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1. Una de las siguientes complicaciones es caracterstica de la 6. Varn de 55 aos que refiere dolor epigstrico crnico inter-
funduplicatura tipo Nissen a 360: mitente, y en cuya gastroscopia se demuestra una lcera de
1) Recurrencia del RGE. 2 cm en la curvadura menor del estmago. La biopsia por
2) Elevada mortalidad. endoscopia no revela tejido maligno. Despus de 12 semanas
3) Rotura diafragmtica. de tratamiento mdico correcto, la lcera no se ha modificado.
4) Esfago corto. El tratamiento ms correcto ser:
5) Disfagia. 1) Repetir tratamiento mdico.
2) Escisin local de la lcera.
2. Seale cul de las siguientes, NO se considera una indicacin 3) Gastrectoma parcial y anastomosis tipo BI.
de tratamiento quirrgico en la ERGE: 4) Gastrectoma parcial y anastomosis tipo BII ms vagotoma
1 Sintomatologa persistente a pesar de tratamiento m- supraselectiva.
dico correcto, que impide una adecuada calidad de 5) Vagotoma ms piloroplastia.
vida.
2 Hernia hiatal por deslizamiento. 7. Paciente varn, de 45 aos, que fue intervenido quirrgica-
3 Estenosis ppticas que no se controlan con dilataciones. mente por ulcus pptico hace aproximadamente 6 meses,
4 Displasia de alto grado en pacientes con esfago de Barret. practicndose una antrectoma y vagotoma por estenosis
5 Esofagitis de grado 3. pilrica. Acude a revisin refiriendo un cuadro clnico que
aparece entre los 30 minutos y la 1 hora tras la ingesta, con-
3. Seale lo FALSO con respecto al carcinoma de esfago: sistente en un mareo acompaado de sudoracin y taquicar-
1) Es ms frecuente en tercio medio. dia, con dolor abdominal tipo retortijn que se contina con
2) La ausencia de serosa favorece la invasin de rganos prximos. deposiciones diarreicas. El cuadro es autolimitado, cediendo
3) El tratamiento quirrgico de la acalasia no elimina el riesgo en la hora siguiente, pero repitindose ocasionalmente con
de degeneracin. las siguientes comidas. Cul es su sospecha diagnstica?:
4) Siempre hay que pedir broncoscopia para conocer la rese- 1) Sndrome de asa aferente.
cabilidad. 2) Dumping tardo.
5) El dficit de vitaminas y minerales es un factor de riesgo. 3) Sndrome de antro retenido.
4) Dumping precoz.
4. En el tratamiento de una lcera duodenal, cuando NO se 5) Es un cuadro fisiolgico postprandial en el gastrectomizado.
practica ningn procedimiento de drenaje quirrgico gstrico,
qu vagotoma habr que realizar?: 8. Un paciente, tras ciruga de ulcus duodenal perforado, presenta
1) Vagotoma posterior. sintomatologa recidivante. Tras la determinacin de gastrina
2) Vagotoma troncular. srica, se evidencia gastrina basal elevada discretamente, y
3) Vagotoma gstrica proximal. que disminuye con la inyeccin i.v. de secretina. El diagnstico
4) Ninguna. ms sugestivo es:
5) Vagotoma transtorcica. 1) Recidiva por vagotoma incompleta.
2) Zollinger-Ellison.
5. Paciente con antrectoma + Billroth II presenta dolor epigs- 3) Antro retenido.
trico continuo, vmitos biliares y alimenticios que no alivian 4) Hiperplasia de clulas G.
el dolor. Cul sera su actitud teraputica?: 5) Sndrome de asa aferente.
1) Transformar el Billroth II en Billroth I.
2) Gastroyeyunostoma en Y-Roux ms vagotoma troncu- 9. Un paciente con antecedentes de lcus duodenal, presenta
lar. de forma sbita dolor abdominal, ms marcado en epi-
3) Interposicin de un asa yeyunal antiperistltica. gastrio, con signos de peritonismo. Una de las siguientes
4) Tcnica antirreflujo. afirmaciones es verdadera con respecto a la patologa que
5) Sucralfato. usted sospecha:

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al
Test 2V Distancia
La ausencia de neumoperitoneo en la radiografa simple de
abdomen descarta una perforacin.
2 Hay que realizar gastroscopia para confirmar la perforacin
de la lcera.
3 Las perforaciones suelen ocurrir en la cara anterior del duodeno.
4 El tratamiento es siempre resectivo.
5 Es frecuente la hematemesis en las perforaciones.
10. Un paciente de 74 aos es diagnosticado a raz de una he-
morragia digestiva alta de un adenocarcinoma gstrico de
tipo difuso con linitis plstica. En la ciruga se encuentra una
masa que infiltra cuerpo, antro, curvadura menor distal y cola
de pncreas, citologa de lquido asctico positiva y ganglios
perigstricos, as como en hilio heptico. El tratamiento ade-
cuado a realizar en ese momento es:
1) Cerrar y remitir al paciente al servicio de radioterapia.
2) Realizar gastrectoma total + pancreatectoma parcial +
linfadenectoma + omentectoma + reconstruccin con
un asa de Roux-en-Y.
3) Realizar gastroyeyunostoma sobre cara anterior o curvadura
mayor.
4) Cerrar la laparotoma y transfundir, si nueva HDA.
5) Colocar una sonda de gastrostoma para quimioterapia
lesional.
11. Cul de las siguientes complicaciones es ms tpica de la
enfermedad de Crohn que de la colitis ulcerosa?:
1) Megacolon txico.
2) Colangiocarcinoma.
3) Degeneracin maligna.
4) Fstulas internas.
5) Colangitis esclerosante
12. Cul de las siguientes enfermedades necesita con ms fre-
cuencia de la actuacin del cirujano?:
1) Enfermedad de Crohn.
2) Colitis ulcerosa.
3) Gastritis de estrs.
4) Enfermedad de Whipple.
5) Linfangiectasia intestinal.
13. El tratamiento quirrgico de la colitis ulcerosa es potencial-
mente curativo. De entre las siguientes tcnicas, seale la de
eleccin en caso de ciruga programada:
1 Pamproctocolectoma con anastomosis leo-anal y reservorio
ileal.
2 Colectoma total ms ileostoma
3 Hemicolectoma izquierda con anastomosis primaria.
4 Amputacin abdminoperineal (operacin de Miles)
5 Estricturoplastia.
14. Un paciente de 60 aos, estreido habitual, acude a Urgencias
por presentar un dolor abdominal en hipogastrio y fosa ilaca
izquierda de 24 horas de evolucin. En la exploracin presenta
el abdomen algo distendido y con signos de peritonismo. T:
38,5 C. En la analtica destaca 23000 leucocitos con 4 % de
cayados. Qu exploracin considera la ms importante para
el diagnstico en este momento?
1) Rx simple de Trax.
2) Rx simple de Abdomen.
3) Enema Opaco.
4) TC abdominal.
5) Colonoscopia.
15. Un paciente de 71 aos, hipertenso en tratamiento con enalapril,
y EPOC moderado en tratamiento con inhaladores, acude a
Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de 8 horas de
evolucin que comenz en fosa ilaca izquierda y se ha hecho
ms difuso, aunque predomina en hemiabdomen izquierdo y
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se irradia hacia regin lumbar izquierda. Hizo el da anterior
su ltima deposicin, de caractersticas normales. Como nica
sintomatologa acompaante, refiere una disuria de un da de
evolucin. En la exploracin fsica existe hipersensibilidad a
la palpacin en fosa ilaca izquierda, con defensa localizada
y signo de Blumberg. La analtica sangunea demostr como
nico hallazgo significativo 15.770 leucocitos/mm3 (84% de
neutrfilos, 6% de cayados). El sedimento urinario mostr
5-10 leucocitos por campo, siendo el resto del mismo nor-
mal. Respecto a la patologa que presenta este paciente es
FALSO:
1) Est contraindicada la realizacin de enema opaco y colo-
noscopia por el riesgo de perforacin.
2) Hay que descartar que no se haya producido ninguna com-
plicacin (obstruccin intestinal, perforacin con peritonitis
generalizada, abscesos y fstulas).
3) Las fstulas ms frecuentes son la colovesical y la enterocu-
tnea.
4) En caso de fstulas colovesicales es frecuente la aparicin
de neumaturia o fecaluria.
5) El tratamiento, si no hay complicaciones, se hace con dieta
absoluta y antibiticos de amplio espectro.
16. La emergencia quirrgica extrauterina ms frecuente en la
mujer embarazada es:
1) Apendicitis aguda.
2) Diverticulitis aguda.
3) Quiste ovrico roto.
4) Compresin aguda de cava por tero grvido.
5) Fstula tero-vesical.
17. Cules son las tres exploraciones fundamentales que deben
realizarse al valorar inicialmente a un paciente de 50 aos,
con un cuadro clnico sugerente de obstruccin intestinal?:
1) Palpacin abdominal, ionograma y Rx de Abdomen.
2) Bsqueda de hernias, existencia de laparotomas previas y
tacto rectal.
3) Percusin abdominal, ionograma y Rx de Abdomen.
4) Bsqueda de hernias, hemograma y Rx de Abdomen.
5) Inspeccin abdominal, ionograma y tacto rectal.
18. Enfermo de 50 aos que acude al Servicio de Urgencias por
dolor abdominal difuso y progresivo, distensin, borborigmos
y vmitos ocasionales en las ltimas 48 horas. Apendicectoma
a los 14 aos. En la exploracin hay fiebre (38,5C), distensin
abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente
en "espita", sensibilidad a la palpitacin abdominal sin defensa
ni signo del rebote. En la analtica hay leucocitosis con neutro-
filia; Na 133 mEq/l; CO3H de 14 mEq/l. En la placa simple de
abdomen hecha en bipedestacin, hay dilatacin de las asas del
delgado con niveles y edema de la pared, sin prcticamente gas
en el colon, Cul sera la conducta a seguir?
1) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio es-
pectro.
2) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma.
3) Laparotoma urgente.
4) Colonoscopia descompresiva.
5) Arteriografa mesentrica.
19. La causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes
de edad comprendida entre los cero y los veinte aos es:
1) Hemorroides.
2) Diverticulosis.
3) Malformacin vascular del colon.
4) Patologa congnita de la coagulacin.
5) Meckel.
20. Un varn de 65 aos, con antecedentes de ciruga por isque-
mia crnica de miembros inferiores por la que se practic
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un by-pass femoropoplteo bilateral, y que refiere dolor
abdominal recurrente que aparece unos 20 minutos despus
Test 2V
de las comidas, con prdida de aproximadamente 15 Kg en
los dos ltimos aos, acude a urgencias por presentar dolor
abdominal intenso, presentando a la exploracin un abdo-
men distendido pero blando y depresible con un moderado
dolor a la palpacin. Los RHA son muy escasos y tiene un
test de sangre oculta en heces. Cul es el binomio clnico
diagnstico que aplicara a este paciente?:
1) Isquemia mesentrica por bajo gasto - Enema Opaco.
2) Isquemia mesentrica emblica - Ecocardiograma.
3) Trombosis mesentrica venosa - Eco-Doppler.
4) Isquemia mesentrica crnica agudizada probablemente
trombtica - Arteriografa.
5) Isquemia mesentrica por bajo gasto - Arteriografa.
21. Varn de 54 aos con antecedentes de FA, acude a urgencias
por presentar dolor abdominal muy severo localizado en
mesogastrio. Refiere que se inici tras una deposicin, y en
la exploracin fsica el abdomen aparece blando, depresible
y sin signos de irritacin peritoneal. En la analtica destaca
leucocitosis y elevacin de la LDH. La exploracin radiolgica
de trax y abdomen es normal. Ante la sospecha de embolia
mesentrica aguda, seale, de entre las siguientes, la afirma-
cin correcta:
1 La exploracin abdominal normal permite descartar un
abdomen agudo quirrgico.
2 Se debe administrar analgesia y esperar evolucin en unas
horas.
3 Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente y si
se confirma el diagnstico, tratamiento quirrgico mediante
embolectoma ms reseccin de intestino no viable.
4 Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente y si
se confirma, tratamiento mdico con inyeccin intraarterial
de vasodilatadores.
5 Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente,
y si se confirma el diagnstico realizar revascularizacin
quirrgica mediante by-pass con injerto de dacrn.
22. Seale lo correcto sobre la angiodisplasia de colon:
1) Es ms frecuente en colon descendente.
2) Se asocia con coartacin de aorta.
3) El diagnstico se realiza con arteriografa selectiva de la
arteria mesentrica inferior.
4) La hemorragia no suele ser masiva.
5) El tratamiento es hemicolectoma derecha.
23. La causa ms frecuente de intususcepcin en el adulto es:
1) Tumores benignos.
2) Tumores malignos.
3) Quistes mesentricos.
4) Metstasis.
5) No existe la intususcepcin en el adulto.
24. En relacin a los plipos del colon, seale el enunciado co-
rrecto:
1) Un plipo ssil con carcinoma invasivo puede ser tratado
mediante polipectoma.
2) Los adenomas vellosos del recto a menudo presentan es-
treimiento e hipocalcemia.
3) Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarro-
llarn cncer de colon si ste no es extirpado en un 75%.
4) Un cncer no invasivo en la cabeza de un pequeo plipo
pedunculado puede ser tratado mediante polipectoma.
5) La combinacin de plipos hamartomatosos y pigmentacin
mucocutnea se denomina sndrome de Albright.
25. A un paciente de 24 aos y con antecedentes familiares de
cncer de colon se le detectan en una colonoscopia cientos
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C
de plipos adenomatosos. Seale de las que se describen a
continuacin, la actitud teraputica ms adecuada ante la
patologa que probablemente presenta este enfermo.
1 Extirpar todos los plipos con asa de polipectoma.
2 Quimioterapia.
3 Proctocolectoma restauradora profilctica.
4 Hemicolectoma y anastomosis.
5 Revisiones peridicas y cuando se detecte un adenocarci-
noma, colectoma total.
26. Sobre el tratamiento del cncer colorrectal, es cierta una de
las siguientes afirmaciones:
1) La reseccin de metstasis hepticas del cncer colorrectal
no est indicada por los malos resultados en cuanto a la
supervivencia.
2) La radioterapia postoperatoria no disminuye las recidivas
locales, aunque proporciona mejor calidad de vida a los
pacientes.
3) La radioterapia preoperatorio tiene ms complicaciones que
la postoperatoria.
4) Los tumores del tercio proximal del recto no se pueden
tratar con reseccin anterior baja.
5) Los tumores colorrectales con afectacin ganglionar (estadios
C de Dukes) requieren tratamiento adyuvante.
27. Un paciente varn de 64 aos consulta por rectorragia y
tenesmo rectal. En el tacto rectal se palpa una masa a 2
centmetros del canal anal que contacta con el aparato
esfinteriano. Se realiza una colonoscopia donde se aprecia
una lesin vegetante y ulcerada en cara anterior de recto, se
toma biopsia, resto normal. Se realiza estudio de extensin
locorregional mediante ecografa endorrectal, observndose
un tumor que infiltra el esfnter anal, llegando hasta la mus-
cular del recto pero sin afectacin de la grasa ni adenopatas
en el mesorrecto. Se realiza un TAC abdominal y una Rx de
trax sin apreciarse metstasis a distancia. Cul sera en su
opinin el tratamiento ms adecuado?
1) Radioterapia paliativa.
2) Quimiorradioterapia neoadyuvante preoperatoria por tra-
tarse de un tumor avanzado.
3) Radioterapia nicamente preoperatoria para rescatar el
tumor y hacerlo resecable.
4) Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal.
5) Amputacin abdominoperineal (Intervencin de Miles).
28. Cul de los siguientes NO se considera factor pronstico
del carcinoma colorrectal?
1 Grado de diferenciacin tumoral.
2 Perforacin del tumor.
3 Localizacin del tumor.
4 Afectacin ganglionar.
5 Elevacin preoperatoria del CEA
29. Un paciente acude a su consulta por presentar un dolor anal
intenso coincidiendo con la deposicin, acompaado de recto-
rragia de sangre roja viva. El dolor se mantiene durante horas
tras la deposicin, cediendo el sangrado espontneamente.
La inspeccin anal es normal, siendo imposible el tacto rectal
por dolor e hipertona esfinteriana asociada. Cul le parece
el diagnstico ms probable?
1) Fisura de ano.
2) Hemorroides internas.
3) Prolapso hemorroidal agudo.
4) Estenosis anal.
5) Absceso perianal.
30. Cul de los siguientes tratamientos NO ha demostrado su
utilidad en la fisura anal?:
1) Nitratos tpicos.
3
Ciruga General
2)
3)
al
Test 2V
Inyeccin de toxina botulnica.
Corticoides tpicos.
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37. NO es caracterstica de las tcnicas de drenaje en pancreatitis

4) Esfinterotoma lateral interna.
5) Dilatacin anal forzada.
31. El tratamiento ms adecuado para un absceso isquiorrectal es:
1) Antibioterapia intravenosa y esperar evolucin.
2) Drenaje por laparotoma.
3) Drenaje por incisin en la fosa isquiorrectal.
4) Drenaje por la pared rectal.
5) Drenaje por colonoscopia.
32. Un paciente con cirrosis alcohlica (grado B de Child) que ya
no consume alcohol, es diagnosticado durante sus revisiones
ecogrficas de rutina de un hepatocarcinoma en lbulo dere-
cho, de 4 cm, sin metstasis. En la ciruga se objetiva que la
localizacin del tumor obliga a hepatectoma derecha que,
en este paciente cirrtico, conllevara un grado importante
de insuficiencia heptica. Su actitud en esta situacin ser:
1) Quimioterapia paliativa.
2) Ligadura de la arteria heptica derecha como procedimiento
paliativo.
3) Embolizacin de arteria heptica derecha con alcohol.
4) Programar trasplante heptico.
5) Dejar catter en arteria para quimioterapia intraarterial.
33. En relacin a la colecistitis enfisematosa, cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?:
1) La mortalidad sin intervencin quirrgica est alrededor del
60% de los casos.
2) Afectan ms frecuentemente a mujeres diabticas.
3) Los microorganismos ms frecuentemente involucrados son
gramnegativos.
4) El curso clnico se caracteriza por una sepsis rpidamente
progresiva.
5) Es la nica causa de aerobilia.
34. Un paciente de 64 aos presenta una dilatacin de va biliar
intraheptica y extraheptica secundaria a estenosis cicatri-
cial larga en el tercio distal del coldoco. El tratamiento de
eleccin ser:
1) CPRE + esfinterotoma.
2) Prtesis paliativa.
3) Coledocoduodenostoma.
4) Hepaticoyeyunostoma.
5) Reseccin ms anastomosis trmino-terminal.
35. Una de las siguientes NO es indicacin de colecistectoma
profilctica en colelitiasis asintomtica:
1) Clculos mayores de 2,5 cm.
2) Vescula en porcelana.
3) Clicos biliares de repeticin.
4) Colelitiasis ms anomalas congnitas de la va biliar.
5) Colelitiasis en pacientes hipertensos y obesos.
36. Con respecto a las lesiones del pncreas, seale la opcin
INCORRECTA:
1) El pseudoquiste es la lesin qustica ms frecuente del
pncreas.
2) El 25% de los quistes pancreticos son malignos (sobre todo
cistoadenocarcinomas).
3) El pseudoquiste pancretico es la complicacin ms frecuente
de la pancreatitis aguda.
4) La causa ms frecuente de pseudoquiste pancretico es la
pancreatitis crnica.
5) Los pseudoquistes de la pancreatitis aguda se complican
con ms frecuencia que los de la pancreatitis crnica, mo-
tivo por el cual necesitan tratamiento quirrgico con ms
frecuencia.
crnica:
1) Es de eleccin en conductos pancreticos dilatados.
2) Se puede realizar la llamada tcnica de Puestow.
3) Alivia el dolor en el 80-90% de los casos.
4) Si se estenosa la anastomosis, es indicacin de CPRE.
5) El drenaje suele ser trmino-terminal.
38. Paciente que al 8 da postoperatorio debuta con un cuadro
de fiebre en picos, escalofros, anorexia, distensin abdominal
y vmitos, con 17.000 leucocitos/ mm3. El diagnstico de
sospecha ser:
1 Infeccin de la herida quirrgica.
2 Atelectasia o neumona.
3 Absceso intraabdominal.
4 Flebitis.
5 Infeccin urinaria.
39. Un paciente de 54 aos presenta en la exploracin: ictericia
indolora, vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier
positivo), y sndrome constitucional asociado. Ante el
tumor que probablemente presenta este paciente, y en el
caso de que fuera potencialmente resecable, qu tcnica
quirrgica de las que se indican a continuacin sera la
ms adecuada:
1 Pancreatoyeyunostoma lateral
2 Reseccin crporocaudal del pncreas.
3 Gastroyeyunostoma
4 Doble derivacin biliar y gstrica.
5 Duodenopancreatectoma ceflica.
40. Sobre las quemaduras, sealar el enunciado correcto:
1) La povidona yodada es el agente ms efectivo en la limpieza
y descontaminacin de las quemaduras.
2) Las flictenas, en pacientes hospitalizados, no deben ser
desbridadas por el riesgo de infeccin.
3) Las quemaduras, en pacientes hospitalizados, deben ser
examinadas cada 48 horas.
4) No es necesario el tratamiento antibitico profilctica-
mente.
5) En las quemaduras elctricas, la gravedad de la lesin se
correlaciona con el tamao de la lesin cutnea.
41. La diferencia entre evisceracin y eventracin radica en:
1) La primera es postquirrgica y la segunda no.
2) La segunda es independiente de que exista o no ciruga
previa.
3) La primera ocurre ms tarde que la segunda.
4) La evisceracin implica estrangulacin.
5) La eventracin est cubierta por peritoneo.
42. De las siguientes, cul es la hernia congnita que ms fre-
cuentemente es descubierta en el adulto?:
1) Tras rotura espontnea del diafragma.
2) Hernia hiatal paraesofgica.
3) Hernia hiatal por deslizamiento.
4) Hernia de Bochdalek.
5) Hernia de Morgagni.
43. Una de las siguientes hernias NO es indicacin de ciruga:
1) H. femoral.
2) H. umbilical del nio.
3) H. umbilical del adulto.
4) H. de Spiegel.
5) H. obturatriz.
44. Respecto de las hernias seale la FALSA:
1) La hernia femoral es la que sale por debajo del ligamento
inguinal.

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 2)
del conducto inguinal.
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La hernia inguinal directa es un defecto de la pared posterior

Test 2V 4)
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C
Vigilancia intensiva y exploracin abdominal continuada
para detectar signos de peritonismo precozmente.
3) La hernia inguinal indirecta sale medial a los vasos epigstricos 5) Hacer arteriografa urgente para descartar lesin vascular
inferiores. intraabdominal.
4) En la hernia inguinal indirecta el saco herniario se encuentra
dentro del msculo cremster. 49. NO constituye contraindicacin para el abordaje laparosc-
5) La hernia que ms frecuentemente produce obstruccin pico:
intestinal es la inguinal indirecta. 1) Paciente con trastornos de la coagulacin.
2) Paciente con mltiples cirugas abdominales previas.
45. Ante una hernia crural, irreductible y dolorosa, en una paciente 3) Paciente obeso.
de 45 aos, con analtica rigurosamente normal, sin signos 4) EPOC severo con oxgeno domiciliario.
de obstruccin intestinal y de 6 horas de evolucin, la actitud 5) Paciente con disfuncin ventricular severa.
ms correcta es:
1 Relajantes musculares i.m. + intentar reduccin manual. 50. Cul de las siguientes complicaciones postquirrgicas aparece
2 Ciruga programada de forma preferente. con mayor frecuencia en la laparoscopia que en la ciruga
3 Ciruga urgente. abierta?:
4 Pedir TC abdominal. 1) Eventracin (hernia incisional).
5 Ingresar para observacin y valorar ciruga al cabo de 6 2) Trombosis venosas profundas.
horas. 3) Dolor postoperatorio.
4) Ileo postquirrgico.
46. El 061 trae a urgencias a un paciente politraumatizado en 5) Infeccin de herida quirrgica.
accidente de moto. A su llegada, est intubado, con Glasgow
3/15, traumatismo facial importante y pupilas midriticas reac-
tivas, contusin torcica con crepitacin en 9 y 10 costillas
derechas. El abdomen est discretamente distendido, pero
sin irritacin peritoneal, y la pelvis parece estable. Presenta
tensin arterial de 100/70 mmHg, frecuencia de 98 lpm y sa-
turacin de oxgeno del 92%. La radiografa de trax muestra
neumotrax izquierdo, no a tensin. En la TC se objetiva una
contusin focal parietal izquierda, con hundimiento seo y
hemorragia focal. Durante su estancia en radiologa, la tensin
arterial cae progresivamente, pese a la infusin de lquidos
i.v. En la ecografa abdominal aparece hemoperitoneo. Cul
es la actitud que estima ms correcta?
1 Aumentar la infusin de lquidos, drogas vasoactivas y
transfundir + tubo de trax + TAC abdominal +valoracin
urgente por cirujano.
2 Aumentar la infusin de lquidos, drogas vasoactivas y
transfundir + tubo de trax + valoracin urgente por trau-
matologa y neurociruga.
3 Estabilizar hemodinmicamente, y luego plantear tratamien-
to neuroquirrgico y laparotoma.
4 Estabilizar hemodinmicamente, y luego plantear laparoto-
ma seguida del resto de intervenciones.
5 Laparotoma urgente.

47. Paciente politraumatizado que en la TC toracoabdominal

presenta un hematoma retroperitoneal importante. Cul
ser nuestra primera sospecha como la causa de este hema-
toma?:
1) Lesin de la arteria ureteral.
2) Rotura parcial de una vena renal.
3) Fractura de la pelvis.
4) Rotura de uretra.
5) Desgarro de aorta infrarrenal.

48. Un paciente de 20 aos ha sufrido una agresin con arma

blanca en el abdomen, presentando un orificio en la piel
en el hipocondrio izquierdo. A su llegada a urgencias
se encuentra consciente, la auscultacin pulmonar es
normal y presenta una tensin arterial de 120/70 mm Hg
con 80 latidos por minuto. Decidimos explorar la herida
aprecindose que el trayecto llega al plano muscular,
pero sin llegar a determinar si la herida penetra o no en
peritoneo. Diga cul cree que NO es una opcin correcta
a continuacin:
1) Hacer un TAC abdominal con contraste.
2) Lavado peritoneal diagnstico.
3) Laparoscopia exploradora.

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Comentarios

Pregunta 1.- R: 5 Pregunta 3.- R: 4

En el siguiente cuadro puedes ver las caractersticas quirrgicas El carcinoma de esfago es ms frecuente en el tercio medio. Por
de las distintas tcnicas antirreflujo, de ellas la ms conocida es el las caractersticas anatmicas del esfago, ausencia de serosa, hace
Nissen, cuya complicacin ms frecuente es la disfagia: que se produzca invasin temprana de los rganos prximos.
El tratamiento de la acalasia no elimina el riesgo de degeneracin,
pero s lo disminuye. En la acalasia hay riesgo de carcinoma epi-
BELSEY, dermoide por irritacin crnica (10-12% a los 15 aos de aparicin
NISSEN TOUPET DOR COLLIS de la enfermedad).
MARK IV
La broncoscopia slo es til cuando el carcinoma se localiza en el
360 tercio superior o medio, pero no en el caso del tercio inferior del
Abdominal 270 Aprox. esfago, que no guarda relacin anatmica con el rbol traque-
180-270 180-270
(va de Torcica similar a obronquial, por lo que no siempre se realiza. En caso de invasin
(Posterior) (Posterior)
abordaje) Cierre Belsey del rbol bronquial, es criterio de irresecabilidad.
Abdominal Abdominal
Disfagia de los pilares (270)
+ frecuente Pregunta 4.- R: 3
Cuando se realiza vagotoma gstrica proximal se denerva la
curvatura menor, pero respetando las ramas de antro y ploro. En
la vagotoma troncular se seccionan los troncos vagales anterior y
Pregunta 2.- R: 2 posterior, perdiendo as tanto las aferencias como las eferencias de
Seale cul de las siguientes, NO se considera una indicacin dicho nervio sobre las vsceras que inerva.
de tratamiento quirrgico en la ERGE: En condiciones normales, al comer aumenta la presin y hay un
1 Sintomatologa persistente a pesar de tratamiento mdico co- reflejo de relajacin acomodativo para que no aumente la presin en
rrecto, que impide una adecuada calidad de vida. el estmago; en el antro-ploro hay coordinacin para que se produzca
2 Hernia hiatal por deslizamiento. un cierre retardado dejando salir el contenido gstrico.
3 Estenosis ppticas que no se controlan con dilataciones. Cuando se realiza una vagotoma troncular, aumenta la presin
4 Displasia de alto grado en pacientes con esfago de Barret. en el estmago y se produce espasmo a la salida del estmago; por
5 Esofagitis de grado 3. esta razn, se asocia piloroplastia para favorecer el drenaje. En la
vagotoma gstrica proximal no es necesario un drenaje, ya que no
El tratamiento fundamental de la enfermedad por reflujo gas- se pierde la coordinacin antropilrica.
troesofgico, consiste en las modificaciones del estilo de vida y la
utilizacin de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol, etc). Sin embargo, es importante recordar
las situaciones en que estas medidas no son suficientes y es preciso
recurrir al tratamiento quirrgico.

En estos casos, las funduplicaturas son las tcnicas ms emplea-

das:
1 Sintomatologa persistente o de larga evolucin que reaparece
al suspender la medicacin.
2 Complicaciones del RGE: esofagitis de grado II o superior,
estenosis que no se controlan con dilataciones, hemorragias y
complicaciones respiratorias.
3 Asociada a la miotoma de Heller como tcnica antirreflujo.
4 En caso de hernia hiatal paraesofgica o tipo II, por el alto
riesgo de complicaciones (hemorragias recurrentes, vlvulo
gstrico,).

Las hernias hiatales tipo I o por deslizamiento, no precisan trata-

miento a menos que provoquen RGE sintomtico. En este caso el
tratamiento es el correspondiente al reflujo, manejndose inicial-
mente con medidas farmacolgicas. Pregunta 4. Diferencias entre vagotoma troncular y supraselectiva.

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1
Ciruga General
Pregunta 5.- R: 2
Test 2V Distancia

Con los datos clnicos de la pregunta debemos sospechar una gas-

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Grupo CTO
CTO Medicina

La perforacin es ms frecuente en la cara anterior del duodeno,

tritis por reflujo alcalino o biliar. Es tpica en la gastroyeyunostoma
tipo Billroth II. Lo caracterstico es la presencia de vmitos biliares
espordicos con restos alimenticios que no alivian el dolor. Aunque
se ha intentado el tratamiento mdico, generalmente es inefectivo.
Se suele realizar una gastroyeyunostoma en Y-Roux con vagotoma
troncular. Debes diferenciar esta entidad del sndrome del asa afe-
rente, que se da cuando hay un asa aferente (gastroyeyunostoma
tipo Billroth II). Aqu lo caracterstico son los vmitos biliares sin
restos alimenticios, que tpicamente alivian el dolor. El tratamiento
consiste en eliminar el asa aferente mediante una gastroyeyunostoma
en Y-Roux.
Pregunta 6.- R: 3
Si no hay ninguna respuesta al tratamiento en la lcera, no hace
falta repetir el tratamiento. Si se reduce a la mitad, s estara indicada su
repeticin. La lcera de la pregunta se encaja dentro de lo que llama-
mos lceras gstricas tipo I (en incisura angularis) y tiene indicacin
de ciruga por ser refractaria al tratamiento mdico. En estos casos se
realizara una gastrectoma parcial (antrectoma) ms una tcnica de
derivacin, pero no sera necesario asociar vagotoma. Es lo contrario
a lo que sucede en las tipo II y III, en las que s es necesario.
Pregunta 7.- R: 4
El dumping precoz o vaciamiento rpido es la consecuencia de la
prdida de la funcin de reservorio del estmago, y de la alteracin o
eliminacin del mecanismo pilrico de vaciamiento gstrico. Recuerda
que es ms frecuente tras gastrectoma parcial ms Billroth II. El cuadro
clnico caracterstico es que, transcurridos 10-30 minutos despus de
las comidas, el paciente comienza con sntomas vasomotores (sudora-
cin, taquicardia,...) y gastrointestinales (plenitud gstrica, distensin
abdominal, diarrea...). Se suele ver sobre todo tras comer alimentos
ricos en carbohidratos. No olvides que hay un dumping tardo, a
las 2-4 horas de la ingesta con sntomas vasomotores sin sntomas
gastrointestinales (debido a una hipoglucemia secundaria).
sin embargo, la perforacin gstrica tiene mayor mortalidad. En
cuanto al tratamiento, hoy en da se prefiere el cierre simple de la
lcera seguido de terapia erradicadora del Helicobacter pylori.
Pregunta 10.- R: 4
Conviene recordar que el cncer gstrico se estada generalmente
usando la clasificacin TNM, en la que la T indica el grado de inva-
sin en profundidad que el tumor alcanza en el espesor de la pared
gstrica, la N indica la afectacin ganglionar y la M la aparicin o no
de metstasis a distancia. Aunque es poco rentable desde el punto
de vista del MIR el conocimiento detallado de la misma, podemos
recordar que el estadio IV representa la presencia de metstasis, y
aqu se incluye:
La aparicin de ganglios a demasiada distancia del cncer
gstrico: ganglios del ligamento hepatoduodenal (hilio heptico),
ganglios retropancreticos, paraarticos y mesentricos.
Ascitis +.
Afectacin de rganos vecinos.
El paciente de la pregunta, sin ninguna duda, entrara dentro de
la categora IV, frente a la cual no existe alternativa teraputica nada
ms que resolver las complicaciones que vayan apareciendo, y en el
momento actual ni sangra ni est obstruido.
Pregunta 11.- R: 4
Lo caracterstico de la enfermedad de Crohn es la afectacin
segmentaria y transmural de la pared intestinal. Se pueden llegar
a producir fisuras que pueden fistulizarse al mesenterio u rganos
vecinos. El resto de respuestas son complicaciones ms propias de
la colitis ulcerosa.

Pregunta 8.- R: 3
Mediante la determinacin de gstrina antes y despus de admi-
nistrar secretina se pueden diferenciar bien las distintas patologas:

Basal Secretina

lcera duodenal N =
Zollinger-Ellison
Antro retenido
Hiperplasia de clulas C = Pregunta 11.Manifestaciones extraintestinales
de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Pregunta 9.- R: 3
Un paciente con antecedentes de lcus duodenal, presenta de
forma sbita dolor abdominal, ms marcado en epigastrio, con
signos de peritonismo. Una de las siguientes afirmaciones es
verdadera con respecto a la patologa que usted sospecha:
1 La ausencia de neumoperitoneo en la radiografa simple de
abdomen descarta una perforacin.
2 Hay que realizar gastroscopia para confirmar la perforacin de
la lcera.
3 Las perforaciones suelen ocurrir en la cara anterior del duodeno.
4 El tratamiento es siempre resectivo.
5 Es frecuente la hematemesis en las perforaciones.
La indicacin quirrgica ms frecuente en la lcera pptica, es la
de sus complicaciones. Se trata por tanto de procedimientos ur-
gentes, entre los que destaca la perforacin de la lcera en primer
lugar, seguido de la hemorragia no controlable por procedimientos
endoscpicos.
El dolor epigstrico sbito e intenso, nos debe hacer sospechar una
perforacin, sobretodo en aquellos pacientes con antecedentes
de lcera pptica. En estos casos, es fundamental realizar una
radiografa de trax en bipedestacin para evidenciar el neu- Pregunta 11. Complicaciones ms importantes de la colitis ulcerosa.
moperitoneo, que es visible en el 75% de los casos (por tanto, la
opcin 1 es falsa).
Pregunta 12.- R: 1
La hematemesis no es frecuente en las perforaciones, ya que el
Los pacientes con enfermedad de Crohn suelen operarse debido
contenido gstrico o duodenal pasa a la cavidad peritoneal pro-
a una complicacin intestinal. Casi el 70% de quienes la sufren son
duciendo una peritonitis qumica.

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frecuentes para operar son:
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Grupo CTO
CTO Medicina

sometidos a una intervencin quirrgica. Las complicaciones ms

Test 2V
Obstruccin intestinal.
Perforacin intestinal con formacin de fstula y absceso.
Hemorragia gastrointestinal.
Frente a esto, se encuentra el 20-25% de los pacientes con colitis
ulcerosa, que requieren una intervencin quirrgica. Aqu, el trata-
miento quirrgico suele ser curativo. La indicacin quirrgica ms
frecuente es la enfermedad crnica intratable.
Pregunta 13.- R: 1
El tratamiento quirrgico de la colitis ulcerosa es potencialmente
curativo. De entre las siguientes tcnicas, seale la de eleccin
en caso de ciruga programada:
1 Pamproctocolectoma con anastomosis leo-anal y reservorio ileal.
2 Colectoma total ms ileostoma
3 Hemicolectoma izquierda con anastomosis primaria.
4 Amputacin abdminoperineal (operacin de Miles)
5 Estricturoplastia.
Dentro de la patologa inflamatoria intestinal, la enfermedad de
Crohn necesita ciruga con mayor frecuencia que la colitis ulcerosa.
Sin embargo, en el caso de la colitis, la reseccin de colon y recto
es curativa y est indicada en los siguientes casos:
1 Complicaciones debidas al tratamiento mdico o no respuesta
al mismo.
2 Retraso del crecimiento en los nios.
3 Complicaciones extraintestinales de difcil control.
4 Aparicin de displasia o cncer.
Distancia Ciruga General
C
El tratamiento de la diverticulitis no complicada es mdico, con
dieta absoluta y antibiticos de amplio espectro.
Pregunta 16.- R: 1
La apendicitis aguda es el cuadro agudo que ms frecuentemente
necesita ciruga en la fosa ilaca derecha. Se manifiesta por dolor
inicialmente en epigastrio, que en 4-6 horas evoluciona con fiebre,
leucocitosis y localizacin en fosa ilaca derecha. En una embarazada
constituye un problema, puesto que a veces no presenta las caracte-
rsticas clnicas tpicas, ello se suma a la dificultad en la exploracin
fsica del abdomen que presenta.
El dolor abdominal agudo ms frecuente en fosa ilaca derecha
es el de la ovulacin o el de la menstruacin.
Pregunta 17.- R: 2
En una obstruccin intestinal habr que pensar en diferentes
etiologas dependiendo de la edad y de los antecedentes personales
del paciente, as como del desarrollo clnico y la cronologa de los
hechos que la acompaan. As pues, teniendo en cuenta que la causa
ms frecuente son las bridas o adherencias postciruga abdominal,
habr que buscar la presencia de laparotomas previas, y descartar la
presencia de hernias (sobre todo en pacientes jvenes) y de cncer
obstructivo de colon, sobre todo en pacientes ancianos) cuya explo-
racin comienza con un tacto rectal.

En estos casos se realiza una ciruga programada, que se denomi-

na proctocolectoma restauradora y consiste en: (1) extirpacin
completa de colon y recto (panproctocolectoma), (2) construccin
de un reservorio ileal y (3) anastomosis del mismo (anastomosis
ileo-anal).
(5) En caso de perforacin o complicaciones como el megacolon
txico que no responden al tratamiento mdico, se realiza ciruga
de forma urgente. En estos casos se practica una colectoma total
con ileostoma, dejando para una segunda intervencin la extir-
pacin del recto y el cierre de la ileostoma.

Las esticturoplastias o estenoplastias, se utilizan sobretodo en la

enfermedad de Crohn, para tratar de preservar la mayor cantidad
posible de intestino en los casos de estenosis cortas.

Pregunta 14.- R: 4 Pregunta 17. Manejo de la obstruccin intestinal.

El cuadro clnico es sugestivo de una diverticulitis aguda por la
historia clnica, exploracin fsica y analtica. En todo paciente que
presente un cuadro clnico sugestivo de diverticulitis aguda, la prue-
ba de eleccin es la TAC abdominal. El TAC nos va a confirmar el
diagnstico de diverticulitis y nos sirve para saber si la diverticulitis
requerir nicamente tratamiento mdico antibitico (flemn peri-
clico: GRADO I; abscesos pequeos poco sintomticos: GRADO II
leve), si requerir drenaje, por tratarse de un absceso grande muy
sintomtico (GRADO II grave) o si requerir laparotoma urgente por
presencia de neumoperitoneo, peritonitis purulenta (GRADO III) o
peritonitis fecaloidea (GRADO IV). El enema opaco y la colonoscopia
estn contraindicados en la fase aguda, pero a todos los pacientes
con un brote de diverticulitis aguda es necesario realizarles una co-
lonoscopia con toma de biopsia o al menos un enema opaco para
descartar malignidad.
Pregunta 15.- R: 4
La diverticulitis es la complicacin ms frecuente de la presencia
de divertculos en el colon. Se caracteriza por dolor en fosa ilaca
izquierda y leucocitosis.
Recuerda que est contraindicada la realizacin de enema opaco
y colonoscopia por el riesgo de perforacin.
Hay que descartar que no se haya producido ninguna complica-
cin que nos obligue a realizar una ciruga de urgencia. Entre las
complicaciones destaca la obstruccin intestinal, la perforacin
con peritonitis generalizada, abscesos y fstulas.
Recuerda que las fstulas ms frecuentes son la colovesical y la
enterocutnea, y aunque el paciente muestra sntomas urinarios,
no existe ni neumaturia ni fecaluria.
La mejor prueba de imagen para confirmar el diagnstico clnico es
la TC, que adems sirve para descartar cualquier complicacin.
Pregunta 18.- R: 3
Enfermo de 50 aos que acude al Servicio de Urgencias
por dolor abdominal difuso y progresivo, distensin, bor-
borigmos y vmitos ocasionales en las ltimas 48 horas.
Apendicectoma a los 14 aos. En la exploracin hay fie-
bre (38,5C), distensin abdominal con ruidos intestinales
aumentados y ocasionalmente en "espita", sensibilidad a la
palpitacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En
la analtica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133 mEq/l;
CO3H de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha
en bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado
con niveles y edema de la pared, sin prcticamente gas
en el colon, Cul sera la conducta a seguir?
1) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro.
2) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma.
3) Laparotoma urgente.
4) Colonoscopia descompresiva.
5) Arteriografa mesentrica.
En este caso nos presentan a un paciente con antecedentes
de apendicectoma, y un cuadro clnico muy sugerente de
obstruccin del intestino delgado.
Aunque el 90% de estos casos se resuelven mediante la co-
locacin de una SNG y reposicin hidroelectroltica (respuesta
1), hay que prestar siempre mucha atencin a la presencia
de signos de estrangulacin, fundamentalmente fiebre y leu-
cocitosis.
La conducta a seguir en los casos, es completamente distinta a
la de una obstruccin simple, puesto que se pasa de una ac-

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Ciruga General
Test 2V Distancia
IMA arterial emblica IMNO (no oclusiva)
signo de la ristra de sal-
signo del menisco en el
ARTERIOGRAFA chichas (estrechamiento
lugar de la oclusin
e irregularidad)
TRATAMIENTO (incluye resec-
Inyeccin intraarterial
cin de intestino no viable,
Embolectoma de vasodilatadores
si hay evidencia de infarto
(papaverina)
intestinal)
titud conservadora, a la necesidad de realizar una laparotoma
urgente para resecar el intestino gangrenado (respuesta 3).
Pregunta 19.- R: 5
El divertculo de Meckel es la persistencia del conducto onfalome-
sentrico. Es la anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo,
encontrndose en el 2% de las autopsias del adulto. Nace en el borde
antimesentrico del leon, en general en los 100 cm ms prximos a
la vlvula ileocecal.
Las hemorragias ocurren casi exclusivamente antes de los 10 aos
y son consecuencia de ulceraciones ppticas de la mucosa ileal ad-
yacente a un divertculo de Meckel revestido de mucosa gstrica. El
diagnstico puede hacerse con gammagrafa abdominal tras inyectar
tecnecio radiactivo, que es captado por la mucosa gstrica ectpica
del divertculo.
Pregunta 20.- R: 4
El cuadro clnico caracterstico se produce en un paciente anciano
con antecedentes de isquemia de otros territorios, el cual presenta
dolor abdominal coincidiendo justo cuando se necesita ms flujo a
nivel esplcnico (despus de comer). Produce un dolor sordo, clico,
periumbilical o hipogstrico, que surge 15-30 minutos despus de
las comidas. Puede producirse prdida de peso por el miedo del
paciente a que se produzca el dolor tras comer. En la mitad de los
casos se ausculta un soplo abdominal sistlico. El mtodo diagnstico
de eleccin es la arteriografa. El tratamiento consiste en la revascu-
larizacin quirrgica mediante by-pass o endarterectoma.
Pregunta 21.- R: 3
Varn de 54 aos con antecedentes de FA, acude a urgencias
por presentar dolor abdominal muy severo localizado en
mesogastrio. Refiere que se inici tras una deposicin, y en la
exploracin fsica el abdomen aparece blando, depresible y sin
signos de irritacin peritoneal. En la analtica destaca leucocito-
sis y elevacin de la LDH. La exploracin radiolgica de trax y
abdomen es normal. Ante la sospecha de embolia mesentrica
aguda, seale, de entre las siguientes, la afirmacin correcta:
1 La exploracin abdominal normal permite descartar un abdo-
men agudo quirrgico.
2 Se debe administrar analgesia y esperar evolucin en unas horas.
3 Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente y si
se confirma el diagnstico, tratamiento quirrgico mediante
embolectoma ms reseccin de intestino no viable.
4 Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente y si se
confirma, tratamiento mdico con inyeccin intraarterial de
vasodilatadores.
5 Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente, y si se
confirma el diagnstico realizar revascularizacin quirrgica
mediante by-pass con injerto de dacrn.
La embolia mesentrica aguda es un cuadro de difcil diagnstico
clnico, ya que la intensidad de los sntomas no se corresponde
con los hallazgos de la exploracin fsica.
En caso de sospecha, es necesario realizar una arteriografa en
proyeccin AP y lateral, con la que es posible diferenciar distintos
tipos de patologa vascular intestinal:
Pregunta 22.- R: 4
La angiodisplasia se caracteriza por ser una lesin degenerativa
de las paredes de los vasos sanguneos. Es propia de ancianos. Lo
ms frecuente es que se manifieste por un sangrado crnico, y slo
en ocasiones produzca una hemorragia masiva (respuesta 4). Las
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CTO Medicina
IMA arterial por trombo
Trombosis venosa Isquemia mesentrica
mesentrica crnica
En este caso es ms Obstruccin
Reujo del contraste
adecuado una TC para arteriosclertica
hacia la aorta.
visualizar el trombo no completa
Ciruga en caso de
peritonitis. Trombec-
By-pass con injerto de
toma si el trombo se
dacrn o vena safena.
By-pass con injerto de encuentra en la parte
Endarterectoma en
dacrn o vena safena. proximal de la art. Me-
algunos casos.
sentrica sup.
Anticoagulacin de
por vida.
lesiones tienen tendencia a localizarse en el colon derecho y no en el
descendente, como indica la respuesta 1. Entre un 15-25% se asocia
con estenosis artica (respuesta 2). El mejor mtodo diagnstico es
con la arteriografa selectiva de la arteria mesentrica superior, y no la
inferior como hace referencia la respuesta 3. Hay que recordar que
los estudios se suelen iniciar con la realizacin de una colonoscopia.
El sangrado se suele controlar mediante electrocoagulacin durante la
colonoscopia o mediante embolizacin durante la arteriografa. Slo
en raras ocasiones como hemorragia persistente con las medidas con-
servadoras, o hemorragia masiva, requerir ciruga (respuesta 5).
Pregunta 23.- R: 1
La intususcepcin o invaginacin intestinal en el adulto es poco
frecuente (5%). En cuanto a la etiologa, hay que diferenciar si se trata
de un nio o de un adulto:
En un nio, lo ms frecuente es que sea primaria o idioptica.
En adultos, en el 90% de los casos es secundaria. El 65% correspon-
de a tumores benignos. Otras posibles causas son las adherencias
o las lneas de sutura.
El cuadro clnico que produce es el de una obstruccin intestinal
con dolor abdominal debido al sufrimiento intestinal del asa invagi-
nada. El diagnstico puede realizarse mediante la radiografa con
contraste. En el tratamiento, diferenciaremos tambin si se trata de
un nio o de un adulto:
En nios: enema o trnsito a presin.
En adultos: ciruga con reseccin del segmento intestinal que est
sufriendo.
Pregunta 24.- R: 4
En la respuesta 1 se nos habla de un plipo ssil con carcinoma
invasivo, el tratamiento no puede ser la simple polipectoma sino que
debemos asegurar los mrgenes adecuados e incluso, dependiendo
de la localizacin, realizar resecciones ms amplias, como una resec-
cin anterior baja o una abdominoperineal. Los adenomas vellosos
se asocian a diarrea y a hipocaliemia (K), no a estreimiento e hipo-
calcemia (Ca) como dice la respuesta 2. Los pacientes con poliposis
adenomatosa familiar desarrollarn cncer de colon si este no es
extirpado en ms del 95% de los casos (respuesta 3). La respuesta 5
es falsa porque la asociacin de plipos hamartomatosos y pigmen-
tacin mucocutnea se llama sndrome de Peutz-Jeghers. Por tanto la
respuesta correcta es la 4, ya que al ser un cncer no invasivo y afectar
slo a la mucosa sobre un plipo pedunculado, puede realizarse un
tratamiento conservador mediante polipectoma.
Pregunta 25.- R: 3
A un paciente de 24 aos y con antecedentes familiares de
cncer de colon se le detectan en una colonoscopia cientos de
plipos adenomatosos. Seale de las que se describen a conti-
nuacin, la actitud teraputica ms adecuada ante la patologa
que probablemente presenta este enfermo.
1 Extirpar todos los plipos con asa de polipectoma.
2 Quimioterapia.
3 Proctocolectoma restauradora profilctica.
4 Hemicolectoma y anastomosis.
5 Revisiones peridicas y cuando se detecte un adenocarcinoma,
colectoma total.
La presencia de cientos o miles de plipos adenomatosos en el
colon nos debe hacer sospechar de un caso de poliposis colnica
familiar. La alteracin gentica se encuentra en el gen APC del
cromosoma 5, y se transmite de forma autonmica dominante.
 Comentarios
Grupo CTO
CTO Medicina
El riesgo de malignizacin es de prcticamente el 100%, por lo
que es necesario practicar una proctocolectoma profilctica con
Test 2V
reservorio ileal (proctocolectoma restauradora), si es posible, no
antes de los 20 aos, pero sin esperar nunca a que aparezca un
adenocarcinoma para actuar.
Esta tcnica quirrgica es la misma que se emplea en pacientes con
colitis ulcerosa que no responden al tratamiento conservador.
En ocasiones es posible realizar una colectoma total preservando
el recto. La calidad de vida es mayor que con el reservorio ileal,
pero es necesario hacer rectoscopias peridicas.
Pregunta 26.- R: 5
Los tumores de recto de tercio proximal y tercio medio, habi-
tualmente se pueden extirpar mediante una reseccin anterior baja,
dejando la amputacin abdominoperineal para los tumores de tercio
distal que infiltren el esfnter o no permitan dejar un margen sano.
La quimioterapia como tratamiento adyuvante se administra a los
tumores con ganglios + (C de Astler y Coller) y a algunos de los que
tienen ganglios negativos (B de Astler y Coller), fundamentalmente
aquellos que presentan infiltracin de toda la pared (B2). En los B2
no est claro el beneficio de la adyuvancia por lo que se administra
dependiendo de la edad, el grado de diferenciacin, la infiltracin
vascular, linftica, perineural, etc.
La radioterapia postoperatoria ha demostrado disminuir el nmero
de recidivas locales, pero no la supervivencia. Presenta ms compli-
caciones que la radioterapia preoperatoria: enteritis rdica, proctitis
actnica, estenosis de la anastomosis.
El tratamiento de las metstasis hepticas del cncer colorrectal
est evolucionando mucho en los ltimos aos debido al avance de
las tcnicas quirrgicas que han disminuido progresivamente el riesgo
de la ciruga heptica as como por los buenos resultados en cuanto
a la supervivencia de los pacientes resecados.
Actualmente se consideran candidatos a reseccin de metstasis
hepticas los pacientes a los que podemos hacer una ciruga con in-
tencin curativa, reseccin de toda la enfermedad, dejando remanente
de parnquima heptico para que no desarrolle una insuficiencia
heptica postoperatoria. El desarrollo de tcnicas complementarias
como la radiofrecuencia y la embolizacin portal selectiva para con-
seguir la hipertrofia de un lbulo est ayudando a la ampliacin de
las indicaciones de reseccin.
Pregunta 27.- R: 5
El cncer de recto tiene mayor dificultad para su tratamiento que
el de otras localizaciones en el colon. Bsicamente existen dos inter-
venciones para el tratamiento del cncer de recto bajo:
La reseccin anterior baja (RAB) o extirpacin mesorrectal total,
consiste en la extirpacin del recto con los ganglios que lo rodean
por va abdominal, realizando una anastomosis entre el colon
restante y el recto bajo o el ano. Es posible realizarla siempre que
podamos dejar un margen sano por debajo del tumor al menos
de 2 cm.
La amputacin abdominoperineal consiste en extirpar el recto y el
canal anal. La ciruga consta de un tiempo abdominal que es igual
a la RAB, y un tiempo perineal en el que se completa la extirpacin
del aparato esfinteriano. Es necesaria cuando el esfnter anal est
infiltrado por el tumor o cuando no podemos dejar un margen su-
ficiente por debajo del tumor (tumores a menos de 3 cm). En otras
ocasiones las condiciones el paciente (obesidad, pelvis estrecha)
o del tumor (muy voluminoso, adherido) dificultan la realizacin
de una RAB aunque se encuentre ms alto, necesitado tambin
hacer AAP en estos casos.
La RT paliativa la consideramos slo en tumores irresecables. La
RT preoperatorio es til en tumores muy voluminosos para disminuir
su tamao y facilitar su reseccin.
Es importante recordar que los tumores de recto bajo localmente
avanzados, es decir los que infiltran la grasa mesorrectal (T3) y los que
presentan adenopatas en el mesorrecto (N1) en la RNM o en eco
endorrectal, se pueden beneficiar de tratamiento neoadyuvante con
QT-RT preoperatoria, lo cual ha conseguido disminuir las recidivas
locales con menos complicaciones que la RT postoperatoria.
Pregunta 28.- R: 3
Cul de los siguientes NO se considera factor pronstico del
carcinoma colorrectal?
1 Grado de diferenciacin tumoral.
2 Perforacin del tumor.
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Distancia
3 Localizacin del tumor.
4 Afectacin ganglionar.
Ciruga General
C
5 Elevacin preoperatoria del CEA
Estadiaje
- Invasin de la pared
- Adenopatas
- Metstasis a distancia
Grado de diferenciacin
Sntoma de presentacin:
- Perforacin tumoral
- Obstruccin
Invasin vascular o linftica
Elevacin preoperatoria del CEA
Aneuploidia- deleciones cromosmicas
Pregunta 28. Factores pronsticos en cncer colorrectal
La histologa pobremente diferenciada, la existencia de perfora-
cin (implica extensin peritoneal de clulas malignas) y la afectacin
ganglionar, son claros factores pronsticos del carcinoma colorrectal.
Por su parte, el nivel preoperatorio del CEA, aunque tiene, en la
mayora de los casos, mayor inters en el seguimiento que en el
diagnstico, se considera factor de mal pronstico cuando su valor
es superior a 5 ng/ml
Pregunta 29.- R: 1
El dolor anal intenso debe hacernos pensar como primera posibi-
lidad en fisura anal. El dolor tpico de la fisura es ms intenso tras la
defecacin, se suele asociar a sangrado de carcter distal y la explora-
cin es difcil por el dolor. Traccionando del anodermo habitualmente
podemos ver la fisura, con mayor frecuencia localizada en rafe anterior
o posterior. El tacto rectal en la mayora de los casos no se puede
realizar por la hipertona esfinteriana que conlleva el proceso.
El tratamiento inicial de las fisuras agudas es el tratamiento del
estreimiento (causa fundamental de esta patologa) y los mtodos
para relajar el esfnter como los baos de asiento. Se pueden utilizar
pomadas anestsicas y estimulantes de la cicatrizacin. Si la fisura
se cronifica y no responde al tratamiento mdico el tratamiento
de eleccin es la esfinterotoma lateral interna. En pacientes con
factores de riesgo aadidos de incontinencia anal se pueden utilizar
nitratos tpicos o inyeccin de toxina botulnica a nivel de esfnter
anal interno.
Si el dolor anal se asocia a fiebre debemos sospechar absceso pe-
rianal. Habitualmente encontraremos signos inflamatorios en la regin
perianal y en el tacto rectal se puede palpar una masa que protuye en
la luz anorrectal. El tratamiento es el drenaje quirrgico.
Las hemorroides habitualmente no producen dolor, salvo que
presenten alguna complicacin. La trombosis hemorroidal externa
presenta un ndulo violceo en el margen anal y se beneficia de
una hemorroidectoma urgente o una trombectoma para disminuir
el dolor, aunque el tratamiento conservador tambin es efectivo. El
prolapso hemorroidal agudo se debe tratar de forma conservadora
con antiinflamatorios tpicos y baos de asiento para reducir el ede-
ma y el dolor. En algunos casos se puede llegar a producir necrosis
de los paquetes hemorroidales siendo el tratamiento entonces la
hemorroidectoma.
Pregunta 30.- R: 3
En el tratamiento de la fisura anal, inicialmente est indicado el
tratamiento conservador con dieta rica en fibra y agua, ejercicio fsico
y laxantes si son necesarios para ablandar las heces. Se aconsejan los
baos de asiento para promover la relajacin esfinteriana y la higiene.
Los corticoides tpicos retrasan la cicatrizacin, luego su uso en esta
entidad no est indicado.
Cuando la fisura no cicatriza tras un mes de tratamiento mdico
adecuado se considera crnica y existen entonces varias medidas de
tratamiento:
Nitrato tpico: pomada de nitroglicerina que suele ser relajante
muscular (para el esfnter). Tambin se han utilizado con xito
pomadas de Diltiazem y Nifedipino, habiendo demostrado una
tasa de curaciones incluso mayor que la nitroglicerina con menos
efectos secundarios. El efecto adverso ms frecuente de la poma-
5
Ciruga General
Test 2V Distancia
da de nitroglicerina que implica muchas veces el abandono del
tratamiento es la cefalea. Estos tratamientos tpicos tienen una
tasa de curaciones aceptable, pero en muchas ocasiones recidivan
al abandonar el tratamiento. La ventaja fundamental es que no
provoca incontinencia.
Toxina botulnica: inyectada en el esfnter interno produce una
relajacin transitoria del mismo mientras dura el efecto de la toxina,
lo que favorece la vascularizacin y la cicatrizacin de la fisura.
Tambin tiene una alta tasa de recidivas cuando cede el efecto.
La incontinencia es tambin transitoria.
Esfinterotoma lateral interna: es la seccin del esfnter interno
en un margen lateral. Es el tratamiento de eleccin de la fisura anal
crnica. Tiene una alta tasa de xito, con muy bajo nmero de
recidivas. El principal problema es que se asocia a incontinencia
de mayor o menor grado en torno al 10 % de los pacientes.
Dilatacin anal forzada: tiene los mismos resultados de curacin
que la E.L.I, pero con tasas de incontinencia muy superiores. No
debe realizarse por esta razn.
Pregunta 31.- R: 3
Los abscesos isquiorrectales son los que se localizan en la fosa
isquiorrectal, entre el isquion y el recto, se encuentran por fuera de
los esfnteres anales. Frecuentemente estn originados en una fstula
perianal. Su tratamiento es el drenaje mediante incisin en la fosa
isquiorrectal y lavado. El tratamiento antibitico no est indicado de
rutina tras el drenaje de abscesos. Slo administraremos antibiticos
en pacientes con factores de riesgo (inmunodeprimidos, diabticos
portadores de prtesis valvulares) o cuando existe una importante
celulitis adyacente o el paciente presenta signos de sepsis.
Los abscesos que se producen por encima del elevador del ano son
los abscesos pelvirrectales, no son visibles a la inspeccin, el drenaje
puede realizarse a travs del recto o bien mediante una laparotoma
para acceder a la pelvis.
Los abscesos submucosos se deben drenar por el interior del
recto o canal anal.
Los abscesos perianales son generalmente superficiales y de
pequeo tamao y muy dolorosos, se drenan por incisin sobre la
zona fluctuante.
Pregunta 32.- R: 4
Con esta pregunta vamos a recordar las indicaciones de cada uno
de los tratamientos en el cncer heptico de forma simplificada:
Aquellos tumores muy grandes, o con metstasis, o con ambos
lbulos afectos: contraindicada la ciruga y el trasplante. Se realiza
quimioterapia o embolizacin como tratamiento paliativo.
En aquellos menores de 4 cm sin afectacin sistmica, sin insufi-
ciencia heptica y localmente resecables: ciruga.
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En los grandes (>4cm y <6cm), localmente no resecables, insufi-
ciencia heptica, pero sin metstasis: trasplante heptico.
El paciente de la pregunta se encuentra en esta situacin.
La inyeccin intratumoral de forma percutnea de alcohol
(etanolizacin) en los menores de 3 cm puede ser curativa. La
embolizacin de la arteria heptica o de sus ramas se considera
tratamiento paliativo o prequirrgico, y al igual que la ligadura de
la arteria heptica o de sus ramas, probablemente aumentar la
insuficiencia heptica.
Pregunta 33.- R: 4
Sobre la colecistitis aguda enfisematosa, debes recordar:
Entre un 30 y un 40% es alitisica.
Se caracteriza por la presencia de gas en la vescula biliar o en la pared
o en la va biliar (aerobilia). Se puede ver en la radiografa simple como
un halo negro en el contorno que diseca la pared de la vescula. No
hay que olvidar que la aerobilia se ve tambin en las fstulas colecis-
toduodenales o tras realizar una CPRE con esfinterotoma.
Entre los grmenes implicados destaca el Clostridium perfringens,
bacilo grampositivo anaerobio que forma esporas, pero la etiologa
ms frecuente es la mixta, aadiendo al germen anterior el E. coli
y la Klebsiella.
Afecta sobre todo a ancianos, varones y diabticos.
Produce una sepsis rpidamente progresiva.
La mortalidad es mayor del 60%.
3/4 partes se gangrenan y 1/4 se perforan produciendo una peri-
tonitis biliar.
El tratamiento es la ciruga urgente (colecistectoma); no suele
ser eficaz el tratamiento mdico aislado.
Pregunta 34.- R: 3
En una obstruccin del tercio distal, si la causa es cicatrizal, se
practicar una derivacin (coledocoduodenostoma). Sin embargo,
un clculo impactado en el tercio distal del coldoco que produce
dilatacin suele ser indicacin de CPRE. Si la obstruccin es ms alta
y se ve la va extraheptica normal, pero la intraheptica dilatada, se
puede colocar un catter transparietoheptico. En un ampuloma
tambin valdra la CPRE para drenar la bilis. Por ltimo, decir que una
va biliar dilatada no es contraindicacin para la CPRE.
Pregunta 35.- R: 5
Como regla general, recuerda que los pacientes asintomticos no
deben operarse. Como indicaciones claras para una colecistectoma
profilctica estn:
Clculos muy grandes, mayores de 2,5 cm.
Anomalas congnitas del rbol biliar con colelitiasis.
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Otra enfermedad vesicular subyacente como vescula en porcelana.
Pacientes que precisen inmunosupresin de por vida (ej. trasplan-
Test 2V
tados cardacos con colelitiasis).
Anemia falciforme.
En los diabticos, aunque tienen mayor incidencia de colecistitis,
no est indicada su realizacin. En obesos slo est indicado
trasplante conco-
cardaco.
mitantemente con la ciruga de la obesidad.
Pregunta 36.- R: 5
Los pseudoquistes pancreticos constituyen la complicacin ms
frecuente de las pancreatitis agudas, pero la causa ms frecuente de
pseudoquistes es la pancreatitis crnica. La tasa de complicaciones
es la misma en las pancreatitis agudas y en las crnicas; adems, en
el contexto de las pancreatitis agudas, un alto porcentaje de pseudo-
quistes disminuyen de tamao e incluso desaparecen dejados a su
evolucin, luego la respuesta 5 es la incorrecta. El 25% se malignizan,
mostrando en la histologa un cistoadenocarcinoma. Lo que hay que
recordar es que no se deben pinchar y drenar mediante catteres
por el riesgo de crear fstulas. La nica excepcin al enunciado ante-
rior seran aquellos quistes infectados con clnica que se drenan por
puncin incluso de forma urgente. El diagnstico de seguridad es con
el TC y el seguimiento se realiza con la ecografa.
Pregunta 37.- R: 5
Recuerda que la indicacin ms frecuente en la pancreatitis
crnica de tratamiento quirrgico es el dolor persistente e incon-
trolable con mrficos. En la pregunta, la respuesta incorrecta es la
5, porque no suele ser trmino-terminal, sino latero-lateral. Una de
las tcnicas empleadas es la pancreaticoyeyunostoma latero-lateral
de Puestow-Gillesby. Se considera de eleccin con el Wirsung dila-
tado. Aunque no mejora la disfuncin pancretica previa, s consigue
aliviar el dolor y evitar el deterioro posterior. Como otras tcnicas
empleadas destacan la esfinteroplastia, en casos de obstruccin del
orificio ampular. Por ltimo quedara la ciruga resectiva, como en
pancreatitis limitadas a cuerpo y cola.
Pregunta 38.- R: 3
Paciente que al 8 da postoperatorio debuta con un cuadro
de fiebre en picos, escalofros, anorexia, distensin abdomi-
nal y vmitos, con 17.000 leucocitos/ mm3. El diagnstico de
sospecha ser:
1 Infeccin de la herida quirrgica.
2 Atelectasia o neumona.
3 Absceso intraabdominal.
4 Flebitis.
5 Infeccin urinaria.
La fiebre es una complicacin frecuente en el postoperatorio y el
momento en el que aparece es clave para enfocar el estudio diag-
nstico. En este caso, segn la cronologa (8 da postoperatorio)
podramos dudar entre las opciones 1, 3, y 5. Ante esta situacin,
la clnica es fundamental para diferenciar los 3 cuadros:
La fiebre en picos, y la distensin abdominal, son ms caractersticas
de un absceso intraabdominal o fuga anastomtica. Si fuera una
infeccin de la herida quirrgica, adems de la fiebre, lo caracte-
rstico sera encontrar signos locales como inflamacin, eritema y
aumento del dolor en la herida. Por ltimo, para sospechar como
causa ms probable una ITU, deberan mencionarnos la existencia
de sintomatologa miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo).
Pregunta 39.- R: 5
Un paciente de 54 aos presenta en la exploracin: ictericia
indolora, vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier posi-
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Distancia Ciruga General
C
tivo), y sndrome constitucional asociado. Ante el tumor que
probablemente presenta este paciente, y en el caso de que fuera
potencialmente resecable, qu tcnica quirrgica de las que se
indican a continuacin sera la ms adecuada:
1 Pancreatoyeyunostoma lateral
2 Reseccin crporocaudal del pncreas.
3 Gastroyeyunostoma
4 Doble derivacin biliar y gstrica.
5 Duodenopancreatectoma ceflica.
La presencia de una vescula papable en la exploracin es muy
sugerente de carcinoma de cabeza de pncreas. Este cuadro se
acompaa generalmente de prdida de peso como sntoma ms
precoz, dolor epigstrico e ictericia, que suele faltar si el tumor
est situado en la cola o en el cuerpo del pncreas.
Los tumores resecables solo suponen un 10-20 % del total, y la
tcnica quirrgica ms empleada en estos casos es la Duodenopan-
createctoma ceflica u operacin de Whipple. El procedimiento
consiste en la reseccin duodenopancretica y de la vescula
biliar, seguida de una triple anastomosis: Duodenoyeyunostoma
trmino-lateral, Coldocoyeyunostoma trmino-lateral, Pancrea-
toyeyunostoma trmino-terminal.
Pregunta 39. Duodenopancreatectoma ceflica
(operacin de Whipple) con preservacin pilrica
Pregunta 40.- R: 4
La povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin de las que-
maduras, y por tanto no es el agente ms efectivo. Como agentes
antibacterianos tpicos destacan la sulfadiacina argntica y la
clorhexidina. En caso de contaminacin importante por S. aureus
o epidermidis, es preferible aplicar nitrofurazona.
Las flictenas se deben desbridar siempre, independientemente de
si estn hospitalizados o no, y despus se realiza la cura cubrin-
dolas con gasas y compresas con pomada antisptica. Se revisan
con frecuencia, incluso dos veces al da.
En un gran quemado no estn indicados los antibiticos sistmicos
profilcticos, salvo en los casos de quemaduras con sndrome de
inhalacin, quemaduras por alto voltaje, o como profilaxis en los
desbridamientos quirrgicos. En los grandes quemados se puede
hacer descontaminacin orofarngea, profilaxis antitromboemb-
lica, y profilaxis de las lceras de estrs con anti-H2.
En las quemaduras elctricas, la gravedad no se correlaciona con
el tamao de la lesin cutnea, ya que con frecuencia se trata
de lesiones pequeas, pero que profundizan bastante siguiendo
la entrada de la corriente elctrica, llegando a producir necrosis
musculares amplias.
Pregunta 41.- R: 5
Eventracin o Hernia incisional Evisceracin
Postciruga
TARDA (incluso aos) Postciruga
Cubierta con peritoneo PRECOZ
Distinto tamao Sin peritoneo
Tratamiento quirrgico Grandes
Programado salvo Tratamiento quirrgico
complicaciones (incarceracin Urgente
o estrangulacin)
7
Ciruga General
Pregunta 42.- R: 5
Test 2V Distancia
De las hernias congnitas diafragmticas, debes saber que la ms
frecuente es la de Bochdalek (90%). La hernia de Morgagni representa
entre el 2-3% de las hernias de los adultos y es la hernia congnita
que ms frecuentemente es descubierta en los adultos.
Bochddek Morgagni
Posterolateral izquierda Anterior
Estmago, epiplon,
Contenido: intestino delgado
colon transverso
Clnica en recin nacido:
hipoplasia del pilmn, ipsi y
Clnica en adultos, si la da
contralateral. Insuficiencia
respiratoria neonatal.
>90% sin saco Saco
Se asocia a:
- Malrotacin intestinal
- Anomalas cardacas:
- Septo
- Coartacin artica
No se asocia a nada
- DAP
- Malformaciones del SNC
- Anomalas cromosoma 13 y 18
Pregunta 43.- R: 2
La hernia umbilical es ms frecuente en mujeres. En los nios
menores de 4 aos, por lo general no se complican cuando son
pequeas (menores de 3 cm) o se resuelven espontneamente y son
fcilmente reducibles. Lo contrario sucede en el adulto. Con esta
pregunta vamos a recordar tres hernias con nombre propio y que
muchas veces se confunden entre s:
Hernia de Littr: en el interior del saco se encuentra un divertculo
de Meckel.
Hernia de Richter: herniacin de una porcin antimesentrica del
intestino delgado.
Hernia de Spiegel: en el punto de unin del borde lateral del recto
abdominal con la lnea semilunar de Douglas.
Pregunta 44.- R: 3
Las hernias de la regin inguinal se dividen en hernias inguinales,
que salen por encima del ligamento inguinal y hernias crurales o
femorales, que salen por debajo de dicho ligamento. Las hernias fe-
morales son las que ms frecuentemente debutan incarceradas, pero
son mucho menos frecuentes que las inguinales, por lo que las hernias
que ms frecuentemente se incarceran y son causa de obstruccin
intestinal son las hernias inguinales indirectas. Las hernias inguinales
indirectas se producen por una dilatacin del orificio inguinal profun-
do, donde entran los elementos del cordn en el conducto inguinal
recubiertos por el msculo cremster.
Por eso el saco es intracremastrico , al tratarse de un saco que se
introduce por un orificio es ms frecuente su incarceracin que en
las directas. Tambin son con ms frecuencia inguinoescrotales. Las
hernias directas se producen por un fallo de la pared posterior del
conducto inguinal, es decir, de la fascia transversalis, que se traduce
en una protusin de toda la pared posterior hacia delante, con menos
riesgo de incarcerarse y de llegar al escroto. Son mediales a los vasos
epigstricos inferiores.
Pregunta 45.- R: 3
Ante una hernia crural, irreductible y dolorosa, en una paciente
de 45 aos, con analtica rigurosamente normal, sin signos de
obstruccin intestinal y de 6 horas de evolucin, la actitud ms
correcta es:
1 Relajantes musculares i.m. + intentar reduccin manual.
2 Ciruga programada de forma preferente.
3 Ciruga urgente.
4 Pedir TC abdominal.
5 Ingresar para observacin y valorar ciruga al cabo de 6 horas.
Las hernias femorales o crurales, aparecen por un defecto de la
fascia trasversalis que se desliza y sale a travs del orificio crural.
Como caractersticas hay que recordar son ms frecuentes en
mujeres (aunque en estas, las hernias ms frecuentes son las in-
guinales indirectas al igual que en los hombres) y que el riesgo de
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incarceracin y estrangulacin es muy elevado. Por este motivo, el
tratamiento siempre es quirrgico y en casi todos los casos urgente,
para evitar las complicaciones.
Pregunta 46.- R: 5
El 061 trae a urgencias a un paciente politraumatizado en acci-
dente de moto. A su llegada, est intubado, con Glasgow 3/15,
traumatismo facial importante y pupilas midriticas reactivas,
contusin torcica con crepitacin en 9 y 10 costillas derechas.
El abdomen est discretamente distendido, pero sin irritacin
peritoneal, y la pelvis parece estable. Presenta tensin arterial
de 100/70 mmHg, frecuencia de 98 lpm y saturacin de oxgeno
del 92%. La radiografa de trax muestra neumotrax izquierdo,
no a tensin. En la TC se objetiva una contusin focal parietal
izquierda, con hundimiento seo y hemorragia focal. Durante su
estancia en radiologa, la tensin arterial cae progresivamente,
pese a la infusin de lquidos i.v. En la ecografa abdominal
aparece hemoperitoneo. Cul es la actitud que estima ms
correcta?
1 Aumentar la infusin de lquidos, drogas vasoactivas y transfundir
+ tubo de trax + TAC abdominal +valoracin urgente por
cirujano.
2 Aumentar la infusin de lquidos, drogas vasoactivas y transfun-
dir + tubo de trax + valoracin urgente por traumatologa y
neurociruga.
3 Estabilizar hemodinmicamente, y luego plantear tratamiento
neuroquirrgico y laparotoma.
4 Estabilizar hemodinmicamente, y luego plantear laparotoma
seguida del resto de intervenciones.
5 Laparotoma urgente.
Las preguntas sobre pacientes politraumatizados son muy impor-
tantes, pero por muy complejos que parezcan los casos, en todos
ellos hay que priorizar las intervenciones siguiendo la regla del
ABCDE.
En nuestra pregunta:
A: Va Area: el paciente ya est intubado por lo que ya se ha
establecido una va area efectiva.
B: Ventilacin (Breathing): la intubacin tambin consigue man-
tener una adecuada ventilacin pulmonar, por lo que este punto
tambin est resuelto.
C: Circulacin: Al llegar aqu debemos fijarnos en que nos dicen
que, a pesar de una adecuada infusin de lquidos i.v. (primer
paso para el control del shock hipovolmico), la tensin arterial
sigue cayendo. Por tanto, no podemos pasar al siguiente punto,
puesto que antes debemos tener controlado el estado hemo-
dinmico.
Una vez que hemos decidido cul es problema prioritario (estado
hemodinmico), debemos plantearnos cmo resolverlo. En primer
lugar, es necesario insertar dos vas perifricas gruesas para admi-
nistrar al menos 2L de suero, y proceder al control de los puntos
sangrantes activos. En nuestro caso, el aporte de lquidos intrave-
nosos no consigue mantener la tensin arterial, y la crepitacin de
la 9 10 costillas derechas junto al hemoperitoneo, nos debe
hacer sospechar una lesin heptica. En este caso, la nica forma de
controlar el deterioro hemodinmico, es realizar una laparotoma
urgente y actuar sobre el sangrado heptico.
Ninguna de las otras opciones conseguir estabilizar al paciente,
sin actuar primero sobre la causa de la hemorragia.
Pregunta 47.- R: 3
La causa ms frecuente de hematomas retroperitoneales son las
fracturas de pelvis en los pacientes politraumatizados. Debe sospe-
charse en todo traumatismo con shock hipovolmico sin localizacin
evidente de la hemorragia. Como signo clnico ms frecuente destaca
la hematuria. Para confirmar el diagnstico se requiere del TC y la
arteriografa. Debes recordar que aquellos hematomas alrededor de la
columna se asocian a lesiones de los grandes vasos. Sin embargo, los
laterales nos deben hacer descartar lesiones renales. En cuanto a su
manejo, como norma general, en los que se producen como conse-
cuencia de un trauma abdominal cerrado, este suele ser conservador
(no quirrgico, mediante estabilizacin de las fracturas, embolizacin
durante la arteriografa, etc.), mientras que aquellos producidos como
consecuencia de un trauma abdominal penetrante (arma blanca o de
fuego) suelen requerir ciruga para su tratamiento.
 Pregunta 48.- R: 5
Comentarios
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Los pacientes con traumatismos por arma blanca se deben evaluar

Test 2V Distancia Ciruga General
C

de la siguiente forma:
Si el paciente est hemodinmicamente inestable: laparotoma
urgente.
Si el paciente est estable, debemos preguntarnos si la herida
es penetrante en cavidad peritoneal o no. En este sentido, si la
herida es claramente penetrante (evisceracin, hematuria, salida
de bilis o contenido intestinal por la herid, ) tiene indicacin de
laparotoma exploradora. Sin embargo, en los pacientes en los que
no existe seguridad de si la herida es o no es penetrante, existen
varios mtodos para el diagnstico (Respuestas 1 a 4).

La arteriografa urgente en los pacientes traumatizados est indicada

en pacientes con un shock hipovolmico que no presentan hemot-
rax ni hemoperitoneo, en los que la causa del shock puede estar en
relacin con una lesin vascular con sangrado activo, especialmente
las producidas por las fracturas plvicas.

Pregunta 49.- R: 3
El abordaje laparoscpico no modifica circunstancias que consti-
tuyen un factor de riesgo prequirrgico tales como los trastornos de la
coagulacin, que son independientes de la va de abordaje, e incluso
pueden ser infravalorados en sus consecuencias (hemorragia) al traba-
jar en una cmara de aire a presin, como es la cavidad abdominal
en el curso del neumoperitoneo (respuesta 1); del mismo modo que
esta va de abordaje se contraindica cuando existen mltiples cirugas
abdominales previas que presumiblemente han creado adherencias y
que dificultan tanto la entrada como el trabajo dentro de la cavidad
abdominal (respuesta 2).

Existen otros factores de riesgo que se agravan cuando el abordaje

es laparoscpico, como puede ser la existencia de un EPOC severo, el
cual se puede agravar al disminuir la expansin torcica por el neumo-
peritoneo (respuesta 4), o la existencia de una disfuncin ventricular
grave, la cual puede agravarse al disminuir el retorno venoso por el
neumoperitoneo (respuesta 5).

Otras circunstancias que son factor de riesgo prequirrgico pueden

obviarse con el uso de la laparoscopia, como es el caso de la obesidad
que dificulta la tcnica abierta y no lo hace al abordaje laparoscpico.

Pregunta 50.- R: 2
La laparoscopia debe considerarse como una va de abordaje. As,
tiene las mismas complicaciones generales propias del tipo de ciruga,
si bien por las peculiaridades tcnicas se ha visto una mayor frecuencia
de trombosis de miembros inferiores frente a la ciruga abierta, debido
fundamentalmente al estasis o disminucin del retorno venoso que
provoca la hiperpresin abdominal del neumoperitoneo generado.

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