PNEUMOTORAXUL DEFINIII, CLASIFICARE

Pneumotoraxul se definete prin prezena aerului ntre cele dou foie ale pleurei. Se
datoreaz unei bree care pune n comunicare spaiul pleural cu spaiile aeriene; aceast bre este
uneori consecina unui traumatism pe plmn sntos, dar cel mai ades ruptura se produce ntr-o
zon distrofic. Pneumotoraxul spontan apare fr antecedente de traumatism toracic.
Pneumotoraxul spontan primar se produce n absena unei boli de baz. Pneumotoraxul spontan
secundar are drept cauz o boal pulmonar. Pneumotoraxul traumatic rezult n urma unui
traumatism toracic deschis sau nchis. n cazul pneumotoraxului n tensiune presiunea n spaiul
pleural este pozitiv pe parcursul ntregului ciclu respirator.
DIAGNOSTIC Simptomatologia este aceeai indiferent de etiologia pneumotoraxului. Ea
este dominat de junghi toracic de aceeai parte cu leziunea i dispnee. Severitatea ambelor
simptome este variabil. Dispneea depinde de extinderea pneumotoraxului i de boala de baz. Dac
pneumotoraxul este mic, bolnavul poate fi asimptomatic. Simptomele sunt mai severe n
pneumotoraxul spontan secundar dect n cel primar. Simptomatologia este alarmant cnd
pneumotoraxul este brutal i masiv. Dispneea se agraveaz brusc iar bolnavul prezint durere
toracic atroce, violent i fenomene de asfixie grav (anxietate, tahipnee superficial, hipotensiune,
cianoz). La examenul obiectiv se nregistreaz triada patognomonic pentru pneumotorax: abolirea
vibraiilor vocale, hipersonoritatea, silenium respirator. n definirea unei strategii terapeutice sediul
pneumotoraxului este mai puin important dect gradul alterrii strii clinice. Se definete ca
pneumotoraxul mare prezena imagistic a unei zone de hipertransparen > 2 cm ntre marginea
plmnului i peretele toracic. n cazul pneumotoraxului total radiografia evideniaz absena de
parenchim pulmonar pe un torace care apare hipertransparent; plmnul este redus la un bont refulat
ctre hil (Figura 45).
Diagnosticul diferenial de urgen este necesar n formele care ncep brutal, cu
simptomatologie grav. Trebuiesc eliminate rapid, deoarece necesit conduit terapeutic
difereniat, urmtoarele entiti patologice severe: infarctul de miocard, infarctul pulmonar, edemul
pulmonar acut, miliara acut TB sufocant i pneumonia masiv.
Pneumotoraxul spontan primar (idiopatic). n acest tip de pneumotorax, leziunile
anatomice care se rup sunt mici bule ce se gsesc n sau imediat sub pleura visceral, apicale, fine,
de talie variabil (de la civa milimetri la 1-2 cm), numite blebsuri. Cauza blebsurilor este
nesigur; posibilitile includ anomalii congenitale i broniolita inflamatorie. Este vorba cel mai
ades de subieci tineri, brbai (raportul brbai/femei este de 3/1) longilini i aproape ntotdeauna
fumtori. Pneumotoraxul se instaleaz dup un efort, n repaus, sau chiar noaptea n somn. Bulele
sunt uneori vizibile pe radiografia standard sub forma unor hipertransparene circumscrise fine,
rotunjite, unice sau multiple, cu sediu apical.

Figura 45 Pneumotorax spontan primar stg. la un brbat tnr

n alte cazuri, boala poate fi detectat numai CT. Deoarece de multe ori au dimensiuni foarte mici
nici nu pot fi vizualizate, boala avnd un caracter subclinic. Datorit naturii distrofice a bulelor,
inaccesibile tratamentului, aproximativ jumtate dintre bolnavii care au un pneumotorax spontan
iniial au tendina la recidiv. Tratamentul iniial al pneumotoraxului se face prin exuflaie, plasnd
n cavitatea pleural un mic cateter legat la un sistem de aspiraie (aspiraia simpl). Dac plmnul
nu se reexpansioneaz n urma aspiraiei, sau dac bolnavul are un pneumotorax recurent se impune
toracoscopia cu rezecia zonei pulmonare buloase precum i/sau realizarea unei simfize pleurale
chirurgicale (abraziune pleural, pleurodez). Toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleural
au aproape 100% succes n prevenirea recurenelor.

Pneumotoraxul spontan secundar. Uneori, pneumotoraxul poate fi revelator pentru o boal

pulmonar, bulele de emfizem ale bolnavilor cu BPOC fiind cauza cea mai frecvent. Practic ns,
orice afeciune pulmonar poate fi la originea unui pneumotorax secundar: astmul i toate cauzele
de bronhoobstrucie, fibroza pulmonar incluznd fibroza din sarcoidoz i pneumoconioze, fibroza
chistic i pneumonia stafilococic la copii. Pneumotoraxul complic i unele afeciuni mai rare:
histiocitoza X, neurofibromatoza pulmonar, limfangioleiomiomatoza, boli de colagen precum
sindromul Ehlers-Danlos i sindromul Marfan, chistele aeriene congenitale. n Romnia,
pneumotoraxul de etiologie TB (Figura 46) este nc destul de frecvent i el se produce prin
deschiderea n marea cavitate pleural a unei leziuni pulmonare bacilare subcorticale, n orice etap
de evoluie a tuberculozei. Prognosticul este mai rezervat dect pentru bolnavii la care
pneumotoraxul survine pe un plmn aparent sntos, datorit rezervelor funcionale pulmonare
limitate ale acestor pacieni i vrstei, de cele mai multe ori peste 50 de ani. Tratamentul de prim
intenie este reprezentat de toracostomia cu drenaj i instilarea de ageni sclerozani cum sunt
doxiciclina sau talcul. Se va solicita avizul unui chirurg toracic pentru intervenii invazive n
urmtoarele situaii: pneumotoraxul recidivant (de aceeai parte sau contralateral), pneumotoraxul
spontan bilateral concomitent, persistena breei prin care intr aer n pleur sau absena
reexpansiunii dup 5-7 zile de drenaj, hemotorax spontan, profesii cu risc (ex. piloi), sarcin.
Intervenia chirurgical propus trebuie s realizeze dou obiective: rezecia i/sau obliterarea
oricrei bule, blebs, poroziti sau leziuni similare de la nivelul pleurei viscerale, precum i crearea
unei simfize ntre cele dou foie pleurale pentru a preveni recidivele. Aceste obiective se realizeaz
prin dou strategii chirurgicale: toracotomia deschis cu pleurectomie care are avantajul unei rate
reduse a recderilor (aproximativ 1%) i VATS cu pleurectomie i abraziune pleural, procedur
care este mai bine tolerat, dar care are o rat a recurenelor mai mare, de aproximativ 5%. n
pleurodeza chirurgical cu talc de preferat, complicaiile (empiemul, sindromul de detres
respiratorie al adultului), sunt rare.

Figura Pneumotorax spontan secundar stg. la un bolnav cu TB pulmonar extins, bilateral, care asociaz i
un cancer de limb

Pneumotoraxul traumatic. Se produce ca urmare att a traumatismelor toracice penetrante ct i a

celor nepenetrante. Cele penetrante se nsoesc de regul de fracturi de coaste. O variant a
pneumotoraxului traumatic nepenetrant este pneumotoraxul iatrogen. Cele mai frecvente cauze de
pneumotorax iatrogen sunt: puncia aspirativ transtoracic, inseria de catetere intravenoase
centrale, toracocenteza, biopsia transbronic, biopsia pleural i ventilaia mecanic. Tratamentul
const n toracostomie cu tub de dren n afar de cazul cnd sunt foarte mici. n caz de
hemopneumotorax, un tub trebuie plasat la partea superioar a hemitoracelui pentru a evacua aerul,
i un altul va fi plasat la partea inferioar pentru a drena sngele. Tratamentul pneumotoraxului
iatrogen va fi adaptat gradului de insuficien respiratorie i va consta n: observaie, oxigen
suplimentar, aspiraie, drenaj prin toracostomie.
 Pneumotoraxul n tensiune (de compresiune). Pneumotoraxul n tensiune este o urgen medical;
el apare cnd aerul care intr n spaiul pleural n inspiraie nu-l mai poate prsi n expiraie
(pneumotorax cu supap). Presiunea n spaiul pleural crete, astfel nct peretele toracic se destinde,
mediastinul se deplaseaz i ficatul coboar. Enunm cteva dintre situaiile n care apare acest tip
de pneumotorax: n cursul ventilaiei mecanice n seciile de ATI, al eforturilor de resuscitare, la
pacienii traumatizai sau cu diferite afeciuni pulmonare severe (starea de ru astmatic, BPOC
sever), blocarea, clamparea sau deplasarea unui tub de dren, la pacienii care primesc ventilaie non-
invaziv, la cei supui unei terapii cu oxigen hiperbar. Presiunea pleural pozitiv influeneaz
negativ i rapid prognosticul vital prin compromiterea sever a ventilaiei (prin untul care se
produce datorit colabrii pulmonare), scderea ntoarcerii venoase la inim i scderea debitului
cardiac. Pneumotoraxul n tensiune este o urgen medical major, deoarece nerezolvarea rapid a
lui poate conduce la deces datorit scderii marcate a debitului cardiac sau a hipoxemiei importante.
Degradarea strii generale se produce practic att de rapid nct nici nu este timp pentru o
radiografie pulmonar. Diagnosticul este sugerat de dificulti de ventilaie n cursul resuscitrii sau
o presiune inspiratorie de vrf crescut n cursul ventilaiei mecanice. El se confirm prin
evidenierea urmtoarelor semne clinice: bombarea hemitoracelui cu absena murmurului vezicular
i deplasarea mediastinului de partea contralateral. La un pacient cu semne de pneumotorax i
colaps cardiorespirator, ca msur terapeutic de prim intenie se impune inserarea unui ac gros la
nivelul spaiului doi intercostal anterior. Dac n urma acestei manevre pe ac se evacueaz o mare
cantitate de aer, diagnosticul este confirmat. Acul va fi lsat pe loc pn cnd va putea fi inserat un
tub de dren prin toracostomie. Alte forme de pneumotorax.

Pneumotoraxul n sarcin. Recurenele pneumotoraxului sunt mai frecvente n sarcin, reprezint

un factor de risc att pentru mam ct i pentru ft, iar supravegherea lor impune o strns
colaborare ntre pneumolog, obstetrician i chirurgul toracic. n cursul sarcinii se recomand
proceduri ct mai puin invazive (simpla observaie, aspiraie) cu asistarea electiv a naterii i
anestezie regional. Procedurile corective chirurgicale (VATS) sunt de luat n considerare dup
natere.

Pneumotoraxul catamenial. O boal aparent rar (s-au descris numai 250 de cazuri n literatur)
este n mod sigur subdiagnosticat. Cele mai multe cazuri s-au descris la femeile cu endometrioz
care mai prezint, pe lng pneumotorax, i hemotorax, hemoptizii, noduli pulmonari. Tehnicile
chirurgicale utilizate sunt variate i complexe i se asociaz tratamentului hormonal.

Pneumotoraxul la bolnavii infectai HIV. Infecia cu Pneumocystis carinii este considerat

factorul etiologic principal datorit alveolitei necrozante pe care o provoac, situat la nivelul
parenchimului pulmonar subpleural (Figura 47). n 40% din cazuri pneumotoraxul este bilateral.
Vindecarea este lent, de multe ori tratamentul este ineficient, frecvena recderilor este mare i
mortalitatea ridicat.
Figura . Pneumotorax spontan secundar stg. la un bolnav infectat HIV cu pneumonie cu Pneumocystis carinii

BIBLIOGRAFIE

1. Broaddus VC, Light RW: Pleural effusion. In: Murray and Nadels textbook of
respiratory medicine, W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition,
section O, chapter 68

2. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH: Management of pleural infection in adults:
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2):
iii41-iii53

3. Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur-Respir-J. 1997 Apr; 10(4): 942-7

4. Fraser GR, Pare Peter JA, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of
the chest. W.B. Saunders Company, 1991, vol IV: 2712-94

5. Hooper C, Gary Lee YC, Maskell N: Investigation of a unilateral pleural effusion in

adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl
2): iii4-iii17

6. Light RW: Disorders of the pleura, mediastinum, diaphragm, and chest wall. n:
Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division
2005, 16th edition, 245: 1565 68

7. Light RW: Disorders of the pleura, mediastinum, diaphragm, and chest wall. n:
Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division
2008, 17th edition, Chapter257

8. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur-Respir-J. 1997 Feb; 10(2): 476-
81

9. Light RW, Gary Lee YC: Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax. In:
Murray and Nadels textbook of respiratory medicine, W.B Saunders Company 2005, an
imprint of Elsevier, 4th edition, section O, chapter 69
10. MacDuff A, Amold A, Harvey J: Management of spontaneus pneumothorax. British
Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): iii18-iii31

11. Millard FJC, Pepper JR: Pleural disease. n: Respiratory Medicine, sub red. Brewis
RAL, Gibson GJ, Geddes DM, Baillire Tindal, 1990: 1423 27

12. Nicolaescu O: Tuberculoza extrapulmonar pleurezia tuberculoas, pericardita

tuberculoas, tuberculoza sistemului nervos central. n: Tuberculoza trecut, prezent,
viitor, sub red. C. Didilescu i Const. Marica, Editura Universitar Carol Davila, Buc.
2004, pag. 255-294

13. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie.

Versiune electronic, INVEL-Multimedia, 2009

14. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ: Management of a malignant
pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;
65 (Suppl 2): iii32-iii40