubrificao das articulaes
guarepresentaentre70%e75%dopeso,enosbebs,aproximadamente65%. musculoesquelticas e para a
medida que envelhecemos, a quantidade de lquidos se torna propor- formao do bolo fecal.
cionalmente menor.
Para o organismo sadio, a concentrao de eletrlitos e a distribuio da gua requerem proces-
sos contnuos, que mantm o equilbrio entre os meios intra e extracelulares. Essa dinmica
realizada por meio de processos que envolvem gasto energtico (transporte ativo) ou sem gasto
energtico (transporte passivo). Dessa forma, o organismo capaz de manter um balano zera-
do entre a ingesto e a eliminao de gua.
121
O lquido contido no espao intracelular, isto , dentro da clula, denomina-se lquido intracelu-
lar (LIC), sendo fundamental no metabolismo das clulas. O espao extracelular, ou seja, fora da
clula, est dividido em intersticial e intravascular, que corresponde volemia do indivduo (em
torno de 5 litros). H uma relao dinmica entre os lquidos existentes nos diversos espaos, de
maneira que, quando ocorre o desequilbrio, todos so afetados.
O principal mecanismo para essa manuteno feito por meio de regulao hormonal e mecanis-
mo da sede. O hormnio hipofisrio antidiurtico (ADH) atua nos rins aumentando a reabsoro
de gua e, consequentemente, diminui o volume urinrio, tornando a urina mais concentrada.
A aldosterona, hormnio liberado pela suprarenal, aumenta a reabsoro de sdio nos tbulos
renais e sua liberao estimulada quando ocorre a diminuio da volemia, queda da presso
arterial ou diminuio do nvel srico de sdio.
Os eletrlitos so ons carregados de forma positiva ou negativa
Homeostase:
que, distribudos de maneira desigual, fazem parte da conduo equilbrio
da eletricidade atravs das membranas celulares, mantm a osmo- Eletrlito: um elemento ou
laridade dos compartimentos dos lquidos corporais e auxiliam na composto que, quando associado
ou dissolvido em gua ou em
regulao do equilbrio cido-bsico. Os eletrlitos de maior rele-
outro solvente, dissocia-se em
vncia e que interferem na homeostase so potssio, clcio, sdio, ons, sendo capaz de conduzir uma
magnsio e fsforo. corrente eltrica.
122
A hipovolemia a diminuio do volume sanguneo que ocorre na vigncia de vmitos, diarreia,
aspirao gastrintestinal, ingesto diminuda de lquidos, utilizao de diurticos de maneira
exagerada ou iatrognica, transpirao excessiva, hemorragias e em grandes queimaduras. A
hipovolemia pode causar o choque hipovolmico.
Quando h perdas em propores iguais de gua e soluto, denomina-se isotnica; quando a per-
da de solutos for maior do que a de gua, denomina-se hipotnica. Para perdas em que a gua for
maior do que a de solutos, hipertnica.
Desidratao
Segundo estudiosos da comunidade mdica internacional, principalmente aqueles que fazem parte
da rea peditrica, necessrio adjetivar a palavra desidratao para enfatizar o mecanismo fisio-
patolgico que desencadeou o processo. Associa-se ou no a per-
da de sdio. Dessa forma, a desidratao pode ser classificada em
O sdio um
hipertnica ou hipernatrmica quando ocorre a perda exclusiva de
eletrlito que se
gua; isotnica ou isonatrmica, quando h perda de sdio e gua concentra no espao extracelular e
de forma proporcional; e hiponatrmica, quando ocorre a perda de responsvel pela estabilidade do
sdio sem reposio de gua. volume sanguneo. Pesquise sobre
os valores normais de sdio e
Os sinais de desidratao comeam a surgir quando a ingesto de potssio no ser humano.
lquido no for suficiente, mesmo aps a tentativa de correo do
organismo. Podemos distingui-la em leve, com perda de 3% do peso corpreo; moderada, cerca
de 5% a 8%; e grave, quando a perda atingir em torno de 10% do peso corpreo.
123
A hiponatremia pode estar associada ao aumento de lquido no espao extravascular em que o
paciente apresenta quadros de edema de membros inferiores e/ou anasarca e ascite, percebidos e
associados a patologias como insuficincia cardaca, heptica e renal. O mecanismo dessas ocor-
rncias a perda de volume para o espao extravascular diluindo a concentrao de sdio.
Outra causa da hiponatremia o uso de medicamentos como diurticos do grupo tiazdicos, opi-
ides, grupos de antidepressivos, benzodiazepnicos, entre outros. Nos casos em que h perda de
gua, denomina-se hiponatremia hipotnica.
Para efeitos diagnsticos, necessria uma abordagem mais ampla, pesquisando patologias me-
tablicas como hiperglicemia, alteraes do funcionamento da suprarenal ou tireide ou, ainda,
distrbios psiquitricos. Destacam-se como manifestaes clnicas da hiponatremia a fadiga, v-
mitos, desidratao, hipotenso, sonolncia e confuso mental, podendo evoluir para o coma.
importante salientar que, para auxiliar no diagnstico, exames laboratoriais tais como eletrlitos
sricos, sdio urinrio e glicemia so fundamentais. A pesquisa por causas secundrias exigem
outros exames como protenas e lipdeos sricos, dosagem de hormnios TSH e cortisol. Exames
de imagem tambm podem ser significativos, alm da anamnese em relao aos antecedentes
pessoais.
Na hipernatremia, o valor do sdio srico > que 145 mEq/L. A principal causa est relacionada
hiperosmolaridade, que provoca a desidratao das clulas. Normalmente causada pela perda
de gua, ingesto inadequada de gua ou ganho de sdio de forma iatrognica.
Constitui maior risco para bebs, pacientes acamados e em coma. Pode ser pelo uso de medica-
mentos como diurticos de ala, perdas gastrointestinais, nos vmitos e diarreia, perda atravs da
pele como nos casos de queimaduras, e outras patologias como o diabetes insipidus.
A coleta de exames laboratoriais, alm do sdio srico e urinrio, inclui a glicemia, clcio e po-
tssio, importante para detectar alguma patologia preexistente como diabetes ou diabetes insi-
pidus. Exame de imagem, como tomografia, auxilia na deteco de tumores cerebrais, AVE ou
traumas.
124
Alteraes do potssio, acima ou abaixo da normalidade, po-
dem levar o indivduo a morte pela alterao da excitabilidade O potssio o principal
e condutividade miocrdica. Alterao acima do valor normal eletrlito presente no
espao intracelular, responsvel pela
denominada de hiperpotassemia ou hipercalemia, enquan- excitabilidade de nervos e pela
to valor abaixo do normal denominado hipopotassemia ou contrao muscular, incluindo o
hipocalemia. miocrdio. Reduz a excreo de clcio
pelos rins, evitando a formao de
A hipocalemia um distrbio frequentemente detectado em clculos renais e a osteoporose.
pronto-socorro. Tem inmeras causas, como a perda pelo trato
gastrointestinal por meio de vmitos e diarreia; perdas renais pelo uso de diurticos no pou-
padores de potssio; ingesto inadequada por uma nutrio deficitria, como nos casos de alco-
olismo; distrbios hormonais, como na Sndrome de Cushing; e distrbios cido-bsicos, como
ocorre na alcalose metablica por determinados medicamentos como a anfotericina B, altas doses
de penicilina e insulina, entre outras.
As principais manifestaes clnicas so irritabilidade, distrbios gastrointestinais como leo pa-
raltico, fraqueza e/ou fadiga, dificuldade respiratria, paralisia flcida e rabdomilise. impor-
tante que voc atente para a manifestao mais relevante que a possibilidade de arritmias e de
PCR, uma vez que o miocrdio extremamente sensvel a alteraes do potssio.
Alm da dosagem srica do potssio, o ECG de fundamental importncia para iniciar o trata-
mento adequado atravs da reposio de potssio. A descoberta da causa bsica sempre permeia
a conduta a ser adotada.
125
O tratamento baseia-se em diminuir o potssio plasmtico, que pode ser feito pela administrao
de diurticos de ala, uso de soluo polarizante (insulina e glicose) para auxiliar na entrada de
potssio novamente para dentro da clula, uso de sorcal e gluconato de clcio. Quando o paciente
apresenta acidose metablica, a correo pode ser feita por meio da administrao de bicarbonato
de sdio.
O uso de sorcal pode provocar constipao e, portanto, deve ser administrado por via oral prefe-
rencialmente diludo com laxativo (Manitol).
126
11. Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e
emergncia
127
A reduo da insulina tambm aumenta a produo de cidos graxos na tentativa do organismo
em gerar energia. Com esse aumento, o paciente se apresenta em estado de fadiga, hipotenso,
taquicardia, alm de vmitos e dor abdominal causada pela liberao das prostaglandinas. As
prostaglandinas so ativadas pelos adipcitos em consequncia da liplise, por meio dos horm-
nios contra reguladores entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormnio do
crescimento (HG).
Esses cidos so metabolizados pelo fgado, transformando-se em corpos cetnicos, o que carac-
teriza o hlito cetnico no paciente em CAD. A quantidade de cidos formados torna o pH san-
guneo mais baixo, acarretando a acidose metablica, cujo quadro de taquipneia e hiperventila-
o, resultando na respirao de Kusmaull. Com a ocorrncia da hiperventilao e a taquipneia,
o paciente passa a acumular gs carbnico (CO2), o que provoca viso turva e alteraes do nvel
de conscincia, podendo chegar at ao coma.
Ao dos
hormnios contra
Deficincia reguladores Liplise - liberao
de insulina de corpos cetnicos
Aumento da
produo de glicose Acidose metablica
heptica
Diminuio da
utilizao da glicose
128
O objetivo principal do tratamento para ambas descompen-
saes (CAD e EHH) a correo dos desequilbrios que O prognstico do CAD e do
EHH depende das condies
atingem o paciente. Ao atend-lo no servio de urgncia,
clnicas e presena de comorbidades, com
importante que voc esteja atento s suas manifestaes piora sensvel em idosos, gestantes e
e inicie as aes pertinentes para agilizar o diagnstico e pacientes com doenas crnicas. O EHH
tratamento. aponta maior ndice de mortalidade.
Vimos que a instabilidade hemodinmica uma caracterstica desses quadros, de forma que
importante mant-lo em monitorao cardaca e, por meio de oxmetro de pulso, controlar as condies
de oxigenao do sangue. Como o paciente pode evoluir para o coma, necessrio observar alteraes
do nvel de conscincia.
Esse paciente pode apresentar perda excessiva de potssio pela diurese, sendo necessria a dosa-
gem srica e a devida correo.
A gasometria arterial indica acidose e, se o nvel do pH for muito baixo ( 7), pode ser corrigido
com administrao de bicarbonato de sdio.
Nos pacientes que apresentam EHH poder ser iniciado antibioticoterapia profiltica ou terapu-
tica quando houver uma infeco instalada.
Quando o paciente desconhece os sinais e sintomas da hipoglicemia, sua condio pode se agra-
var, levando-o a procurar um servio de emergncia. Geralmente acompanhada de tontura,
cefaleia, confuso mental, convulso e coma associada a manifestaes advindas do sistema ner-
voso simptico como sudorese, taquicardia e tremores.
129
A equipe de enfermagem deve ficar atenta, pois a demora no atendimento pode causar hipoglice-
mia severa no paciente. Nveis de glicemia inferior a 55mg/dl podem causar taquicardia, tremo-
res, palpitaes, sudorese e parestesias. Quando inferior a 50mg/dl, o paciente passa a apresentar
manifestaes neurolgicas como sonolncia, ataxia, dificuldade de concentrao, alteraes de
comportamento e convulso, podendo levar ao coma.
Para pacientes no diabticos que procuram o servio de emergncia com hipoglicemia, neces-
srio realizar a busca diagnstica por meio de exames laboratoriais e de imagens.
As principais causas
A hipoglicemia em recm-nascidos (RN) um distrbio bastante para o desenvolvimento
comum. O mecanismo se d pela interrupo do aporte de glicose no da hipoglicemia no RN pode estar
instante da ligadura do cordo umbilical, ocasionando diminuio relacionada diabetes materna, uso
acentuada dos nveis de glicose srica. de medicamentos durante o parto,
retardo no crescimento intra-uterino,
Normalmente, h uma adaptao do organismo por meio da eritroblastose fetal, hiperplasia das
glicogenlise, que supre as necessidades do recm-nascido. ilhotas de Langerhans, tumores,
entre outras.
130
Diabetes gestacional
O diabetes mellitus gestacional (DMG) pode ser definido como a
manifestao de hiperglicemia ou intolerncia a glicose diagnos- O DMG uma das
ticada pela primeira vez no curso da gravidez. de intensidade complicaes mais
variada e geralmente se resolve no perodo ps-parto, mas retorna comuns da gestao e atinge at
15% das mulheres, podendo
anos depois em grande parte dos casos. interferir no desenvolvimento do
feto. Os casos de malformaes
Devido correlao com os nveis de insulina e eritropoetina no
congnitas aumentam at trs
lquido amnitico, uma das manifestaes mais frequentes em vezes enquanto a ocorrncia de
gestantes diabticas a macrossomia fetal. O controle metablico partos pr-termo em torno de dez
durante a gestao a forma de preveno, contribuindo para o vezes.
melhor prognstico do recm-nascido.
As complicaes metablicas atendidas em um servio de emergncia so as mesmas que no es-
tado no-gravdico: cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. Em virtude dos sinais e sintomas serem
menos perceptveis pelas gestantes, a hipoglicemia pode evoluir de maneira severa levando ao
quadro de confuso mental, convulses e at mesmo coma.
O tratamento, da mesma forma, visa o controle e normalizao glicmica por meio da adminis-
trao de insulina, mantendo constante monitorizao fetal.
131
As alteraes de pH podem causar aumento da resistncia vascular pul-
monar e reduo da resistncia vascular sistmica; alteraes no sistema O pH a
nervoso central, na atividade eltrica e contratilidade do miocrdio; e difi- unidade de
medida da concentrao
culdade de ligao hemoglobina/oxignio e alteraes das reaes qumi- de ons H, que indica o
cas do organismo devido a agentes qumicos endgenos ou exgenos. grau de acidez,
alcalinidade ou
O valor normal do pH do sangue arterial de 7,357,45. O sistema tampo neutralidade de uma
que mantm o pH sanguneo ideal o cido carbnico versus bicarbonato, substncia.
resultando em gua, que ser eliminada pelo rim e o CO2 eliminado pelos
pulmes. Observe a reao qumica:
A acidose respiratria ocorre devido reduo da eliminao do dixido de carbono pelos pul-
mes, o que acarreta na reteno do CO2 no sangue. Esse CO2 aumenta a quantidade de cido
carbnico no sangue, reduzindo o pH. Acidose respiratria
Quando aumenta a eliminao de CO2 ocorre a reduo de ons hidrognio e de cido carbnico
no sangue, aumentando o pH. Alcalose respiratria
A acidose metablica ocorre pelo aumento de cidos do organismo tais como o cido ltico e os
corpos cetnicos, bem como os ons de hidrognio. Esse aumento de cidos provoca uma dimi-
nuio do pH. Acidose metablica
A alcalose metablica caracterizada pelo aumento de bases no sangue (bicarbonato), ao contr-
rio dos cidos que esto reduzidos. Alcalose metablica
132
Causas dos desequilbrios
Acidose respiratria Acidose metablica Alcalose respiratria Alcalose metablica
Distrofias musculares, Ingesta aumentada de Distrbios Vmitos com eliminao
miastenia substncias cidas gastrointestinais de cido clordrico
Medicamentosa Perdas excessivas de Ansiedade, quadros de Administrao de excesso
(benzodiazepnicos, bases por distrbios transtornos psiquitricos de base
anestsicos) gastrointestinais
Obstrues de vias Diabetes descompensada Situaes de hipoxemia e Uso inadequado de
areas, asma, DPOC, hiperventilao diurticos
pneumonia
TCE, leso medular PCR Medicamentosa
(salicilatos, hormnios)
Intoxicao, afogamento Ingesto de lcool e/ou
metanol
a anlise da gasometria arterial que identifica esses desequilbrios, alm de se levar em consi-
derao a patologia de base desse paciente. Na gasometria, verificamos o pH, as presses parciais
de oxignio e dixido de carbono, quantidade de bicarbonato e saturao de oxignio, conforme
podemos verificar:
Exames complementares laboratoriais como eletrlitos, glicemia, funo renal e pesquisa de cor-
pos cetnicos auxiliam no diagnstico, bem como os exames de imagem, radiografia, ultrassono-
grafia ou tomografia computadorizada.
O tratamento baseia-se na correo dos desequilbrios levando-se em considerao o fator desen-
cadeante. Podem variar de acordo com as patologias e/ou comorbidades.
133
Na acidose metablica, a abordagem teraputica a principal etapa do tratamento. Em distrbios
de cetoacidose diabtica, a correo da acidemia se restabelece na medida em que se corrige a
cetose (excesso de corpos cetnicos).
Atualmente, h uma grande discusso quanto ao uso do bi- Faa reviso sobre o uso
carbonato de sdio. Caso seja necessria, utilizada soluo de bicarbonato de sdio
de bicarbonato de sdio a 8,4%, aps clculo da dosagem, que endovenoso, incluindo a indicao,
feita a partir do peso do paciente e resultados de exame de ao, clculos farmacolgicos, efeitos
colaterais e cuidados de enfermagem.
gasometria arterial.
134
12. Cuidando do cliente com intoxicao aguda
Em seu trabalho, voc deve ter se deparado muitas vezes com situaes relacionadas intoxica-
o aguda. Para melhor entendimento dos fenmenos a ela relacionados, voc encontrar nes-
ta unidade a fundamentao terica para a sua prtica, destacando-se as causas, manifestaes
clnicas, tratamento e os cuidados de enfermagem, proporcionando-lhe maior segurana para o
incio imediato do atendimento ao se deparar com essas situaes.
135
Algumas peculiaridades nos idosos, como aspectos
cognitivos, capacidade visual e o nmero de medi- Idosos na faixa de 65 a 69 anos
camentos que fazem uso, podem provocar srias apresentam grande consumo de vrios
tipos de medicamentos, em mdia 13 tipos/ano. Na
confuses no atendimento. faixa entre 80 a 84 anos podem alcanar 18 tipos/
ano. Para cada medicamento utilizado pelo idoso,
Os pacientes hospitalizados tambm esto expostos
existe um aumento de cerca de 65% de chance de
aos riscos de intoxicao devido aos erros de me- internao por complicaes medicamentosas.
dicao, relacionados omisso, administrao de Em geral, inmeras medicaes so prescritas por
medicamento no prescrito, erros na dosagem, pre- diferentes profissionais, aumentando o risco de
paro, via de administrao, prescrio, distribuio associaes medicamentosas prejudiciais.
ou dispensao da medicao. Considerando os atendimentos em seu ambiente
de trabalho, existe a preocupao dos profissionais
Outro grupo afetado pelas intoxicaes so os tra- no sentido de formular esquemas de administrao
balhadores, em diferentes reas, devido exposio integrados, mais adequados para o paciente?
aos produtos qumicos, ocasionando acidentes de O que voc pode fazer para contribuir na melhoria
dessa realidade?
trabalho e doenas ocupacionais.
Devido diversidade das causas da intoxicao, as formas de exposio ao agente txico tambm
so distintas, seja por ingesto, contato (pele, mucosa), inalao e injeo (via parenteral, inocula-
o em picada por animais peonhentos). E diante de causas to diversas e as inmeras situaes
vivenciadas nas unidades de urgncia e emergncia, quando podemos suspeitar de intoxicao?
Em geral, as intoxicaes agudas se manifestam
rapidamente, produzem sintomas alarmantes em Algumas situaes podem ser
poucos segundos, enquanto outras se manifestam constrangedoras para pacientes e
aps horas ou dias. Alguns produtos txicos causam familiares, motivando a distoro ou omisso de
informaes importantes, como nos casos de
poucos sintomas evidentes at que tenha ocorrido
tentativas de homicdio, suicdio, abortamento, maus
uma leso permanente da funo de rgos vitais, tratos e/ou negligncia, uso de drogas ilcitas e
como fgado ou rins. Essas manifestaes insidiosas intoxicao por ingesto excessiva de lcool.
dependem de alguns fatores e variam conforme o Como voc percebe o comportamento e a atitude dos
profissionais que atendem s pessoas nessas
agente txico, a quantidade, o tempo de exposio circunstncias? A postura e tica profissional
ao agente e as caractersticas individuais de cada expressam uma ateno humanizada?
pessoa. Alguns produtos txicos no so muito po-
tentes e exigem exposio prolongada ou repetida para causar problemas. Outros produtos so
to potentes que basta uma pequena quantidade para causar uma intoxicao grave.
Da a importncia da competncia profissional para atender em casos de intoxicaes. Lembre-se:
no menospreze nenhuma informao. Porm, em algumas situaes, essas informaes impor-
136
tantes no podem ser obtidas, pela incapacidade de informao ou pelo desconhecimento sobre
o que aconteceu. Nesses casos, seu raciocnio clnico fundamental, ao associar as manifestaes
apresentadas com as diversas causas desencadeadoras do agravo, iniciando os cuidados imedia-
tos mais adequados, em cada caso.
No quadro de intoxicao, os sintomas iniciais podem variar desde prurido, sensao de boca
seca, viso borrada e dor. Fique atento s alteraes sbitas e aparentemente inexplicveis quanto
ao nvel de conscincia ou estado mental, aos sinais vitais, convulses, arritmias cardacas, distr-
bios metablicos e hidroeletrolticos.
Em geral, logo ao incio das manifestaes, as pessoas mais prximas, familiares, vizinhos, cole-
gas de trabalho e transeuntes identificam a necessidade de ajuda e acionam o servio de atendi-
mento pr-hospitalar mvel.
Investigue sempre a cronologia dos sinais e sintomas, perguntando sobre o momento em que a vtima
foi encontrada e h quanto tempo iniciou o primeiro contato com o agente txico para estimar o tempo
de exposio. Dependendo do tempo, as manifestaes podem se intensificar, aumentando a gravidade
da situao, determinando as diferenciaes nas condutas para o tratamento imediato.
Procure obter os dados relativos aos agentes txicos suspeitos, olhe ao redor e veja se encontra sinais
de produtos ou resduos da substncia.
137
importante que voc seja um bom observador. Conforme
A importncia da observao e a histria relatada, pea aos familiares para trazer frascos,
raciocnio ao estabelecer as
rtulos, embalagens e cartelas vazias do provvel agente
diferenciaes entre os quadros clnicos
fundamental para orientar a conduta do causador. Veja se possvel calcular, por exemplo,
profissional. Lembre-se de que algumas quantos comprimidos podem ter sido ingeridos.
patologias apresentam sintomatologia
semelhante a um quadro de intoxicao, Tenha sempre em mente que dados relacionados ao tipo
como AVE, transtornos psiquitricos, de substncia, a via de introduo do agente txico e
delirium tremens, sepse, meningite, magnitude da exposio, bem como os antecedentes
encefalite, hepatite, distrbios metablicos
e eletrolticos, e uremia. clnicos e psiquitricos e atividade profissional so
determinantes para a deciso rpida da melhor conduta,
em cada caso.
No pronto-socorro, proceda a avaliao primria, direcionando os cuidados conforme as alteraes
apresentadas pelo cliente. Se necessrio, monitorize, administre oxigenoterapia, realize a venopuno,
a coleta de sangue para anlise laboratorial e inicie a infuso de fluidos. Geralmente, a administrao
de fluidos por via EV mantm o nvel de hidratao e colabora na manuteno da funo renal,
assegurando dbito urinrio adequado. A essas solues, podem ser adicionadas bases ou cidos fracos
para facilitar a excreo do produto txico pela urina.
Substncias qumicas, como os quelantes, se ligam a
Pesquise sobre os principais
agentes quelantes e suas determinados produtos txicos, sobretudo metais pesados
indicaes. Pea auxlio ao como o chumbo, mercrio, alumnio; podem ser
professor. administrados por diferentes vias para ajudar a neutralizar
e a elimin-los.
A dilise pode ser necessria para a remoo de produtos txicos que no so imediatamente
neutralizados ou eliminados do sangue. Quando o produto txico desconhecido, a identificao
por meio de exames laboratoriais, como exame de urina,
de sangue e do contedo gstrico pode colaborar na an-
lise para identificao do agente. O mtodo diagnstico
varivel, por meio de
Como o tratamento realizado de forma mais adequada gasometria arterial, anlise de enzimas,
quando o produto txico conhecido, oua atentamente avaliao das funes heptica e renal,
dosagem de eletrlitos, coagulograma,
as informaes sobre a ocorrncia, verifique as embala- glicemia, urina I e pesquisa de oxalato,
gens e amostras trazidas com o cliente. anlise do lquido cefalorraquidiano,
exames por imagem como radiografia,
tomografia, ressonncia magntica e ECG.
Para a anlise toxicolgica, cromatografia,
espectrofotometria, espectroscopia,
imunoensaio e imunofluorescncia podem
ser utilizados.
138
No servio de sade, a equipe multiprofissional utiliza di-
Quando existe um antdotoversas tcnicas na assistncia para minimizar os danos cau-
especfico, este deve sersados. O suporte ventilatrio pode ser necessrio na parada
imediatamente administrado, como por
respiratria aps uma dose excessiva de morfina, herona ou
exemplo, considerar a droga naloxona em
intoxicao por morfina ou herona. barbitricos. Para reduzir o edema cerebral aps intoxicao
causada por sedativos, monxido de carbono ou chumbo, as
drogas administradas incluem os corticosterides e o manitol. Em consequncia de insuficincia
renal, pode ser necessrio o uso de terapias de substituio renal.
A intoxicao frequentemente exige tratamentos adicionais, dependendo da via de introduo do
agente no organismo, dos sintomas e da substncia.
139
Alm das salmonelas, os clostrdios e os estafilococos tambm so causadores da intoxicao
alimentar preocupantes.
Agente Clostrdio Estafilococo
Doena Botulismo Gastroenterocolite Aguda (Geca)
Origem Bactrias presentes no ar, na poeira e no cho, Presente na superfcie da pele, em torno
disseminadas pelas moscas. Em temperatura do nariz, em certas infeces cutneas,
abaixo de 20C, ou acima de 60C, se mantm como cortes, espinhas e furnculos. Os
inativas. A toxina produzida pela bactria o alimentos devem ser cozidos a 60C por
elemento agressor. meia hora. A intoxicao alimentar
causada pela toxina da bactria.
Sintomas Incio entre 12 e 24 horas aps a ingesto do Incio entre 1 a 4 horas aps a ingesto do
alimento contaminado. Dor abdominal, diarreia, alimento contaminado. So acentuados:
indisposio. tonturas, nuseas, vmitos abundantes,
com ou sem diarreia.
Evoluo Acarreta srios comprometimentos neurolgicos. Pode ser grave em crianas e idosos.
A ingesto de plantas venenosas tambm uma emergncia pode ser fatal se no tratada prontamente.
As plantas consideradas venenosas mais comuns so:
Comigo ningum pode. As folhas provocam queimaduras que atingem o esfago, causando a morte
devido ao traumatismo decorrente da intoxicao. Provoca dor e ardor intensos nos lbios, no nariz e
na garganta; edema na boca e laringe; e sangramento gengival.
Mandioca brava. Provoca palidez, cianose, midrase e aparecimento de espuma sanguinolenta nos
cantos da boca.
Mamona. Ocorrncia de nuseas, vmitos e diarreia, cerca de uma hora aps a ingesto. Pode desen-
cadear reaes como prostrao, sonolncia e convulses.
Merece especial ateno a ingesto de substncias qumicas como cidos e lcalis. frequente
nos acidentes domsticos, por exemplo, quando as crianas ingerem soda custica ou produtos
acondicionados e armazenados de forma inadequada. Certamente, os adultos tambm so alvos
desses acidentes e, por vezes, so intencionais.
140
Por meio da criao da Rede Nacional de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica
(Renaciat), as diretrizes para qualificao dos centros de informao e assistncia
toxicolgica foram estabelecidas pelas unidades especializadas, visando fornecer informao
e orientao sobre o diagnstico, prognstico, tratamento e preveno das intoxicaes e
envenenamentos. Os centros mais conhecidos so:
CAT Centro de Assistncia Toxicolgica e Centro de Atendimento Toxicolgico
CCE Centro de Controle de Envenenamentos
CCI Centro de Controle de Intoxicaes
Ceatox Centro de Assistncia Toxicolgica
Ciat Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica
Ciave Centro de Informaes Anti-Veneno
CIT Centro de Informaes Toxicolgicas
CITF Centro de Informaes Txico-Farmacolgicas
Saiba mais em: http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/centros.htm
141
Outra condio frequente nos servios de emergncia so os atendimentos decorrentes de intoxi-
cao por medicamentos, drogas e lcool. Nessas situaes, importante avaliar trs aspectos:
Usurio: tipo de personalidade, motivao para o uso da droga, expectativa quanto ao efeito,
sentimento e sensaes vigentes.
Cena: avalie se o local seguro, acolhedor ou ameaador, tranquilo ou agitado, o que est ocor-
rendo em volta, cronologia dos eventos.
Substncia utilizada: tipo de droga, quantidade, frequncia e intervalo no uso, via de adminis-
trao (fumada, aspirada, ingerida, injetada) e associao de outras substncias.
142
Sndrome Colinrgica
Sintomas Nuseas, vmitos, diarreia; secreo brnquica, salivao, sudorese; miose ou midrase;
bradicardia ou taquicardia; hipertenso ou hipotenso; confuso mental, sonolncia,
torpor ou coma; fasciculaes (membros) e tremores (olho, boca); convulso/
hiperglicemia; fraqueza muscular progressiva; depresso respiratria.
Tratamento Uso de antagonistas, tais como a ATROPINA (em presena de organofosforado, associar
PRALIDOXIMA).
Entretanto, h que se ter cuidado, pois o tratamento na sndrome colinrgica pode exigir altas
doses de atropina e culminar com uma sndrome anticolinrgica.
Sndrome Anticolinrgica
Causas Atropina; anti-histamnicos (prometazina, fenergan); antiparkinsonianos (biperideno,
akineton); antiespasmdicos (escopolamina, buscopan); plantas (beladona, saia
branca, lrio); cogumelos (Amanita muscaria); miorrelaxantes (orfenadrina, dorflex);
antidepressivos cclicos (amitriptilina, tryptanol).
Sintomas Agitao e confuso mental, alucinaes; rubor facial, midrase fixa; pele quente, mucosas
secas; reteno urinria, hipertenso (ou hipotenso); arritmias cardacas (TV); abalos
mioclnicos, convulses e coma.
Tratamento Benzodiazepnicos.
143
Sedativo Hipntica Opioide
Causas Benzodiazepnicos: diazepam, clonazepam, Fentanil, meperidina, morfina,
bromazepam, midazolam. Barbitricos: fenobarbital, tramadol, codena, loperamida;
primidona; lcool etlico, cola (inalantes). Herona.
Efeitos do abuso Euforia, depresso, sonolncia, falta de coordenao motora, andar cambaleante, torpor,
coma, depresso respiratria, miose, hipotenso, bradicardia, hipotermia, convulses.
Riscos do abuso Perda de peso, irritabilidade, confuso, tremores, respirao superficial, pele fria, mida e
escamosa, pupilas dilatadas, pulso descompassado, impotncia, esterilidade, coma.
Efeitos da Ansiedade, insnia, tremores, convulses, delirium tremens, delrio, alucinaes, parada
abstinncia cardaca e respiratria, dores abdominais e musculares.
Tratamento Flumazenil (Lanexat R ). Barbitricos: carvo ativado, Naloxona (NarcanR)
alcalinizao urinria. lcool: associar Tiamina.
Ao contrrio dos quadros depressores, podemos nos deparar com situaes de agitao e hipera-
tividade frequentes devido ao uso abusivo de estimulantes. Esta categoria inclui uma variedade
de substncias usadas para diminuir o apetite, combater a fadiga e o cansao, geralmente fazendo
o indivduo sentir-se alto. Veja as caractersticas na sndrome simpatoltica e sndrome adrenr-
gica, na descrio a seguir:
144
Sndrome Extrapiramidal
Causas Haloperidol, clorpromazina, risperidona; metoclopramida: se possvel, administre por via IM;
bromoprida; metronidazol.
Sintomas Crises oculgiras e oftalmoplegia (olhar estranho); espasmos faciais (lbios, lngua,
mandbula); rigidez de nuca, hipertonia de membros; tremores em extremidades,
movimentos involuntrios; incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia); salivao,
sonolncia, opisttono, torpor e coma.
A ateno ao cliente no se restringe ao atendimento de emergncia. Pode ser til orientar o clien-
te e familiares sobre a importncia do encaminhamento aos centros especializados de tratamen-
tos, para aconselhamento sobre a dependncia de drogas e as possibilidades de recuperao.
A raiva considerada uma doena de notificao compulsria, por isso, os profissionais de sade
precisam ficar atentos tanto prestao dos cuidados ao acidentado quanto ao encaminhamento correto
dos trmites de notificao do agravo.
145
Anualmente, no Estado de So Paulo, so aten-
Referncias na literatura identificaram, no didas cerca de 130 mil pessoas envolvidas em
ano 2000, cerca de 20 servios intitulados acidentes com animais. So encaminhadas para
Centros de Controle de Zoonoses (CCZ) e 41 canis
municipais em funcionamento no Estado. As normas tratamento antirrbico cerca de 70 mil pessoas.
desses ambientes fsicos so preconizadas pelo Ministrio
da Sade. Constituindo o grupo de risco dos indivduos
Um CCZ representa a estrutura bsica para desenvolver mais propensos a sofrerem agresses por ani-
as aes de controle de populaes animais, como mais temos crianas, idosos e determinados
apreenso de ces errantes, coleta e envio de material profissionais como carteiros, coletores de lixo,
para laboratrio de diagnstico de raiva e de outras
zoonoses, observao clnica de ces e gatos promotores
pessoas que manejam animais, profissionais res-
de agravos em pessoas. Oferecem populao um ponsveis pela leitura de consumo eltrico, gs
posto fixo para vacinao contra a raiva canina e felina, e gua.
registram ces e concedem licenas a proprietrios.
Recolhem animais descartados, doentes, agressivos, A vacinao anual dos animais considerada
elaboram e implementam programas de Educao em
um meio eficiente no controle da raiva canina
Sade, dirigidos Vigilncia Ambiental, ao controle e
proteo de animais. e felina. A adeso da populao s campanhas
Como podemos verificar, so inmeras as atribuies de vacinao contra raiva animal tem manti-
desse servio, denotando a competncia dos profissionais do o municpio de So Paulo livre da raiva em
envolvidos e a importncia no mbito da sade pblica. humanos desde 1982 e, desde 1984, em ces e
Leia e pesquise mais sobre o assunto em: <http://www.
prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_
gatos, uma demonstrao bem-sucedida da
em_saude/controle_de_zoonoses>. mobilizao conjunta do Poder Pblico e a da
Conhea o Projeto de Lei n 117, de 2008, que dispe sociedade civil organizada.
sobre a regulamentao da eliminao da vida de ces e
gatos e proibio da eutansia animal. Nesses acidentes por mordedura de animais, as
partes do corpo mais agredidas, em geral, so os
membros inferiores e os superiores, seguidos da
cabea e o tronco. Entretanto, pode haver mais
de uma regio corporal atingida.
146
Entretanto, mesmo tomando uma srie de precaues, aciden-
Conhecer o tes podem acontecer. E como proceder em caso de mordeduras
comportamento do por animais? Os cuidados recomendados so distintos, confor-
animal essencial para evitar
acidentes, pois so vrias as causas de me o tipo de leso causada.
agressividade canina: dominncia,
A leso causada por animais pode ser classificada em leve ou
brincadeiras, dor, medo, cuidados com
a prole, posse de objetos, predao, grave, segundo a profundidade, extenso e nmero de feri-
treinamento para fins de segurana, mentos.
defesa de pessoas ou de propriedades.
A imprudncia ou desconhecimento
Leve - caracterizada pelo acometimento em membros e tronco,
no trato com animais, associados exceto extremidades, decorrente de lambedura ou arranhadura
manuteno inadequada e convvio superficial.
com animais silvestres, podem
favorecer a ocorrncia das agresses. Grave - decorrente de lambedura em mucosas (o vrus pode atra-
Considerando essas questes, que vessar a barreira da mucosa); ferimento ou lambedura de leso em
medidas voc adotaria para diminuir
cabea, mos e ps (maior concentrao de terminaes nervosas);
o risco de agresses por animais
domsticos? ferimentos mltiplos e/ou extensos; ferimento profundo (pode difi-
cultar a limpeza local).
Logo aps a agresso que ocasiona leso leve, recomenda-se lavar cuidadosamente o ferimento
com gua e sabo em abundncia, eliminando todos os resduos, principalmente de saliva do
animal. O vrus da raiva est presente na saliva e a limpeza da leso, com aplicao de antis-
spticos, reduz a quantidade do patgeno no local afetado. Em seguida, procurar assistncia no
servio de sade para avaliao da leso e orientao do tratamento conforme o caso. Comunicar
a ocorrncia ao servio mdico veterinrio, municipal ou particular favorece a orientao, captura
e observao clnica do animal envolvido no acidente, por dez dias a partir da data do acidente,
quando possvel. Se o animal for desconhecido, fornecer o mximo de informaes para a sua
identificao e localizao. Na impossibilidade de acompanhar a evoluo do animal, pode ser
iniciado o esquema profiltico. importante orientar o paciente no sentido de no abandonar o
tratamento e manter o seguimento at a avaliao final.
Em caso de leses graves, dependendo da situao, a ativao do servio de atendimento pr-
hospitalar mvel pode ser necessria. A informao correta na descrio do acidente facilita a
triagem e deciso para o encaminhamento da unidade de suporte bsico ou da unidade de su-
porte avanado. Uma vez no local, essencial se certificar quanto segurana da cena para evitar
novas agresses. Aps a avaliao primria e secundria, proceder entrevista, coletando infor-
mes sobre os fatos, realizando uma anamnese rpida concomitantemente aos cuidados gerais e
especficos iniciados, considerando a localizao e a extenso da leso.
Ao receber a vtima no pronto-socorro, o acolhimento do indivduo e do acompanhante im-
portante. Averiguar as informaes sobre o acidente e os cuidados inicialmente prestados para a
continuidade da assistncia.
147
Zelar pela qualidade da comunicao entre as equipes assistenciais de urgncia e emergncia
essencial para evitar erros no atendimento ao paciente. Melhorar a efetividade da comunicao
uma das Metas Internacionais de Segurana do Paciente. Pesquise sobre este assunto com o
auxlio do professor.
Conforme a situao clnica do paciente, o tcnico de enfermagem participa, como integrante da equipe,
das aes relativas a monitorizar o indivduo e certificar-se da estabilidade dos parmetros vitais e
oximetria; assegurar-se sobre a permeabilidade das vias areas, principalmente na vigncia de leses
de face, pescoo e ferimento aberto no trax; continuidade da oxigenoterapia, se necessrio; e conferir
a integridade dos dispositivos e infuso de fluidos, no acesso venoso.
Pode ser necessria a administrao de soros e vacina antirrbica, de antibiticos e drogas analgsicas;
auxiliar na exposio da rea afetada, removendo as coberturas existentes; proceder limpeza do
ferimento, aplicao tpica de antissptico (clorexidina, PVPI) e providenciar o material necessrio,
colaborando na realizao de procedimentos como suturas, pequenas cirurgias, conforme o tipo de
leso.
Aplicar as medidas disponveis para conteno da hemorragia externa por meio de curativo oclusivo
e, se possvel, compressivo. Conforme a extenso da rea afetada e o grau de comprometimento dos
tecidos dilacerados, pode ser necessrio o encaminhamento para tratamento cirrgico, com finalidade
reparadora. Nesse caso, os cuidados pr-operatrios so empregados at o encaminhamento da vtima
ao centro cirrgico.
148
Acidentes com animais peonhentos
Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas de veneno que se comunicam com
rgos inoculadores, como dentes ocos, ferres e aguilhes que injetam o veneno de maneira
ativa, como ocorre com serpentes, aranhas, escorpies, lacraias, abelhas, vespas, marimbondos e
arraias. Diferentemente, existem os animais venenosos.
Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inocu-
lador. Provocam envenenamento de maneira passiva, por contato (taturana), por compresso
(sapo) ou por ingesto (peixe baiacu).
Em razo do risco e gravidade, os acidentes causados por
A preocupao com o
animais peonhentos so mais preocupantes em relao aos envenenamento por picada de
acidentes causados por animais venenosos, pois so consi- cobra e a busca pelo tratamento muito
derados graves, principalmente quando acometem crian- antiga. Porm, foi no incio do sculo XX que,
no Brasil, o mdico Vital Brazil criou os soros
as e adultos maiores de 50 anos. O perfil epidemiolgico
especficos para nossas espcies venenosas,
desses acidentes se mantm inalterado ao longo dos anos. na ento Fazenda Butantan. A partir de 1901,
So mais frequentes em pessoas do sexo masculino, em tra- com a criao do Instituto Butantan e a
balhadores rurais, na faixa etria de 15 a 49 anos. Atingem produo de soro equino contra o veneno
das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou
principalmente os membros inferiores e a maioria desses a distribuir, junto com o soro, o Boletim de
acidentes atribuda s serpentes do gnero Bothrops. Acidente Ofdico. Com a notificao dos
bitos por acidente ofdico em cada
Dentre as espcies, a jararaca a que determina a maior municpio, traou o perfil das pessoas
parte dos acidentes, fato que se harmoniza com a abundn- acidentadas, a rea do corpo acometida e o
cia em que encontrada e com a distribuio geogrfica na tipo de serpente envolvida nesses acidentes.
Amrica do Sul.
Atualmente, o soro produzido no Brasil adquirido pelo Ministrio da Sade e fornecido gra-
tuitamente aos servios de sade em todo pas. No Estado de So Paulo, o Instituto Butantan foi
pioneiro na criao da vigilncia epidemiolgica desse tipo de agravo sade, ainda no segundo
semestre de 1981. Estas informaes motivaram a instituio do Programa Nacional de Ofidismo,
em junho de 1986.
149
Alguns procedimentos imediatos so recomendados para evitar
complicaes. Ao chegar ao local para prestar os primeiros aten- O uso do torniquete
dimentos, certifique-se de que a rea est segura e no h riscos ou garroteamento no
local da picada so
para ocorrncia de novos acidentes. Dentre os cuidados, colocar contraindicados, pois pioram a
a vtima em lugar seguro, procurar acalm-la, explicando a im- condio do indivduo acidentado.
portncia de sua colaborao no sentido de diminuir a agitao e No fure, no corte, no queime,
no esprema nem faa suco no
movimentao excessiva. Orientar para que permanea deitada.
local da ferida. Essas medidas no
Lavar o local da picada, de preferncia com gua e sabo, quando contribuem na melhora e podem
possvel. A reduo de sujidade pode ser importante na preven- causar mais danos.
o de infeces mais graves e do ttano. Enquanto presta os pri-
meiros cuidados, procure saber sobre o horrio aproximado do
momento da picada, pois essa informao ser valiosa para acompanhar a evoluo da vtima,
inclusive para os profissionais que a receber posteriormente no servio de sade mais prximo, ao
qual dever ser encaminhado para receber o soro especfico.
Quanto aos exames laboratoriais, os testes disponveis para diagnstico podem identificar os di-
versos tipos de venenos de cobra e a quantidade que foi injetada pelo animal. Porm, a aplicao
do exame deve ser ponderada, devido lentido na obteno dos resultados desses testes. Alm
disso, a dificuldade tcnica e o custo restringem a utilizao aos centros de referncia.
Em geral, os acidentes ofdicos ocorrem longe dos servios de sade de referncia. Ento, quando
os pacientes chegam aos postos de atendimento, preciso agir com rapidez conforme os recursos
disponveis, como soros e outros medicamentos.
Enquanto no houver um meio de diagnosticar o tipo de veneno nos servios e postos de sade
em todo o pas, importante que a vtima seja capaz de informar, pelo menos, o gnero de cobra
que a mordeu: jararaca, cascavel, surucucu ou coral. Levar o ofdio vivo ou morto at o servio
de sade pode ser indicado, desde que no resulte em novos acidentes.
Cada pas tem diferentes gneros de serpentes, que exigem diferentes tipos de soro. No Brasil,
seis tipos de soro esto disponveis.
150
O veneno das cobras, ou peonha, uma secreo txica das partidas as glndulas de veneno
esto em conexo com as presas inoculadoras. um lquido viscoso, branco ou amarelado, resul-
tante da mistura de substncias txicas e incuas.
A serpente tem mobilidade reduzida, o que dificulta alcanar a vtima/presa e se alimentar, por-
tanto, depende da funo paralisante da peonha neurotxica. A neurotoxina inibe a liberao de
acetilcolina pelos impulsos nervosos, bloqueia o receptor nicotnico da acetilcolina e o msculo
se mantm inerte, paralisado.
Para outras cobras, o veneno no serve somente para paralisar a caa, mas possui tambm ao
digestiva, atuando no desdobramento das substncias orgnicas por meio de enzimas digestivas
muito ativas. a ao proteoltica.
A ao coagulante e hemorrgica, ao mesmo tempo, bloqueia o fluxo sanguneo e dificulta a
oxigenao dos tecidos, por exemplo, no sistema renal. As enzimas txicas atuam sobre a fibrina
dificultando a coagulao. Vamos conhecer um pouco mais? Veja as descries no quadro.
Bothrops: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca. O veneno tem ao Soro antibotrpico
proteoltica e interfere na coagulao. ( o mais utilizado).
Sintomatologia: dor e inchao no local da picada, com manchas arroxeadas e
sangramento pelos orifcios da picada, sangramentos em gengivas, pele e urina.
Risco de complicao: infeco e necrose na regio da picada e insuficincia renal.
151
O tratamento institudo, como observamos no quadro an-
teriormente apresentado, varia conforme o animal respon- O soro antiofdico no
svel pela picada. Quanto mais intensos forem os sinais e estimula a produo de
anticorpos no organismo da vtima. Ele j
sintomas, maior ser a dose de soro administrada. contm anticorpos retirados do sangue de
cavalos hiperimunizados. Contm protenas
A dosagem varia e tende a ser crescente durante quatro a
estranhas e a pessoa submetida ao
seis horas, conforme os sinais de comprometimento e tem- tratamento pode desenvolver anticorpos
po para o incio do tratamento. contra o prprio soro. Os efeitos colaterais
vo desde urticria at insuficincia renal e
Aps a soroterapia especfica, recomendvel favorecer a choque anafiltico, que pode ser fatal. Por
hidratao parenteral a fim de evitar a insuficincia renal. isso, costuma ser realizado um teste
Observe atentamente as alteraes durante a infuso das alergnico antes da aplicao do soro
antiofdico, justificando a recomendao
solues, certificando-se da integridade do acesso venoso e para no ministrar soro em campo, aplicado
fixao dos dispositivos de infuso. Reaes de hipersensi- por leigos porque, s vezes, no possvel
bilidade podem surgir imediatamente na hora da adminis- dispor de quantidades adequadas nem
tratar um eventual choque anafiltico.
trao do soro ou at um dia aps a mesma.
Pesquisas recentes apontam a engenharia
O controle dessas reaes pode ser obtido com administra- gentica como rea promissora no
o de medicamentos simpatomimticos, como adrenalina desenvolvimento de vacinas, com menores
eventos adversos, dispensando a criao de
e anti-histamnicos. Eventualmente, pode ser necessria a serpentes e cavalos na produo.
aplicao de soro antitetnico profilaticamente, pois a cavi-
dade oral das serpentes considerada contaminada.
Alm dos acidentes com cobras, acidentes com aranhas e escorpies tambm so frequentes. Voc
sabia que a aranha provoca acidentes quando comprimida? Por isso, comum o acidente ocorrer
enquanto o indivduo est dormindo, se vestindo ou colocando calados. O tronco, abdome, coxa
e brao so os locais mais comuns de picada pela aranha. J os escorpies tm hbitos noturnos e
saem do abrigo em busca de alimento. Os acidentes com escorpies so menos frequentes quan-
do as pessoas e comunidade tomam cuidados com o meio ambiente, principalmente evitando o
acmulo de lixo e entulho em reas da vizinhana.
Veja o quadro na pgina seguinte.
152
Acidentes mais comuns causados por aranhas, escorpies e forma de cuidados e tratamento.
Armadeira: O veneno tem ao neurotxica. comum o acidente no Controle da dor: anestsico tipo
momento de calar o sapato ou a bota. lidocana e soro antiaracndico.
Sintomatologia: dor imediata e intensa, com poucos sinais visveis no local
da picada. Raramente as crianas podem apresentar agitao, nuseas,
vmitos e diminuio da presso sangunea.
153
Acidentes com animais venenosos
Conforme conceituamos inicialmente, os animais venenosos produzem o veneno, mas no inje-
tam a substncia por serem desprovidos do rgo inoculador.
Em geral, causam acidentes de menor gravidade, desencadeando uma reao leve ao veneno,
comum em picadas isoladas de formigas, abelhas, vespas e marimbondos, ocasionando sensao
de dor, seguida de inchao e vermelhido no local da picada ou queimadura, que pode durar
minutos ou horas. A aplicao de compressa fria ou gelo pode aliviar os sintomas.
Uma reao alrgica moderada pode durar alguns dias e resulta em dor mais forte e inchao que
atinge reas vizinhas. O uso de anti-histamnicos, analgsicos e corticides pode ser recomendado.
Uma reao alrgica mais intensa comea alguns minutos depois da picada e o efeito sistmico se
manifesta afetando o corpo inteiro. Os sintomas iniciais so nuseas, tonturas e fraqueza. Podem
ser seguidos de espasmos, diarreia, prurido ocular e nasal, tosse, sensao de calor, vmitos e
edema no rosto e, finalmente, no corpo. A ocorrncia de dispneia e disfagia, hipotenso e incons-
cincia no incomum e a maioria das mortes por esse motivo ocorre em cerca de 30 minutos.
A anafilaxia prevalente em indivduos hipersensveis, cerca de 1% da populao.
Nesses casos, necessrio encaminhar o acidentado ao servio de sade. O tratamento medica-
mentoso visa contornar a reao anafiltica por meio da adrenalina para aplicao imediata, anti-
histamnicos e medicamentos sintomticos.
Efeitos semelhantes podem ser provocados por insetos e aracndeos que provocam envenena-
mento passivo por contato. Os exemplos mais comuns no Brasil so as taturanas. As taturanas ou
lagartas que podem causar acidentes so formas larvais de mariposas, que possuem cerdas pon-
tiagudas contendo as glndulas do veneno. comum o acidente ocorrer quando a pessoa encosta
a mo nas rvores onde habitam as lagartas.
O acidente relativamente benigno na grande maioria dos casos.
A intoxicao ocorre pelo contato com as cerdas ou espculas da O Instituto
Butantan, por meio
lagarta. O veneno est nos espinhos e atua no sangue provocando de pesquisas, busca desenvolver
falta de coagulao. O contato leva a dor em queimao local, com medicamentos contra trombose,
inchao e vermelhido discretos. A dor e irritao inicial podem a partir do veneno de uma
espcie de taturana Lonomia. A
ser sucedidos por cefaleia e nuseas, hemorragia atravs da pele,
presena de substncia que agem
gengiva, hematria e sangramento nasal. Somente o gnero Lono- sobre cogulos fundamentam
mia pode causar envenenamento fatal, precedida de hemorragias e esses estudos promissores.
complicaes como insuficincia renal.
O desmatamento, condies climticas favorveis, diminuio dos predadores e adaptao deste
agente a espcies vegetais exticas ao meio favorecem o seu aparecimento na rea urbana, pois as
lagartas alimentam-se de folhas, principalmente de rvores e arbustos.
O mesmo ocorre com as caranguejeiras. Estas aranhas so peludas e de grandes dimenses, com
grandes ferres e so responsveis por picadas extremamente dolorosas, mas no venenosas.
O veneno dos pelos urticantes provoca forte irritao.
154
As anmonas, medusas, caravelas-portuguesas, a maioria das
guas-vivas e alguns corais e ourios-do-mar tambm provocam A aplicao da gua
irritaes e queimaduras srias. do mar (salgada) pode
proporcionar o alvio imediato da
O veneno que os sapos e algumas rs segregam atravs da pele dor provocada pelas queimaduras
por gua-viva. A gua pura tende a
cardiotxico e pode causar parada cardaca, depois de fortes
piorar o quadro lgico.
constries musculares, paralisia, salivao e dispneia. Podem ser
fatais para animais, incluindo ces domsticos, que os devoram.
O peixe baiacu tambm possui um forte veneno neurotxico, mil vezes mais potente que o cianu-
reto. Cerca de 60% das pessoas que ingerem o baiacu sem que a glndula que contm o veneno
tenha sido devidamente retirada morrem de falncia respiratria no perodo de 6 a 24 horas,
apresentando sintomas iniciais como fraqueza, tontura, formigamento em boca e lngua, nusea,
diarreia, suor, paralisia, convulses e asfixia.
Considerando o texto apresentado e com base em novas pesquisas, converse com seu grupo de
estudo e descrevam quais as medidas de preveno dos acidentes com animais propostas pelo
grupo. Apresente e compartilhe os resultados em sala de aula.
155
Bibliografia
AVE: site recomendado. Disponvel em: <http://www.pactoavc.com.br/>. Acesso em: 30 mar. 2010.
BLACHER, C.; LEES, P.; LUCHESE, F. Condutas em cardiologia. Porto Alegre: Artmed, 2006.
156
______. Epidemiologia dos acidentes ofdicos nos ltimos 100 anos no Brasil: uma reviso. Cader-
nos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.19, n.1, jan./fev. p. 7-16, 2003.
BONICA, J. J. History of pain concepts and therapies. In: BONICA, J. J. The management of pain.
2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990. p. 2-17 e p. 400-460.
______. Envelhecimento e sade da pessoa idosa. Braslia. Cadernos de Ateno Bsica. n.19, 2006.
______. Hipertenso arterial sistmica. Braslia. Caderno de Ateno Bsica, n.14, 2006.
______. Hipertenso arterial sistmica. Braslia. Caderno de Ateno Bsica, n.15, 2006.
______. Projeto nacional de atendimento doena vascular aguda. Disponvel em: <http://
pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/projetonacionalavc2009.
pdf>. Acesso em: 18 mar. 2010.
CANAVEZI, C. M.; BARBA, L. D.; FERNANDES, R.. Anotaes de Enfermagem. Disponvel em: <http://
www.sobecc.org.br/programacao/coren/anotacoes_enfermagem.pdf>. Acesso em: 24 fev. 2010.
157
CHAGAS, P. A. C.; LAURINDO, M. F. R.; PINTO, F. I. M. Manual prtico de cardiologia do Es-
tado de So Paulo. So Paulo: Atheneu, 2005.
CUPO P.; AZEVEDO-MARQUES, M. M.; HERING, S. E. Acidentes por animais peonhentos: es-
corpies e aranhas. Medicina. Ribeiro Preto, n. 36, p. 490-497, dez. 2003. Disponvel em: <http://
www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/41acidentes_animais_peconhentos_escorpioes_ara-
nhas.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2010.
DIAS, R. A. et al. Estimativa de populaes canina e felina domiciliadas em zona urbana do Esta-
do de So Paulo. Revista de Sade Pblica. So Paulo, v.38, n.4, p. 565-570, ago. 2004. Disponvel
em: <http://www.petbr.com.br/popcaes-ricardo.pdf>. Acesso em: 02 abr. 2010.
FIGUEIREDO, N. M. et al. CTI - Atuao, interveno e cuidados de enfermagem. [S.l.]: Yendis, 2006.
GAGLIARDI, R. F.; RAFFIN, C. N.; FBIO, S. R. C. Tratamento na fase aguda do acidente vas-
cular cerebral. So Paulo: Associao Mdica Brasileira; [S.l]: Conselho Federal de Medicina (Pro-
158
jeto Diretrizes). Disponvel em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/010.
pdf>. Acesso em: 10 mar. 2010.
GARCIA, D. M. Crenas de profissionais de Centros de Dor sobre dor crnica. 2006. 104f. Dis-
sertao (Mestrado em Enfermagem na Sade do Adulto) - Escola de Enfermagem, Universidade
de So Paulo, So Paulo, 2006.
GUYTON, A. C; HALL, J. E. Fisiologia humana e mecanismos das doenas. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 1998.
INTOXICAES. Biblioteca Mdica On-line. Seco 24, cap. 286 (Manual Merck). Disponvel em:
<http://www.manualmerck.net/?id=312&cn=0>. Acesso em: 20 dez. 2009.
159
MARTINS, H. S. et al. Emergncias clnicas, abordagem prtica. 4. ed. So Paulo: Manole, 2009.
OLIVEIRA, R. G.; PETROIANU, A.; MIRANDA, M. E. Clnica mdica. Belo Horizonte: Blackbook, 2007.
PIMENTA; C. A. M. Atitudes de doentes com dor crnica frente dor. 1999. ?f. Tese (Livre Do-
cncia) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1999.
PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R. Terapia intensiva em pediatria. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.
PORTO, C. C. Doenas do corao preveno e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
SERRANO JUNIOR, C. V.; SOBRAL FILHO, D. C. Como tratar. So Paulo: Manole, 2007.
160
SINITOX. SISTEMA NACIONAL DE INFORMAES TOXICOFARMACOLGICAS. FIO-
CRUZ. Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.
htm?tpl=home>. Acesso em: 02 abr. 2010.
SOUZA, R. et al. Leso por inalao de fumaa. Jornal Brasileiro de Pneumologia. So Pau-
lo,v.30,n.6, p. 557-565, nov./dez. 2004. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1806-37132004000600011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 22 jan. 2010.
TEIXEIRA, M. J. (Ed.) Dor no Brasil: estado atual e perspectivas. So Paulo: Limay, 1995.
161
Reconhecendo os agravos traumticos em urgncia e
emergncia
Nessa subrea voc ter a oportunidade de ampliar os conhecimentos sobre atendimento vtima
de trauma em seus variados graus de complexidade, possibilitando-lhe conhecer a cinemtica do
trauma, a avaliao do paciente e os procedimentos envolvidos, bem como prestar os cuidados
de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia, no mbito de sua atuao, a paciente com
traumas de diversas naturezas e topografia.
163
A atividade de APH apresenta algumas peculiaridades comparadas ao atendimento realizado no
hospital, sendo importante o seu conhecimento, como voc pode notar:
Segurana no local do atendimento: esse tem tem que ser assegurado para que o profissional
no se torne vtima. Tal fato geraria instabilidade emocional nos outros membros da equipe,
sem contar a necessidade de mais recursos para o atendimento. Muitas so as situaes de
insegurana para a equipe, como violncia contra os profissionais do APH, leses com material
perfurocortante contaminado, atropelamentos por falta de sinalizao, posicionamento incorreto
das viaturas e ausncia de uniformes refletivos, quedas, intoxicaes em incndios e/ou material
radioativo, contaminao ambiental, entre outros. A segurana no se restringe apenas aos
profissionais. O cliente deve ter a sua segurana garantida durante todo o atendimento, no
sendo admissvel que ele tenha suas condies agravadas em decorrncia do atendimento
prestado.
Condies climticas: quanto s condies climticas, o atendimento realizado independente
da exposio s adversidades climticas (chuva, sol e frio).
Luminosidade: a ausncia de luminosidade um fator que dificulta o atendimento e, muitas
vezes, podemos contar apenas com lanternas e a habilidade e destreza dos profissionais.
Local de difcil acesso: h situaes em que o APH s possvel aps manobras de salvamento
devido aos locais de difcil acesso.
164
Atendimento Hospitalar do Cliente Traumatizado
De acordo com a Portaria n 2.048/GM/MS, de 05 de novembro de 2002, que regulamenta o aten-
dimento s urgncias e emergncias, os hospitais classificados para atendimento de alta comple-
xidade devem conter recursos necessrios para o atendimento das vtimas de trauma, no que se
referem rea fsica, recursos materiais para todo e qualquer tipo de
Voc se recorda
procedimento e, ainda, recursos humanos qualificado.
da estrutura e
organizao dos servios de
Dessa forma, seu conhecimento no se restringe apenas ao atendimen-
urgncia e emergncia que to e cuidado do cliente, mas tambm no domnio de todos os recursos
voc estudou no incio da necessrios para a realizao do atendimento.
rea II?
A partir dessa realidade, entendemos que a diminuio da mortalidade e das sequelas provoca-
das pelo trauma depende do conhecimento da cinemtica, associado identificao das leses
por meio do exame primrio e o emprego de condutas assertivas.
Diretrizes foram criadas para direcionar o APH e o atendimento hospitalar de forma sistematiza-
da, onde as leses com maior risco de morte so percebidas na avaliao inicial e imediatamente
tratadas. O que diferencia a conduta desses dois servios so os recursos disponveis para confir-
mao do diagnstico e a realizao do tratamento definitivo. Determinados procedimentos no
so possveis nem no APH, tampouco em hospitais que no possuem recursos humanos, fsicos e
materiais para os procedimentos necessrios, conforme determinado pelas polticas de urgncias
do Sistema nico de Sade (SUS).
165
O tratamento do cliente vtima de trauma realizado de acordo com as leses identificadas na
avaliao inicial, associado aos parmetros hemodinmicos e ao mecanismo do trauma, determi-
nando dessa forma a prioridade no atendimento.
Lembre-se de iniciar sempre pelo mtodo ABCDEs, identificando as leses crticas que impli-
quem em risco de morte ou sequela grave. Sendo assim, a avaliao dividida em primria e se-
cundria. Na avaliao primria sistematizada, as leses crticas so identificadas em uma ordem
decrescente, das mais crticas para as menos crticas, e imediatamente tratadas. Para isso, foram
estabelecidas cinco etapas denominadas ABCDE e so necessrios 30 segundos para sua realiza-
o, excedendo este tempo nos procedimentos de reanimao.
Antes de iniciar a avaliao secundria importante reavaliar cada etapa e a resposta do cliente
ao tratamento institudo. A avaliao secundria consiste no exame detalhado, associado a algu-
mas informaes relevantes sobre o cliente e que auxiliam na escolha do tratamento, conforme
descrito em detalhes no atendimento hospitalar.
Veja na rea III as condies que podem favorecer o risco de queda em todo ciclo vital, no texto
Prevenindo o risco de leso ao cliente no processo de cuidar.
As causas que predispem a mortalidade nas crianas vtimas de trauma so a hipxia e hipovo-
lemia, como citado anteriormente no atendimento das outras faixas etrias. Entretanto, a resposta
fisiolgica da criana com instabilidade hemodinmica diferente se comparada a do adulto. Por
possurem uma reserva fisiolgica aumentada nas situaes de perdas volmicas, elas mantm
um volume circulante adequado, aumentando a resistncia vascular perifrica (RVP). Esse meca-
nismo percebido atravs do aumento do tempo de enchimento capilar, pele plida, diminuio
da temperatura nas extremidades e diminuio da intensidade dos pulsos perifricos. Nestes
casos, a hipotenso o melhor indicador para a confirmao do choque, porm, em crianas a
presso s comea a cair quando ocorre perda de 30% do volume circulante.
O atendimento da criana vtima de trauma obedece aos mesmos princpios usados para o
cliente adulto e idoso; o que difere so as especificidades anatmicas e fisiolgicas e a neces-
sidade de recursos humanos e materiais apropriados disponveis para garantir o atendimento
166
desta faixa etria. O atendimento segue as mesmas etapas
do ABCDEs, com foco nas peculiaridades da populao in- A fita Mtrica de Reanimao
fantil. A reanimao da criana realizada conforme o seu Peditrica de Broselow
utilizada quando no h informaes sobre
peso, porm, nas situaes de trauma essa informao nem o peso da criana. til para estimar o
sempre possvel. Sendo assim, importante que voc te- volume de lquidos a ser infundido na
nha na sala de emergncia a Fita Mtrica de Reanimao reanimao e tambm sobre a dose de
uma variedade de medicamentos.
Peditrica de Broselow.
Avaliao Primria
A Permeabilidade da Via Area e Proteo da Coluna Cervical
Em primeiro lugar, importante observar que a presena de sangue, restos alimentares, dentes,
ossos e a prpria queda da lngua nas vtimas inconscientes provocam obstruo, dificultando e/
ou impedindo a chegada do ar at os pulmes. Clientes com com-
prometimento do nvel de conscincia perdem o controle em man-
Utilizar sonda de
ponta rgida para ter a lngua em uma posio anatomicamente neutra, fazendo com
aspirar vias areas em todos os que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na retira-
clientes com traumatismo de da manual do corpo estranho slido ou utilizao de pina maguil e
crnio com sinais sugestivos de
fratura de base de crnio. Veja
aspirao do contedo lquido com sonda de ponta rgida.
os sinais de trauma de crnio no
texto Prestando atendimento ao
A permeabilidade da via area uma
cliente com diferentes traumas Pesquise sobre os
- trauma cranioenceflico. das prioridades do atendimento nas v- materiais e
equipamentos utilizados para
timas inconscientes devido queda da
a instalao de via area
lngua. Manobras manuais so necessrias, como a elevao do mento definitiva, como a entubao
ou rao da mandbula para as vtimas de trauma e colocao da c- orotraqueal e a
nula orofarngea at que uma via area definitiva, atravs da intuba- cricotireoidostomia.
o orotraqueal e/ou cricotireoidostomia, possa ser realizada.
167
Todos os clientes vtimas de trauma, com respirao espontnea, devem receber oxignio suple-
mentar por mscara de 10 a 12 litros/minutos e manter monitorizado a saturao com oxmetro
de pulso. Valores inferiores a 95% podem comprometer a oxigenao tecidual.
168
B - Ventilao e respirao
A avaliao da ventilao e respirao identifica as leses que comprometem a troca de gases e
levam ao sofrimento respiratrio. O aumento da frequncia respiratria e uso da musculatura aces-
sria devem chamar-lhe ateno. Outros sinais de trauma torcico podem estar presentes e identifi-
cados na avaliao, como expansibilidade assimtrica, escoriaes, hematomas e ferimentos.
Perdas expressivas de sangue so consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vtimas
de trauma. Se no identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de
choque devido perfuso inadequada dos tecidos. O bito pode
acontecer rapidamente ou tardiamente devido m perfuso de
A hipotenso um
rgos vitais, levando-o falncia. Alguns sinais so sugestivos parmetro fidedigno de
de sangramentos, sendo percebidos por voc durante a avalia- descompensao hemodinmica,
o, como pele plida, fria e mida, retorno venoso lentificado (> entretanto, quando ocorre a queda da
presso, o cliente j perdeu mais de
dois segundos) e taquicardia. O pulso perifrico ausente indica
30% de sua volemia, restando-nos
um estado mais avanado do choque. pouco tempo para revertermos este
quadro. Os valores exatos dos
Nos sangramentos visveis, a iniciativa de cont-los imediata,
parmetros vitais como PA, FC e FR
contudo, a perda j ocorrida deve ser quantificada e valorizada. podero ser realizados posteriormente
na avaliao secundria a fim de no
se perder tempo na ressuscitao.
169
Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas
devem ser adotadas rapidamente, como oxigenao adequada A resposta ao tratamento
com mscara de O2 de 10-12 litros/minuto, instalao de dois institudo consiste na
melhora do nvel de conscincia,
acessos venosos calibrosos, infuso de um a dois litros (adul- dbito urinrio, qualidade do pulso,
tos) e 20 ml/kg (crianas) de soluo cristalide (soro fisiolgico colorao e temperatura da pele. O
0,9% ou Ringer Lactato) aquecidos a 39C. Aproveite para cole- tratamento definitivo aps a reposio
volmica depender de uma das trs
tar amostras de sangue para tipagem sangunea, provas cruza-
respostas apresentadas pelo cliente:
das e teste de gravidez em mulheres. a) resposta rpida, quando ocorre
Se o cliente evoluir para um quadro descompensado, haver a melhora dos parmetros vitais,
indicando que ele perdeu menos de
maior dificuldade de puno venosa devido vasoconstrio 20% do volume sanguneo;
perifrica. b) resposta transitria, quando
ele apresenta melhora dos
parmetros vitais, voltando a piorar
Pesquise sobre as solues utilizadas para reposio de hemodinamicamente, indicando perda
de 20% a 40% da volemia;
volume, suas indicaes e cuidados na administrao.
c) resposta mnima ou ausente,
quando no apresentam melhora na
fase de reanimao com reposio de
C Circulao com controle de hemorragia na criana um a dois litros de volume infundido.
171
E Exposio e preveno de hipotermia na criana
A retirada da roupa pode revelar a presena de equimoses, demonstrando a quantidade de
energia dissipada, aumentando o interesse pela investigao de leses graves. Na preven-
o da hipotermia na criana, utilizar estratgias que contemple o aquecimento do corpo e
da cabea.
Sondagem gstrica - uma medida utilizada para reduzir distenso abdominal e consequente
risco de aspirao. Quando h traumatismo craniano com suspeita de fratura da placa
crivosa, este procedimento dever ser realizado por via oral. O contedo drenado deve ser
observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da passagem,
sangue deglutido ou, ainda, sangramento gstrico.
Cateterismo vesical - este procedimento realizado com o objetivo de avaliar o tratamento
institudo nos quadros de choque hipovolmico, na presena de hematria (leso renal ou de
bexiga) e ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Est contraindicado
quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na suspeita de fratura plvica
(crepitao de bacia, deformidade e dor a palpao).
Monitorao no invasiva da frequncia respiratria - feita por meio da gasometria e/
ou oximetria de pulso, da presso arterial e da frequncia cardaca.
Reavaliao
Nem sempre a gravidade ser identificada na avaliao primria, pois algumas leses ainda esto
em desenvolvimento, no mostrando alteraes hemodinmicas significativas; por isso, necessrio
que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDEs, mantendo-o ainda devidamente
monitorizado.
Se for identificado qualquer problema, necessrio iniciar a sua correo antes de iniciar a avaliao
secundria.
172
Avaliao Secundria
A avaliao secundria consiste no exame fsico detalhado, da cabea aos ps, e as reavaliaes
dos sinais vitais aps a identificao e tratamento de todas as leses com risco de morte.
No APH, a avaliao secundria realizada durante o transporte para o hospital, se houver tem-
po e as condies do cliente permitir. A identificao de ferimentos, laceraes, hematomas, ede-
mas, crepitaes, sada de lquidos (sangue/lquor) por orifcios naturais, associado a alteraes
de parmetros vitais e alterao dos parmetros neurolgicos, contribui para a escolha do hospi-
tal adequado quele caso, conforme citado na rede de atendimento s urgncias.
Ainda na avaliao secundria, voc pode, atravs da sigla Ampla, obter junto ao familiar e/ou
socorristas informaes sobre o cliente relacionadas alergias, medicamentos em uso, passado
mdico, lquidos e alimentos ingeridos, e tambm o ambiente e eventos relacionados ao trauma.
Aps a avaliao secundria e estabilizao hemodinmica, o cliente encaminhado para a re-
alizao de exames e procedimentos diagnsticos, como ser discutido em cada trauma. Se o
hospital no oferecer recursos necessrio para o diagnstico e tratamento definitivo do cliente
traumatizado, todos os esforos devero ser feitos para que a transferncia seja realizada o mais
rpido possvel, utilizando a regulao de vagas do SUS.
Trauma cranioenceflico
O trauma cranioenceflico (TCE) considerado a principal causa de morte em adultos jovens.
Aqueles que sobrevivem, frequentemente desenvolvem invalidez, comprometendo o trabalho
e as atividades sociais. Por isso, a sua atuao no atendimento aos clientes traumatizados e, em
especial, aqueles com leses cranianas, muito importante. Ao final desse estudo, pretende-se
que voc seja capaz de associar o mecanismo do trauma aos achados na avaliao e, com isso,
estabelecer as prioridades no atendimento, evitando o desenvolvimento de leses secundrias.
Apesar de responder por um alto ndice de mortalidade, nem todos os impactos no crnio resul-
taro em leso cerebral.
173
Para que voc possa compreender melhor os fenmenos fisiopatolgicos que envolvem o TCE,
vamos relembrar agora a anatomia e fisiologia que envolve o sistema nervoso central.
O crnio uma estrutura rgida que tem a funo de proteger o crebro. Este, por sua vez, se
divide em trs segmentos principais: crebro, cerebelo e tronco cerebral. O crebro constitudo
pelo hemisfrio esquerdo e direito, subdivididos em vrios lobos, sendo cada lobo responsvel
por uma das seguintes funes: sensitiva, motora e intelectuais superiores, essa ltima, respon-
svel pela inteligncia e memria. O cerebelo, responsvel pela coordenao do movimento, est
localizado na fossa posterior do crnio, atrs do tronco cerebral e abaixo do crebro. O tronco
cerebral contm a medula, rea que controla algumas funes vitais do organismo, como a res-
pirao e a frequncia cardaca.
Sob a estrutura ssea, encontramos trs membranas denominadas meninges, que recobrem o
crebro. A membrana externa aderida ao crnio chamada de dura-mter; abaixo dela encontra-
se a membrana aracnide, aderida frouxamente ao tecido cerebral e aos vasos sanguneos, e a
pia-mter, ltima membrana que reveste diretamente o crebro. Para proteger essas estruturas,
temos o lquido cefalorraquidiano (LCR), substncia transparente rica em nutrientes, que circun-
da o crebro e a medula espinhal, funcionando como um amortecedor de impactos localizado no
espao subaracnideo.
A presso encontrada dentro do crnio chamada de presso intracraniana (PIC) e reflete a rela-
o entre as estruturas como crebro, sangue e LCR e o volume do crnio.
A presso de perfuso cerebral (PPC) igual presso arterial
mdia (PAM) menos a presso venosa. Como a presso nos A PAM ou a presso
seios venosos difcil de ser medida, e ela corre paralela PIC, arterial invasiva (PAI)
um procedimento mdico feito por
considera-se a PPC igual diferena entre a PAM e a PIC, ou
meio da canulao de uma artria,
seja, PPC = PAM - PIC. (JUNIOR et al, 1998). tendo-se como primeira escolha a
Normalmente, a presso de perfuso cerebral (PPC) se mantm artria radial. Utiliza-se a tcnica de
puno ou disseco, levando em
contnua e permite o fluxo sanguneo cerebral (FSC) constan- considerao a garantia da irrigao
te, podendo haver alteraes importantes de menor ou maior sangunea do membro escolhido.
gravidade dependendo da energia envolvida no momento do
trauma.
Algumas leses provocam o aumento do volume dentro deste compartimento, seja por edema
do tecido cerebral e/ou por sangramento decorrente da lacerao dos vasos. Em resposta a este
evento ocorre um mecanismo fisiolgico de proteo, provo-
cando a reduo do LCR e do sangue, com o objetivo de manter
a PPC em torno de 60 a 70mmHg. Leia o texto 11 sobre a
hipertenso intracraniana
Durante este perodo, o cliente apresenta-se assintomtico e a presente na rea II Cuidando do
PIC dentro dos parmetros normais. Quando esse mecanismo paciente crtico, do Curso Tcnico em
Enfermagem, disponvel em: <http://
compensatrio se esgota, ocorre aumento da PIC, o que chama- tecsaude.sp.gov.br/default.asp?dir=inc/
mos de hipertenso intracraniana. materialdidatico.asp&esq=inc/menu_
int.asp>.
Para que seja feito o controle da PIC necessrio que o paciente Reveja suas dvidas com o professor.
seja encaminhado unidade de terapia intensiva (UTI).
174
Voc pode suspeitar do desenvolvimento de processos expansivos durante a avaliao inicial ou
nas reavaliaes realizadas pelos profissionais envolvidos no atendimento.
As leses decorrentes do TCE so divididas em leso focal e leso axional difusa (LAD). Nas le-
ses focais, encontramos o hematoma extradural, hematoma subdural agudo, subdural crnico,
contuso cerebral, afundamento de crnio e os ferimentos por armas brancas. Na LAD, identi-
ficamos o edema generalizado e a hemorragia menngea traumtica. A leso difusa refere-se ao
inchao do crebro e/ou reas de contuso com sangramentos.
Quanto morfologia, as leses podem ser extracranianas, com a presena de laceraes do couro
cabeludo, e intracranianas, quando h contuses, hemorragias ou leses cerebrais difusas.
A gravidade do TCE est diretamente relacionada ao tipo de leso que desenvolve, podendo ser
primria ou secundria. A leso primria produzida no momento do impacto, podendo provo-
car fraturas, laceraes das membranas, vasos e tecido cerebral. Neste caso, a energia envolvida, a
rapidez no atendimento pr-hospitalar, a identificao da leso e a habilidade do neurocirurgio
em corrigi-la determinam o prognstico desse cliente.
175
Em relao gravidade, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para se avaliar uma pessoa com
TCE. Escore abaixo de 8 so considerados grave, de 9 a 12 moderados, e de 13 a 15 leves.
176
O atendimento inicial deste cliente prioriza as leses que ameaam a vida, e o tratamento especfi-
co da leso de face ser realizado aps a avaliao secundria. Entretanto, os melhores resultados
estticos, funcionais e psicolgicos esto associados ao tratamento precoce destas leses.
Portanto, no TCE, fique atento no passo a passo da avaliao primria e na avaliao secundria.
Vejamos a seguir.
Avaliao primria
B Avaliar a respirao. O padro respiratrio pode estar alterado devido ao TCE. Monitorar os
nveis de oxigenao por meio da oximetria de pulso. A hipxia um dos componentes mais nocivos
ao crebro lesado e responsvel pela leso secundria. Pneumotrax hipertensivo e tamponamento
cardaco provocam instabilidade hemodinmica e a piora das leses cerebrais traumticas (LCT).
Reavalie cada etapa. Trate imediatamente todas as leses com risco de morte.
177
Avaliao secundria
Palpe a cabea, procure por abaulamentos (hematoma subgaleal), ferimentos, sangramentos,
crepitaes e afundamentos dos ossos da cabea. A presena de equimose periorbital (olhos de
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fstula liqurica
pelo nariz (rinorreia) ou pelo ouvido (otorreia) so sinais clnicos su-
gestivos de fraturas de base de crnio. Esses sinais podem aparecer
Nas leses de
imediatamente aps a leso ou demorar alguns dias para se tornarem partes moles da
evidentes. Sangramento pelo ouvido deve ser cuidadosamente ava- face, a avaliao de
liado quanto sua origem, se provenientes de laceraes auriculares especialistas como cirurgio
plstico, otorrinolaringologista,
ou otorragias que esto diretamente rela- oftalmologista, neurocirurgio
cionadas com o TCE. Observe se o cliente e bucomaxilofacial
Perda da fora mantm motricidade preservada nos qua- necessria quando houver
motora no lado comprometimento das
tro membros, avalie fora motora (pea
contralateral do impacto pode estruturas envolvendo as
ocorrer devido compresso para ele apertar sua mo), fique atento s respectivas especialidades.
dos nervos motores que se queixas de dor, dormncia ou paralisias.
cruzam na medula.
Sinais de decorticao (flexo dos MMSS e rigidez e extenso dos
MMII) falam a favor da herniao das estruturas cerebrais ou, ainda,
descerebrao (os membros ficam estendidos), conotando uma situao de maior gravidade devido
isquemia cerebral causada pela compresso dos tecidos.
O Ampla outra etapa importante da avaliao secundria. Clientes com mecanismo de trauma
para TCE e que fazem uso de anticoagulante devem ser rigorosamente monitorados quanto aos
sinais de sangramentos intracranianos. Informao referente perda de conscincia aps o trau-
ma fala a favor de leso intracraniana, sendo um dado importante que merece, no mnimo, ser
investigado pelo neurocirurgio por meio de exames de imagem.
Ao admitir o cliente com LCT e realizar o atendimento baseado nas prioridades identificadas no
ABCDE, voc est prevenindo o desenvolvimento das leses secundrias, apesar do diagnstico
no estar confirmado para leses intracranianas.
As leses cerebrais so confirmadas com a realizao de exames de imagem como Raio-X de cr-
nio, que permite a visualizao apenas das estruturas sseas (fraturas). Para a identificao das
leses intracranianas necessrio a tomografia de crnio. Embora o mecanismo fale a favor deste
178
tipo de leso e o exame fsico e neurolgico mostre alteraes compatveis com LCT, o tratamento
definitivo depender da confirmao da leso por meio de exames de imagem.
Todos os clientes admitidos no pronto socorro com mecanismo de trauma sugestivo para TCE,
aps avaliao primria e secundria feitas pelo cirurgio geral, sero submetidos a exames diag-
nsticos e avaliao do neurocirurgio. Vtimas com TCE leve faro apenas a radiografia do crnio
para pesquisar fraturas. Na ausncia de fraturas e de sintomas, ele recebe alta com orientao.
Se for identificada fratura, ele permanece em observao. A tomografia de crnio (TC) feita quan-
do o mecanismo de trauma fala a favor de TCE, associado s alteraes neurolgicas identificadas
na avaliao. O tratamento depender do resultado da TC. A craniotomia costuma ser indicada
para as leses focais, com a drenagem dos hematomas, hemostasia do foco hemorrgico, limpeza
nos casos de fraturas expostas e afundamento de crnio, correo da dura-mter e cranioplastia.
Mediante confirmao das leses difusas, o tratamento fica restrito em prevenir as leses secun-
drias com o controle da PIC. Neste caso, a continuidade do tratamento ser feita na unidade de
terapia intensiva (UTI).
No atendimento inicial ao cliente com TCE, voc deve garantir os parmetros relacionados ventilao
e circulao, mantendo a permeabilidade da via area, ofertando oxignio por mscara e monitorando a
PA. A infuso de cristalide depender dos parmetros hemodinmicos, entretanto, um acesso venoso
perifrico calibroso necessrio para a necessidade de administrao de drogas vasoativas, sedao
contnua, anticonvulsivantes e de antitrmicos. Observe alteraes do comportamento, como confuso
mental, agitao ou sonolncia, que so sinais de piora do quadro neurolgico.
A craniotomia descompressiva uma segunda opo para hipertenso intracraniana (HIC) refratria.
Nas leses de face, o controle do sangramento feito atravs dos mtodos disponveis de conten-
o, podendo alguns desses procedimentos serem feitos na sala de emergncia, como: a compres-
so direta da leso, explorao da leso e o tamponamento anteroposterior. Para isso, importante
que voc providencie os materiais necessrios e auxilie na realizao. A reduo das fraturas, an-
giografia com embolizao do vaso e ligadura das artrias cartidas externas e temporais devem
ser realizadas no centro cirrgico, podendo ser feita concomitante aos outros procedimentos.
179
Trauma Raquimedular
O traumatismo raquimedular (TRM) decorrente da ao da energia fsica sobre a coluna verte-
bral. As causas mais comuns so os acidentes automotores (48%), ferimentos penetrantes (15%),
quedas (21%), leses por esporte (14%) e outros (2%), (PHTLS, 2007).
Por conta de exposio s atividades mais violentas e de alto risco, este trauma atinge uma faixa
etria jovem (16 a 35 anos), provocando sequelas irreparveis na fase produtiva, alm do prejuzo
inestimvel aos servios de sade (PHTLS, 2007).
Em 2004, o SUS registrou 505 bitos e 15.700 internaes com diagnsticos de fraturas de coluna
(POETSHER, 2007).
A coluna espinhal formada por 33 vrtebras, posicionadas uma sobre as outras, permitindo a
formao do canal medular, por onde passa as fibras nervosas chamadas de medula. Traumas
envolvendo grande quantidade de energia podem provocar a fratura das vrtebras e lesionar
parcial ou completamente a medula, desenvolvendo dficit de acordo com o nvel (cervical, tor-
cico e lombar) comprometido.
Com o impacto, a coluna sofrer um ou mais dos seguintes meca-
nismos: compresso axial, flexo, extenso, rotao, flexo lateral Nas leses teciduais
e trao. A fisiopatologia do TRM dividida em primria e secun- com invaso
dria. Na leso primria, o comprometimento do tecido nervoso microbiana, o organismo ativa o
sistema de defesa, liberando
acontece imediatamente aps o trauma, caracterizado por contu- diversas substncias para
so, hemorragia, isquemia, leso vascular, seco ou at perda do promover a recuperao e a
tecido. A secundria desenvolvida a partir da leso primria, na cicatrizao do tecido, provocando
presena do mecanismo de resposta inflamatria e da hipoperfu- alteraes locais importantes
como edema, dilatao das
so nos estados de hipotenso arterial. clulas, aumento do fluxo
sanguneo e outros (GUYTON &
O atendimento das vtimas com mecanismo de trauma acontece de
HALL, 2006).
forma sistematizada no APH, imobilizando-as como se todas fos-
sem portadoras de TRM, utilizando prancha e o colar cervical.
180
O atendimento visa identificar e tratar todas as condies de gravidade, conforme o ABCDE.
A - Avaliar permeabilidade da via area e controle da coluna cervical. Vtimas com rebaixamento do
nvel de conscincia com Glasgow = ou > 8 tem indicao de entubao traqueal com suplementao
de O2. Manter a coluna estabilizada com todos os dispositivos.
B Avalie a respirao. O trauma com comprometimento medular das primeiras vrtebras costumam
levar fadiga, insuficincia respiratria e parada respiratria. Manter oxigenao por mscara de 10-
12 litros/minuto, monitorao com oxmetro de pulso e observao rigorosa do cliente.
C Circulao e hemorragias. importante manter o cliente hemodinamicamente estvel. A hipotenso
um fator preditor para o agravamento da leso medular secundria. Se identificado hipotenso com
dficit neurolgico, porm, sem nenhuma fonte hemorrgica, podemos estar diante de um choque
neurognico. Neste caso, faz-se necessrio manter acesso calibroso para reposio de volume e,
principalmente, infuso de drogas vasoativas, garantindo uma presso arterial sistlica (PAS) entre
90-100 mmHg (PHTLS, 2007).
D - Estado neurolgico. Avaliar alterao de comportamento. O TRM pode estar acompanhado de
trauma craniano ou, ainda, o rebaixamento do nvel de conscincia pode mascarar sinais de dficits
neurolgicos na avaliao.
E - Retire a roupa. Observe a presena de ferimentos e/ou fraturas. Perdas sanguneas pioram a leso
medular. Mantenha-o aquecido.
Reavaliar
Nas suspeitas de leso medular alta, fique atento quanto aos sinais de insuficincia respiratria.
Avaliao Secundria
A inspeo da coluna espinhal deve ser feita com o cliente em decbito lateral, com a coluna estabilizada
em todos os seus segmentos. Ferimentos, deformidade, edema e hematomas devem ser observados.
Avaliao sensitiva e motora para determinar se h dficit instalado e em qual nvel.
A histria Ampla auxiliar no diagnstico do TRM em relao ao mecanismo do trauma envolvido.
Aps a avaliao e estabilizao, necessrio encaminhar o paciente para a unidade de diagnstico a
fim de realizar radiografias e tomografias.
O tcnico de enfermagem deve permanecer com ele at o trmino dos exames, auxiliando na mo-
vimentao e garantindo que esta seja realizada em bloco.
181
A monitorao dos parmetros hemodinmicos e respiratrios deve ser mantida para que as alte-
raes possam ser observadas e as medidas institudas. A hipotenso, bradicardia e a pele quente
e seca abaixo do nvel da leso indicam choque neurognico. Leses medulares altas costumam
levar a quadros de insuficincia respiratria, sendo importante a sua observao e auxlio na ins-
talao da via area definitiva. A perda do controle esfincteriano favorece a disfuno urinria
provocando reteno ou incontinncia, sendo importante a cateterizao vesical nesta etapa do
atendimento.
Trauma de Trax
Segundo pesquisa realizada nos Estados Unidos, o trauma torcico responsvel por 25% das
mortes de jovens nas trs primeiras dcadas de vida, sendo grande
parte decorrente de acidentes de trnsito e quedas, com desenvolvi-
mento de trax instvel. Esse quadro observado em 10% dos casos Pesquise os
ndices de
de trauma grave, com mortalidade de 10% a 15% (ZELENAK, 2002, morbimortalidade dos traumas
apud ADDOR, 2007). A mortalidade est frequentemente associada a torcicos em seu municpio.
outras leses graves, relacionadas quantidade de energia transmiti- Discuta com seus colegas de
da no momento do trauma, que podem levar ao trauma cranioence- sala. Pea auxlio ao professor.
Faa uma reviso sobre a preveno de pneumonias associadas ventilao mecnica na rea
III e reflita sobre o papel do tcnico de enfermagem na reduo da mortalidade do paciente com
via area definitiva e ventilao mecnica. Pea auxlio ao professor.
182
O oxignio (O2) uma substncia considerada fundamental para o funcionamento do organismo,
atuando como componente principal do metabolismo. A garantia de sua entrada (vias areas livres)
por meio da inspirao (expansibilidade profunda) o levar at os alvolos. A passagem do O2 para os
capilares sanguneos ocorre pelo processo de difuso, que consiste na troca pelo dixido de carbono
(CO2), substncia excretada pelo metabolismo e presente no sangue, aguardando para ser eliminada
atravs da expirao. Aderido hemoglobina, o O2 transportado para todos os rgos e tecidos atravs
da circulao sangunea.
A respirao, que consiste no processo de inspirao e expirao, acontece quando o centro respiratrio,
localizado no tronco cerebral, recebe estmulos enviados pelos quimiorreceptores informando sobre
o excesso de CO2 na circulao sangunea. Com isso, ocorre o aumento do trabalho de todos os
msculos respiratrios e, consequentemente, aumento da frequncia respiratria, com o intuito de
normalizar os nveis de gases na corrente sangunea e evitar a hipxia e a hipercapnia.
As leses torcicas podem apresentar-se isoladas ou associadas a outras leses dentro da cavi-
dade torcica e o seu diagnstico, como citamos, depender da avaliao primria e secundria,
incluindo histria ampla.
importante o seu acompanhamento no exame fsico completo do trax, que consiste na inspe-
o, ausculta, palpao e percusso, cujos achados contribuiro para os cuidados com as fraturas
de arcos costais, trax instvel, contuso pulmonar, pneumotrax aberto e hipertensivo e o tam-
ponamento cardaco.
Fratura de Trax
O conhecimento do mecanismo e energia envolvida, associado realizao do exame fsico do
cliente vtima de trauma, ajudar na identificao de fraturas na regio torcica.
As fraturas dos trs primeiros arcos costais, da escpula e do esterno so responsveis por 35% de
mortalidade dos traumas torcicos por estarem relacionadas a traumas de grande energia, desen-
volvendo leses potencialmente graves em outros seguimentos do corpo como cabea, pescoo,
coluna cervical e torcica, pulmes e grandes vasos.
183
As leses dos arcos costais intermedirios (4 ao 9) esto relacionadas com a maioria dos trauma-
tismos torcicos, responsveis pelas leses do parnquima pulmonar.
Algumas leses de fgado e bao ocorrem nos traumatismos traco-abdominais devido fratura
das ltimas costelas (10 a 12).
A histria, destacando-se a energia envolvida, presena de crepitao e referncia de dor percebida
pela palpao do trax, contribuem para o diagnstico. A radiografia de trax confirma a leso.
Trax Instvel
Quando h fratura de dois ou mais arcos costais em dois ou mais stios distintos, ocorre o trax
instvel. Esta leso desenvolvida devido descontinuidade da parede torcica levando respi-
rao paradoxal, isto , o segmento torcico instvel move-se separadamente e em direo oposta
do outro seguimento do trax com ventilao ineficiente, gerando a hipxia.
A informao sobre a energia envolvida e a inspeo do trax visa investigar a expansibilidade e
o aumento da frequncia respiratria.
A palpao de crepitao ssea e referncia de dor sugerem a existncia de fraturas que ser con-
firmada com a radiografia de trax. Essas alteraes vo requerer a suplementao de oxignio e
analgesia.
Considerando a possibilidade de falncia respiratria se houver grandes segmentos fraturados,
necessrio deixar preparado material para via area definitiva e ventilao positiva.
Contuso Pulmonar
Os segmentos fraturados tambm podem provocar a contuso pulmonar, considerada poten-
cialmente letal. Nesta leso, os sinais de insuficincia respiratria podem se desenvolver pro-
gressivamente. O tecido pulmonar lacerado ou rompido por mecanismos contundentes ou pe-
netrantes, podendo ou no estar relacionado com fraturas de arcos costais. O sangramento e o
edema ocupam os espaos alveolares dificultando as trocas gasosas e alguns pacientes podem
apresentar hemoptise.
Na avaliao primria, os sinais de abrases torcicas, dispneia, dor, crepitao ssea, palpao,
murmrio diminudo e roncos identificados na ausculta pulmonar realizada pela equipe mdica
revelam a presena de contuso. Os sinais e sintomas apresentados dependero da gravidade
do trauma, sendo necessrio que voc reconhea o mecanismo de trauma e as foras envolvidas
como fator preditivo de gravidade das leses.
184
Avalie a frequncia respiratria e se a saturao de O2 est mantida no mnimo a 95%. O controle
da dor colaborar com a normalidade do padro respiratrio. Se houver grandes segmentos
fraturados, comprometendo o padro ventilatrio, considerar a possibilidade da via area de-
finitiva e ventilao com presso positiva. Se no houver comprometimento hemodinmico, a
infuso de lquidos deve ser feita com cautela a fim de no desencadear o edema e comprome-
ter a troca gasosa.
Pneumotrax
O pneumotrax pode ser classificado em simples, aberto e hipertensivo.
No pneumotrax simples, o desenvolvimento se d pela entrada de ar no espao pleural em con-
sequncia da fratura de arcos costais, provocando o rompimento da pleura visceral e a ocorrncia
do colabamento do pulmo.
Pode ser identificado pelo mecanismo do trauma e exame fsico com ins-
Faa uma
peo, ausculta pulmonar, palpao e percusso. Informaes de dor,
reviso
presena de tosse e dispneia, associada diminuio do murmrio ve- sobre o procedimento de
sicular sugerem esta leso, que ser confirmada com a radiografia de drenagem de trax, os
trax. Em caso de instabilidade respiratria considerar a drenagem de materiais necessrios e os
cuidados de enfermagem.
trax.
Nesta condio, a oferta de oxignio por mascara suplementar de 10-12 litros/minuto trar maior
conforto respiratrio ao cliente. A manuteno de um acesso venoso perifrico facilita a adminis-
trao de analgsicos e infuso de volumes e drogas em caso de instabilidade hemodinmica.
O pneumotrax aberto causado por um ferimento da parede torcica, propiciando a comunica-
o entre a cavidade pleural e a atmosfera. O ar atmosfrico ocupa a cavidade torcica igualando
a presso intratorcica com a presso atmosfrica, ocasionando o colabamento pulmonar. Se a
abertura no trax for de aproximadamente dois teros do dimetro da traqueia, nos esforos res-
piratrios, o ar passa preferencialmente pela leso por encontrar menor resistncia.
185
Para isso, importante que voc fique atento preciso desses procedimentos, disponibilizando
os materiais necessrios e auxiliando o mdico durante a execuo.
Esta leso no pode ser totalmente ocluda, por transformar um pneumotrax aberto em hipertensivo.
Avalie os parmetros respiratrios e de saturao de oxignio devido ao risco de evoluir para um
pneumotrax hipertensivo.
No pneumotrax hipertensivo ocorre o acmulo de ar no espao pleural, sem a possibilidade de
sada, e causa aumento da presso intratorcica, compresso de grandes vasos, corao, pulmes
e traqueia. Esta compresso relaciona-se falncia ventilatria e circulatria, tratando-se de uma
emergncia com risco iminente de morte para o cliente se no identificada e tratada.
A histria sobre o mecanismo do trauma e identificao dos sinais e sintomas faro parte da
avaliao primria. O cliente poder apresentar dor torcica, dispneia, desconforto respiratrio,
taquicardia, hipotenso, desvio de traqueia para o lado oposto leso, distenso das veias do
pescoo e ausncia do murmrio vesicular do lado acometido. A taquicardia e a taquipneia ficam
cada vez mais acentuadas na medida em que a presso intratorcica se eleva, culminando em
hipotenso e choque descompensado.
Fique preparado para a descompresso imediata com dispositivo vascular, seguido da drenagem
de trax. O suporte ventilatrio por mscara e a infuso de soluo cristalide aquecida deve ser
feita simultaneamente ao tratamento da leso. Trata-se de um paciente crtico, devendo o mesmo
permanecer sob observao e monitorado quanto aos parmetros ventilatrios e circulatrios.
Hemotrax
O sangue no espao pleural causado por leses da parede torcica, do parnquima pulmonar ou
dos grandes vasos o que chamamos de hemotrax. O acmulo de mais de 1.500 ml de sangue
considerado hemotrax macio.
O paciente pode apresentar sinais de instabilidade hemodinmica
como palidez, confuso mental, taquicardia, taquipneia e hipotenso. Macio - este
O murmrio vesicular est diminudo e a percusso mostra macicez. termo utilizado
quando nos referimos a um
Os cuidados de enfermagem consistem na administrao de oxignio rgo ou uma estrutura que
suplementar, instalao de acesso venoso para reposio volmica e compacta, espessa e no oca.
preparo do material para drenagem torcica com dreno tubular. Se o
volume drenado de imediato for maior que 1.500 ml, ou se mantiver em torno de 200 ml/hora
por 2 a 4 horas, demonstra perda sangunea contnua e reposies
insuficientes, podendo ser necessria uma toracotomia exploradora.
A autotransfuso
um procedimento A autotransfuso um recurso disponvel em alguns servios, po-
que permite a infuso do dendo ser realizada se houver indicao de transfuso sangunea.
sangue por um circuito
especial, a partir da drenagem
do hemotrax. Poucos servios
dispem desse material.
186
Tamponamento Cardaco
Essa leso se desenvolve a partir da presena de sangue entre o saco pericrdico e o corao, com-
prometendo o retorno venoso e entrada do sangue no corao e levando diminuio do dbito
cardaco e da presso arterial. O saco pericrdico composto por tecido fibroso inelstico no
suportando a presso exercida pela presena do sangue. Aproximadamente 50 ml so suficien-
tes para desenvolver o tamponamento cardaco, sendo comum nos ferimentos por arma branca.
Essa leso, se no identificada e tratada precocemente, pode precipitar um quadro de atividade
eltrica sem pulso (Aesp).
Devido dificuldade de diagnstico no atendimento pr-hospitalar (APH), clientes com mecanis-
mo de trauma importante, sinais de choque e com suspeita de tamponamento cardaco devem ser
transportados de imediato. O diagnstico feito mediante informao do mecanismo do trauma,
instabilidade hemodinmica apesar da reposio de volume e da identificao dos sinais clssi-
cos desta leso, que so: turgncia jugular (se no houver hipovolemia), hipotenso e abafamento
das bulhas cardacas.
Em algumas situaes pode haver melhora dos parmetros he-
A pericardiocentese
modinmicos aps a identificao da leso e realizao da peri- consiste na puno da
cardiocentese. Entretanto, se o cliente permanecer instvel mes- regio xifide com seringa adaptada
mo aps vrias aspiraes indicado toracotomia. torneirinha e conectada a um cateter
agulhado de 15 cm, de calibre 16 a
18, com objetivo de fazer a retirada
de sangue do saco pericrdico.
Trauma de Abdome
Os acidentes automobilsticos respondem pela maioria dos traumas fechado abdominais, lesio-
nando com maior frequncia os rgos macios (WISNER & HOYT, 2004).
A hemorragia a principal causa de choque na vtima de trauma abdominal, responsvel pela
mortalidade nas primeiras quatro horas aps esse evento (STEINMAN, 2007). Os primeiros sinais
de hemorragia podem manifestar-se rapidamente aps o trauma, sendo identificado durante a
avaliao primria, ou ocorrer gradativamente, passando despercebido para os profissionais que
o assistem.
187
Para ajud-lo na compreenso da importncia deste trauma, faremos uma breve reviso da anatomia
interna do abdome. Internamente, o abdome dividido em trs compartimentos distintos, sendo
cavidade peritoneal, cavidade retroperitoneal e cavidade plvica.
A cavidade peritoneal dividida em duas partes: superior e inferior. Na cavidade superior encontramos
o diafragma, fgado, bao, estmago e clon transverso. Na cavidade inferior encontramos o reto, parte
do intestino delgado, parte do clon ascendente e descendente, colo sigmide e, na mulher, os rgos
reprodutores.
A cavidade retroperitoneal est localizada no espao posterior ao envoltrio peritoneal, onde encontramos
a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pncreas, os rins, os ureteres e a
face posterior do clon ascendente e descendente.
A cavidade plvica, formada pelos ossos da pelve, contm o reto, a bexiga, os vasos ilacos e, na mulher,
os rgos reprodutores.
Em relao ao mecanismo, vrios fatores vo determinar a gravidade das leses, como o tipo de
coliso e posio do cliente no veculo, extenso do dano no veculo, deformidade do volante,
dispositivos de segurana (cinto, air bags, criana contida em cadeirinha), altura da queda, tipo
de arma usada na agresso, quantidade de sangue no local e outros. A avaliao dirigida a fim
de identificar a leso antes mesmo de sua manifestao ou, ainda, tentar relacionar a histria com
os achados do exame fsico e dos parmetros vitais apresentados.
Durante a avaliao no APH, pode existir suspeita de trauma abdominal fechado se for identifi-
cada a presena de distenso, hematomas, escoriaes e dor a palpao. Se o cliente estiver hemo-
dinamicamente instvel, sem outras fontes hemorrgicas suspeitas, o trauma abdominal respon-
der por essas alteraes, entretanto, a sua confirmao s poder ser feita em um hospital. Nesta
etapa do atendimento, voc pode buscar junto aos familiares todas as informaes referentes ao
mecanismo do trauma, leses identificadas e procedimentos realizados. Esses dados auxiliaro
na investigao diagnstica quando associados s leses e parmetros vitais apresentados.
A conduta no atendimento segue as mesmas etapas dos ABCDEs. importante que o tcnico de
enfermagem participe do atendimento e auxilie na avaliao, instituindo medidas que beneficie
o cliente.
188
A A permeabilidade pode ficar comprometida se houver traumatismo craniano associado ou
rebaixamento do nvel de conscincia em decorrncia do choque. Manter colar cervical at que a
suspeita de leso cervical seja descartada pelo mdico.
B O aumento da frequncia respiratria um dos primeiros sinais do mecanismo compensatrio na
tentativa de melhorar a chegada de oxignio para os tecidos. Oferecer oxignio de 10-12 litros/minuto
por mscara com reservatrio.
C Pele fria e plida e pulso radial fino ou ausente fala a favor da ativao de mecanismos de
redistribuio de sangue para rgos nobres, confirmando a presena de hemorragias. Nesta fase
do atendimento, todos os sangramentos externos devem ser comprimidos na tentativa de reverter
evoluo do choque. A reanimao volmica desejvel, utilizando acesso venoso calibroso e infuso de
soluo aquecida. Aproveite para colher os exames laboratoriais.
D Alterao neurolgica como confuso, agitao ou apatia nos traumas de abdome sem TCE esto
diretamente relacionados hipoperfuso cerebral.
E A exposio auxilia na identificao de sinais do tipo: escoriaes, hematomas e equimoses em regio
anterior do abdome, nos flancos ou, ainda, na regio lombar. Nesta fase, mandatrio o aquecimento
do cliente com o objetivo de no contribuir para os distrbios de coagulao, uma vez que a instalao
do choque j um fator preditor para a coagulopatia.
189
presena de leso. No toque retal, identifica-se a presena de espculas sseas, posio da prstata
e tnus esfincteriano. O toque vaginal feito se houver leses completas de perneo, buscando
pela presena de ferimentos penetrantes ou fragmentos sseos decorrentes de fraturas plvicas.
Todas as informaes sobre o ambiente e energia envolvida levantados na histria Ampla devem
ser transmitidas para a equipe mdica do hospital. Esses dados, quando associados ao exame fsico
e parmetros vitais apresentados, auxiliaro na identificao da leso. Pode-se suspeitar de leses
internas, a partir do mecanismo do trauma e energia envolvida, da identificao de leses durante
a avaliao e da alterao dos parmetros hemodinmicos. Entretanto, o diagnstico s possvel a
partir da realizao de exames de imagem e confirmao ou no desse trauma.
190
Situaes Especiais no Trauma Abdominal
Objeto encravado
No atendimento de clientes com ferimento penetrante com objeto encravado, os cuidados devem
estar direcionados para a identificao e controle do sangramento e, tambm, em manter o objeto
fixado. Geralmente estes cuidados so realizados pelos profissionais do APH, que garantem tam-
bm a oxigenao e ventilao at achegada ao hospital. Na sala de emergncia, o atendimento
obedece aos mesmos princpios referidos anteriormente. Entretanto, a conduta cirrgica indis-
cutvel. Antes, porm, faz-se necessrio realizar os exames de imagem com objetivo de identificar
as estruturas comprometidas.
Eviscerao
Este ferimento deve ser mantido ocludo com compressas umedecidas at que as avaliaes, tra-
tamento das leses crticas e a realizao de exames diagnsticos sejam concludos. O cuidado de
enfermagem consiste em mant-lo monitorizado, observando sinais de instabilidade hemodin-
mica at que ele possa ser encaminhado ao centro cirrgico.
Outro ponto importante a ser discutido no atendimento da gestante vtima de trauma diz respei-
to ao seu posicionamento na prancha ou na maca, uma vez que, deitada em decbito dorsal hori-
zontal, o peso do tero sobre a veia cava provoca compresso desse vaso, diminuindo o retorno
venoso para o corao. Com a diminuio do volume sanguneo e do dbito cardaco, ocorre a
hipotenso. Para evitar essa situao, importante que, no APH e na sala de emergncia, essa
cliente seja mantida em decbito lateral esquerdo, se no for possvel, o tero deve ser empurra-
do manualmente para o lado esquerdo.
191
Trauma msculo-esqueltico
As leses msculo-esquelticas respondem por 78% das leses apresentadas nas vtimas de trau-
ma, algumas de maior gravidade, colocando em risco a vida ou o membro (SAKAKI, 2007).
Uma pesquisa realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IOT-FMUSP) com indivduos de 18 a 59
anos, internados por fraturas h mais de 48 horas, constatou que a idade mdia desses indivdu-
os estava em torno de 31,7 anos, sendo 81% do sexo masculino. A alta incidncia de fratura em
jovens est relacionada ao grande nmero de acidentes automobilsticos, sendo responsvel por
58% dos casos e, desses, 81% envolvendo motociclistas (ITAMI, 2009).
As sequelas deixadas tm impacto fundamental na reabilitao e no retorno dos indivduos
sociedade, exigindo um tempo longo de tratamento, e ainda transtornos psicolgicos, sociais e
econmicos s vitimas e seus familiares, fundamentalmente pelo fato de que grande parte dos
atingidos so indivduos jovens e em idade produtiva, como descreve a pesquisa supracitada.
Estudaremos a seguir os tipos de leses encontradas no trauma esqueltico, bem como as priori-
dades de atendimento para esses pacientes.
No trauma msculo-esqueltico, as leses de extremidades raramente apresentam risco imediato vida.
Pode apresentar risco quando apresenta grande perda de sangue (hemorragia interna ou externa).
No APH, a avaliao primria realizada com o objetivo de identificar e tratar as alteraes
com risco vida atravs de procedimentos que melhorem as funes respiratrias e circulatrias,
incluindo a conteno de sangramentos das leses de extremidade e correo da instabilidade
(imobilizao de fraturas e luxaes).
Na unidade de emergncia, a avaliao primria deste cliente obedece s mesmas prioridades do
ABCDEs, entretanto, as leses msculo-esquelticas com sangramentos expressivos so tratadas
a partir da identificao da instabilidade hemodinmica.
Alm da avaliao primria e secundria, importante que o tcnico de enfermagem fique atento
aos seguintes cuidados de enfermagem: remoo de adornos e a exposio da rea afetada; verificar
sinais de deformidade, crepitao, edema, hematoma, alterao funcional ou de sensibilidade; e avaliar
a perfuso perifrica. Na presena de sangramento, realizar a compresso direta e restabelecer a
volemia, infundindo soluo salina aquecida em acesso venoso perifrico por veia calibrosa. Proceder
imobilizao do membro, quando indicada, na posio mais prxima possvel da anatmica. Para
prevenir danos circulatrios, importante fixar as talas no sentido distal para proximal, respeitando
o sentido do retorno venoso.
Fraturas
Em seu dia-a-dia de trabalho, voc j deve ter se deparado com diversos casos de fratura. A que-
bra do osso, alm de causar a instabilidade e prejudicar a mobilidade, pode apresentar diferentes
complicaes, como veremos a seguir.
O osso fraturado pode lacerar ligamentos, tecidos e vasos, provocando sangramentos expressivos
externos, ou provocar hemorragias internas significativas. As duas fraturas associadas hemor-
ragia so as fraturas do fmur e da bacia. Isso se deve a trauma de alta energia, com mais de 75%
dos pacientes apresentando leses em mltiplos rgos.
O fmur um osso que propicia o maior suporte estrutural para os
membros inferiores e resistncia aos msculos da coxa. Quando o f- Pesquise os
efeitos do uso
mur fraturado na poro mdia da difise, a contrao muscular pro- da tala de trao e os
voca a lacerao do tecido muscular, consequentemente levando he- cuidados de enfermagem.
morragia. Havendo risco vida, est indicado o uso de tala de trao.
Na fratura de bacia, a hemorragia causada pela lacerao
Como a bacia um osso das mltiplas artrias e veias localizadas nessa regio. A ma-
forte e difcil de fraturar, os nipulao desse cliente deve ser feita com muito cuidado evi-
pacientes com fratura da bacia tando-se o aumento do sangramento.
apresentam, com frequncia, leses
associadas, incluindo TCE (51%), fraturas Outra complicao frequente e importante a infeco que
de ossos longos (48%), leses torcicas ocorre na presena de fraturas expostas. Por haver perda de
(20%), leso de uretra (homens) (15%),
trauma esplnico (10%) e trauma
soluo de continuidade e contato do osso com microorganis-
heptico (7%) (PHTLS, 2007). mos da microbiota da pele e daqueles presentes no meio am-
biente, predispe a osteomielite e dificulta a recuperao.
193
A embolia gordurosa provocada pela fratura de ossos longos, devido a deslocamentos de mbo-
los de gordura. Esses, livres na circulao, vo alojar-se no pulmo, tornando-se fatal na maioria
das vezes.
A conteno direta das leses abertas costuma interromper o sangramento, assim como a imo-
bilizao da fratura visa o realinhamento da extremidade lesada em uma posio mais prxima
da anatmica. Essa prtica previne o agravamento das leses de partes moles provocadas pelas
espculas sseas, diminui o sangramento e reduz a dor. O torniquete est indicado quando a con-
teno no for suficiente para controlar a hemorragia (ATLS, 2007).
No APH, a imobilizao com lenol, bandagem, ataduras ou talas feita sempre que h suspeita
da fraturas. Na unidade de emergncia, necessrio conhecer e associar a cinemtica ao exame
fsico e parmetros de instabilidade hemodinmica, iniciando a avaliao primria com a comple-
mentao de O2 por mscara e a reposio volmica.
A limpeza cirrgica e posterior fixao das fraturas expostas so iniciadas o mais rpido possvel,
juntamente com a antibioticoterapia precoce.
importante que o tcnico de enfermagem fique atento s condies vasculares do membro afetado
avaliando perfuso perifrica e o pulso arterial.
194
Sndrome do Esmagamento (Rabdomilise Traumtica)
Esta sndrome muito comum em catstrofes como, por exemplo, terremotos, acidentes automo-
bilsticos de grande impacto em soterramentos e outros. Os traumas de extremidade com esmaga-
mento do tecido muscular podem levar a sndrome do esmagamento (rabdomilise traumtica).
Essa leso decorrente da presena de substncias armazenadas no interior da clula, tornando-
se nocivas em determinados rgos quando liberadas na corrente sangunea aps destruio do
msculo.
A mioglobina uma protena que, em quantidade elevada, provoca leso renal, levando in-
suficincia deste rgo. Os nveis elevados de potssio predispem a arritmia e posterior para-
da cardaca se no tratado em tempo hbil. A tromboplastina liberada em decorrncia da leso
muscular pode favorecer a coagulao intravascular disseminada (CIVD), tornando-se um fator
preditivo de mortalidade.
O manitol utilizado para favorecer a diurese, tomando-se o cuidado para no causar hipovole-
mia. O bicarbonato de sdio alcaliniza a urina e diminui a precipitao intratubular de mioglo-
bina. necessrio manter o dbito urinrio com volume de 100 ml/h ou at que a mioglobinria
desaparea.
Amputao Traumtica
considerada uma leso de risco vida pela presena de hemorragia e a hipovolemia. Na amputa-
o traumtica ocorre a perda da extremidade, levando a sangramentos abundantes, onde a realiza-
o do torniquete pode beneficiar o paciente at o parecer e interveno precoce do cirurgio.
Algumas leses de extremidades com exposio ssea, isquemia prolongada (superior a 6 horas),
dficit neurolgico e leso muscular significativa tem indicao de amputao principalmente em
clientes hemodinamicamente instveis.
195
necessrio limpar o ferimento com soluo cristalide e cobrir rapidamente com um curativo es-
tril. Se necessrio, utiliza-se tala para imobilizar a extremidade lesada. Os exames radiolgicos de
extremidades no podem retardar outras medidas mais urgentes nem a transferncia do cliente.
Dessa forma, para que suas aes colaborem na identificao precoce do choque na urgncia e
emergncia, importante a sua compreenso desse fenmeno, conhecendo a classificao, fisio-
patologia, o tratamento e os cuidados de enfermagem.
O choque pode ter vrias classificaes. Segundo a etiologia, chamado de distributivo, obstruti-
vo, cardiognico e hipovolmico (MOUCHAWAR, 1993).
Choque distributivo
O choque distributivo ocorre devido alterao da tonicidade da parede do vaso, provocando
seu relaxamento. Com isso, o vaso fica maior que a quantidade de sangue circulante em seu in-
terior, levando hipotenso. Apresenta causas variadas, sendo considerado choque neurognico
quando ocorre a perda do controle vasomotor na presena de leso cerebral e/ou medular nos
traumas; choque anafiltico, deflagrado por reaes inflamatrias secundrias a reaes antge-
no-anticorpo (VICENTE, 2008); e choque sptico, quando h a liberao de toxinas na circulao
sangunea nos processos infecciosos.
196
Choque obstrutivo
Leia mais sobre
Em situaes de trauma, o tamponamento cardaco e o pneumo- tamponamento cardaco
trax hipertensivo predispem ao choque obstrutivo, pois ocor- e pneumotrax hipertensivo no
traumatismo de trax e compreenda
re uma obstruo mecnica levando queda do dbito carda- qual o motivo que predispe ao
co. caracterizado tambm nas situaes de tromboembolismo choque obstrutivo.
pulmonar e disseco de aorta.
Choque cardiognico
Reveja os conceitos de
O choque cardiognico caracterizado pela falncia do corao dbito cardaco e
como bomba cardaca pela diminuio da fora de contrao, presso venosa central presentes no
diminuio do dbito cardaco e o aumento da presso venosa guia curricular do aluno do Curso
Tcnico em Enfermagem Mdulo de
central (PVC), gerando a m perfuso tecidual. Infarto, arrit- Habilitao, no texto sobre
mias, embolia, tamponamento cardaco, contuso cardaca, ps- monitorao hemodinmica,
operatrio de cirurgia cardaca, entre outros, so complicaes disponvel em: <http://tecsaude.sp.
que podem levar ao choque cardiognico (FORTES, 2009). gov.br/default.asp?dir=inc/
materialdidatico.asp&esq=inc/
menu_int.asp>
Choque hipovolmico
A hemorragia costuma ser a causa mais frequente do choque hi-
povolmico no trauma, e pode acontecer internamente devido A separao de um tecido
ou de uma estrutura de
leses de rgos ou por avulso de tecidos, laceraes de vasos, seu local de origem denominada
mltiplas fraturas, fraturas expostas e fraturas fechadas de ossos avulso, no sendo considerado para a
longos. O choque no hemorrgico pode ocorrer por diarreia de separao total de membros.
difcil controle, poliria, queimaduras extensas e desidratao
(VICENTE, 2008, p. 438).
A identificao precoce do choque e a estabilizao hemodinmica so as condutas principais no
atendimento da vtima. A interveno acontece imediatamente a partir da visualizao da leso.
necessrio que o profissional de sade do servio de atendimento pr-hospitalar ou hospitalar
realize compresso da leso ou alinhe o membro em caso de fraturas, controlando o sangramento
e evitando a instalao do choque.
Quando o choque se instala, frequentemente ele est associado a sangramentos nos compartimen-
tos internos do corpo, como a cavidade torcica, que pode acumular at 3.000 ml de sangue na cavi-
dade plvica; peritnio e retroperitnio, que podem acumular quantidades ilimitadas de sangue.
A quantidade de sangue perdido determinar a gravidade do choque hemorrgico. A tabela a
seguir til para avaliar a condio hemodinmica, levando o cirurgio a estimar a perda san-
gunea baseada nos parmetros apresentados pelo cliente, instituindo o tratamento necessrio e
avaliando a resposta volmica.
197
Classificao do choque hipovolmico baseado na perda estimada de sangue
Normal ou pouco
Classe I < 750 ml (15%) Normal Normal
aumentada
Classe IV > 2.000 ml (> 40%) > 140 > 35 Muito diminuda
198
A hipoperfuso decorrente do mecanismo
compensatrio muda o metabolismo celu- No atendimento inicial deste paciente, todos os
lar de aerbio para anaerbio, provocan- esforos so voltados para identificar a leso
responsvel pelo choque, podendo haver necessidade de
do diminuio da energia necessria para tratamento cirrgico para controle da hemorragia. prioritrio
a atividade celular. A permeabilidade da restabelecer o quadro hemodinmico do cliente com a infuso
membrana celular fica alterada, favorecen- de solues isotnicas aquecidas e avaliar a resposta a este
tratamento, evidenciando:
do a entrada de sdio e gua na clula, le-
a) resposta rpida, quando ocorre a melhora dos parmetros
vando potssio e cido ltico para o sangue. vitais, indicando que ele perdeu menos de 20% do volume
A partir da, a acidose metablica se instala, sanguneo;
juntamente com o edema celular. A clula b) resposta transitria, quando ele apresenta melhora dos
comprometida se rompe e libera lisozima; parmetros vitais, voltando a piorar hemodinamicamente,
esta, por sua vez, induz a um processo de indicando perda de 20% a 40% da volemia;
autodigesto celular, causando a morte ce- c) resposta mnima ou ausente, quando no apresentam
melhora na fase de reanimao com reposio de um a dois
lular e, posteriormente, falncia de mlti- litros de soluo isotnica.
plos rgos levando o paciente a morte.
Alguns fatores podem confundir a identificao dos sinais de choque e, dessa forma, retardar o
tratamento, sendo necessria a sua ateno nos casos de extremo de idade, atletas, gestante, ante-
cedentes mdicos e quanto ao uso de medicamentos, como discutiremos abaixo.
O aumento de volemia na gestao favorece o aumento da presso arterial e da FC, fato que pode
ocultar a resposta fisiolgica ao choque; a gestante pode perder at 35% da volemia sem que os
sinais de choque fiquem evidentes.
Na presena de hemorragia e ativao do mecanismo compensatrio com o aumento da FC, doen-
tes coronarianos podem desenvolver angina diante do esforo do corao em manter a presso arte-
rial. Portadores de marca-passo, clientes hipertensos e em uso de betabloqueadores e inibidores dos
canais de clcio para controle da presso podem no fazer taquicardia em resposta ao mecanismo
compensatrio. O uso de antiinflamatrios no hormonais pode interferir na atividade plaquetria
e aumentar o sangramento.
199
Tratar a causa bsica do choque fundamental. Tem incio com a avaliao primria conforme os
ABCDEs. Mantenha preparado o material para procedimentos de descompresso torcica e peri-
crdica. Observe a colorao e temperatura da pele, qualidade do pulso (frequncia, amplitude e
ritmo) e perfuso capilar.
importante que o tcnico de enfermagem fique atento aos sangramentos, realizando a compres-
so nos ferimentos externos.
Caso o paciente necessite de sedao, importante conhecer a ao e efeitos colaterais das drogas.
O intuito diminuir a agitao e o consumo de oxignio.
A reposio volmica feita por meio da infuso de solues in-
travenosas como ringer lactato e soro fisiolgico 0,9%. Ao instalar No choque, a SVD,
os dois acessos venosos perifricos, necessrio atentar para o ca- alm de monitorar o
libre dos cateteres perifricos (14G ou 16G), sempre na regio an- dbito urinrio, tem como objetivo
identificar a presena de hematria
tecubital. O controle do dbito urinrio um parmetro essencial e descomprimir a bexiga para a
de resposta ao tratamento do choque, sendo importante que voc realizao de procedimentos
realize a sondagem vesical de demora (SVD) assim que possvel. cirrgicos, como o lavado peritoneal
diagnstico (LPD).
Auxiliar e/ou coletar exames laboratoriais, ficando atento aos resultados e possveis correes
dos distrbios metablicos e respiratrios. Esse desequilbrio pode responder pelo agravamento
do quadro e causar a morte do cliente.
O uso de cateter venoso representa risco potencial para infeco da corrente sangunea.
A insero de cateter venoso central (CVC) e sua manipulao, quando realizados
inadequadamente, entre outros fatores, podem ocasionar a infeco, significando nus ao
paciente e ao sistema de sade. Conhecer e aplicar as medidas preventivas na utilizao de
CVC faz parte das aes do tcnico de enfermagem.
Amplie seus conhecimentos sobre o tema, leia na rea III o texto 2 - Prevenindo a infeco
relacionada assistncia a sade e apie sua prtica nas orientaes da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Assim que possvel, realizar a monitorizao dos sinais vitais, observando e comunicando qual-
quer alterao desses parmetros. Na suspeita de leses msculo-esquelticas, necessrio man-
ter o membro imobilizado, a fim de diminuir o sangramento provocado pelas espculas sseas.
A observao do nvel de conscincia, aquecimento do paciente e cuidados especiais com drogas
inotrpicas e vasoativas so aes importantes.
200
A resoluo do problema pode ser feita por meio de abordagem cirrgica e, neste caso, pode
necessitar de tricotomia, devendo ser realizada se possvel prximo do horrio da cirurgia. Veri-
fique a possibilidade de manter o acompanhamento de um familiar, contribuindo para um trata-
mento mais acolhedor.
importante registrar o atendimento, incluindo a procedncia, mecanismo de trauma, leses apre-
sentadas, parmetros vitais iniciais, procedimentos, exames realizados e o tratamento institudo.
Por alguns anos, vrias nomenclaturas foram usadas para se referir s pessoas que sofriam acidentes em
guas. A partir de 2002, por consenso das autoridades no assunto que estavam presentes no Congresso
Mundial de Afogamento em Amsterd, foi definido que afogamento o termo usado para todas as
vtimas de incidentes por submerso em meio lquido, que apresentam a sua respirao comprometida
por causa dessa condio, que foram resgatadas e reanimadas, interrompendo o processo de afogamento
(interrupo da respirao), mesmo que recebessem respirao por equipamentos ou aparelhos.
201
Se houver xito no salvamento realizado, seu contato com as vtimas de afogamento acontecer
no atendimento de emergncia, sendo importante que voc conhea as circunstncias do atendi-
mento: como foi feito, o que foi feito e por quem foi feito. Esses dados podem estar diretamente
relacionados com o prognstico desse cliente.
O resgate e salvamento nesses incidentes devem ser feitos por profissionais capacitados e com preparo
fsico adequado. Alguns cuidados so necessrios e garante a segurana dos salva-vidas e da vtima.
A retirada do indivduo da gua deve ser feita rapidamente,
obedecendo aos princpios de preveno das leses medulares Relembre seus
e incio imediato das manobras de suporte bsico de vida (C, conhecimentos sobre o
B, A). As vestes devem ser retiradas assim que possvel e o atendimento da vtima em parada
cardiorrespiratria, conforme as
aquecimento iniciado, evitando estado de hipotermia. diretrizes da AHA lendo Atuao da
Enfermagem no Atendimento Inicial
Neste caso, o transporte deve ser feito para o hospital mais
em Urgncia e Emergncia.
prximo, mantendo-o sob manobras de reanimao ou, se
estiver com respirao espontnea, em posio de recuperao, mantendo-o aquecido, com os
parmetros de presso arterial e saturao de oxignio monitorados. A aspirao das vias are-
as superiores pode ser necessria, com o objetivo de melhorar a perfuso dos tecidos. O atendi-
mento de emergncia realizado baseado na classificao estabelecida para afogamento.
Cadver Vtima ficou submersa mais que 1 hora, apresenta sinais de morte evidente.
Grau 6 - parada Recebeu manobras de ressuscitao realizada por salva-vidas ou leigos; as
cardiorrespiratria manobras so mantidas pela equipe de suporte avanado.
Realizado manobras de suporte bsico de vida pelos salva-vidas,
Grau 5 - parada respiratria com ventilao por mscara, ou respirao boca-a-boca quando este
atendimento feito por leigos.
O atendimento segue algoritmo de edema agudo de pulmo, introduzindo
Grau 4 - edema agudo de uma via area definitiva com sedao, tratando a hipxia com presso
pulmo com hipotenso positiva. A infuso rpida de soluo cristalide est indicada independente
arterial do tipo de gua do afogamento e, posteriormente, introduzida droga
vasoativa como ltimo recurso para a hipotenso.
Estas vtimas sobrevivem com ar ambiente, porm hipoxmicas, saturando
Grau 3 - edema agudo de a 90%, necessitando de oxignio (O2) por mscara 15 litros por minuto. Um
pulmo sem hipotenso nmero elevado desses casos pode apresentar piora desse quadro e precisar
do mesmo suporte das vtimas de Grau 4.
Grau 2 - ausculta com
93,2% necessitam de 5 litros/minuto de O2 por cnula nasal.
estertores pulmonar
Grau 1 - apresenta tosse
com ausculta pulmonar Esses casos no necessitam de suporte ventilatrio.
normal
Resgate Esses no apresentam qualquer sintoma, sendo liberados no local.
202
Aps admisso, avaliao e tratamento das condies que impli-
quem em risco de vida, os cuidados de enfermagem so focados Radiografia do trax,
na manuteno e conforto deste cliente. Para isso, necessrio gasometria arterial,
hemograma e bioqumica so alguns
que voc monitore os parmetros vitais. Avalie junto com o dos exames realizados para auxiliar
enfermeiro sobre a necessidade de descompresses gstricas e na escolha da conduta em relao
vesicais, esta segunda extremamente importante para o moni- internao em leito de UTI ou
observao para vtima de
toramento do estado de choque. Instale e controle a infuso das
afogamento.
drogas vasoativas e mantenha-o aquecido.
203
Pense em como voc pode contribuir na qualidade do atendimento vtima de queimadura
aprimorando seus conhecimentos a respeito. Veja essa questo sob ponto de vista da linha do
cuidado e enfoque multidisciplinar, abrangendo a educao em sade com foco na preveno
desses acidentes, os cuidados imediatos e mediatos em diferentes causas e tipos de leses, os
cuidados de enfermagem, a abordagem psicossocial e a reabilitao.
Voc identificar em seu dia-a-dia de trabalho que a gravidade das leses est associada
diretamente com a extenso da superfcie queimada e com a profundidade, porm, fatores
como localizao da leso, idade do cliente, patologias prvias e leso inalatria tambm
influenciaro no prognstico.
Segundo Grau Leses da epiderme e parte da derme Eritema, dor local e formao de bolhas
Terceiro Grau Leses da epiderme, derme, hipoderme, Leso seca e branca, com nacarada (com
msculos e tendes aspecto de couro)
204
Outro mtodo utilizado em vtimas, onde as reas queimadas esto mais prximas, porm sem
muita preciso, a Regra dos Nove, elaborada por Wallace e Pulaski.
A A
1% 1%
2% 2% 2% 2%
13% 13%
Adulto
1%
1% 1%
18% 18%
rea Idade 0 1 5 10 15 Adulto 13,5% 13,5%
rea Idade 0 1 5 10 15 Adulto
A -- 0,5
A 0,5da
dacabea
cabea 9,5%9,5% 8,5%8,5%6,5% 6,5%
5,5% 5,5%
4,5% 4,5%
3,5% 3,5%
BB--0,5
0,5deda coxa
uma coxa 2,75%3,25%
2,75% 3,25%4% 4%4,25% 4,25%
4,5% 4,5%
4,25% 4,25%
C --0,5
C 0,5dede uma
uma pessoa2,5%2,5% 2,5%2,5%2,75%2,75%
perna 3% 3%
3,25% 3,25%
3,5% 3,5%
A - Via area
A presena de edema de laringe e das cordas vocais, expectorao carboncea, fuligem na oro-
faringe, chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais e rouquido so sinais de queimadu-
ras das vias areas, sendo importante a sua avaliao para possvel necessidade de via area
definitiva.
205
B Respirao
Escarotomia so incises
Na presena de leso circunferencial, a expansibilidade do t-
cirrgicas realizadas para
rax pode estar comprometida, necessitando da realizao de es- fazer a descompresso, possibilitando
carotomia. Vtimas de exploso, alm da queimadura, podem a expanso e perfuso dos tecidos
apresentar traumatismo torcico. Por esse motivo ela avaliada comprometidos. Este procedimento
indicado nas queimaduras
nos moldes do ATLS; s depois de descartadas leses que com- circunferenciais de membros ou do
prometam a vida, avaliar do ponto de vista da queimadura. Na tronco. O aspecto duro e inelstico da
intoxicao por monxido de carbono, o cliente pode apresentar pele com queimadura de terceiro
dor de cabea, nuseas e vmitos. Pelo fato do monxido de car- grau no trax restringe os
movimentos respiratrios e pode
bono apresentar afinidade pela hemoglobina, ele acarreta srios levar a insuficincia respiratria
danos metablicos. Portanto, necessrio que o oxignio seja (GOLDEMBERG & SILVA, 2007).
instalado com mscara de alto fluxo a 100% (ATLS, 2008).
C Circulao
Os parmetros hemodinmicos devem ser monitorados, devido Frmula de Parkland -
ao risco de choque hipovolmico, sendo importante tambm o considere uma mulher
de 60kg que sofreu queimadura de
controle do dbito urinrio atravs do cateterismo vesical.
terceiro grau, atingindo 30% da
A prioridade no atendimento consiste no estabelecimento de superfcie corprea. Clculo: 4 ml x kg
dois ace x % superfcie queimada = 7.200 ml
de soluo cristaloide que dever ser
infundida nas 24 horas. A metade
deste volume ser administrada em 8
D - Avaliao neurolgica horas e o restante nas 16 horas
seguintes.
A alterao do nvel de conscincia pode estar presente em vti-
mas de queimaduras com TCE associado, hipxia devido com-
prometimento da via area ou pelo quadro de choque.
F - Fludos
Em situaes de
A infuso de fluidos e eletrlitos por meio de acesso venoso emergncia e urgncia,
indicada em razo da perda significativa de lquidos. muitas vezes no imaginamos o
quanto a analgesia pode ser um
Os procedimentos em cliente com leses por queimaduras so importante fator de reduo do
dolorosos, como o transporte, curativo e mobilizao para exa- estresse e das complicaes. Voc j
se deparou com alguma situao em
mes, sendo fundamental que o tcnico de enfermagem fique que este sinal no foi controlado?
atento ao tratamento e controle da dor.
206
Neste momento, importante estabelecer dilogo como apoio no enfrentamento da condio dolorosa e
tambm do comprometimento da autoimagem e autoestima.
207
Consideraes nas queimaduras qumicas
O contato com determinadas substncias pode provocar queimaduras e a gravidade desta leso
est associada a quatro fatores relacionados substncia: natureza, concentrao, durao do
contato e mecanismo de ao. Essas informaes devem ser transmitidas pelos profissionais do
APH. Todos os cuidados devem ser tomados com o objetivo de proteger os profissionais do con-
tato com a substncia.
Voc tem acompanhado, pelos meios de comunicao, tragdias sem precedentes que tm aba-
lado o mundo nesses ltimos anos, provocando milhares de mortos, feridos e desabrigados. De-
pendendo da magnitude da tragdia, o desequilbrio entre as necessidades e os recursos existen-
tes pode ser imenso. Veja essa questo sob o ponto de vista do setor sade. O elevado nmero de
vtimas envolvido em uma catstrofe representa sobrecarga ao sistema de sade, necessitando
de maior nmero de ambulncias, materiais e equipamentos, profissionais capacitados, alm da
organizao do espao fsico em pronto-socorros para o recebimento das vtimas.
Alm da sade, o atendimento em catstrofes requer o esforo conjunto de diversos setores or-
ganizados da sociedade e da prpria populao, sendo ilustrativa a situao ocorrida no Haiti e
no Chile, pases vtimas de terremoto, que contaram inclusive com auxlio de organizaes inter-
nacionais.
208
Adotamos nessa publicao as definies contidas no ttulo Regulao mdica das urgncias/Minis-
trio da Sade, 2006:
Os acidentes com mltiplas vtimas (AMV) so aqueles eventos sbitos, que produzem
um nmero de vtimas que levam a um desequilbrio entre os recursos mdicos dispon-
veis e as necessidades, onde se consegue manter um padro de atendimento adequado com
os recursos locais. Pode ser definido tambm como evento complexo que requer comando
e controle agressivo e coerente, de maneira a fornecer os melhores cuidados s vtimas sob
condies caticas.
Atendimento pr-hospitalar
parte que presta os primeiros socorros no local do desastre, onde haver uma coordenao mdica
que organiza, juntamente com outros parceiros, um fluxo adequado para um rpido atendimento e
estabilizao da vtima e providencia, juntamente com corpo de bombeiros, um transporte rpido
e adequado para vtimas. importante que a pactuao com hospitais seja feita com antecedn-
cia. Assim, a coordenao de transporte saber para onde dever encaminhar s vtimas.
Lembre-se que se voc estiver fazendo parte da equipe de transporte nunca deve abandonar a
ambulncia, aguardando a chegada da vtima.
Os protocolos internacionais recomendam o mtodo START
(Simples Triagem e Rpido Tratamento) como forma de tria- Triagem - palavra de origem
gem para classificao das vtimas por critrio de gravidade, francesa que significa
classificar. Do ponto de vista mdico,
utilizado quatro cores: vermelho, amarelo, verde e cinza. significa classificar as vtimas por
Lembrar que a triagem um processo dinmico, sendo ne- gravidade de leso e atribuir prioridades
no atendimento. Em situao de desastres
cessria a reclassificao conforme o estado da vtima. ou catstrofes, o objetivo fazer o melhor
importante saber que durante o processo de triagem no h para o maior nmero de pessoas,
atendimento, as vtimas so classificadas por uma equipe permitindo a identificao de vtimas que
e, na sequncia, transportada por outra equipe que a leva- necessitam de cuidados imediatos. Assim,
a classificao por cores reconhecida
r para o posto mdico avanado (PMA) que atenda a sua internacionalmente, sendo utilizada como
necessidade. A triagem realizada estabelecendo-se as prio- linguagem universal no ambiente
ridades, considerando-se a respirao, perfuso e nvel de pr-hospitalar e hospitalar.
conscincia.
210
START - Simples Triagem e Rpido Tratamento
211
Critrios de pontuao dos achados no exame inicial
C R A M P
212
Atendimento hospitalar
Para que o atendimento com mltiplas vtimas seja efetivo e eficaz importante que toda estru-
tura hospitalar esteja envolvida. Um planejamento institucional deve fazer parte da rotina de
trabalho. A recepo de mltiplas vtimas no pronto-socorro deve ter um plano de ao simples,
claro e prtico, envolvendo toda logstica necessria.
O gestor hospitalar dever elaborar um plano de contingncia para AMV. Voc deve colaborar
com a enfermeira, priorizando a evacuao do pronto-socorro. Os doentes internados devero
continuar recebendo tratamento e a equipe mdica providenciar alta hospitalar aos que estive-
rem em condies.
Lembre-se que as vtimas estaro chegando de forma desordenada, necessitando de espao, ma-
terial e pessoal para socorro imediato. Toda infraestrutura do pronto-socorro deve ser reorgani-
zada com nfase na otimizao dos recursos. Lembre-se: sua rea fsica no poder ser alterada
naquele momento, porm a realocao de recursos e espaos propiciar melhor organizao do
trabalho da equipe e atendimento s vtimas.
Ao chegar ao pronto-socorro, as vtimas devero ser classificadas por cores segundo o mtodo
START e encaminhadas para a sala vermelha, amarela ou verde, onde recebero cuidados. Mui-
tas vtimas chegaro inconscientes. Sua identificao ser por meio de roupas ou objetos pessoais.
Elabore um registro detalhado descrevendo o que visualizar. Equipes suplementares sero con-
vocadas pela coordenao institucional para o atendimento a AMV. Esteja atento aos protocolos
institucionais e seja um colaborador para manuteno de um bom fluxo no trabalho.
213
Norbert Elias, em sua obra A Solido dos Moribundos, faz um comentrio pertinente:
Esta citao refora a simbologia da morte como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando nem como.
Este conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso, a morte do
outro nos atinge.
Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda
de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com
situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da as-
sistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio
recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais
com pacientes terminais evidenciando que o humano ainda no dispe de suficiente preparao
para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir, envelhe-
cer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna.
Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena fase produ-
tiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do ciclo de vida.
Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.
214
a morte. No necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente sero apresentados em
ordem sequencial para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de base para enten-
dermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia de enfermagem
mais adequada.
No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico :
No? Eu no, no pode ser verdade. Podemos transferir esse achado para os familiares de pa-
cientes que vivenciam a perda de um parente sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro as
mesmas afirmaes: No possvel! No acredito! Isso no verdade!
Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um fim
sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de de-
fesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou
assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: os outros morrem, eu no.
Essa condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade pre-
sente em seu inconsciente.
O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao? Possivelmente, a melhor
estratgia oferecer apoio e conforto com sua presena.
Compreender essa situao importante para ajudar o paciente ou seus familiares a continuar a
luta.
Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo estgio.
Nesse estgio surge sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. Emerge, ento, uma
pergunta: Por que eu?. No, no verdade, isso no pode acontecer comigo! O familiar pode
vivenciar essa situao e indagar: Porque ele e no eu? No justo, uma boa pessoa, esposo
dedicado, bom pai, trabalhador, uma boa me, um bom filho.
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no pes-
soal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem; uma raiva da
situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve ser
interpretada como sendo pessoal.
O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e fa-
miliar, embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode
fazer a seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos
cheios de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma. Se no fui bom como
deveria, se cometi os meus pecados, hora de mudar. Daqui para frente farei tudo de forma cor-
reta e, com certeza, Deus ter piedade de mim ou do meu parente, ver meus esforos e a cura
acontecer.
215
Como a doena e a morte trazem um conceito de castigo, a barganha a melhor soluo para re-
solver o problema em questo. Intimamente, o paciente e/ou os familiares comeam um dilogo
objetivando reverter o quadro. Geralmente essa conversa com Deus.
Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha so-
mente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.
s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor entendi-
mento, neste estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a
raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este
mundo. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos.
Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No
so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras.
Nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o
paciente ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o
toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as Assista ao filme As
frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a Invases Brbaras e, em
grupo, discuta os estgios do processo
depresso um instrumento de preparao para o ltimo est- de morte e morrer.
gio do processo de morte e morrer, a aceitao.
O paciente, neste estgio, tem uma necessidade imensa de perdoar e ser perdoado pelos outros e,
at mesmo, ser perdoado por ele mesmo.
Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tem a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos,
vontades e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam
resolver questes familiares, sociais, econmicas e espirituais.
216
Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Frente a ela somos obri-
gados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal, podemos
verificar essa concepo quando o mesmo revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que
o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental.
217
As quatro abordagens que definem e determinam a morte so:
218
Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de rgos e maiores
xitos na reanimao cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios cada vez
mais precisos em relao ao que significa estar morto.
Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard
Medical School examinou a definio de morte enceflica ad hoc uma expresso
e publicou o conceito que alcanou reconhecimento mun- latina que quer dizer com
este objetivo. Geralmente, significa uma
dial. Os quatro critrios de Harvard para morte enceflica
soluo designada para um problema ou
eram: (1) ausncia de responsividade cerebral; (2) ausncia tarefa especficos, que no pode ser
de movimentos induzidos ou espontneos; (3) ausncia de aplicada em outros casos. Um processo ad
respirao espontnea; e (4) ausncia de reflexos tendinosos hoc consiste em um processo em que
nenhuma tcnica reconhecida
profundos e aqueles associados ao tronco enceflico. Um ele- empregada e/ou cujas fases variam em
troencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande cada aplicao do processo.
valor confirmatrio, mas a realizao de um EEG no foi
considerada mandatria.
No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina (CFM) n 1.480, de 08 de agosto de 1997,
estabelece os critrios para o diagnstico de morte enceflica atualmente aceitos.
A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte enceflica e legaliz-los surgiu com o
objetivo de incentivar e normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de supor-
tes teraputicos em no doador de rgos. Pois, no h dvida de que morte enceflica morte.
219
O Brasil tem o maior programa pblico de transplante de r-
gos e tecidos do mundo. Alm dos procedimentos, o Sistema O que voc conhece
nico de Sade subsidia todos os medicamentos de todos os sobre o processo de
doao de rgos e tecidos para
pacientes, incluindo os imunossupressores que sero usados transplante e as leis que norteiam
por eles at o fim de suas vidas. essa prtica em nosso pas? Faa uma
breve discusso com seus colegas de
Dados do Ministrio da Sade indicam que no primeiro semes- classe e de trabalho.
tre de 2009 foram realizados 8.192 transplantes no pas, dos
quais 3.902 apenas no Estado de So Paulo.
Entretanto, se considerarmos a lista de espera para o transplante com doador falecido, observa-
mos que o nmero de pacientes que aguardam a oportunidade de realizar o procedimento ainda
muito alto, conforme voc pode constatar pelos dados do Estado de So Paulo, no quadro a
seguir:
Sistema Estadual de Transplantes - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Atualizado em 09 de dezembro de 2009.
220
A lei n 9.434, publicada em 4 de fevereiro de 1997, trata das questes legais relacionadas remo-
o de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, estabelece
os critrios para o transplante com doador vivo e determina as sanes penais e administrativas
pelo no cumprimento da mesma.
O Decreto n 2.268, publicado em 30 de junho de 1997, regulamenta a lei n 9.434 e cria o Sistema
Nacional de Transplantes (SNT) e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos
(CNCDOs) com implantao em todos os Estados do Brasil, descentralizando o processo de do-
ao e transplante.
A lei brasileira clara e exige o consentimento da famlia para a Discuta com seu
retirada de rgos e tecidos para transplante, ou seja, a doao grupo o modelo
brasileiro de doao de rgos e
do tipo consentida e independente da vontade manifestada pelo
tecidos para transplante.
doador em vida.
No Estado de So Paulo, a captao de rgos e tecidos para transplante foi repassada em 1998,
pela CNCDO, para as Organizaes de Procura de rgos (OPOs).
As OPOs so entidades constitudas por um ou mais hospitais de
sua rea territorial, com atuao regionalizada, que trabalham na Pesquisa
deteco e demais procedimentos para viabilizao do potencial Pesquise onde esto
localizadas as OPOS em So Paulo?
doador de rgos e tecidos.
221
Conhecendo as etapas do processo de doao de rgos e tecidos para
transplante
A seguir, voc conhecer o processo de doao de rgos e tecidos para transplante. O conheci-
mento desse processo e a execuo adequada de suas etapas possibilitam a obteno de rgos e
tecidos com segurana e qualidade, a fim de serem disponibilizados para a realizao dos trans-
plantes. As OPOs participam de forma ativa desse processo, como voc poder verificar a medida
que for avanando em seus estudos.
Potencial doador - paciente com diagnstico de morte enceflica (ME), no qual tenham sido
descartadas contraindicaes clnicas que representam riscos aos receptores dos rgos.
Doador efetivo - o potencial doador, do qual se extraiu, ao menos, um rgo vascularizado com
finalidade teraputica de transplante.
222
Aspectos tcnicos da captao de tecidos para transplante
A identificao dos potenciais doadores se d por meio da notificao passiva (a equipe multipro-
fissional informa CNCDO a existncia do PD) e da busca ativa (o profissional da captao de
rgos identifica o PD atravs de visita s unidades de emergncia e terapia intensiva).
No Brasil, o nmero de doadores insuficiente para atender a demanda crescente dos receptores
que necessitam de um transplante. Dentre as causas podemos citar o pequeno nmero de notifi-
caes de pacientes em morte enceflica s CNCDOs, pela recusa familiar doao ou pela falta
de condies clnicas dos possveis doadores.
Cabe ressaltar que a confirmao da morte enceflica deve ser realizada em todos os pacientes
com sinais clnicos de ME, uma vez que tal diagnstico no tem apenas a finalidade de disponibi-
lizar rgos para transplante, mas, tambm, deve ser entendido como sendo parte da assistncia
prestada aos pacientes e seus familiares. direito da famlia ser esclarecida sobre o diagnstico e
conhecer a possibilidade de doao de rgos e tecidos para transplante.
223
Confirmao e documentao do diagnstico de morte enceflica
A morte enceflica compreende a parada completa e irreversvel de todas as funes neurolgi-
cas intracranianas, considerando-se tanto os hemisfrios cerebrais como o tronco enceflico. Essa
situao ocorre quando o dano enceflico to extenso que no h possibilidade para a recupera-
o funcional e estrutural do encfalo e o mesmo no pode manter a homeostase interna (funes
cardiovasculares, respiratrias, gastrointestinais e controle da temperatura corporal).
As doenas que, com maior frequncia, conduzem ao diagnstico de ME so o acidente vascular
enceflico (AVE) hemorrgico ou isqumico, o traumatismo cranioenceflico (TCE), tumor cere-
bral, encefalopatia aps hipxia e outras causas.
O diagnstico de ME confirmado por meio de exames clnicos e complementares, conforme
determina a lei n 9.434 e a Resoluo CFM n 1.480, de 1997. Mdicos de qualquer especialidade
podem realizar os exames neurolgicos de morte enceflica, sendo que pelo menos um desses
exames deve ser realizado, preferencialmente, por um neurologista ou neurocirurgio.
Aps a realizao dos exames clnicos e complementar de ME,
os mdicos devem documentar essa condio em impresso Procure o Termo de
prprio, que padronizado para todo o territrio nacional Declarao de Morte
Enceflica no site <http://www.
(Termo de Declarao de Morte Enceflica), conforme modelo
hc.unicamp.br/servicos/cco/
estabelecido pelo CFM. formularios/02_form.pdf>. Troque
ideias a respeito com seus colegas
de suma importncia enfatizar que a hora do bito que deve de classe e de trabalho.
constar na declarao de bito do paciente com diagnstico de
morte enceflica a hora da concluso do diagnstico. Alm dis-
so, os mdicos que realizam os exames comprobatrios de ME no podem pertencer s equipes
de transplante e captao de rgos. Concomitantemente confirmao da ME, as equipes m-
dica e de enfermagem iniciam a manuteno do PD com o objetivo de ofertar rgos e tecidos de
boa qualidade para transplante.
224
Para manter essas funes o mais prximo do normal, necessrio o
registro e controle contnuo desses parmetros. Para contribuir
com seu
Nesse caso, uma srie de aes deve ser realizada para a manuteno aprendizado, faa um estudo
efetiva do potencial doador, objetivando evitar a parada cardaca e via- sobre as alteraes citadas que
podem provocar a instabilidade
bilizar a utilizao dos rgos para transplante. A assistncia prestada
do doador, registrando em seu
ao doador de rgos deve ser semelhante assistncia prestada ao pa- caderno de estudos. Pea ajuda
ciente em estado crtico, em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). ao professor, se necessrio.
Nessas condies, o paciente necessita ser submetido a vrios procedimentos, dentre eles: acesso
venoso central para infuso de drogas e lquidos, alm de mensurao da presso venosa central
(PVC); monitorao contnua da frequncia cardaca, oximetria de pulso e presso arterial no
invasiva; sondagem vesical de demora; sondagem gstrica; controle da temperatura; higiene cor-
poral; aspirao do tubo endotraqueal e das vias areas superiores.
Um aspecto importante a ser considerado nos cuidados ao doador de rgos e tecidos a hipo-
tenso arterial. Identificada pela presso arterial mdia (PAM) inferior a 60mmHg, o evento
mais frequente nos potenciais doadores e representa o maior desafio durante o cuidado a esses
pacientes. As medidas empregadas para a correo da hipotenso incluem: reposio de volu-
me intravenoso aquecido a 39C (com ringer lactato ou soluo isotnica de cloreto de sdio),
manuteno da diurese entre 0,5 a 3ml/kg/hora, presso venosa central (PVC) de 8 e 12 mmHg
(normovolemia), frequncia cardaca de 60 a 120 batimentos por minuto e hemoglobina maior
que 10g/dl.
A reposio volmica, no sendo suficiente para manter o padro hemodinmico adequado, faz-
se necessrio o uso de drogas vasoativas como dopamina ou noradrenalina. A administrao
deve ser realizada por acesso central em bomba de infuso contnua.
Os distrbios hidroeletrolticos tambm so comuns nos potenciais doadores e a normalizao
importante para evitar a ocorrncia de arritmias, que podem levar parada cardaca. As altera-
es com maior ocorrncia so a hipocalemia (91%), hipofosfatemia (66%), hipernatremia (59%),
hipercalemia (39%), hiponatremia (38%) e diabetes insipidus (9% a 87%). A correo desses distr-
bios deve ser iniciada imediatamente, pois, com frequncia, os doadores apresentam alteraes
como, por exemplo, a hipocalemia grave que, se no corrigida, pode desencadear arritmias e at
parada cardaca.
225
insulina, que pode levar hiperglicemia e pode causar ou piorar a poliria. O tratamento da aci-
dose metablica consiste na identificao e correo da causa e, se necessrio, na infuso de bicar-
bonato de sdio (NaHCO3). importante realizar a gasometria arterial e avaliar a ocorrncia de
acidose respiratria, cujo tratamento feito por meio de mudanas nos parmetros do ventilador,
como por exemplo, o aumento da frequncia respiratria.
Outro aspecto a ser considerado em doador de rgos e tecidos que, com a morte enceflica, o
controle hipotalmico de regulao da temperatura corporal perdido, provocando resfriamento
dos tecidos do corpo. O tratamento da hipotermia consiste em manter a temperatura do doador
acima dos 35C, utilizando-se cobertores, manta trmica e infuso de lquidos aquecidos. Na pr-
tica, frequentemente, observa-se o uso de focos de luz direcionados para a regio do trax e do
abdome do doador.
Em termos de cuidados, considerar ainda que a inadequada ven-
Veja como
tilao do doador pode causar dano significativo e levar perda manter uma
dos rgos. adequada oxigenao tecidual
em paciente com ventilao
Ressalta-se tambm a necessidade de investigao de infeco em mecnica revendo os
todos os doadores de rgos e tecidos. A infeco no doador no re- contedos da subrea
presenta uma contraindicao para a doao dos rgos, mas a te- Reconhecendo os agravos
clnicos em urgncia e
rapia com antibitico deve ser iniciada nos casos comprovados ou emergncia.
na suspeita de infeco. A durao da terapia depender do agente
infeccioso e a conduta deve ser tomada em conjunto com a equipe
de transplante e a Comisso de Infeco Hospitalar. recomenda-
do o uso de antibiticos de largo espectro para prevenir e/ou tratar Voc encontrar
mais informaes
as infeces.
sobre infeco hospitalar na
importante lembrar ainda que, devido ausncia de reflexo palpe- rea III.
bral, as plpebras do doador devem ser mantidas fechadas para evi-
tar o ressecamento da crnea por exposio luz. A melhor forma de manter as crneas viveis
para transplante colocando gazes umedecidas com soluo salina a 0,9% (soro fisiolgico) ou
usar finas tiras de esparadrapo para manter as plpebras cerradas.
Durante o processo de manuteno do potencial doador de rgos e tecidos para transplante, est
indicada a infuso intravenosa de soluo glicosada. A nutrio enteral deve ser iniciada ou con-
tinuada at o momento que o doador for encaminhado para o bloco cirrgico. A nutrio paren-
teral no est indicada, porm, quando j iniciada a infuso, ela no dever ser interrompida.
226
Voc j se deu conta de que, para a manuteno do potencial do-
ador, h necessidade de atuao de uma equipe multiprofissional Pesquise sobre
para o desenvolvimento de atividades especficas e complemen- os exames
laboratoriais de rotina do
tares? Por exemplo, a equipe de enfermagem realiza os controles doador de rgos e tecidos e
de UTI e auxilia a equipe mdica no momento da confirmao do registre em seu caderno de
diagnstico de morte enceflica; o mdico prescreve medicaes e estudos.
solicita exames; o servio social proporciona o acolhimento e su-
porte psicoemocional famlia do potencial doador.
IMPORTANTE: todos os pacientes com diagnstico de morte enceflica devem ser vistos como
potenciais doadores e devem ser notificados OPO, para que um profissional especializado
possa realizar avaliao.
Aps avaliao, a famlia convocada para entrevista, sendo comunicada a possibilidade da do-
ao dos rgos e tecidos para transplante.
essencial que a famlia do potencial doador entenda que morte enceflica morte. Para isso,
alguns aspectos so de extrema importncia: o profissional precisar ser capacitado a realizar a
entrevista, ter clareza na linguagem, objetividade, transparncia e, acima de tudo, respeitar os
princpios ticos e legais.
Muitos fatores influenciam favoravelmente a doao, como, por exemplo, manter os familiares
sempre informados e esclarecidos sobre a evoluo do quadro do potencial doador; o bom rela-
227
cionamento entre a equipe multiprofissional e a famlia; a assistncia mdica oferecida ao pacien-
te durante a internao e, principalmente, o conhecimento prvio da vontade do falecido.
Vale lembrar que o papel dos profissionais que trabalham com doao de rgos e tecidos para
transplante no convencer a famlia doar; mas sim, informar e esclarecer sobre a possibilidade
da doao, alm de oferecer apoio e conforto diante da perda. O consentimento familiar a con-
cordncia da famlia com a doao de rgos e tecidos expressa em documento formal denomi-
nado Termo de Doao de rgos e Tecidos.
A CNCDO informa a equipe transplantadora sobre a existncia do doador e qual paciente recep-
tor foi nomeado para receber aquele rgo. Cabe equipe decidir sobre a utilizao desse rgo,
uma vez que o mdico o conhecedor do estado atual e condies clnicas de seu paciente recep-
tor. No caso da no utilizao desse rgo, a CNCDO oferta o mesmo para o prximo receptor
em lista de espera.
A retirada de rgos e tecidos deve ser realizada em centro cirrgico bem equipado e com recur-
sos adequados.
228
de extrema importncia a participao do anestesiologista, de um circulante de sala habilidoso,
bem como a presena do coordenador de sala (profissional da OPO ou CIHDOTT) para que a
cirurgia transcorra sem prejuzos para as equipes de transplantes.
Deve-se ressaltar que, aps a retirada dos rgos e tecidos, o corpo do doador deve ser recompos-
to condignamente e entregue a famlia para sepultamento.
Concluindo:
tico e legal diagnosticar e notificar todos os casos de morte enceflica em hospitais pblicos,
filantrpicos e privados para as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, conforme
determina a lei n 9.434, de 1997. O desrespeito legislao fere os princpios bioticos da beneficncia,
no maleficncia, justia, equidade e autonomia. Alm de ser desumano para os receptores, potenciais
doadores e familiares desses pacientes. Sendo assim, o que caracteriza a doao de rgos e tecidos para
transplante no a tecnologia e o custo, mas a tica.
229
Bibliografia
ARIS, P. Histria da morte no ocidente. Rio de Janeiro: Ediouro. 2003.
AKAMINE, N.; SILVA, E.; FERNANDES JUNIOR, C. J.; KNOBEL, E. Fisiopatologia do choque e da
disfuno de mltiplos rgos. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Athe-
neu, 2006. cap. 3, p. 41-60.
BIOMECNICA do trauma. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avana-
do (PHTLS prehospital trauma life support). 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. cap. 3, p. 32-67.
BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres. So Paulo: Equador, 2000.
BRASIL. Lei n 9.434, de 04 de fevereiro de 1997. Dispe sobre a remoo de rgo, tecidos e partes
do corpo humano para fins de transplante e tratamento, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio. Braslia, DF, n.25, 05 fev. 1997. Seo1, p. 2191-2193.
______. Lei n 10.211, de 23 de maro de 2001. Altera dispositivos da lei n 9.434, de 04 de fevereiro de
1997, que dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplan-
te e tratamento. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n. 58-A-E, 24 mar. 2001. Seo 1- Edio Extra,
p.6.
BRASIL. Ministrio da Sade. Transplantes realizados no 1 semestre de 2009. Disponvel em: <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/TRANSPLANTES_2009.pdf>. Acesso em: 11 jan. 2010.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.160. Modifica os critrios de distribui-
o de fgado de doadores cadveres para transplante, implantando o critrio de gravidade de estado
clnico do paciente. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n.103, 29 mai. 2006. Seo 1, p. 52-53.
______. Portaria n 2.600, de 21 de outubro de 2009. Aprova o regulamento tcnico do Sistema Nacio-
nal de Transplantes. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n. 208, 21 out. 2009. Seo 1, p. 77-118.
BRANDT, R. A.; FERES JUNIOR, H.; RIBAS G. C.; CORREA NETO A. Traumatismo cranioenceflico.
In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. cap. 99, p. 1261-1282.
BUB, R. F. et al.Traumatismo torcico. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo:
Atheneu, 2006, cap. 104, p. 1339-1358.
CHESNUT, R. M. Fase de tratamento definitivo: traumatismo craniano. In: GREENFIELD, J. L. et al.
Cirurgia: princpios cientficos e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap. 11, p. 284-294.
CHOQUE. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado (PHTLS
prehospital trauma life support). Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. cap. 7, p. 164-193.
COLGIO AMERICANDO DE CIRURGIES. Comit de Traumas. Avaliao e atendimento. In:
______. ATLS Suporte avanado de vida no trauma para mdicos: manual do curso de alunos. 8.
ed. So Paulo: Elsevier, 2008. cap. 1, p. 1-18.
______. Choque. In: ______. ATLS - Suporte avanado de vida no trauma para mdicos: manual do
curso de alunos. 8. ed. So Paulo. Elsevier, 2008, cap. 1, p. 55-71.
230
______. Leses provocadas por queimaduras e frio. In:______. ATLS - suporte avanado de vida no
trauma para mdicos: manual do curso de alunos. 8. ed. So Paulo. Elsevier, 2008. cap. 9, p. 211-224.
______. Trauma cranioenceflico. In: ______. ATLS - Suporte avanado de vida no trauma para m-
dicos: manual do curso de alunos. 8. ed. So Paulo: Elsevier, 2008. cap. 6, p. 131-151.
______. Trauma torcico. In: ______. ATLS - Suporte avanado de vida no trauma para mdicos:
manual do curso de alunos. 8. ed. So Paulo: Elsevier, 2008. cap. 4, p. 85-101.
______. Trauma vertebromedular. In: ______. ATLS - Suporte avanado de vida no trauma para m-
dicos: manual do curso de alunos. 8. ed. So Paulo: Elsevier, 2008. cap. 7, p. 157-173.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n 1.480, de 08 de agosto de 1997. Estabelece
critrios para caracterizao de morte enceflica. Dirio Oficial da Unio. Braslia, DF, n.60, 21 ago.
1997. Seo 1, p. 18227-18228.
GOLD DORA, I.; FRANKLIN, S. S. A arte de morrer: vises plurais. So Paulo: Comenius, 2007.
ELIAS, N. A solido dos moribundos: seguido de envelhecer e morrer. Rio de Janeiro: Jorge Zahar,
2001.
ENBERG, D. C. et al. Trauma de partes moles da face. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.;
AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 36, p. 283-287.
FARO, A. C. M; TUONO, V. L. Trauma raquimedular. In: SOUSA, R. M. C. et al. Atuao no trauma:
uma abordagem para enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2008. cap. 17, p. 289-301.
FERES JUNIOR, H.; BRANDT, R. A.; BONATELLI, A. P. F. Traumatismo raquimedular. In: KNO-
BEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. cap. 100, p. 1261-1282.
FERNANDES JUNIOR, C. J. et al. O grande queimado. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave.
3. Ed. So Paulo: Atheneu, 2006. cap. 72, p. 1403-1419.
FORTES, J.; OLIVEIRA, S. C.; FERREIRA, V. C. (Coord.). Guia curricular rea II - Cuidando do clien-
te em estado crtico: curso tcnico de nvel mdio em Enfermagem mdulo de habilitao. So Pau-
lo: FUNDAP, 2009. p. 113. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea de
Sade do Estado de So Paulo)
FREIRE, E. Trauma: a doena dos sculos. So Paulo: Atheneu. 2001.
GARCIA, V. D. Por uma poltica de transplante no Brasil. So Paulo: Office, 2000.
GOLDENBERG, D. C. et al. Trauma de partes moles da face. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M.
C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 36, p. 283-287.
GOLDEMBERG, D. C; SILVA, J. C. F. Queimaduras. In: MARTINS, H. S; DAMASCENO, M. C. T.;
AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 202, p.1553-1558.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Choque circulatrio e fisiologia do seu tratamento. In: ______. Tratado
de fisiologia mdica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. cap. 24, p. 278-288.
231
______. Resistncia do corpo infeco: I. Leuccitos, granulcitos, sistema monoctico-macrofgico
e inflamao. In: ______. Tratado de fisiologia mdica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. cap. 33, p.
429-438.
KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminais tm para ensinar a mdicos,
enfermeiros, religiosos e aos seus prprios parentes. So Paulo: Martins Fontes, 1998.
LAMB, D. Transplante de rgos e tica. So Paulo: Hucitec, 2000.
LESO cerebral traumtica. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avana-
do (PHTLS prehospital trauma life support). 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. cap. 8, p. 196-221.
MARIANI, P. P; PARANHOS, W. Y. Traumatismo cranioenceflico In: SOUSA, R. M. C.; CALIL, A.
M.; PARANHOS, W. Y.; MALVESTIO, M. A. Atuao no trauma uma abordagem para a enferma-
gem. So Paulo: Atheneu, 2009. cap. 16, p. 263-288.
MORAES, E. L. et al. O perfil de potenciais doadores de rgos e tecidos. Revista Latino-Americana
de Enfermagem. Ribeiro Preto, v.17, n.5, p. 716-720. set./out. 2009.
MORAES, E. L.; MASSAROLLO, M. C. K. B. Manuteno do potencial doador. In: CALIL, A. M.; PA-
RANHOS, W. Y. (Org.) O enfermeiro e as situaes de emergncia. So Paulo: Atheneu, 2007.
MORAES, E. L.; SILVA, L. B. B. Captao de rgos e morte. In: SANTOS, F. S. (Org.). Cuidados pa-
liativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. So Paulo: Atheneu, 2009.
MOUCHAWAR, A.; ROSENTHAL, M. A. Patholophysiological approach to the patient in shock.
International Anesthesiology Clinic, v.31, n.2, p. 1-20, 1993.
NOVO, F. C. F.; GEBELEIN, N. M. Atendimento pr-hospitalar e transporte do traumatizado. In:
MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 32,
p. 252-261.
PACIENTE. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado (PHTLS
prehospital trauma life support). 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. cap. 5, p. 92-115.
QUEIMADURAS. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado (PHTLS
prehospital trauma life support Hospitalar ao Traumatizado. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
cap. 13, p. 334-353.
PEIXOTO, E. B. S. Atendimento e assistncia a pacientes em situaes de emergncia. In: RODRI-
GUES, A. B. et al. O guia da enfermagem fundamentos para a assistncia. So Paulo: Itria, 2008.
cap. 22, p. 317-329.
PINTO, F. C. G.; POETSCHER, A. W. Traumatismo cranioenceflico. In: MARTINS, H. S.; DAMAS-
CENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 34, p. 273-278.
PIZZO, V. R. P.; SANGA, R. R. Avaliao inicial do doente com hipotenso e choque. In: MARTINS,
H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 18, p. 136-144.
232
POETSCHER, A. W; PINTO, F. C. G. Traumatismo raquimedular aspectos neurocirrgicos. In:
MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 35,
p. 279-282.
POGGETTI, R. S; PORTA, R. M. P; SOUZA JUNIOR A L. Atendimento hospitalar inicial ao trauma-
tizado. In: MARTINS, H. S. et al. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo:Manole, 2007. cap. 33, p. 262-272.
ROZYCKI, G. S. Fase de tratamento definitivo: traumatismos na gravidez. In: GREENFIELD, J. L. et
al. Cirurgia princpios cientficos e prtica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap. 11, p.
375-382.
SAKAKI, M. H.; SILVA, J. S. Fraturas dos membros no paciente politraumatizado. In: MARTINS, H.
S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 44, p. 342-347.
SALLUM, E. A.; CALIL, A. M. Choque e reposio volmica. In: SOUSA, R. M. C. et al. Atuao no
trauma: uma abordagem para a enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2009. cap. 27, p. 419-428.
SO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Coordenao do Sistema Estadu-
al de Transplante. Doao de rgo e tecidos. So Paulo, 2002.
SO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Lista de espera para transplante,
com doador cadavrico, no Estado de So Paulo. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/content/ci-
dadao_extras_servicos_informacoes_orientacoes_transplantes_lista_espera_orgao_cornea.mmp>. Acesso em:
11 jan. 2010.
SEGRE, M. A questo tica e a sade humana. So Paulo: Atheneu, 2006.
SHEMIE, S. D. et al. Organ donor management in Canada: recommendation of the forum on medical
management to optimize donor organ potential. CMAJ, v.174, n.6, mar. 2006.
SILVA, J. S. Fraturas do anel plvico. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B.
Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 45, p. 348-355.
SOUSA, R. M. C. et al. Atuao no trauma: uma abordagem para a enfermagem. So Paulo: Atheneu,
2009.
STEINMAN, M. Trauma abdominal. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B.
Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 38, p. 297-302.
SZPILMAN, D. Afogamento. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-
socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
So Paulo: Manole, 2007. cap. 28, p. 223-231.
TRAUMA ambiental II: afogamento, raios, mergulho e altitude. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar
ao traumatizado: bsico e avanado (PHTLS prehospital trauma life support). 6. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007. cap. 17, p. 446-479. .
233
TRAUMA msculo-esqueltico. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e
avanado (PHTLS prehospital trauma life support). 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. cap. 12, p.
314-331.
TRAUMA raquimedular. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado
(PHTLS prehospital trauma life support). 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. cap. 9, p. 224-243.
TRAUMA torcico. In: ATENDIMENTO pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado (PHTLS
prehospital trauma life support). 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. cap. 10, p. 271-290.
UTIYAMA, E. M.; FERNANDES JUNIOR, C. J.; CORREA NETO, A. Politraumatismo. In: KNOBEL,
E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. cap. 95, p. 1225-1234.
VARGAS, M. A.; RAMOS, F. R. S. A morte cerebral como o presente para a vida: explorando prticas
culturais contemporneas. Texto & Contexto Enfermagem. Florianpolis, v.15, n.1, p. 137-145. mar.
2006.
VICENTE, W. V. A.; RODRIGUES, A. J.; SILVA JNIOR, J. R. Choque circulatrio. In: Medicina.
Ribeiro Preto, v.41, n.4, p. 437-449, 2008.
WINCHELL, R. J. Fase de tratamento definitivo: traumatismo torcico. In: GREENFIELD, J. L. et al.
Cirurgia: princpios cientficos e prtica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap. 11, p.
309-321.
WISNER, D. H.; HOYT, D. B. Fase de tratamento definitivo: traumatismos abdominais. In: GREEN-
FIELD, J. L. et al. Cirurgia princpios cientficos e prtica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2004. cap. 11, p. 321-340.
ZOBOLI, E. L. C. P. Biotica e ateno bsica: um estudo de tica descritiva com enfermeiros e mdi-
cos do programa de sade da famlia. So Paulo, 2003.
TRANSPLANTES de rgos no Brasil. Revista da Associao Mdica Brasileira. So Paulo, v.49,
n.1, p. 1, jan./mar. 2003. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302003000100001>. Acesso em: 12 jan. 2010.
234
Reconhecendo os agravos cirrgicos em urgncia e emergncia
236
No atendimento ao cliente com hemorragia digestiva, os cuidados
de enfermagem so voltados para a estabilizao hemodinmica, Pesquise sobre os
ofertando oxignio por mscara de 10-12 litros/minuto, puncio- exames diagnsticos
mais utilizados para localizao do
nando dois acessos calibrosos com cateter 16G - 14G para reposi- foco hemorrgico, a
o volmica imediata com soluo isotnica aquecida a 39C e/ retossigmoidoscopia, colonoscopia
ou infuso de hemoderivados dependendo da perda sangunea. e o enema opaco. Relacione os
cuidados de enfermagem a serem
Est indicada a coleta de sangue para exames complementares, in- realizados antes e aps os exames.
cluindo hemograma completo, coagulograma, plaquetas, funo Pea auxlio ao professor.
renal, funo heptica, HIV, eletrlitos e tipagem.
Os parmetros hemodinmicos so rigorosamente controlados por meio de monitorao da pres-
so arterial (PA), frequncia cardaca (FC), oximetria de pulso e sondagem vesical de demora
para avaliao da resposta ao tratamento institudo.
A alterao do nvel de conscincia pode estar associada ao hipofluxo sanguneo cerebral devi-
do instabilidade hemodinmica. O controle do sangramento um parmetro importante para
quantificar a perda de sangue, sendo importante que voc registre e informe quando houver
sangramento excessivo.
Esteja atento quanto necessidade de entubao traqueal, acesso venoso central e passagem do
balo esofgico. Esses procedimentos so realizados pelo cirurgio e costumam ser indicados em
pacientes com instabilidade hemodinmica e risco iminente de morte.
237
Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
Para melhor
a dilatao da parede arterial, que ocorre por enfraquecimento compreenso desta
da camada mdia do vaso. A idade, sexo, tabagismo, hiperten- patologia, faa uma reviso sobre
a estrutura da artria aorta como
so, hiperlipidemia e histria familiar so consideradas fatores tambm a sua localizao. Tire as
de risco para esta doena. Nos ltimos dez anos, a mortalidade dvidas com o professor.
global dos portadores de AAA roto foi de 85%. (AUN, 2006)
A principal manifestao clinica a dor abdominal ou lombar,
que varia entre moderada e intensa, podendo irradiar para o A trombose da
aorta predispe
dorso, flanco, regio inguinal e regio da genitlia, assimetria
a obstruo do sangue para os
de pulsos perifricos ou pulsos perifricos no palpveis. A ins- membros inferiores, diminuindo
tabilidade hemodinmica pode se instalar no rompimento do ou bloqueando completamente
aneurisma provocando hipotenso, distenso abdominal, pali- o fluxo de sangue. Nestes casos,
a palpao revelar a diferena
dez e oligria. de pulsos de um membro se
Por se tratar de um cliente em extrema gravidade, esses sinais comparado ao outro.
devem ser monitorados por meio dos parmetros de PA, FC e
oximetria de pulso. A oferta de oxignio feita por mscara de Lembre-se
O2 de 10-12 litros/minuto. Proporcione a reposio volmica e de executar os
o controle do dbito urinrio como j vimos anteriormente. O procedimentos pr-operatrios
tratamento obrigatoriamente cirrgico, sendo importante que com segurana. Observe o
check-list para cirurgia segura e
voc o mantenha em jejum. Realize a tricotomia traco-abdo- o tempo adequado para realizar
minal e faa a reserva de sangue de acordo com as rotinas do a tricotomia.
hospital.
238
A isquemia intestinal em consequncia do comprometimento da irrigao sangunea arterial e ou
da drenagem venosa intestinal ocasiona a obstruo vascular.
A sintomatologia varia de acordo com a localizao da obstruo, a causa, tempo de evoluo,
grau de ocluso parcial ou total e a presena ou ausncia de estrangulamento. Na maioria dos
casos, a manifestao clinica caracterizada por dor tipo clica, nuseas e vmitos. Os sinais e
sintomas dependero da localizao, grau de obstruo, distenso abdominal e parada na elimi-
nao de gases e fezes, podendo no ser evidente na fase inicial.
Outras manifestaes no especficas podem estar presentes e representam as repercusses sist-
micas da obstruo, como febre, dispneia, desidratao e choque.
Colabore com o exame fsico do cliente; coloque-o em posio adequada. A inspeo detecta a
presena de cicatrizes, massas abdominais, hrnias e distenso. revelado o aumento do peris-
taltismo atravs da ausculta abdominal. Com a evoluo do quadro, torna-se progressivamente
diminudo e at ausente. A percusso timpnica e a palpao evidencia dor, tenso e rigidez
da parede abdominal. Os toques retal e vaginal, realizados pela equipe mdica, so necessrios
nos casos suspeitos de obstruo intestinal. Alteraes das estruturas ginecolgicas podem ser a
causa da obstruo intestinal.
Os exames laboratoriais so especificamente para quantificar a intensidade das repercusses sis-
tmicas. Hemograma, dosagem de eletrlitos e dosagem de enzimas, em geral, so solicitados.
O diagnstico feito atravs da EDA, colonoscopia e retossigmoidoscopia, que auxiliam na identi-
ficao, localizao e grau de obstruo. Outros exames so realizados, como a radiografia simples
de abdome, pois evidencia sinais caractersticos de acordo com o nvel da obstruo, como disten-
so de alas, alas cheias de lquidos e nveis hidroareos em diferentes alturas abdominais.
O enema opaco til na localizao e classificao do grau de obstruo. Os exames de ultras-
sonografia e tomografia abdominal podem trazer algumas contribuies na demonstrao das
seguintes alteraes, como o espessamento da parede abdominal e presena de lquido intralu-
minal, sugerindo um processo inflamatrio e fixao em U da ala distendida, o que demonstra
ausncia de motilidade pela presena de gs.
Na obstruo total, o tratamento cirrgico, com objetivo de evitar os riscos de isquemia e per-
furao da ala intestinal, sendo necessrio o preparo pr-operatrio de acordo com as rotinas de
cada servio. Entretanto, o cuidado pr-operatrio precedido de medidas iniciais que visam
manuteno das funes vitais e estabilizao clnica do cliente.
Clientes portadores de doenas do aparelho respiratrio, com distenso abdominal, podem apre-
sentar agravamento do quadro respiratrio. Nesses casos, a manuteno da permeabilidade das
vias areas, elevao do decbito e oxigenoterapia se fazem necessrios.
As condutas iniciais no atendimento desses clientes incluem jejum absoluto, correo da volemia
e de distrbios eletrolticos, monitorizao do cliente, descompresso abdominal por meio de
sondagem gstrica ou sondagem retal e o uso de antibiticos.
239
Em geral, o preparo do paciente a ser encaminhado ao centro cirrgico realizado pelo
tcnico de enfermagem, que tambm participa do perodo trans e ps-operatrio. Em
todo esse perodo, o paciente est sujeito a adquirir uma infeco do stio cirrgico e a
equipe de enfermagem tem papel preponderante em sua preveno. Na rea III, o texto
Prevenindo a infeco relacionada assistncia de enfermagem trata desse tema e discute as
responsabilidades da equipe de enfermagem na adoo de medidas de preveno.
241
Nas SCA primria indicada a cirurgia de laparotomia descompressiva, optando-se em manter
o abdome aberto, monitorando a PIA. necessrio que a equipe de enfermagem monitore os
parmetros hemodinmicos dos clientes que apresentam o choque como consequncia e atue na
identificao de sinais e sintomas sugestivos da m perfuso visceral, tais como dor abdominal
intensa e a isquemia.
242
Mantenha um acesso venoso para administrao de antibiticos, analgsicos e soroterapia at
definio do diagnstico e o devido jejum. Controle os sinais vitais, mas especialmente a tempe-
ratura, pois a hipertermia um sinal de infeco.
Os cuidados pr-operatrios abarcam a coleta de amostra de sangue para exames, incluindo he-
mograma, tipagem sangunea e coagulograma, manuteno do jejum oral, tricotomia, sondagem
vesical de demora e sondagem gstrica de acordo com o protocolo de cada instituio.
Quadros isqumicos
Ocluso Arterial Aguda (MMII)
uma doena resultante da ocluso sbita de uma artria situada em qualquer regio do organis-
mo que consequentemente provoca isquemia no territrio distal por ela irrigado. Neste captulo
abordaremos apenas as ocluses arteriais das extremidades.
As causas mais frequentes de ocluso arterial aguda (OAA) so as embolias e as tromboses arteriais.
As embolias arteriais ocorrem por liberao de mbolos na circulao, que so formados a partir
do desprendimento de fragmentos de trombos situados nas vlvulas ou na parede das cavidades
cardacas. Podem tambm se formar a partir da prpria placa aterosclertica, de tumores, corpos
estranhos e bolhas de ar ou gordura. Os mbolos, quando atingem a circulao, obstruem artrias
de calibre menor que o tamanho do mbolo, geralmente no nvel das bifurcaes arteriais.
A causa mais comum de embolia arterial o infarto agudo do miocrdio, seguido das doenas
valvulares (estenose mitral), principalmente quando acompanhadas de arritmias cardacas (fibri-
lao atrial crnica).
As tromboses arteriais ocorrem em artrias doentes, onde a superfcie interna apresenta-se alte-
rada pela presena de placas ateromatosas (placas de gordura) irregulares. Essas placas crescem
progressivamente at obstruir a luz do vaso.
A gravidade do quadro clnico e a evoluo do cliente esto diretamente relacionadas ao local da
ocluso, tornando-se mais grave quando acomete artrias de grande calibre.
A dor o principal sintoma da OAA. Costuma ser intensa, mas
pode ser fraca ou at ausente nos casos em que a circulao colate- Como a enfermagem
ral est bem desenvolvida. pode colaborar na
melhora dos quadros dolorosos de
Palidez, cianose e esfriamento do membro so sinais caractersti- OAA? Discuta com seu grupo. Pea
cos dessa doena. O mdico, desta forma, pode determinar o local auxlio ao professor.
da obstruo. A palpao dos pulsos perifricos fundamental
para este diagnstico.
O Doppler ultrassom pode ser til no diagnstico quando combinado com uma avaliao clnica
cuidadosa. A angiografia mostra a localizao e o grau de obstruo arterial. Entretanto, a dife-
renciao entre embolia e trombose por meio deste exame difcil.
243
O tratamento inicial clnico, com administrao de anticoagulantes, vasodilatadores e analg-
sicos, com o objetivo de restabelecer o fluxo sanguneo da artria atingida, evitar a formao de
novos trombos e aliviar a dor. O anticoagulante utilizado a heparina e naftidrofuril e blufomedil
so os vasodilatadores mais usados. Qualquer tipo de analgsico pode ser utilizado, a escolha
depende da resposta individual do cliente e da intensidade da dor.
Nos casos de trombose arterial, a conduta cirrgica nem sempre indicada. Se a viabilidade do
membro estiver assegurada na fase aguda, opta-se para realizar a cirurgia na fase subaguda ou
crnica, permitindo que o organismo desenvolva uma boa circulao colateral.
Quando o diagnstico de embolia arterial, a conduta sempre cirrgica. A embolectomia uma
cirurgia extremamente simples, pouco traumtica e eficaz na recuperao completa do cliente.
O tratamento da dor prioridade na admisso deste cliente, seguido do aquecimento do membro
com algodo ortopdico e faixa crepe, sendo importante que voc mantenha um acesso venoso
salinizado para a administrao de analgsicos. O preparo cirrgico precedido ao encaminha-
mento ao centro cirrgico.
244
Bibliografia
AKAMINE, M.; TEIXEIRA JUNIOR, F. J. R. Obstruo intestinal. In: MARTINS, H. S.; DAMAS-
CENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 174, p. 1380-1386.
AUN, R. et al. Isquemia mesentrica aguda. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWA-
DA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 182, p. 1435-1439.
______. Ocluses arteriais agudas. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B.
Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 186, p. 1457-1462.
AUN, R.; ESTENSSORO, A. E. V.; LEDERMAN, A. et al. Cirurgia de urgncia no aneurisma da
aorta abdominal. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro:
condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So
Paulo: Manole, 2007. cap. 181, p. 1429-1434.
BORK, A. M. Metas internacionais sobre a segurana do paciente. Entrevista concedida a Revis-
ta Nursing em 01 jun. 2007. Disponvel em: <http://www.nursing.com.br/article.php?a=46>.
Acesso em: 31 mar. 2010.
GOMES, A. Q. F. Iniciativas para a segurana do paciente difundidas pela internet por organi-
zaes internacionais. 2008. 135f. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) - Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 2008.
HUBER, T. S. Aneurisma artico abdominal. In: GREENFIELD, J. L. et al. Cirurgia princpios
cientficos e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, cap. 86, p. 1730-1758.
MARTINS JUNIOR, O. Apendicite aguda. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWA-
DA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2007. cap. 171, p. 1364-1372.
PRADO, L.F. A et al. Presso intraabdominal em pacientes com trauma abdominal. Revista do
Colgio Brasileiro de Cirurgies. Rio de Janeiro, v.32 n.02, p 83-89, mar./abr. 2005. Dispon-
vel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912005000200008&script=sci_arttext>.
Acesso em: 31 mar. 2010.
SOUZA JUNIOR, A. L.; PORTA, R. M. P.; POGGETTI, R. S. Sndrome compartimental abdomi-
nal. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Ma-
nole, 2007. cap. 178, p. 1412-1413.
SOYBEL, D. I. leo paraltico e obstruo intestinal. In: GREENFIELD. J. L. et al. Cirurgia: princ-
pios cientficos e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap. 26, p. 765-778.
245
Reconhecendo as situaes de emergncias obsttricas
Esperamos que, com os estudos dos contedos que compem essa unidade, voc tenha a oportu-
nidade de aprimorar sua competncia nessa rea, firmando compromisso efetivo com a prtica
de enfermagem segura e humanizada.
246
Ento, o atendimento em emergncia exige da equipe mul-
tiprofissional preparo e conhecimento, visando identifi- Algumas modificaes
cao precoce dos agravos e resoluo imediata. Cientes de gravdicas so normais, como
aumento do dbito cardaco por volta da
que existem limitaes diversas, enfatizamos a importncia 10 semana (aumento de 1 a 1,5 litros na
da participao efetiva da equipe multidisciplinar no aten- volemia), hipotenso no 2 trimestre
dimento integral a essas pessoas. Muito mais que executar (reduo de 5 a 15mmHg na PA sistlica e
diastlica), taquicardia no 2 trimestre
aes tcnicas para salvar a vida de mes e filhos, possamos
(aumento de 15 a 20 bpm na frequncia
tambm ser competentes oferecendo uma ateno holstica. cardaca) e dispneia leve ao final da
gestao. Devido lentido do
Vamos conhecer um pouco sobre essas condies e as pri- esvaziamento gstrico, h maior risco de
meiras aes no atendimento emergencial, at que a paciente vmitos e broncoaspirao.
receba o atendimento especializado na unidade obsttrica. Outra modificao que pode ocorrer no
termo da gestao o aumento de cerca
Durante o atendimento inicial que, em geral, realizado por de 50% no volume circulante. Devido a
meio da Unidade Mvel de Urgncia, inicia-se a avaliao esse aumento da volemia, os sintomas de
primria, em que deve ser verificado o nvel de conscincia descompensao e choque hipovolmico
podem surgir aps perda de cerca de
e estabilidade hemodinmica da paciente. Assegurar-se de
30% a 35% de sangue. Considere esses
que, ao aplicar o A, B, C, as respostas obtidas sejam ade- aspectos na avaliao da gestante nas
quadas para, ento, prosseguir com a avaliao secundria. emergncias obsttricas.
Verificar os parmetros vitais, oximetria e possveis sinais
de choque. Ficar atento aos sinais iniciais de descompensa-
o, no esperando pelos sinais tardios para comear a se Reportar ao texto sobre
abordagem na avaliao
preocupar. primria e secundria.
247
Dentre os diversos agravos que ocorrem na gestao, destacamos os de maior relevncia em ur-
gncia e emergncia, que incluem as sndromes hemorrgicas, hipertensivas e o trabalho de parto
propriamente dito.
Tuba uterina
Ovrio
Cavidade
Abdominal
Colo do
tero
248
Na conduta cirrgica pode ser indicada a resseco segmentar, quando h graves danos no local da
implantao da GE, como sangramento ps-salpingostomia e necrose local; salpingostomia por via
laparoscpica, na GE ntegra; e a salpingectomia, que permite a remoo completa do tecido trofo-
blstico, sendo realizada, entre outros, na presena de leso tubria e gravidez tubria rota.
Doena trofoblstica
A doena trofoblstica acomete o trofoblasto ou vilosidades placentrias. considerada uma for-
ma anormal de gravidez. Nessa condio, o sangramento vaginal o sintoma mais presente entre
o primeiro e segundo trimestre gestacional.
A doena trofoblstica pode desenvolver-se como mola hidatiforme (MH), resultante de um vu-
lo patolgico com proliferao da cobertura epitelial das vilosidades corinicas, resultando em
uma massa de cisto que se assemelha a um cacho de uvas. Segundo Andrade, esta uma compli-
cao da gravidez com potencial para evoluo para doena com comportamento maligno.
Na suspeita de MH, confirmada pela ultrassonografia, realizado o esvaziamento da cavidade
uterina. Procedimentos cirrgicos e quimioterapia so recomendados em caso de manifestao
neoplsica. Por isso, o uso de drogas que provoquem contraes uterinas evitado, pois a in-
duo de contraes uterinas antes do esvaziamento da mola aumenta o risco de evoluo para
doena persistente e de embolizao trofoblstica para vasos pulmonares.
Ainda que as situaes emergenciais no sejam to frequentes, esto presentes a pr-eclmpsia,
o hipertireoidismo, a crise tireotxica e a insuficincia respiratria aps esvaziamento molar, exi-
gindo muita ateno da equipe.
Abortamento
Existem vrias definies de abortamento. Segundo Cabar, Pereira e Zugaib (2008), abortamento
o trmino da gestao antes da 20 semana, contada a partir do primeiro dia da ltima menstru-
ao ou o nascimento de fetos com menos de 500g de peso.
Os abortamentos podem ser provocados ou induzidos (AI) e espontneos. Durante o processo, o
abortamento pode se apresentar como ameaa de aborto, aborto em curso e aborto inevitvel.
Quanto ao seu desfecho, o aborto pode ser completo ou in-
completo, e quanto presena ou no de infeco no proces- Aborto completo - quando
so de abortamento, pode ser denominado como aborto infe- todo contedo gestacional
tado ou no-infectado. Observe a presena de sangramento expelido do tero.
Aborto incompleto - quando h reteno
vaginal e dor abdominal em clica. de parte do contedo gestacional e
Vrias causas explicam a ocorrncia de abortamentos, distin- manuteno da abertura do orifcio
interno do colo do tero.
guindo-se em maternas e aquelas relacionadas ao concepto. Aborto retido - quando no h
Os fatores maternos esto relacionados s doenas metab- eliminao do concepto, anteriormente
licas. As causas de abortamentos espontneos, relacionadas morto.
ao embrio ou feto, esto relacionadas principalmente s al-
teraes cromossmicas deste, acrescido das malformaes.
249
A presena de eliminao contnua de restos ovulares, sangramento vaginal, dor abdominal e di-
latao cervical direcionam o diagnstico, melhor definido aps ultrassonografia transabdominal
ou vaginal e exames laboratoriais.
As condutas e os cuidados nas diferentes fases do abortamento podem ser assim descritas:
Ameaa de abortamento: repouso no leito e uso de analgsicos e antiespasmdicos, e uso de
sedativos para diminuir a ansiedade.
Abortamento em curso: acelerao do esvaziamento uterino visando diminuio da perda
hemorrgica, da dor e da exposio uterina a agentes infecciosos. Quando a idade gestacional for
inferior a 12 semanas esto indicadas a aspirao a vcuo ou curetagem uterina
No caso da idade gestacional ser maior que 12 semanas podero ser feitos o uso de drogas
ocitcicas, objetivando a eliminao completa do feto e anexos, acrescida de curetagem uterina
quando necessrio.
Aborto retido (primeiro trimestre): h opo entre trs diferentes condutas: a primeira
expectante, aguardando resoluo espontnea do quadro; reavaliao da cliente em 15 dias,
exceto na presena de dor, sinais de infeco ou sangramento vaginal abundante, que requerem
avaliao imediata. Deve ser tomada uma conduta ativa, seja cirrgica ou medicamentosa, se o
quadro persistir e no houver resoluo espontnea aps o perodo citado.
A segunda conduta ativa medicamentosa, visando expulso completa dos produtos da
concepo. Em geral, realizada a aplicao de Misoprostol por via vaginal. No havendo
resoluo em 48 horas, a conduta cirrgica.
A terceira opo a conduta ativa cirrgica, em que feita aspirao a vcuo ou curetagem
uterina aps 48 horas do incio do tratamento medicamentoso, sem eliminao completa do
produto conceptual.
Abortamento infectado: dever ser realizado esvaziamento rpido da cavidade uterina
concomitante antibioticoterapia de largo espectro. A histerectomia total est indicada quando
for necessria para o completo controle do quadro infeccioso.
250
Na abordagem cirrgica so realizadas as correes cirrgicas pertinentes, como curetagem do
tero, se houver restos ovulares; reparos cirrgicos das laceraes, sendo que a laparotomia
exploradora indicada em presena de perfurao uterina para a realizao da reviso dos r-
gos afetados e devidos reparos. Nestes casos, quando houver infeco, em geral, est indicada
a histerectomia.
Na segunda metade da gestao, os sangramentos vaginais podem acontecer devido ao cncer
de colo uterino, trauma vaginal, ruptura uterina, descolamento prematuro de placenta, placenta
prvia, plipo cervical e cervicite.
Dentre estas, vamos abordar o descolamento prematuro da placenta e a placenta prvia.
251
na presena de feto morto ou invivel para a idade gestacional, com monitorao dos parmetros
clnicos maternos; aps este perodo est indicada a cesrea. O rompimento das membranas ovu-
lares imediato para acelerar ou promover o trabalho de parto, diminuir a embolia por lquido
amnitico, hemorragia e risco de coagulao intravascular disseminada. A delimitao da rea
do descolamento, objetivando sua conteno, necessria. A histerectomia s realizada quando
h atonia uterina no solucionada por outros mtodos.
Feto Feto
Endomtrio Endomtrio
Placenta Placenta
O tratamento difere quanto idade gestacional. Abaixo de 37 semanas deve-se controlar o san-
gramento, sinais vitais maternos e vitalidade fetal, com a internao da gestante. Entre a 26 e 34
semanas, o amadurecimento pulmonar do feto pode ser acelerado por meio da corticoterapia. A
cesrea est indicada quando a hemorragia no controlvel ou a gestao no chegar a termo.
Fique atento aps a dequitao devido ao miotamponamento com eficcia reduzida.
252
Sndromes hipertensivas na gestao
So consideradas sndromes hipertensivas da gestao a doena hipertensiva especfica na gesta-
o (DHEG), hipertenso arterial crnica (HAC) e associao de DHEG com HAC.
Estas doenas so apontadas, em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como a prin-
cipal causa do bito materno. A alta letalidade e morbidade, tanto para a me como para o feto,
podem decorrer de sofrimento fetal, prematuridade, morte do feto ou do neonato.
considerada emergncia hipertensiva quando a presso
arterial diastlica atinge valor maior ou igual a 110mmHg e Pesquise, nas Diretrizes da
acompanhada de nuseas e/ou cefaleias intensas. neces- Sociedade Brasileira de
Hipertenso Arterial, o valor da presso
srio controle imediato devido ao risco de morte iminente
arterial sistlica e diastlica que deve ser
da me. utilizado como parmetro para a
identificao da hipertenso arterial.
O diagnstico diferencial estabelecido conforme o apareci-
mento da doena.
O agravamento das sndromes hipertensivas que necessi-
tam de atendimento de emergncia, com alto risco de morte considerado:
tanto para a me quanto para o feto, so a eclmpsia, a pr- AC - quando surge antes
eclmpsia grave e a encefalopatia hipertensiva. da gestao ou no incio da 20 semana
de gestao.
A pr-eclmpsia considerada a maior responsvel pelas DHEG - manifestaes aps a 20 semana
emergncias hipertensivas na gestao, sendo que no tem da gestao, com presena de proteinria
causa definida. Nela h, de modo amplo, aumento de subs- e/ou edema generalizado.
tncias vasoconstritoras, leso e maior permeabilidade dos
vasos. Como consequncia, ocorre aumento da resistncia vascular perifrica, presso arterial
elevada e edema generalizado.
A equipe de enfermagem deve estar atenta, alm dos sinais
descritos acima, ao dbito urinrio, presena de protein- HELLP um acrnimo
ria com taxa de filtrao glomerular diminuda e cido rico utilizado para descrever
aumentado no sangue. Os sinais de ruptura heptica causa- a condio em que uma paciente com
preclmpsia ou eclmpsia cursa, com
da pela sndrome de HELLP podem estar presentes. Pode hemlise (hemolysis), aumento das
ocorrer ainda hipertonia uterina, descolamento prematuro enzimas hepticas (elevated liver
de placenta, dificuldade para o crescimento fetal, sofrimento enzymes) e plaquetopenia (low platelets).
fetal e morte fetal intra-tero.
Na eclmpsia ocorre a convulso, sendo atualmente explica-
da como perodos alternados de isquemia e fluxo sanguneo
Recomenda-se que o sulfato
aumentado, presena de espasmos intermitentes e compro- de magnsio, em via
metimento na autorregulao da presso intracraniana. Ve- endovenosa, seja administrado
rifique as orientaes no protocolo institudo em seu local de lentamente devido ao risco de parada
trabalho quanto teraputica com o Sulfato de Magnsio. respiratria.
253
A encefalopatia hipertensiva caracteriza-se por perda da autorregulao da presso intracraniana,
provocando sua elevao e gerando edema de papila, observado pelo exame de fundo de olho, au-
sncia dos espasmos intermitentes que esto presentes na eclmpsia e aumento da presso arterial,
principalmente o aumento da presso arterial diastlica em nveis iguais ou acima de 110mmHg.
primordial que haja o controle da presso arterial por meio de drogas hipotensoras, repouso e
dieta hipossdica, correo da plaquetopenia e preveno de crises convulsivas com medicao.
As condutas tambm podem levar ao parto, de acordo com condies especficas apresentadas
por cada sndrome hipertensiva.
Na identificao das emergncias hipertensivas, monitorize
os nveis pressricos rigorosamente para a deteco de ele- Recomenda-se aferir a
vao. Fique atento ao aparecimento de nuseas, queixa de presso arterial duas vezes,
com a gestante em repouso, sentada, a
cefaleia intensa, evoluo do edema generalizado e pre-
fim de evitar a compresso da veia cava
sena de espuma na urina, o que pode sugerir proteinria. inferior e da artria aorta, pelo tero,
Atentar tambm para monitorao fetal. alm do seguimento das recomendaes
atuais das diretrizes da Sociedade
Brasileira de Hipertenso Arterial.
254
Providenciar acesso venoso, infuso de fluidos e drogas, oxigenoterapia e monitorao materno-
fetal quando possvel.
Promover a higiene perineal da parturiente com gua e sabo ou antisspticos disponveis. Em
seguida, trocar as luvas por outras estreis, se possvel, e posicionar os campos estreis embaixo
do quadril, sobre a regio suprapbica e coxas.
Durante o nascimento, necessrio proteger o perneo com as mos para evitar o desprendimen-
to brusco da cabea do RN, prevenindo laceraes perineais. Explicar sobre a importncia das
contraes, ainda que dolorosas, e da boa respirao, em benefcio do beb, nos intervalos entre
as contraes.
Observar que a cabea da criana faz um leve giro, naturalmente, e indicar a posio dos ombros
a serem dirigidos no nascimento. Nesse momento, necessrio segurar a cabea com as mos e
abaix-la cuidadosamente at o desprendimento do ombro superior. Em seguida, elevar a cabea
com cuidado, promovendo o desprendimento do ombro inferior. Aps a liberao dos ombros,
a sada do RN pode ser favorecida, mantendo o corpo do beb apoiado no brao do profissional.
Deitar a criana no mesmo nvel da me para evitar alteraes de fluxo sanguneo at que o cor-
do umbilical seja seccionado. Secar imediatamente a criana, pois a perda de calor pode provo-
car hipotermia no neonato, em razo da incapacidade de manter um gradiente trmico estvel.
Mant-lo aquecido, envolvendo inclusive a cabea, pois essa gran-
de rea responsvel por perda de calor significativa. Caso o RN Conforme o
esteja respirando bem, com choro vigoroso, no necessrio pro- protocolo institudo,
mover nenhum procedimento invasivo, como aspirao de vias informaes sobre o Apgar podem
ser necessrias.
areas ou remoo manual de resduos em cavidade oral. Se apre-
Reveja os parmetros e valores
sentar sinais de cianose, h necessidade de oxigenoterapia. nessa avaliao do RN.
O clampeamento do cordo umbilical realizado aproximada-
mente a 15 cm do umbigo da criana, pinando-se o cordo. A
uma distncia de cerca de 3 cm do ponto pinado, clampeia-se
Quando possvel,
novamente, seccionando o cordo entre os dois pontos pinados aguardar pela
com uma tesoura ou bisturi, protegendo o segmento com gaze dequitao ainda na residncia.
para evitar respingos acidentais de sangue do cordo. No se deve tracionar o cordo, na
tentativa de acelerar o processo.
importante que a me e familiares vejam a criana e que seja Aps a sada, verificar a rea
confirmado o sexo do RN. Em caso de parto domiciliar, o trans- correspondente face materna da
porte da purpera pode ser providenciado antes da dequitao, placenta, conferindo a integridade
dos cotildones, pois fragmentos
dependendo das condies da me e criana. ou restos placentrios retidos
podem provocar atonia uterina
Se possvel, coloque as pulseiras de identificao na me e na crian- e hemorragia profusa, alm de
a. Na identificao do neonato, alm do nome da me, incluir o infeco no puerprio.
sexo do RN, a data do nascimento e o horrio. Acondicionar a placenta
cuidadosamente em saco plstico,
Ao chegar ao pronto-socorro, necessrio dirigir-se unidade devidamente identificado e
especfica para os cuidados obsttricos. encaminhar com a purpera.
255
Em casos de partos com fetos gemelares ou mltiplos, a sequncia de procedimentos a mesma
realizada no trabalho de parto com feto nico. Entretanto, no momento do trabalho de parto po-
dem acontecer algumas intercorrncias, como o sofrimento fetal e distcias.
O sofrimento do feto ocorre de forma aguda ou crnica, decorrente de distrbios na oxigenao,
caracterizados por hipercapnia, hipxia e acidose. O sofrimento fetal agudo aquele que ocorre
durante o parto. Sofrimento fetal crnico aquele que ocorre antes do parto.
O sofrimento fetal agudo pode ocorrer por vrias causas, como compresso do cordo umbilical,
alteraes transitrias na parte hemodinmica por deficincia na hidratao materna, anestesia
por bloqueio ou hipotenso; desordens na contratilidade uterina ou, ainda, me com distrbios
cardiopulmonares.
A hiptese de sofrimento fetal ocorre quando a frequncia cardaca fetal est acima de 160 bpm
ou abaixo de 110 bpm, com ritmo irregular ou com diminuio maior que 30 bpm aps as con-
traes, bem como nas alteraes patolgicas da frequncia cardaca fetal ou em apresentao
ceflica associada presena de mecnio.
O diagnstico de sofrimento durante o parto realizado mediante
a avaliao do estado clnico da gestante, gasometria fetal e car- A monitorao fetal
diotocografia. eletrnica
(cardiotocografia) fornece
As condies em que se encontram o feto e a me determinaro o subsdios para avaliao de vrios
tratamento mais adequado. As medidas de suporte que devero parmetros em relao ao estado
ser adotadas so a correo do volume intravascular, das desor- geral do feto no trabalho de parto.
dens na contratilidade e da hipxia materna, sempre observando nesse momento que
normalmente surgem os fatores
a manuteno de decbito lateral esquerdo da me. que provocam uma diminuio
As opes de condutas no sofrimento fetal variam conforme a ca- repentina do fornecimento de
oxignio ao feto.
racterstica do lquido amnitico e presena de mecnio. Na vign-
cia de mecnio espesso associado bradicardia ou taquicardia, a
gestante poder ser preparada para vias rpidas de parto, como parto cesrea, quando a dilatao
for insuficiente, ou parto frcipe, quando a dilatao for completa. Quando o lquido amnitico
apresentar-se claro ou houver mecnio fludo e a dilatao for insuficiente, deve-se identificar se
o padro suspeito de sofrimento fetal agudo ou se o padro terminal.
No caso de padro suspeito, em que um dos sinais a taquicardia ou bradicardia fetal, devem-
se promover medidas de suporte como oxigenar a me por meio de mscara de O2, expandir o
volume intravascular e realizar mudanas de decbito. Se os batimentos cardiofetais no melho-
rarem, a cesrea indicada. No padro terminal, a bradicardia ou taquicardia grave requer como
conduta a cesrea de emergncia.
imprescindvel a sincronicidade da equipe multiprofissional nesta situao. A equipe de enfer-
magem precisa conhecer e monitorar atentamente os parmetros descritos anteriormente para
prestar cuidados adequados, como atentar para cuidados para a diminuio da ansiedade mater-
na, alm da percepo em relao s alteraes do quadro de sofrimento fetal suspeito ou confir-
mado, com interveno imediata.
Ao nascimento, primordial que haja uma aspirao cuidadosa da oro e nasofaringe do RN, a fim
de evitar a aspirao de mecnio.
256
Distcias
Distcia significa parto anmalo, que transcorre patologicamente, perturbado em sua dinmica,
mecanicamente embaraado ou tendo o agravante de intercorrncia imprevisvel. O termo tem
origem grega, dys: mal, e tokos: parto. (REZENDE, 2002)
Nessas situaes, durante o atendimento pr-hospitalar, o tcnico de enfermagem promover
aes relacionadas monitorao da me e da criana, apenas at a chegada unidade obsttrica
mais prxima, devido necessidade de profissionais especializados para realizar as intervenes
necessrias.
Dentre as apresentaes fetais, a mais comum a ceflica fletida, cor-
respondendo de 95% a 96% dos casos, sendo a menos sujeita distcia Rever
durante o trabalho de parto e parto. anatomia e
mecanismo do parto
Entretanto, podem ocorrer alteraes na apresentao que dificultam a normal e os diversos tipos
evoluo do trabalho de parto, como distcia de ombro, apresentao de apresentao fetal.
plvica e cabea derradeira, alm do prolapso de cordo.
Vamos ver alguns aspectos de cada situao.
Distcia de ombro
A distcia de ombro ocorre quando, aps a sada do plo ceflico, o ombro anterior encrava
acima da snfise pbica. Manobras utilizadas normalmente para o trmino do parto no
funcionam, porque a cabea se encolhe entre a vulva e o perneo, logo aps o polo ceflico
ter se desprendido.
As distcias de ombro esto relacionadas ao feto com peso maior
que 4kg, me com idade avanada, ps-termo, diabetes, ocorrn- A ao deve
cia de gestao anterior com distcia de ombro e gravidez com ser rpida por
que quando o plo ceflico
excesso no ganho de peso. se desprende, h
As complicaes podem ser maternas e fetais. Dentre as maternas, compresso do cordo
umbilical e o pH do sangue
pode ocorrer leso de canal de parto, rotura do tero e atonia ute- fetal vai diminuindo
rina. E quanto s complicaes fetais, fratura de mero e clavcula, rapidamente. Quando o
leso do plexo braquial, anxia e morte fetal. feto entra em acidose, h
maior dificuldade para ser
O trabalho coordenado da equipe fundamental para evitar an- reanimado.
xia do feto, por meio de sistematizao de aes rpidas.
257
Durante estas manobras, o pescoo do feto precisa ser manejado com cautela, sem flexo e
trao fortes, a fim de evitar traumatismos tanto para a me quanto para o filho.
A B C
258
Prolapso ou precedncia de cordo
a descida do cordo umbilical frente ou lateralmente apresentao fetal, com sua exteriori-
zao na vagina ou vulva, logo aps a rotura espontnea das membranas ou amniotomia.
A bradicardia aps a contrao o sinal imediato que a compresso do cordo acarreta, causando
hipxia ao feto, acompanhada de vrias alteraes hemodinmicas. A ultrassonografia muitas
vezes necessria para confirmar a vida do feto.
A conduta de parto imediato na presena de feto vivo, vivel e ausncia de ms formaes
letais. O parto cesrea deve ser a opo imediata quando no h dilatao, na apresentao an-
mala e na presena de membranas ntegras.
A equipe deve agir de forma rpida e precisa. Posicione a parturiente nas posies genupeitoral ou de
Trendelemburg, pois a elevao do quadril evita o agravamento da compresso do cordo. Durante
o transporte da gestante ao centro obsttrico, o toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra, com
o objetivo da descompresso do cordo. A equipe de enfermagem deve estar perceptiva s reaes
maternas, como angstias e incertezas, pois pode haver desfechos com feto morto ou, ainda, vivo com
m formao.
Finalizando esta etapa de nosso estudo sobre urgncias e emergncias obsttricas, sabemos que
as elevadas taxas de mortalidade materna ainda representam um desafio sade pblica em
nosso pas. Ao garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, permitido s mulheres no
somente o exerccio dos direitos reprodutivos, mas de concretizao do desejo de ser me e da
prpria condio de cidadania.
Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao do acesso ao pr-natal e ao
parto institucional, ainda h muito a fazer. Para evitar os danos maternos em muitas mulheres,
fundamental o pronto e adequado atendimento s emergncias obsttricas, contribuindo para
garantir gestante uma assistncia mais tica, humana, afetiva e efetiva.
259
Bibliografia
ANDRADE, J. M. Mola hidatiforme e doena trofoblstica gestacional. Revista Brasileira de Gi-
necologia e Obstetrcia. Rio de Janeiro, v.31, n. 2, p. 94-101, fev. 2009. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n2/08.pdf>. Acesso em: 14 jan. 2010.
BARROS, S. M. O. (org.). Enfermagem no ciclo gravdico-puerperal. So Paulo: Manole, 2006.
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 11. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
CABRAL, PEREIRA, ZUBAIB. Sangramento Vaginal na Gravidez. In: MARTINS, H. S.; DAMAS-
CENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: Conduta do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo, 2. ed. So Paulo: Manole, 2008.
DICIONRIO Mdico Ilustrado Dorland. 28. ed. So Paulo: Manole, 1999.
KATZ, L. et al. Perfil clnico, laboratorial e complicaes de pacientes com sndrome Hellp ad-
mitidas em uma unidade de terapia intensiva obsttrica. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia. Rio de Janeiro, v.30, n.2, p. 80-86. fev. 2008.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010072032008000200006&script=sci_
arttext&tlng=enesja.org>. Acesso em: 21 fev. 2009.
MACA, J. R.; MACA, M. I. M. Ruptura de vasos prvios: relato de caso. Revista Brasileira
de Ginecologia e Obstetrcia. Rio de Janeiro, v.23, n.7, p. 465-468, ago. 2001. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72032001000700009&script=sci_arttext>. Acesso em: 14
jan. 2010.
MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2. ed. So Paulo: Manole, 2008.
REZENDE, J. Obstetrcia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
260
Reconhecendo situaes de urgncia e emergncia em sade
mental
(...) O diagnstico tem o valor de um juzo discriminatrio, o que no significa que procu-
remos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente (BASAGLIA, 1985,
p. 28).
Acerca de emergncia psiquitrica, o Ministrio da Sade refere como sendo uma condio clni-
ca em que um transtorno mental agudo ou subagudo vem a causar alterao de comportamento
grave a ponto de colocar em risco a integridade fsica e moral da pessoa ou de terceiros, necessi-
tando de interveno teraputica imediata (BRASIL, 2004).
Segundo a Associao Americana de Psiquiatria (APA), citada por Mercker (2007), a emergncia
psiquitrica uma situao que inclui um distrbio agudo do pensamento, comportamento, hu-
mor ou relacionamento social, que requer interveno imediata, julgada necessria pelo paciente,
famlia ou comunidade.
261
A lei n 10.216/2001 assegura os direitos e a proteo das
pessoas acometidas de transtorno mental, sem qualquer Com a reforma psiquitrica
forma de discriminao, preconizando o resgate da cidada- brasileira, instituda pela lei
n 10.216/2001, nova estrutura vem se
nia deste sujeito e sua reabilitao psicossocial, tendo como configurando em todo o pas para o
meta sua reinsero social. Reconhece as responsabilidades atendimento em sade mental,
do Estado para a assistncia aos portadores de transtornos incorporando os seguintes servios em
substituio aos hospitais de longa
mentais e transtornos associados ao consumo de lcool e
permanncia: Centros de Ateno
outras drogas. Psicossocial (Caps), Centros de Assistncia
Psicossocial, Centros de Convivncia,
Em 2004, a necessidade de Servios de Residenciais Teraputicas e
Pesquise em seus articulao entre a rede de Equipes de Sade Mental nos pronto-
municpios sobre ateno sade mental e as socorros do hospital clnicos e hospitais
servios de referncia para psiquitricos especializados.
equipes do Servio de Aten-
atendimento psiquitrico de
emergncia e o itinerrio dimento Mvel de Urgncia
teraputico. (Samu) levou o Ministrio
da Sade a realizar a primeira Oficina Nacional de Ateno s
Urgncias em Sade Mental (ocorrida em Aracaju, no Sergipe), com o objetivo de assentar as pri-
meiras bases para o dilogo e a articulao entre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e a
Poltica Nacional de Sade Mental, no sentido de fortalecer e ampliar as aes de sade mental no
SUS. Apesar dessa iniciativa, que prope o matriciamento, a su-
perviso, a capacitao continuada, o atendimento compartilhado
Matriciamento
descrito como um de casos e apoio regulao, alm de estabelecer um protocolo
planejamento da organizao dos mnimo de ateno s urgncias psiquitricas, a realidade desses
servios com base numa estrutura servios ainda constitui um desafio para todos profissionais da
de tipo matricial, cruzando projetos
rea de sade.
e funes, e sobre uma gesto
participativa, na qual esto
envolvidos os diversos
profissionais.
Nesse procedimento, prev-
se a construo de momentos
relacionais nos quais se estabelece
troca de saberes entre profissionais
de diferentes servios envolvidos
no cuidado com a sade e usurio.
O objetivo do matriciamento
garantir que as equipes se vinculem
aos pacientes e se responsabilizem
pelas aes desencadeadas no
processo de assistncia, garantindo
a integralidade da ateno em todo
sistema de sade.
262
Para atender a demanda dessa natureza necessria
uma equipe multiprofissional qualificada, contando Medidas teraputicas - atitude que o
tambm com a participao de tcnicos de enferma- profissional deve desenvolver,
configurando uma postura emptica, aceitao da
gem preparados, com conhecimentos de clnica m- pessoa assistida, coerncia, disponibilidade para a
dica, de farmacologia, psicopatologia, tcnicas de co- escuta e envolvimento emocional.
municao teraputica e conteno fsica/mecnica. Empatia - colocar-se no lugar do outro no como
doente, mas como cidado, com direitos e
Alm disso, o autocontrole fundamental devido ao
deveres.
alto nvel de estresse que traz esse tipo de atendimento Comunicao teraputica - forma de
a toda a equipe. comunicao entre duas pessoas ou mais com a
finalidade da pessoa assistida entenda o que esta
importante que o tcnico de enfermagem zele pelo acontecendo ao seu redor, relacione-se e consiga
ambiente teraputico, que inclui as medidas teraputi- transformar aquela realidade.
cas e a comunicao teraputica, bem como ambiente Ambiente teraputico - recinto adequado onde a
pessoa assistida sinta-se acolhida e, durante a sua
livre de materiais que possam causar acidentes para o permanncia no local, acontea aprendizado
paciente e a equipe. A psicoeducao deve permear o bilateral (paciente, famlia x profissional).
ambiente.
Considerando o conceito de ambiente teraputico, como voc ambientaria uma sala em uma
unidade de emergncia psiquitrica no pronto-socorro de um hospital geral?
Simule junto a seus colegas de sala uma situao de atendimento a uma pessoa em um pronto-
socorro que apresente tentativa ou ideao suicida. Aps, discuta com seus colegas. Pea
auxlio ao professor.
264
Cuidando de paciente com transtorno psictico
A psicose um processo pelo qual a pessoa apresenta alucinaes, delrios e desorganizao do
pensamento, caracterizando a perda da realidade. Normalmente, a pessoa apresenta discurso
desconexo e incoerente, comportamento inadequado. Dentre as vrias doenas psiquitricas e
clnica que a pessoa pode apresentar, destacamos a esquizofrenia, o transtorno bipolar do humor,
a depresso refratria, a psicose por induo de drogas psicoativas e os quadros orgnicos.
A etiologia e a fisiologia ainda so desconhecidas; acredita-se que a predisposio biolgica e
fatores ambientais contribuem para o aparecimento tanto abrupto como insidioso da psicose.
O atendimento de emergncia normalmente causado pelo aparecimento de sinais e sintomas
abruptos dos transtornos psicticos, incluindo agitao psicomotora e agressividade. de suma
importncia que a equipe de atendimento tenha conhecimento dos sinais e sintomas da psicose e
saiba usar as ferramentas da abordagem teraputica para o atendimento desse grupo de pacientes.
O tratamento emergencial sempre medicamentoso e, dependendo da intensidade do quadro,
s vezes preciso conteno fsica para impedir tanto a auto como a heteroagresso. Nesse caso,
recomendvel seguir um protocolo de atendimento elaborado pela instituio prestadora da
assistncia.
Os esforos iniciais so no sentido de acalmar o paciente com uma abordagem firme e segura.
Com tom de voz calmo, dizer que o mesmo est num lugar seguro e que todos da equipe esto
procurando ajud-lo. Entretanto, importante que ele saiba sobre comportamentos no aceitos
no local de atendimento. No expressar ansiedade, irritabilidade ou medo da pessoa que est
sendo assistida, assim como evitar enfrentamentos e situaes de ser agredido, so atitudes que
auxiliam no tratamento.
Estando a situao controlada, orientar a pessoa, se possvel, e os familiares sobre seu estado e
encaminh-lo para continuidade ao atendimento no servio de origem.
265
Ao realizar o procedimento, mantenha o respeito pessoa, lembrando que a segurana do pa-
ciente que est em jogo. importante que voc explique o motivo pelo qual est sendo contido.
As contenes sero removidas assim que o paciente estiver calmo ou sedado.
Os episdios de agitao e/ou agressividade so, talvez, as situaes mais perturbadoras e destruti-
vas encontradas pelos profissionais num servio de emergncia. Em sua maioria, a pessoa trazida
pelo resgate e, neste caso, j foi exercido certo controle. Voc deve ter observado que quando o pa-
ciente trazido pelos familiares, acompanhantes ou policiais a abordagem mais difcil.
Agitao psicomotora um quadro inespecfico onde a pessoa apresenta aumento da excitabili-
dade, inquietao motora e irritabilidade, na maioria das vezes acompanhadas de agressividade
fsica e verbal.
O comportamento violento ou ameaador que seja causado por problemas psiquitricos necessita
de uma equipe capacitada para atender a pessoa que se encontra nessas condies, sobretudo,
para evitar leses corporais a si prprio e aos demais envolvidos.
266
Cuidando de paciente com intoxicao e abstinncia por lcool e outras drogas
psicoativas
Voc sabia que o abuso de lcool e outras drogas so considerados um problema de sade pbli-
ca mundial? As consequncias deste uso abusivo so poderosos e determinantes para o aumento
da mortalidade da populao jovem no mundo inteiro.
O atendimento de pacientes com intoxicao ou quadros de absti-
nncia por drogas psicoativas requer da equipe conhecimento espe- Drogas psicoativas -
cfico a respeito dos sinais e sintomas, do uso crnico, da dependn- so substncias
sintetizadas fora do organismo
cia e do abuso de determinadas substncias e dos diferentes nveis que, uma vez consumidas,
de interveno que sero estabelecidos no momento do atendimen- interfere no sistema nervoso
to. O acolhimento, tanto do paciente como da famlia, importante central.
e influencia nos resultados finais do atendimento emergencial e da Abuso de drogas - uso abusivo de
qualquer substncia psicoativa.
continuidade do tratamento fora do pronto-socorro.
Dependncia qumica - a
Para isso, a equipe de enfermagem e os demais profissionais envol- condio pela qual a pessoa no
consegue sentir prazer em nada,
vidos no atendimento devem esvaziar-se de preconceitos ao usu- se no tiver usando substncia
rio de drogas e sempre lembrar que dependncia de drogas, seja ela psicoativa.
licita ou ilcita, uma doena psquica e, se tratada, adequadamente
trar grandes resultados.
Como integrante da equipe, o tcnico de enfermagem presta cuidados que lhe compete como
profissional, nas aes de: acolhimento da pessoa e do familiar, buscando se informar sobre o
tipo de droga que a pessoa usou ou est abstinente; atentar para sinais e sintomas de intoxicao
como hipotermia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, alteraes no nvel de
saturao de oxignio e taxa de glicemia; propiciar acesso venoso
calibroso se houver necessidade de hidratao endovenosa. Em
A sonolncia um
situaes de agitao psicomotora, a abordagem teraputica e con- dado importante a
teno fsica podem se tornar necessrias. ser observado e, quando presente,
necessrio manter a pessoa
Em relao medicao, importante lembrar que a administra- monitorizada devido ao risco de
o de psicotrpico requer a verificao prvia dos sinais vitais, rebaixamento de nvel da
principalmente os benzodiazepnicos, devido aos riscos de parada conscincia.
cardiorrespiratria.
Considerar ainda que alguns sinais e sintomas de abstinncia como irritabilidade, inquietao,
agitao psicomotora, agressividade e crise convulsiva so esperados para quem parou de usar
drogas abruptamente.
Aps o perodo crtico, orientar o paciente e familiar sobre os ris-
cos de usar drogas e os meios de tratamento dentro da rede de Assista ao filme 28
dias. Discuta com os
ateno sade mental. necessrio encaminhar o paciente para colegas de turma, refletindo sobre
prosseguir o tratamento, sempre com a consulta previamente os diversos aspectos que envolvem
agendada. a vida de uma pessoa que est em
dependncia qumica.
267
Cuidando do paciente com quadro de confuso mental
A confuso mental ou delirium um quadro de origem orgnica e suas causas so diversas, como
acidente vascular cerebral, infeces, neoplasias e traumas de origens variadas, intoxicaes ou
abstinncias de drogas psicoativas.
Voc pode ter observado que o comportamento varia de pessoa para pessoa, porm, todos tm
uma diminuio do nvel de conscincia, que afeta a capacidade de perceber com clareza o mun-
do exterior, tem desorientao em relao a si mesmo e ao ambiente externo, pode ter quadro
delirante, caracterizado por alucinaes, geralmente assustadoras, que tornam a pessoa agitada,
agressiva e com expresso apavorada. Alm disso, no consegue gravar orientaes recebidas
recentemente, porm, lembra-se de fatos passados muito tempo atrs.
Muitos pacientes so atendidos no pronto-socorro com quadros de confuso mental e so trata-
dos como quadros psiquitricos. Para que erros assim no aconteam, de suma importncia o
diagnstico diferencial. Uma equipe de enfermagem bem treinada ajudar elucidar o diagnstico
do paciente, com procedimentos simples como verificao de sinais vitais, verificao de taxa de
glicose (dextro) e um bom exame fsico.
Nos quadros de confuso mental, o paciente pode apresentar perodos de lucidez. Nesse momen-
to, importante acolher o mesmo e explicar o que esta acontecendo. Os sinais e sintomas tendem
a desaparecem com o tratamento clnico e psiquitrico.
O cuidado de enfermagem tem como objetivo identificar as causas do quadro e corrigi-las. Alm
disso, visa tambm oferecer e manter um ambiente teraputico no qual o paciente se sinta seguro
e orientado. Pacientes nesse estado esto com autonomia comprometida, de modo que necess-
rio prover cuidados bsicos como higienizao, alimentao, eliminaes fisiolgicas.
Disponha o ambiente com sinalizao, ter relgio e calendrio para promover a orientao tm-
poro-espacial. importante que um familiar permanea junto ao paciente para que lhe propor-
cione maior tranquilidade e que contribua na reorientao. Procure explicar ao paciente todos os
procedimentos a cada cuidado desenvolvido e repetir quantas vezes for necessrio devido ao seu
dficit de memria. Nas situaes de delrios, alucinaes, iluses, oferecer apoio.
Utilize tcnicas teraputicas de comunicao com perguntas diretas, frases curtas e, ao repetir
uma pergunta, faz-la com as mesmas palavras. Em caso de agitao psicomotora, necessrio
que a equipe avalie se h indicao de conteno fsica
No se esquea que a observao e o registro de dados em situaes que envolvem paciente com
confuso mental; de suma importncia para o processo de diagnstico e de tratamento.
268
Cuidando de paciente com transtornos de ansiedade
At certo ponto, a ansiedade normal e faz parte de nossas vidas. um fator de motivao e de
preparo para receber ou participar de um novo evento em nossa vida. J a ansiedade patolgica
interfere de modo negativo na vida da pessoa, causando perturba-
es nas atividades mais simples do dia-a-dia. importante lembrar
As causas mais comuns de ansiedade patolgica so aquelas re- que ansiedade um
lacionadas depresso, que frequentemente se apresenta com transtorno mental grave. Assim
sendo, no devemos rotular a
sintomas de ansiedade, resultante de crise pessoal, de desastre e pessoa com uso de jarges como
doenas fsicas. no est doente, DNV -
Os transtornos ansiosos mais relevantes nas emergncias so os distrbio neurovegetativo
Sobreviventes de acidentes, bem como vtimas de agresso, estupro, assaltos, ferimentos por
arma branca e de fogo, podem desenvolver sintomas psicolgicos angustiantes e desgastantes.
Ocasionalmente, estes sintomas podem levar ao desenvolvimento
de problemas psiquitricos mais srios.
Para refletir sobre
No servio de emergncia, a assistncia de enfermagem tem o ob- o estresse assista
jetivo de amenizar a situao traumtica atuando no tratamento ao filme A ltima Sada. Faa
uma avaliao das situaes
de ferimentos, se presente, promovendo um ambiente acolhedor e vivenciadas e proponha solues
oferecendo apoio ao paciente e aos familiares. Assim que possvel, assertivas. Pea ajuda ao
encaminh-lo para o servio especializado. professor.
269
Bibliografia
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Associa-
tion 2010 para RCP e ACE. So Paulo, 2010. Disponvel em: < http://www.anestesiasegura.
com/2010/10/destaques-das-diretrizes-da-american.html >. Acesso em: 21 dez. 2010.
BASAGLIA, F. A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal, 1985.
BRASIL. Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dirio
Oficial da Unio. Braslia, DF, n.69-E, 09 abr. 2001. Seo 1, p. 2.
BRASIL. Ministrio da Sade. III Conferncia Nacional de Sade Mental (cuidar sim, excluir
no) efetivando a reforma psiquitrica com acesso, qualidade, humanizao e controle social:
relatrio final. Braslia, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS: a poltica do Mi-
nistrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. 2. ed. Braslia, 2004.
______. Relatrio de Gesto 2003-2006: sade mental no SUS acesso ao tratamento e mudana do
modelo de ateno. Braslia, 2007.
MACHADO, A. L.; COLVERO, L, A. Sade mental: texto de referncia para auxiliares e tcnicos
de enfermagem. So Paulo: Difuso, 2009.
MARTINS, H. S; DAMASCENO, M. C. T; AWADA, S. B. Pronto-socorro: diagnstico e tratamen-
to em emergncias. 2. ed. So Paulo: Manole, 2008.
MELLO, I. M. Bases psicoterpicas da enfermagem. So Paulo, Atheneu: 2008.
MELLO, I. M.; IGUE, C. E. A internao do paciente psiquitrico no idoso: uma experincia da equipe de
enfermagem. Revista de Enfermagem do Complexo HC-FMUSP. So Paulo, v.1, n.4, p. 8-14, 1998.
MORENO, R. A. et al. Manual informativo sobre o transtorno bipolar do humor. So Paulo:
Lemos Editorial, 1998.
PAIM, I. Curso de psicopatologia. 10. ed. So Paulo: EPU, 1991.
SANTOS, M. E. S. B. et al. Servio de emergncias psiquitricas em hospital geral universitrio:
estudo prospectivo. Revista de Sade Pblica. So Paulo, v.34, n.5, p. 468-474, 2000.
STEFANELLI, M. C.; FAKUDA, I. M.; ARANTES, E. C. Enfermagem psiquitrica em suas di-
menses assistenciais. So Paulo: Manole, 2008.
STUART, G. W.; LARAIA, M. T. Enfermagem psiquitrica princpios e prtica. 6. ed. Porto Ale-
gre: Artmed, 2001.
TAYLOR, C. M. Fundamentos de enfermagem psiquitrica de Mereness. 13. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1992.
TEIXEIRA, M. B. et al. Manual de enfermagem psiquitrica. So Paulo: Atheneu, 1997.
270
rea III
Fundamentando a Assistncia
de Enfermagem em Urgncia e
Emergncia nos Princpios de
Segurana do Paciente
271
272
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em
Urgncia e Emergncia nos Princpios de Segurana
do Paciente
Essa rea de ensino foi organizada com o propsito de promover a articulao entre os conheci-
mentos sobre a segurana do paciente e do trabalhador de sade e a sua prtica profissional. En-
tendemos que so conhecimentos que fundamentam as nossas aes para uma assistncia segura
de enfermagem, qualquer que seja o campo de atuao em sade.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas
de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insu-
ficiente na prtica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em espe-
cial do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Ao realizar os estudos sobre a assistncia de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia
organizadas na rea II, voc precisou fundamentar muitas aes em conhecimentos contidos na
rea III. A propsito, a separao dos contedos por reas teve apenas carter didtico, pois en-
tendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos diante
de uma situao. Partindo do pressuposto de que os fundamentos tcnico-cientficos especficos
para atender as urgncias so tratados na rea II e considerando-se o carter interdisciplinar da
segurana do paciente abordado na rea III, propomos a articulao entre ambos por meio de
chamadas inseridas no corpo dos textos, integrando e complementando os conhecimentos nos
momentos oportunos.
Desse modo, ao realizar os estudos dessa rea de conhecimento, voc estar desenvolvendo com-
petncia para prestar assistncia de enfermagem fundamentada nos princpios de segurana do
paciente, na preveno de riscos ocupacionais e ao cuidado com o meio ambiente, em situaes
de urgncia e emergncia.
273
So conhecimentos relacionados s habilidades:
Epidemiologia das Infeces Hospitalares.
Higienizao das mos. Precaues padro e precaues adicionais.
Preveno e controle de infeco do trato urinrio, respiratrio, da ferida cirrgica e traumtica,
do acesso vascular e da corrente sangunea.
Limpeza, desinfeco e descontaminao do ambiente de sade.
Processamento de artigos hospitalares.
Riscos relacionados ao trabalho em urgncia e emergncia.
Imunizao do trabalhador.
Acidente com perfurocortante e exposio desprotegida a fluidos corpreos.
Riscos de queda, risco de flebite.
Ateno ao cliente com necessidades especiais e mobilidade reduzida.
Gerenciamento de resduos.
Gerenciamento e cuidados com os produtos qumicos e radioativos.
Entendemos que a adoo de medidas que visam prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura da
segurana dentro das organizaes de sade.
Faa uma lista sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionado segurana
do paciente e discuta com seu grupo de estudo. Procure solues viveis e apresente-as ao
professor a fim de verificar a pertinncia.
275
A avaliao de risco de queda, de flebite e de lcera de presso, sua preveno e medidas cor-
retivas para evitar que estes eventos ocorram repetidas vezes so indicadores de qualidade da
assistncia de enfermagem. Para todos estes eventos, a avaliao do risco do paciente a qualquer
destes eventos a principal forma de preveno.
Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em enfermagem, a infiltrao, obs-
truo ou flebite em acesso venoso perifrico antes de 72 horas de puno (53,8%), lcera por
presso (30,8%), queda (7,7%) e perda de sonda nasoenteral (7,7%), foram apontados como sendo
os mais frequentes em pesquisa realizada em cem pronturios de pacientes idosos hospitalizados
(SANTOS, 2009). Outros eventos adversos decorrentes do cuidado de enfermagem e bastante
comuns so os erros de medicao e de identificao do paciente.
O potencial de risco para erros de medicao na urgncia e emergncia est associado grande
quantidade de medicamentos administrados por vias diversas, entre elas a endovenosa, exigindo
que o profissional esteja atento ao clculo preciso e ao preparo de drogas vasoativas.
Erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou trata-
mento. Uma srie de condies facilita estes erros, como o paciente estar sedado ou ter debilida-
des sensoriais, mudana de quarto, leito ou lugar dentro do hospital, entre outros. Um sistema de
identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir este evento adverso. A maioria
dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve se verificada antes de realizar cada
procedimento. Desta forma, necessrio que o profissional esteja seguro de que para aquele pa-
ciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique que ele est recebendo todo o cuidado
que de fato deve receber.
Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar a assistncia certa ao paciente certo.
Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios de
sade a queda de paciente. Na sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao de
risco de o paciente vir a sofrer uma queda.
A preveno de queda no possui medidas padronizadas, pois, em cada estabelecimento, este
evento tem epidemiologia e causas prprias. Portanto, a notificao de quedas um importante
passo na preveno de novas quedas.
Dentre as causas mais comuns de queda no ambiente hospitalar, podemos destacar o uso de
medicamentos que podem alterar o equilbrio ou estado de alerta do paciente, pacientes com
problemas de marcha e equilbrio, ps-operatrio imediato, piso ou superfcie escorregadia, altu-
ra da cama, uso de grades rebaixadas e idade do paciente. Em geral, as quedas ocorrem mais no
banheiro e ao tentar sair ou subir na cama. Em servios de urgncia e emergncia, devemos estar
atentos aos pacientes que utilizaram lcool ou drogas, uma vez que interferem no equilbrio.
Outra preocupao com a gravidade das quedas. Como nem sempre os danos podem ser avalia-
dos por um exame fsico simples, necessrio que aps a queda o paciente seja avaliado, segundo
276
as normas da instituio. Sabemos que as leses podem repercutir em traumatismos srios para
o paciente, sendo importante a sua notificao.
Para evitar uma queda, o mais importante avaliar o risco do paciente em cair e auxili-lo nas
tarefas que apresentam maior risco.
Outra possibilidade de leso importante a ser estudada para a sua
atuao como tcnico especialista em urgncia e emergncia o So encontrados na
risco de flebite. A flebite pode ser definida como inflamao ou literatura vrios
infeco das veias perifricas caracterizada por eritema, dor, en- fatores de riscos para flebite, dos
quais se destacam os de stio de
durecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no sentido da veia. insero, em que os membros
causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso inferiores tm maior chance de
perifrica e aplicao endovenosa de drogas irritativas. flebite que membros superiores, e
no antebrao, maior risco que na
Trataremos aqui somente de eventos adversos relacionados s veias mo. As inseres feitas em
perifricas, pois as infeces relacionadas ao uso de cateteres centrais situaes de urgncia e
emergncia tambm apresentam
voc ver adiante em Infeco da Corrente Sangunea. Separamos os maior chance de infeco, assim
eventos adversos do acesso venoso central e perifrico porque tanto como o tempo de cateterizao >
os fatores de risco como as medidas preventivas variam dependendo que 36 horas.
do tipo de acesso vascular que o paciente possui.
Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes submetidos puno perifrica prolongada (> 48
horas) apresentaro algum grau de flebite (WEBSTER et al., 2008).
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado em seu pronturio, incluindo o local de puno e
os sinais que o paciente apresentou. A anotao ajudar na avaliao quanto ao risco do paciente
ter outras flebites e tambm eventualmente na necessidade de outra forma de acesso venoso.
Em continuidade aos nossos estudos, destacamos que a lcera de presso considerada um indica-
dor de qualidade da assistncia de enfermagem em pacientes com mobilidade reduzida. Cerca de
75% das pessoas que tm lcera de presso tm mais de 65 anos, mas jovens com problemas neuro-
lgicos tambm podem ser afetados. A prevalncia da lcera de presso varia muito com o tipo de
servio. Em hospitais de pacientes agudos, esta taxa est entre 4,7% e 32%, j nos servios de sade
de longa permanncia, a prevalncia varia de 8,5% a 22% (BLUESTEIN; JAVAHERI, 2008).
277
Observe que a causa da lcera de presso, como o prprio nome diz, uma presso exagerada sobre um
ponto do corpo, geralmente proeminncias sseas. Esta presso pode ser feita por um curto perodo de
tempo com grande fora (ex. restrio do paciente na cama, posicionamento cirrgico ou por longos
perodos com pequena fora [prprio peso do paciente sobre uma parte do corpo], que causam isquemia
e leso nos tecidos).
As regies do corpo mais afetadas por este tipo de leso so sacro, malolo, calcneo e trocnte-
res. As principais causas intrnsecas relacionadas ao paciente so baixa mobilidade, desnutrio,
comorbidades e idade. Entre as causas extrnsecas, citamos, em paciente acamado, a presso exer-
cida na pele pelo peso do corpo sobre o colcho, principalmente em salincias sseas; frico da
pele do paciente no ato de mov-lo sobre a cama; e umidade causada por incontinncia, suor ou
drenagem.
Como medidas de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto pro-
babilidade de vir a desenvolver uma lcera de presso. H vrias escalas para medir este tipo de
risco e a mais conhecida a escala de Braden. Alm da avaliao de risco, importante o reposi-
cionamento frequente do paciente, no elevando a cama mais de 30, e o uso de equipamento e
acessrios que diminuam a presso sobre as regies do corpo que esto vulnerveis.
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados que, sistematizados,
possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam reduzir os ndices de lcera
de presso. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so
obtidos e que permitir os estudos necessrios para a resoluo do problema.
Analisando as principais causas que podem provocar danos ao paciente, qual sua atitude, como
tcnico de enfermagem, em situaes de risco na urgncia e emergncia?
278
27. Prevenindo a infeco relacionada assistncia a sade
Como voc pode notar, o tema que estudaremos tem ntima relao com quase todas as ativi-
dades que voc realiza na prestao de cuidados de enfermagem ao paciente, seja no hospital,
unidade bsica de sade, ambulatrio, clnica especializada, entre outros.
Propomos com esse estudo que, a partir da compreenso da epidemiologia das infeces hos-
pitalares e da identificao de riscos de infeco associados aos procedimentos requeridos pelo
paciente, voc possa proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade e segurana, se-
gundo preceitos ticos.
Para o alcance desse propsito, preciso que se tenha alguns conhecimentos prvios que voc
adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como noes de microbiologia, tcnicas b-
sicas de enfermagem, enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva. Dessa maneira, medida
que formos avanando em nosso programa, iremos direcion-lo para realizar reviso de alguns
contedos necessrios para o entendimento do assunto a ser tratado, que voc poder realizar
sozinho ou em grupo, sob a coordenao do professor.
279
n 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela adquirida aps a admisso do
paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada
com a internao ou procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar
Infeco comunitria
presente ou em incubao por ocasio da admisso. Se estiver
(IC) aquela
presente na admisso, deve estar temporalmente associada com constatada ou em incubao no
hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra ins- ato de admisso do paciente,
tituio de sade. Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar desde que no relacionada com
internao anterior no mesmo
da infeco comunitria. hospital.
As Iras so divididas por topografias, ou seja, por stio onde ocorrem e geralmente esto rela-
cionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infeces mais monitoradas pelas comisses
de controle de infeco hospitalar so infeco de corrente sangunea, infeco do trato urinrio,
pneumonia e infeco do sitio cirrgico.
Entretanto, as Iras podem acometer qualquer parte do corpo do paciente.
Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre o conceito de
infeco e cadeia do processo infeccioso, considerando fatores relacionados ao agente infeccioso,
reservatrio, fonte de infeco, modo de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do
professor se necessrio.
Para que ocorra a transmisso de Iras, sempre tem que estar presente uma fonte de infeco que
pode ser um paciente, um visitante ou um profissional de sade infectado, uma via de transmis-
so e um hospedeiro susceptvel.
A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua sendo as mos dos profissionais de
sade, que atuam na assistncia ao paciente nas instituies de sade.
280
As Iras, em geral, so causadas por microorganismos e os
mais importantes no ambiente hospitalar so as bactrias, A escabiose ou sarna uma
seguidos pelos vrus e fungos, alguns aracndeos e, por dermatose causada pela espcie
Sarcoptes scabiei, da classe dos aracndeos.
fim, os protozorios. Ao infestar a pele, provoca reao
inflamatria, vesculas e prurido intenso.
Faa uma reviso sobre vrus, bactrias, fungos e protozorios, destacando suas caractersticas,
a relao com o homem e o meio ambiente, e o controle dos microorganismos na rea de sade.
Lembre que a transmisso das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fmites, mos
dos profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar. As infeces de transmisso por/
pelo ar podem ser divididas em dois grupos: as transmitidas a uma curta distncia ou gotcula,
ou seja, aproximadamente 1 metro da fonte de infeco (paciente ou profissional de sade doen-
te) ou aquelas transmitidas por aerossol ou a longa distncia, em que as partculas infecciosas se
mantm no ar mesmo longe da fonte de infeco.
Alm destas formas de contagio, h tambm a transmisso via sangue e fluidos corpreos con-
taminados; este tipo de transmisso deve ser considerada a principal preocupao dentro do
ambiente hospitalar.
281
Assim, antes de iniciar o cuidado a um paciente, necessrio que o profissional de sade avalie os
riscos daquele cuidado, protegendo tanto a si quanto ao paciente, usando as medidas de preveno e
controle de infeco.
O cuidado que prestamos ao paciente traz consigo alguns riscos, principalmente o uso de dispositivos
invasivos, que torna o paciente mais vulnervel infeco. Por exemplo, o uso de cateteres vasculares
abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sangunea do paciente, tornando-o susceptvel
infeco de corrente sangunea; os pacientes com sonda vesical de demora tm um risco aumentado
de infeco do trato urinrio, em ventilao mecnica de ter pneumonia, assim como aqueles que
foram submetidos cirurgia. Todos expostos infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do
organismo. Portanto, apesar destes procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do
paciente, podem causar muitos danos a ele.
Por isto, as medidas que visam evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos
fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um
paciente usando qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior chance de adquirir Iras
que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.
282
Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Relacionadas Assistncia a Sade.
A vigilncia epidemiolgica consiste em um conjunto de aes que proporciona o conhecimen-
to, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos
fatores determinantes e condicionantes de sade in-
O Estado de So Paulo, desde 2004,
dividual ou coletiva, com a finalidade de recomendar possui um sistema de informao
e adotar as medidas de preveno e controle das do- para este fim. Portanto, podemos acessar os
enas ou agravos (FORTES, 2009). um processo que dados estaduais no site do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica do Estado de So Paulo. <ftp://ftp.
envolve vrios elementos, dentre eles: definio dos cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_
eventos a serem pesquisados; coleta de dados; proces- vih0408.pdf>.
samento, anlise e interpretao dos dados coletados;
e divulgao dos dados.
283
As taxas de IH no so facilmente comparveis, pois cada hospital,
Estado ou pas coleta os dados de uma forma e tm definies dife- O termo densidade
rentes, o que impossibilita a comparao. Para que os dados sejam de incidncia
permite avaliar a intensidade de
comparveis, necessrio que se utilize a mesma definio do que exposio de um paciente a um
cada tipo de Iras. determinado fator de risco, no
caso, ventiladores mecnicos,
Como j falamos muitas vezes, os indicadores de Iras mais impor-
cateteres centrais e sondas
tantes esto relacionados aos procedimentos invasivos pelo risco vesicais de demora e a
que estes apresentam e so: densidade de incidncia de pneumonia consequente aquisio de
associada ventilao, densidade de incidncia de infeco urinria infeces mais comuns
associadas a estes fatores de
associada sonda vesical de demora, densidade de incidncia infec- risco (CVE, 2006).
o sangunea associada a cateter central e para pacientes cirrgicos
taxas de infeco em cirurgias limpas.
O nmero de infeces hospitalares depende da metodologia de busca das mesmas, assim, os
servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia epi-
demiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam um nmero maior de infeces do que aqueles
que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva).
Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se que consiga identificar 70% mais de casos de Iras do
que a vigilncia passiva.
Assim, para se comparar os dados de infeco de duas instituies de sade ou agrup-los,
necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia epidemiolgica
destas infeces.
284
Aplicando medidas de preveno de infeco relacionada assistncia a sade
Ao iniciar os estudos dessa rea, voc viu que reduzir os riscos de infeco relacionados assis-
tncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pode verificar ainda
que a equipe assistencial, ao mesmo tempo em que o principal elemento da cadeia de transmis-
so de infeco, atribui-se a ela o papel preponderante na sua preveno e controle.
Lembre que como tcnico de enfermagem, destacamos a importncia de seu compromisso com a
segurana do paciente, zelando para que os cuidados de enfermagem sejam realizados de acordo
com os princpios bsicos de preveno e controle de infeces.
Ao tratarmos desse assunto, buscamos criar espao para reflexo sobre as prticas profissionais
que prevalecem em nosso meio e, ao mesmo tempo reavaliarmos, as nossas aes como possibili-
dades para um cuidar mais humano, responsvel e tico. Entendemos que o tcnico de enferma-
gem que tem incorporado os princpios de assistncia segura ao paciente se destaca pela qualida-
de de suas aes, seja em relao ao ambiente de trabalho, manuseio de artigos e equipamentos
hospitalares e ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de
infeco durante o tratamento do paciente, atento a todos os aspectos, por mais simples que lhe
paream, como, por exemplo, a correta higiene das mos. Ao negligenciar esta prtica to sim-
ples, muitos profissionais da equipe acabam sendo responsveis pela disseminao de patgenos
entre os pacientes e no ambiente de sade, perpetuando a cadeia de transmisso.
As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia
segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel
sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das
vezes, pode ser evitado pelo uso correto destas medidas.
A higiene das mos a medida isolada mais eficiente 1. Faa reviso por meio de
para evitar a transmisso das Iras. Esta medida foi, por pesquisa sobre a higiene das mos,
este motivo, considerada importante o bastante para destacando como e quando realizar essa prtica.
Procure distinguir as situaes em que so
ser o primeiro desafio global na segurana do paciente indicadas o uso de gua e sabo, preparao
da OMS. A higiene das mos a base da chamada alcolica e antissptico. Troque ideias com os
precauo padro. colegas de classe, formando pequenos grupos,
sob a orientao do professor. Relacione o que
A higiene das mos pode ser realizada com gua e voc vivencia em seu local de trabalho com a
sabo ou com gel alcolico (conhecido comercialmente pesquisa realizada.
como lcool gel). 2. Realize a higiene das mos com gua e
sabo. Pea para um colega acompanhar e
A substituio do uso da gua e sabo para o lcool gel avaliar o processo, pois no incomum realiz-
tem como principal vantagem a disponibilidade e, por la de forma incompleta e/ou incorreta. Voc
pode enriquecer seus estudos consultando
consequncia, adeso dos profissionais de sade a esta o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/
prtica. higienizacao_maos/apresentacao.htm>.
285
Veja na ilustrao os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos.
Ao realizar a higiene das mos, nestes momentos o profissional de sade estar contribuindo
para reduzir o risco de o paciente vir a ter uma infeco hospitalar.
Como vimos, a higiene das mos a base da precauo padro. Voc se lembra o que precauo
padro?
So as medidas de proteo adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes,
visando evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no n-
tegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpreos incluem todos os tipos de
secrees e excrees, exceto suor. As principais medidas de precauo padro so higienizar as
mos antes e depois do contato com o paciente e o uso de luvas para contato com pele no ntegra,
mucosas ou fmites contaminados.
Quando for possvel prever respingo de sangue ou secrees, utilizar mscara e protetores oculares.
2
Antes da realizao
de procedimento
1 assptico
Antes de
contato com o 4
paciente
Aps contato
com o paciente
3 5
Aps risco de Aps contato com
exposio a reas prximas ao
fluidos corpreos paciente
Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade
fazem uso adequado de luvas?
286
Precaues adicionais
Alm das medidas de precaues padro, voc deve ter observado ou cuidado de pacientes que
necessitam de precaues adicionais como forma de romper a cadeia de transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nas vias de transmisso. So indicados para pa-
cientes com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou para microrganismos
de importncia epidemiolgica, como os microorganismos resistentes a antimicrobianos.
As precaues adicionais so sempre adotadas com as precaues padro, ou seja, mantm uso
de luvas, higiene das mos, uso de mscara e de protetor ocular se houver risco de respingo, e
adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso da doena que o paciente
apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias, sejam
por gotculas ou aerossis.
As precaues de contato sero institudas quando o paciente tiver uma enfermidade transmitida
por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando
possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o paciente, usar mscara e protetor ocular
quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam deste tipo de cui-
dado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa, febres hemorr-
gicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose.
As precaues por gotculas sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida
pelo ar por partculas maiores que cinco micra que atingem apenas 90cm a partir da fonte. A reco-
mendao colocar o paciente em quarto privativo; se no for possvel, coloc-lo em quarto com
outros pacientes que tenham a mesma doena; usar mscara cirrgica em distncia menor que
um metro. So exemplos de doenas que exigem este cuidado as meningites bacterianas, difteria,
coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal ou pandmica.
As precaues por aerossol sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida
pelo ar por partculas menores que cinco micra, que se mantm suspensas no ar por longo pero-
do de tempo. necessrio colocar o paciente em quarto privativo e, se no for possvel, em quar-
to com outros pacientes que tenham a mesma doena. O quarto deve ter sistema de troca de ar
forado com, no mnimo, seis trocas por hora, ou boa ventilao natural. Deve-se utilizar mscara
com alta capacidade de filtrao (HEPA ou N95) ao entrar no quarto. So exemplos de doenas
que exigem este cuidado a tuberculose e o sarampo.
A partir dos estudos sobre a higienizao das mos, precauo padro e adicional, voc pode
concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente
na equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm po-
dem ser importante veculo de disseminao de patgenos e causar infeco em pacientes.
Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e proces-
samento de artigos.
Antes de qualquer artigo ser desinfetado ou esterilizado, este tem que ser obrigatoriamente limpo
com gua, sabo com escovas ou em mquina automatizada para esta finalidade.
287
Processamento de artigos mdico-hospitalares
Os artigos mdico-hospitalares compreendem instrumentos de naturezas diversas utilizados na
assistncia mdico-hospitalar, incluindo materiais ou instrumentais cirrgicos, utenslios de refeio,
acessrios de equipamentos, materiais de assistncia respiratria e outros.
Para simplificar, seguimos a classificao de artigos mdico-hospitalares, segundo o risco potencial de
transmitir infeco proposto por Spaulding. Essa categorizao importante para a implementao
de medidas relativas esterilizao e desinfeco, considerando-se os riscos de infeco existentes no
uso desses artigos pelos pacientes. Sob esse aspecto, os artigos mdico-hospitalares so classificados em
(Guideline for Isolation Precautions, 2007):
Artigos crticos so aqueles que penetram atravs da pele e mucosas, atingindo os tecidos subepiteliais,
sistema vascular e cavidades estreis bem como todos os que estejam diretamente conectados com este
sistema. Como exemplo, podemos citar artigos como equipo de soro, bisturi, agulhas e pinas de biopsia.
Artigos semicrticos so todos aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com mucosas
ntegras. Ex: espculo vaginal e otoscpio, termmetro retal ou esofgico.
Artigos no crticos - so todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente como
escovas, lixas, estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, entre outros.
1. Faa reviso sobre o processo de desinfeco. Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para
cada nvel quais so os principais artigos mdico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais
desinfetantes utilizados nos servios de sade.
2. Faa reviso sobre o processo de esterilizao. Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de
sade e os cuidados para a manuteno dos artigos processados.
288
1. Elabore uma lista
Ressaltamos que, em relao ao risco de transmisso de infeces,
de todas as reas/
as reas dos servios de sade so classificadas com base nas servios que existe no hospital em
atividades realizadas em cada setor. Esta classificao auxilia que voc trabalha. Em seguida,
em algumas estratgias contra a transmisso de infeces, procure classific-las considerando o
conceito de rea crtica, semicrtica
alm de facilitar a elaborao de procedimentos para limpeza e e no crtica. Troque ideias, faa
desinfeco. Desta forma, as reas administrativas apresentam discusso em pequenos grupos e
menores riscos que os locais onde so manipulados artigos pea auxlio do professor.
contaminados ou onde os pacientes so atendidos. 2. Discuta em grupo sobre a rotina
de limpeza concorrente e terminal
So consideradas reas crticas os ambientes onde existe que utilizada no servio de sade
risco aumentado de transmisso de infeco, pela realizao onde voc trabalha. Considere os
seguintes aspectos: como feito,
de procedimentos invasivos, ou pela grande quantidade
quem faz, com que frequncia
de matria orgnica manipulada ou, ainda, pelo estado e desinfetantes utilizados. Faa
imunolgico do paciente. pesquisa bibliogrfica revendo
os pontos que geraram dvidas
As reas semicrticas so aquelas ocupadas por pacientes e as rea e apresente-os ao grupo e ao
no crticas, as demais reas do hospital. professor.
289
Infeco do trato respiratrio (pneumonia)
A pneumonia relacionada assistncia sade ocorre em pa-
cientes submetidos ou no ventilao mecnica. Destes, a in-
Grupos especiais de
cidncia maior est associada ventilao mecnica. pacientes apresentam
maior incidncia de infeco
No a infeco hospitalar que ocorre em maior nmero se respiratria hospitalar (ANVISA, 2000):
comparada a outras sndromes, entretanto, uma complica- com trauma torcico, apresentam
o sria e, entre as Iras, a que tem o maior nmero de morte taxas variando entre 20 e 25%;
associadas. com trauma craniano e internados
em UTI neurocirrgica, taxas de 23% a
Veja que ao inserir o tubo endotraqueal no paciente est se 42,2%; grande queimado, 14%;
impedindo uma srie de reflexos protetores do sistema respi- com cncer e transplantados de
ratrio, aumentando a chance do paciente ter uma Iras. Alm medula ssea, taxas de 20%;
disso, o paciente que est em ventilao mecnica em geral se cirurgia torcica ou de abdmen,
encontra clinicamente em estado grave, sendo assim, mais sus- superior de 3,8 a 17,5%.
ceptvel a contrair infeco. A infeco associada ventilao
mecnica tem ntima relao com
Voc deve se recordar, em estudos de anatomia e fisiologia os procedimentos destinados sua
humana, que as vias areas inferiores so estreis. A principal viabilizao.
via de infeco a aspirao de bactrias, que colonizam o tra-
to respiratrio superior. Em pessoas sadias, as bactrias gram-negativas raramente colonizam
estas regies, entretanto, em paciente hospitalizados e principalmente entubados, esta coloni-
zao aumenta rapidamente.
A colonizao nestes locais se d por aspiraes de microorga-
nismos orofarngeos, pela translocao bacteriana, por inala-
A translocao bacteriana
o de aerossis contendo bactrias ou, menos frequente, pela passagem de bactrias
disseminao hematognica. A proteo do trato respiratrio a partir do lmen gastrointestinal.
se inicia pelo nariz, as cordas vocais e a angulao dos br-
nquios (barreira fsica). Ao tossir, o paciente pode eliminar
eficazmente grande nmero de bactrias. A prxima proteo
encontrada so os clios das clulas epiteliais respiratrias e o Pesquise quais os
muco com vrias substncias bactericidas, entre elas a IgA e a fatores que interferem
lisozima. Na presena de microrganismo, as clulas fagocit- nos mecanismos normais de defesa do
trato respiratrio e podem causar
rias digerem as partculas inaladas e as eliminam atravs do infeco. Converse com seus colegas
movimento mucociliar. de sala de aula. Se necessitar, pea
ajuda ao professor.
Dentro do ambiente hospitalar, os principais patgenos que
causam pneumonias so as bactrias gram-negativas (ex.: Pseu-
domonas aeruginosa, Proteus spp., e Acinetobacter spp.) e gram-positivas (ex. Staphylococcus aureus).
Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa org-
nica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal e sonda nasogstri-
ca estando na posio supina, imobilizao devido ao trauma, cirurgias de cabea e pescoo, pe-
netrao direta de microorganismos decorrentes de equipamentos respiratrios e disseminao
hematognica por endocardite, flebite, entre outros.
290
Como fatores extrnsecos que podem ser fonte de
infeco, destacamos o uso de equipamentos de as- Outros fatores que
sistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou podem favorecer a pneumonia:
Medicamentos como imunossupressores ou
esterilizao, a utilizao de lquidos no estreis
antineoplsicos podem comprometer a defesa do
para procedimentos de nebulizao e manuseio paciente, aumentando a susceptibilidade pneumonia.
inadequado dos pacientes pelos diferentes profis- A presena do tubo endotraqueal elimina o sistema
sionais de sade envolvidos nos cuidados. ciliar de filtrao do nariz e das vias areas de
conduo. A injria causada pelo tubo, e as bactrias
Juntamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que que ficam no tubo, comprometem a defesa da mucosa
contribuem para colocar o paciente em risco de ad- local (APECIH, 2005).
quirir pneumonia hospitalar.
Ao cuidar de paciente com ventilao mecnica, importante que a equipe de enfermagem esteja
atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, tosse e dispneia, alm das caracte-
rsticas da secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam anotadas no pronturio
do paciente. A seguir, apontamos as recomendaes da Center Desease Control (CDC) para pre-
veno de pneumonias, entretanto, lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem
protocolos implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH).
Em relao ao uso do respirador, manter a cabeceira da cama elevada a 30-45, principalmente
para pacientes com sonda enteral; usar entre pacientes circuitos esterilizados ou com desinfeco
de alto nvel; utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezan-
do a gua anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higie-
nizando as mos aps o procedimento.
Se outros equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio- guia forem
utilizados, lembrar de usar entre pacientes equipamentos esterilizados ou com desinfeco de
alto nvel. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas e os
inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo junto ao
leito ou maca).
O procedimento de entubao em qualquer servio de sade realizado com uso de luvas
estreis, mscara, culos e avental para evitar respingos. Evitar a contaminao da cnula (uti-
lizar sempre esterilizada) e do fio-guia (esterilizado ou desinfetado e mantido em embalagem
fechada e limpa).
Recomenda-se que a manipulao do cuff da cnula endotraqueal seja sempre precedida da
aspirao orofarngea, para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas
prximas a glote.
Para prevenir a pneumonia hospitalar, importante que o tcnico de enfermagem esteja atento
aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar as mos an-
tes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara cirrgica; utilizar
sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar a metade do calibre da
cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a aspirao da cnula traqueal
se usar a mesma sonda. A higiene da cavidade oral do paciente periodicamente um procedi-
mento simples, que previne a colonizao de bactrias na orofaringe.
291
Em outros procedimentos, como a realizao de traqueostomia, importante que seja feita
com tcnica assptica e em sala cirrgica, exceto em casos de urgncia, porm, utilizando a
mesma tcnica.
Fique atento aos pacientes imobilizados por trauma, pois pode ocorrer a aspirao de vmitos,
sangue ou secrees.
Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?
292
os cateteres tunelizados ou implantveis, usados geralmente por pacientes que fazem dilise ou
pacientes oncolgicos. A puno do cateter de longa permanncia totalmente implantvel feita
pelo enfermeiro.
As medidas para prevenir ICS podem ser divididas entre medidas para a insero do cateter e
medidas para a manuteno do cateter.
As medidas para insero do cateter so a escovao cirrgica das mos com clorexidina de-
germante e paramentao cirrgica do mdico e uso de mscara cirrgica pelo circulante.
Em relao ao paciente, deix-lo em posio adequada e confortvel para o procedimento e
utilizar campos cirrgicos estreis e grandes. Ou seja, paramentao completa do paciente e do
mdico.
Em relao s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector
com lcool 70% antes de cada acesso. Troca-se os equipos a cada trs dias e, se houver a utiliza-
o de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou,
no mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno
e faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica.
293
Na infeco do Trato Urinrio (ITU)
Aa Infeces do Trato Urinrio (ITU) so as infeces hospitalares mais prevalentes nos hospitais.
Apesar da pequena gravidade para o paciente, estas infeces so responsveis pelo aumento do
tempo de internao com todas as consequncias que isto tem para o servio de sade e paciente.
Aproximadamente 80% dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso do cateter
urinrio. (ANVISA, 2000)
A insero e a manuteno da sonda vesical de demora so procedimentos
que os tcnicos de enfermagem realizam rotineiramente. Como visto em seu Faa
curso de habilitao, a bexiga considerada um rgo estril, apesar das uma
reviso sobre a tcnica
vias urinrias baixas no serem. Portanto, necessrio seguir medidas para de instalao de SVD.
evitar a colonizao e posterior infeco do trato urinrio alto.
Normalmente, o fluxo de urina varre as bactrias que migram em direo a bexiga. Quando
inserimos uma SVD em um paciente, impedimos a mico, que responsvel por eliminar meca-
nicamente as bactrias que colonizam as vias urinrias baixas.
Com a SVD, os microorganismos podem alcanar a
bexiga seguindo o trajeto do cateter pela superfcie
externa e pela mucosa uretral. a via extraluminal,
Meato uretral que ocorre principalmente por contaminao do ca-
(extraluminal) teter durante sua colocao. A outra via a intralu-
minal, com migrao retrgrada de bactrias pelo
lmen do tubo coletor e do cateter, acontece prin-
Juno entre
cateter e tubo coletor cipalmente pela falta de zelo em relao tcnica
(intraluminal) assptica, como abertura do sistema de drenagem
ou contaminao da urina na bolsa coletora quando
Tubo de drenagem esta colocada indevidamente no cho ou no mo-
(intraluminal) mento de desprezar a urina.
Em um hospital geral foi detectado que a principal infeco no ms foi a ITU, nas unidades
com pacientes acometidos por trauma raquimedular.
Quais os fatores que colaboraram para a instalao da ITU e quais as consequncias para o
servio de sade e os pacientes?
295
Destacamos as principais fontes de ISC sendo o paciente, a equipe cirrgica, o ambiente e os ma-
teriais e equipamentos. Em geral, ela causada por microorganismos que colonizam a pele do
paciente. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e os
bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios.
Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as infec-
es de stio cirrgico. Entre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de enferma-
gem, tais como evitar a tricotomia e, se os pelos interferirem no procedimento cirrgico, realizar no
mximo at duas horas antes da cirurgia com tricotomizador eltrico, na menor rea possvel. O
banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo da cirurgia com sa-
bo com antissptico, degermar a pele com clorexidina degermante
2% ou PVPI degermante 10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia
de pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica 10% (1% Pesquise sobre a
iodo livre). O stio cirrgico deve ser protegido com campos est- patogenia da ISC,
relacionada ao intra-operatrio.
reis preferencialmente impermeveis. Todo material a ser utilizado Pea auxlio ao professor
no procedimento cirrgico deve ser estril.
Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril (gaze
e micropore ou filme absorvente) nas primeiras 24 horas. Trocar o curativo com tcnica assptica
nas primeiras 24 - 48 horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, preve-
nindo o acesso de microorganismos aos tecidos mais profundos.
Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito
periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta
cavidade.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infeco de
ferida operatria o Segundo Desafio Global da OMS pela segurana do paciente.
Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os
principais desafios em tornar o procedimento cirrgico cada vez mais seguro?
296
Bibliografia
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Curso bsico de controle de infeco
hospitalar. Caderno B. Principais sndromes infecciosas hospitalares. Braslia, 2000. Disponvel
em: <http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/CIHCadernoB.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2010.
BALBINO, C. M. et al. Erros de medicao e a segurana do paciente: reviso sistematizada da
literatura. Online Brazilian Journal of Nursing, v.8, n.3, 2009. Disponvel em: <http://www.ob-
jnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2009.2599/html_55>. Acesso em:
29 jan. 2010.
BLUESTEIN , D.; JAVAHERI, A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Ame-
rican Family Physician, v.78, n.10, p. 1186-1194, 15 nov. 2008.
Disponvel em: <http://www.aafp.org/afp/2008/1115/p1186.html>. Acesso em: 24 fev. 2010.
CARVALHO V. T.; CASSIANI, S. H. B. Erros na medicao e consequncias para profissionais
de enfermagem e clientes: um estudo exploratrio. Revista Latino-Americana de Enfermagem.
Ribeiro Preto, v.10, n.4, p. 523-529, jul./ago. 2002.
CORE components for infection prevention and control programmes. Report of the Second Me-
eting Informal Network on Infection Prevention and Control in Health Care Geneva, Switzerland
2627 June 2008. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_HSE_EPR_2009.1_
eng.pdf >. Acesso em: 22 mar. 2010.
FORTES, J. I. et al. Guia curricular - rea I Promovendo a sade: curso tcnico de nvel mdio
em enfermagem mdulo de habilitao: So Paulo: FUNDAP, 2009.
CENTRO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. Orientaes para profissionais de vigilncia
epidemiolgica nas direes regionais de sade e municpios. Coordenadoria de Controle de
Doenas CCD. So Paulo, 2006. Disponvel em: <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/
ih_orient0203.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2010.
GRAZIANO, K. U.; SILVA, A.; BIANCHI, E. R. F. Mtodos de proteo anti-infecciosa. In: FER-
NANDES, A. T. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo, Atheneu,
2000. p. 266-308.
GUIDELINE for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. 2008. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf>.Acesso em:
23 mar. 2010.
GUIDELINE for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in he-
althcare settings. jun. 2007.Disponvel em: <http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isola-
tion2007.pdf>. Acesso em: 23 mar. 2010.
GUIDELINE for prevention of surgical site infection. 1999. Disponvel em: <http://www.cdc.
gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf>. Acesso em: 21 fev. 2010.
297
GUIDELINE for the prevention of intravascular catheter-related infections. 2002. CDC. Disponvel
em: <http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/344188>. Acesso em: 23 mar. 2010.
INFECO hospitalar: manual de orientaes e critrios diagnsticos. Sistema de vigilncia
epidemiolgica das infeces hospitalares do Estado de So Paulo. mar. 2009. Disponvel em:
<http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/ih_doc.html>. Acesso em: 21 fev. 2010.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE; AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA. Manual para observadores: estratgia multimodal da OMS para a melhoria da
higienizao das mos. Braslia, 2008.
PAGOTTO I. M. et al. Comparao entre os sistemas aberto e fechado de aspirao. Reviso siste-
mtica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. So Paulo, v.20, n.4, p. 331-338, 2008. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v20n4/v20n4a03.pdf >. Acesso em: 22 mar. 2010.
PORTARIA n 196, de 24 de junho de 1983. Instrues para o controle e preveno das in-
feces hospitalares. Disponvel em: <http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.
php?id=1085&word=infeccao hospitalar.br/doc_tec/IH/ih09_manual_crit_diag.pdf> . Acesso
em: 23 mar. 2010.
RISCOS: Glossrio Temtico. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Fundao Osvaldo
Cruz. Disponvel em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=GlossarioTematico&MN
U=LABMAN&ID_AreaTematica=30>. Acesso em: 22 fev. 2010.
SANTOS, J. C.; CEOLIM, M. F. Iatrogenia de enfermagem em pacientes idosos hospitalizados.
Revista da Escola de Enfermagem. So Paulo, v.43, n.4, p. 810-17, 2009. Disponvel em:<http://
www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n4/a11v43n4.pdf>. Acesso em: 24 mar. 2010.
SILVA, S. C. Eventos adversos sade, uma realidade. Entrevista concedida revista Nursing.
Disponvel em: <http://www.nursing.com.br/edition.php?e=15>. Acesso em: 22 fev. 2010.
VIGILNCIA das infeces hospitalares no Estado de So Paulo. Dados 2004-2008. Disponvel
em: <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf>. Acesso em: 23 mar.
2010.
WEBSTER, J. et al. BMJ. jul. 2008. v.337, n.7662, p. 157160. Disponvel em: <http://www.bra-
denscale.com/>. Acesso em: fev. 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Guidelines on hand hygiene in health care. Swit-
zerland, 2009.
______. World Alliance for Patient Safety: forward programme 20082009. Switzerland, 2009.
YAMAUSHI, N. I.; LACERDA, R. A.; GABRIELLONI, M. C. Limpeza hospitalar. In: FERNAN-
DES, A. T. et al. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000.
cap. 62, p.1141-55.
298
Prevenindo riscos no trabalho em sade
Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho,
no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.
299
Esses cuidados visam assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies adequadas de re-
alizar seu trabalho. Isso implica em compromisso do empregador em oferecer condies seguras
de trabalho, que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e
confortveis ao trabalhador de sade com riscos de exposio a agentes biolgicos e com locais
apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio de usadas; fornecimento
de EPIs, descartveis ou no, e em nmero suficiente nos postos de trabalho; conservao e a
higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento de recipientes e meios de
transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos
trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e vestimentas utilizadas
em suas atividades laborais para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do
local de trabalho.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo
conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe a
integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do Tra-
balhador (COMSAT), Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho (SESMT) e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), entre outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta inci-
dncia de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio despro-
tegida. A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se
que o nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o pro-
fissional que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio
que trabalha. Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de
acidentes entre os trabalhadores que atuam em vrios servios de sade como instituies de
longa permanncia para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento
domiciliar (home care), servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de en-
fermagem que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida de m-
dicos (28%) e tcnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente aps
o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e
durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010). Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre
acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de unidades de sade pblica
mostra que a categoria auxiliares e tcnicos de enfermagem so a mais vitimadas (67,7%), sendo
que 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados,
so descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
300
Muito importante ressaltar que, apesar dos profissionais de sade estarem sempre mais preocu-
pados com ao vrus do HIV, os vrus da hepatite C e Hepatite B (se o profissional no foi vacina-
do) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam doenas
to graves quanto a AIDS.
Segundo NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis por
seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas.
Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortan-
te. Estas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga aos estabelecimentos
de sade ter as caixas disponveis.
O descarte seguro uma prtica segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional
de sade deve procurar o SESMT. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps
exposio, por isto, deve ser avaliado o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo de
material biolgico a qual se foi exposto e a condio vacinal do profissional de sade e se possvel
do paciente.
Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.
301
com o paciente. As medidas de precaues respiratrias para paciente com infeco, suspeita
ou confirmada, por um agente que se transmite por via respiratria como, por exemplo, a
tuberculose ou o sarampo.
No atendimento intra-hospitalar, o profissional de sade deve estar atento ao pronto reconheci-
mento de doenas infecciosas. A hiptese diagnstica de uma doena transmitida por ar ou por
contato requer que os profissionais utilizem as medidas de precaues adicionais adequadas
Por exemplo, um paciente com uma sndrome gripal, sem diagnstico e tossidor em uma sala de
espera, pode transmitir a doena a outros pacientes, aos funcionrios da recepo e tambm aos
profissionais de sade. Como nem sempre possvel o isolamento destes pacientes, eles devem
utilizar mascara cirrgica e devem ser mantidos a, pelo menos, um metro dos outros pacientes.
No atendimento intra-hospitalar, possvel uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das
medidas de proteo.
Voc est no pronto atendimento e recebe um paciente com histria recente de emagrecimento,
tossindo e expectorando sangue. Que medidas de precauo e quais EPIs voc utilizaria?
302
Os profissionais de sade apresentam baixa adeso s campanhas de vacinao. Entretanto, pelo
risco aumentado de se contrair doenas infecciosas, e dada a natureza e a importncia social de
seu trabalho, sempre uma categoria prioritria para receber as vacinas.
O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e considerado um sucesso como poltica
pblica de sade. As vacinas que esto includas no calendrio so disponibilizadas a todos os
profissionais nas unidades bsicas de sade.
O controle de qualidade das vacinas realizado pelo laboratrio produtor e deve obedecer a
critrios padronizados, estabelecidos pela OMS. Aps aprovao em testes de controle do labo-
ratrio produtor, cada lote de vacina submetido anlise no Instituto Nacional de Controle de
Qualidade em Sade (INCQS), do Ministrio da Sade. S depois a vacina liberada para uso,
garantida sua segurana, potncia e estabilidade.
Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com
seu esquema vacinal. Pea auxlio ao professor.
303
Segundo esta legislao, os resduos so agrupados em:
Grupo A (potencialmente infectantes) so resduos que contm agentes biolgicos que apre-
sentam risco de infeco. Ex: bolsa de sangue contaminada.
Grupo B (qumicos) incluem nesse grupo os resduos que contenham substncias qumicas ca-
pazes de causar doenas ou contaminao ao meio ambiente. Ex: medicamentos para tratamento
de cncer, reagentes para laboratrio e substncias para revelao de filmes de raio-X.
Grupo C (rejeitos radioativos) incluem nesse grupo os materiais que contenham radioa-
tividade em carga acima do padro e que no possam ser reutilizados. Ex: iodo radioativo,
tecncio.
Grupo D (resduos comuns) composto por qualquer lixo que no tenha sido contaminado
ou que possa provocar acidentes. Ex: gesso, materiais passveis de reciclagem e papis.
Grupo E (perfurocortantes) nesse grupo, incluem os objetos e instrumentos que possam
perfurar ou cortar. Ex: lminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.
304
Veja se voc reconhece os smbolos abaixo:
Perigo
PAPEL Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo
AZUL
elemento qumico na origem, pois, antes de seu desti-
METAL no final, haver um perodo de decaimento da radia-
AMARELO o para depois ser descartado com demais resduos.
ORGNICO Um conceito importante em termos de rejeito radio-
MARROM
ativo o de decaimento. Decaimento radioativo
o tempo que o composto demora em deixar de ser
Fonte: Ministrio da Sade. radioativo. Cada elemento qumico tem um perodo
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006. diferente de decaimento.
Os rejeitos radioativos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, forra-
dos internamente com saco plstico resistente e identificados conforme a recomendao da RDC
306. Os rejeitos radioativos lquidos devem ser acondicionados em frascos de at dois litros ou em
bombonas de material compatvel com o lquido armazenado, sempre que possvel de plstico,
resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada, vedante, acomodados em bandejas de ma-
terial inquebrvel e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de segurana,
o volume total do rejeito. Os materiais perfurocortantes contaminados com radionucldeos (ele-
mentos radioativo) devem ser descartados separadamente no local de sua gerao, imediatamente
aps o uso, em recipientes estanques e rgidos, com tampa, devidamente identificados, sendo ex-
pressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para seu reaproveitamento. As agulhas
descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, sendo proibido reencap-las ou
proceder sua retirada manualmente.
A exposio ocupacional deve estar de acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01 da
Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for realizado na rea de
manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por chumbo. Quando feito
em sala de decaimento, esta deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem
estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem.
Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos radiao devem utilizar dosmetro,
que deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.
305
Exposio em situao de emergncia
Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioa-
tivo. Quando a dose mxima a ser recebida na situao de emergncia for superior a metade da
dose mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos, es-
ses voluntrios devem ser informados, com antecedncia, dos riscos associados sade e devem
ser treinados para as aes que possam ser necessrias.
Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades
fsico-qumicas, ou seja, um cido apresenta um risco diferente para a sade e o meio ambiente
do que um lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz consigo ne-
cessrio verificar na Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos.
Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compat-
vel com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.
Devem ser identificados. Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipientes de ma-
terial rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas as suas caractersticas
fsico-qumicas e seu estado fsico, e identificados.
Nos estabelecimentos de sade so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo
substncias qumicas, que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, devem
ser contidos dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e
toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico depende do
produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo o
lcool 70%, enquanto outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em
descarte destes produtos.
306
Bibliografia
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Manual de gerenciamento de resduos
de servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Srie A - Normas e Manuais Tcnicos)
BOLYARD, E. et al. Guideline for infection control in healthcare personnel. 1998. Disponvel
em: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/InfectControl98.pdf>.
Acesso em: 22 fev. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa nacional de imuni-
zaes: 30 anos. Braslia, 2003. (Srie C. Projetos e Programas e Relatrios).
CAIXETA, R. B.; BARBOSA-BRANCO, A. Acidente de trabalho, com material biolgico, em pro-
fissionais de sade de hospitais pblicos do Distrito Federal, Brasil, 2002/2003. Cadernos de
Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.21, n.3, p. 737-746, maio/jun. 2005.
CARVALHO, S. F. Adeso dos trabalhadores de enfermagem vacina contra hepatite B. 2004.
91f. Tese. Rio de Janeiro, 2004.
CHIODI, M. B.; MARZIALE, M. H. P.; ROBAZZI, M. L. C. C. Occupational accidents involving
biological material among public health workers. Revista Latino-Americana de Enfermagem.
Ribeiro Preto, v.15, n.4, p. 632-638, jul./ago. 2007.
DAMACENO, A.P. et al. Acidentes ocupacionais com material biolgico: a percepo do profis-
sional acidentado. Revista Brasileira de Enfermagem. Ribeiro Preto, v.59, n.1, p. 72-77, jan./fev.
2006.
DIRETRIZES bsicas de proteo radiolgica. CNEN-NN-3.01. Jan. 2005. Disponvel em: <http://
www.cnen.gov.br/seguranca/normas/pdf/Nrm301.pdf>.Acesso em: 23 fev. 2010.
FUNDAO NACIONAL DA SADE. Manual de normas de vacinao. 3. ed. Braslia: Minis-
trio da Sade, 2001.
RESOLUO da Diretoria Colegiada - RDC n. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispe sobre
o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Disponvel em:
<http://www.opas.org.br/gentequefazsaude/bvsde/bvsacd/cd49/regula306.pdf>. Acesso em:
25 fev. 2010.
307
308
309
312
313
314
315
316
317
318
319
320