Jurnalul medical de Bucovina, vol. II, nr.

3, 2016

Articole originale

RSPUNSUL COMPLET LA CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT N

CANCERUL MAMAR. EXPERIENA CLINICII I CHIRURGIE
ONCOLOGIC IRO IAI
Iulian Radu1,2, Adrian Panua2*, N. Ioanid2, R. Vieriu2, D. V. Scripcariu2, V. Scripcariu1,2

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Facultatea de Medicin
Departamentul de Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie, Iai

Rezumat

Rspunsul anatomopatologic complet la chimioterapia neoadjuvant prezint interes practic pentru toate
specialitile implicate n tratamentul multidisciplinar al neoplasmului mamar. V prezentm experiena Clinicii I
Chirurgie Oncologic IRO Iai n tratamentul cancerului de sn i, n special, particularitile clinicobiologice i
imunohistochimice ale cazurilor cu rspuns complet la chimioterapia neoadjuvant, n corelaie cu datele
literaturii de referin. Cuvinte cheie: cancer mamar, rspuns complet, chimioterapie neoadjuvant.

C
ancerul mamar (CM) n stadii
avansate: IIB (T2N1M0, T3N0M0),
IIIA (T03N2M0), IIIB (T4N02M0) i
IIIC (T04N3cM0), nonmetastatic, a
re indicaie de chimioterapie neoad
juvant. De menionat c n stadiul III exist o
nalt probabilitate a prezenei celulor tumorale
circulante [1,2]. Chimioterapia neoadjuvant
(NAC neoadjuvant chemotherapy) n cancerul
de sn a fost conceput iniial ca i component a
tratamentului multimodal al cazurilor local avan
sate, inoperabile per primam sau a celor care ne
cesitau chirurgie radical extensiv [3].
Aplicarea NAC n cazurile de CM operabil
este controversat. Chiar dac NAC este folosit
i n cazurile de cancer mamar n stadii incipiente
pentru a eradica eventuala boal metastatic ocul
t, ratele de recidiv i deces sunt nc elevate n
anumite subgrupuri de paciente. Folosirea NAC
nu a demostrat diferene ntre supravieuirea glo
bal (OS overall survival) sau supravieuirea
fr boal (DFS disease free survival) n CM
operabil n comparaie cu cazurile chimiotratate
adjuvant, dar poate fi folosit pentru a obine un
down staging tumoral pentru a face posibil
aplicarea chirurgiei conservatoare a snului (BCS
breast conserving surgery)[4].
Nu exist nc o definiie de consensus pentru
rspunsul anatomopatologic complet la chimiote
rapia neoadjuvant (pCR pathologic complete
response) n cancerul mamar. n rapoartele recen
te de specialitate (publicate dup anul 2013) pCR
n cancerul mamar este definit ca absena rezidu
ului tumoral invaziv att n glanda mamar ct i
n ganglionii limfatici axilari, indiferent de pre
zena pe piesa de rezecie a focarelor de carcinom
in situ (ypT0/isN0 sau ypT0N0) [5] ntruct a fost
demonstrat c supravieuirea nu este influenat
de prezena carcinomului noninvaziv postneoad
juvant fiind similar cu cea a cazurilor
ypT0N0[6]. Avnd n vedere c ghidurile de refe
rin nu menioneaz rolul carcinomului in situ
pentru pCR n studiul de fa am considerat ca i
cazuri cu pCR doar pe cele cu ypT0N0, acest fapt
probabil determin un nivel mai sczut al inci
denei pCR n cazuistica noastr fa de alte stu
dii.
pCR este rezultatul unei interaciuni complexe
dintre chimioterapia preoperatorie i biologia
tumoral dar factorii ce determin obinerea pCR

* Adres coresponden autor: Dr. Adrian Panuta, MD, Institutul Regional de Oncologie Iasi,
Email:andrian.s.panuta@gmail.com

1
 Jurnalul medical de Bucovina, vol. II, nr. 3, 2016
doar n anumite cazuri sunt incomplet elucidate
[5]. Multiple studii demonstreaz c pacientele cu
CM care rspund complet la chimioterapia neo
adjuvant au i o mai bun supravieuire pe ter
men lung. Rspunsul tumoral la NAC este un
marker de prognostic dar i de predicie ntruct
poate influena tactica de tratament ulterioar [7].
Incidena pCR la NAC difer semnificativ ntre
subtipurile moleculare de CM. Cancerul mamar
triplu negativ (TNBC) are o inciden de 1020%
i este considerat un subtip molecular agresiv cu
prognostic prost, dar n schimb acesta rspunde
mult mai bine la NAC fa de subtipurile luminale
(ER/PR pozitive).
Cancerul de sn triplu negativ (TNBC triple
negative breast cancer) i HER2type sunt aso
ciate cu rate de pCR de pn la 20%, aceste cazuri
beneficiaz teoretic de o cretere cu pn la 36% a
supravieuirii globale [8,9]. Unul din multiplele
studii care au urmrit eficiena NAC n diferite
subtipuri moleculare a obinut urmtoarele rate
ale pCR 1.6%, 13.4%, 22.6%, i 23.8% la pa
cientele cu subtipurile moleculare luminal A,
luminal B, HER2, i TNBC, respectiv, totodat
rate crescute ale pCR au fost corelate cu nivelul
elevat al indicelui de proliferare tumoral Ki67 (>
40%) i statutul negativ al receptorului de estro
gen (ER)[10]. Chiar dac subtipurile luminale
prezint rar pCR la neoadjuvan, acestea au un
prognostic mai bun prin rate sczute de recidiv i
datorit posibilitii controlului bolii prin aplica
rea tratamentului antiestrogenic.
Obiectivul studiului
Evaluarea particularitilor cazurilor de CM cu
rspuns complet la chimioterapia neoadjuvant.
Material i metode
n cadrul acestui studiu am folosit cazuistica
Clinicii I Chirurgie Oncologic IRO Iai din peri
oada mai 2012 august 2016. Am identificat i e
valuat, n special, cazurile cu rspuns complet la
neoadjuvan. Din cele 776 de cazuri de cancer
mamar operate n clinica noastr, 217 (aprox.
28%) au beneficiat de chimioterapie neoadju
vant, dintre care 13 paciente (aprox. 6%) au pre
zentat rspuns complet regresie tumoral i gan
glionar complet. n studiul nostru am evaluat
doar cazurile ypT0N0 excluznd cazurile n care
pe specimenul operator au fost identificate focare
de carcinom in situ (ypTisN0). Toate cazurile au
fost diagnosticate clinic, imagistic (mamografie i
ecografie mamar) i prin corebiopsy metod
de elecie care a nlocuit complet FNB (fine
needle biopsy) ce permite stabilirea preterapeutic
att a tipului histologic ct i a subtipului molecu
lar de CM i aplicarea schemelor adecvate de
CHT neoadjuvant i dup caz terapie biologic
preoperatorie. n majoritatea cazurilor sau folosit
48 cicluri de chimioterapie neoadjuvant bazat
pe combinaia dintre Ciclofosfamid i Adriami
cin + Docetaxel +/ Trastuzumab n cazurile
HER2 pozitive. n toate cazurile sa practicat mas
tectomie radical modificat tip Madden.
Rezultate
Particularitile lotului: Vrst medie de 55 de
ani (4069 de ani). Stadiile de CM n care au fost
diagnosticate: stadiul IIB 4 cazuri (30,7%), IIIA
5 cazuri (38,4%), IIIB 3 cazuri (23%), IIIC 1
caz (7,7%). Tipul histologic carcinom invaziv
NST n 12 cazuri, carcinom lobular invaziv 1
caz. Subtipuri histologice: TNBC 7 cazuri
(53,8%), HER2type 4 cazuri (30,7%) luminal
B 2 cazuri (15,4%). Pacientele cu pCR au fost
supravegheate pe o perioad maxim de 4 ani i 3
luni i nu au artat semne de recidiv local. Unul
din cazuri a dezvoltat boal metastatic.
Concluzii
Lotul studiat este mai tnr fa de media pe
CM n general. Majoritatea cazurilor studiate au
subtipul triplu negativ (de alfel, cunoscut cu un
prognostic foarte nefavorabil). Este de menionat
rolul terapiei biologice (Herceptin n 5 cazuri) n
obinerea pCR. n studiul nostru am evaluat doar
cazurile ypT0N0, unul dintre probabilele cauze din
care incidena pCR, n cazuistica noastr este
relativ sczut fa de datele literaturii. Alte cauze
ale incidenei sczute a pCR pot fi: prezentarea
tardiv a pacientelor n stadii mult prea avansate,
nivelul sczut al vigilenei oncologice a persona
lului la unele etape ale asitenei medicale, lipsa
programului de screening naional al cancerului
mamar, aplicarea schemelor nvechite de CHT din
cauze economice. Scopul tratamentul chimiote
rapic neoadjuvant n cancerului mamar local a
vansat nonmetastatic este vindecarea pacientei
prin transformarea unei neoplazii inoperabile ra
dical ntro patologie abordabil chirurgical cu vi
z curativ. O nou direcie n managementul CM
este aplicarea NAC cu scop de downsizing tu
moral n cancerul mamar operabil ce face posibil
aplicarea chirurgiei conservatoare (BCS) n can
cerul mamar.
Bibliografie
1. Anghel R. Ghid de management al cancerului
mamar ORD NR. 1059/2009 Anexa 9, Ministerul
Sntii Romniei. (2009)
2. NCCN Breast Cancer, Clinical Practice Guidelines
2
 Jurnalul medical de Bucovina, vol. II, nr. 3, 2016

in Oncology, Version 2.2015 8. Kaufmann P, Dauphine CE, Vargas MP et al.

3. McFarland DC, Naikan J, Rozenblit M, Mandeli J,
Bleiweiss I, Tiersten A. Changes in pathological
complete response rates after Neoadjuvant chemo
therapy for breast carcinoma over Five years.
Journal of Oncology. 20162016:15.
4. Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher
B. Preoperative chemotherapy in patients with ope
rable breast cancer: NineYear results from national
surgical Adjuvant breast and bowel project B18.
JNCI Monographs. 2001 Dec 12001(30):96102.
5. Cortazar P, Geyer CE. Pathological complete res
ponse in Neoadjuvant treatment of breast cancer.
Annals of Surgical Oncology. 2015 Mar 222(5):
14411446.
6. Jones RL, Lakhani SR, Ring AE, Ashley S, Walsh G,
Smith IE. Pathological complete response and resi
dual DCIS following neoadjuvant chemotherapy for
breast carcinoma. British Journal of Cancer. 2006
Jan 1794(3):35862
7. Pennisi A, Makhoul I, Hutchins L, KieberEmmons
T. Relevance of pathological complete response af
ter Neoadjuvant therapy for breast cancer. Breast
Cancer: Basic and Clinical Research. 2016 Jul:103.
Success of neoadjuvant chemotherapy in conversion
of mastectomy to breast conservation surgery. The
American Surgeon, vol. 72, no.10, pp. 935938,
2006.
9. Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, Andre F, Tordai A,
Mejia JA, Symmans WF, GonzalezAngulo AM,
Hennessy B, Green M, Cristofanilli M, Hortobagyi
GN, Pusztai L. Response to Neoadjuvant therapy
and longterm survival in patients with triplenega
tive breast cancer. Journal of Clinical Oncology.
2008 Mar 1026(8):127581.
10. Wang J, Sang D, Xu B, Yuan P, Ma F, Luo Y, Li Q,
Zhang P, Cai R, Fan Y, Chen S. Value of breast can
cer molecular subtypes and Ki67 expression for the
prediction of efficacy and prognosis of Neoadjuvant
chemotherapy in a Chinese population. Medicine.
2016 May95(18):e3518.

Copyright: 2016 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea
nerestricionat pentru utilizarea, distribuia i reproducerea pe orice mediu, cu condiia ca autorul original i sursa s fie creditate.