Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Definiciones:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): abarca aquel-
las enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin no to-
talmente reversible del flujo areo, es progresiva y asociada a una
respuesta inflamatoria.
El diagnstico de EPOC debe ser considerado en cualquier paci-
ente que tenga sntomas crnicos de tos, expectoracin, disnea y/
o historia de exposicin a factores de riesgo para la enfermedad.
Requiere la confirmacin por medio de espirometra: VEF1 (Volu-
men espiratorio Forzado en el primer segundo) < al 80 % del valor
terico normal y una relacin VEF1/ CVF (Capacidad Vital Forzada)
< al 70% sin respuesta o parcialmente reversible a la medicacin
broncodilatadora.
Bronquitis crnica (BC): se define por trminos clnicos: tos y ex-
pectoracin la mayor parte de los das durante no menos de tres
meses consecutivos y como mnimo dos aos sucesivos.
Enfisema: se define desde el punto de vista anatomopatolgico
por la destruccin de las paredes alveolares, sin fibrosis obvia, lo
que genera un anormal y permanente agrandamiento de los es-
pacios alveolares distales al bronquiolo terminal. El diagnstico se
debe realizar por las caractersticas clnicas y estudios complemen-
tarios (TAC, DLCO).
Epidemiologa:
Predomino en el sexo masculino pero con sostenido ascenso en el
sexo femenino.
Mortalidad: 27.16 por 100000 evidenciando un aumento del
113% desde 1980.
Factores de riesgo:
Genticos: el dficit de alfa 1 anti tripsina de origen hereditario,
infrecuente.
Hiperreactividad de la va area: junto con el asma bronquial han
sido identificados como factores de riesgo para la aparicin del
EPOC.
Desarrollo del pulmn: procesos involucrados durante la gestacin,
peso al nacer, exposicin a ciertos agentes durante la infancia.
Sexo: tiene tendencia familiar, con predominio de sexo masculino.
Tabaquismo: es lo que produce la mayor prevalencia de sntomas
respiratorios, cada del VEF1 y los ms altos ndices de mortalidad,
el factor gentico puede modificar la susceptibilidad individual. Fu-
madores de pipa y cigarros muestran mayor morbilidad y mortali-
dad que los no fumadores.
Exposicin ocupacional: a polvo, gases y humo, segn la intensi-
dad y el tiempo de la misma provoca sntomas respiratorios y cada
del VEF1.
Exposicin ambiental: incluye la intradomiciliaria: combustin de
madera, fuel oil.
Infecciones: reiteradas durante la infancia, con funcin pulmonar
reducida durante la adultez con incremento de los sntomas res-
piratorios.
Socio-econmicos: relacin inversamente proporcional al riesgo de
enfermedad.
Diagnstico
Cuadro Clnico:
Sntomas: la limitacin al flujo areo que se produce puede avanzar
sin ser detectada durante aos a menos que se realice una espi-
rometra. Habitualmente son fumadores o ex fumadores durante
aproximadamente 20 aos o ms, que presentan tos y expecto-
racin de cantidad variable. Ms adelante se presentan exacerba-
ciones caracterizadas por el aumento de las secreciones, sibilancias
y disnea. Como causa se reconocen las infecciones respiratorias y
factores ambientales. Son recurrentes y cada vez ms prolongadas
comenzando con disnea a esfuerzos de manera progresiva. En fases
ms avanzadas suelen aparecer fenmenos como la hipercapnia
con los sntomas propios como la cefalea matinal, desorientacin
o somnolencia. Se asocia tambin a la prdida de peso, masa mus-
cular y deterioro del estado nutricional.
Signos: al examen fsico suele observarse en los estadios iniciales la
prolongacin del tiempo espiratorio, sibilancias, rales gruesos en
bases. Ms adelante la hiperinsuflacin torcica con la hipersonori-
 dad a la percusin y disminucin acentuada del murmullo
vesicular, disminucin de la excursin diafragmtica y la re-
traccin de la pared costal inferior en la inspiracin (signo
avanzado).
En los estadios ms grave suele verse la utilizacin de mscu-
los accesorios, tiraje intercostal y supraclavicular, espiracin
con los labios entrecerrados, Cianosis por hipoxemia avan-
zada, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y o edemas sug-
ieren hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.
La presencia de flapping sugiere hipercapnia y la respiracin
paradojal deben alertar hacia la fatiga muscular.
Espirometra: es el estudio ms reproducible, estandarizado
y objetivo para identificar la limitacin de los flujos espirato-
rios. El VEF1 y la relacin VEF1/CVF son los dos parmetros
de mayor utilidad, sirviendo para diagnstico, severidad y
respuesta al tratamiento.
VEF1/CVF < 70% con VEF1 > 80% del terico, es consid-
erado un signo temprano de limitacin al flujo areo. Una
relacin VEF1/CVF disminuida con un VEF1 < 80% confirman
el diagnstico.
Para categorizar la severidad se debe utilizar el VEF1 post-
broncodilatador, este es uno de los parmetros para indicar

Estado SEPAR ERS ESTADO ATS GOLD

0 Bronquitis crnica.
VEF1 normal
LEVE > 60 >= 70 I > 50 > 80
MODERADA 40-59 50-69 IIA 35- 49 50-79
GRAVE < 40 < 50 IIB 30-49
III < 35 < 30 presencia de insuficiencia respiratoria
crnica o insuficiencia cardaca derecha
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SEPAR: Sociedad Espaola de Neumonologa y Ciruga Torcica; ERS: European Respiratory Society; ATS: American Tho-
racic Society; GOLD: Global Obstructive Lung Disease

ciruga de reduccin pulmonar y transplante pulmonar. todos los pacientes con sntomas crnicos todos los fuma-
dores de 45 aos, an sin sntomas respiratorios pacientes
Se recomienda efectuar espirometra a: con riesgo de enfermedades ocupacionales

Imgenes:

Se considera respuesta inmediata a los BD un incre-
mento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o 200 ml
al valor absoluto del basal luego de 15 minutos de
administrar B2agonista en aerosol (400ug de sal-
butamol, la respuesta al bromuro de ipatropium se
evala 60 minutos despus de administrarlo.
La respuesta al tratamiento con glucocorticoides
inhalatorios u orales se evala de manera anloga
con el VEF1 luego de la administracin por 6-12 se-
manas. La cada acelerada del VEF1 demuestra la
progresin de la enfermedad.
Rx de trax: permite visualizar alteraciones vasculares y
aplanamiento de los diafragmas con una sensibilidad vari-
able, no obstante muestra signos indirectos de enfisema
moderado y grave.
TAC de trax: permite determinar el tipo de enfisema, severi-
dad y extensin. Con alta resolucin permite realizar diag-
nstico diferencial
Otras evaluaciones:
Determinacin de volmenes pulmonares estticos y de la
DLCO:

La principal aplicacin actual de la DLCO es diferenciar el


enfisema (DLCO < 60%) de la bronquitis crnica y del asma
grave. Tambin se emplea en la evaluacin preoperatorio.
Pletismografa corporal: diagnostica hiperinsuflacin y atra-
pamiento areo, alteraciones pulmonares restrictivas coexis-
tentes con la obstruccin al flujo areo, evala respuesta a
BD e indicacin para ciruga de reduccin pulmonar.
Gases en sangre arterial: La insuficiencia respiratoria se de-
fine con valores de PaO2 < a 60 mmHg acompaados o no
de PaCO2 > 45 mmHg pero por debajo de los correspon-
dientes a la edad del sujeto, indicando la incapacidad del
intercambio gaseoso. Debe efectuarse en todos los pacientes
con VEF1 < 40% del terico y ante manifestaciones clnicas
de insuficiencia cardiaca derecha o fallo respiratorio agudo.
Evaluacin de msculos respiratorios:
El compromiso de los msculos respiratorios es producido
por una combinacin variable de desventaja mecnica (de-
bida a la hiperinflacin) debilidad (desnutricin y corticoides)
fatiga (entrada a ARM y reconexin dificultosa) y cambios
adaptativos a cargas respiratorias crnicas. La prueba funcio-
nal especfica que se recomienda es la Pimax y Pemax, esta
ltima permite dilucidar una Pimax baja cuando coexisten
hiperinsuflacin, desnutricin y/o tto esteroide. La Pemax es
normal en el primer caso y puede estar descendida en el
contexto de debilidad muscular perifrica en los dos ltimos
casos. Debe realizarse en todo EPOC moderado a severo.
Evaluacin cardiovascular
La hipertensin pulmonar es la complicacin ms
habitual. Los principales factores involucrados en
su patognesis son la hipoxemia (causa principal),
la acidosis respiratoria acta de manera sinrgica
al igual que la reduccin del lecho pulmonar.
Funcin ventricular derecha: la fraccin de eyeccin puede
estar disminuida como consecuencia del aumento de la pre-
carga y/o poscarga o por disminucin de la contractilidad.
Funcin ventricular izquierda: cuando aparece alterada hay
que buscar factores extrapulmonares (enfermedad coro-
naria, alcoholismo, HTA). En ausencia de estos factores se
debe pensar que la hipoxemia y el aumento sostenido de la
poscarga por la presencia de presin pleural media negativa
pueden causar dichas alteraciones.
Para la evaluacin cardiovascular pueden utilizarse:
Rx de trax: midiendo el ancho de la arteria pulmonar dere-
cha puede detectase hipertensin pulmonar si es > 16 mm.
ECG: P picuda en cara inferior compatible con aumento de
la aurcula derecha, rotacin horaria, hipovoltaje y arritmias
supraventriculares.
Ecocardiograma: medida de cavidades derechas con el gro-
sor de sus paredes. Mediante el doppler diagnostica y cuanti-
fica http cuando existe insuficiencia tricuspdea.
Pruebas de ejercicio:
Las pruebas de marcha de 6 a 12 minutos de duracin, son
sencillas con aceptable reproducibilidad. Los parmetros que
mide son: distancia recorrida, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, saturacin de oxigeno y evaluacin de la grave-
dad de la disnea antes, durante y al finalizar la prueba.
Evaluacin nutricional
El deterioro del estado nutricional afecta la funcin respirato-
ria per se. Un 20 a 30% de los pctes ambulatorios con EPOC
tienen bajo peso o algn grado de afectacin nutricional. En
hospitalizados la prevalencia llega al 50%. Esto aumenta la
susceptibilidad a infecciones, disminuye la tolerancia al ejer-
cicio y predispone al fallo respiratorio, entraando un peor
pronostico, cayendo la sobreviva 2.9 aos.
Alteraciones respiratorias durante el sueo
La cada del tono muscular durante la fase REM compromete
la ventilacin al afectar la funcin de los msculos accesorios.
Una situacin particular es la de los pacientes con PaO2 en-
tre 55-65 mmHG en vigilia, en quienes se sospecha que du-
rante el sueo puedan tener valores de PaO2 inferiores a 55
mmHG. Es importante aclarar que la saturometra nocturna
no parece aportar elementos de juicio nuevos en pacientes
con PaO2 en vigilia < a 55 mmHG.
Apneas e hipopneas: Estos pacientes padecen desaturaciones
muy marcadas durante todo el sueo comprometiendo cali-
dad de vida y de forma independiente la sobreviva. Los snto-
mas cardinales son la hipersomnoliencia diurna, ronquidos y
apneas, tienen frecuentemente HTA asociada. Se recomienda
la realizacin de polisomnografa a todo paciente con EPOC
que presenten estos sntomas. Se puede evaluar la combi-
nacin de CPAP + O2 para cada paciente.
Tratamiento:
No Farmacolgico: incluye la educacin del paciente
informacin para la cesacin de fumar
informacin sobre tratamientos disponibles y sus fundamen-
tos 
 importancia de la vacunacin antiinfluenza y en algunos
casos antineumococcica programa de ejercicios y asesora-
miento en nutricin y estilo de vida
Uso de inhaladores, mtodos para mejorar la disnea
Pautas para el manejo y prevencin de las exacerbaciones,
con plan estricto
Debe comenzar en la primera visita, ser continua y de ser
posible incluir al grupo familiar directo.
Otros: Rehabilitacin respiratoria, entrenamiento de
miembros inferiores, superiores, msculos respiratorios
farmacolgico. Frecuentemente se utilizan ansiolticos,
agentes antidepresivos, se debe realizar seguimiento por
un mnimo de 6 meses. En algunos casos se combinan anti-
depresivos concomitantemente con sustitucin nicotnica.
Broncodilatadores: Inhalatorios, han demostrado producir
mejora sintomtica. La mayor parte de los estudios han
demostrado que los anticolinrgicos tienen igual eficacia y
probablemente efecto ms prolongado que los beta agonis-
tas de accin corta.

Existen estudios que documentan el mayor efecto del uso

Tratamiento quirrgico:
bullectoma: en pacientes sintomticos con bullas que ocu-
pen ms de 1/3 del hemitrax con evidencias radiolgicas de
reas de parnquima pulmonar relativamente preservado y
comprimido por las reas bullosas.
combinado de ipatropium + beta agonistas de accin corta
sobre el uso aislado de cualquiera de estos dos por separado.
Recientemente ha sido demostrado aun un mayor beneficio
la combinacin ipatropium + agonistas beta de accin pro-
longada. El uso actual combinado con teofilina es un tema
controvertido debido al monitoreo necesario en pacientes
con comorbilidades por los efectos adversos.

Reduccin de volumen pulmonar: en pacientes con enfisema

Los pacientes con EPOC leve y sin sntomas no deberan re-
grave, resecando reas con mayor grado de destruccin pul-
cibir tratamiento BD.
monar grave.
En pacientes con sntomas leves debera iniciarse un trata-
Transplante: ltima opcin teraputica para enfermedad
miento BD de prueba de aproximadamente 3 meses, inicial-
avanzada e irreversible. Criterios de inclusin: grave impedi-
mente a demanda. Si no hay mejora de los mismos debera
mento funcional con disnea a mnimos esfuerzos, expecta-
suspenderse.
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tiva de vida limitada a no ms de 2 aos, sin rta al ms es-

tricto tratamiento mdico y de rehabilitacin VEF1 post BD < Pacientes con enfermedad moderada se recomienda el inicio
20%, hipoxemia en reposo, Pco2 > 55mmHG, hipertensin de tratamiento con BD inhalatorios en forma regular.
pulmonar secundaria, rpido deterioro del VEF1 o exacer-
Pacientes con enfermedad grave: se recomienda iniciar tera-
baciones frecuentes graves entre otros. El ms realizado es
pia combinada.
el unilateral, reservndose el bilateral a pacientes jvenes o
severa enfermedad bullosa bilateral o colonizacin crnica. Corticoides: no se recomienda su uso sistemtico. Quedara
restringido a pacientes con VEF1 < 50%, con exacerbaciones
frecuentes que requieran uso de ATB y corticoides orales o en
Tratamiento Farmacolgico:
aquellos en que se demuestre por espirometra mejora del
Tratamiento del tabaquismo: la abstinencia del consumo de VEF1 por lo menos durante 6 a 12 semanas.
tabaco es por lejos la medida ms importante para disminuir
Oxigenoterapia domiciliaria: mejora y prolonga la sobreviva
la morbi-mortalidad asociada, reducir el riesgo de desarrollo
de pacientes seleccionados con EPOC avanzada. Las indica-
de EPOC y/o evitar su progresin. Se basa en dos pilares: evi-
ciones son fuera de reagudizacin y respirando aire ambiente
tar su inicio (prevencin primaria) y tratar la dependencia del
a nivel del mar en estado de vigilia y reposo:
sujeto que fuma (prevencin secundaria y terciaria)

PaO2 < 55 mmHG,

Si no se logra el abandono slo con el consejo mdico, de
debe evaluar grado de dependencia y proponer tratamiento PaO2 de 56-59 mmHG con evidencia de uno de los siguien-
tes criterios: hipertensin pulmonar, cor pulmonale o poli-
globulia con hematocrito > 56%.
FRMACO Inicio Min. Efecto mx- Duracin
imo (hs) Efecto (hs) Se deben considerar:
Salbutamol 3-5 1-1.5 3-6
Titular con gasometra arterial el flujo de O2 necesario para
Terbutalina 3-5 1-1.5 3-6
llevar una PaO2 >60mmHG
Salmeterol 45-60 2-4 11-12
Formoterol 5 1-1.5 11-12 Prescribir O2 como mnimo 15 horas diarias, idealmente de-
Bromuro de 3-15 1-2 4-8 beran ser 24 hs.
ipratropio
Al paciente fumador activo se lo debera orientar hacia el

abandono del tabaco antes de incluirlo en estas terapias. C) procedimientos quirrgicos o diagnsticos que requi-
eran analgsicos o sedantes y puedan empeorar la funcin
Eleccin de la fuente de O2.
pulmonar
Exacerbacin de la EPOC: D) condiciones comrbidas: miopata es-
teroidea severa por ejemplo.
Se puede definir como alguna combinacin de tres hallaz-
gos clnicos: aumento de la disnea, esputo purulento e incre-
mento en el volumen de la expectoracin. Durante la exacerbacin se demostr por medio de estudios
invasivos el incremento de las concentraciones de grmenes
Escala de gravedad (Anthonisen y colaboradores): en las vas areas inferiores, los ms frecuentemente hal-
lados son: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y
Tipo 3 (grave): presentan los 3 principales hallazgos clnicos.
Streptococcus pneumoniae y con menor frecuencia virus,
Tipo 2 (moderada): presentan 2 de 3 hallazgos clnicos. Chlamydia pneumoniae y gram negativos aerobios. La
coloracin verdosa o el aspecto purulento del esputo es el
Tipo 1 (leve): tienen 1 de los hallazgos clnicos ms por lo
signo ms indicativo de la presencia de infeccin bacteri-
menos uno de: infeccin de va area superior en los pasados
ana. En caso contrario se considerar que la exacerbacin
5 das, fiebre sin causa aparente, aumento de las sibilancias,
no ser tributaria de tratamiento ATB
aumento de la tos o un incremento del 20% en la frecuencia
respiratoria o cardaca por encima de la basal.
Tratamiento broncodilatador:
Las causas ms frecuentes son las infecciones traqueo bron-
Es el primer paso teraputico, siendo tiles los agonistas B2
quiales y la exposicin ambiental, pero los episodios graves
de accin rpida, asociados o por separado a anticolinrgicos,
pueden estar precipitados por otras enfermedades concomi-
aplicndose por nebulizaciones o aerosoles presurizados.
tantes como insuficiencia cardiaca, TEP y neumotrax.
Corticoides sistmicos: (inyectables u orales) suma-
Las exacerbaciones se producen con un promedio de 1 a 2
dos a broncodilatadores, ATB y oxigenoterapia controlada.
veces al ao pero su incidencia y gravedad se incrementan a
medida que declina el VEF1. Se recomienda dosis de 40 mg de prednisona oral hasta dos
semanas, no recomendndose el uso prolongado.
Pueden ser disminuidas maximizando el VEF1 mediante el
uso prolongado de broncodilatadores y la vacunacin con- La progresin de la obstruccin sin respuesta al tratamiento
tra la gripe y el neumococo. mdico, con incremento de la disnea, taquipnea, utilizacin
de msculos accesorios, alteracin del sensorio como signos
Durante las exacerbaciones suele haber aumento de la ob-
clnicos asociados al deterioro de los gases arteriales orienta
struccin al flujo areo, cambios en la gasometra como
n hacia la necesidad de soporte ventilatorio, siendo esta una
hipoxemia y/o hipercapnia y alteraciones del sensorio atri-
de las causas ms frecuentes del ingreso a UTI aumentando
buibles a la insuficiencia respiratoria. Las medidas teraputi-
la morbimortalidad.
cas son ms eficaces cuanto ms precozmente se tomen.

Criterios de internacin:
Criterios de internacin en UTI:
A) cuando el paciente presente una exacerbacin aguda y
uno o ms de las siguientes condiciones:
respuesta clnica inadecuada al tratamiento ambulatorio disnea que no responde al tratamiento inicial
incapacidad para caminar en el domicilio (pcte previamente
confusin, letargo o movimiento paradojal del diafragma
mvil)
incapacidad para dormir o comer debido a la disnea hipoxemia persistente o que se agrava a
imposibilidad de realizar el tratamiento correctamente en el pesar del tratamiento con oxigeno
domicilio por falta de recursos y/o de cuidados en su medio
asociacin con otras enfermedades clnicas graves: neu- acidosis respiratoria severa o progresiva (PH< 7.30)
mona, insuficiencia cardaca, etc.
necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no invasivo.
evolucin prolongada y progresiva de los sntomas antes
de la consulta
alteraciones de la conciencia
progresin de la hipoxemia
Ventilacin no invasiva (VNI): los objetivos son
la disminucin del trabajo de los msculos respiratorios,
agravamiento o aparicin de la hipercapnia
reduccin de laPaCO2 incrementando la ventilacin alveolar
B) aparicin de insuficiencia cardaca o agravamiento de la
y el PH, disminuyendo el tiempo de internacin como as
misma sin respuesta al tratamiento ambulatorio 
 tambin la morbimortalidad.
Se intentar mantener un volumen corriente de 7ml/Kg.
de peso, FR < 25 X y aporte de oxigeno necesario para
mantener una saturacin > a 90%. Los controles necesarios:
GSA, oximetra de pulso.
Ventilacin mecnica (VM): convencio-
nal, permite disminuir la carga de trabajo respiratorio,
poner en reposo los msculos respiratorios y restaurar
el intercambio gaseoso. Debe ser evitada siempre que
sea posible y se tratar de maximizar el tratamiento
mdico o la utilizacin de alternativas comoVNI

Grupo A
Pacientes que no requieren hospitalizacin
Estadio I Leve
Exacerbacin Leve
H. Influenzae
S. Pneumoniae
M. Catarrhalis
Chlamydia Pneumoniae
Virus
Grupo B

Pacientes que requieren internacin

Estadio II-IV
Moderado/ Severo
Exacerbacin moderada / severa sin factores de riesgo para P.
Aeruginosa
Grmenes del grupo A ms
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Enterobacteriaceae (Klebsiella, E. Coli, Proteus, Enterobacter,

etc)

Grupo C

Pacientes que requieren internacin

Estadio II-IV
Moderado/Severo

Grupo Tratamiento oral Alternativas Tratamiento parenteral

A *Ampicilina Ampicilina + Sulbactam
*Amoxicilina Amoxicilina + Clavulnico
*Tetraciclinas Macrlidos: azitro-
*TMS micina, Claritromicina,
Roxictromicina.
B Amoxicilina+Clavulnico Fluoroquinolonas: Ampicilina+Sulbactam
Ampicilina+Sulbactam Gatifloxacina, Levofloxa- Amoxicilina+Clavulnico
cina, Moxifloxacina Cefalosporinas de 2da 3ra generacin
Fluoroquinolonas: Gatifloxacina, Le-
vofloxacina, Moxifloxacina
C Fluoroquinolonas: Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina
Ciprofloxacina, Levo- altas dosis
floxacina altas dosis B-Lactmico con actividad anti P. Aeruginosa

Bibliografa Global Strategy for the diagnosis, management and pre-

vention of Chronic Obstructive Pulmonary disease 2006
Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar
(GOLD)
 Obstructiva Crnica (2003)