CAZUL II

Ingrijirea pacientului cu bronit acut

Culegerea datelor
1. Informaii generale
Nume: V
Prenume: L
Domiciliu: Galai, str. Negru Vod, Nr.18
Vrsta: 35 ani
Sex: Masculin
Naionalitate:Romna
Religie: cretin-ortodox
Ocupaie: salariat
Grup sanguin: AII Rh(+)
Condiii de via: satisfctoare
Stare civil: necstorit
Motivul internrii: tuse iritant, cefalee, dispnee, febr
Data internrii: 20.03.2010
Data externrii: 25.03.2010
Numr de zile de spitalizare: 5
Spitalul de Pneumoftiziologie Sfntul Spiridon Galai
Secia: Medical II
2. Informaii medicale
Antecedente heredocolaterale: tata - BPOC
Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani
Alergii: la Penicilin
Medicaie de fond administrat: nu are
Comportamente (fumat, alcool): neag

1
Diagnostic de internare: bronit acut
Situaie clinic la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaii/min
R= 25 respiraii/min
T= 38oC
SPO2= 95%
Inaltimea: 1.65m
Greutatea: 57 kg

3. Informaii fizice
Examen obiectiv
Stare general: bun
Stare nutriie: nesatisfctoare
Stare contien: pstrat
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
FACIES: palid, cianoz perinazal
TEGUMENTE I MUCOASE: uor palide i umede
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituie astenic, sistem adipos
slab reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR
- torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu
o frecven respiratorie de 25 respiraii/min, la auscultaie sunt prezente raluri
sibilante difuze, tahipnee.

2
APARAT C. VASCULAR:cord n limite normale;
zgomote cardiace ritmice, accelerate;
A.V. = 80pulsaii/min
oc apexian n spaiul V intercostal stng;
T.A. = 140/70 mm Hg.;
APARAT DIGESTIV:apetit redus;
tranzit intestinal prezent ;
ficat i splin n limite normale.
APARAT URO-GENITAL: miciuni prezente
loje renale nedureroase la palpare i percuie

SISTEMUL NERVOS: orientare temporo-spaial bun

reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

3
ISTORICUL BOLII:
Pacient n vrst de 35 ani se prezint la spital cu dispnee, tuse iritativ,
febr, cefalee, afirmnd c tusea dureaz de aproximativ 36 de ore, timp n
care a aprut cefaleea i febra. Pacientul afirm c a urmat un tratament acas
mpotriva febrei (Paracetamol) i a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai
afirm c, cu toate acestea febra nu a sczut, ci a oscilat ntre 37.8C i 38C.

4
 Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA I de intervenii, ziua I-II de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENIILE ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENAL NURSING AUTONOME I DELEGATE
AFECTAT
1.Nevoia de a Alterarea - pacientul s - asigur repaus la pat -pacientul prezint tuse
respira i de a respitaiei datorit prezinte o bun - aez pacientul n poziie iritativ, dispneea nc
avea o bun dispneei i tusei respiraie i ci semieznd pentru ai favoriza persist, iar cefaleea s-a
circulaie iritative respiratorii respiraia mai diminuat
permeabile - aerisesc salonul - am notat valorile n foaia
- umidific aerul din salon de temperatur:
aeznd un recipient cu ap pe T.A=140/70mmHg
calorifer i asigur o AV=80 puls/min
temperatur optim de 20-22C R=25resp/min
-msor functiile vitale: TA, P, T= 38 oC
R, To SPO2=95%
-T.A=140/70mmHg
- AV=80 puls/min
- R=25resp/min
- T= 38C
- SPO2=95%
-supravegez pacientul pentru a - am administrat la
observa caracteristicile tusei, le indicaia medicului:
notez pentru a anuna medicul - Klacid 1fiol la 12h i.m
cu privire la orar, frecven - Eurespal 80mg 3tb/zi
- recoltez produse biologice - Acetilcistein 200mg 1tb
pentru examene de laborator, la de 3 ori/zi
recomandarea medicului: snge - Nurofen 200mg 1tb de 3
pentru Ht, Hb, VSH, TGP, ori/zi
TGO, uree, creatinin, acid uric
5
 i urin pentru determinarea
densitii urinei, a pH-ului i a
sedimentelor urinare
- pregtesc pacientul pentru
examenul radiologic
- fac testare pacientului la - testarea la antibiotic a
antibiotic, deoarece acesta este ieit negativ
alergic la Penicilin
- administrez medicaia
prescris de medic:
- antibiotice: Klacid
- antitusive i
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a-i Febr moderat - pacientul s - urmresc curba termic cu

menine prezinte nregistrri de mai multe ori pe
temperatura temperatura zi i notez valorile n foaia de
corpului n corpului n temperatur
limite normale limite normale - aplic pacientului comprese - curba termic se menine
reci pe frunte n subfebrilatate
- educ pacientul s schimbe T=37.8C
lenjeria, de pat i de corp, ori
de cte ori este nevoie
- menin tegumentele
pacientului curate i uscate
- monitorizez funciile vitale i
le notez n foaia de temperatur
6
 - asigur un aport suficient de - pacientul coopereaz cu
lichide pe 24 de ore, hidratnd cadrele medicale
pacientul cu lichide per oral, n
cantitti mici, la intervale
regulate de timp
- supravegez permanent
pacientul
-calculez bilanul ingesta
excreta i l notez n foaia de
temperatur
3.Nevoia de a
dormi i a se Somn neodihinior - pacientul s - asigur un mediu ambiant - somnul pacientului este
odihni datorit tusei i beneficieze de corespunztor, care s agitat datorit factorilor
dispneei un somn favorizeze odihna pacientului: perturbatori: tuse, cefalee,
odihnitor semiobscuritate i linite dispnee
perfect
- asigur un climat confortabil
- aerisesc salonul, asigur
temperatura i umiditatea
acestuia
- schimb lenjeria de pat i de - factorii perturbatori nu au
corp pentru a reduce putut fi eliminai ci doar
disconfortul calmai
- urmresc somnul pacientului
- urmresc funciile vitale fr
a deranja pacientul
- i administrez ceaiuri cldue
(ceai de tei)

7
4.Nevoia de a Comunicare - pacientul s-i - port discuii cu pacientul
comunica inadecvat datorit exprime nevoile, pentru a-l liniti, explicndu-i - pacientul nelege,
anxietii s poat scopul i natura interveniilor colaboreaz i comunic
comunica - asigur un mediu de securitate, eficient cu echipa de
eficient linitit ngrijire, familia i restul
pacienilor din salon
- n ncurajez s-i exprime
emoiile i s comunice cu cei
din jurul su ( echipa de
ngrijire, familie, colegi de
salon ).
- i explic pacientului
importana acumulrii de noi
cunotine n ceea ce privete
afeciunea sa
- asigur ntrevederea cu cei
dragi.

8
Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA II de intervenii, ziua III-IV de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENII ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENAL NURSING AUTONOME I DELEGATE
AFECTAT
1.Nevoia de a Obstrucia cilor - pacientul s - aerisesc salonul - am administrat la
respira i de a respiratorii prezinte ci - asigur umiditate i temperatur indicaia medicului:
avea o bun datorit tusei i respiratorii adecvat Klacid 1fiol la 12h
circulaie expectoraiei permeabile i o - poziionez pacientul ntr-o poziie i.m
bun respiraie confortabil i care s-i faciliteze Eurespal 80mg 3tb/zi
respiraia Acetilcistein 200mg
- msor functiile vitale TA, P, R, 1tb de 3 ori/zi
T0 Nurofen 200mg 1tb de
- administrez la indicaia medicului: 3 ori/zi
Klacid 1fiol la 12h i.m - am notat valorile n
Eurespal 80mg 3tb/zi foaia de temperatur:
Acetilcistein 200mg 1tb de 3 T.A=130/70mmHg
ori/zi AV=75 puls/min
Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi R=22resp/min
- ajut pacientul n efectuarea igenei T= 37.5C
corporale i vestimentare SPO2=95%
- asigur pacientul cu lenjerie
de corp i pat curat i -rezultatul radiografiei
confortabil.
pulmonare-plmni n
- poziionez pacientul ct
mai confortabil limite normale fr
-pregtesc materialele necesare modificri radiologice
captrii sputei i servesc pacientul
cu un vas colector
- educ pacientul s nu stropeasc n
9
jur i s foloseasc batista - rezultatele analizelor
- educ pacientul s nu arunce de laborator:
corpuri strine n scuiptoare Hb=17g%
- instruiesc pacientul n legtur cu Ht=48%
modul cum trebuie s tueasc, s VSH=8 mm/h
expectoreze i s colecteze sputa creatinina=10 mg%
- educ pacientul s colecteze sputa uree=55 mg%
n recipientul colector, s nu o TGP=52U.I/L
mprtie i s nu o nghit TGO=31U.I/L
- mnuiesc scuiptorile cu Thymol=3
pruden, m spl i m dezinfectez ZnSO4=6
- apreciez cantitatea i aspectul
secreiilor eliminate
- recoltez produse patologice pentru
examene de laborator: sput
- dezobstruez cile respiratorii, prin
aspirarea secreiilor bronice i - pacientul nc mai
instilaii cu soluie de efedrin prezint respiraie
0.25%n ser fiziologic ineficient datorit
- menin tegumentele uscate i tusei i dispneei
curate
- supraveghez pacientul
-administrez medicaia prescris de
medic: - antibiotice: Klacid
- antitusive i
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

10
2.Nevoia de a-i Subfebrilitate - pacientul s - examen urin:
menine prezinte - urmresc curba termic cu albumin absent
temperatura temperatura nregistrri de mai multe ori pe zi epitelii plate rare
corpului n corpului n - aplic comprese reci pe frunte leucocite rare
limite normale limite normale - am administrat la indicaia hematii foarte rare
medicului 1 tb paracetamol glucoz absent
- educ pacientul s schimbe lenjeria pH-ul= 7
de pat i de corp ori de cte ori este densitatea= 1020
nevoie
- menin tegumentele curate i
uscate
- hidratez pacientul cu supe i
ceaiuri calde
- asigur regim hidric adecvat
- supravegez permanent pacientul
- calculez bilanul ingesta excreta
Somn - pacientul prezint
3.Nevoia de a - pacientul s
dormi i a se perturbat datorit beneficieze de - asigur un mediu ambiant somn uor
odihni tusei un somn corespunztor, care s favorizeze mbuntit, acesta
corespunztor odihna pacientului: semiobscuritate fiind mai rar ntrerupt
i linite perfect de accesele de tuse
- ajut la diminuarea anxietii - pacientul i-a
pacientului, pentru exprimarea ameliorat starea de
sentimentelor i emoiilor acestuia oboseal
- educ pacientul pentru practicarea
metodelor de relaxare i destindere
- diminuez disconfortul pacientului,
asigurndu-i un mediu adecvat ct
mai aproape de obiceiurile
11
 practicate la domiciliu
Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA III de intervenii, ziua V de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENII ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENAL NURSING AUTONOME I DELEGATE
AFECTAT
1.Nevoia de a Alterarea - pacientul s - aerisesc salonul - pacientul
respira i de a respiraiei datorit prezinte ci - msor functiile vitale TA, P, R, expectoreaz n
avea o bun acceselor respiratorii T0 cantitate mult mai
circulaie sporadice de tuse permeabile i o T.A=130/70mmHg mic dect in zilele
bun respiraie AV=75 puls/min precedente iar tusea
R=20resp/min i-a sczut in
T= 37C intensitate
SPO2=95% - am administrat la
- nsoesc pacientul i l ajut n indicaia medicului:
efectuarea igenei Klacid 1fiol la 12h
- asigur pacientul cu lenjerie i.m
de corp i pat curat i Eurespal 80mg 3tb/zi
confortabil Acetilcistein 200mg
- asigur temperatur i 1tb de 3 ori/zi
umiditate adecvate n salon Nurofen 200mg 1tb
- poziionez pacientul ct de 3 ori/zi
mai confortabil
- apreciez cantitatea i aspectul T.A=130/70mmHg
secreiilor eliminate AV=75 puls/min
- efectuez instilaii cu soluie de R=20resp/min
efedrin 0.25%n ser fiziologic T= 37oC
- administrez medicaia prescris de SPO2=95%
medic: - pacientul prezint
- antibiotice: Klacid temperatura corpului
12
 - antitusive i n limite normale
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a Lipsa - pacientul s - educ pacientul s respecte un - pacientul i-a nsuit

nva cum s-i cunotinelor dobndeasc regim alimentar hipercaloric pentru unele cunotine
pstrezi despre afeciunea cunotine combaterea deficitului ponderal despre afeciunea
sntatea pulmonar despre - ncurajez pacientul s respecte i pulmonar de care
afeciunea s aplice n continuare dup sufer
pulmonar externare tratamentul indicat de - pacientul
medic contientizeaz
- educ pacientul: factorii care-i pot
- s respecte regimul alimentar duna sntii
- s vin la controalele stabilite
de medic
- s evite frigul, poluarea
- s evite aglomeraiile
- s respecte msurile de igien
corporal i a spaiului de locuit
- s evite consumul de lichide i
de alimente reci

13
14
 EPICRIZA

Pacientul V.L n vrst de 35 de ani, cu domiciliul n Galai, strada Negru

Vod, nr.18, s-a prezentat la spitalul de Pneumoftiziologie Sfntul Spiridon din
Galai, unde n urma anamnezei i a examenelor clinice s-a decis internarea sa n
secia Medical II, cu diagnosticul clinic de bronit acut, prezentnd urmtoarele
manifestri de dependen:
- febr;
- dispnee;
- tuse iritativ;
- cefalee.
Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos
constnd n:
- antibiotice: Klacid
- antitusive i antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
Starea pacientului s-a mbuntit, temperatura corpului a revenit n limite
normale, anxietatea s-a diminuat, cefaleea, tusea i expectoraia s-au remis.

15