VICII DE REFRACIE

REFRACTIA OCULARA

- ochiul este un sistem optic adaptativ cu o putere de refractie de cca. 65 D , din care 75% ( 45 D ) este refractia interfetei aer-cornee,
iar restul este cea produsa de cristalin
- acesta poate suplimenta puterea refractiva a ochiului printr-un sistem adaptativ numit acomodatie care permite vederea clara a
obiectelor apropiate
- refractia oculara este rezultatul interactiunii a patru factori variabili : lungimea axiala a globului ocular , puterea dioptrica a corneei ,
puterea dioptrica a cristalinului si adancimea camerei anterioare .
Emetropia este acea stare refractiva a ochiului in care cele patru variabile refractive amintite mai sus se afla intr-un echilibru in
care razele luminoase venite de la o distanta mai mare de 5 m ( infinitul oftalmologic ) focalizeaza pe retina. Imaginea care se obtine
este clara si reala.
Viciile de refractie sau ametropiile sunt acele stari refractive in care razele ce vin de la distante mai mari de 5 m nu mai
focalizeaza pe retina , ci inaintea sau in spatele ei .
CLASIFICAREA AMETROPIILOR
A. AMETROPII SFERICE
1. HIPERMETROPIA - este un viciu de refractie in care razele luminoase paralele venite de la infinitul oftalmologic
focalizeaza intr-un punct situat in spatele retinei
- razele emergente formeaza pe retina o imagine nepunctiforma , un cerc de difuziune
- hipermetropul vede neclar atat la distanta cat si la aproape si isi foloseste permanent acomodatia pentru a-si corecta tulburarea de
vedere.
Caracteristici :
- punctul remotum al ochiului hipermetrop este in spatele retinei ;
- punctul proxim este mai indepartat de ochi decat normal ;
- amplitudinea acomodativa este normala ;
- parcursul acomodatiei este diminuat .
Clasificare optica :
a. Hipermetropia axiala - este cel mai frecvent tip de hipermetropie si se caracterizeaza printr-o lungime axiala a globului
ocular mai mica decat normal . Aceasta situatie poate aparea si secundar unor tumori coroidiene sau retrobulbare , precum si in cazul
edemului macular .
b. Hipermetropia de curbura - apare datorita unei diminuari a curburii suprafetei anterioare a corneei .
c. Hipermetropia de indice - aparea printr-o scadere a indicelui de refractie al cristalinului( de ex. in diabetul zaharat) .
d. Hipermetropia prin absenta cristalinului (afakia), ce poate fi traumatica sau iatrogena.
Clasificare clinica :
A. hipermetropia mica cu valori < + 3 D ;
B. hipermetropia medie cu valori cuprinse intre + 4 si + 6 D .
C. hipermetropia mare cu valori > de + 6 D .
Acomodatia ochiului hipermetrop este in functie de varsta pacientului . In mod normal copiii pana la varsta de 3 ani au o
hipermetropie fiziologica de 2D. Cresterea lungimii axiale a ochiului cu varsta scade aceasta hipermetropie si in jurul varstei de 14 ani
se atinge starea de emetropie. Hipermetropia fiziologica este compensata de copil prin acomodatie( cristalinul suplimenteaza necesarul
de dioptrii prin bombarea sa). La ochiul hipermetrop se produce o acomodatie permanenta si pentru distanta si pentru aproape. In
hipermetropiile mici efortul acomodativ compenseaza vederea la distanta, astfel incat acesti subiecti au o acuitate vizuala
normala( 10/10). In hipermetropiile medii si mari efortul acomodativ nu mai poate compensa vederea la distanta si atunci acesti
pacienti au nevoie de corectie optica permanenta( si la distanta si la aproape) .
Hipermetropiile in care acomodatia compenseaza total hipermetropia sunt asimptomatice ( pacientul vede bine ) , dar efortul
acomodativ permanent poate duce cu timpul la astenopie acomodativa ( ineficienta mentinerii unui efort acomodativ constant ) sau
spasm acomodativ ( contractia m . ciliar care determina o acomodatie continua atat pentru aproape cat si pentru distanta ). Astenopia
acomodativa se manifesta prin oboseala oculara , jena oculara , cefalee si vedere incetosata . In hipermetropiile axiale examenul polului
anterior evidentiaza o cornee si o camera anterioara de dimensiuni mici , iar la fundul de ochi este caracteristic aspectul de
pseudonevrita optica in care papila apare congestionata .
La copiii mai mici de 7 ani hipermetropia necorectata poate produce un strabism convergent refractiv - acomodativ datorita
stimularii reflexului de acomodatie convergenta, printr-un efort acomodativ sustinut . Deasemenea in cazul anizometropiei
hipermetropice se poate instala o ambliopie greu de tratat .
La copiii mai mari si la tineri hipermetropia necorectata poate determina spasme acomodative , astenopie acomodativa si
insuficienta acomodativa ( inabilitate in a se obtine o acomodatie corespunzatoare varstei ).
Corectia hipermetropiei
A. Corectia optica
1. cu lentile aeriene - se prescriu lentile convergente( convexe , notate cu +), care fac ca imaginea sa se formeze in fata retinei, a
caror putere dioptrica este stabilita prin determinarea obiectiva a refractiei cu ajutorul autorefractometrului dupa administrarea
prealabila a unei substante cicloplegice( care paralizeaza acomodatia)
- in general se alege lentila cu cea mai mare valoare dioptrica cu care pacientul vede bine la distanta
 - de retinut ca in cazul corectiei optice a hipermetropilor trebuie luat in considerare si factorul varsta( de ex. la copiii sub 4 ani se
prescrie valoarea gasita la determinarea refractiei cicloplegice, la cei mai mari se prescrie lentila convergenta maxima care permite o
acuitate vizuala maxima, la tineri si adulti se poate subcorecta hipermetropia atat timp cat acomodatia este activa).
2. cu lentile de contact
B. Corectia chirurgicala - se poate realize cu ajutorul laserului cu excimeri
tehnica LASIK = laser in situ keratomileusis
tehnica LASEK = laser epithelial in situ keratomileusis
implantelor refractive( cristaline artificiale )
- hipermetropiile mai mari de 5 D pot fi corectate chirurgical doar cu ajutorul implantelor refractive.

2 . MIOPIA - viciu de refractie in care razele luminoase venite de la o distanta mai mare de 5 m focalizeaza intr-un punct
situat in fata retinei, ca urmare a unui dezechilibru intre puterea dioptrica si lungimea axiala a globului ocular
- la miopi obiectele situate intre punctul remotum si ochi formeaza imagini pe retina
miopul vede bine de aproape
punctual proxim este situat mai aproape
amplitudinea acomodativa este normala
eforul acomodativ este mai mic .
Clasificarea miopiei
1 . Clasificare clinica :
a . miopie mica ( < - 3 D )
b . miopie medie ( -3 D 6 D )
c . miopie mare ( - 6 D 8 D )
d . miopie forte ( > - 8 D )
2 . Clasificare optica :
a. miopie axiala lungimea axiala a globului este mai mare decat normal ( pentru fiecare 0, 4 mm de elongatie miopia creste cu o
dioptrie )
b. miopie de curbura - apare datorita accentuarii curburii corneene (in keratocon si keratoglobus)
c. miopie de indice - apare datorita cresterii indicelui de refractie al cristalinului ( cataracta nucleara , in DZ, sarcina, tratament cu
diuretice)
La nastere 5% dintre copii sunt miopi si cca. 75% hipermetropi . Miopia are o evolutie progresiva la pubertate si se regaseste
intr-un procent de 20 -25% la adult .

MIOPIA SIMPLA
- apare in jurul varstei de 7-10 ani si are apoi o evolutie progresiva , atingand un platou in jurul varstei de 20 de ani
- este determinata poligenic si se poate transmite autozomal recesiv
- simptomul principal este vedera neclara la distanta, iar pentru a o imbunatati miopul isi strange ochii
- prezbiopia se instaleaza mai tarziu , iar cei cu valori de -3 vor putea citi fara ochelari toata viata
- datorita efortului acomodativ mic convergenta este uneori insuficienta si poate aparea cefaleea
- din cauza lipsei de stimulare a reflexului de acomodatie-convergenta-mioza poate aparea un strabism divergent .
Corectia miopiei simple :
1. Corectia optica se poate realiza cu lentile aeriene divergente (concave, cu minus) sau cu lentile de contact . Se prescrie
lentila divergenta cea mai mica cu care se obtine maximul de acuitate vizuala . Si in cazul miopiei simple se recomanda determinarea
refractiei obiective cu ajutorul autorefractometrului dupa administrarea de substante cicloplegice , altfel riscam se obtinem o
supraevaluare a miopiei datorita unui posibil spasm acomodativ .
2. Corectia chirurgicala se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri( tehnica LASIK sau LASEK ) sau cu ajutorul
implantelor refractive , in functie de anumiti parametri : valoare dioptrica , grosimea corneei , masuratori keratometrice. In general
pentru valori dioptrice mai mari de 10 D se folosesc implantele refractive

MIOPIA DEGENERATIVA
- este o afectiune oculara produsa de cresterea progresiva a lungimii axiale a ochiului, insotita de leziuni la nivelul retinei, coroidei si
sclerei
- reprezinta cca. 2-3% din miopii
- se transmite genetic autozomal recesiv si este determinata monogenic .
- unele miopii degenerative se pot insoti de hemeralopie si diminuarea simtului cromatic .
Examenul fundului de ochi se caracterizeaza prin :
- conus miopic ce apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza lungimii axiale mari a globului ocular; are
aspectul unei leziuni semilunare pe marginea temporala a discului optic ;
- cresterea diametrului papilar si dispunerea nazala a vaselor retiniene la acest nivel
- leziuni atrofice coroidiene = coroidoza miopica; in forma sa maculara poate duce la dezvoltarea de membrane de neovascularizatie ,
care prin rupere determina hemoragii maculare. In jurul acestor hemoragii apar migrari pigmentare care formeaza un placard
degenerativ numit pata Fuchs
- leziuni atrofice retiniene, mai ales periferice, care reprezinta locul unor posibile viitoare rupturi retiniene ;
 - leziuni sclerale = stafilom scleral posterior( bombarea sclerei posterioare ) ;
- leziuni degenerative vitreene .
Examenul campului vizual arata o ingustare concentrica si prezenta de scotoame .
Miopia degenerativa se poate complica cu luxatia de cristalin, cataracta subcapsulara posterioara, glaucomul primitiv cu unghi
deschis si dezlipirea de retina .
Tratament
- corectie optica cu lentile divergente, de preferat cu lentile de contact . Acestea au ca avantaj faptul ca elimina efectul de
micsorare a imaginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene .
- corectie chirurgicala cu ajutorul implantelor refractive . Nu este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita
riscului mare de dezlipire de retina
- tratament medicamentos de sustinere cu vitamine si trofice vasculare .
- tratamentul rupturilor retiniene prin fotocoagulare laser argon .
- tratamentul afectiunilor oculare asociate ( glaucom , dezlipire de retina ) .

B . AMETROPIILE ASFERICE ASTIGMATISMUL

- ametropie asferica in care razele luminoase provenite de la mai mult de 5 m( infinitul oftalmologic) nu se focalizeaza intr-un punct
focal ci intr-o linie focala( astigmatismul regulat ) sau intr-o forma geometrica( astigmatismul neregulat)
Clasificare :
1. Astigmatisme regulate ( vicii de refractie in care variatia curburilor se produce continuu si uniform , astfel incat rezulta un
meridian cu raza de curbura maxima si unul perpendicular pe acesta cu raza de curbura minima , iar intre ele o infinitate de meridiane
crescatoare intr-un sens si descrescatoare in celalalt sens ):
a. astigmatism simplu, in care o linie focala se afla pe retina, poate fi :
- miopic simplu, cand cea de a doua linie focala se afla in fata retinei
- hipermetropic simplu, cand aceasta linie se afla in spatele retinei
b. astigmatism compus in care ambele linii focale se afla
- in fata retinei = astigmatism miopic compus( ambele meridiane perpendiculare intre ele sunt cu miopie, dar cu valori diferite)
- in spatele retinei = astigmatism hipermetropic compus( ambele meridiane sunt cu hipermetropie, valorile fiind diferite)
- astigmatism compus mixt , cand una din liniile focale se afla in fata retinei si cealalta in spatele ei ( un ax este miop si celalalt
este hipermetrop ).
2. Astigmatisme neregulate in care variatia curburilor se produce neuniform

Astigmatismele regulate apar din urmatoarele cauze :

1 . corneana cel mai frecvent ( asigmatismul cornean primar ce este determinat genetic si secundar dupa chirurgia cataractei)
2 . cristaliniana ( in subluxatia de cristalin ) ;
3 . retiniana ( stafiloame sclerale posterioare din miopia degenerativa)
Simptomatologie
- devine simptomatic mai ales la valori mai mari
- acuitate vizuala diminuata la distanta si la aproape
- efort pentru a vedea corespunzator
- discomfort ocular si cefalee .

Corectia astigmatismului poate fi :

1. Corectie optica cu lentile aeriene cilindrice ( lentile care corecteaza un ax , fara sa-l schimbe pe cel perpendicular ) sau
sferocilindrice sau cu lentile de contact torice ; Corectia optica se va prescrie dupa determinarea prealabila a refractiei obiective
folosind substante cicloplegice .
2. Corectie chirurgicala cu ajutorul laserilor cu excimeri ( tehnica LASIK si LASEK ) , sau cu implante refractive torice .
Afachia - lipsa cristalinului si cel mai frecvent este rezultatul extragerii sale chirurgicale
- pentru a vedea bine un ochi afak are nevoie de o corectie de + 12 D la distanta si de +15 D la aproape

PREZBIOPIA - tulburare fiziologica a acomodatiei care apare in jurul varstei de 40-45 ani si se manifesta prin scaderea
progresiva a vederii pentru aproape datorita diminuarii amplitudinii acomodative .
- prezbiopia este rezultatul unui proces de imbatranire normala a cristalinului care isi pierde lent elasticitatea, deci si capacitatea de a
se bomba anterior si astfel amplitudinea acomodativa ajunge la 0 D in jurul varstei de 70 de ani
- se manifesta prin scaderea vederii de aproape, care devine neclara mai ales la lumina slaba si se insoteste de cefalee, hiperlacrimare
si hiperemie conjunctivala
- corectia prezbiopiei se face cu lentile convergente cu valorile cele mai mici care clarifica cel mai mic scris de pe cardul de
citit(proxotip)
- in cazul prezbitilor cu diverse vicii de refractie, care au deci nevoie si de corectie optica pentru distanta, se pot prescrie ochelari
bifocali sau mai fiziologic, ochelari multifocali sau progresivi .