UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAGA PENGABDIAN, PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN

PENGEMBANGAN MASYARAKAT
( AIRLANGGA UNIVERSITYS AGENCY FOR COMMUNITY SERVICES, EDUCATION, TRAINING AND DEVELOPMENT )

Nomor : 002 / Pan.15 / PM /2017 17 April 2017

Lampiran : 1 (satu) bendel proposal

Perihal : Undangan Workshop PMKP & ICRA

Akreditasi Rumah Sakit

Kepada : Yth.
Pimpinan / Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia

di- Tempat

Dengan hormat, untuk seluruh Rekan-rekan Sejawat di Rumah Sakit.

Sehubungan dengan akan diadakannya Workshop Akreditasi RS "Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien & Infection Control Risk Assessment yang dilaksanakan oleh KOMISI
AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS), bersama dengan LP4M Universitas Airlangga , maka kami
berharap seluruh Jajaran Pelayanan Kesehatan khususnya Rumah Sakit bisa berpartisipasi untuk
dapat ikut serta dalam kegiatan workshop tersebut sekaligus untuk meningkatkan kualitas dan
mutu manajemen agar supaya lebih memahami terkait implementasi akreditasi RS. Yang mana
kegiatan workshop tersebut dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jumat dan Sabtu, 19 s.d 20 Mei 2017

Pukul : 08.00 selesai
Tempat : Hotel Grand Keisha Yogyakarta
Jl. Affandi No.9 Gejayan, Sleman,Provinsi D.I. Yogyakarta.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan ijin dan disposisi saudara/i selaku
Direktur RS, untuk dapatnya menugaskan dan menunjuk staf/pejabat terkait dilingkungan institusi
saudara/i untuk hadir sekaligus berpartisipasi dalam kegiatan yang dimaksud antara lain :

1. Direktur/Wadir/ RS ................................................................................ 2 (dua) Personil

2. Ka. Tim/Sekretaris/POKJA Akreditasi RS ................................................. 3 (tiga) Personil
3. Ka.Bidang/Komite Medik/Perawat/Bag. Mutu/Etik ............................... 3 (tiga) Personil
4. HRD/Personalia/Humas/Ka.Diklat .......................................................... 2 (dua) Prrsonil

Demikian surat permohonan dan disposisi perwakilan ini kami buat. Atas perhatian serta kerjasamanya
diucapkan terima kasih. ( Form Lampiran Proposal ).

`
LP4M UA
Ketua,

Prof.Dr.Jusuf Irianto, M.Com

NIP. 19650506 199303 1003

`
Sekretariat :
Gedung LP4M UA, Kampus C Universitas Airlangga, Mulyorejo. Surabaya 60115
Tilp 031-99702031, Contact Person : Ibu Witri, Amin R, Tari ( 08222 6222 826 )