Sunteți pe pagina 1din 36

Excelencia Acadmi

ca

UNIDAD TEMATICA III


La Seguridad Social en el Per y el Seguro Social en Salud
1. La Seguridad Social en el Per. 27
1.1. Definiciones.
1.2. Relacin y diferencias del Seguro Social con la Seguridad
Social:
Por razn de sujetos protegidos.
Por razn de contingencias.
Por razn de la organizacin y funcionamiento.
Por razn de la administracin.
1.3. Etapas.
1.4. Campo de Accin.
1.5. Organizacin.
1.6. Financiamiento.
2. El Seguro Social de Salud (EsSalud). 32
2.1. Creacin
2.2. Finalidad.
2.3. Funciones.
2.4. Organizacin de EsSalud.

UNIDAD TEMATICA IV
La inscripcin de asegurados y las prestaciones que brinda el Seguro Social
en Salud
1. Inscripcin de asegurados a EsSalud. 36
1.1. Asegurado.
1.2. Clases de asegurados:
A. Asegurados regulares (obligatorios):
B. Asegurados potestativos:
1.3. Procedimientos de inscripcin de asegurados a EsSalud:
A. Asegurados titulares
B. Asegurados derechohabientes:
1.4. Estructura del autogenerado que se otorga a los asegurados

1
1.5. Seguro de accidentes personales - EsSalud vida
2. Prestaciones de la seguridad social en salud: 41
2.1. Riesgos y contingencias
2.2. Clases de contingencias
2.3. Definicin de salud
2.4. Definicin de prestaciones
2.5. Clases de prestaciones
2.5.1. Prestaciones preventivas y promocionales
2.5.2. Prestaciones de recuperacin
2.5.3. Prestaciones de bienestar y promocin social
2.5.4. Prestaciones econmicas:
2.5.4.1. Subsidio por incapacidad temporal
2.5.4.2. Subsidio por maternidad
2.5.4.3. Subsidio por lactancia
2.5.4.4. Subsidio por sepelio
2.6. Capa simple y capa compleja.
2.7. Derecho de cobertura.
2.8. Latencia (derecho especial de cobertura por desempleo).

UNIDAD TEMATICA V
El Seguro Facultativo y las Entidades Prestadoras de Salud
1. Seguro Facultativo: 50
1.1. Definicin.
1.2. Clases.
1.3. Reglas a los asegurados facultativos.
1.4. Tiempo de aportacin.
1.5. Incompatibilidad.
1.6. Recuperacin de calidad de facultativo.
1.7. Asegurados potestativos.
2. Las Entidades Prestadoras de Salud: 53
2.1. Creacin.
2.2. Definicin.
2.3. Caractersticas.
2.4. Proceso de Autorizacin de Funcionamiento.
2.5. Funcionamiento.
2.6. Finalidad.
2.7. Ventajas.
2.8. Eleccin a una EPS.
a) Planes de salud para un trabajador dependiente.
b) Planes de salud para un trabajador independiente:
2.9. Cambio de EPS.
2.10. Renuncia a una EPS.

Unidad Temtica III

LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERU Y EL SEGURO


SOCIAL EN SALUD

SUMARIO: 1. La Seguridad Social en el Per: 1.1. Definiciones. 1.2. Relacin y


diferencias del Seguro Social con la Seguridad Social: Por razn de sujetos
protegidos, Por razn de contingencias, Por razn de la organizacin y
funcionamiento, Por razn de la administracin. 1.3. Etapas. 1.4. Campo de Accin.
1.5. Organizacin. 1.6. Financiamiento. 2. El Seguro Social de Salud (EsSalud): 2.1.
Creacin. 2.2. Finalidad. 2.3. Funciones. 2.4. Organizacin.

1. LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERU:


1.1. DEFINICIONES:
- El Seguro Social se estableci para resolver los problemas que los
sistemas iniciales de previsin dejaron pendientes de solucin.
Proporcionan seguridad social, en algunos casos impuestos por la ley
(seguro social obligatorio -trabajadores dependientes-, el sistema
integral de salud, EPS, etc.) y, slo protege a un grupo de personas, o a
quienes tienen la posibilidad econmica de contratar un seguro como el
que ofrecen las empresas aseguradoras. Tienen por finalidad proteger a
un grupo de personas contra determinados riesgos y contingencias
sociales.

3
- Segn los autores Alcal y Cabanellas, el Seguro Social es cada uno de
los sistemas previsionales y econmicos que cubren los riesgos a que se
encuentran expuestos principalmente los trabajadores, a fin de mitigar al
menos, o de reparar siendo factible, los daos, perjuicios y desgracias
de que pueden ser vctimas involuntarias, o sin mala fe.

- El ser humano trata de protegerse contra la


incertidumbre del maana, contra la miseria que
podra resultar al disminuir sus capacidades
fsicas o intelectuales. Se dice que en las
comunidades subdesarrolladas, poseer un
puesto de trabajo constituye de alguna forma,
un privilegio, toda vez que la mayora de su poblacin no puede ejercer
el derecho al trabajo proclamado por el art. 23 de la Declaracin de los
Derechos Humanos.

1.2. RELACION Y DIFERENCIAS DEL SEGURO SOCIAL CON LA


SEGURIDAD SOCIAL:

Por razn de sujetos protegidos:


- El seguro social suele amparar a una parte de la poblacin,
especialmente al trabajador.
- La seguridad social tiende a amparar a todos los habitantes del pas, en
funcin del principio universalista.

- En opinin de Jorge Rendn Vsquez, la Seguridad Social podra ser


definida como el conjunto de esfuerzos realizados por una sociedad con
la finalidad de prevenir los riesgos sociales y reparar sus efectos. Estos
esfuerzos se integran en un sistema de polticas, normas, actividades de
administracin, procedimientos y tcnicas.

- Por otro lado, Martn Fajardo considera que la Seguridad Social es un


sistema de proteccin contra las contingencias humanas, que procura a
la vez la elevacin del nivel de vida y el bienestar colectivo en base a la
distribucin de la renta.

Por razn de contingencias:


- El seguro social ofrece una solucin parcial a la necesidad presumida.
- La seguridad social ofrece una garanta de conjunto para todas las
contingencias y necesidades sociales, a travs de sus acciones
preventivas, curativas, reparadoras y de bienestar.

- Segn Alcal y Cabanellas sealan que el seguro social, se considera a


travs de cada uno de los riesgos que trata de proteger.

- La seguridad social, es un instrumento que abarca la totalidad de


contingencias de carcter social, que pueden alcanzar al individuo por el
simple hecho de pertenecer a determinado ncleo de la sociedad.

Por razn de la organizacin y funcionamiento:


- El seguro social representa uno de los rganos de expresin, uno de sus
cuerpos gestionarios o, en su acepcin ms restrictiva, uno de sus
establecimientos.
- La seguridad social representa el sistema, la ideologa, el movimiento, el
mensaje, la filosofa.

Por razn de la administracin:


- En el seguro social, el papel del Estado se reduce a organizar,
obligatoriamente a los organismos autnomos y autrquicos, sin que por
lo regular participe en la gestin.
- En la seguridad social, el ordenamiento mismo se identifica con el
Estado, no slo legislando, sino hacindose responsable directa o
indirectamente de esa funcin.

1.3. ETAPAS:
A diferencia de lo ocurrido en Europa y Estados Unidos, en el Per el
perodo de evolucin hacia los seguros sociales se alarg demasiado.

PRIMERA ETAPA:
Por los aos 1660 aparece una especie de seguro contra accidentes de
trabajo, casi en forma pintoresca, que se puso de manifiesto entre los
piratas que infestaban las aguas del Mar de las Antillas, en la cual se dio
las primeras muestras de solidaridad.

SEGUNDA ETAPA:
Lo constituyen las leyes dictadas en el ao 1844 en Blgica, en 1850 en el
Per y en 1861 en Italia, las misma que otorgaban pensiones muy limitadas
o reducidas de jubilacin. En 1854 Austria, estableci la afiliacin
obligatoria de los trabajadores mineros a las Cajas de Confraternidad
Minera, que servan como prestaciones de enfermedad, accidentes de
trabajo, invalidez, ancianidad y muerte, a las cuales aportaban los obreros
y patronos.

TERCERA ETAPA:
Aparece la institucin del Seguro Social obligatorio establecido en forma
gradual y debidamente organizado, impulsado por las gestas
reivindicacionistas de los sindicatos y de las masas de trabajadores. As
tenemos:

a) En 1911 se crea la Ley N 1378 de Indemnizacin por Accidentes de


Trabajo.
b) En 1936 se crea el Seguro Social Obligatorio de Enfermedad y
Maternidad para Obreros.
c) En 1948 se crea el Seguro Social obligatorio para Empleados.
d) En 1973, se unifican en un mismo sistema las cajas existentes. Se crea
la Caja de Pensiones del Seguro Social del Empleado.
e) En 1980, se crea el Instituto Peruano de Seguridad Social.

El IPSS (Instituto Peruano de Seguridad Social) estaba compuesto por tres


distintos regmenes de prestaciones:
En 1992 se crea el Sistema Privado de Pensiones mediante Ley
N
25897, las AFPs y Superintendencia de Banca y Seguros.
En 1992 se crea la Oficina de Normalizacin Previsional (ONP)
mediante
Ley N 25967.
En 1997, se da el Decreto Legislativo N 26790, Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, que reemplaz al IPSS.

1.4. CAMPO DE ACCION:


Es netamente laboral, por estimarse que, es deber de la sociedad el
proteger a sus trabajadores, asimismo, cubre las contingencias con
relacin al desempleo, accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, y en forma extensiva a las de enfermedad e invalidez
comn, maternidad y muerte.
Su mbito de aplicacin comprende a:
a) Los trabajadores que realizan actividades dependientes y sus
derechohabientes.
b) Los trabajadores que realizan actividades independientes y sus
derechohabientes.
c) Los trabajadores del campo y del mar y sus derechohabientes.
d) Las poblaciones afectadas por siniestros o catstrofes.
e) Los pensionistas y sus derechohabientes.
f) Las personas con discapacidad fsica y mental.
g) Las personas que carecen de ingresos.
h) Las personas que se afilien voluntariamente.
i) Las personas que sufren pena privativa de la libertad.
j) Los trabajadores que prestan servicio al Estado en el extranjero.
k) Los extranjeros que ingresan al pas en calidad de turistas.
l) Las personas que prestan servicios voluntarios no remunerados a favor
de la comunidad, incluyendo a quienes integran organizaciones sociales
que brindan apoyo a la poblacin de escasos recursos.
m)Los escolares, universitarios y estudiantes de institutos superiores no
universitarios.
n) Las personas dedicadas exclusivamente a las tareas de su hogar.
o) Los artistas.
p) Otras que pueden ser comprendidas mediante ley.

1.5. ORGANIZACIN:
Es siempre de participacin tripartida:
Puede ser confiada total o parcialmente a entidades semi autnomas o
autnomas, pero sujetos a la direccin del poder central.

1.6. FINANCIAMIENTO:
- Principal fuente es el Estado. Sistema de asistencia social.
- Aportacin tripartita de los trabajadores, patronos y Estado. Sistema
palmario de solidaridad nacional.
- El Seguro Social est exento de fines de lucro, la mejor ganancia que se
propone obtener es la preservacin y promocin del capital humano.

2. EL SEGURO SOCIAL DE SALUD (EsSalud)

2.1. CREACION:
Se cre mediante Ley N 27056 (publicada el 30/01/1999) sobre la base del
Instituto Peruano de Seguridad Social, como organismo pblico interno,
adscrito al Sector Trabajo y Promocin Social, con autonoma tcnica,
administrativa, econmica, financiera, presupuestal y contable y su
Reglamento de la Ley N 27056 D.S. 002-99-TR (27/04/1999).

2.2. FINALIDAD:
Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes,
a travs del otorgamiento de prestaciones de prevencin, promocin,
recuperacin, rehabilitacin, prestaciones econmicas y prestaciones
sociales que corresponden al rgimen contributivo de la Seguridad Social
en Salud, as como otros seguros de riesgos humanos.
2.3. FUNCIONES:
- Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras.
- Recauda, fiscaliza, determina y cobra las aportaciones y dems recursos
establecidos por ley.
- Interviene los fondos que administra, procurando su rentabilidad,
seguridad y equilibrio financiero dentro de la norma legal.
- Formula y aprueba sus reglamentos internos y otras normas a fin de
ofrecer un servicio de manera tica, eficiente y competitiva.
- Determina el periodo de calificacin para el otorgamiento de
prestaciones del rgimen contributivo de la Seguro Social de Salud.
- Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades
empleadoras y sus asegurados.
- Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacin de
servicios relacionados con su finalidad y objetivos.

2.4. ORGANIZACIN DE ESSALUD:


Mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 108-PE-ESSALUD-2007
de 07.FEB.07, se aprob la siguiente estructura orgnica y el Reglamento
de Organizacin y Funciones del Seguro Social de Salud EsSalud:

rganos de Direccin
Consejo Directivo
Presidencia Ejecutiva
rgano de Control
rgano de Control Institucional
rganos de Apoyo de la Presidencia Ejecutiva
Secretara General
Oficina de Defensa Nacional
Oficina de Relaciones Institucionales
Defensora del Asegurado
Oficina Central de Coordinacin y Apoyo al Desarrollo de la Gestin
rgano Ejecutivo
Gerencia General
rganos de Asesoramiento de la Gerencia General
Oficina Central de Planificacin y Desarrollo
Oficina Central de Asesora Jurdica
rganos de Apoyo de la Gerencia General
Oficina General de Administracin
Oficina Central de Organizacin e Informtica
rganos de Lnea
Gerencia Central de Aseguramiento
Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Gerencia Central de Prestaciones Econmicas y sociales.

As tenemos que:
- El Consejo Directivo.- rgano de Direccin de EsSalud, esta conformado
por: tres representantes del Estado, tres representantes de los
empleadores, tres representantes de los asegurados. Son elegidos por
un periodo de dos aos renovable por dos aos ms.

Dicta las polticas y lineamientos institucionales, las disposiciones


relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus
asegurados.

- El Presidente Ejecutivo.- Es un representante del Estado, es la mas alta


autoridad ejecutiva de EsSalud y titular del pliego presupuestal.
Organiza, dirige y supervisa el funcionamiento de la institucin.

- El Gerente General.- Es el funcionario que ocupa el alto cargo


administrativo del EsSalud.
Emite las directivas y procedimientos internos. Cumple y hace
cumplirlas.

- El rgano de Auditora Interna.- Integra el Sistema Nacional de Control


eficiente y eficaz en los rganos y dependencias de EsSalud.
Verifica que funcione con las normas y procedimientos vigentes.

LA INSCRIPCION DE ASEGURADOS Y LAS


PRESTACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

SUMARIO: 1. Inscripcin de asegurados a EsSalud: 1.1. Asegurado. 1.2. Clases de


asegurados. 1.3. Procedimientos de inscripcin de asegurados a EsSalud. 1.4.
Estructura del autogenerado que se otorga a los asegurados. 2. Seguro de
accidentes personales EsSalud vida. 3. Prestaciones de la seguridad social en
salud: 3.1. Riesgos y contingencias. 3.2. Clases de contingencias. 3.3. Definicin de
salud. 3.4. Definicin de prestaciones. 3.5. Clases de prestaciones: Prestaciones
preventivas y promocionales, Prestaciones de recuperacin, Prestaciones de
bienestar y promocin social, Prestaciones econmicas: Subsidio por incapacidad
temporal, Subsidio por maternidad Subsidio por lactancia, Subsidio por sepelio. 3.6.
Capa simple y capa compleja. 3.7. Derecho de cobertura. 3.8. Latencia (derecho
especial de cobertura por desempleo).

1. INSCRIPCION DE ASEGURADOS A
ESSALUD:
1.1. ASEGURADO:
Se denomina asegurado a la persona que
se inscribe en EsSalud ya sea obligatoriamente
(trabajador o pensionista regular) o en forma
potestativa (facultativa) y que de acuerdo a sus
aportaciones efectuadas tienen derecho a recibir
de
EsSalud prestaciones de salud y/o prestaciones econmicas.

1.2. CLASES DE ASEGURADOS: Se clasifican en:

a) Asegurados Regulares (Obligatorios):


- Empleados particulares.- Es todo trabajador que ingresa a prestar
servicios a las empresas particulares, sean personas jurdicas,
personas naturales, empresas de propiedad social, cooperativas,
instituciones pblicas, y que rigen por el rgimen laboral establecido
por el Decreto Legislativo N 728.

- Obreros del sector particular.- Son aquellos servidores que ingresan a


prestar servicios en las empresas particulares, empresas de
propiedad social, cooperativas, instituciones pblicas, bajo el rgimen
laboral privado.

- Servidores pblicos.- Son los trabajadores que laboran en la


administracin pblica bajo el rgimen laboral de la carrera
administrativa Ley N 11377 y Decreto Legislativo N 276 Ley de
Bases de la Carrera Administrativa.

- Docentes.- Se considera a todos los profesores de los diversos


niveles de Educacin que ingresan aprestar servicios en los centros
educativos del Estado. En el caso de los profesores de las
universidades su ley normativa es la Ley N 23733.

- Miembros del Poder Judicial.- Pertenecen a la carrera judicial de


acuerdo a los grados establecidos conforme a su Ley Orgnica
Decreto Legislativo N 767 y su T.U.O. D. S. N 017-93-JUS.

- Miembros del servicio diplomtico.- Son considerados los diplomticos


de carrera, que ingresan a prestar servicios al Estado, en las
diferentes dependencias del Ministerio de Relaciones Exteriores.

- Trabajadores del hogar.- Es todo servidor que ingresa a prestar


servicios en los hogares particulares, bajo el rgimen laboral del D. S.
N 002-70-TR. Siendo que los trabajadores del servicio domstico
trabajan en forma habitual y continua y por una remuneracin en
labores de aseo, cocina, asistencia y conservacin de una residencia

o casa-habitacin o dems actividades propias de la vida cotidiana del


hogar, debiendo habitar en el domicilio del empleador o que presten
servicios no menor de 8 horas diarias y 48 semanales. Exclusin
hasta el cuarto grado de consanguinidad los familiares del empleador
y su cnyuge.

- Personalidades que ocupen cargos polticos.- Como son el Presidente


de la Repblica, Ministros de Estado, Congresistas, Prefectos, sub
Prefectos, Gobernadores, Alcaldes, Miembros del Jurado Nacional de
Elecciones, Ministerio Pblico, Tribunal Constitucional, etc.

- Trabajadores agrarios.- Son personas naturales que desarrollan


actividades de cultivo y/o crianza, normado por el Decreto Legislativo
N 885 y su reglamento D. S. N 002-98-AG (Seguro Social Agrario).

- Periodistas profesionales, reporteros grficos y camargrafos.- Tanto


del sector pblico como del sector privado son asegurados
obligatorios de conformidad a lo establecido en las Leyes N 24522 y
N 24796.

- Pescadores, procesadores pesqueros, artesanales.- Los que


desarrollan esta actividad independientemente son afiliados regulares
a EsSalud mediante Ley N 27177.
- Pensionistas.- Aquellos que perciben pensin de cesanta, jubilacin,
incapacidad o de sobrevivencia tanto del Decreto Ley 19990, Decreto
Ley N 20530, de las AFP y Art. 30 inc. b) de la Ley N 26790.

b) Asegurados Potestativos:
Es aquel asegurado NO dependiente, que por su propia cuenta o por su
propia facultad se asegura a EsSalud o a una Entidad Prestadora de
Salud.
Personas que realizan alguna actividad independiente.
Ejemplo: Comerciantes, choferes, profesionales independientes, etc.

1.3. PROCEDIMIENTOS DE INSCRIPCION DE ASEGURADOS A ESSALUD:


Base legal: D.S. N 013-2002-TR publicado el 23 de agosto del 2002 se
aprueba el Texto Unico de Procedimientos Administrativos de EsSalud.

A. Asegurados Titulares (Formulario 6005 otorgados por EsSalud, DNI,


documentos sustentatorios).
- Afiliado regular,
- Trabajador del hogar,
- Trabajador agrario independiente,
- Trabajador del rgimen especial,
- Asegurado por derecho de cobertura por desempleo.

B. Asegurados Derechohabientes:
- Registro de Cnyuge (no debe ser asegurado regular).
Formulario 6052 otorgado por EsSalud (firma del representante legal
de la entidad empleadora y/o del asegurado titular).
Partida de matrimonio civil con vigencia de un ao, D.N.I. de ambos,
documentos sustentatorios.
En caso de baja: presentar la partida de defuncin o la partida de
matrimonio con la anotacin marginal de divorcio o disolucin del
vnculo matrimonial.

- Registro del Concubino (no debe ser asegurado regular).


Formulario 6052 otorgado por EsSalud (firma del representante legal
de la entidad empleadora y/o del asegurado titular).
Documento Nacional de Identidad de ambos con la misma direccin
domiciliaria, o certificado domiciliario por la autoridad competente o con
Declaracin .Jurada suscrito por ambos segn modificatoria
establecida por la Res. Min. N 2002-TR.
En caso de baja presentar la partida de defuncin o Declaracin .jurada
de fin de relacin de concubinato.

- Registro del Hijo Menor de Edad (no debe ser asegurado regular).
Formulario 6052 otorgado por EsSalud (firma del representante legal
de la entidad empleadora y/o del asegurado titular).
Partida de nacimiento, Documento Nacional de Identidad del
asegurado titular, documentos sustentatorios.

- Registro del Hijo Mayor de Edad Incapacitado en forma total o parcial


para el trabajo (no debe ser asegurado regular).
Formulario 6052 otorgado por EsSalud (firma del representante legal
de la entidad empleadora y/o del asegurado titular).
Resolucin Directoral de EsSalud luego de evaluacin mdica, Partida de Nacimiento
y Documento Nacional de Identidad, DNI del asegurado titular, documentos
sustentatorios.

- Inscripcin de Gestantes de Hijo Extramatrimonial (no debe ser


asegurado regular).
Formulario 6052 otorgado por EsSalud (firma del representante legal
de la entidad empleadora y/o del asegurado titular).
Copia simple de Escritura Pblica o testamento del asegurado que
acredite reconocimiento del concebido o sentencia declaratoria de
paternidad y Documento Nacional de Identidad de la gestante y DNI del
asegurado titular.

1.4. ESTRUCTURA DEL AUTOGENERADO QUE SE OTORGA A LOS


ASEGURADOS (01/01/1975):

VALOR LETRAS ABECEDARIO

1 A-J
2 B-K-S
3 C-L-T
4 D-M-U
5 E-N-V
6 F-O-W
7 G-P-X
8 H-Q-Y

9 I-R-Z

- 6 caracteres de la fecha de nacimiento (ao, mes, da)


- 1 carcter de sexo (femenino = 0 y masculino = 1)
- 2 caracteres para el apellido paterno (1ra letra y 4ta letra)
- 2 caracteres para el apellido materno
- 1 carcter para el primer nombre (1ra letra)
- 2 caracteres de cdigo de duplicado (= 00)
- 1 carcter para digito verificador (se multiplica por factor 2121.)

1.5. SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES - ESSALUD VIDA


Por este seguro el asegurado protege a su familia con solo pagar S/. 5.00
mensuales, siendo el lmite de edad entre los 15 y 80 aos. En caso de nos
estar al da de aportaciones se pierde el derecho de indemnizaciones.
Cubre el pago de las siguientes indemnizaciones.
TITULAR:
- Por fallecimiento . S/. 40000.00
- Invalidez permanente o total....... S/. 40000.00
- Invalidez permanente parcial (hasta el 75%) S/. 40000.00
- Por fallecimiento de cnyuge o concubino ... S/. 20000.00
- Invalidez de cnyuge o concubino .. S/. 20000.00
- Desamparo familiar sbito . S/. 20000.00
(para los hijos menores de 18 aos o mayores con incapacidad fsica para
el trabajo).
Cobertura por muerte accidental para la CNYUGE O CONCUBINA:
- Este seguro se extiende a otorgar la cobertura de muerte accidental al/la
cnyuge o concubino (a) del afiliado a EsSalud siempre y cuando se
encuentre debidamente declarado por el Titular y figure en los registros
de EsSalud Vida.
- En caso de muerte accidental de la cnyuge o concubino (a) el beneficio
ser para el titular afiliado a EsSalud vida.

2. PRESTACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:


2.1. RIESGOS Y CONTINGENCIAS:
Las contingencias sociales, son aquellos acaecimientos propios de la vida
humana provenientes de cualquier orden causal, que demanden proteccin
y atencin inmediata, en virtud de que significan la prdida o disminucin
de ingresos, o requieren segn el caso, de una serie de servicios para
superarlas adecuadamente.
Es innegable la inseparable vinculacin con el concepto de riesgo social.
As tenemos que el accidente de trabajo o el accidente comn constituyen
un riesgo cuyo carcter consiste en ser sbito imprevisible, violento y
daoso.
Mientras que la maternidad no se ubica dentro de los riesgos sociales por
tratarse de un hecho voluntario a perpetuar la especie humana, de igual
manera la vejez es un hecho cierto, biolgico y natural que constituye ms
que un riesgo un estado o situacin que amerita proteccin.
2.2. CLASES DE CONTINGENCIAS:
Diversos son los criterios para clasificar las contingencias sociales, entre
ellas tenemos, segn su naturaleza, por su causa u origen, por su
gravedad, por sus consecuencias, por su conexin con el trabajo, por
causas meteorolgicas y geolgicas, as como las ocurridas en el medio
social en la vida profesional, en la vida familiar y en el fuero fisiolgico del
individuo, segn se traten de especificas o genricas. As por ejemplo
tenemos la siguiente clasificacin:

CLASIFICACIN EN RAZN DE SU CAUSALIDAD Y NATURALEZA:


- Laborales:
Accidentes de Trabajo y enfermedades profesionales.

- Biolgicas:
Enfermedad, maternidad, vejez, invalidez, muerte, viudez,
orfandad, ascendientes, sepelio y capital de defuncin.

- Econmicos sociales:
Asignaciones familiares.

- Promocionales:
Calidad de vida, calidad de trabajo, calidad de consumo, ahorro social,
servicio social (programas culturales, artsticos, artesanales,
planificacin del tiempo libre, recreacin, turismo social, habilitacin
social, tercera edad, reeducacin laboral, cuidados de la salud, etc).

2.3. DEFINICION DE SALUD:


Es un estado de equilibrio de los rganos del cuerpo
humano que permite su normal desenvolvimiento
desde el punto de vista fisiolgico y en relacin con el
ambiente en que el hombre vive. En el Art. I del T.P.
de la Ley General de Salud N 26842 se establece
que la salud es condicin indispensable para
alcanzar el bienestar individual y colectivo y que toda
persona tiene derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el
sistema previsional de su preferencia.
En el pas, la salud se encuentra a cargo de 4 sectores:
a) El Ministerio de Salud (postas, hospitales).
b) EsSalud (trabajadores dependientes, pensionistas y potestativos)
c) Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales (miembros y
derechohabientes).
d) La medicina privada -EPS- (consultorios y clnicas particulares).

2.4. DEFINICION DE PRESTACIONES:


Es un conjunto de apoyo brindado a la persona humana, y vienen a
configurarse como el mecanismo de ayuda para lograr la seguridad,
cuando algn infortunio rompe o amenaza la seguridad social y est
encaminado a proveer las prestaciones desde dos vertientes principales:

- Sanitarias, consiste en el conjunto de medidas de tipo asistencial


orientadas a conservar o restablecer la salud de la poblacin en todas
las etapas o circunstancias de la vida.

- Econmicas, constituyen fuentes de ingreso econmico y acude cuando


se produce la suspensin o prdida de ingresos.

La accin de stas prestaciones dado el punto de vista


poltico se desplaza en tres direcciones:
. Accin preventiva,
. Accin curativa,
. Accin rehabilitadora.

2.5. CLASES DE PRESTACIONES:


De acuerdo a lo establecido en el artculo 10 del Reglamento de la Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en Salud D.S. N 009-97-SA son:

2.5.1. Prestaciones Preventivas y Promocionales:


Son prioritarias y tienen como objeto conservar la
salud de la poblacin, minimizando los riesgos de
su deterioro.
- Educacin, para la salud,
- Evaluacin y control de higiene,
- Inmunizaciones.
2.5.2. Prestaciones de Recuperacin:
Tienen por objeto atender a los riesgos de
enfermedad resolviendo las deficiencias de salud
de la poblacin asegurada.
Atencin mdica, tanto ambulatoria como de
hospitalizacin.
- Medicinas e insumos mdicos.
- Prtesis y aparatos ortopdicos imprescindibles.
- Servicios de rehabilitacin.
La prestacin de maternidad consiste en el cuidado de salud de la
madre gestante y la atencin del parto, extendindose el periodo de
puerperio y el cuidado de la salud del recin nacido.

2.5.3. Prestaciones de Bienestar y Promocin Social:


Comprenden actividades de proyeccin, ayuda social y de
rehabilitacin para el trabajo, orientadas a la promocin de la
persona y proteccin de su salud.

2.5.4. Prestaciones Econmicas:


Comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad,
lactancia y gastos de sepelio.

2.5.4.1. Subsidio por incapacidad temporal (enfermedad):


Es el monto de dinero que tiene derecho el
asegurado titular con el objeto de resarcir prdidas
econmicas derivadas para la incapacidad para el
trabajo ocasionado por el deterioro de la salud.

Se obtiene a partir del 21 da de incapacidad hasta un mximo de


11 meses y 10 das lo que equivale a 340 das.
Tienen derecho los asegurados regulares que cuenten con tres
meses consecutivos de aportacin o cuatro no consecutivos dentro
de los seis meses calendarios anteriores al mes que se inici la
causal.
En caso de accidente, basta que exista afiliacin.
Se paga vencido el plazo que dure el descanso mdico hasta seis
meses contados a partir de la fecha en que termina el periodo de
incapacidad
El derecho de incapacidad temporal se extingue, pierde o suspende
por: cese del vnculo laboral, realizar labor remunerada durante el
periodo del subsidio, recuperacin de la salud o declaracin de
incapacidad permanente, abandonar o incurrir el tratamiento y las
prescripciones mdicas.

2.5.4.2. Subsidio por maternidad:


Es el monto de dinero que tiene derecho la
asegurada titular durante los 90 das de goce del
descanso por alumbramiento, a fin de resarcir el
lucro cesante como consecuencia del mismo y de
las necesidades del recin nacido.
Solo las afiliadas regulares en actividad tienen derecho a este
subsidio, y deben tener tres meses consecutivos o cuatro no
consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes en que se
inici la causal.
Que la mujer titular del seguro se encuentra asegurada al momento
de la concepcin.
El subsidio se otorga en dos armadas iguales y cada una se
reembolsar un periodo de 45 das subsidiados. La primera se paga
al vencimiento de los primeros 45 das y la segunda se paga al
vencimiento del periodo posparto y hasta el plazo mximo de seis
meses desde la fecha que termina el periodo del posparto.
El derecho de subsidio por maternidad se extingue, pierde,
suspende o se anula, cuando cesa el vnculo laboral, se realiza labor
remunerada durante el periodo de subsidio, o abandona o incumpla
el tratamiento y las prescripciones mdicas.

2.5.4.3. Subsidio por lactancia:


Es el monto de dinero que se otorga con el objeto
de contribuir al cuidado del recin nacido, hijo del
asegurado titular. Se entrega a la madre o a la
persona o a la entidad que lo tuviera a su cargo, de
comprobarse el fallecimiento de la madre o el
estado de abandono del recin nacido.

Se realiza el trmite por la madre o el padre desde el nacimiento del


lactante hasta el plazo mximo de seis meses.
Se calcula con la Remuneracin Mnima Vital vigente a la fecha del
nacimiento del lactante (2 RMV).

2.5.4.4. Subsidio por Sepelio:


Es el monto de dinero que se otorga a la
persona que acredite haber efectuado los
gastos de los servicios funerarios por la
muerte de un asegurado (a) titular.
Estn coberturados todos los asegurados
regulares activos, pensionistas con
excepcin de los asegurados en el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo.
El monto de la prestacin actual es de S/. 2 070.00
Se paga al fallecimiento del asegurado titular hasta seis meses
contados a partir de la fecha de su deceso.

Beneficiario: Es la persona con derecho a cobro de la prestacin,


generada por el fallecimiento del asegurado, es personal no
transmisible, ni transferible. Se determina segn el orden de
prelacin:
Persona designada para tal efecto por el asegurado, los que figuren
en los Registros Pblicos como herederos testamentarios o
declarados como tales mediante declaratoria de herederos y quienes
acrediten los gastos de sepelio solo por el monto acreditado y hasta
el monto mximo.
Los conceptos reconocidos para la prestacin de sepelio son:
Nicho perpetuo, terreno o cualquier cobro por derecho de
cementerio, atad, lpida, urna o capilla, carroza o vehculo de
traslado del cadver, trmites, vehculo para traslado de aparatos
florales, aparatos florales, cargadores, saln velatorio, mortaja,
necropsia, urna para cenizas, alquiler de horno de cremacin,
embalsamiento de cadver, tablilla par cremacin, derecho de
cremacin, publicaciones, vehculo para acompaantes, servicio
para vestir al cadver

2.6. CAPA SIMPLE Y CAPA COMPLEJA:


Se entiende por capa simple al conjunto de intervenciones de salud de
mayor frecuencia y de menor complejidad. Pueden ser prestadas por
EsSalud o por las entidades empleadoras a travs de servicios propios o
de planes contratados con una Entidad Prestadora de Salud.
Mientras que la capa compleja es el conjunto de intervenciones de salud de
menor frecuencia y de mayor complejidad. Son de cargo de EsSalud.

2.7. DERECHO DE COBERTURA:


Segn el artculo 10 de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social N
26790 los asegurados y sus derechohabientes tienen el derecho a las
prestaciones del Seguro Social de Salud, siempre que cuenten con tres
meses de aportacin consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de
los seis meses anteriores al mes en que se inici la causal. En caso de
accidente, basta que exista afiliacin.

2.8. LATENCIA (DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR


DESEMPLEO):
Es el derecho que tiene un desempleado y sus derechohabientes a seguir
gozando de las prestaciones asistenciales hasta por un lapso de un ao.
En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores que genere la
prdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con
un mnimo de cinco meses de aportacin, consecutivos o no consecutivos,
durante los tres a los precedentes al cese o suspensin perfecta de
labores, y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones
preventivas, promocionales y de recuperacin, a razn de dos meses de
latencia por cada cinco meses de aportacin.
Los periodos de latencia que se generen no podrn exceder de doce
meses consecutivos, contados a partir de la fecha de cese o prdida de la
cobertura ocasionada por la suspensin perfecta de labores.
Periodos aportados en los 3 aos
previos al cese o prdida de cobertura Total del periodo de latencia
De 5 a 9 meses 2 meses

De 10 a14 meses 4 meses

De 15 a19 meses 6 meses

De 20 a 24 meses 8 meses

De 25 a 29 meses 10 meses

De 30 a ms meses 12 meses
El asegurado tiene derecho a esta prestacin, aun cuando el empleador haya
incumplido el pago de las contribuciones o retribuciones correspondientes a
los periodos de aportacin computables, sin perjuicio de que EsSalud cobre
las obligaciones que pudieran estar adeudando las entidades empleadoras
periodos.
Durante el periodo de latencia no se devenga la obligacin de efectuar
aportes a favor de EsSalud, correspondiente a los trabajadores
desempleados o cuyo vnculo se encuentre suspendido en forma perfecta.
Los periodos en los que el afiliado regular en actividad tuviere derecho al
subsidio por incapacidad temporal o maternidad, son considerados periodos
de aportacin para todos los efectos que establece la Ley N 26790.

El seguro EsSalud vida es un seguro de accidentes personales que otorga


indemnizacin en caso de muerte o invalidez permanentemente total o parcial como
consecuencia de un accidente y tiene las siguientes Exclusiones:
Si la indemnizacin no se otorgara si las lesiones que sufra el afiliado se deban
directa o indirectamente, total o parcialmente a:
cualquier enfermedad corporal o mental, y las consecuencias de
tratamientos
mdicos o quirrgicos que no sean motivadas por accidentes amparados por la
presente poltica.
los denominados accidentes mdicos, tales como apoplejas, congestiones,
sincope, vestigios, edemas agudos, infartos de miocardio, trombosis, ataques
epilpticos y otros anlogos.
los accidentes que se produzcan mientras el afiliado se encuentre en estado de
ebriedad o bajo los efectos de drogas, alucingenos o en estado de
sonambulismo. a estos efectos se considerara que el afiliado se encuentra en
estado de ebriedad si alcanza o supera los 0.5gr/lt de alcohol en la sangre,
segn certificado de dosaje etlico. esta exclusin no alcanzara a aquellos
afiliados, que viajen como pasajeros en algn vehculo de servicio pblico.
lesiones que el afiliado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de
internacional (con o sin declaracin) o civil, insurreccin, rebelin, invasin,
huelgas, motn o tumulto popular, en actos delictuosos en que el afiliado
participe por culpa grave propia, as como tampoco la peleas o rias a salvo en
aquellos casos en que se establezca jurdicamente que se ha tratado de legtima
defensa. Asimismo, se deja constancia que la compaa no se responsabiliza y
est exenta de toda obligacin cuando el afiliado participe en forma activa en
actos de terrorismo.

EL SEGURO FACULTATIVO Y LAS ENTIDADES


PRESTADORAS DE SALUD

Al terminar la presente unidad, el estudiante podr:


Conocer las clases de seguro facultativo a fin de diferenciar y describir las
caractersticas que existen en cada uno de ellos.
Describir la organizacin y funcionamiento de las Entidades Prestadoras de
Salud, sealando las ventajas y planes que brinda a un trabajador dependiente y
a un trabajador independiente.

SUMARIO: 1. Seguro Facultativo: Definicin, clases, reglas a los asegurados


facultativos, tiempo de aportacin, incompatibilidad, recuperacin de calidad de
facultativo. 2. Asegurados potestativos. 3. Las Entidades Prestadoras de Salud:
Creacin, definicin, caractersticas, proceso de Autorizacin de Funcionamiento,
funcionamiento, finalidad, ventajas, eleccin a una EPS, planes de salud para un
trabajador dependiente, planes de salud para un trabajador independiente, cambio
de EPS, renuncia a una EPS.

1. SEGURO FACULTATIVO:
1.1. DEFINICION: Son aquellos que realizan actividades econmicas
independientes (trabajo personal no subordinado), es decir no existe vnculo
laboral, y de manera voluntaria deciden asegurarse y aportar a un sistema de
pensiones (ONP o AFP) y a un seguro de salud.

1.2. CLASES:
Dentro de los cuales podemos indicar:
A) Facultativos Independientes: Son aquellos que desarrollan actividad
econmica independiente (no subordinada). Ejemplo: comerciantes,
choferes, profesionales independientes.
Requisitos:
- Los que por primera vez se inician en actividad
laboral independiente.
- Haber sido asegurado obligatorio y no cumplir con los requisitos del
asegurado como continuador facultativo.

Caducidad:
a) Haber dejado de aportar 12 meses consecutivos.
b) Obtiene la calidad d asegurado obligatorio.
c) Cese en su actividad econmica independiente.
d) Obtiene pensin de invalidez o jubilacin.

B) Continuacin Facultativa: Son aquellos asegurados obligatorios que han


cesado en su relacin laboral y que desean seguir
aportando.
Requisitos:
- Haber aportado antes del cese 18 meses en calidad de
asegurado obligatorio y,
- Presentar la solicitud dentro del plazo de 6 meses
contado desde el ltimo mes de aportacin.

Caducidad:
a) Haber dejado de aportar 12 meses consecutivos.
b) Obtiene la calidad de asegurado obligatorio.
c) Obtiene pensin de invalidez o jubilacin.

1.3. REGLAS A LOS ASEGURADOS FACULTATIVOS:


Las reglas ms comunes a los asegurados facultativos, son las que se indican
a continuacin:

Ingreso asegurable mensual.- Son las sumas que perciba el trabajador


producto de todos los ingresos de su actividad econmica independiente,
segn su declaracin de impuesto a la renta o declaracin jurada que har el
asegurado. En todos los casos, dicho ingreso no podr ser inferior a la
Remuneracin Mnima Vital.

Aportaciones.- Son las cotizaciones a las que se encuentran obligados a


abonar en forma mensual y directa por el trabajador independiente, en un
porcentaje aplicable al ingreso asegurable mensual. Actualmente el
porcentaje del aporte es del 13% para la ONP.
1.4. TIEMPO DE APORTACION:
Se aporta desde la fecha en que la resolucin autoritativa ha quedado en
calidad de cosa decidida. Las aportaciones de efectan mensualmente y en el
da fijado por la SUNAT de acuerdo al cronograma de pagos y al ltimo dgito
del Documento de Identidad del aportante.

1.5. INCOMPATIBILIDAD:
a) No se puede tener al mismo tiempo la calidad de asegurado obligatorio con
la de facultativo.
b) Los pensionistas de invalidez y jubilacin no pueden asegurarse de manera
facultativa.

1.6. RECUPERACIN DE CALIDAD DE FACULTATIVO:


Es cuando se ha dejado de aportar durante doce o mas meses consecutivos y
la recuperacin implica cancelar el total o una parte de las aportaciones
dejadas de abonar y cuya consecuencia implica cancelar el total o una parte
de las aportaciones efectuadas con posterioridad a los doce o mas meses
impagos, o, comenzar a cotizar a partir de su reincorporacin. El mximo que
permite recuperar el Decreto Ley N 19990 es dos veces.

1.7. ASEGURADOS POTESTATIVOS:


Es aquel asegurado no dependiente que por su propia cuenta o motu proprio
o por su facultad se asegura en EsSalud o en la Entidad Prestadora de Salud
de su eleccin.
El aporte de los afiliados potestativos es el que corresponde al plan elegido
por cada afiliado. Es de cargo del afiliado y se expresa en trminos
monetarios segn lo establecido en el contrato, independientemente de sus
ingresos.

Los planes potestativos ofrecidos por EsSalud o las


Entidades Prestadoras de Salud debern cubrir todas las
prestaciones contenidas en el Plan Mnimo de Atencin;
pudiendo adems, incluir prestaciones adicionales de
cualquier ndole. En caso de afiliarse a EsSalud,
efectuarn sus aportaciones directamente a esta entidad.
En caso de afiliarse a una EPS efectuar el pago de la retribucin
correspondiente a la EPS elegida.
En el caso de los afiliados potestativos, los perodos de aportacin son los
que corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura no
puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la
ocurrencia de la contingencia. Los planes potestativos podrn establecer
perodos de carencia inferiores a los plazos sealados en el Artculo 35. Las
atenciones por accidente no estn sujetas a perodo de carencia.
La Superintendencia de las Entidades Prestadoras de Salud determinar la
informacin que peridicamente debern proporcionar las EPS respecto de
las caractersticas de los afiliados potestativos, el contenido de los planes
contratados y dems que fuere necesaria para fines estadsticos y de control.
As mismo, normar la que debe entregarse a los afiliados potestativos
previamente a la contratacin del Plan.

2. LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD:


2.1. CREACION:
Las Entidades Prestadoras de Salud fueron creadas en el ao 1997 bajo la
Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud (Ley N 26790) y
posteriormente su Reglamento DS-007-97-SA, establecieron que en materia
de salud se orienta hacia la unificacin y universalizacin de la cobertura de
salud a toda la poblacin.

As nacen las Entidades Prestadoras de Salud, cuyo nico objetivo es el de


prestar servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y de
terceros, sujetndose a los controles indicados por la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud, SEPS.

2.2. DEFINICION:
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones
pblicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo nico fin es prestar servicios de
atencin de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetndose a
los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
(SEPS).
Las EPS se constituyen como personas jurdicas, organizadas de acuerdo a
la legislacin peruana, previa autorizacin de organizacin otorgada por la
SEPS. Para el inicio de sus operaciones, solicita la autorizacin de
funcionamiento, una vez cumplidos los requisitos mnimos establecidos en la
Ley y su Reglamento.
2.3. CARACTERSTICAS:
No es obligatorio.
Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a
este sistema.
Sirve para la atencin ambulatoria.
Sirve para la atencin con hospitalizacin,
Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propsito es
complementar los servicios de salud.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a
ESSALUD.

2.4. PROCESO DE AUTORIZACIN DE FUNCIONAMIENTO:


La Autorizacin de Funcionamiento es otorgada por la SEPS, una vez
cumplidos los requisitos mnimos para su organizacin y se debe cumplir con
lo siguiente:
1. Solicitud de autorizacin de funcionamiento de Entidad Prestadora de
Salud dirigida a la SEPS.
2. Declaracin jurada de los accionistas de la EPS.
3. Declaracin de la infraestructura propia y de terceros de la EPS.
4. Declaratoria de estimacin del nmero de asegurados a afiliar en cada
provincia.
5. Copia simple de la Escritura Pblica de Constitucin de la EPS inscrita en
la Oficina Registral de la jurisdiccin que corresponda.
6. Informe econmico de gastos realizados por la EPS.
7. Copia de la publicacin del Certificado de Autorizacin de Organizacin
en el Diario Oficial.
8. Manual de Organizacin y Funciones.
9. Normas operativas y de delegacin de facultades.
10. Reglamento de reclamo de usuarios.

a) Capital Mnimo suscrito y pagado:


Actualizado para el ao correspondiente, por Resolucin de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
PROVINCIAS DE LIMA Y CALLAO: Capital mnimo de S/. 1"306,000.00
OTRAS PROVINCIAS: Capital mnimo de S/. 915 000,00
El capital mnimo se mantendr en su valor constante.
b) Infraestructura propia:
Las EPS debern contar al menos con
infraestructura propia (anexo 4 del reglamento de
la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social
en Salud), suficiente para atender directamente al
menos al 30% del total de la demanda anual
proyectada de los asegurados a una EPS.
Tratndose de EPS que no operen en provincias diferentes de su sede
pero que ofrecen servicios a afiliados en trnsito a otras provincias, el
indicador exigible para garantizar la demanda se har sobre la base de
la infraestructura de terceros.
Las EPS brindarn servicios a sus afiliados con su infraestructura propia,
pudiendo complementarla, previo convenio, con servicios de otras EPS,
del MINSA, o de otras personas naturales o jurdicas pblicas o privadas
debidamente acreditadas para brindar servicios de salud.

2.5. FUNCIONAMIENTO:
Los organizadores de un EPS comunicarn por escrito a la SEPS el
cumplimiento de los requisitos previstos en el artculo 75 del Reglamento de
la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y dems
condiciones exigibles para la operacin de la EPS, solicitando se les otorgue
la Autorizacin de Funcionamiento.
Seguidamente, la SEPS expide la correspondiente resolucin que, de ser
favorable, dar lugar a la emisin de un certificado de autorizacin de
funcionamiento.

En caso de ser favorable, se otorgar un plazo de 30


das calendario para las subsanaciones
correspondientes.
El certificado de autorizacin de funcionamiento es
de vigencia indefinida y slo puede ser cancelado por
la SEPS como sancin por falta grave en que hubiere
incurrido la empresa.
En casos de quiebra, liquidacin, disolucin o revocacin de la Autorizacin
de Funcionamiento de una EPS, el ESSALUD, directamente o a travs de la
empresa que designe, otorgar las prestaciones que correspondan a los
afiliados segn los planes contratados, hasta que los asegurados realicen la
eleccin de su nueva EPS.
2.6. FINALIDAD:
Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores independientes y
dependientes atencin de salud bajo las pautas del Rgimen Contributivo de
la Seguridad Social en Salud.
Su nico fin es prestar servicios de atencin de salud, con infraestructura
propia y/o de terceros, sujetndose a los controles de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud.
Las Entidades Prestadoras de Salud brindan coberturas de salud a travs de
sus Planes de Salud. Los Planes deben otorgar como mnimo la capa simple,
pudiendo otorgar mayores coberturas. Todas las atenciones no cubiertas por
los Planes de Salud de las EPS son brindadas obligatoriamente por
ESSALUD.
Si los trabajadores dependientes de un centro laboral que deseen contratar
una EPS, debern solicitar a su empleador que convoque a elecciones. Al
proceso de elecciones se deber invitar a no menos de dos EPS, siendo
elegida aquella que obtenga la mayora absoluta de los votos vlidamente
emitidos entre los trabajadores.
Si un trabajador independiente desea contratar una EPS deber afiliarse
como asegurado potestativo. Para tal efecto, deber concertar con la EPS
las condiciones y alcances del Plan de Salud de su preferencia.

2.7. VENTAJAS:
Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya
que las EPS lo son. Concretamente, prontitud, facilidad de acceso a los
servicios, eleccin del centro mdico y del mdico, atencin personalizada,
eficiencia, calidad, entre otros.
Adems, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero a la EPS a
plantear su problema y exigir una solucin; y si ello no fuera satisfactorio,
puede acudir al Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SEPS, donde le
deben atender y solucionar su caso en un tiempo ms corto posible.

2.8. ELECCIN A UNA EPS:


El empleador es el responsable de la convocatoria y realizacin de la
votacin. El empleador deber invitar por lo menos a dos EPS. Se
recomienda invitar a todas las EPS para que expongan sus propuestas, las
cuales deben contener informacin general del sistema, los beneficiarios
comprendidos, la cobertura durante el periodo de latencia, la descripcin de
las prestaciones, las exclusiones, los requisitos para la atencin los aportes
voluntarios del trabajador los copagos si los hubiera, el mecanismo de
reajustes de aportes y copagos, los establecimientos en los que se recibir
la atencin y el plazo de contrato.

a) Planes de salud para un trabajador dependiente:


El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe brindar una
EPS al trabajador que voluntariamente se afilia a ella, luego de la
eleccin hecha por su centro laboral. Comprende, como mnimo, la
cobertura de la atencin a la capa simple de salud, y la atencin de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas por
el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Adems, debe
incluir la descripcin de los beneficiarios, establecimientos en los que
se brindar la atencin, los requisitos para la atencin, la cobertura
durante el periodo de latencia, las exclusiones y limitaciones.
Pagos del aporte de Seguridad Social en Salud en el caso de los
centros laborales que han elegido el sistema de las EPS
Un 25% del aporte va a la EPS elegida, para cubrir los aportes del
plan de salud y el resto se paga a EsSalud, para cubrir la Capa
Compleja y como un componente de la solidaridad social.

b) Plan de salud para un trabajador independiente:


El plan mnimo de salud para un trabajador independiente abarca la
atencin a la Capa Simple, que incluye vacunas, atencin dental,
chequeos prenatales y chequeos de nio sano. Adems, incluye
algunas atenciones frecuentes de la Capa Compleja. El listado de
daos cubiertos ha sido establecido por el Anexo 02 del D.S. Nro.
009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en Salud.

Capa Simple.- La capa simple es un listado de las enfermedades, de


mayor frecuencia y menor complejidad, definidas en el anexo 1 del
reglamento de la ley. Bsicamente comprende consulta ambulatoria,
parto normal y ciruga de da.

Capa Compleja.- La capa compleja es el conjunto de enfermedades


no comprendidas en la capa simple.
2.9. CAMBIO DE EPS:
Individualmente no se puede cambiar de EPS. Solo cuando el 50% ms uno
de los trabajadores, lo solicite al Empleador, ste deber convocar a una
nueva eleccin de una EPS.

2.10 RENUNCIA A UNA EPS:


Dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha de la publicacin de los
resultados de la eleccin, los trabajadores que as lo deseen pueden
manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y de
mantener su cobertura de salud ntegramente a cargo de EsSalud.
Iniciado el Plan de Salud los trabajadores individuamente pueden renunciar a
la EPS y solicitar que ESSALUD le brinde atencin integral. Este derecho
puede ser ejercido una vez dentro de cada ao contractual.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:

- ANACLETO GUERRERO, Vctor (2010). Manual de la Seguridad Social. Tercera


edicin. Editorial Jurista Editores EIRL. 1278 pg.
- ANACLETO GUERRERO, Vctor (2006). Gua de la Seguridad Social. Segunda
edicin. Gaceta Jurdica. 781 pg.
- CERVANTES ANAYA, Dante A. (2009). Derecho de la Seguridad Social y
Previsional. Primera Edicin. Editorial Rodhas. 728 pg.
- RENDON VASQUEZ, Jorge (2008). Derecho de la Seguridad Social. Cuarta
edicin. Editorial Grijley EIRL. 519 pg.
- SANTANDER ESTRADA, Leonidas y otro (2010). Privatizacin de la Seguridad
Social en el Per. Primera edicin. Editorial Grijley EIRL. 191 pg.
- SOCIEDAD PERUANA DEL DERECHO DEL TRABAJO Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL (2008). Trabajo y Seguridad Social Estudio Jurdico en homenaje a Luis
Aparicio Valdez. Editorial Grijley EIRL. 687 pg.

34
- SOCIEDAD PERUANA DEL DERECHO DEL TRABAJO Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL (2006). Derechos laborales, derechos pensionarios y justicia
constitucional. Editorial Grijley EIRL.
- SOCIEDAD PERUANA DEL DERECHO DEL TRABAJO Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL (2004). Perspectivas del Derecho del trabajo y de los Regmenes de las
Pensiones en el Per. Primera edicin. Editorial Grijley EIRL.
- ZANELLI REYES Humberto, MANUAL DE SEGURIDAD SOCIAL (2005). 233
pg.
- MACIEL JIMENEZ Nora (1989) Edit. OIT. Mxico 1ra. Edicin. 165 pg.
- FAJARDO CRIVILLERO, Martn (1980): Derecho de la Seguridad Social.
Editorial OIT Primera edicin, Lima. 2 tomos.
- RUEDA SANCHEZ, Gregorio (1997) Sistema Nacional de Pensiones. Edit. JC.
Primera edicin, Lima- Per 282 pg.
- Gaceta Jurdica. Dilogo con la Jurisprudencia.
- Compendio de lecturas: Artculos y Sentencias del Tribunal Constitucional
(precedentes vinculantes).

3
5
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA:

- Sistema Nacional de Pensiones - Decreto Ley N 19990


- Sistema Privado de Pensiones - Decreto Ley N 25987
- Rgimen del Personal Militar y Policial - Decreto Ley N 19846.

WEBGRAFIA:

- Organizacin Internacional del Trabajo. www.oit.org.pe


- Oficina de Normalizacin Provisional www.onp.gob.pe
- Seguro Social de Salud, EsSalud. www.essalud.gob.pe
- SAFP y AFPs www.sbs.gob.pe
- SEPS. www.seps.gob.pe
- Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social www.oiss.org
- Asociacin Internacional de Seguridad Social www.issa.int
- Tribunal Constitucional: www.tc.gob.pe

Abog. Miriam Rosario Crdova Mayo.