Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Prevalenta simptomelor in stadiu avansat
al cancerului
Astenie 95%
Durere 80%
Constipatie 65%
Dispnee 60%
Insomnie 60%
Greata/varsaturi 50%
Depresie 50%
Confuzie 45%
Inapetenta/anorexie 80%
DUREREA!
Albert Schweitzer
DEFINITIE
Durerea neuropatic
prin afectarea cailor de conducere
(periferice sau centrale)
CARACTERIZAREA DURERII
Localizarea
Intensitatea
Caracteristicile temporale
Calitatea
DURERE -LOCALIZAREA DURERII
ANXIETATE :
-frica de spitalizare/institutionalizare
-frica de durere / frica de moarte
-neliniste in legatura cu familia si starea financiara
-preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor
DEPRESIE
-pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului
-pierderea rolului in familie
-insomnie si oboseala cronica
-senzatia de abandon
-mutilare
EXASPERARE
-birocratie
-intarziere in dg
-medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic
-pierderea prietenilor / familiei
R.Twycross
DUREREA TOTALA
Evaluarea durerii
Definiie
Evaluare = abilitatea de a
diagnostica i de a face un plan de
tratament iniial
(R.Twycross)
Evaluarea durerii in Ingrijirea paliativa
La sfaritul evalurii, medicul trebuie s fie apt s
aprecieze dac durerea (OMS):
este cauzat de boala de baz (cancer), de tratament/
alt patologie asociata?
este nociceptiv, neuropatic sau mixt?
este functionala (crampa, colica)?
caracteristici?
care este impactul durerii asupra vietii pacientului?
este sau nu nsoit de elemente importante de suferin
psihologic, sociala, spirituala?
are impact negativ asupra familiei/ aparintorilor?
24
Principii de evaluare a durerii
cronice
Dac sunt mai multe dureri, fiecare durere se
evalueaz separat
Pacientul trebuie crezut ntotdeauna
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
miscari repetitive, rigiditate,
intrerupere brusca a miscarii,
protejarea/ sustinerea unui
segment
Verbalizare Gemete, tipete, cheama rudele,
murmura, ofteaza, agresiv verbal,
injura
Interactiuni cu alte persoane Agresivitate, retras, incapatanat
Schimbari in pattenul activitatii Nu-si gaseste locul, modificari
somn, tulburare ritm somn veghe
Modificari status mental Confuzie, plans, iritabilitate
Elemente cheie in evaluarea durerii
Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
29
Elemente cheie in evaluarea durerii
30
3. Descrierea durerii
Nu uitati de conceptul de durere totala care
include aspectele
Fizice
Sociale
Emotionale
Spirituale
Masurarea durerii
Intensitatea durerii trebuie masurat!!!
Scale uni- i multidimensionale:
unidimensionale: msoar intensitatea, cantitatea de
durere :
Ex: verbal, numeric, analog vizual (cea mai frecvent folosit)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale
32
Scala analog vizual (SAV)
DAR...
Describing pain only in terms of its intensity is like describing
music only in terms of its loudness.
von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162
Auto-evaluarea
Persoane fara un deficit cognitiv sau de Scala de evaluare numerica Validitate si exactitate crescute pt
comunicare semnificativ Scala de evaluare verbala persoanele in varsta
Si Scala de evaluare numerica (1-10) Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv
Persoane cu un deficit cognitiv sau de usor/moderat
comunicare usor spre moderat Orientarea verticala, fata de cea orizontala,
ar putea ajuta la evitarea unei interpretari
gresite in cazul unei dereglari orientarii
vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu
infarct)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
Durerea
-localizare -factori precipitani
-iradiere -factori agravani
-de cnd e prezent -factori care uureaz
-progresivitatea -impact asupra:
-severitate activitii
-calitate somnului
-durat strii psihice
42
Lista de control pentru evaluare
DURERE (II)
43
Concepte privind analgezia n medicina
paliativ
48
CONCLUZII
Exista multiple criterii de clasificare a durerii:
temporal , mecanism de producere, localizare,
raspuns la tratament
Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri
permite orientarea adecvata a tratamentului
Utilizarea tratam.durerii conform scarii de
analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri
Durerea totala pacient + familie
(apartinatori)!
49
EVALUAREA DURERII
-detaliere-
Anamneza
Factori care agraveaz percepia durerii:
In principal:
ca prognostic (evaluare timp de
supravietuire!) sau
ca modalitate de admnistrare a medicatiei;
Reevaluarea
durerea neuropatic
durerea incident
alterarea funciei cognitive
suferina psihologic mare
mecanismul inadecvat de reacie la stress
Evaluarea durerii si
a altor simptome
ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)
Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:
durere
oboseala
grea
depresie
anxietate
somnolenta
apetit
stare de bine
dispnee
o SAV suplimentar
Pacientul apreciaz intensitatea fiecrui simptom de 2 ori pe zi, la orele
10,00 si 18,00.
Se trece ntr-un grafic.
ESAS
Instrument valid de evaluare simptomatic 3 cerine:
s poat fi completat de ctre pacient
s fie simplu, s asigure compliana i s poat fi completat de pacieni cu diferite
statusuri de performan
s dea informaii utile, provenite din diferite servicii de ngrijire paliativ
Avantaje:
mbuntete continuitatea ngrijirii, funcionnd ca un limbaj comun ntre
diferitele discipline medicale, uor de aplicat i usor de interpretat de ctre toi cei
implicai n ngrijirea pacientului
controleaz eficiena diferitelor tratamente, fiind util i ca sistem de audit clinic
ajut educaia n ngrijirea paliativ, facilitnd nelegerea relaiilor dintre
simptomele evaluate
ESAS
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta I: AINS + Paracetamol
Paracetamol: 4-6 grame/zi
Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi
Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4 g/zi
Naproxen:1,1g/zi
Indometacin:150mg/zi
Piroxicam: 20-40mg/zi
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta II
Codeina: 240-360mg/zi
Dextropropxifen:Co-proxamol
Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi
Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi
Pentazocina: Fortral NU se indica pt. tratam
durerii cronice ef .sec. psihomimetice
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta III
Morfina: Vendal, MST, Sevredol
Hidromorfon: Palladone
Fentanyl: Durogesic, Dolforin, Fentanyl TTS
Alfentanyl
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin, OxyNorm
Buprenorfina: Temgesic
Petidina : Mialgian
AINS
Preferabil cu T1/2 scurt
Doza minima eficienta
Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/zi
Diclofenac max 150-200mg/zi
Indometacin max 200mg/zi
Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam
(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate
Efecte secundare AINS
Dependente de doza
Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie
digestiva
Renal retentie HE-necroza tub papilari
Scad agregarea trombocitara
Cresc riscul de accidente vasculare( cele
selective)
Interactiuni medicamentoase
Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:
Antagonisti vit K
SSRI
Glucocorticoizi
Farmacologia opioida
Durata efectului unui preparat cu
eliberare imediata
46 ore po / pr
Mai scurt in cazul administrarii
extradigestive
Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa
45 perioade de injumatatire
Stare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)
Efectele opioidelor
Analgezie
Sedare
Depresie respiratorie
Grea / vrsturi
Scad funcia cardiac
Mioz
Constipaie !
Toleran
Dependen (sindromul de abstinen)
Dozajul oral de rutina
(preparate cu eliberare imediata)
Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata - se creste 25%50%
severa / necontrolata - se creste cu 50%100%
Ajustati mai rapid pentru durere severa si
necontrolata
Codeina
Codeina este adesea combinat cu paracetamol
(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a
Sufer metabolizare extensiv n ficat, n glucuronizi,
n cea mai mare parte inactivi
Aprox. 10% este O-demetilat de ctre CYP2D6
n morfin, care este considerat substana activ din
tratamentul cu codein
Codeina are afinitate slab pentru receptorii
(miu)
Aciunea (util) antitusiv a codeinei se pare c
se datoreaz legrii de un alt receptor
DIHIDROCODEINA
Preparat cu eliberare retard la 12ore
Existent in dozaje de 60,90,120mg
Doza maxim este de 360 mg pe zi
Utilizat pe treapta doua a scrii OMS
Tramadol
Analog sintetic
Doza maxim zilnic este 400 mg
(divizat)
Agonist slab pe receptorii
Timp de njumtire mai lung dect
morfina (6 ore) - Vrful de concentraie (si
de efect) dup administrarea oral nu
apare nainte de 2-3 ore (mai mult dect
pentru morfin)
Dozajul oral de rutina
(preparate cu eliberare extinsa)
TRECEREA DE LA TRAMADOL LA
MORFINA
Dozele de TRAMADOL se vor
divide la 10 pt. a stabili doza
echianalgezica de Morfina
IMPORTANT !!!
Titrare morfina
Daca prima, primele doze produc sedare intensa se
poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent
titrarea
Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, doza
urmatoare se creste cu 50%
In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-
100%)pana se obtine analgezia optima
IMPORTANT !!!
Trecerea de pe treapta II pe
treapta III
Se calculeaza doza zilnica echivalenta
Daca durerea a fost necontrolata se creste
doza cu 30-50 %
Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei
morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore),
sau la 2 pentru doza morfina cu eliberare
prelungita (la 12 ore).
CONVERSIA dintr-un alt opioid cu
OPTIONAL
Fentanyl transdermal
Dozajul de breakthrough
Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata
1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr la 1 h
SC, IM la 30 min
IV la 1015 min
A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta
Cai de administrare ale opioidelor
Per oral (po)
Parenteral S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.
In bolus
In perfuzie continu
Transdermal
Intrarahidian
Rareori altele: transmucos
ALEGEREA CII DE
ADMINISTRARE
Efect dorit
Potena analgetica
Durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime
Durata tratamentului
Terenul pacientului (dorina pacientului)
Starea biologic
Caracteristici anatomice
S pstrm independena pacientului
S nu producem suferin iatrogen
S evitm efectele secundare legate de calea de
administrare
Se poate administra tratamentul pe mai multe ci
concomitent
AVANTAJELE ADMINISTRRII PER OS
Invaziv
Administrarea n boluseste dureroasa +
concentraia plasmatic este variabil n timp
Reduce independena pacienilor
La administrarea n perfuzie continu, necesit
dispozitive de administrare i supraveghere
ADMINISTRAREA N PERFUZIE
CONTINU
Alternativ pentru administrarea formelor cu
absorbie dirijat la pacienii cu incompeten
digestiv
Concentraie plasmatic constant
Mai puin invaziv datorit fixrii unui cateter
s.c. sau i.v. de durat
Frecvent folosite morfina, hidromorfon ,
oximorfon.
ISCC (Infuzia subcutana continua)
INDICATII
Calea orala inabordabila
Greata si varsaturi intratabile / disfagia
Astenie marcata
Durere necontrolata
Tulburari ale nivelului de constienta
Ultimele ore sau zile de viata
CONTRAINDICATII
Refuzul pacientului
Trombocitopenie severa
Anasarca
Orice arie cu limfedem
Zone recent iradiate
Zone cu infectie/inflamatie
Zone cu solutii de continuitate tegumentara
Proeminente osoase
Situsuri tumorale
Pliuri cutanate
AVANTAJELE ISCC
Mentine nivele plasmatice constante fara varfuri
si minime ale concentratiei sgv
Uor de administrat la aproape toi pacienii
Puin invaziv
Ritmul de perfuzare poate fi uor modificat
Se pot administra mai multe medicamente
concomitent(miscibile ,neiritante , stabile in
solutia rezultata )
Asigur o independen bun (utilizare
confortabila la domiciliu )
DEZAVANTAJELE PERFUZIEI
CONTINUE SUBCUTANATE
Antiemetice Haloperidol,Metoclopramid
Levomepromazina, Cyclizina
Analog somatostatina Octreotidul
Sedative Midazolam, FENOBARBITAL
Antihistaminice Prometazina, Hidroxizin
Corticosteroid Dexametazona
H2-antagonisti Ranitidina,Famotidina
Anticolinergice Atropina,Scopolamina
NSAID Ketorolac
Diuretice Furosemid
Bifosfonate Clodronatul
Compatibilitatea substantelor in
OPTIONAL
seringa
NICIUN PREPARAT CU
ABSORBIE DIRIJAT, NICI
FENTANYLUL TRANSDERMAL,
NU SE MPARTE N DOZE MAI
MICI DECT CELE ORIGINALE
(deci nu taiem plasturele Fentanyl!)
La ce trebuie sa fim atenti?
Tipul de durere
Opoid responsiva (nociceptiva viscerala)
Opioid semiresponsiva
-Nociceptiva somatica
- Neuropatica
Opoid rezistenta (crampa musculara)
La ce trebuie sa fim atenti?
Efecte secundare
Tranzitorii
Greata varsaturi-de la nceputul tratamentului pn
la 3-7 zile adm. Metoclopramid
Sedare - Dispare n cteva zile (2-5)
Halucinatii - Dac sub tratament sunt severe se
impune schimbarea opioidului
Retentie urinara - Se impune aplicarea sondei
vezicale
Efecte adverse permanente
Constipatia - Unul dintre cele mai frecvente
terapia laxativ pe tot parcursul tratamentului
opioid
Xerostomia Persistent - hidratare p.o. bun
Dependenta fizica Nu este asociat cu dependen
psihic; Intreruperea brusc a medicaiei duce la
sindromul de abstinen
Toleranta
Efecte adverse accidentale
Depresia respiratorie
Narcoza
Miocloniile
Efecte adverse ocazionale
Pruritul
Transpiratia
Bronhospasmul
Mioza
La ce trebuie sa fim atenti?
Functia renala
90%95% eliminate prin urina
Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever
- se creste intervalul dintre doze,
-doza daca apare oliguria or anuria
-OPRITI dozajul de rutina al morfinei
- FOLOSITI numai prn (la nevoie)
CONCLUZII
PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGIC
EFICIENT TREBUIE S TIM:
CE
CT
CUM
CUI
NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFER
OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENT
ANTIALGIC CORECT I DECI EFICIENT
CONCLUZII
Selecia opioidelor are n vedere
Agonitii puri
Profilul efectelor secundare
Costul
Preferina pacientului
Preparate retard sau condiionarea preparatului
Formele lichide cu administrare oral
Morfina este optiunea optim n termeni de
cost-eficien
Metadona este din ce n ce mai folosit n SUA pentru
efectul de lung durat i costul sczut, ca i pentru
efectul antagonist pe receptorii NMDA.
MITURI DESPRE OPIOIDE
Morfina determina depresie respiratorie
Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape
Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie
Morfina are efecte secundare inacceptabile
Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru
aproape toti pacientii
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de
analgezie in stadiile terminale
Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
Morfina face rau organismului si grabeste moartea
Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este
inconstient sau in faza terminala
Opioidele se administreza numai in cancer
Mit
Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este
aproape
Realitate
Realitate
Riscul de addictie (dependenta
psihologica) la pacientii cu durere
este mic.
! Diferita de dependenta fizica
Mit
Toleranta la opioide se dezvolta rapid
Realitate
Realitate
Raspunsul la analgezice opioide este
individualizat
Doza optima este doza care produce analgezie
cu efecte secundare tolerabile
Mit
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
Realitate
Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au
efect analgezic si in administrare orala
Realitatea clinica este un argument in plus
pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu
eliberare structurata sau patch-urile sunt
eficiente
Mit
Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea
mijloacelor de analgezie in stadiile terminale
Realitate
Morfina nu are doza maxima, de
aceea pe parcursul evolutiei bolii doza
poate fi crescuta pentru obtinerea
efectului analgezic
Mit
Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va
fi eficient
Realitate
Raspunsul la opioide este
individual
Daca un opioid nu este eficient
se schimba cu altul
Mit
Morfina face rau organismului si grabeste moartea
Realitate
Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi
administrate timp indelungat
Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru
durerea din afectiuni cronice non-oncologice
Morfina nu ucide
Mit
Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul
este inconstient sau in faza terminala
Realitate
In cazul pacientilor in faza terminala este
mai bine sa presupunem ca durerea este
inca prezenta si sa continuam administrarea
regulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel
ca moartea este cat mai putin dureroasa
posibil
Mit
Opioidele seadministreza numai in cancer
Realitate
Decizia de folosire a opioidelor trebuie
dictata de severitatea durerii, nu de tipul
bolii
Folosite in osteoartrite, dureri ale
coloanei vertebrale, durere
postoperatorie, fracturi, traumatisme,
durere neuropatica
Bariere in accesul la opioide
teama excesiva de adictie / dependenta
teama medicilor de a fi cercetati legal si
pedepsiti
tratamentul durerii nu e privit ca o prioritate in
sistemul sanitar
lipsa de educatie in terapia durerii sistemul
educational
evaluarea inadecvata a problemei la nivel
guvernamental
bariere administrative in prescriere (reguli
stricte)
proceduri complicate de inregistrare a medic.
Noua legislatie
Orice medic cu libera practica poate
prescrie
Nu exista restrictie pentu anumite
patologii
Se pot prescrie concomitent 3
opioide/forme farmaceutice
Controlul efectuat de autoritati sanitare
Nu mai e nevoie de autorizari speciale
Bariere in accesul la opioide
Traditional Modern
petidina alte opioide
durata scurta de actiune durata de actiune lunga
injectabil alte cai de administrare
doze mici doze eficiente
la nevoie regulat
postoperator, acut, nu acut, cancer, SIDA,
cronic afectiuni cronice
in spital spital, acasa, hospice, ONG
fara evaluare evaluarea durerii