Epilepsia CMP Congreso 2007

EPILEPSIA
Diagnstico y Manejo
Dr. Juan Salazar Pajares
HOSPITAL II ESSALUD-CAJAMARCA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
III CONGRESO NACIONAL
DE MEDICINA
CAJAMARCA PER -2007
Dr. Juan C. Salazar Pajares

he conocido a muchas personas que durante
el sueos gimen y lloran , algunos en un estado de
sofocacin, otros saltan y salen corriendo por la
puerta , privados de la razn hasta que despiertan,
y tiempo despus estn bien y tan racionales como
antes, aunque se hallan plidos y dbiles , y esto no
ocurrir una sola vez, si no frecuentemente.
Hipcrates(460-377a.C.)
epilambaneim( griego) : coger por sorpresa

EPILEPSIA - Definicin
Una afeccin crnica de etiologa diversa,

caracterizada por crisis recurrentes , debidas a
una descarga excesiva de las neuronas
cerebrales ( crisis epilpticas ), asociadas a
manifestaciones clnicas y paraclnicas
OMS -1973 / Hugling Jackson (1873)
Condicin caracterizada por crisis epilpticas

recurrentes ( dos o ms ) no provocadas por
alguna causa inmediatamente identificable
Comisin de Epidemiologa y Pronstico- ILAE.

CRISIS EPILEPSIA - Definicin
Crisis cerebral consecuencia de una descarga
neuronal excesiva
Diccionario de epilepsia OMS
Manifestacin clnica originada por una descarga

excesiva de neuronas a nivel cerebral. Esta
consiste en fenmenos anormales de inicio
brusco y transitorios que incluyen alteraciones
de la conciencia, motora , sensitiva, sensorial ,
autonmica, psicolgica, que son percibidos por
el paciente o un observador, de carcter
repetitivo y patrn estereotipado
Comisin de Epidemiologa y Pronstico- ILAE.

EPILEPSIA - Definicin
SINDROME EPILTICO:
Trastorno cerebral -CRONICA
caracterizado por un - PAROXISTICA
conjunto de sntomas y
signos que se presentan -SIGNOS Y
habitualmente de SNTOMAS
manera conjunta y que - BREVE
pueden tener etiologas - ESTEREOTIPADA
diversas
Comisin de Epidemiologa y
Pronstico- ILAE.

EPILEPSIA - Epidemiologa
Incidencia : 26 230 / 100,000 hb / ao

Ecuador, Tanzania ,Chile,
Inglaterra
Prevalencia: 2,6 57 / 1,000 hb
Panam , USA
Porcn (Per ) 20 /1000 hb

EPILEPSIA Epidemiologa
2%
Epilepsia
10%
Crisis
Epilpticas
OCURRENCIA DE CRISIS SEGN EDAD
I
N
C
I
D
E
N
C
I
A
>10 11-29 20-39 40-64 >65

Hauser et al., modificado
EPILEPSIA - Antecedentes
Enfermedad o mal sagrado: griegos
Signo de mal augurio: romanos, mal comicial
Padecimiento contagioso: Edad Media
Causa amoral: Edad Moderna
Enf. hereditario-degenerativa: S.XIX , XX
Avances no aclaran fisiopatologa: Actualmente,

oscurantismo, discriminacin ,estigmatizacin

EPILEPSIA Personajes Clebres
Vicente Van Gogh George Handel Nicolo Paganini

(1853-1890) (1782-1840)
(1685-1759)
Ludwing van Beethoven

( 1770 -1827 ) Piort Tchaikovsky
( 1840 1893 )
Dante Aligieri
Walter Scott
( 1265- 1321) Fedor Dostoyesvky
1771-1832
( 1821- 1881 )

Lewis Carroll Agatha Christie Len Tolstoy

(1832-1898) (1891- 1976 ) ( 1828-1910 )
Alejandro Magno Julio Csar Napolen Bonaparte

( 356 323 a.C. ) ( 100 44 a.C.) ( 1769 - 1821 )
Isaac Newton
Alfred Nobel
( 1643 1727)
( 1833- 1896 )
EPILEPSIA - CLASIFICACIN
I. CRISIS PARCIALES Sintomticas

1.Parciales simples (S/C): motoras, somatosensitivas,
sensoriales , autonmicas , mixtas
2. Parciales complejas (C/C): cognitivas, afectivas,
psicosensorial, psicomotora, mixtas
3. Parciales Secundariamente Generalizadas
II. CRISIS GENERALIZADAS Idiopticas
1. Petit Mal : Ausencias, atnicas, akinticas
2. Gran Mal : tnico-clnicas
3. Clnica ( mioclnica )
III. CRISIS NO CLASIFICADAS
Dr. Juan C. Salazar Pajares ILAE- 1970
I. CRISIS PARCIALES
1.Parciales simples (S/C): motora,versiva, sensitiva,
sensorial, vertiginosa, psquica
2. Parciales complejas (C/C ): deterioro de
conciencia, automatismos, sensoriales, psquicas
3. Parciales Secundariamente Generalizadas
II. CRISIS GENERALIZADAS
Convulsivas/ no convulsivas
Tnico-clnicas , Tnicas, Atnicas, Clnicas,
Ausencias , Mioclnicas, Espasmos Infantiles ( West)
III. CRISIS NO CLASIFICADAS
ILAE- 1981- Kioto

EPILEPSIA - Clasificacin
1. Localizacin
2. Epilepsia y sndromes
Generalizados
3. Epilepsia y sndromes
Indeterminados
4. Sndromes Especiales
ILAE -1989 /2001

I. EPILEPSIA SINTOMTICA
II. EPILEPSIA CRIPTOGNICA
III. EPILEPSIA IDIOPTICA
I. CRISIS PARCIALES ( 45- 65% )

II. CRISIS GENERALIZADAS ( 30- 40% )
III.NO CLASIFICABLES ( 8- 30% )
I. CRISIS DE INICIO TEMPRANO : < 20 a

II. CRISIS DE INICIO TARDO : > 20 a

EPILEPSIA - ETIOLOGA
A. EPILEPSIA GENTICA
1. Generalizadas o parciales
2. Sndromes epilpticos
3. Epilepsias Ideopticas
* herencia polignica en
sndromes epilpticos
generalizados de
ocurrencia frecuente
* herencia monognica en
sndromes epilpticos
focales de rara ocurrencia
Propuesta de A. Delgado Escueta (1999)

B. EPILEPSIA ADQUIRIDA / SECUNDARIA
1.Generalizadas
2. Parciales c/s generalizacin
Malformaciones del desarrollo
cortical cerebral
Trauma enceflico
Tumores cerebrales
Infecciones del SNC
ECV
Enfermedades Degenerativas
Otras
Propuesta de A. Delgado Escueta (1999)

Tumor
Infarto
TEC
Demencia

Absceso Cerebral
Infarto
Cisticercosis
Hematoma

EPILEPSIA - FISIOPATOLOGA
Se puede producir una descarga epilptica:

1. Disminucin de los mecanismos
inhibidores gabargicos.
2. Aumento de los mecanismos excitadores
mediados por cidos asprtico y glutmico
3. Alteracin de la conduccin
transmembrana de los iones sodio y calcio.

Producto de
descarga neuronal
hipersincrnica
patolgica

CRISIS EPILEPTICAS PROVOCADAS

1. Frmacos
a. Uso : antidepresivos, penicilina, etc.
b. Privacin : sedantes, alcohol, drogas
2. Privacin de sueo
3. Alteraciones metablicas:
hiponatremia, hipoglicemia, etc.
4. Fiebre : slo en nios

EPILEPSIA - CLNICA
ANAMNESIS:
- Entrevistar posibles testigos
- Sntomas premonitores (crisis focales)
- Alteracin de conciencia : amnesia de lo
ocurrido, interaccin con entorno.
- Posibles desencadenantes
EXAMEN FSICO:

EPILEPSIA - CLNICA
CRISIS EPILEPTICAS
1. PRE-CRSIS: Aura
2. CRISIS
3. POST- CRISIS
precrisis crisis post-crisis

_________________________

EPILEPSIA Evolucin clnica
SIMPLES
(c/s preservacin de conciencia) FIN
COMPLEJAS
(alteracin de conciencia) FIN
TCG SECUNDARIA
EPILEPSIA- Caso 1
Paciente varn de 16 aos, presenta de manera

sbita prdida de conocimiento, con cada y grito
inicial, se pone rgido , luego crisis convulsivas
tnico clnicas generalizadas, con hiperextensin
de cuello , supraversin ocular , mordedura de
lengua, sialorrea, relajacin de esfnter vesical ,
discreta cianosis perioral. La crisis dura
aproximadamente 3 minutos y entra en sueo
profundo , para despertar despus de 5 minutos,
en un estado confusional, desorientado, con
cefalea, nausea y polimialgia generalizada

EPILEPSIA- Caso 1-EEG
Paroxismos de Polipuntas y punta- ondas

EPILEPSIA- Caso 1
Crisis Epilptica
Generalizada
Tnico Clnica
Tipo Gran Mal
Fedor Dostoyevsky

EPILEPSIA- Caso 2
NN., de 8 aos de edad ,
que desde hace 1 ao
presenta periodos breves
de mirada fija, no habla,
durante segundos menos
de un minuto ,y que
posteriormente sigue
realizando sus
actividades, ya sea
comiendo, escribiendo,
jugando, hablando. El
nio no se percata de los Descargas paroxismales de espigas
sucedido. ondas de 3 cps

EPILEPSIA- Caso 3
RM, de 18 aos que presenta
parestesias en MSI y
hemicara izquierdas ,
seguidas de movimientos
clnicos en los dedos de la
mano inicialmente , luego
aparecen movimientos tnico
clnicos , con flexin y
elevacin del MSI , e
inmediatamente despus se
observa movimientos Descargas de polipuntas focales en
similares en el MII y en la Regiones fronto -parieto-temporales
hemicara izquierda ; derechas
durando la crisis
aproximadamente 3 minutos

EPILEPSIA- Caso 4
Crisis Epilptica Parcial Compleja
TRP, de 38 aos , presenta desde
hace varios aos crisis
caracterizadas por mirada fija, se
torna extrao, frota la manos,
movimientos de deglucin y
luego se saborea y hace
movimientos de chupeteo. En
ocasiones se manipula su camisa
durante unos minutos o se
desviste y se queda dormida . En Foco de espigas fronto-temporales
ocasiones ha presentado crisis derechas
similares , pero con tendencia a

correr y salir de la casa .
EPILEPSIA- Caso 4
Crisis
Crisis
Epileptica
Epilpticas
Parciales
Complejas
Parcial
Compleja
Vicente Van Gogh

(1853-1890)
EPILEPSIA- Caso 4
San Ignacio de Loyola Santa Teresa de Jess

(1491 - (1515- 1582)

EPILEPSIA-EEG
SINDROME DE LENNOX GASTAUT SINDROME DE WEST

EPILEPSIA-diagnstico
Es ESENCIALMENTE CLNICO
Exmenes auxiliares:
1. EEG
2. TAC / RMN
3. Prueba de Western Blot

TRATAMIENTO- Inicio despus 1CE
ANLISIS DE RIESGOS Y BENEFICIOS
1. Grado de certeza en el diagnstico
- El diagnstico es clnico esencialmente
- 25% de DX son dudosos 10% se confirman
2. Riesgos derivados de la recurrencia de las CE
- Agravamiento de CE , fenmenos de kindling
- Riesgo de recurrencia - Estado Epilptico ( 1,7%)
- Riesgo de muerte o lesin fsica durante CE: es
mayor que en la poblacin general
- Problemas sociales y psicolgicos
3. Riesgo de recurrencia tras una primera CE no

provocada: es del 42% a los 2 aos ( N > A ) IIb
4. Factores de riesgo de recurrencia ( RR )
- RR mayor en CE sintomticas remotas / con
alteraciones epileptiformes EEG 57% / 65% IIb
- En nios con RM / PCI riesgo es del 92-100%
- RR - Estado Convulsivo - CE sintomticas 44%
- RR-EC si 1ra. CE fue Estado Convulsivo 21%

5. Eficacia de medicacin para prevenir recurrencias:
- FAE reducen riesgo de recurrencia de CE a 2 aos
a 25% y en no tratados en riesgo de recurrencia es
de 51% Ib
6. Tratamiento altera la historia natural de la
enfermedad . La probabilidad de remisin de 2 aos
es la misma en pacientes tratados tras su 1ra.CE y
en los tratados tras su 2da CE. Ib
7. Efectos adversos de la medicacin
-Con monoterapia efectos adversos 21-30%, solo
llegan a suspender 9-20 %
RECOMENDACIONES
- No iniciar Tto. sistemtico AE tras la 1ra. crisis A
- Personalizar inicio de Tto: paciente, riesgos A
- Iniciar Tto. AE tras 1ra.CE sintomtica remota /
anomalas epileptiformes en EEG B
- DEBE INICIARSE TRATAMIENTO tras una 2da. CE
el riesgo de una 3ra CE a los 5 aos es alto ( 73%)
- Tratamiento en: crisis de ausencia, mioclonias ,
espasmos infantiles

TRATAMIENTO - Suspencin
- La supresin de tto. aumenta RR de CE Ib

- RR a 2 a. - con tto. 22% / Suspensin tto. es de 41%
- Pac. sin CE > 2 a. /susp. tto. RR a 2 a. es 29% IIb
- Factores RR tras suspender tto.: CE tardas, inicio en adolescencia,
ms de 1 FAE, EEG anormal y crisis sintomtica remota, CETCG,
CEPSG, EMJ IIb
- Mayor RR si periodo libre de CE < 2aos Ia
- Despus de recurrencia- Probabilidad de remisin a 2 a. es igual
en los que suspendieron , a los que tuvieron seguir tto. Ib
- No evidencia que la suspensin prolongada de tto. RR
- Retirar FAE lentamente, en 6 meses, despus de 2- 4 a. sin CE A
- No continuar indefinidamente el tratamiento A

TRATAMIENTO-Principios Farmacolgicos
Factores dependientes del FAE
- FAE clsicos
- ACIDO VALPROICO VPA
- BENZODIAZEPINAS CZP, CLB, DZP
- CARBAMAZEPINA CBZ
- FENITOINA PHT
- FENOBARBITAL PB

FAE ltimos
GABAPENTINA GBP
LAMOTRIGINA LTG
OXCARBAZEPINA OXC
TIAGABINA TGB
TOPIRAMATO TPM
VIGABATRINA VGB
ZONISAMIDA
- Mecanismos son parcialmente conocidos
- Bloqueo de canales de sodio y potenciacin GABA
- Mecanismo de Accin no es factor para eleccin
- Si se usa 2 frmacos tratar de combinar FAE con
mecanismos de accin que no se superpongan
- Algunos FAE pueden empeorar las crisis
- Algunos FAE son ms efectivos que otros: VPA en la
EMJ y la VGP en los espasmos infantiles.

- El medicamento elegido de debe ser de acuerdo al tipo
de crisis , tipo de paciente.
- La poli terapia puede aumentar la neurotoxicidad y
producir interacciones medicamentosas negativas
- Neurotoxicidad es aditiva: esfera cognitiva
- Toxicidad : efecto de dosis, idiosincrsica,
teratognica.

MECANISMOS DE ACCIN DE FAE
Bloqueo Bloqueo Potenciacin Antagonismo
Canales Na Canales Ca GABA Glutmico
VPA ++ + ++ +
BZP + / + +++
CBZ +++ + +
PTH +++ / + +
PB ++ / + ++ ++
GBP + ++ +
LTG +++ +
OXC +++ / + +
TGB +++
TPM ++ ++ ++
VGB +++

FARMACOCINTICA DE FAE
BIODISPO UNION METABO METABOLI EZ. SEMIVIDA
ORAL % P.P. % LISMO % TOS ACT. IMPLICA ( h )
VPA > 90 80- 95 > 95 SI 5- 20

BZP > 90 80- 90 > 95 SI / No +++ 20- 40
CBZ 72 - 96 70- 80 > 95 SI + 12- 17

PTH 80. 100 85- 93 > 95 No + 6- 12
PB 70- 90 45- 50 75 No ++ 90- 100
GBP 55- 65* < 5 0 ++ 5- 7

LTG > 95 < 55 < 95 No 25- 30
OXC 40 < 80 No 7- 11
TGB < 89 < 96 > 95 No +++ 7- 9
TPM < 80 13- 17 < 20 No ++ < 21

VGB 80- 90 < 5 0 +++ 5- 7
REACCIONES ADVERSAS DE LOS FAE
Efectos adversos
VPA Intolerancia digestiva, peso, alopesia, pancreatitis, hepatitis, trombocitop, TTG
BZP hipotona muscular
CBZ Exantema *, Hipersensibilidad, intolerancia digestiva, hiponatremia, TTG

PTH Hiperplasia ging, hipertricosis, LES, exantema *, Hipersensibilidad FAE , TTG
PB Exantema *, Hipersensibilidad FAE, libido , contractura Dupuytren, TTG
GBP Aumento de peso, exantema, intolerancia digestiva

LTG Exantema * , Hipersensibilidad a los FAE
OXC Exantema * , hiponatremia
TGB Dolor abdominal
TPM peso, clculos renales , miopata, glaucoma

VGB Reduccin de campo visual
REACCIONES ADVERSAS DE LOS FAE

TRATAMIENTO-DOSIS
VAP : 20- 60 mg /kg/d ( 10 20 mcg %)

CBZ : 600 1 400 mg /d ( 6 12 mcg %)
20 -30 mg/ kg/d
PHT : 300 400 mg/ d ( 10 20 mcg %)
5 -7 mg/ kg
PB : 3 -5 mg/kg /d ( 15 - 40 mcg %)
100 180 mg /d
CZP: 1.5 6.0 mg ( 0.03 mcg / ml)
0.01 -0.2 mg /kg
CLB: 1 -3 mg/ kg /d

TRATAMIENTO-DOSIS
LTG : 200 500 mg /d

3-5 mg/kg/ d
VGB: 2 -4 mg / d
50 100 mg /kg / d
OXC : 600- 2400 mg /d
20 -30 mg / kg /d
GBP : 900 4800 mg / d
TPM: 200- 400 mg /d
TGB: 12 56 mg /d
Factores dependientes del sujeto
1.EDAD:
- Cuidado en edades extremas, RN, prematuros,
ancianos.
- Nios: metabolismo acelerado, dosis / kg
- Ancianos
2. SEXO: reacciones adversas son ms frecuentes en
mujeres que en varones( LTG, TPM )
- Interaccin con anticonceptivos ( No: GBP, TGB,
LTG, VGB ,VAP
- Embarazo: teratogenicidad
3. ENFERMEDAD ASOCIADA: insuficiencia Renal,
heptica
TRATAMIENTO EPILEPSIAS DEL ADULTO
PRIMER FAE MONOTERAPIA

- Iniciar siempre con Monoterapia B
- Falla FAE , 2da monoterapia C
- Mejora es parcial con un FAE , bi- terapia C
- Falla 2da. Monoterapia, usar bi-terapia C
CRISIS PARCIAL y SEC. GENERALIZADAS:

- CBZ, GBP, LTG , OXC , TPM, VAP son de primera
eleccin en monoterapia A
- LTG y OXC = CBZ , pero mejor tolerados Ib

TRATAMIENTO EPILEPSIAS DEL ADULTO
CRISIS GENERALIZADAS
1. Crisis tnico- clnicas generalizadas:
- VAP , LTG y TMP: primera lnea A
- CBZ , OXC : alternativa A
2. Epilepsia Mioclnica:
- VAP : eleccin A
- LTG y TPM : alternativa A
- CLB , CLZ : coadyubante politerapia C
3. Ausencia : VAP , LTG A
4.Epilepsia catamenial
- CLB : 20 -30 mg / da /10 d ; Acetazolamida Ib
TRATAMIENTO EPILEPSIAS DEL NIO
- Snd. epilpticos neonatales : PB C

- Sind. de West : VGB , ACTH C
- EM del lactante y nio : VAP , CZP C
- Sndrome Lennox Gastaut: VAP, LTG, TPM C
- Ausencia : VAP , LTG A
- Epilepsias generalizadas idiopticas: VAP, LTG C
- Epilepsias parciales idiopticas : GBP A
CBZ OXC, VAP C

TRATAMIENTO EPILEPSIAS
Politerapia Racional
- No asociar ms de dos FAE ( max: 3)
- Asociar FAE con mecanismo accin
- FAE espectro similar potenciar
- Evitar FAE con interacciones
- FAE con efectos adversos similares
- Recordar que Monoterapia es mejor B

TRATAMIENTO EPILEPSIAS
Combinaciones de FAE
Eficacia Eficacia Eficacia

probada probable Dudosa/ nula
VAP + CBZ CBZ+ TPM CBZ + LTG
VAP + ESM CBZ + PTH CBZ + PTH
VAP + LTG LTG + TPM LTG + PTH
VAP + PTH PB + TPM
CBZ + VGB
PTH + PB

TRATAMIENTO- CASOS ESPECIALES
- Mujeres con CE , pueden usar ACO y FAE: VAP,

acetazolamida, BZD, GBP, LTG, TGB, VGT
- Embarazo: no usar VAP , CBZ / cido flico
- Cardiopata: GBP, LTG , TGB, TPM , VAP
- Nefropata: CBZ , CLB , CZP , PTH, TGB, VAP
- Hepatopata: GBP , OXC , TPM
- Porfiria: OXC , GBP
- Anciano:

TRATAMIENTO- CASOS AGUDOS
CRISIS SINTOMTICAS
- TUMORES: no se recomienda tto. Profilctico B
- ECV: uso de FAE en etapa aguda hemorragias C
- TEC: usar CBZ , PHT Ia
- CE por medio de contraste: diazepan Ia
- Deprivasin OH : benzodiacepinas II
- Eclampsia : sulfato de magnesio Ia
-Status conlvusivo: lorazepan , VAP Ib
- Profilaxis de crisis febriles: PB ,VAP Ia

EPILEPSIA- Pronstico
El 70 % de casos mejoran con el

Tratamiento
El 30 % de casos no controlan
adecuadamente las crisis a pesar de
seguir el tratamiento.

EPILEPSIA- Declaracin de
Heidelberg ( Alemania- 1998)
1. Informar y educar a la sociedad
2. Eliminar todo tipo de discriminacin
3. Ayudar a entender su enfermedad y llevar una vida
plena
4. Mejorar conocimientos de epilepsia-SALUD
5. Investigacin en Epilepsia y Tratamiento.
6. Cooperacin prctica de los gobiernos

EPILEPSIA- Manejo
"Digamos, desde ahora, que la epilepsia no es una

maldicin, no es contagiosa, no provoca locura,
no es mortal, no se asocia forzosamente ni a
dao cerebral ni a retardo mental y, sobre todo,
que en la gran mayora de los casos puede ser
controlada",
SIMN BRAILOWSKY
Enfermedad sagrada del cerebro , 1999

Por los principios a los
cuales servimos:
- Libertad de pensar
- Libertad de aprender
- Libertad de ensear
Stephen Waxman
Gracias

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Incidencia : 26 230 / 100,000 hb / ao

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>10 11-29 20-39 40-64 >65

Enfermedad o mal sagrado: griegos

Signo de mal augurio: romanos, mal comicial

Padecimiento contagioso: Edad Media

Causa amoral: Edad Moderna

Enf. hereditario-degenerativa: S.XIX , XX

Avances no aclaran fisiopatologa: Actualmente,

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Vicente Van Gogh George Handel Nicolo Paganini

Ludwing van Beethoven

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Alejandro Magno Julio Csar Napolen Bonaparte

I. CRISIS PARCIALES Sintomticas

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ILAE -1989 /2001

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I. CRISIS PARCIALES ( 45- 65% )

I. CRISIS DE INICIO TEMPRANO : < 20 a

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Se puede producir una descarga epilptica:

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CRISIS EPILEPTICAS PROVOCADAS

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precrisis crisis post-crisis

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Paciente varn de 16 aos, presenta de manera

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Paroxismos de Polipuntas y punta- ondas

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similares , pero con tendencia a

Vicente Van Gogh

San Ignacio de Loyola Santa Teresa de Jess

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SINDROME DE LENNOX GASTAUT SINDROME DE WEST

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3. Riesgo de recurrencia tras una primera CE no

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- La supresin de tto. aumenta RR de CE Ib

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