CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
Las infecciones del tracto urinario son enfermedades muy frecuentes en casi todos
los pases del mundo incluyendo a nuestro pas.
Aunque se trata de una enfermedad benigna constituye un importante problema de
salud, no slo por su frecuencia, sino adems por los problemas socioeconmicos
que le ocasiona al paciente que la padece, ya que lo incapacita para llevar una visa
social y laboral normal, por el riesgo de posibles complicaciones, algunas de ellas
graves.
Las infecciones del tracto urinario, en la historia de la humanidad, han sido causa
de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Algunas personas tienen mayores
probabilidades de padecer una Infeccin de tracto Urinarias (ITU) que otras.
Generalmente, este tipo de infeccin es ms frecuente en las mujeres que en los
hombres en una relacin de 10:1. Aproximadamente una de cada cinco mujeres
tendr una ITU en algn momento de su vida. Las mujeres padecen ms que los
hombres; esto puede ser porque la uretra de una mujer es relativamente corta, lo que
les permite a las bacterias un acceso rpido a la vejiga.
Esta enfermedad, en la mayora de los casos, es provocada por diferentes factores,
entre los cuales se puede mencionar agentes socio-culturales y ambientales, que se
han identificado como causas importantes de predisposicin a las infecciones de
vas urinarias. Por ejemplo, la prevalencia de bacterias en la orina de las mujeres de
bajo nivel social con creencias y costumbres heredadas de generacin a generacin,
y con falta de educacin en salud y condiciones higinicas inadecuadas al momento
de la limpieza genital, es ms elevada (6-7%) que en aquellas de alto nivel social.

Por otra parte, se ha demostrado que en los pases con climas hmedos y tropicales
hay cifras superiores de infecciones con respecto a los pases fros.
Esto resulta lgico porque la elevada temperatura ambiental y la sudoracin del
sujeto son condicionantes que favorecen el crecimiento de los uropatgenos ms
rpido que la flora autctona, especialmente en lo que se refiere a la colonizacin
vaginal.
La asociacin de ms de un factor predisponente tiene un efecto multiplicador ms
que sumatorio, en las infecciones de vas urinarias primarias.

1
 Los factores socio-culturales antes mencionados son los que aumentan la
posibilidad de desarrollar enfermedades del tracto urinario producidas generalmente
por la presencia de bacterias. Se puede decir que la presencia de la enfermedad
puede deberse en muchos casos al poco inters de la poblacin femenina en aplicar
hbitos higinicos adecuados al hacerse la limpieza genital, adems de jugar un
papel importante el nivel educativo, las creencias y las costumbres de los miembros
en estudio.

Es de importancia determinar si los factores socio-culturales influyen en las

pacientes que padecen ITU puesto que esta infeccin no tratada puede evolucionar
a una pielonefritis aguda de un 40% y no se debe subestimar una ITU ya que una
infeccin primaria puede llegar a ser un proceso de repeticin muy incomodo desde
el punto de vista mdico, familiar y social.

1.2. Formulacin de Interrogantes

Cul es el porcentaje de hombres y mujeres con infeccion en el tracto urinario en
el Hospital Honorio Delgado Espinoza?
Cules son los factores que predisponen a producirse las infecciones del tracto
urinario en el Hospital Honorio Delgado Espinoza?
Cul son los frmacos mas expendidos en el tratamiento de las infecciones del
tracto urinario en el Hospital Honorio Delgado Espinoza?
Cul es la edad en que ms prevalece las infecciones del tracto urinario en el
Hospital Honorio Delgado Espinoza?
Cul es el sexo en el que ms prevalece de personas con infecciones del tracto
urinario en el Hospital Honorio Delgado Espinoza?

1.3. Objetivos de la Investigacin

1.3.1. Objetivo General
Determinar la cantidad de medicamentos expendidos en el tratamiento de
las infecciones en el tracto urinario en el Hospital Honorio Delgado.

1.3.2. Objetivos Especficos

Dar a conocer a la poblacin de los factores que pueden ocasionar un
infeccin en el tracto urinario.

2
 Informar a la poblacin de que una infeccin en el tracto urinario puede dar
mayores complicaciones.
Determinar los diversos riesgos que pueden ocasionar la administracin
inadecuada de los frmacos utilizados en las infecciones del tracto urinario.

1.4. Justificacin del problema

El problema de infecciones de vas urinarias se ha convertido en un tema frecuente
en el Per, dado que los programas de control y manejo de la enfermedad
implementados por el Ministerio de Salud y Asistencia Social, estn orientados a
tratar la enfermedad cuando se presenta y no a prevenirla.
En la mayora de ocasiones, la poblacin queda expuesta a la reincidencia y
prevalencia de la infeccin, presentando altos ndices de la enfermedad en la
poblacin en general.

Asimismo se considera que las medidas preventivas impulsadas por las autoridades
de salud son muy pobres ya que se limitan nicamente a la enseanza de lavado de
manos dejando a un lado la necesidad de obtener una adecuada formacin en cuanto
a los hbitos generales para mantener una estado apropiado de salud y as disminuir
la probabilidades de padecer la enfermad y la progresin hacia una patologa ms
severa.

Consultando datos estadsticos de la clnica de emergencia se observ que las

infecciones de vas urinarias es la primera causa de consulta y en un alto porcentaje
(35%) de las personas que atienden son mujeres. En esta clnica se tratan pacientes
de todas las edades y de ambos sexos. La mayora de pacientes son originarios de
este municipio.

La investigacin es de gran inters para la poblacin que es objeto de estudio a

travs de un examen general de orina y confirmado por un urocultivo.

Asimismo, para el grupo investigador es de mucho beneficio conocer si hay

factores socio-culturales que puedan influir en la incidencia de esta infeccin, ya
que siempre es mejor prevenir que lamentar. Si se puede ayudar a mejorar estos

3
 aspectos, se espera tambin poder disminuir la tasa de personas que sufren esta
infeccin.

Lo anterior llev a identificar como se relacionan los factores socio- culturales que
influyen en la prevalencia de las infecciones de vas urinarias en la poblacin en
estudio, ya que a travs de los resultados obtenidos en la investigacin se
proporcionaron alternativas de solucin para la disminucin de casos de ITU en la
poblacin.

2. MARCO TERICO
2.1. INFECCIONES EN EL TRACTO URINARIO
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las entidades clnicas
ms prevalentes, estimndose que de un 20 a un 35% de las mujeres presentan al
menos un episodio de ITU a lo largo de su vida.1
Puede afectar a individuos de cualquier edad y condicin, con una especial
incidencia en mujeres de cualquier edad, hombres en edades extremas de la vida,
receptores de trasplante renal y en pacientes con cualquier anomala estructural o
funcional del tracto urinario2.
De forma adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis en pacientes
hospitalizados y hasta un 50% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en
el tracto urinario, en relacin en su mayora con catteres urinarios.3 Un 10-15% de
los enfermos incluidos en programa de hemodilisis llegan a esta situacin como
consecuencia de infecciones urinarias de repeticin.
Por lo expuesto es fcil entender que las ITU llevan implcita una morbilidad
importante, una mortalidad no despreciable y un coste econmico elevado.
En la ltima dcada la bsqueda de regmenes teraputicos que permitan un mejor
cumplimiento, un menor coste y una menor incidencia de efectos adversos ha
supuesto una importante innovacin en el manejo del paciente con ITU.

2.2. CLASIFICACIONES
1
Kunin CM. Detection, Prevention and Manegement of Urinary Tract
Infection., 4th ed. Lea Febiger, Philadelphia 1987.
2
Warren JW. Clinical Presentations and Epidemiology of Urinary Tract Infections. En: Harry LT, Mobley and Warren
JW, eds. Urinary Tract Infections. Molecular Pathogenesis and Clinical anagement. Washington, DC: ASM Press,
1996: 3-29.
3
Kreger, BE, Craven DE, Carling PC, MacCabe WR. Gram-negative bacteriemia. III. Reasessment of etiology,
epidemiology and ecology in 612 patients. Am. J. Med. 1980, 68: 332-355.

4
 El trmino infeccin urinaria engloba diversas entidades clnicas caracterizadas
por la colonizacin e invasin del tracto urinario por microorganismos patgenos.
La clasificacin de las ITU se basa en la localizacin y frecuencia de la infeccin,
as como en factores que pueden complicarla. 4
La pielonefritis o infeccin del tracto urinario alto afecta al rin y pelvis renal, en
tanto que la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como
infecciones del tracto urinario bajo.
A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada; la ITU no
complicada afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y
funcionalmente normal. Por contra, una ITU complicada implica la existencia de
factores del husped que pueden promover la persistencia o recurrencia de la
infeccin, tales como embarazo, anomalas estructurales o funcionales del sistema
excretor, una infeccin adquirida en el hospital, manipulacin reciente de la va
urinaria, diabetes mellitus, estados de inmunosupresin (incluyendo infeccin por
VIH), enfermedad renal poliqustica y uso reciente de antimicrobianos.
La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o reinfeccin; una recidiva es
una infeccin recurrente producida por el mismo microorganismo, que acontece por
regla general en las dos semanas que siguen a la conclusin del tratamiento
antimicrobiano; una reinfeccin es producida por especies diferentes de cepas
microbianas y de forma habitual ocurre ms all de dos semanas de la finalizacin
del tratamiento.
La bacteriuria significativa denota la presencia de ms de 10* E5 bacterias
patognicas por mililitro de orina, con o sin sntomas. La bacteriuria asintomtica
es una bacteriuria significativa sin manifestacin clnica.
La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un
recuento en orina de ms de 10 leucocitos/mL en una cmara cuentaglbulos o, de
forma menos precisa, un recuento superior a 6 leucocitos por campo mediante
objetivo de alto aumento.

2.3. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIEGO

La epidemiologa de una ITU puede analizarse desde diferentes perspectivas.
Una de las formas se basa en el germen aislado 2 . El tipo de microorganismo

4
Schaeffer AJ: Diagnostics and categories of patients. Infection 1990; 20 (Suppl 3): S1 38-142.

5
puede orientarnos si se trata de una ITU no complicada o complicada. En la ITU
complicada E. coli es un grmen menos prominente, y otros bacilos gramnegativos
como Enterobacter, Pseudomonas, Providencia y Morganella spp, microorganismos
grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y Staphilococcus spp y hongos,
especialmente Candida spp, son responsables de estas infecciones.
Sin embargo y de forma habitual la naturaleza del husped es la que determina la
epidemiologa de una ITU. Durante el primer ao de vida, las ITU son ms
frecuentes en el varn, probablemente en relacin con la existencia de anomalas
congnitas de la uretra; la prevalencia de anomalas congnitas con obstruccin del
flujo urinario es del 10-20% en nios con ITU en los primeros 2 meses de vida,
estimndose que un tercio de los nios en los que se establece el diagnstico de
pielonefritis tienen reflujo vesicoureteral. Otros investigadores demuestran que los
nios no circuncidados en el primer ao de vida tienen una incidencia 10-20 veces
mayor de ITU que los circuncidados.
En el nio y en el adulto joven tanto la bacteriuria como la infeccin sintomtica
son muy raras. La homosexualidad y la actividad sexual con una pareja infectada
son dos factores de riesgo asociados al desarrollo de ITU no complicada en varones
de 20-50 aos de edad, con agentes etiolgicos similares a las ITU en el sexo
femenino. La prostatitis crnica es una causa frecuente de infeccin urinaria
recidivante en el varn adulto.
A partir de los 50 aos la prevalencia de ITU aumenta de forma progresiva en el
varn, quizs en relacin con patologa prosttica o manipulaciones del tracto
urinario.
En la mujer la prevalencia de ITU pasa del 1% en la edad escolar al 5% a la edad de
20 aos, epidemiolgicamente asociada con el inicio de relaciones sexuales. El uso
de diafragma y espermicida tambin se han relacionado con una mayor incidencia
de ITU en la mencionada poblacin.
A partir de los 20 aos la prevalencia de ITU en la mujer sigue en aumento, a razn
de un 1-2% por cada dcada de vida, de modo que a los 70 aos ms del 10% de las
mujeres tienen bacteriuria asintomtica. En la mujer postmenopusica existe una
mayor predisposicin a la infeccin urinaria, como resultado del incremento del pH
vaginal y la subsecuente alteracin de la flora endgena.
El embarazo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU, con una
prevalencia de bacteriuria del 4-10% de las mujeres gestantes. Un 20-40% de tales

6
 pacientes podrn desarrollar pielonefritis en el embarazo y est bien documentada
la relacin entre bacteriuria asintomtica en la gestacin y riesgo de prematuridad,
parto pretrmino y posiblemente efectos adversos fetales. Por tanto se recomienda
el screening de bacteriuria durante la gestacin.
En ancianos de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante crnica u
hospitalizado, la prevalencia de bacteriuria supera el 25% de la poblacin.
Los enfermos portadores de catteres urinarios tienen un riesgo aumentado de
desarrollar ITU, representando una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes.
El paciente con un sistema cerrado por un perodo superior a 4 das tiene un 10-
20% de incidencia de infeccin, comparado con un 95% cuando el catter persiste
ms all de 30 das. Un 1% de los enfermos ambulatorios desarrollan ITU tras
cateterizacin nica.
Finalmente determinadas enfermedades predisponen a una mayor incidencia o
severidad de una ITU, tales como diabetes mellitus, trasplante de rgano slido,
granulocitopenia, enfermedad granulomatosa crnica, SIDA y enfermedades
neurolgicas, en especial lesionados medulares.

2.4. PATOGENIA
La patognesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos:
factores de virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del
husped.

VIAS DE ACCESO
El mecanismo habitual de produccin de una ITU es el ascenso de grmenes desde
la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y rin (pielonefritis). Menos de
un 3% de los casos de ITU y pielonefritis obedecen a infeccin hematgena. En
condiciones normales la orina y las vas urinarias son estriles. El primer paso en la
patognesis de una ITU es la colonizacin de la uretra distal y vestbulo vaginal por
microorganismos patgenos. El reservorio de estos grmenes es el tracto
gastrointestinal, debido a la proximidad, en la mujer, del ano a la uretra.
En la mujer la uretra es corta y permite el paso de grmenes hacia la vejiga, en
especial durante el coito; en el varn la uretra tiene mayor longitud y junto a las
propiedades bactericidas de la secrecin prosttica se evita el ascenso de
microorganismos.

7
FACTORES DE VIRULENCIA
Existen cepas especficas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el
uroepitelio y causar ITU. Slo ocho de los ms de 170 serotipos de antgeno
lipopolisacrido O (O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 y O75) son responsables del
80% de los episodios de pielonefritis aguda comunitaria. Estos antgenos somticos
se asocian con los serotipos capsulares K1, K2, K5, K12, K13. Las cepas
patognicas tambin poseen otros factores de virulencia tales como produccin de
aerobactina (secuestro de hierro) y hemolisina. Proteus sp, otros bacilos
gramnegativos entricos y Staphylococcus saprophyticcus sintetizan la enzima
ureasa, favoreciendo la generacin de clculos renales.
El mecanismo de colonizacin de E. coli ms importante est basado en la
presencia en el uroepitelio de receptores especficos para la fijacin de serotipos del
grmen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias). Proteus y
Klebsiella sp pueden fijarse tambin al uroepitelio al igual que Staphylococcus
saprophyticus. Se conocen diferentes tipos de fimbrias pero la mejor estudiada es la
fimbria P (denominada as por su similitud estructural con componentes de los
glucoesfingolpidos neutros, que constituyen los antgenos del grupo sanguneo P).
Se sabe que la adherencia de las fimbrias a las clulas del epitelio urinario puede
bloquearse en algunos casos mediante la adicin de manosa. Las fimbrias P, a
diferencia de otras, son resistentes a la manosa y existe una fuerte asociacin entre
este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en
las formas bacterimicas.
Los antgenos del grupo sanguneo ABO pueden estar relacionados con la
adherencia de las fimbrias al epitelio urinario, ya que se ha demostrado que los
individuos que tienen anticuerpos contra el antgeno B (grupo A o O) tienen una
mayor resistencia a la infeccin urinaria que los que no tienen los mencionados
anticuerpos (grupo B o AB).

FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED

El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilucin de los
grmenes por el efecto del flujo de orina y su eliminacin peridica con la miccin.
La interaccin entre el vaciamiento de grmenes durante la miccin e integridad de
los mecanismos antirreflujo, la presencia de sustancias bacteriostticas en la orina y

8
 los mecanismos de defensa intrnsecos de la mucosa vesical son determinantes en
impedir el desarrollo de una ITU. Llegados a este punto es fcil comprender como
situaciones en las que el vaciamiento vesical es incompleto (orina residual), el
reflujo vesicoureteral, la presencia de cuerpos extraos o litiasis y lesiones
inflamatorias preexistentes van a favorecer el establecimiento de una ITU.
El descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la osmolaridad y, en menor
grado, el aumento en la concentracin de urea o de cidos orgnicos, la presencia
de protenas con efecto antibacteriano (lisozima, inmunoglobulina G y A) y los
niveles bajos de glucosa afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los
grmenes.
Es probable que la protena de Tamm-Horsfall favorezca la eliminacin de bacterias
adherentes en tracto urinario.
En infecciones de las vas urinarias altas la medula renal es ms susceptible que la
corteza, posiblemente en relacin con las elevadas concentraciones de amonaco, el
reducido flujo sanguneo en esta regin, el retraso en la movilizacin de leucocitos
y la hipertonicidad5.
Aunque las barreras mecnicas y fsicas son determinantes en impedir el desarrollo
de una ITU, la produccin local y sistmica de anticuerpos contra las bacterias
patgenas, en especial frente al antgeno O, juega un papel protector frente a la
infeccin ascendente y hematgena. Tambin es posible que la infeccin bacteriana
estimule una reaccin autoinmune contra tejidos renales, favoreciendo la progresin
del dao tisular una vez que la infeccin ha sido erradicada.
Evidencias recientes han sugerido que las clulas epiteliales del tracto urinario
producen citokinas proinflamatorias en respuesta a la infeccin por E. coli. Se ha
demostrado una correlacin entre niveles de IL-8 y nmero de neutrfilos en orina,
sugirindose que IL-8 acta en la quimiotaxis de neutrfilos durante la ITU.
Tambin existe una relacin entre niveles elevados de IL-6 e IL-8 en orina y
disminucin de la capacidad de concentracin renal. En un futuro se aclarar la
implicacin de las citokinas y su valor predictivo en identificar pacientes con riesgo
de dao renal.

2.5. ETIOLOGA

5
Alibadi H, Gonzlez R, Quie PG. Urinary tract disorders in patients with chronic granulomatous disease. N. Engl. J.
Med 1989; 321: 706-708.

9
La flora normal de la uretra distal est formada por estafilococos coagulasa
negativo (con excepcin de Staphylococcus saprophyticus), difteroides
(Corynebacterium sp), estreptococos no hemolticos, Lactobacillus, Mycobacterium
smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria,
puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.
La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin
embargo la mayora de las ITU estn producidas por un grupo limitado de
patgenos y el 95% de las infecciones estn producidas por una nica especie
bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de ms del 80% de las ITU no
complicadas. Las restantes estn producidas por otras enterobacterias (Proteus
mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente
frecuente en nios varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial.
Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la
orina se alcaliniza, favoreciendo la generacin de clculos de estruvita. Klebsiella
sp y S. aureus pueden tambin producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo
agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no
complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del
verano y otoo.
Los estreptococos del grupo B causan ITU en recin nacidos y en embarazadas.
En el paciente hospitalizado y portador de catter urinario crnico existe una gran
proporcin de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona
aeruginosa, estafilococos y enterococos.
Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en
urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infeccin en
enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al rin y producir
abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante.
Salmonella spp puede producir infeccin por va hematgena en pacientes que
reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistmico y en
receptores de trasplante de rgano slido. Los grmenes anaerobios rara vez
producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminacin.
Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de
adenovirus se han implicado en la cistitis hemorrgica del nio. En la infeccin
sistmica por citomegalovirus la afectacin renal es casi constante.

10
 Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infeccin ascendente o
colonizacin renal en el curso de diseminacin hematgena. La infeccin
ascendente suele ser asintomtica y ocurre en enfermos diabticos, portadores de
catteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente.
El hallazgo de mltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente
refleja contaminacin, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el
desarrollo de una infeccin complicada.
Es necesario recordar que el denominado sndrome uretral agudo puede ser
resultado de la infeccin por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes
simple y Ureaplasma urealyticum.

2.6. ANATOMA CLNICA

Las manifestaciones clnicas de la ITU son variables y dependen de la edad del
paciente y localizacin de la infeccin. Puede ser asintomtica y manifestarse por
bacteriuria en el urucultivo.
La cistitis se caracteriza por aparicin de disuria, polaquiuria y miccin urgente
(sndrome cisttico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor
suprapbico que aumenta con la miccin (estranguria), y hematuria. La fiebre y
otras manifestaciones sistmicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los
pacientes con bacteriuria significativa y clnica de cistitis tienen una infeccin
urinaria de vas altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente por escalofros, fiebre, dolor
lumbar, nuseas, vmitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpacin renal como
percusin en el ngulo costovertebral son dolorosas.
En ancianos e inmunodeprimidos los signos y sntomas de afectacin renal pueden
ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los
enfermos, la aparicin de shock sptico es poco habitual y cuando aparece debe
descartarse complicacin obstructiva.
La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda
uretral permanente. Se presenta clnicamente con fiebre, escalofros, estranguria y
dolor perineal. En el examen clnico el tacto rectal muestra una prstata grande y
dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la
prostatitis crnica los sntomas pueden ser ms difusos y la prstata es
frecuentemente normal en el examen rectal.

11
 Una de las formas peculiares de uropata obstructiva a tener presente es la necrosis
papilar aguda, especialmente en pacientes diabticos y en consumidores crnicos de
analgsicos.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis
isqumica del parnquima renal con infeccin por grmenes productores de gas,
que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus.
En la pionefrosis existe infeccin del parnquima renal con hidronefrosis
secundaria a obstruccin ureteral.
La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por
inflamacin renal localizada.
Los abcesos renales y perinfricos 44 representan dos formas infrecuentes de
infeccin parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con omplicaciones
obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infeccin de un
quiste renal. Se localizan en la unin corticomedular y su presentacin clnica, a
diferencia de la pielonefritis aguda, es ms insidiosa, con fiebre prolongada y
sntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco.
Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminacin hematgena de
una infeccin por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el
antrax renal, que puede romperse a las vas urinarias o hacia el espacio perinfrico.
Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso
inflamatorio crnico del parnquima renal que acontece en pacientes con episodios
recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropata obstructiva. Puede
confundirse con neoplasia renal y el rasgo histolgico caracterstico es la presencia
de macrfagos cargados de lpidos.

2.7. DIAGNOSTICO
El diagnstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: la anamnesis
y examen clnico; diagnstico de laboratorio, basado en el examen microscpico de
una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugacin de sta y en la
demostracin de infeccin por urocultivo.
Eventualmente se precisan evaluaciones radiolgicas y urolgicas, de formas
especial en casos de ITU complicada.

ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

12
La mayora de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados
en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones bsicas a
tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en
cuenta aquellos signos y sntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis.
Estos enfermos precisarn un manejo hospitalario, con administracin parenteral de
antimicrobianos.
En la historia clnica se har especial hincapi en aspectos tales como episodios
previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de ciruga o manipulacin
urolgica reciente, presencia de catter urinario, embarazo, enfermedades o
condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una
ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad neurolgica, trasplante renal) y, en el
caso de varones, patologa prosttica conocida o sospechosa. Es importante recoger
posible exposicin previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora
endgena e influenciar la seleccin emprica del antibitico.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Recogida de orina
La recogida de una muestra de orina vlida (no contaminada) es determinante para
efectuar un diagnstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas:
1) por miccin espontnea (porcin media del chorro); es la tcnica habitual, si bien
est sujeta a un mayor riesgo de contaminacin dada la presencia de bacterias en la
uretra distal y reas periuretrales. 2) mediante puncin suprapbica, tcnica
empleada fundamentalmente en la poblacin peditrica. Obviamente est exenta de
riesgo de contaminacin. 3) mediante cateterizacin, que puede ser requerida en
pacientes que son incapaces de colaborar por alteracin del estado mental o control
esfinteriano.

Deteccin de piuria
La piuria significativa denota la presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina en
recuento de cmara cuentaglbulos. En el paciente sintomtico la piuria se asocia a
infeccin urinaria y se correlaciona con la deteccin de ms de 10 5 UFC/mL de
orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que
detectan la presencia de leucocitos por mtodos enzimticos (test de la esterasa
leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del

13
 enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80%. La piuria no es
especfica de ITU; la nefropata intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis
ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria.
La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con
sospecha de ITU debe sugerir afectacin del tracto urinario superior, pero su
ausencia no descarta pielonefritis.
El examen directo o mediante tincin de Gram de una muestra de orina sin
centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el
germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se
relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5
colonias/mL.

Deteccin de bacteriuria
Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es
cuantificar el nmero de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada
(UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina vlida en un recipiente estril,
se remitir al laboratorio antes de 1 hora desde su obtencin para su procesamiento.
La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37
C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de
orina podemos obtener el nmero de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48
horas ms para identificar el germen y conocer el antibiograma. 6
En la mujer asintomtica un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde en el
80% de los casos a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para
el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. En el
varn un recuento nico de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo. En
pacientes con sndrome cisttico y leucocituria se considera significativo el hallazgo
de un microorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si
la muestra de orina se obtiene por puncin suprapbica cualquier recuento es
indicativo de infeccin. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos
superiores a 10 3 UFC/mL de orina obtenida por puncin del catter.
Se disponen de diversos mtodos enzimticos rpidos y simples para detectar la
presencia de bacteriuria. El ms usado es el test de reduccin de nitratos de Griess,
disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos
6
Sobel J. Pathogenesis of urinary tract infections. Infect. Dis. Clin. North. Am. 1987; 1: 751

14
 urinarios a nitritos. No es til pues en detectar infecciones por microorganismos
grampositivos y Pseudomonas.
Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un mtodo
sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa.
No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo no
excluye ITU.
En casos de prostatitis bacteriana crnica se aconseja la prctica de cultivos
cuantitativos con mtodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se
procesan muestras de orina obtenidas: a) al comienzo de la miccin (identifica
microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio (identifica
microorganismos de la vejiga); c) de la secrecin prosttica obtenida
inmediatamente despus del masaje de la glndula, que identifica microorganismos
de la prstata, y c) de orina inmediatamente despus del masaje (identifica
microorganismos de la prstata y/o vejiga).

Otras pruebas de laboratorio

La identificacin en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante
inmunofluorescencia puede ser de utilidad en el diagnstico de pielonefritis, si bien
su aplicacin clnica rutinaria es controvertida debido al elevado porcentaje de
resultados falsos positivos y negativos.
El anlisis microscpico de la orina permite tambin la identificacin de cristales,
eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales
permiten detectar la presencia de hemates, glucosa, cuerpos cetnicos o protenas,
as como el pH. 7
La deteccin de clulas epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es
inadecuada para su procesamiento en el diagnstico etiolgico de una ITU. En el
hemograma una marcada leucocitosis con desviacin izquierda deber hacernos
sospechar una infeccin parenquimatosa. En la bioqumica se evaluar la funcin
renal. En la infeccin urinaria complicada la protena C reactiva srica se encuentra
elevada y su determinacin peridica puede ser de utilidad en la evaluacin de la
respuesta al tratamiento.

7
Orskov I, Orskov F, Birch-Andersen A. O, K, H, and fimbrial antigens in Escherichia coli serotypes associated with
pyelonephritis and cystitis. Scand. J. Infect. Dis 1982; 33: 18.

15
 Evaluaciones radiolgicas y urolgicas
En general no estn indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografa
simple de abdomen permite identificar el tamao de la siluetas renales, clculos (el
90% son radiopacos), borramiento del psoas (abceso renal o perinfrico) y
presencia de gas patolgico (pielonefritis enefisematosa).
La ecografa abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso
hospitalario por pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock
sptico a fin de descartar complicacin obstructiva. La definicin anatmica del
rin y tejidos perirrenales es superior con la TAC abdominal, permitiendo tras
administracin de contraste intravenoso la diferenciacin de nefritis bacteriana
focal, abcesos renales y perinfricos y abcesos corticales. Tanto la TAC abdominal
como la ecografa permiten la realizacin adicional de procedimientos diagnsticos
y teraputicos (obtencin de muestras, drenaje de colecciones purulentas).

2.8. TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE UNA ITU
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del husped, del
microorganismo y en factores farmacolgicos. Debemos tener presente el riesgo y
prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la
susceptibilidad del patgeno. Frmacos tradicionales en el tratamiento emprico de
una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-
sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy da en nuestro medio, dado el elevado
porcentaje de uropatgenos resistentes. Las consideraciones farmacolgicas del
antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas
concentraciones en la orina, tener un mnimo impacto sobre la flora fecal y vaginal
y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicacin
de los patgenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del
antibitico en cuestin. La erradicacin del patgeno debe ser evidente en el
anlisis microscpico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De
lo contrario debemos sospechar un fracaso teraputico o a pesar de ser el frmaco
susceptible, factores tales como obstruccin de la va urinaria por la presencia de
clculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duracin del
tratamiento depende de la historia natural de la infeccin y de las caractersticas del
husped. Un tratamiento de tres das es suficiente en casos de cistitis aguda no

16
 complicada. Por contra, una prostatitis crnica precisa varios meses de tratamiento,
como consecuencia de la escasa penetracin de antibiticos en la glndula
prosttica.

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN

Ante una mujer joven con sndrome cisttico y piuria documentada mediante tiras
reactivas (leucocitoesterasa), en cmara cuentaglbulos o en el sedimento urinario,
debe iniciarse tratamiento obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del
tratamiento debe ser la erradicacin de la infeccin en la mucosa de tracto urinario
inferior y de las clonas uropatognicas en la vagina y tracto gastrointestinal inferior,
manteniendo intacta la flora vaginal normal. En este sentido las fluoroquinolonas
(norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en
las secreciones vaginales y representan el tratamiento de eleccin. Los antibiticos
B-Lactmicos (amoxicilina-clavulnico, sultamicilina o una cefalosporina de 2.
generacin) pueden tambin usarse, si bien el porcentaje de reinfecciones es
superior al observado cuando se emplea una quinolona. Se recomienda la
realizacin de urocultivo y una duracin ms prolongada del tratamiento en
circunstancias donde la probabilidad de pielonefritis subclnica es elevada tales
como infeccin urinaria reciente, diabetes mellitus o uso de diafragma como
mtodo anticonceptivo. 8

INFECCION URINARIA NO RESUELTA

Si la sintomatologa miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse
un urocultivo y antibiograma, con modificaciones en funcin del resultado del
mismo. La resistencia a un agente antimicrobiano, fundamentalmente en la flora
fecal, es la principal causa de ITU no resuelta. Dicha resistencia suele estar
mediada por plsmidos y suele acontecer en pacientes que reciben penicilinas. Las
fluoroquinolonas, a las dosis anteriormente sealadas, representan una buena
eleccin mientras se recibe el antibiograma, dado que estos antibiticos no inducen
la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el desarrollo de
resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la seleccin de una
clona resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentracin.

8
Assessment of biological and colony hybridation assays for detection of aerobactin system in Escherichia coli from
urinary tract infection. Med. Microbiol. Immunol. 1989; 178: 143.

17
 Finalmente factores dependientes del husped tales como insuficiencia renal y la
presencia de litiasis tambin deben considerarse ante un enfermo con ITU no
resuelta.

INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER

Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de
ITU en 6 meses o tres o ms infecciones en un ao. Como ya se ha comentado en
apartados anteriores la recurrencia puede deberse a recidiva o, ms frecuentemente,
reinfeccin en meses distintos. Un 6% de las mujeres jovenes tienen infecciones
recurrentes tras un episodio de cistitis. Estas recurrencias raramente obedecen a
anomalas urolgicas reversibles y se argumenta que la causa de esta
susceptibilidad podra ser gentica, en probable relacin con la falta de secrecin de
antgenos de grupo sanguneo (no secretores) y mayor capacidad de adhesin de E.
coli al uroepitelio. El uso de diafragma o espermicida se ha relacionado con ITU
recurrente y su uso debe desaconsejarse en estos pacientes.
El tratamiento antimicrobiano profilctico se encuentra indicado en casos de ITU
recurrente y puede administrase de forma crnica (diariamente o tres veces por
semana), de forma intermitente (cuando aparezcan los sntomas) o despus del
coito, si existe relacin con ste. El antibitico seleccionado se basar en la
susceptibilidad del patgeno aislado en el ltimo episodio. Ejemplos de regmenes
incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250
mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d) o nitrofurantona (50 mg/d). Medidas
adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes,
especialmente despus del coito, pueden ser beneficiosas.
La ITU recurrente puede ser un problema en la mujer postmenopusica; la
hipoestrogenemia se asocia con disminucin de la colonizacin por Lactobacillus y
una colonizacin aumentada de E. coli. 9
Se ha demostrado que la aplicacin tpica en la mucosa vaginal de 0,5 mg/d de
estriol durante dos semanas, seguido por su administracin, dos veces por semana,
durante 8 meses disminuye drsticamente la colonizacin vaginal por
enterobacterias.

9
Cordon-Cardo C, Lloyd KO, Finstad ME, McGroarty VE, Reuter NH, Bander LJ et al. Inmunoanatomic distribution
of blood group antigens in the human urinary tract. Lab. Invest 1986; 55: 444-454.

18
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER
El espectro clnico de una pielonefritis aguda es variable, desde casos con moderada
afectacin del estado general a situaciones de shock sptico. El urocultivo debe
realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis.
Adicionalmente se extraern hemocultivos a los pacientes que precisen
hospitalizacin, ya que pueden ser positivos hasta en un 20% de los casos.
En ausencia de nuseas, vmitos o afectacin importante del estado general puede
prescribirse un antibitico oral durante 10-14 das con cualquiera de los regmenes
expuestos en la tabla 6. En nuestro Servicio de Urgencias administramos una dosis
intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral empleando
una cefalosporina de tercera generacin (cefixima, ceftibuteno).
Cuando se compruebe afectacin del estado general, nuseas o vmitos se
proceder al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la
administracin parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos: ceftriaxona o
cefotaxima, aztreonam, un aminoglucsido im o iv en dosis nica diaria o
ciprofloxacino iv. A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por va
oral, con un antibitico elegido segn el resultado del antibiograma, hasta
completar 14 das.
Si el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinmica el tratamiento
emprico consistir en una cefalosporina antipseudomnica (ceftazidima o
cefepima) o aztreonam con adicin de ampicilina (que puede prescindirse si la
tincin Gram no revela grmenes grampositivos) o bien monoterapia con un
carbapenem (imipenen o meropenen) o piperacilina-tazobactam. Es aconsejable
asociar un aminoglucsido a cualquiera de estas pautas en casos de shock sptico.
La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravacin clnica en
cualquier momento antes, puede deberse a: a) infeccin por un germen resistente; b)
nefritis bacteriana focal; c) existencia de una coleccin supurada (abceso,
pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una
pielonefritis enfisematosa.
INFECCION URINARIA COMPLICADA
Cistitis y pielonefritis aguda complicada
La ITU complicada hace referencia a la presencia de anomalas estructurales o
funcionales del aparato urinario que implican una diferente orientacin teraputica,
dado el mayor espectro de grmenes implicados y la elevada proporcin de

19
 microorganismos resistentes. Por tanto, resulta determinante la prctica de un
urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomtico. Cuando la clnica
del paciente hace preciso el tratamiento emprico, como en casos de pielonefritis o
urosepsis, deben emplearse antibiticos de amplio espectro, como piperacilina-
tazobactam o imipenen-cilastatina. Si la afectacin clnica es moderada puede
usarse una fluoroquinolona. Es imperativa la correccin de cualquier anomala
urolgica reversible.

La duracin del tratamiento de una ITU complicada no est establecida, si bien

generalmente se recomiendan 7-14 das. 10

Infeccin urinaria en la embarazada

El tratamiento de la bacteriuria asintomtica y la cistitis aguda en la embarazada se
basa en la administracin durante tres y siete das respectivamente de un
antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantona o la cefalexina se
muestran seguras durante la gestacin. Las fluoroquinolonas, por sus efectos
adversos sobre el cartlago fetal, estn contraindicadas. La pielonefritis aguda
requiere ingreso hospitalario y administracin parenteral de B-lactmicos y/o
aminoglucsidos durante dos semanas.

Prostatitis aguda
La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6
semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La
ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino (200 mg vo/12 h) consiguen una
aceptable difusin a las secreciones prostticas. Es necesario la prctica de
urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha de bacteriemia o en presencia de
retencin urinaria debe procederse a ingreso hospitalario y tratamiento parenteral
con alguno de las pautas sealadas en la pielonefritis aguda, previa extraccin de
hemocultivos. La infeccin recurrente puede obedecer a persistencia de foco
supurativo glandular o a infeccin por Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un
modo especial en el paciente portador de catter urinario. En estos casos se puede

10
1977; 136: S144.
Kaijser B, Larrson P, Olling S. Protection against ascending E.coli pyelonephritis in rats and significance of local
inmunity. Infect. Inmunol. 1978; 20: 78.

20
 optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las recurrencias, o
exresis quirrgica de la glndula infectada.

Infeccin fngica del tracto urinario

Los factores predisponentes para el desarrollo de infeccin fngica del tracto
urinario incluyen la presencia de catter urinario, tratamiento antibitico de amplio
espectro previo, diabetes mellitus, hospitalizacin y estados de inmunosupresin.
Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede
contaminar una muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el
tracto urinario en pacientes portadores de catteres, si bien su significado clnico es
poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo.
La infeccin invasiva se reconoce por la aparicin de sntomas sugestivos
de ITU y positividad del cultivo. Los hongos pueden ganar acceso al tracto urinario
por va ascendente o hematgena. En el seno de una candidemia pueden aparecer
abcesos renales, perinfricos y bolas fngicas.
En pacientes portadores de catter urinario con verdadera ITU por Candida spp se
recomienda retirada del catter, insercin de una sonda de tres vas e irrigacin de
anfotericina B (a dosis de 5-10 mg/L de agua estril durante 60-90 minutos, 2 veces
diarias durante 2 das). 11
Si el enfermo con candiduria no es portador de catter urinario se aconseja
tratamiento con fluconazol (200-400 mg/d durante 10-14 das).
La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistmica,
abcesos renales y bolas fngicas en el tracto urinario.

Infeccin urinaria asociada a catter

La prevencin es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en
infecciones relacionadas con catteres urinarios. Una insercin estril, el uso de
sistemas cerrados y la retirada precoz de catter representan medidas eficaces para
disminuir la incidencia de estas infecciones 64, 65 . La cateterizacin intermitente
en enfermos medulares ha modificado la historia natural y complicaciones
asocidadas a la ITU en la mencionada poblacin.

11
Pezzlo M. Detection of urinary tract infection by rapid methods.Clin. Microbiol. Rev. 1988; 2: 268-80.

21
En general no hay indicacin de profilaxis antimicrobiana, con la excepcin de
pacientes de alto riesgo (trasplante renal, ciruga urolgica) que precisen
cateterizacin por un corto periodo de tiempo (< 30 das).
Cuando aparezcan sntomas de infeccin se proceder a retirada del catter y
administracin de antimicrobianos siguiendo las pautas recomendadas en el
apartado de ITU complicada.
La bacteriuria asintomtica en el portador de catter no precisa tratamiento, con la
excepcin del aislamiento de grmenes productores de ureasa. En estos casos se
recomienda tratamiento antibitico durante 3-5 das, por ejemplo con una
fluoroquinolona.

Bacteriuria asintomtica
Ya se ha comentado en apartados anteriores el manejo de la bacteriuria asintomtica
en la mujer embarazada y en el enfermo portador de catter urinario. En el paciente
que va a ser sometido a ciruga urolgica la deteccin de bacteriuria y su
tratamiento ha reducido la incidencia de complicaciones postoperatorias,
incluyendo la bacteriemia 66 . Por tanto, es ste un subgrupo de enfermos donde el
tratamiento de bacteriuria asintomtica es claramente beneficioso. La bacteriuria
asintomtica en el paciente anciano, sin anomalas estructurales o funcionales del
tracto urinario, no precisa tratamiento, dado que no se ha demostrado claramente un
beneficio potencial en reducir la morbimortalidad.

22