PEMERINTAH KOTA BOGOR ASSEMEN RAWAT JALAN

RSUD KOTA BOGOR No. Rekam Medis :

Nama : L P Umur:Ruangan :
TTL :Tanggal Berobat :Pukul :
\ Resiko : Tidak DIISI OLEH REKAM MEDIS
Ya Alamat :
Pendidikan : SD SLTP SLTA Sarjana muda /S1/S2
Dirawat di RSUD yang ke : 1 2 3 4
Status perkawinan : Belum kawin Kawin Janda Duda
Pasien tinggal bersama : Istri Suami Anak Kandung Nenek/Kakek Lainnya
Perkerjaaan : PNS Swasta
Suku bangsa : Jawa Sunda Madura Asing Lainnya
Agama / Kepercayaan : Islam Katolik Kristen Budha Hindu Lainnya
Kiriman dari : RS Puskesmas Dokter Rs Swasta
Pemerintah
Bidan
Lainnya..........
Status pembayaran : Umum BPJS
kesehatan Lainya.................
DIISI OLEH DOKTER
KELUHAAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAAN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN

DIAGNOSA

PLANING

TINDAKAAN

EDUKASI

Dokter
 (............................................)
Tanda tangan dan Nama terang

TTL :Tanggal :Pukul :

\
Nama : L P Umur:Ruangan :
DIISI OLEH PERAWAT
PEMERIKSAAN FISIK :
KEADAAN UMUM :
Kesan umum :
Gizi :
Berat badan :..........................Kg : Tinggi Badan :...............Cm ; IMT :.........................Kg/m
Kesadaran :

Tanda vital Konsep diri dan kontif

Tekanan darah :....... mmHg ; Nadi :........x /menit Pengetahuan tentang penyakit saat ini :
Temperatur : ........ Pernafasaan :..........x /menit Tidak tahu Sedikit tahu Mengerti dan memahami
Nyeri : Tidak Ya
Pencetus : Perawat/ tindakan yang dilakukan ;
Kualitas : Mengerti Tidak mengerti
Lokasi :
Skala : Apakah ada perasaan :
Durasi : Putus asa Penderitaan bersalah/ pengumpinan
Kecewa
Analisa masalah keperawataan/ kebidanan
Bersalin jalan nafas tidak efektif kerusakaan pertukaran gas Pola nafas tidak efektif Intoleranci
aktivitas penurunan curah jantung Nyeri Resiko cidera
Kelebihan/kekurangan cairan Perubahaan perpusi jaringan jantung peru/ jaringan otak Hipetermia
Gangguan mobilitas fisik Perubahaan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan Konstipasi
resiko infeksi/seosis
Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan integritas /jaringan Inkontinensia/rebensio urin Diare
Gangguan komunikasi verbal Kurang perawatan diri Konfik peran Cemas
Gangguan pola tidur Koping individu tidak efektif Harga diri rendah Tumbuh kembang
Menyusui kurang efektif Resiko konplikasi syok Pendarahaan Resiko jatuh

Diagnosis kebidanan.
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................

IMPLEMENTASI :

EDUKASI :
ASSEMEN RAWAT JALAN

No. Rekam Medis :

Bogor, ........../............/20............

Perawat

(Tanda tangan dan Nama terang)