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II. EL ESTETOSCOPIO
A. CAMPANA Y DIAFRAGMA
El estetoscopio tiene dos cabezas diferentes para receptar los, la campana y
el diafragma. La campana se utiliza para detectar sonidos de baja
frecuencia y el diafragma para detectar sonidos de alta frecuencia.
La explicacin tradicional de que la campana transmite selectivamente
sonidos de baja frecuencia y el diafragma filtra selectivamente los sonidos
de baja frecuencia es probablemente incorrecta. En realidad, la campana
transmite bien todas las frecuencias, pero en algunos pacientes con soplos
de alta frecuencia (por ejemplo, en la regurgitacin artica), los sonidos de
baja frecuencia adicionales enmascaran los sonidos de alta frecuencia y
hacen que el soplo sea difcil de detectar. El diafragma no filtra
selectivamente los sonidos de baja frecuencia pero, en su lugar, atena
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todas las frecuencias por igual, con lo cual bajar los de baja frecuencia
apenas audibles por debajo del umbral del odo humano.
A. CUARTO DE EXAMINACION
Muchos ruidos y soplos cardiacos dbiles son inaudibles a menos que haya
un silencio total en la sala. El mdico debe cerrar la puerta de la sala de
examen, apagar la televisin y la radio, y pedir que toda conversacin se
detenga.
B. PRESION DE LA CAMPANA
Para detectar sonidos de baja frecuencia, la campana del estetoscopio debe
ser aplicada a la pared del cuerpo con la presin suficiente para crear un
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sello de aire y excluir el ruido ambiental. La presin excesiva con la
campana estira la piel, la cual entonces acta como un diafragma y hace
que los sonidos de baja frecuencia sean ms difciles de or. Al variar
selectivamente la presin sobre la campana del estetoscopio, el mdico
puede distinguir fcilmente los sonidos de baja frecuencia de los sonidos de
alta frecuencia: Si un sonido es audible con la campana con una ligera
presin, pero desaparece con una presin firme, es un sonido de baja
frecuencia. Esta tcnica se utiliza con frecuencia para confirmar que un
ruido diastlico precoz es de hecho un tercer ruido (es decir, el tercer ruido
del corazn es un sonido de baja frecuencia, mientras que otro ruido
diastlico precoz, como el golpe pericrdico, es un sonido de alta
frecuencia) y para distinguir la combinacin del cuarto y primer ruidos
cardacos (S4 ms S1) de la divisin S1. (El S4 es un sonido de baja
frecuencia, pero el S1 no; una presin firme hace que el ruido S4 ms S1
sea un solo sonido, pero no afecta al doble sonido de la divisin S1).
D. ORDEN DE LA EXAMINACION
La rutina de auscultacin del corazn debe incluir el rea superior derecha
del esternn, todo el borde esternal izquierdo, y el vrtice. Algunos
cardilogos recomiendan partir de la base al pice; otros del vrtice a la
base. El diafragma del estetoscopio debe aplicarse a todas las zonas,
especialmente en el rea esternal superior izquierda para detectar la
divisin S2 y, en todas las reas para detectar otros ruidos y soplos.
Despus de usar el diafragma para escuchar el rea esternal inferior
izquierda y el pice, la campana debe aplicarse tambin a estas reas para
detectar los sonidos del llenado diastlico (S3 y S4) y el soplo diastlico
retumbante (por ejemplo, estenosis mitral).
En pacientes seleccionados, el mdico tambin debe escuchar sobre las
arterias cartidas y la axila (en pacientes con soplos sistlicos, para aclarar
la radiacin del soplo), la zona esternal inferior derecha (en pacientes con
soplo diastlico de regurgitacin artica, para detectar la enfermedad de
raz artica), la espalda (en pacientes jvenes con hipertensin, para
detectar el soplo continuo de coartacin), u otros sitios (torcicos en
pacientes con cianosis central, para detectar el soplo continuo de fstulas
arteriovenosas pulmonares).
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Los trminos de rea aortica, zona pulmonar, zona tricspide y mitral son
ambiguos sin embargo, y es mejor evitarlos. Muchos pacientes con
estenosis artica tienen soplos ms fuertes en el rea mitral, y algunos de
ellos con regurgitacin mitral tienen soplos en el rea artica o pulmonar.
Una manera ms precisa para describir la localizacin de los sonidos es
utilizar el pice y las zonas paraesternales como puntos de referencia, la
ubicacin parasternal se especifica an ms por el espacio intercostal
(primero, segundo, tercero, o borde esternal ms bajo) y si es el borde
derecho o izquierdo del esternn. Por ejemplo, un sonido puede ser ms
fuerte en el "vrtice", el "segundo espacio intercostal izquierdo" (es decir, al
lado del borde izquierdo del esternn en el segundo espacio intercostal), o
"entre el vrtice y el borde esternal inferior izquierdo."
F. TECNICA DE ENFOQUE
El cerebro humano tiene una extraordinaria capacidad para aislar y
centrarse en un tipo de informacin sensorial, mediante la represin de la
conciencia de todas las otras sensaciones. Un ejemplo comn de este
fenmeno es la persona que lee un libro en una habitacin en la que un reloj
no se detiene: La persona puede leer largos pasajes del libro sin siquiera
escuchar el reloj, pero oye el tictac del reloj inmediatamente despus de
bajar el libro. Cuando se escucha al corazn, la atencin del mdico se
extrae rpidamente a los sonidos ms prominentes, pero esto se produce a
expensas de la deteccin de los sonidos ms dbiles. Para evitar la prdida
de estos sonidos ms dbiles o de la divisin sutil, por lo tanto, el mdico
debe concentrarse secuencialmente en cada parte del ciclo cardaco,
haciendo las siguientes preguntas en cada lugar:
1. S1 suave o fuerte?
2. Est dividido S2 y, si es as, cmo se divide?
3. Hay algunos sonidos adicionales o soplos durante la sstole?
4. Hay algunos sonidos adicionales o soplos durante la distole?
Lub dup Lub dup Lub dup Lub dup Lub dup Lub dup
4
adicionales se confunden en el borde esternal inferior o vrtice (como es a
menudo en pacientes con ritmos cardacos rpidos), el mdico puede
regresar con el estetoscopio al segundo espacio intercostal izquierdo,
identificar S2 por su sonido ms fuerte y ms cortante, y luego regresar
lentamente de nuevo a la zona de inters, haciendo el seguimiento de S2 en
el camino.
3. Impulso de la cartida
El impulso palpable de la cartida por lo general se produce justo despus
de S1, el cual el mdico detecta escuchando simultneamente los tonos del
corazn y la palpacin de la arteria cartida. En pacientes de edad
avanzada con taquicardia, sin embargo, esta regla es a veces engaosa
porque el impulso de la cartida parece caer ms cerca de S2, aunque
incluso en estos pacientes el impulso de la cartida an est entre S1 y S2.