Inspeccin de las venas del

cuello
I. INTRODUCCIN
Los mdicos deben inspeccionar las venas del cuello por las siguientes
razones:.
1.- Para detectar presin venosa central elevada
2.- Para detectar anormalidades especficas de formas de onda venosas,
las cuales son caracterstica de ciertas arritmias y algunos trastornos
valvulares, pericrdicos, y del miocardio
Los clnicos asociaron venas del cuello visibles con enfermedades del corazn
cerca de tres siglos atrs. A finales de 1800, Sir James Mackenzie describe
formas de onda venosas de las arritmias y diversos trastornos del corazn,
utilizando un polgrafo mecnica aplicada sobre el cuello o el hgado del
paciente. Sus etiquetas para la formas de onda venosa - ondas A, C y V -
todava se utilizan hasta este da. Los mdicos comenzaron a estimar la presin
venosa de manera rutinaria en la dcada de 1920, despus de la introduccin
del manmetro de vidrio y despus de los experimentos de Starling que
enlazan la presin venosa con el gasto cardiaco.

II. LA PRESIN VENOSA

A. DEFINICIONES
1. La presin venosa central
la presin venosa central (PVC) es la media de la vena cava o la presin de la
aurcula derecha, la cual, en ausencia de estenosis tricspide, es igual a la
presin de fin de distole del ventrculo derecho. Los trastornos que aumentan
las presiones diastlicas del lado derecho - enfermedad cardaca del corazn-
izquierda, enfermedad pulmonar, hipertensin pulmonar primaria, y la
estenosis pulmonar - todos aumentan la PVC y hacen que las venas del cuello
se tornen anormalmente conspicuas. PVC se expresa en milmetros de
mercurio (mm Hg) o centmetros (cm) de agua por encima de la presin
atmosfrica (1,36 cm de agua = 1 mm Hg).
Las estimaciones de la PVC son ms tiles en pacientes con ascitis o edema, en
los que una PVC elevada indica una enfermedad cardaca o pulmonar y una
PVC normal sugiere diagnsticos alternativos, tales como la enfermedad
heptica crnica. A pesar de la opinin que prevalece, la PVC es normal en
pacientes con enfermedad heptica y el edema en estos pacientes resulta de la
hipoalbuminemia y el peso de la ascitis comprimiendo las venas hacia las
piernas.

2. fisiolgica Punto Cero

Los fisilogos han asumido durante mucho tiempo que un lugar en el sistema
cardiovascular (que se supone ser la aurcula derecha en el ser humano) regula
fuertemente la presin venosa para que siga siendo la misma, incluso cuando
la persona cambia posicin. Todas las medidas de PVC - ya sea por mdicos
inspeccionando las venas del cuello o por catteres en unidades de cuidado
intensivo - intentar identificar la presin en este punto cero (por ejemplo, si un
manmetro conectado a una vena sistmica soporta una columna de solucin
salina 8 cm por encima del punto cero, con la parte superior de el manmetro
abierto a la atmsfera, la presin registrada en ese orden de ideas es de 8 cm
de agua). Las estimaciones de la CVP se relacionan con el punto cero, ya que la
interpretacin de este valor no tiene en cuenta los efectos hidrostticos de las
diferentes posiciones de los pacientes, y por lo tanto ningn valor anormal
indica enfermedad.

3. El punto de referencia externa

Los mdicos requieren algn punto de referencia externo para localizar de
manera fiable el nivel del punto cero. De los muchos de estos puntos de
referencia que se han propuesto en el ltimo siglo, solamente dos se utilizan
comnmente en la actualidad: el ngulo esternal y el eje flebosttico.

a. ngulo esternal:
En 1930, Sir Thomas Lewis, un alumno de Mackenzie, propone un mtodo
simple para medir la presin venosa diseado para reemplazar el manmetro,
que encontr ser una carga demasiado pesada para usarse de forma general.
Observ que la parte superior de las venas yugulares de personas normales (y
la parte superior del fluido en el manmetro) siempre lleg a estar dentro de 1
a 2 cm de la distancia vertical desde el ngulo del esternn, si la persona se
encontraba supina, semi vertical, o en posicin vertical (una observacin desde
entonces confirmada por otros). Si el nivel superior de las venas del cuello se
encontraban ms de 3 cm por encima del ngulo esternal, Lewis concluy que
la presin venosa se encontraba elevada.
Otros han modificado este mtodo, que indica que el PVC es igual a la distancia
vertical entre la parte superior de las venas del cuello y un punto a 5 cm por
debajo del ngulo del esternn (Fig. 34-1) . Esta variacin se llama
comnmente el mtodo de Lewis , aunque Lewis nunca hizo tal afirmacin.

b. Eje flebosttico
El eje flebosttico es el punto medio entre las caras posteriores y anteriores del
pecho a nivel del cuarto espacio intercostal. Este punto de referencia, es el
punto de referencia ms comn utilizado en las unidades de cuidados
intensivos y laboratorios de cateterismo cardaco, se propuso originalmente en
la dcada de 1940, cuando los estudios mostraron que su uso como punto cero
minimiza la variacin en la presin venosa de las personas normales a medida
que cambian posicin entre 0 y 90 grados.

c. Mritos relativos del ngulo esternal y eje flebosttico.

Obviamente, la medicin de la presin venosa es slo tan bueno como el punto
de referencia utilizado. El eje flebosttico localiza un punto en la aurcula
derecha varios centmetros posterior hasta el punto identificado por el mtodo
de Lewis (es decir, el punto utilizando el eje flebosttico cero es de 9 a 10 cm
por detrs del ngulo esternal; que utilizando el mtodo de Lewis es 5 cm por
debajo del ngulo esternal) Esto significa que los clnicos utilizando el eje
flebosttico se estima que la PCV va ser de varios centmetros de agua ms
alta que los que utilizan el mtodo de Lewis, incluso si estos clnicos estn de
acuerdo completamente en la localizacin de las venas del cuello.

FIGURA 34-1 Medicin de la presin venosa. El clnico debe variar la

posicin del paciente hasta que la parte superior de las venas del cuello
se hacen visibles. En este paciente, que tiene PVC normal, las venas del
cuello se encuentran totalmente distendidas cuando el paciente est en
decbito supino y se derrumban por completo cuando el paciente est
en posicin vertical. Una posicin semi erguida, por lo tanto, se utiliza
para estimar la presin. En esta posicin, la parte superior de las venas
del cuello estn a 2 cm por encima del ngulo esternal, y de acuerdo con
el mtodo de Lewis, la PVC del paciente es 2 + 5 = 7 cm de agua.

El ngulo esternal es un mejor punto de referencia para el examen de rutina,

simplemente porque los mdicos pueden localizar ms fcilmente que el eje
flebosttico. Incluso el uso de posiciones estndar de los pacientes y los
tringulos flexibles de ngulo derecho o niveles, observadores experimentados
tratando de localizar un punto similar al eje flebosttico fallando por varios
centmetros, tanto en direcciones horizontal y vertical

B. PRESIN VENOSA ELEVADA

1. Tcnica:
Para medir la presin venosa del paciente, el mdico debe examinar las venas
en la parte derecha del cuello del paciente debido a que estas venas tienen
una ruta directa al corazn. Las venas en el lado izquierdo del cuello alcanzan
el corazn atravesando el mediastino, donde la aorta normal puede
comprimirlas, causando que la presin venosa yugular izquierda pueda ser a
veces elevada incluso cuando el PVC y la presin venosa derecha son
normales.
El paciente debe ser colocado en cualquier ngulo entre las posiciones supina y
de pie ya que revela de mejor forma la parte superior de las venas del cuello
(ver Fig. 34-1). La parte superior de las venas del cuello se indica mediante el
punto por encima del cual el conducto subcutneo de la vena yugular externa
desaparece o por encima del cual las formas de onda de las ondas pulsantes
de la yugular interna se vuelven imperceptibles.

2. Venas yugulares internas versus externas:

Cualquiera de las venas yugulares externas o internas pueden ser utilizados
para estimar la presin porque las mediciones en ambas son similares.
Tradicionalmente, los mdicos han aprendido a utilizar nicamente la vena
yugular interna debido a que la vena yugular externa contiene vlvulas que
supuestamente interfieren con el desarrollo de una columna hidrosttica
necesaria para medir la presin. Esta enseanza es errnea por dos razones:
1. La vena yugular interna tambin contiene vlvulas, un hecho conocido
por los anatomistas por siglos. Estas vlvulas son esenciales durante la
reanimacin cardiopulmonar, evitando que la sangre fluya hacia atrs
durante compression del pecho.
2. Las vlvulas en las venas yugulares no interfieren con las mediciones
de la presin, porque el flujo es normalmente hacia el corazn. De
hecho, probable- mente actan como una membrana de transduccin
(por ejemplo, el diafragma de un altavoz) porque amplifican las
pulsaciones de la presin de la aurcula derecha y permiten que las
formas de onda venosos sean ms fciles de ver.

3. Definicin de PVC elevada:

Despus de localizar la parte superior de las venas yugulares externas o
internas, el clnico debe medir la distancia vertical entre la parte superior de las
venas y uno de los puntos de referencia externos discutidos anteriormente (ver
Fig. 34-1). La presin venosa est anormalmente elevado si:
1. La parte superior de las venas del cuello son ms de 3 cm por encima
del ngulo esternal.
2. El PVC excede 8 cm de agua utilizando el mtodo de Lewis (es decir,>
3 cm por encima del ngulo esternal + 5 cm)
3. El PVC es> 12 cm de agua utilizando el eje flebosttico.

C. ESTIMACIONES DE LA PRESIN VENOSA VERSUS VALORES DE

CATTER:

1. Exactitud de diagnstico:
En los estudios que emplean un punto de referencia normalizado, las
estimaciones de rutina de PVC se encuentran a 4 cm de agua de las
mediciones del catter 85% del tiempo. De acuerdo con estos estudios, el
hallazgo de una PVC elevada (por ejemplo, la parte superior de las venas del
cuello> 3 cm agua por encima del ngulo esternal o> 8 cm de agua utilizando
el mtodo de Lewis) aumenta en gran medida la probabilidad de que las
mediciones de catter se encuentra elevado (LR = 9,7; EBM Box 34-1). Si el
mdico cree que la PVC es normal, es casi seguro que este a menos de 12 cm
de agua mediante la medicin del catter (LR = 0,1; ver EBM Box 34-1),
aunque algunos de estos pacientes tienen mediciones de catteres que son
ligeramente elevada, entre 8 y 12 cm de agua.
Esta tendencia a subestimar ligeramente los valores medidos, que se aclarar
adicionalmente en la siguiente seccin, explica por qu las estimaciones
hechas durante la espiracin son un poco ms precisas que las realizadas
durante la inspiracin: Durante la espiracin, las venas del cuello se mueven
hacia arriba en el cuello, lo que aumenta la estimacin de cabecera y reduce al
mnimo el error
2. Por que los mdicos subestiman los valores medidos:
De las muchas razones por las que los mdicos tienden a subestimar los
valores de medicin de la PVC, la ms importante es que la distancia vertical
entre el ngulo del esternn y el punto cero fisiolgico vara a medida que el
paciente desplaza su posicin (Fig. 34-2). Mediciones con el catter de presin
venosa siempre se realizan mientras el paciente est acostado en posicin
supina aunque la presin venosa se encuentre alta o baja. Las estimaciones de
rutina de la presin venosa, sin embargo, deben hacerse en la posicin erguida
o semi vertical puesto que si la presin venosa es alta slo estas posiciones
revelan la parte superior de las venas del cuello distendidas. La Figura 34-2
muestra que la posicin semi vertical aumenta la distancia vertical entre la
aurcula derecha y el ngulo esternal en alrededor de 3 cm, en comparacin
con la posicin supina, lo que reduce de manera efectiva la estimacin de
rutina en la misma cantidad. La importancia de esto es que los pacientes con
PVC ligeramente elevados por mediciones de catter (es decir, de 8 a 12 cm),
cuyas venas del cuello son interpretables slo en posiciones ms verticales,
pueden tener estimaciones de rutina que son normales (es decir, <8 cm de
agua ).
En apoyo de esto, incluso mediciones de catter utilizando el ngulo esternal
como punto de referencia son unos 3 cm ms bajos cuando el paciente est en
la posicin semi vertical que cuando el paciente est supino.

D. SIGNIFICADO CLNICO DE LA PRESIN VENOSA ELEVADA

1. Diagnstico diferencial de la ascitis y el edema:

En los pacientes con ascitis y edema, una presin venosa elevada implica que
el corazn o la circulacin pulmonar es el problema; una presin venosa normal
indica que otro diagnstico es la causa.

2. Presin venosa elevada y la enfermedad del corazn izquierdo

EBM Box 34-1 muestra que, en los pacientes con sntomas de angina o disnea,
el hallazgo de la presin venosa elevada aumenta la probabilidad de una
elevacin en la presin de la aurcula izquierda (LR = 3,9; ver EBM Box 34-1) *
y una menor fraccin de eyeccin (LR = 6,3). El hallazgo opuesto (venas del
cuello normales) no proporciona informacin de diagnstico acerca de la
presin del corazn izquierdo o funcin (LR negativos no significativos; vase
EBM Box 34-1). En los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con
dolor en el pecho sostenido, el hallazgo de la presin venosa elevada aumenta
la probabilidad de infarto de miocardio (LR = 2,4).
 FIGURA 34-2 presin venosa central y la posicin del paciente. La mitad
superior de la figura muestra la seccin sagital de un hombre de 43 aos
de edad, justo a la derecha de la lnea medioesternal, que demuestra
una relacin entre el ngulo esternal, la aurcula derecha y el eje
flebosttico (indicado por la cruz de color negro en el atrio derecho
posterior). La mitad inferior de la figura ilustra el cambio de la distancia
vertical entre el eje flebosttico (lnea horizontal slida) y el ngulo
esternal en posicin supina (0 grados), semi vertical (45 grados), y las
posiciones vertical (90 grados). La presin venosa es la misma en cada
posicin (14 cm por encima del eje flebosttico, barra gris a la derecha),
pero la distancia vertical entre el ngulo esternal y las partes superiores
de las venas del cuello cambio en las diferentes posiciones: la distancia
vertical es de 5 cm en las posiciones supina y de pie pero slo 2 cm de la
posicin semi vertical. Utilizando el mtodo de Lewis (ver texto), por lo
tanto, la estimacin de la presin venosa desde la posicin semi vertical
(7 cm = 2 + 5) es 3 cm ms bajo que las estimaciones de las posiciones
supina o en posicin vertical (= 10 cm 5 + 5 cm) . Adaptado de
referencia 5.

3. Presin venosa elevada durante consulta preoperatoria:

El hallazgo de la presin venosa elevada durante la consulta preoperatoria es
un hallazgo convincente de prediccin que el paciente, sin ninguna
intervencin de diuresis u otro tratamiento, va a desarrollar edema pulmonar
postoperatoria (LR = 11.3; vase el Recuadro 34-1 EBM) o infarto de miocardio
(LR = 9.4 ).
4. Presin venosa elevada y la enfermedad pericrdica
la presin venosa elevada es un hallazgo cardinal de taponamiento cardaco
(100% de los casos) y pericarditis constrictiva (98% de los casos). Por lo tanto,
la ausencia de las venas del cuello elevada es un argumento concluyente
contra estos diagnsticos. En todos los pacientes con venas del cuello
elevadas, el mdico debe buscar otros hallazgos de taponamiento (es decir, el
pulso paradjico; prominente X de descenso, pero ausente Y de descenso en
las formas de onda venosas), y pericarditis constrictiva (golpe pericrdico, X e
Y prominente" descensos en las formas de onda venosa) (vase el Captulo 45).

5. Elevacin unilateral de la presin venosa

La distensin de las venas yugulares izquierdas con las venas yugulares
derechas normales a veces se produce debido al retorcimiento de la vena
innominada izquierda por un aorta tortuosa. En estos pacientes, la elevacin a
menudo desaparece despus de una inspiracin profunda.
la elevacin unilateral persistente de las venas del cuello por lo general indica
una obstruccin local, por una lesin mediastnica, tal como un aneurisma
artico o bocio intra torcico.

E. SIGNIFICADO CLNICO DE LA ESTIMACIN de PRESIN VENOSA BAJA

Pocos estudios han abordado si los mdicos pueden detectar con precisin la
presin venosa baja, una cuestin que puede ser difcil debido a que la presin
venosa normal se define a menudo como menos de 8 cm de agua (es decir,
mediciones, bajo y normal se superponen). No obstante, en un estudio de 38
pacientes en la unidad de cuidados intensivos (aproximadamente la mitad que
reciben ventilacin mecnica), la estimacin del mdico de una PVC de 5 cm
de agua o menos detecta con precisin un valor medido de 5 cm de agua o
menos (RP positiva = 8,4) , un hallazgo importante si el clnico est
contemplando si o no la exposicin a fluidos es indicad a.

III. TEST HEPATOYUGULAR

A. EL HALLAZGO

Durante el reflujo hepatoyugular, el mdico observa las venas del cuello,

mientras presiona firmemente sobre abdomen medio del paciente durante 10
segundos, una maniobra que probablemente aument el retorno venoso,
desplazando sangre venosa esplcnica hacia el corazn. La CVP de personas
normales por lo general se mantiene sin cambios durante esta maniobra o se
eleva por un golpe o dos antes de volver a la normalidad o por debajo de lo
normal. Si el CVP se eleva ms de 4 cm de agua y sigue siendo elevado
durante la totalidad de los 10 segundos, el reflujo hepatoyugular es positivo. La
mayora de los mdicos reconocen la respuesta positiva mediante la
observacin de las venas del cuello en el momento en que se libera la presin
abdominal, en relacin con una cada de ms de 4 cm como positivo. La
primera versin del reflujo hepatoyugular fue el reflujo heptico, introducido
por Pasteur en 1885 como un signo patognomnico de la regurgitacin
tricuspidea. En 1898, Rondot descubri que los pacientes con vlvulas
tricuspideas normales podran desarrollar el signo, y para 1925, los mdicos se
dieron cuenta de que la presin en cualquier lugar sobre el abdomen, no slo
sobre el hgado, provocara el signo. Varios investigadores han contribuido a la
definicin actual del reflujo hepatoyugular.

B. SIGNIFICADO CLNICO

En los pacientes que presentan cateterizacin cardiaca (presumiblemente a

causa de dolor en el pecho o disnea), un reflujo hepatoyugular positivo es un
fiel reflejo de la elevada presin de la aurcula izquierda (es decir, 15 mm Hg,
LR = 8; vase EBM Box 34-1).
IV. SIGNO KUSSMAUL
El signo de Kussmaul es la elevacin paradjica de la CVP durante la
inspiracin. En las personas sanas, la presin venosa cae durante la inspiracin
debido a la disminucin en las presiones del corazn derecho y a que las
presiones intratorcicas caen. El signo de Kussmaul se asocia clsicamente con
pericarditis constrictiva, pero ocurre slo en una minora de pacientes con
constriccin y se encuentra en otros trastornos tales como insuficiencia
cardaca grave, embolia pulmonar, y el infarto del ventrculo derecho.

V. PATOGNESIS DE ELEVACIN DE LA PRESIN VENOSA, REFLUJO

HEPATOYUGULAR Y SIGNO KUSSMAUL

Las venas perifricas de las personas normales son vasos distensibles que
contienen alrededor de dos tercios del volumen total de sangre y puede
aceptar o donar sangre con relativamente poco cambio en la presin. En
contraste, las venas perifricas de los pacientes con insuficiencia cardaca se
contraen de manera anormal desde el edema tisular y la intensa estimulacin
simptica, un cambio que reduce el volumen de sangre de las extremidades y
aumenta el volumen sanguneo central. Debido a que las venas estrechas son
menos compatibles, el volumen sanguneo central aadido hace que el CVP
que se aumente anormalmente. Adems de causar una CVP elevada, la
venoconstriccin probablemente tambin contribuye al reflujo hepatoyugular
positivo y signo Kussmaul, dos signos que a menudo se presentan juntas. La
mayora de los pacientes con pericarditis constrictiva y el signo de Kussmaul
tambin tienen un reflujo hepatoyugular marcadamente positivo; muchos
pacientes con insuficiencia cardaca y un reflujo hepatoyugular marcadamente
positivo tambin tienen el signo de Kussmaul. La presin venosa de estos
pacientes, a diferencia de la de las personas sanas, es muy susceptible a los
cambios en el retorno venoso. Maniobras que aumentan el retorno venoso el
ejercicio, elevacin de las piernas, o de presin abdominal-- aumentan la
presin venosa de los pacientes con reflujo hepatoyugular y el signo de
Kussmaul, pero no la de las personas sanas. El signo de Kussmaul puede ser
nada ms que un reflujo hepatoyugular inspiratorio, el movimiento hacia abajo
del diafragma comprime el abdomen y aumenta el retorno venoso. Aun as, un
ventrculo derecho anormal probablemente tambin contribuye al signo de
Kussmaul porque todos los trastornos asociados con el signo se caracterizan
por un ventrculo derecho que no es capaz de dar cabida a ms sangre durante
la inspiracin (Es decir, en la pericarditis constrictiva, el ventrculo normal se ve
limitada por el pericardio enfermo, y en la insuficiencia cardaca severa,
cardiopata pulmonar aguda e infarto del ventrculo derecho, del ventrculo
derecho dilatado se ve limitada por el pericardio normal). Lado derecho del
corazn por lo tanto limitado slo exagera inspiratorios incrementos de CVP,
haciendo el signo de Kussmaul ms prominente.

VI. FORMAS DE ONDA VENOSOS

A. IDENTIFICACIN DE LA VENA YUGULAR INTERNA

Formas de onda venosos son por lo general slo visible en la vena yugular
interna, que se encuentra debajo del msculo esternocleidomastoideo y por lo
tanto se hace evidente causando movimientos pulsantes de los tejidos blandos
del cuello (es decir, no se parece a una vena subcutnea). Debido a que la
arteria cartida tambin causa pulso en el cuello, el mdico debe aprender a
distinguir la arteria cartida de la vena yugular interna, utilizando los principios
descritos en la Tabla 34-1.
De los rasgos distintivos que figuran en la Tabla 34-1, el ms conspicuo es el
carcter del movimiento. Pulsaciones venosas tienen un destacado movimiento
hacia dentro o descendente, siendo el uno hacia fuera ms lento y ms difusa.
En contraste pulsaciones arteriales, tienen un movimiento ascendente
prominente o hacia fuera, el uno hacia adentro siendo lento y difuso.

B. COMPONENTES DE FORMAS DE ONDA VENOSAS

Aunque los trazados de la presin venosa revelan tres ondas positivas y

negativas (Fig. 34-3), el clnico de cabecera normalmente ve slo dos
descensos, un descenso ms prominente x 'y menos prominente (Fig. 34-4).
Figura 34-3 discute la fisiologa de estas formas de onda.
TABLA 34.1 Distincin de las formas de onda de la yugular interna de pulsos
carotideos
caractersticas vena yugular interna arteria cartida
movimiento
descendente ms movimiento ascendente
carcter de onda prominente ms prominente
numero de pulsaciones por
sstole ventricular usualmente dos uno
palpabilidad de las no es palpable o solo a
pulsaciones una ligera ondulacin fcilmente palpable

Durante la inspiracin,
las pulsaciones se hacen
ms prominentes y caen
hacindose ms bajo en
cambio con la respiracin el cuello no cambia
Pulsaciones aparecen
ms baja en el cuello
mientras el paciente se
cambio con la posicin sienta no cambia
las Pulsaciones pueden
llegar a ser
temporalmente ms
cambio con la posicin prominentes y moverse
abdominal al alza en el cuello no cambia
Cambio con la presin Las pulsaciones se
aplicada al cuello justo por vuelven menos
debajo de las pulsaciones prominentes no cambia

FIGURA 34-3 Forma de onda venosa: Lo que ve el mdico. A pesar de

los trazados de formas de onda venosa muestran tres positivos y tres
ondas negativas (ver Fig. 34-3), la onda C es demasiado pequea para
ser vista. En su lugar, el mdico ve dos descensos por ciclo cardiaco: El
primero representa la fusin de X y X 'descendidas y por lo general se
 conoce como las x' de descenso (descenso es decir, x-prime). El
segundo es el descenso y, lo que es ms pequeo que el descenso de las
x 'en las personas normales. El clnico identifica los descensos por el
momento con los latidos del corazn o la pulsacin de la cartida.

FIGURA 34-4 Forma de onda venosa: Lo que ve el mdico. A pesar de

los trazados de formas de onda venosa muestran tres positivos y tres
ondas negativas (ver Fig. 34-3), la onda C es demasiado pequea para
ser vista. En su lugar, el mdico ve dos descensos por ciclo cardiaco: El
primero representa la fusin de X y X 'bajadas y por lo general se conoce
como las x' descenso (descenso es decir, x-prime). El segundo es el
descenso y lo que es ms pequeo que el descenso de las x 'en las
personas normales. El clnico identifica los descensos por el momento
con los latidos del corazn o la pulsacin de la cartida.

C. MEDIR EL TIEMPO DE DESCENSOS DE X ' y Y

La mejor manera de identificar las formas de onda venosas individuales es
medir el tiempo de sus descensos, al escuchar simultneamente a los latidos
del corazn o la palpacin de la pulsacin de la cartida (ver Fig. 34-4).

1. Usando los sonidos del corazn

Los x ' descendientes terminan justo antes de S2, como si se tratara de una
colina derrumbarse que se desliza hacia S2 tumbado en la parte inferior. Por el
contrario, el descenso de Y empieza justo despus de S2.

2. Uso de la arteria cartida

Los x ' descendientes son movimientos sistlicos, que coinciden con el grifo de
la pulsacin de la cartida. La pendiente y es un principio de movimiento
diastlico despus el grifo de la cartida, con una demora equivalente al
intervalo entre sonidos S1 y S2 del paciente.

D. SIGNIFICADO CLNICO

La forma de onda venosa normal tiene un 'x prominente en descenso y una

pequea o ausente Y en descenso; no hay movimientos abruptos hacia fuera.
71 Anomalas de las formas de onda venosa se vuelven visibles en la cabecera
de una de dos razones:
1. Los descensos son anormales.
2. Hay un movimiento repentino hacia fuera en las venas del cuello.
1. Los descensos anormales
Hay tres patrones anormales:
1. El patrn W o M (el patrn es x '= y). El descenso Y se convierte en
inusualmente prominente, que, junto con el descenso de las x normales , crea
dos descensos destacados por la sstole y traza un patrn W o M en los tejidos
blandos del cuello.

2. El patrn de descenso disminuido de X (el patrn es x' <y). Los x '

descendientes disminuyen o desaparecen, por lo que el descenso Y es ms
prominente. Este es el patrn anormal ms comn, que se producen tanto en la
fibrilacin auricular (prdida de onda A) y muchos miocardiopatas diferentes
(de descenso ms lento de la base).

3. El patrn de descenso y ausente. Este patrn es slo relevante en

pacientes con presin venosa elevada porque las personas sanas con CVP
normales tambin tienen una ascendencia y diminuta. Las etiologas de cada
uno de estos patrones se presentan en la Tabla 34-2.

2. ondas que tienden a ser anormalmente prominentes

Si el mdico detecta un movimiento hacia el exterior anormalmente abrupto y
visible en las venas del cuello, el mdico debe determinar si el movimiento
hacia el exterior comienza justo antes de S1 (gigantes pre sistlico ondas A)

TABLA 34-2 formas de ondas venosos

hallazgo etiologa
descensos anormales
W o M patrn (x = y) pericarditis constructiva
comunicacin
interauricular
ascendencia de x disminuidos (x < y) fibrilacin auricular
cardiomiopata
insuficiencia tricspide
leve
ascendente y descendente taponamiento cardiaco
estenosis tricuspidea
ondas hacia el exterior anormalmente prominentes
una onda gigante hipertensin pulmonar
estenosis pulmonar
estenosis tricuspidea
onda sistlica insuficiencia tricuspidea
65 ondas de caon
El destacado descenso de Y en pericarditis constrictiva es a veces llamado
colapso diastlico de Friedrich de las venas del cuello uterino (despus de
Nikolaus Friedrich, 1825-1882). Si la presin venosa es normal, la ausencia de
un descenso y es un hallazgo normal; Si se eleva la presin venosa, sin
embargo, la ausencia del descenso de Y es anormal y sugiere alteracin del
llenado diastlico temprano.

a. Las ondas gigantes A (ondas abruptas que tienden a ser pre sistlicos)

Las olas gigantes A tienen dos requisitos:

1. Ritmo sinusal

2. Alguna obstruccin a la fibrilacin ventricular derecha o vaciado, por lo

general de la hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar, o estenosis
tricspide. Sin embargo, muchos pacientes con hipertensin pulmonar severa
falta este hallazgo, ya que sus aurculas se contraen demasiado dbilmente o
en un momento en el ciclo cardiaco cuando las presiones venosas estn
disminuyendo. Algunos pacientes con las ondas gigantes A tienen un sonido
presistlico abrupto de acompaamiento que se escucha con el estetoscopio
sobre las venas yugulares.

b. Ondas sistlicas

(1) Insuficiencia tricspide. En los pacientes con insuficiencia tricspidea y la

hipertensin pulmonar, las venas del cuello estan elevadas (> 90% de los
pacientes) y constan de un solo movimiento sistlico hacia el exterior que
coincide con el pulso de la cartida y se colapsa despus de S2 (es decir,
prominente y descenso) 0,78-80 algunos pacientes tienen un sonido de clic
mesosistlico acompaante sobre las venas yugulares. Debido a que las
vlvulas yugulares a menudo se vuelven incompetentes en la insuficiencia
tricspidea crnica, las venas de los brazos y piernas tambin pueden vibrar
con cada ona de insuficiencia sistlica (vase el Captulo 44). En un estudio, el
hallazgo de formas de onda venosas protosistlicas hacia afuera (onda CV) se
increment en gran medida la probabilidad de insuficiencia tricspide
moderada a grave.
(2) Las ondas del can (no s si sea can pero tampoco encontr otro
significado) a. las ondas de can A representan una contraccin auricular que
se produce justo despus de la contraccin ventricular, cuando la vlvula
tricspide est cerrada. * En lugar de expulsar la sangre hacia el ventrculo
derecho, la sangre las fuerzas de contraccin hacia arriba en las venas
yugulares. Las ondas de can A pueden ser regular (es decir, con cada pulso
arterial) o intermitente.
(a) Las ondas regulares del can a. El hallazgo de las ondas regulares de
can A se produce en muchas taquicardias supraventriculares paroxsticas
(frecuencias cardiacas rpidas) y ritmos de la unin (tasas normales del
corazn), ambos de los cuales tienen las ondas P retrgradas enterrados dentro
o justo despus del complejo QRS.
(b) Las ondas intermitente can a. Si el pulso arterial es normal, pero las
ondas de can A son intermitentes, es slo un mecanismo posible: la
disociacin auriculoventricular (vase el Captulo 15). En pacientes con
taquicardia ventricular, el hallazgo de las ondas que aparecen
intermitentemente can A detecta la disociacin auriculoventricular con una
sensibilidad del 96%, una especificidad del 75%, LR positiva de 3,8, y LR
negativo de 0,1 (vase el Captulo 15). Si el pulso arterial es irregular, las
ondas intermitentes de can A tienen menos importancia, ya que
habitualmente acompaan a las contracciones ventriculares prematuras y, con
menor frecuencia, las contracciones auriculares prematuras