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LA DI?F.R£A AGIJDA DEL lACTANTE

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£1 te::i" de ci arr ea i!judl del lact:.nte, 1:5 inaqotab le, los cocentar ios acarcan un ag.plid rango 02 pc s ib i l icrce s : desde 1'0:: aspectos de pnl it ica econolllico social hash los estudios de nivel tecnico-cientifico. En 1:. uteri; (l': pub l iczc iones se refieren a 'cinco mi l lones" de'nihos'que fliueren anuaLne"t2 par diiirr.b en e l ~r,jo, t,;_r, te,ll:ile

. c i tr a at par-ecer cor r esporde a l aoo 1976, pero igual si fuer a de ar,tes 6 de~put:s, k2~O de cu;;ermriCi~ "" ;").1 ~':'::i va r iaci ~r:.. f'\ 1l!J ,c?~~f1ido(ya! r.e6:1orl, se aenc iona CCiUO una enferoed?d prcp ie d2 Ia pobr ez s , i w.a tal, ! ii:-:t:. , l cs p~[S2S di':e_~,,~ "en desarrollo', sabre toda a I. pebl ac isn intant i l que s i enco iiIIJ'I nll.i.dCi"4 esta .. \1:; leJ:;" ,;= :;'-= O'_:

Clerechos sean reconcc idos en la pr act ica, ilUE::tro Peru, est.). coo.prendido ccn los pa ises 0," MriCl., ;;::l~ f c;rc, lailflu,,;;,ericanos, en el coniuntn que Qluestra tan desdichada s i tuaci sn, y na eo pos ib l e , :;'f,ic,; d: .::;!il~t..;E' Q';":

CQ,"eflta,rio, dejar de ci tar un par-rafo del libra: "The Prevention of genetic ~iS-i::::e alid rl<:ntal ii'"tlrdHi;:n". r.d~r'::"l - Aubrey. W.B: Saunders ea"'parzy. 1975, pag.369, que dice a Ia letr a: "li""Olarr2a aguda ini6'C:;-;;Sa es 1.< c~~s:. ....:.~ tr ecuente Y unica prevenib le de subnoraa l idad roental, en a lqunas zonas de E.E.U.U.' y orr as p;;.rtE~d21 ..... r.co'.

A pesar de 10 transcendente de este lfIen5aje, su difusiofl es escasa .; nula 'f conr irxn sienco una er.f~r::'~J:'o did ap s r a tn d i qes t ivo , de candidon bri ins iqni t icante y banal, que no const ituye mng'iil Gjrito .:l ccr"~,;=rll y ow tra tamiento es silTzplemente una rutina.

Pcdr Ia toaar se ccsc una inconsecucrcia, no rsccnocer la preocupac isn que crqznisecs int2rn.ciGr,:.1::: 2:.Cf:;iC0: -_ val ar par la sa lud de todos las seras huaarcs, han desos tradc para re~ol'ler as una. 'Ii:Z par tcdz s es ca ~';''',-.~Zi. ili: ~~erte p~ra los nir~s, especial~ente lactantes.

Despues de l arqos ailo5, de sequraeente illuchos asfuer zos para sor tear aul t ip les ocstaculos , se prc:==\,t~ ur.a orcpues ta , que incluye Ia atencion de los lactantes y nines en su prop in aailliente, acuharco una d"nC';1".Cl6ii ?;n ",~'J de personal no i!i2dico" al que :2 Ie autor i za pan la atencion en 13. cG:"unid.id (pfGlOtorES de s~luj, s:",ir"r'ic~, ~tc;, tal denoillinacion ("diagnostico') es Ia "enfEr,nedad diarraica aquda" EDA. En Ia clas it icac isn at: 2[lfef"':-.:l~C2~, 'Il;;~;;\i; !ustl...21 iii'.) 1991, figura este rubra para cOUiprender en el los C"50S de di ar raa c'~'I2. GU52. no, 52 CO;,G;:::;.

'Es dela.""ntar que bl'propuesta, se haya ext~ndidD para ser ap l icada a nive l de Ins t i tuc icras C" §~Ld i ;c personal. 'Iledicoi pos ib leeente con un loable e!I:pe11o de s iep l if icat isn, que en 21 pre-:er,t2 GSu aejl ce Serlo, per t. Lnporbncia que t iene pr ec isaeente , no qenar-al icar un diagno5tico tan ir,f:::;Jt;e1tico y ap l i car lo per iyl:d , lG: (HiiC~ hast? los 4 anos oe eaad.

Aqui debsecs iidvertir que las ebapas de desarrollo del primer al10 de v ida , tit:fli!f1 una distribuci6n ",wf f:i:c·.di:.,".

El nil'.o rec ian nac idc 1;ien2 ade,n.!!s de sus pr issras her as de vida, "una seeana" en la que su act iv icac es Wi particular, 52 adap ta a su ruevc entornOj a esto s ique e l primer ees de vida, que en r-eal idad san 3 :;o:",ar.;.:; 1 ccnt iruac ien esta el pr iser trimestN! de 'Vida, seljuido par el sequrdo trilllEstre y por Tin ,,1 =~urjc S:.:~=tf'2, ccn ,,1 que sa cuap le el primer a~/J de vida. En var-ies aspectos el pr ieer aha de vida es direrente a l sequr.:;o ~i:J y 1 tc;e:::. los dem.!s, ast aisso todos los estudios concurren en seltilar que basta al quinto ees e l o2:3.rrollo 2::' ::...:.; 3.:;;!::::'C::i, no existe en la vida hueana ctra etapa ~sE;Uejante: S2 cup l ica 21 peso corporal! 52 ir.-c~.::enta el l;ua c"lulli', e l

potasio, etc, (can curvas cuyo anqulo es 'de-45'), que na vualve a pre;;2ntarse nunez ass. '

DESpU~S de esta r2ierencia, aun cuandc no 5e ha especi ricaco ,nir.gun aspecto, ;;;s f.icil.lente cc;;,piensicle qc:: CiC __

puede forltar un grupo can nillas del prillier aha de vida, y de ctrcs, aun cuarcc fueran del 's~undo ai"oJ. Es ~=, c"'~;:

distinguirse sieffipre al lact4nte del primer, se~estre., '

El heche tan Singular de la ap l icaci sn de unaii~!1Qminacico irespectf ica -coJ.'O diagnostico, se ha c::,..,:le,"2nt~dw ccr, una so luc i sn h idratante para su usa general entre lactantes y adul tcs , para repar ar la .:ie::i1iar'it:.cl:'r;, eu) 1 crJ'ilposicion S2 tundaeenta en la repos ic ien de 115 perdidas en los caSGS de diarrea par calera.

Es ccnoc ido que los Q~anos y sistemas del oi11o ailp1ian el rarJ.lo de acc i sn de "us fur.ciar.25, pr 10 q .. " ,,1 lactante del pr ieer- se-Jlestre de vida, no puede ser tratadn en 1 a llli5",~ tarOia que las de .... s; ,po!:t"riCr.l;cnt2 a ':;"~; pr iaeros se is eeses Q lIlejor aun en al sequndo ai'lO,pue-je recib i r 11 scluci sn nenciunaoa a l iqus l ~ue I.;i\ lJul t;:, ar cllT.hio en e l lactanca pequeno debe!Q05 sO!r lllUy cautos y tener e l aayor cui dado en 1a at2f,Clan de ell05.

San v,Hidos algunos co~ntarios tl~s. Por eje-.:Ipio, e1 que S2 consid2re no n~i:=ariG un CC1"rccultl'lo par .. .:1 diagnostico de los pacientes, pera solamente par 1a invetsian eco[1o.aica que siqni fiG. Co..o ver2:!cJs, 21 CJ: co :=::. 'clda vez. J!a.yor confor,ue se'aJl!!llie la 110lnina de bacterias ~apaces de deSenClOe!iir dilrre15, pero feli;:;;ente, Ii 'lc;,"lC es que no es indispensable tal identificaciol1, para 1 .. atencion de los c .. sos il'.dividull~, aunque por otr;:; n:Gr;.2~.

Algo mas grave corresponde al rubro de znediQJiitmtos, ~ifltGili.iticos y ~ntibictico~. Han tranScurrlw~ li~;j ;:'~l .::.;..: veinte anos, para que se icrlllalica su no inclusion en e1 tratailliento, por -==r inrzecesiir 10::; , pOl' c;;.re:=~ ae 2:i;C:", favorables y dar lugar a reacciones adversas.

En este grupa estan co .. prendidos tUllas los "antidiarreicCis·, antiespasiiiodicos, etc YSDcre tc,jo lq,-"llJS q'~= compiten can las endoriims al oCi.!par sus reccptares; tcdosellDs natural!?s a sintHicG5 e=;:;,;, pfo:criiGS .0,-, el l"ctante Y niho. Con los antibi6tico5 ha ocurridoalgo WUj e=pt;eial, ;!rientra::: que se ,enG.:e qu= sen lr,:r:"":"lCi" .. peligrosos, se recOl1liendan en diversas circunstancias, ad:liitiendo su usa hast, :!n li)~ de los'pacienrc: en 1 .. C':':.!;,l::~il 'I sosteniendo la necesidad de su aplic3ci6fl cuando Lis deposiciones tien~' melCO y s~r'ojre, cc:n~lat:r:;f;io ;;u ·~"oICi~::'·

debi da a. 101 shige.Ila. COIiO veremos lu~o, estas recomendaciones son Oly relat ivas per no d~ir di!finiliva4~i1t<' sin,

tundallli!nto., ,

La trascendencia de una indicacion de es a. natui'lleza es Q\Uy at:plia, en priiDi!r luqar e5t~ raestro pac ienre CD:! un particular ecosiste!i!a, que S2 altera con un agE!nte?"1fue en forma cieya destruye todo 10 que p~ejei CUlnJO a lcsnz z E1 torrente sarquirec abarca dentro de su acriDn mas celulas, que no son las del aqente injuriantc? sire las G21 fairr;;;, So.: accrsn inicia l a nivel del intestino provoca alteracienes per destruccicin cieqa (00 esta en 21 plan ni En Ia estra teg ia de'l crqaniseo) I puede causar patologia IJUchas veees aortal y cuardc pasa a 11 ~ngre ti"r.a accesc : diversos tejidosj las censecuencias son lultiples, alqunas veees puede 52r un procesc que !A1 E5 f~il id::ntiiiClt 1

,qlU! .E~~5pue5_~e suspender el_ antibiliticol otras wy pocas, h llUerte.jSin ea:b~r90 21 vercaderc ~p:-::tr"O f';; 10 ,concct:,T,QS, si la accisn de la 1IlO1kula antibiHico es a nivel i.ntr.cElular-.!?n .diverscs pasos eiizi .. itico';l es g:il ccrs iderar cuantc pcdesos sodi ficar.0Sfn;rConC[ent2s·-de-los·cai£liE-l;:ad~~idos./

ueiea:os al ~paciente, su entorno es b taail ia, q~ -. en un pais cow el ruestrc, con situici~n ecur,ciicl precar i; , no pade:Dils esperar que no axista liraitacioocs en su .eCcno.n1a. La prescripcien .. edica de un Elic:aU2nto, que to es preeisatT,ente harata, significa un egre50 que va a i~edir }a 'satisflcciQn de necssidadss pri .. ar-ias, c:: lcs ~;..:.i~

aIlie,IDrOs del grupo. Este esfuerzo debe Upon2r~e solo cuardo es necesar ic, y est'a no es pre:cisaL:nte bsttulci~o. .

Y si ahera vemos la repercusiOn a nivel racicnal, (,que cOlilproballllls? ,que Ia adquisicion de tcdcs ssos pf"'.JC:.;c~c; requieren de inversion de ~neda dura (doiar} que nos hace falta para,~as necesidades, y que en fOI~~ irre,,~cG:l:l~ derrochamos. Per otra parte, en el p-rEClci del producto esta ircluido e1 ruilro de Ia P~~91r.da C(J:..ertlll, q,,= c:oaaprende la. informaciGn en papel fino, en cclcres, etc.

Poro 10 que ell una real Idad .as cruel, es que los antibillicos que c:onstantelRente S~ "Qcscubren", r.o l1~w l nosotros de ironediato, excepto, y esto hay que dscir lc, cuando.se pl't1lli.teve su usa a pesar de SlI5 efedas t~xic~s, ~~e 10 prohiben en los parses dende se cuida e1 val ioso patr ieenio que es la salud. Ta~Qo:a 005 otert .. n aqual lcs ;".!: sen ~y cares, que no van a encontrar mercado, el ejewpl0 es muy cunacitio (1.1 vanc~icina).

No es novedad que el vcluaan de la ClloIIpra de'antibictic:os es aly ~ande, perc el QiQ'i0rcorre~oi:je .; ID~ pii:;;; del l Iaaadc tercer aundo, as! (.pode~05 sentimos cOll'4lensados porqua ccntr-ibuieos con (l'Ji:srra i(jje~ta ,2:etl i irxraaentar los irqrasos de tan poderosas eepresasque . .1 5U vez invierten en inv;:stig~dQn cienttf ica , a lao Q~= nc podemos acceder par razones obvias?

Las reflexiones anteriores,' lllUy simples, no deben siqnif icar que es innecesar ic utili:ar lIOedica~nto;, 10 q'~:: 'debelllQS .tener presente en todo IIlDlll!!nto es el sarvicic que' prestaos al paciente, 5i es para que SEa titil, ::11 fundalllento para su indicacian, esta debe real izarse sin lugar a. dudas, aun cuandc a veces huhiera algUn rie,,~c., pcrque e1 mayor beneficia es la guia para una decision.

Un aspecto netamente ~ico pedi~tricQ es' el que la diarrea no Solo corresponda a la l laeada inf:..:cion 0::1 intas ti no, sino que ccurra dentro de di versos ccntextos y se presenta en coniuntc con ilini festiciorn?5 resp ~ ra tor i as , can cierta trecuencia; fue cal i ticada (llIJIO ·Parenteral· dando luqar a suchas disquisicicres, t21 i zzenta E:i la actua l idad se t iene ccrociaientos que 1105 aC2rcan bastante a. la inti~idad d2 la secueocia que S2 expresa cllnicaLent" en tal forma; despues h.remos algunos cOmeOhries, per ahora es una rizon que [ust if ica 10 i~c~table de Ia D .... Ur.~ Ultilllil reflexion, los nil10s i quienes val1lO5 a tratar, intagr3n esa ziyoda de paruancs que qUerE'-J5 qUi! ... iiao. tar.;:.n Ia ccndicisn que corresponde a un ser hUillaoo, su de"awparo no justi fica si.pl if icaciores, que tinal"",nti:: s.s~. ctens i vas. Hagamos que nuestro servicio, sea honesto;'" respetuosn y sin 01 vidar que sen nuestI'Os0IJC:tra turur a rue l~n

y _que las debi!Jlos euchc: nos sirven para aprender ~uc:has casas, sin p~i~nos nada a caeaic. .:, .I~ .-.

1.;' ANOTACION£S INDI5?8-lSABLES saBRE LA ~ . HflESTWAL.

La mucosa digestiva. en tcda su extension es una gran 5t!,'lerficie que el orqanissc tia~ par; re1iclolUf<;: cor. e:~ aledio ailbiente y aun cuandc el Iiotivo de tal relation es Ia captacion de sustrato, r.a pcaeacs icanri ficlrl.i exclusiya~ante co~o provt:edora.

Esta I iqada en foriTll illIly variada con e1 sistaea nervios6 . central, ilun cuanrlJ gilza da c:ierta iutanc.;:.ii, e!;;:i :" eani fiesta en deterlllinadcs nivales, pri~arios si se qaiere, Puede ser util reccrdar la selectividid parsc;r.;.l ~;.r;. l~ eleccion de los al iaentcs, que esta a cargo del SNC y CO.110 .bur:has veees canceier.:!iJ e1 riesgo de i~erir c"ti::r-:'l;\ln:.s ali~ntos, 10 decidi~s con ~tivaciones que superan e1 nivel ifis~intivo.

Pharo. reccrdareeos que nivel tiene el ser hU&aOCl, cuandc inicia su vida extrauterina y CU;;.O En fc.~ ~y insensible, accede al ni."el ~ alto, manifestando sus preferencias, q~ inclusive ilene:n en rie:~iJ iU ~lluj, e: .:l~:ir,

escapan a I instinto de conservicicin, que 51 persiste en los aniana1es. .

COillO e1 conociAliento de 1a estructura de 14 IllUcosa intestinal es un tl:ila liauy conoci1u, t,m:a.c;; :Qb ll~;J,-,;~ precisiones, sin. olvidar que e1 objetivo es la reception de sustrato {Ali,nentos) para su o::id!ci,n (~cirdi.:ll 0: elec.tronesl ioc.o§~t~~.x.~hr q~ d2Spues es cu..ipleta, dentro deTaSc~lulas dal ar~a .. isiU.

1.1. Co La Estru~t~ra de 1a l;ntcosa intestinal

... ,,{j. 0 ......

'~ ...... 1 to'" , ,f'!-! ••

L.: ,a.._;CCS.i e-:ti f~r~d3. por l a s ve!lcsidad2s intes t ina l es en clJy~ 0.1== ~~ c.cs=r'J3.f1 1a5 c:;:?;.~s~ :2 J1::::t";~=;-1 t r-es z cns s , ccns icer sncc La. in te r icr 1:. que S2 2r::.:~entr:. per erlci,7'ia de las cr ip t a s , ~011:' a l t ; 3. l ; c·.!'=,J1·:2

de !~S Y.~~1~;_id2.G25~ Y zona ID€di~ l~ que 52 encu~ntr.! entre lrti).ls.. .

El ao t t vo de ests r-epa so , est<i en que ~ient,~s 105 eic:!Jentos ce lul ares J~'(C'ncs. =-: Ei.--:L:.=:-ltf"4.ri :(1 li Z·::-.:' inter ior , en l s zcna ~e.jil estan 1:'5 c~lu12s :4Jaduras, que di scoren (~= tcda su cap~ci:l;,J i'..!f,Cl-:r~l, ':"12:-;~il~ en l a CUSpiu2 ':2 encuent r an aqu~11.~5 qU2 fa C~91i2:cn con su t~rE3. 'j que S~ ci~~pj2j;,':2n C2 11 I;;_:tlc;~,:,;.": dejarrdo su luqar para las qlJ~ z:~ci~r.den de 1:. zona !Eedia, La ren!Jv~c:icn de loa=. c=i:.!l:.s E: i',-pi:?., p~f: s= <.c~lef'~ cuacdo hay de::~i"Jcci6Il C2 211:'5. Hir.~ur..J. C'~lull i:r,perT2da scbre'll'12,.::~ j,,;;tr'-!l,j~, 'j ~Ci =:.~ Gormilaente tcdas las c~lulis funcicnan de ic~erdc i Ii ordEn recibidi.

l.1.1.2

~-_

S2 spoya an l a :!!2~lbr2nl basa l , CPIJ::sto a. -es~e l sdo , c:ti 21 palo ~ l';_G~ 1~irj411 ~U2 =2 r-~~':'C::it..:. '::"i~, l ; 1"_: i nte-:t i na 1 en tcraa 11;21i a. t i z ada CC;iIO VEr~"!lQS dc::pues. La.: ca r! s l a t2~3.1 as d2 l a s C~ 1 u 1 ;..; ~:: r:: 1 ac: ':i\.:;';"'\

las vec inas , con una ciracteri=tic~ aspec i a l : center can uniOflt:s" her ae r icas (t~sht jl_!r.c;i..;:rl~} en uC..!. :~=:.'_.::_-.i zcna , canrar!te S2 d2s:ieno21 2S:25 c~r~s 1,tcr::.125 '/:.. no e-:t~1l h2i;_~i:icJ.~ent= jU.-I:':'S·:' C2:C3. -.1:: L. ;:::.~ b a s a l hay una pequefl-i zona CGilocid=. C,:;l:Q Ia ::'0;' 2:Q:;;'Jl:..t2rll, en l a que o.:..y :"';!1 :;':;'I.~;.crt2 ~/ ac r i ,o :2 solutos.

El :-spz.cio intarc=lula.r tiEf'.2 c'.,!.:.tro ronas , 1:. pr ieer-a en l a zcna U';'S lIt=.\ 2;1 r=l~cicn ':C;'1 1:. luz :=1

i ntsst inc , La. zona de "tight jUf.c:icnu I 12.. rena interc2iul:.r y 13. di TEreiltes del ·ti~ht iunct icn" hac ia 1. par:" inf ar-i or 'i swore e l , El pc l a luai na l Esta. ccmcr-saco par 11= aicrcve l l cs i dadss de l cs entE-rccirc;~ as! ~~t2 =::":t~ii0 .z e, ~'..1=.,:~

ca l i t ic s r ca c i l i adc y isimetrico (c;,rlc:ar!stiL~S i quz l cs pres2nt;;.n O-:i"C:: ec i t e l ics , del ~rbol brorquial, los p lsxcs CJfoiC2CS y ~lqQn steal.

Las carulss que intcgran est:. C~p2. cslular e5tin sn f'elaci6n par el polo o:.sa11 c:r. :.!rl c~pi !!..f· ~:';,;-j~c.-=-~~ de COnaE racibe y a. dan/ie en'} i:i sciu tos 1 ce acuerco a las ffiEnS;i ies que llE'~::'fl l Gl!~ P'Je.j::!l ser ~::'.: t ~':2~ ..,::,

l as zonas vsc inas Q d2 zonas !flu,! Ie ianas {nE:!.H'otr3.nsiaisQres, horir;otl.?s} 4

Lrs ccsuriicaciunes Y iflEnSz.j.=s sen p-er::l=.nent2s, const i tuyen l a r::::puest~ d2 estl~!os de ruestrc 2fltorno; CU2.i1do estes ;:.en=~jes son prcoucto de 1~ rc~pu-:::<.=t.:. .:. ccntactc ccn 1.1 1':Ucc;sa. intest ina l a l igull que can orr-as zona'S; En es ra CE.'Sa,

ur .. 3. in jur i a , [1 i'2-=~U2= t~

d i a rr-ea , sin cue la injuria se ej=~i=f'a ~!1 for:na dir2,:ta e irt~di2.t3. a. la ~uc:::r:a ii,t.==tir,~l, ~C~ l ; l\..:z ·:;l incest inc,

las "Hulas qua center-nan 12. "ucosa son ~l ent&rccito, la ce lui a 11, 11 cs l ul .. ,:c:>l:t, e l l i ar cc i c ; interE-pitelill 'I e l co lor .. oc i tc; e5"t"as cs lul as se encuentr an en cent acre CQn i a luz as i incas t ir.c , r~ 2~~~t: en la l~illina prcpii.,

E1 enter-cc i to es Ia celul a mdS conccida per su Ti.!ncibn 02 t:T'~nSPQrt2 d~ nutrient2S C2 l~ luz .:.1 czp i l z r .

E:;tt. dorado de e icrnvel Ics iuaces , qua son prolor.gaciof1l?s tubul z ras at; 1.1 "e,r.brlfu calui ar , scor-a e l l z == ercuentran f1UJnt:r~a5 enz iaas indi=pan;:;;ble:: para e l prccesaerentc del sus cr a rc, :cst a dar?;:Q de .:.u:h~~ or91n;:115, el nuc lec e5 cas i basal.

Ti ene capacidad pars endoci tar bact2:ia.= isi COinO tambi2!1 ;11 icua l que ceres ep i te l i cs de! c:cUip1e!'lento. Iisne auchcs receatol'1:s que ccntactan con l iqandcs que l!"'~:ln par L Vida es cnr+a , parece que a lqo ocur re eon ei Ics , que no a recta 1 su ,;urToiayia ru ~ l i s

no indica la proxi~idad-d2 5U destruccicn.

, La calula "M" I l lacada lsi par el t .. aano de sus val Ics idades , ;Ji?~U=i\iS, ;:SCl~:'S, :5 un& ce lu i a ,-_,' particular, tien" cacacidad par:; erdcci tar eacroeo l ecul as , sin eodi r icar las , las :fl'I i a a las p 1 sca s ,~; Peyer. Es ta ac t iv idad e5 a:uy intsnsa en las primercs aeses de vida, segun 52 a r i r-za , p a r a l a c.pt"CiOil 02 anticu~rpas que vienen can la lec~e =ar2rn4.

La c21u!a"Mil aadur-a , ccnt i Ene en su Interior un lncr,anuc:Eir, es Giuy int2:,a'Z:.n~.= qli:: 10 ccnt i er.s =.irl ~_=

52" cDnsidere una cav idad 0 huecc en SU, ci ccso l , Ll. ccns is+enc ia de ~5t~, i2 p~r~it;; I1Q ·i'c..:.;~r:..2·1 y s in

ef..oargo a tr-avesar sus l iai tas iat"rales ;) ,1.1bErgar en 5U interior a I soncc i ro sin perc ida ce ccnr iru ic ac (Alac asi c~a una cilra de hueva c~da, cue r~ 52 c~rta aun cuando uno pas: un c~chilic).

----rrene r2Ce~tore= que l e perrn ten relac'icnar~= ccn grupos no l ecul ares , :ntf=: las que G2~2:i..JS ;-~::;:.:..r 1:.=. __ ~~~ ~Jvi.r .... !:; c:alDanCc.rE::!tlls de~~~2~ cual puece ~:r La expr-ss i sn c l lrucz de ::Si;3., .2l:.c:.:.r"t.

No es uru calula infrEcu::rrGa~ y E5 cur-iosa su disti'~buc:an en circulcs , ilr2cc;~cr Q2 1::. =~~~j:ij2. ':2 l ; criptJ (una c~da 10 entEracitos).

Sin :nucnas dud:ls, --== trl~~ de una ~1~ciQni5t:i diligente, sus i'a1.i,icn=s cen lc: linTc::.toS 5C:-. ·~r.

lndicador , " :joJ,ld'

La ·celula lI.!1tool":,u· 0 celula en forma de copa , es la productora de G:.OCO, gliccprotelna GU~ yarll u~ acuerda a (1a finalidad de su usc.'

E1 scco ES un barrendero de ·free radicals", en tal sentido su presercia sclaaante c2=tic.:mia. ~u requeri~iento, ·en forma inespec!fica sin iMdicar la presencia d2 algun agente 2n particullr.

·E1 noco recubre tad a la eucosa intestinal, est.!. presente en el l laaado glic[j.dli~, que cubre h ~;,:~r~r\l celular.

El Iintoci to interepi tel ial , para otros intraep i tel ial , es taillb ien fJ.>Uy pecul i. ri sa Ie r;:ccr,:;cc co.:.r: ;_;, "killer· natural, que t iane 105 caracteristicas granulos del Ileutrofila, no 52 12 cece contundi r CQ;j los linfoci tos de Ia placa de Peyeq su presencia en relacion con Ia luz del intsst iro ES ir,ter=sant~, pcro r.o significo.rla que su accionar 2S independiente del restc del sisteea. Hay ~!:!£.f2.da 4 2nterccitos.

E1 ccloroci to es Ia cl?iuh tipica del colon, perc ·S2 encuentra can tocas sus caracter iat icrs solo En e1 colon cescendente. En las demas zonas, la poblacion celular coruparte caractertst icas can e1 enterccito, y ,,£1 torea paulz t ina S2 depura (alga as! CDOlO en -el tuac contorneado diMal y el cclector , en el rincni.

El colonocito constituye un ejelhplo t1picode 'sli!:bio:is' con iJ 'flora intestinal , Ie cr irca CD: y r~:l:J:: acidos qrasos de eadem ccrta, que Ie sirven como ·coi1)ustible". En el colon cesceroente I)Q s= uci l ica qluccsa, en las de-laS porcicres, es !IIUY var iabla, perc sieQre predcir."ina e1 prccuctc d2 la act ivic .. d cia hs bacterias anaerobias.

,. l,_;

t"(" .

1.1.t.4 La fielibrana calular de todas las'referidas, Co.JjO toda llie.J;brana, hene gran canr idad de ylicC)iroti:1i1l.s C:w

una cubierta, que inicia laente se llaillQ qlicocal ix. 5e encuentran taooien protscql icarcs , En .r.edia ~= :st, conjunto, ewergen los oligosaciridos de los receptores;de las diferentes celulas.

Coao S2 sabe es e1 ol iqosacar idc 'el relacionador con el ligando,. que a su Vi:Z t i ene t<..;,()i~n i!il ol iqosacar idc, (Este es e1 prototipa de relation, pero debc.iloS recordar que una solecula , on ~tc.;.:), Ui,~ par+icula atcllica 0 una fraccion de energia pura , pueden act ivar el proceso 1 par.tir ds 11 inf luerc i a q:.;;

e iarzan sabre el receptor). .....

Es conocido que 105 receptores no estan perllianente.r.ente hi en clase, ni en olj,r,ero; las ce luls s res ocul tan, can la participacion de los eicrnf i laeentns del citcesqueleto, aediante el illCCanisiliu c2,.:~i{;~J: 'down regulation'. Es as1 que cuardo 5e exponen es par alguna razon, para hacer contactc con d:~c~:di,<'C~:

IlIOleculas. La cclrcldencia en estructura '"' en capacidad funciona1 de alquna iAolkuia extrar>61 no o~~eldl, puede sin embargo establecer.relaciones.

5i conaiderascs toda el coniunto de lUolikulas presentes sabre la Jfl2llihrana, cc,"prf:nder~Jjos que c:.:a 1 cui Ei" de5plazamienta de alguna wo1ecula a fraccion ~olecular, puede ser favarecido 0 interierido.

1.1. .. 5 Cubriendo. toda e1 ccniunto de saleculas, se encuentra la capa de aqua "unst i rred" cuya cv...;:;o~iCl~n frJ S2 ecdif ica can el contaeto de la·.s,olucion acucsa, que es el juga intestinal] sin e:ib3.rgo su ccntenicc i snicc

Vida de acuerdo a las decis icnes" de la propia celula.. .

Esta capa de agua taKtbien es utilizada· para r2i3ular Ia presencia y despla:lSiienro ee scleculas, grllp'::·: eoleculares, ,HOIllOS 0 partieulas, facilitando II iep idiendo su avance hash estaclecer contacro ccn 1~ IIE1Tlb r a na •

1.L~6· La cr ipta, Co,oo su nombre 10 indica es una cavidad que disc:urre entre las vel lcs idades , Tier,e una p~l?ci;f:

celular QUy especial. .

La "stem cell", CIBula eul tipotercial, que da origen a las calulzs que recuoren la '1e1l05io;;d.

Las calulas de Panneth, . calulas PJlun y en g·eneral celulas capaces 02 alabcrar fcuNltn.ns",i ;.:r·i::O: neuropep tidos I 0 aainas biogenicas. Su poaici sn les perai te 'S2i:r;:tir" su ccntenidc hac i 1 La luz .::l intestine G hacia e1 vase capi lar , As!, los mensaje= qenerados 10c::.1..=0(2 puec .. r. 11~.H J. l as vecir .• s 0 <. distancia par e1 torr~nte sanguineo.

1.1. ~ 7 En la aisea forma que la meiDbrana calular-, ·que se ralaciena con e1 lu;en, eiU rE\:t!!llarU per glieaproteinas, ta4lilien las llleiUbranas latarales y II basal, tienen una cuh ier ta de woleeulas: cuyo r~re ':2 grupo 0 "faai l ia" es fibror.edina. 1b}1 una variedad dantro del gropo de acuercc a su estructur a 'j fl.:iiCi~:i. lli!neric:ii:lente se puede anctar que sirven de ·union" entre cslulas y de sstas COil 1::. ;r.aJm.r.a bl:il.

(CCIllO puade aprec iarse, no existe "pores" a abertura en la aucoaa intast inal , par los qUi: los nuni;:i.!:: ir.~rc-::.,; '(filsda la luz intestinal). COliU·.se propene en-un..to::to-dill_ p.r9:..qr~~1~~;;1!i·.!l~;':"v~t;,,,:'l E~J1..retl s..n";I;l-i~;.;.!;;;/_-_'."

--,.-

;_ .. rj/J.,~':;""':' £" '0 ~ fu:'r .... ~..... -;1~ .... ¥.

La Flora Intestinal.

En e1 intest inc ((1eo_:-[010n) se encueritra una flora intestinal IliUY var iada , t.d2:l1As de bacter i as , se er':~i:r,ti'ln par as i tos que a l igual que el las , no ocas ionan enferaedad, En las personas desrutr idas II f lcr a inteoi;i,",<.i se encuentra en todo el tuba digestivo.

Veln~S algunos aspectos que son de cDncci~iento ir~ispensable.

L.,...l. ~..)'~(;,Cl"-""~ _,~':_, C:.J.~a.L\~c.t.

1.2.1 La co loni z ac isn baderiana se inieia en el organisli0l' ir.uediat.u,ente al ri4ci:lliento ... s2 ;::,t~tl~c"n-!as-tr:;~2M:'! en e l ninonas bacter ias liqadas a la alilll;;ntaClan con leche lllab:rna (hac i Ics bi tidosJ~ion coree ides de '"'-1Cil" ttempo, per~-btras bacteria~'tien2n un rcl importani:e para que f ina lsente se establezCi ciertl flora. Esto r,:, significa que cua l itativa y cuancib.tiva!lEnte, la flora as invar i ab ls, par e!contrario, hqi' r..:.U;l;-: var i ac icnes de acuardo a facto res aso ienta les Ii del prop ic orqanisec, As1, la flora int2sti na 1 ES d deru, ,2 ci~ un ir.dividuo a otro y en 21 ~ismo ir~ividuo ocurren c~§bios frecuentes.

El rac ien nac ido adquiers la flora del a,niJiente coaenzandc par l a del canal vaqirul aaternc,

1.2.2. Hay sin elilbargo hschcs coeunas a todcs, par eje:r1l1o que pr-edoai na I a, flora gr3iiln;;qativ.i y IOi c;<?r-o.<;r~5. anaerooicos.

La:; pr iseras bacter ias que se instalan en el intest i no, son los E. coi i que con ill act i: idad ~ei1cr.:.n uri potencial redox baja, que favorece a los an~erobios que S2 instalan despu~5.

La ccexistenc ia est,; coord inada , unas bacter ias iep idsn el desarrollo de ctras , 0 III perc i ten sda n~in a l qun lLllite.

1. 2.3 Las bacter i as producen cierte tipo de antibioticos de ba ic peso acl ecul ar coooc iccs CO.uD atcrccirus , iLoOU i ants estas pueden 1imitarse y seleccionarse.

Es esta, una. r;;.zon poderasa para ev i tar la. adaini st r-aci sn de ant ib ist icos, que en for- .. a ird i scr i airacr aiectan a la pob)aei6n productora de ~icrocinas.

1.2.4. Las bacter ias dese:npehan, un rol ii1.portante en una sar ie dt: act iv idades Jljctab6licas, par 2je::;plo en elEna:;; htaiaina.s, y otras que van poniendose en evidencra , par ejEilllllo un nonap€,-;;tido que requer ieos para e l se:2r.o 'f

que napOOEJi\JS sintetizar.. -_

1.2.5. E1 otrti. riesgode la adallnistracloo de antibiQticos, es el caeaic de estructura de la floral conJ.cti'lid"d p lena de deterninad"s bacterias productoras de pctentes exotoxinas , que desencadena una secusrx ia qus . g2flEr<. enterocolitis £seac~ranosa c 'necrotizante •

.. 1.2.6. Las bacter ias requieren sustrato pir;{:EOUlpletar sus ciclos, tnacen, crecan y S2 reproducenl , t ienen un prqr~~ inseri to que no tiene fa l las en su cUJjjpl iaientu, Par otra parte es cosproaado que en los cases de ba io lprte de alimentos, el tuba digestivo se coloniza' en toda su extension; los lactantes desnutrido~ tier-a unl 4bur~lntc tlor. bacteriana.-, y germenes que ooI':J<lltnente seancuentr-an en el calcn, pueden eul t ivar-se del intestine s l rc,

1.2.7. Los productos de la itch vidad de las calulas" bacter ianas, ccnccicas ccec to;(inas, sa efICuentran an l s h.1z intestinal y pasan par la circulacisn ~iniatica, via porta, al htqacc que las deqrada. Si s<: sccrscas a 1 .. capacidad de este organa pcr sobreproduccrsn 0 ciisilliflUclon de Ia capacidac de barrsra de la mecs;;, lnt:=tir.al, pueden ircreeentar- su presencia en la sangre.

1.2.8. En cier tcs aruaa Ies , ccso las r-atas, las bactar ias Ias prcpcrcicnan aai ncac idcs , cuaodc czr ecen de apcr es , l s rata de haiIlbre ut i l iza-Ia coprotaqia y scorevive.

1.2.9. Las bacter ias que cnlcnizan el intest ino, rio producan enieNle!Jades, a1 ccntactc entrs cacter ias y c21ul:.s e: permanente. La Clpa. de aqua 'unstirred" y al glicocalix r~ i~iden ese eontacto.

1.2.10 La act iv idad de las bacrer ias anaerobic:;,s, sabre 1.:. celulcsa , (carbcnidre to que [;0 surre alt;:r~C1G;''':= cetabcilic a s en e1 intast ino hlllllana) da luqar a la liberlcion de acicos qrascs de cacsoa ccr ra , cue ccnst i t:..tj':!l e1 sustrato para produccian de ~lSrulas de alta enerqia, por los colonoeitos.

1.2.11 La produccioo de acidos grasos de Cadena corta, se ha cuantificado en el rumen (de las vaeunos)

.,. 62 C'rl~OOH + 22 CHjJ1:?,CC£JH +

16 CH3(CHQl~OOH + 60.5 C02 + 33.5 CH4 + 27 Hto

"

y para el colan hu~ana se.ha propuesto.

b4 SCFA ;. 23.75~ CH4 + 34.23 CO:2 ;. .

TfW&OOTE Ilt: A6tlA Y SOLUTOS A TMVES D£ LA ~ lllTE5TlNAL

El intercaso ic de salutes y el pasa ie de agua de la luz del intest ino hacia el polo vascular y del vasa ~lr..;uin=o (op dar 1 hacia la luz del intestir» es peraanente, los solutes son icnes, aolsculas peque1l1s no ioni !~bln: qluccsa ,

aairoacidcs , vitaeinas. lactate, etc. '

Los reoilbiosson aul t iples y siwltaneos, par 10 que el resul tado final de ted as el los , 'se puede dErI03inarfluic_ r.eto, que puede ser bacia la luz del intestina, (borde luminal de la mucosa) 0 niiliel capi lar (polo vasculsr , Iaoc

saroso l , zona basal de la IWcosa. ' "

Asi liisao el tef"Jlino "absordcin· y ·Si:crecion· d2be:!Jos considerarlo can dos pos ibi l idades. ~bsol'Ci~n de sustr s tc, (nutrient"s) y absorci sn de iones; esta s~unda acepcisn, es eenos failliliar debido al clt.3ico ccncepto de fUidcn del apar ato digestivo.,Ja absorcisn de la luz intestinal significa/l~ disalinucion del ,-gua y los solutos , CCLO r.,:~ultajo de que el fluic hfitira del lueen es eayor que al fluic haci a ~~f fWuen. La secrecisn €5 e1 irde>i.Cnto en Ia C.iltid~j ae aqua y salutes en la luz intestinal, par un f luio sayer bacia el 1,i.Len que el f luic tuara del lil.zn. No 52 CCii;C:: ;2crecion de'~ltriEntes.

Con e1 ccnociaientc de las diferent~ intarcaeoios, podr ia ser innecesaric hacer las prscisicnes ant"riDrc:~; Sin e:!ibargo s i no se conoc .. n los fluics, queda sclaeenta e1 usa de absorciQn y secreci sn, que ser ian el resulracc hr.d 02

los intarcaehios, .

La excrecibn se r~ti~re a1 prQQu,to final de ex~re,i;nl heces,

--==--~ .', ... I.A,; ~ .. :,., <.:.:., ) AI

Q:P E~ ,lIleCanis.w no~mal de d~gesti:i~ y ab,:orc,i,6n de, los ,ali!i\ento;.Z~s ~uy c~.uplejo. C~uprer,de custro Si~tf::!lS t is icl sqicns: SC':NOClon de varras ermaas diqast ivas del pancreas, 'illantenlllllento tle un, nive l adscuaco at: ';Clu0S bili~rts en la circulacion enteroh2p~tica, un nlimero adE~uado de calu1as de la ~UCoSl intestinal qu~ as~~uren un. tasa roraa l de absorcitin y un aporte adecuado de sangre y Iinta a las vellosidades intestina les pii'ra transpor tar 21 solute

. a otros organos.

2.1.1. Los pasos en 1 a digestion y abscrcisn de los 'npidos son los s iquientes, debi endo hacer PNOSi:ftte que en 21 recien nac ido la glandula. de Yon Ebner, de la base de la lenqua, secreta una l ipass , que aurque re:.li:l una lipali5is 1iGitada, no n=cesita cofactores y actua a un pH 3 a 5 y por tanto funciona bi2n en, el esto~qo.

~. , los pasos son Ios aiquientes:

.~-::: ,Hidr6lisil1 de tri9licarid~ y esteres de colesterol pOl' las astarasas pancreat icas, ,.'.~',._~lubiliz'aC:i6n'de'Acidos'9rasos de cadena larqa, betaeonoql icer idos y culestercl en aice las de a.':lQGz

:'biliire~ ' .. , .

-'Odus1'!n da las sicelas i tr~Yes de Ia capa de agua ·unstirrerl· a las aicrovel losidades.

- Irqreso a traves de la membrana.

- R~teriticacion de los acidos gra5!1S a triglicaridos, betaiilonaglicerid05 y del colesti:rol a esteres 02

cnlestercl , "

- -Slntesis ~ qui Ioaicrones.

- Liberacion de las cui lcaicrores al sistesa linfatico.

2.1,~2 los carbohidratos siquen los siquientes P~SDS:

Hidr61isis de carcohidratos coiplejos poria aai lasa pancraat ica (al~idQna ol iccsacar iccs l , Hidrolisis de dextrinas y disacaricos par. las enz isas del borde en cepi l lo ,

Transporte activo a iraves de la membrana del borde. en cepillo de &onosaclridos.

Pasa ia had a la drcu1acian p'ortal.

2.1.0.3 Las proteinas a suvez. .

Hidr61isis par peptidasas pancreaticas i oligcpeptidos.

Hidr61isis per las peptidisas del borde en cepille, a aminoacidos y peptidcs pequenos. Tr.nsporte activo a traves de Ia Hrana del bc~de~: cepillo.

Pasaje hacia la circulacion portal. '

La. di terencia entre los l1pidos y prctainas-carbohidratcs , se ohserva de i!1Jlledia.to. Las l1pidcs no fcr- .... n ilIOleculas palares, su pasaje depende de la N!sistencia' que orrezca el aqua ·unstirrEtj". las prctetrus ! 10;;

clrbohidratos 11egan a ser mcieculas pequehis polares, no ionizables. ,

Los acidcs qrasos y eorcqliceridcs 50n reesterificldas e inqresan cceo qui loaicrores per-via l intat ica , Los aminoacidas y QOnOsacaridos,' no 52 transforman y pasan a 11 via sanguinea.

Es asi COGO la &e~raoa del entErodto rsal iza un transport. de solutes 'pEGuei\os no pclares y de cc~l=j,:;: ~leculares-(~icelas) 'no polares.

1(2]}E1. transporte, de aqua i lones~~r_epresenta la act ividad fin11 de ninquna ce lula , y eachc i:erilSh eel enterocl to; es un aedio que uti l iza para diversas finalidades, condicianadas a. su vez por ~1 cu~pli~i~nto de furdor,,,~ diversas , en ocasiones en torsa directa y sin &laS participacion de otras ·celulas a tEjidos, y en otras,c::LIi part~' oe una seeueneia mas compleja.

E1 transporte de aqua y solutes 10 real izan todas las' calulas, lUediante lao organizacion de una secuercis , qUE es cOQun para todas, no obstante 10 cual , la aetividad final es diversa y 5E integra en funciores espectf icrs d: cad a Q~ano.

2~.1. La calula que ha servido ~s para 105 estudics ha side Ia del tuba contorneado proxiaa l del rinon, qt.E tl:,--:<: ta .. bien un epi telio asi,*trica. Las caracterfsticas son las aisaas en el enteroci to, is1 ecce ~n ctr-cs epitelios asi~tricos.

5e puetje entonces ccoccer e1 aadc cceo Jl4.oojan el agua y los ic.r",s, todas las C!Hula~ i si ~= tcza CCLO ejemplo e1 enterocita, es par su reiacien directi· can la captacion de sustrato.

En e1 tuba dige;;tlva, hay lIIultiples var iaciones de intensicad, cantidad y ve lcci dad de tr-anspcr te , r~ s:'lo de ieuerdo a 1a region que se estudie sino en una mis~a zona, por 10 que las c~ntidld~5 de aqua y ior~5 ~o ~y vilri.bles, s in embargo 52 aceptan proliledios I1til~ inclusive en cl!nica.~

2.2.2. COlT.pasicion del fluida del tube digestive. Ac:eptando .la gr<rn var iabi l idad 02 las conrentracicnss de icras , dcbemos tener en cuenta que:

El fluido a:.a.s rico en pota.sio es la saliva, hab iendcsa detel'1llinado cifras de Ia saliva de 11. glar.:iut;;. parotid a que l Ieqan a 19 !I H/L, aientras que en el juga gastrico alcanzan una conc2ntraci6n de: 10 Q HIL Y en e1. ___

i lecn ~/L. .___ . .'. ~..::__ r----------

En las lagrlmas la coneentracion es de 15 m MIL y en el suder 9 !II MIL.

La ccocentractsn de sadio en los fluid~,(e~t;acelu1ilres, 2S Diuy -~~.Ji~jante a1 p lassa , excepro en el l lquicc cef a lorraquiceo donde la corcentracisn de sodic es aas alevada, ':

Hay que tener prescote que 1a concentracion de sodie en e1 intestir~ puede s~r igual al pli5~1, p~ro ~stJ r~

signi fica que en case de diarrea, esta tenqa. dicha corcentracisn. .' _" .

Notese taiWien que cuanda 52 presentan VCliiitOS, estes no contieneYlsdlo juga gastrico, co..C su cceoos ict sn ocrsal , porque esta varia can el ingreso de aliaento y al sal.ir -a"CexfeM'Cr- contiene adel!as saliva.

El pH del juga intestinal varia, losvalores siguientes pueden ser una guh: pH

6.5 - 7.b .. 6.3. - 7.3 _

. 7"

. 7.6 .. '

7.9 - B·.

Duodena Yeyuoo !leon Colen

2.2.3 Transporte de iones y igua' en Ii! mUcOsa 'intesti041 (enterocitol.

En principia todo ingreso 0 eqreso de un'iao, se real iza par los canales-de tran;;rerercia, ccso ccur re en todas las celulasr.en e1 interior de la ee~u1a! e1. ian va a cUiiplir un rot, despues de 1e cud ES expulsadc al

e!{t~rior.·.· . -

. Todo inqresc de iones 'y de aqua.. e:;t.i dentro de un prograiili; no scn activiuaces al szar , £1 pr-o.;rac.o. est" inset-ito genetieamente par. a 1111.1(:.'1a5 actividades, y estas. se real izan gracias a una' secuencia siri:ror.izda ae acciones-a nivel i de .moleculas, atoilOs, iones, par ttculas atalllicas y ·paquetes· de energla pur a, C.c.:.-) rlc.j iliOletulas reguladoras de 14 yelccidad con que. deben raa l izarse los encuentros entre solkuias, cada P"SO :<: realizl en el instante precise, con una duracioo exact, que es li.itada par e1 paso que sigue •.

Los iones se inteqran gracias. al poder que ellCierran y St:qlln las caracter istrcas de su c~crtai~nto.

'l1efisaraiOS el ingraso y eqrese de iones y agua. danae pretersrcia al hecho tirut , -

---Y-. ,

2.2.3.1 £1 ingreso de iones y agua. E1 sadio.

E1 enteroci to esta en relacisn par su borde luainal con la luz del intest iru, conde e1 t luico ti2:-,a urn al ta corxentracisn de sodio. El ingreso de este i6n, ocurre Inediante varies intereli:.!lios, cceo En cualqeier celula epitelial; Ia for~a ~as i~ortlnte cuantitativa y eualitatiya~ente e5 la siguiEote:

- La. calula. expulsa un proton (Ht} haria la luz intestinal, se crea ast un gradient" e l acrr icc, un gradienta de concantraci~o de protones y un gradiente de enerqla protonica.

- Merced a l gradiente de enerqia protonic:., ingresa un ~4iti as!, no se crea un gradiente el~.::tl'ico, 'J 00 "i:

genera. una ccrr ienta electr ica, .

- E1 Nat inqresa a la celula, produciendo un efecte ·natriolDOtriz·.

• ,'~ '<i... i::; I .:'.

" £1 Intarcaablo Na'-t-/H t- 68 Inlcla a ni vel' cslular, donde Ia ~~~~ccit;' de "H:: se 'puilde central! zar a ni ve 1 de la ai toccndr ia, 'en el crete de Kreos. Dichoreca~io. ouede' 'se{i:'~p:!eili~nta~' c~n otro, de anicnes hCO-:-,~ :"3JC1- .'';'

"--::-tie"l in~rac:.~~~la.r .. se. expu15~ 'y~ f:[lt 3'~ '~.r.g.~s,~,~~~<,. .

En el intast im ocurre.el'_doble recallllllD sUlultaneo en algunos sectores, pero rD en todos] cuaracro es

asf , -uoo de los recai!!biospuede combinar"sil- acdon··coootros •.

. Lafuerza na.trlomO'triz es sufidente para impuls~r h'accion de un "carrier" .de qluccsa , de air.= a dcG: Q

de "solutes pequel'os polares comOYitailiinas (biaUna," eel ina, ii1oiitol~ kida nicotfnic:c, ti3.llim,· ~cidc folica, ~cidQ iscorbico y quizaribaflavind'kidas __ scrocarbcxl licos, iiilliockidas dicarbcxl l iccs y ~.-:.::.:::._ tr icarboxt l iccs. los.kirin<; hi l iaras san ~r-;~o'ortados a.divallente· en for.;? depeodientc del Hat en e l (l;c

.... -

tel'1linal ~ . .. ~..

~rlos- sulfates (S04=) ye1 fosfato ecnovalenta (HfO::[l" {...,·.·.,.lr/-,· ~;.<J;.:._ ... ,. c:.. ):'" .c.~_ .\1 . .3.-

. - H~y acuerdc general en que la ditersrxia de pateflCliI.l e lectroquicico de Ha+ es suf iciente par ; Eneigi:li Ia a~WlUla.cion intracalular de illlinoacidas y gluc:asaj no h~y evideocia ni ~razcn para cuscar crra fU2,.ti: c=

enerqfa ; .

En cooset:uencia, no es la glucosa la que hace inqresar el Na+ al intracelular, sir~ a la ill,er~i; d~ ~o que en las scluciones adainistradas par vta oral para hidratar a los pacientes con diarrea , hay Ui1 errcr .:12

inte!'jjretacicin que se repHe-. -

2.2.3.2 Cooo sa na coaentadc, las acciones para el renooio S2 inician en el intracalular , (despues de l a re·:=-~cio[, de eensa ies de origen nerviosc) y la salida. de protones par eje:!rplol no as casual t ni pc Niue h~yl un eXC2:w que 52 debe el iainar sclaaente, No es un contrasent ido re lacicnar la cantidad de sustnta qua d2C~ ca absorber-sa de la lUI del intestino can 1a cantidad de protoflEs que eqresan del enteroci to.

2.2.3.3 Las 6rdenes son de origen central, a ese nivel se deciden todas las accicnes y los sustratos que Sii C:::",tl inv~en todas y cada una de las calulas y le corresponds a la mucosa intestinal prcceder a ~ adquisiciol1 para el abastecimiento general.

Las ·ordenes" que se i!llparten contorsan los l lanados neurctrarsa .. iscres , son pi-ptidos (hay llg,jn iMillOadda q(!e es considerado neurctransaiscr, COIllO 1 a ql icina) y 1'1 stntesis requiers er.i:rg1L ~ eire lado, e1 o~ano que consume el 20Y. del oxigeno es el cerebra, por 10 que se debe recordar esta c:ircunst~r£ia para la explicaCla.11 da alqunos hechos dinicos •

. 2.2:3.4 La acti vidad del Na + can ei carrier (se puede tOillQr cOmo ejemp10 Ia gluc:osal, es confol'lllando un c:~ lej,:) activo que no se translocii; sin embargo 1a orientacian del carrier 1e peliiite hacsr inqresar una qiuc:sa 'i valver a. "acoroodarsea para hacer ingresa.r otra, despues de un nuevo encuentro can atro sadia.

El ingreso del Na + can la qlucosa , signi fica Ia transtereocia de una. carqa posi ti va,

2.2.3.5 En 1a actualidad, e1 estudio de los ·carrier" de glucasa, esta en plena desarrollo. 5e id2ntifican vilios

t ipcs, a lquoos no dependientes de Nat. La relaciao que sa estzhlece entre e1 "carrier- y la qluccs a 2" iUedii.nte la aceptadao de protones porgrupos "base" 0 Ia donaciall de prctcnes , La. presencia de 19u1 E-:; .. reconocida en la intimidad de este y citrog~oiSiUOS.

2.2.3.0 Tcdas las acciones que se desencadenao a p'a.rtir de la re1aci~n de un "ligando· can un "receptor" tier~"~[~ secueocia lIlediada per e1 !listen aden_ilciclasa c fosfatidil-.!_nositol-.lifost .. toj el prilllCra ce eUc~;·Q!;-jl.l.

e1 efecta de las eflterotoxinas~ - -- -

La activacicn de las adani lciclasas, increilEnta la produccisn de An! cielio, habieooasa Ci:r-flrccido que tal increaentc fooihe el ingn:50 de N~ y Cl-" ast CCIDO t&mbien e1 r&l.dliOK}h'tr.,.

L -

2.2.3.7 El eqresu de iones igualaente es ~ variada/lQ~iSiiQ que e1 inqreso.

El eqreso llcis illportinte d~ Nat es lIIedUnh! oonihio can K+ con inversion de AT? y 1a lCclan de Ia 1iJ. +-r:"

ATPasa (~bamba. de sodio") que se encuentra situada enI a zona basclataral deL enteroci tc •.

Este racambio 'genera diferencias de potencial, debido a que eqresan 3 carqas posi civas \N.!.+l y s6lo inqrssan 2 (~) Y pel'llite que la calula requle la cancidad de Na + que della pe!'11l3.necer en ella.

El siste,ja no expulsa aqua, solasenta trabaja canel t-lat y <:!. K+, sin eu.barqa la atraccisn que el lu;' eiere:: sobre el HiJ no casaj ast aisec no debe olvidarse que esh participa. en tccas las re l acicnes d~ lz.=. proteinas.

2.2.3.8El egreso iIlas interesante es e1 de El", Despues de ser considerada crue un anion ae ccsnama , pas ivc en 5.iS

~avimientos, adquiere'i~ortancia creciente.

La exi stenci a del sindro:T,e de Bar t ter y l a di arr ea con per-dica de CI- y s lca l os i s , ro f;"Jr!l£1 ,,2;

exp l icados sin ad,nitir l a ex is tenc ia de un tr ansocr-ce act ivo, sin ATPa:"5 Ino 52 run icent i t ic ico r.,T?E~= para los ani ones) ast co.n~ ex i stenc ia de cQn:.l=~ de tranSTerer.cr;' para Cl-:-~

La 's2crecion' de Cl- que se ad~ite que ex i s te en las cr ip tas de I. a.u.:os. ir.tes:ir,d, oil ~.;:~= sQslayus21 asi coso ta;npoco que en esa zona exi sten celulzs can cacacidad de slnt25i~ dE r,~.!rctr~f,=..l:5':;=::.

Si bien 25 verdad'r'la relaci6n de .la act ividao de Ia aceni lr icl asa con l:.1 'sE:r-2ci6n • Ge Cl " ",is'i=, =~,l 00 es d i r-ecta y hay otr as act iv inadss en las que el U- part icipa '1' SlJ t~pcr~e ccurre E,' c~r,=,,:,,=~,:i:...

2.2.3.9 La part icipacisn del :::::;10£1, es fur.daruent~l,"ente en la r2ct:peracicn :1,,1 tla + y fl.:::] (1= 1:. luz 021 ir:~2stin.:;i 10:, tal sent idn, la 3.!d::;st::rcna ::.jere:: iiI:jJcrtant" int luenciz l la rasecci sn de S2~;:"!1:os 0 ce two 21 co lea O~ luqar a una perdi da i"'!Jort~nt:: de H~+).

Lt se-:reciOf\ de HC03 - es caracter ist ica 0::1 cclcroci to, qUE a 5U Vt:Z re:::iD~ 21 lfzUr~2 GE a.cc,:,~ sr.:::05 _.

cadana carta que irwierte para ccnvert ir En hTP,'~ . .

El colon E5 terri tcr io ocucado per una flora bacter iana que su vaz 92r.era ir:t2fC,..:bics Dr: lC'.::;; y ~:_;'-

para su ~antenimiento.

2.2.3.10 Tanto eo el intest iro dalgado como En el ccron, la Goa 'un::tiii~j' ;;;ar,;;i,,:,e Lin pM c::,;s:lr;:=i =f, .incest ire delljado se ha coanrcbadc que e5 de 5.5. y en '~l colon a lr-edador (j" 6,::'9 a 6.72 j "', II :.'",:C:=~ rectal 6.26 ;;. 6.80,

2.2.3.11 La qluccsa caprada par e1 borde en csui l Io eqrssa per la meillorana basel a t2!'ll, uicno E~r:~.:: ~,J .dependiente de Na+. Parte de la qlucosa eqresa CD:TIO lactate.

Los asiroacicos sa len del entarcci to per un prcceso sadie in::i:?per:oiEnte, con 2sti:::Je:.pf:ciflCi::o," ;~,l L:; tcreas 'L" y es 1:. rr.';s i:nporbnt2 via d;! 2gresopn 10" aainoaciccs ~o_~~0= pj .. i" CE:±~=;.~ l"-linl~.

£1 si~t?:ila dEPendi~nt.: de Na+ es de !lIenor capac idad. E~i3ten tanto los =.isti,](,as· clJ5i~:i.uerlt2 c>J;"",;ic~rl':~~ cceo at rss nuevos ,

_ 9{;~: .. x, tlh";" q, ~!~.,1;,in,r.d-,a ._':'T n';:'_"~N

N/scher ictiie col i : -: 7~~:i:~-~. "":i r::'i:'-

L~ especie. Ccl'i es Ia ~5 iaporhnte del genera Eseherichii'y e~iste -ic~'~;~/'~e~~~{dequ~' Ii f Ior a intest i n .. l r un ~er~ori~£scherichia coli. Su acctsn patogena' puede observarse en. diver50~ cuia~s dinicos, .quI solo 'co~ntareoos su rcl COIDO agente desencadenante de diarrea y algunos aspectos conexos que por 5ef var iadcs en su expr-es i sn clinicii, inducirfan par las denoainacicnes a que han dado lugar; i una-r las i ficadon que al ria ctrecar sustenta tundaeenta 1, no puede ser 1 a base para la a tend on de los 'casas c 11nicas, en lactantas y nillos pe-~ue~us ...

-- " Su 'rol patogeno fue recnrccido en 1922, e1 avanca tecnologico fue ap l icado a su astudic en fOf>lla prl?f2rente, sin que haya ccrdueidc a su coroc iaiento plena; S2 inicia can el estudio y cl asi t icaci sn ssrol sqica, que 52 contini a hasra

l a actual idad; a pesar de reccnocar que 110 es el ll'lOdo opti!la, sin ellibargo, prestar-ia a lquna ayuda con CJ;lJ.y peen sC?:lrti! si s'ii recuerda todo 10 que puede ocurr-ir con las i!IOleculas que integran e1 patrun sernl sq icc, Can el ccocc iai ento C2 .las .. creculas l laaadas tcxinas, que E. coli produce con gran varsat i l idad, se ha qeneradoura sistcilati!~ci~n qti:: :e' rese1ia.ra. Sin ewa~o, antes es necesar ic hacer una revisici0,launque l iqera, de las caractertsucas que pcsee , que Ie

parai ten scbrevifir en e1 llIe{iio ambiente que constituye nuestro intestine, contorsardq un aicrosrsteea que ap"ja nuestra salud.

3.2.l AlgUNS caracteristicas ecolcigicas:

3.2.1.1 E. coli inici a la coloniZaci:in intestinal en e1 ser huaanc, acou.pallj,ndof1os desde el naci s iento hast .. [:" iIluerte. Con su actividad redu~a e1 potencial redox, propiciando la tnstal aci sn de las bitido b a cteri a s 'i Ias bacterias anaer6bicas.

3.2.1.2 Fue cons ider ado al germeo predoainante hasta e1 advsniaieoto de. tecnicas para e1 cultivc de af,iierc1:lios. cDir.proba.ndos.: que estli.-s predcainan en terlUinas n~ricos alllpliamente lOlt/g-l, llIientras L cal i 56 te 10) a

108 19-1. . - -

,

j

1

I

:1

·1

l

La lilllitacion de 1 .. poblacioo de L coli se debe en gran parte a la los anaerobicas.

3.2.1.3

3.2.1.4

Tien.: capacidad para. crecar en condiciones de anaerobiosis, aunque se si tua en relacion· a los epitelic:, mediante los cuales puede obtener e1 oxigena qua pasa por las ·capilares.

3.2.1.5

Conodda su avidez par e1 o:dgeoo, se la utiliza para ex.traerloj par ejemplo en el laboratoria, en un tuba de ensayo.

3.2.1.6

Es responSible de la sintesis de Vit K (menaquinonaf, un components de la cadena respiratoria y precu~or ae . Ia protro!llbina en e1 higado deLnOliwruero.

3.2.1. 7

£. coli se adapta illiravillosilDE!nte a1 fledia alllhisntsj es capaz de sobrevi.vir con un nWt.=ro l iai tado de coepuestcs de ba io peso tIlOlecular gracias'a sus poderoscs sistEilas de transporte activo, que sa puecen enerqizar can reacciones de b:ddo-reduct!l-cn,. usando una amplia variedad de donadores y acectcrss ae e1edrones.

3.2.1.8 No S2 conocen las caracterfst icas -del media ambiente natural y e1 ambiente intestirul no puede ser reproducido en el laboratorial hay una. gran var iedad de taaterial ol'1l.:inic:o provenienta de las nutrientc:s que fueron ahscrb idcs en e1 intestino delgado y sabre e1 que actuan ctras bactar ias,

3.2.1.9 La fuente de..lLde £. coli no sa cencca. No 52-.ha oaservadc act ividad exoorcrecl It ica par 10 que dc-oe depender de ahas bactar ias, 10 que consti!:uiria .uo':t!lctor liJIii:ante.

3.2.1.10 De acuerdn a la dispanibilidad de ~ tu otros aceptores de electrone::) var-ia. 1'1 co:opasician de 1 a eadem respirataria.

Asi ~ismo, se hin observado ~ificaciones segUn Ia disponibilidad de nutrientes 3.2.1.11 E. coli es e1 principal productor de Aicrocinas (221) en e1 grupa de enterobacterias.

3.2.2 Ca»e sa Il)t!ncian"· antes, el estudio del rnl de L coli coac .. gente deseocacenanta de diarru sa iruci s ccn I a sernloql a , para distinquir entre patogenos y las inteqrantes de la flora normal. Se s istarcn capas de L 'IJIi de nihcs afectados IlIEnores de 1 aha (1940) y por las ahas 50 se tipifica s .. rolQyica~ente E. coli

enteropatogeno.

; £n 1970 se identifican enterotoxinas (termol.iliil y terlLOestable) y S2 c las i f ican a las cepas pr-cduc tor-a s ,

En Ia decada dei 80 se identi fica a la toxina vero y i las - cep as praductoras ecce verct sx icas , £Ste ordenal~iento es sOlo aparente pcrque Eo 'col i enterotoxico tiene caracteristicas serolOgicas variabl~s, 1 a cap a cidad de producir entarctcxinas ee CO!i!parte, 21 grupo de L coli enteropatogeno se reduce per-c ecce y,,!'-t?!;;;is a continua'!7ion 52 buscan caracteristicas que per .. itan su percanerx ia CO<l\O un grupo can ,caracteristica5 prco i s s ,

Casi 5i001 tanEall'lente 52 describen en sangre, tipos sercl sqicos productores de d i ar rea y se carcairun enterohelllOrragicos, asi ai seo , un Eo coli ente1'oadherente Y uro ent;;roinvasiyo. Har=ws a ccnt ircac i sn una reseha sint~tica, c~~ntada, que pueda ser de utilidad en 1a practica diaria.

3.2.3 E. coli enteropatogeno

3.2.3.1 £1 e5wdio se1'0109ico de las ceoas a is ladas en lIlUestras de di ar r aa d2 Iactantes , p=r",itio:epHH un

grupo que 5e. denolllinil E. coli enteropatogeno -. Para tal fin se recor.ocieron ant Iqercs scsat ico to) Of: Ia pared celul~ndotoxina) que alcanzan a ser 169; los ant1genos t laqel ares (Hl que 5S ccrcc iercn en ua nuu.ero de 56.

3.2.3.2 E1 ant Iqeno K, ccnaiderada inicfa lsenta de Ia cspsul a , -cO;ilprende a los pili oriu.orio.s, se der-: .. ira u':':'i"r, adhesina 0 factor de colonizacion y esta constituido par glicaprote!nas.

6eneralillente una cepa de L coli expresa un tipo de antiger.o Kl pero no 25 r-ar-e que pueda pr e sent i r cos , AlguClQS E. col i tienen hses de expresian y de represion de estes antigenos.

Se describen varies tipas de antfqenos de fimbria: .

£1 t ipo 1 exists en e1 £. coli q- .. a deserxadena diarreas asi coso en aquel Ios que inteqr an linora bactar i ana , Ies perlllite adherirse a receptores de llleiT.brana. que contienen I}-manosa.· LlS ach2sinas de r. co l i que causan di ar-rea en anina Ies 50n anti.geniGallliwte diferentes a las de aque l Ias que ac tuan en seres h~<.r.J:;.

En L coli enteroto~iile!iico sa han ident i f icado var-ies tipos ·de adhas irus ; se senc icrun 3: CFA1, -p:~ )' per-8mi a su vez el CFA2 bene 3 int!geflOs de'superficie:CS1, C51 y CS3. Co.r.o sa ve, las pos ib i l idaces do: cOlilbinaciones ant iqenicas son Qiuy a;nplias, y no sar Ia un ci~ino para precisiones..

3.2.3.3 5e podria consirlerar el reconociJtientc inicial de L coli entaropa tQgeno ~O!diant2' la serct ip i t icaci sn -

como historico. Iniciil&ente se integrarcn los grupos clasificados can los a .. tigenOs "0" y' aHa; aislaJos d~ IWestras de epideilias de diarrea en lactantes y ninos pequems, Se id2ntlTlcaron_ 22 grupas que r,ad .. los arcs 60 se ca l i f icaron COOlO enteropat.iqenos. Posteriorl!€nte, se icent ir ica ta • .oien e1 antiC;2r.a K, s.e proponen 34 grupos O:K, en las que a~ se investiga su patoqenic idad en forma experiw2ntal; S2 cescr ice en 11 de eilos, invas iv idad y produccion de toxina "Shiga-lil:e·. En Ia aisaa dkada sa ident i r ican _g~os sarologicas productores de enterottixinas, pero c~ comenta~es despues, no son E. coli dEt2rainldu~. antes bien/c~arten su capacidaQ can otros~9rupQS. -

.Haci a el aha. 80 se identi fica -una dtotoxiru potente,- que sa desuestr-a en las ce lul as veroj ias -'c~a~ productoras de d icha tcx ina perteo..acen a detertuinados grupos seraLOgicos Y por __ Ic tanto dis..ir:uye aun ais e l

. de E. coli entregQ_a to.9.eno, reconociendcse ta-n'solo 14 gropos. .

. ', El aislaii'1ento de - 105 serotipes de L - cO-i i, de enferillos can diarrea (Iactantes) ~ier.tras no ccur-ra en sujeto; sanos , sirve -de arguQlenta PUi perS-ishr en II propuesta del grupa enterQpat~q;:no, a'ln CUlOOO el lleCanisliO de producclon de la diarrea -no se ccnczca •.

. En el Srupo de los 14, sa reccnocan oos; 11 present an unaaraderistica adher-eoci a a 1;lS ct:lL!l"s H':il - 3 "que ocastona esporulaci sn in vil'o en Ii lUCosa . intestinal, consUluyendo el grupe entercaoner-ente , Las crros

tres hpes no euestran esa propiedad.' " _ .

P.ay ev idancias que sugieren que 1a icnerem::ia es una caracterfst ica transai bda par plmidc5, .. i2nrr?: que Ia espcru laci.sn 'y da1'a de las ... ellosidades se cadi f.l~a par genes. Sin eiWal'l}o, la ccsarvaci sn iruci a I de adhesion, se ha cOll1prcE_ado en tre~ .ooalidades: difUsa 10calizada a reQati_n, can un pHrQ~r.etico diferente para cad a una.

El intar-es per- ccnservar e1 grupo de E. coli enteropatogeoo, s2guraliCnte puede ccnt iraur-, Para. llr..:s 0': aplicacion clinica no hay utilidad demostrada de la serotipificacion.

Las lesiones que se producen en Ia 6UCDSa del intestino delgado por adhesion y 2sf~celacion 52 relacicr~n can a l ter ac icnes en e1 C1 t:oesqueleto del enteraci to, que presenta aqreqadcs de actina en el lU~lr dcnde l a bacteria se adhiere .. La deu.ostracion de que se actin una. proteinl:inasa que fosforill 1.1 aiosir.a, p rueo a una a.cd~f1 d i r-ecf a de Y.i-riiii"n de l a bacteria can la Il!etilbrana de la calula , queda SlO E;ILOUqO pur eX;:.llc.?r ·:u"l es el ~ecanismo de producc:ion de 1a diarrea.

Las cepas de E. coli can adhesion Iocalizada, muestran fluore:cencia positiva de la actina en 10.5 c21ul~s

...........

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a fedada5, perc las que :iluestran adhas i sn agfe<:lltiva nOj sin Ewoa.rga en aulJl;; Sc: c;b=::n~ 1. pr'c:si:ilci~ 0" diarrea.

Per-c a Iqo que no contribuye a l a i nteqrac ien de l grupo enteropatoCjem es que l a flt:orEsc::r.:il p a r i I. actina es pcs i t iva en £. coli no enteropatcgeno (seror ipos no enterapat5gfrnas) Y q'.;2 tl~ien ~2 c-::;~::r-;" :;:, otrlS bacterias.

3.2.4 E. coli enterotaxigenica.

Mientras que L coli entercpat6geno ccntinuo can"idercir.dose un patogeno sin J,e:::;.oiscu de acc i in ::::.r:A:1GO, .r-eccnoc i s que la presencia de di ar r ea acuosa sc:illejant2 011 colera se ralacicnaba ccn I a pres2f,:il c:; a!~Clj,:·s sero t ipos ; pcstar ior-sente se co.:nprcbo que est::.s prcduc i an enterctcx inas y, una se'''::;Jc.nt" a Ia eel nari.on, i~ 11a~ada en~ratQxina terQol~bil y otras dos to~in~s terilloe5table:.

Par-a que l a bacteria pueda co lnni zar EI inrest ino y causar 21 ef2do cons i qu ient e , es r,2:::2:ll':O ':;'':2 ~::~=i. l ;

aches ina , anr Iqeno K, que le cont i sr-e un ca ractar E:P2(i11'a l a f izbr ia. u,.:.o )'3. ;:2 C:'';'=''t~, =~,~=: ",:l=:-"L=:

l l aaadas taiilbien fador de co lonizaci sn, no sen pat r inon io exc lus ivo de £. co l i c'iH"fOtc~i;:'i:ilic~, F"..::·:=" pcsser l a ctras , perc si tal ta.Ia bacteria no puede reprcducir-se en el intast ino y s iarcar ;:U acci~n ~~'C~2'-.~.

Es 'lsi que 52 senciona que los factores de virulenc i s de E. col i enteratQxigenio S::ril!1 1:.:. 2:.-:2S!r.;.5 Y L;.:· enteracoxinas. ~"bas son cudificadas par genes situados En los pl~s~idia5 .

La enter-orcx ina ter:llol.iliil ES muy sese iante a la tux ina de l colera; :U estruc tur-a 92r.::i,c: ccns icer a r C'_2 :::, l a uni sn con e l receptor haar ia una cav idad iur:JlaGl pur 121 tripioiar.a 28, a I =~t'2"J intar icr , r;:;'::=~c" ,:;~ var i as lS2.:5 que ccnt ienen ql ic ina 33. L, union serf a por inter acci sn de 1~ ~~i:.ctGs~ j21 ·3tH ccn ,,1 ';-:;:~i.7~.-,: sa en d icha cav idad , c"nforwando un enl acs entre ;:1 szucar y l a protama. El pe:ltd;'c:O r.c =!H~l l 12. QtC~;;~ I "::; sut re un cambia cohforrnacional y se une con su plano para lela a La ,ne:nbnna.

Hay av iderx i a de que Ia iracci611 A 52 dirige haci a la !"e.rtiJra.na. La sucer t ic is d=l P2!"t.;..;.:::o <';;i.i s i t~j:. c:;-, forma plana scbr-e l a illei!'.ili'ar.a y esta a.ltamEnte carqada , par 10 que podr ia int er actuar ccn los qrt;;;c: c .. rs~;;'"" de l a IlIamOrana. E1 s i t in de union, en la suounidad B carca del tript6fano E8, E5 t a a a lrececor C2 23 ~::C:j'= i:. super-f ic ia plana y e1 Sit S2 ext i ende hasta 25 A,par 10 que 1'1 suouni dad A pll;:de in~erta!'S2 :::i-li "-2;":,'-",donde los cl iqosacar idcs se ext ienden coso Cl5i-esdesde Ia supsr-f ic i s de 1::. .r.,,~brana haci s ,,1. :::X(i":,-":> ;:~"ri.:;i' de 1 .. subunidad 8.

Una vez que S2 est"bleci6 el ccntacto con 1"1 recsctcr de lao membrana, S2 des2nCld2n~n una 'S",:Uc:ir:li U<O reaccicres que terainan con la interferer.cia en .:1 transpor-te de scdio y aqua de 1:. luz del ir.,c~tinc r,~cl~ l~ celula';con la carad2!'istica di arrea acuosa , .seeaiante a. la que induce el c61.:ra.

~.3.2.5 E. coli enterohemerraqica

La des iqnac i snda qrupcs de L c'ol'i,' que rranen en COllllJn Ia procucc iso de un t ipo de 12;:io11 .) 5i~r..J. c i trucc , ·ha dada luqar a que S2 ccns ider-e un grin qrupc de sernr ipcs de esri! ga!'lllEn, que ccas icoan di a rr,,~ ccn ==-r,,;1: I "P:roducan una taxina s2llIejante a la toxina shiqa , qua es Ia tcx ina vera, la cua l a su vez 52 1:1::.ciG',i ccn ,,1 sindrowe llre~ico hemolitico.

La fuilia de taxiras sniqa bene una "estructura :elTiej"ante, y co.tparti:n 21 rei:=\ltcr d" .r.;~r·':'i,::', \;;'l glicolipida qlobotriosilceralllida 603, la to)(ina shiga, la VTl y Ia VI2. La verbtoxina del en a reno r i ene at;-:; r-ecap tcr- 6b4• La accisn entre receptor y. tcxina ser i a po l iva lente , aurque 21 luqar e~~cto de uni sr. co ~" c:onoeal si'1a interacciOn entre la subunrdad A y Ia B es CCIIlO en 1 .. enterotox ina terolu1QlJi1, la \lnler, ~crl.;. ceo 1'1. sucunidad A le ios de Ia membrana, aunqua la cavidad de I a sucuniuad B no e:t:. carqada el~:::tri.c:.kantc J n::r,= ~s biEn residuas neutrns y no polares.

Sesun una prcpuest a , las cepas que se desrqnan dentro del qrupo 2!lt2:':{)2;!;Qr:-ig icc fi=(..:[\ 12.5 Ll =_~ = caracter rst icas cl Inicas, epidemiQlogicas y patogen:lcas del serot ipo 0157:H7. Oe otro lace, S2 OET ir.a!1 C:iioJ productcras de eel it is heoorrf.gica, de una. Q ~. ver.·otoxinas, que poseen un qran pl .. ssidic y q!.::: liil":::i1 Ies iones caracter-tst icas de adhesion y esTacel.acionen al intestine qrusso del csrcc gncbi6ticJ. ';:1 __ incluyen IDaS serct ipos, y todos los t. coli enterGhEillOrr5.~{cos pueden rellcion:"si: c:~ 'iEratoxi~, ;. ... r,q..:e

sele algunas verotoxinas puedan considerars2 enterohe~orrigicas. '.' .

Se ha dei'lOstra.do adherenc i a 3. las ce Iul as MEp2 en uncs ClSOS perc i1Q en ctrcs ; raccrceccs c;-..:: i . c c i i ente~ldherentE con aohesion agreqativa t~~ien deSi:OC10ena diarrea cen s~.~reo

El J!lecanis,ilo per el cual S2 produca la colitis he:Qorriqicl no esti pr-aci sacc , pe!'c 5. qua 1.l~ L2=i:,o",: carresponden a una colitis isquemica que es irreversible.

El s indroee uraaicn he!llOli tico ,;" asoci a con la. act iv idad de l a toxina vera, a ·shi9:' - li~:c:', ~~(.;;..;; 1;.

.\~,,_,;,\,,~\ ,1.£-.';-" del desencadenani.entn no esta precisada , as i COlLCi ocurra con crrcs ~sei1t:;; intscz icaas , pr-oducci sn de l a toxina Vera 1 es I~ediada por i:;qo.

3.2.6 E. coli enteroinvasiva

La danoainar ien cor responde a las E. coli que .tierl€n la cspacidac de invadi r las c21uhs e~it21:l1=~ in yitrj, in yjyO en la ai saa tnrna que la shigella\ ccas innando una resouesta inflaw2toria violent" en pr·i':~"::C:~ u:: pus sanyre en las beces.

En· 1 a actua l idad , la olTerenCiaclcfl can II shigella no e5 pos ib l e ni ocr hibridi:~cior, oe l i::i::; descxirr ibcrcclaicc; ast la shigella de!:leria cl as i ficarse en I:. familia 02 £. (<iii. E1 lnti~=f;c 0 oe ;'i.:~; "'"" i:j~nticD\ lsi CCiDO su pcder pat6g=no. La invasividad, al icual que en la suice i l«, dec2rde de 9:::12: Ic::::.ll:::',,:;S "'-. p lasaidics, asf aisec, E. coli Pf"'vOuc: una toxina que es fi2'.ltrlliECJ per el S",,:'O anti toxiru :;!",i.~i:l!~ 1. L~ distincicn eittre los des ger:uer.2s actu~ljj.-er.te es u.u)' discut ihle, porque no as pos ib l e es tab l ecer l a ,

3.2.7 Otras toxir~s citotoxicas ,otrcs grupos de E. coli?

Sa han descr i to ctras toxirus citcletales , que no cc",part"n car ac ter ist itas con las qL:<: se ha:-I <.;~.:i.:~.i.;:! producidas per L col i, Su acci6rl pat'gena. ha sida desostrada en aniaa les y hay cases ~ubliciccs en 1:.=. q'_: i:" [',mable su accisn scbre el S.N.C. y como 21 qrado de pernidas no quarda rellci6n cui! e1 shod q!.!E ;i.f~u a I ~lC:~:,:c (ninos, no sola llctantesl.

Pcdeeos apreciar que en asta qrueso grupo de 9~rmenes oEDoiliinados COUia £. coii, hay Ui..i gnn 'i~i'i::-:;~J : pcsibi l idadas ce acclon pat6qena. lnicialnente la diTerer,cia~ se estab lece entre aq"e:::i>. que causan irj"ii:':ci:.-~~ c r , diferentcs o~ar.os y sistssas que no Eon el lntes~ino y se dist incue as! al E. col i Ci<ti.ge!'.O. las positlili:::~:=~ J" ident i f icaci sn sarcl sqica 52 ilUltipliGn,con.la in.corporlcii.n oel qruco de :i.nt1se;;,Js l; no esb"i2.:e" ~j.:' ~"== ,,61ida cec ido a que puacan transfer irse ~~~~·"'IDediant2 los llaaadcs pl~5:iioias 6 ?i~s.:ioGs, que son c:·:,:;~i'';l::~ generosamente per suchas especies bacterGnas. Se distinguen ~l~culas con act:i6n en~"rctb~iCl en illguf,uS ser-at ipcs y 32 integra en grupos con caracteristic2S especiales: E. coli enterotoxigenico. 5i bii':o es verdad que es.~ ~:i.i?-;l de accionar IiU la cDUlparte otra L coli, s1 SI? cbserva en otrcs gEr~en2s, que eo sen C2 1a esp~ie, c:..:.::r-::2.i;;}Jo:: cespues la s iai lar idad de las iIlO1eculas cuya acci sn sirve a todas para sobsist i r.

Los dE!ll.1s £. coli siguen tora:ando e l qrupodenoainado ent2rqnt6ger.o, 51? ccta per ,,1 :;etodc de secarar ~i~!lf~: de acusrdo a las Iesiores ~rfo16gicas que 5e cbservao COf.O resultado de su acci6[ij e~,c =5 al eT::cto t ins l G:: ur.s sar ie cc:r,pieja de rsacciones que ctrecen Ia posibi l idad de. ·iniciars2 y deseoc;oenars2 en var i .. s icr~=1 ~l:;''':~I''::J sin ~3barqo,el resultado final que es el asoecto marfol~9ico dstectaco (";:ntercnewrrigicu·! 'lr,/;.:i·':·l ·2nteroadherente"1.

La descr ipcien del cuadro cHaico 1:5 insuticiante para EstablEcer ccrrelacicres: pronto So; pw..::Lc:.r, oaservzciones cue no assouran Ia peraarsnt ia de 105 cruoos descr itos. El asoecto prcaisor en este co"ta:.'o =~ II di ... ersidad de ~.olkuhs d·ena!Dinad~s to·:zinas, el gr;.n gr~p(j d? citotoxinas , con accrsn ino-acaluls r , qui: int~r;. e l ciclc vital d~l g~rmen, en dsterairadc ooi1l2nto en su rel acisn con t:l 6~J.no que resulta iniur iacc, can tepl!=-st a ciiniclmente evidenta, local a con manii2staciones que iGlplican en 101'111.1 clara Ia parhcipac:i~n ce l Cr;H,:::".:l, c:~, signalogia en utro organa 0 sistema.

5i las ci totcxinas se agrupan par sus caractettsticss soleculares y por 10 tanto per sus pCi.oibi 1 i,j<.C2, G~ accionar , la c:orrelacii,n que se estahlezca con el g~rmen (E. coli en este case) sera ~refer-en~e p .. ra ,,1 cl Inicc , Si son diverscs gerlU2Ms los que puedan actuar llleiiiant2 ellas, Sola quedara estab lscer los asP2':.OS ecclcgi:::!> Qo: ~llil6, qUll Ilin lug~r , dudas pueden sU!lt~nhr las decisicnes terapeutiC:ls a.l5 ;;r,tOniO<;l" ~ientr a s 00 Sci. pcs ib l e ar.ularlas pcr destruccion a bloqueo •.

El aspecto pract ico requiere que nientras los grupc:s que S2 descr iben, en <:~t2 case 02 £. coli c::;" aCC1:f1 enteropatogena, se encuentren en los patses "en desarrollo· (COIiiO e1 ~t:st,o) y soia excspcicna lsente en 10:; p<.:;;: con niveles de vida en los que 52 protege la salud, debe:ws asuair planteaiiliento: eu)' a base otrezca un IKr.:)c racicnal , aisntras ctras scluciones tzvcrercan illenos_ "encuentros' con las aiezhros P.itcg200S de l gran 9["":;::l de Escherichia coli.

La shigella. es un enrercca t6aena cuya accien S2 ejerce para el ser hUlllano y exc2pcioJr.al&::nte en algl!.ffii pn"-i. i:::;.

Cooodda e· identificada" a fines del siqlo pasadc tpor 5hig;)! se ratific6 5U rol an las l lasacas disenter tas , o=-s:" lcs ti~pos de Hipscrates. ~i, las deocsiciones con ilIOca'f s;oore, en cant idad rc lbund~r.te perc con exp lcs i sn i>.L2i'.::ti, .. , ac~ahada de dolor abdomi~l, conrormarorl un cuaora cllnieo exclusivo.

/"3.1 . Se conocen /cuatro esoecies Shigella: S. dise!icery con Io serct ipos , S. flexTleri con 11 serot ipos , S. ;;?j'Lj ccn

15 sarot ipcs y S. sonnei con 1 solo sarot ipc. La frecuencia de cada tipo varia con Clracteristicas ti'"" ''''SC:cil un par a le lo con e l nive l de desarrollo, as i 1.1 Shigella sonnei es la mas frecuente en los cases que OCUfN'::l =~: C:staa:.~ Uni dos y Eur-oca •

3.3.2 Se las describe co~ r~ 50viles y sin capsula.

Desde 1903 se ccns ider s que su acc i sn patcS=:1l la e iercf a eedi ant e un factor especf f ico , la tox ina , ... :::~~l s= puritico en 1.1 decada de los 80.

La estructur-a 1l01ecular de 1.1 faai l i a de tox inas sh iqa ha sido objeto de es tud io que pr-esanta wchCtS c~:~ile,= Q2 la distribucion de les compenantes, que i~lica su capacidad de relacion con la me~rlna de las aicroyellG~idlc2S y los 'receot~res que en ella existen.

3.3.3 El ~p) para la tcxina shiqa es ·un qlic::l~~ida globotriacilcerawida, que contiena 5<:10 hid~xiiCld:<; cr i scs: 603; est~ oo1ikula ro est.i present\'! En l~ li\uc:s; de las aicrcve l Ics idades en los cere ios pe:quer.-Js, .151 cczo i:;~;:;:::l en Iactantes pequenos , per 10 que 1'1 d iarr-ea .guda intecciosa per Shiqell;;j~ S<! proJudr! •• en r.eno~ de $<:15 ~.."es.

3.3.4 Se atribuyQ inicial~nte una accion neurot6~ic~ que no S2 cc~probo posterior~ntE (el ef~tc S2 ae~ti6 20 la patl del ccnaio) • Postar ioreente no S2 ha cOiiiorcb~d:J :;(cion de 13. toxina shiga scbre 1;;. c"lula narv iosa , (.s1 CC..:..J Iii sc ha ratificaGo su pasa ie a trl'lEs de los axones , La s iqno loqra neurcl sq ica que oescr inen a iqunas plJ.bl:Gcio,z:: s" I'll exp l icado per l a lccicin sdJre e1 endotelio, per: ,,1 estudio de las calul as endctel ial es no es d~a5tn.ti~o, dec ico a que los recso tcres que ~ esas calulas ~:J son auaeroscs y las hacan r-es i s tenies a I •• cc iso de 1::. ;oxir,l.

Otros estudi os prcponen Ia existenc ia dect~l tcxina , a le iando auch a 1 a pos ib i l idzd de que: S::3. 13. tOXlnl. s;-,iq~ la desencadenanta de los signos neuro16gicos. ES'intcresante que algunas public3.cior.es, de c~sos clinicGs en les ~u~ se de!DUestra II presencia de otras toxinas ci~6t6:dGS de E. coli, ilIuestran s iqraloql a ev idente del S.H.C.; 21 parentescn entre L coli y Shigella suqi er-e cue ctrats) toxina Is) puedan ser 1<.5 deseocader.antes, tJ.1 cozo :2 propone.

3.3.5 Li p'resanci.1 de receptores es una condicion para la act:lOn de 1;;. texina .DON! la QUCOSl intE5tir~l; S2 han de$Ostrado en el intestina alto, no Solo en ilsan y colon. De esta maner'1 es cGffiprensiole e1 efecto ent"rotbxico G~:

.._ -- '

.S2 de:1lUes;ra en Ia interferencia del transporte de scdio hacia e1 enterccita, sin que afecte a I a ;::r,a Co: 1--

(rip tas donee no S2 obsarvan receptores, ~ <i'>ot r s: -t-'"

Asi aisso , e l oQ.ietivo de 1a accion de la :nteroto;Upa ser ia aantener e1 ~~~ispanible en 1 a luz cal intestine ai entras la Shigella alcanza ,las caiulas de 1.1 reqion ijeQf:"":J. (la di arrea acucsa e-s previa 1 l s s dsposicicnas con eoco y sangre, y pasa dp:~daiD,entel.

3.3.5 £1 ingreso de la taxina a las celulas se real izz par un proceso de endoci tcs i s ; bnto 14 bacter-ia Co;Q h cs lul a . invierten snerqta en esta procediaiento, Ha 'sido daterainada la acci sn iotraC"l!llar de \3 tox.ina, ccnsi ste en 1:. 'inhibici6n de la sintesis proteicl al parecer score 'el factor 1 de elo09 .. cion, sin ~arge esta union no explicl 1~

secuerx ia que necesanaClen.e oesarrolla Ia ShiqeIfa para desencadenar su acci sn invasiva , .

La accisn de la toxina shiga tiene a su favor su presencia detedada en las heces de los '~ientes y que se ure y es ci totoxiCl para las dlu1as del colon, en cult i vas. Sin Eillbargo, es neces3.rio ~1 irqraso de I a tOl(ir.a pHa que alcanee SU blanco en ~1 ribosoma •

. 3.3.7 Por otra parte, L. acci sn patoqena de la Shigella requiel'lf que innda la ~cosa int2still.f.l, ~es el iror-esc 11 interior· da '1 •• t:aluhs, 5U ilIIllhclic.t:i"n dliotl":l dOl IIlhs, Ii BlUilri;g calulJr Y su (htuS1QO h~cu 1. laJIiru proou, di5iirA:idenindc .um .r2spussb intlasatcrta con 1.1 for:naclon de abscasc y ulcaracicoes , perc prsvinierdo I .. 'disainacioo sistestca del patogeoo •.

3':3.8 El ircr-esc a las dlulas se produce par una~nouc=lon oe raoocltosls.Jqu2 podr ta real irarsaaediante re-:~tQres 0 en fQ~a e50ecific a, La polilOoerizacion de Ia act ina , en aicrof i laeentcs , y 13. acueulaci sn de prcrairu s i sr l ar .~ Ia actina, C~ la siostna , sen factores clave pan. dicno prOC2S0j dichcs ca.r:bios .:oleculares han aide o~ti;.d:::i, ocurren par debajo de I a !112JWrana calular . Precisaeenta sa caserva a Heradan del borde en CE!Jillo. auncue 1 a Tar;.<; en que estc ocurre 0 las eclaculas que :nt!dian dichos caeaics no han sido idenc ificaoas (r2.:ueNice qu.= hay Ul'_;' ohseryacian si~ilar en el ClSO de E. culi enteroadherentel.

Se ha coeorobado que deteNlinados genes que existen en los plas.aidias, son nscasar ios para que se desarrnl Ie 1;;, estrat~ia de inorese a 1a'celu1a, asi como la requlacion de 1 .. actlyidad de los ger~s de invasion.

3.3.9 Asi ais~, e1 ingreso de la Shigella dentro de II ce1ula, no se acompaha de una rel4clQn ceo 1 .. praduccion de to~ir~

shiqa , 'en los momentos de creciiliientD intracalular , asl COJ,a tall',POCO hay increzento de la prcduct i sn de a21'S-J~~i(sideroforo). La l i sis de la iIlefabrana raqociticl es innedia ta y la $hiQllla S2 ef:eU2ntra Lore en e l interior de"

ce lul a •.

-

Se ha proouesto que las 1lO1kulas encarqadas de tac i l i tar la entrada de las shiqe l las t2..::bie:l ~:t:::.?n :'1 1=

.rapida lisis de la vaeuola fagocitica.

3.3.10 La invasion de calulas vecinas per la Shigella requiere una intsr accisn con 10. act ina, t a l Co.;.:) c.:urr= ~';'i~ ,,1 irqr-eso a I a celula.

3.3.11 La act ividad de la bacter-ia cara ccas icmr la ooer:e de la calula, de;-'UEstra una c:.iJl j"i cu~,;e,,!(;J "" ;,iF, ir.cr~2nto d21oif"J'Iato.y se'd2ti:f1e 1. pr::d!.l(:icO,d2_1 he:<-!£: E~2S 1 ..... i tcccrar i a , L:; tcxir .• sr::;, .1_ ser t a 1a eo l ecul a que m:dia.ti2~ es ca ac~iy~d~d y per tanto S2 exp l ica qUE I.Q se carr::Licl0i..2 su pr--~!Jc~i~n c:r-: ;~ crec iaienrc de la pt:bl~ciDn bacter i ana , e,,~,- t ienea su dispos icisn sus rr atcs en II calul s ,

La. toxiru shiga deset'!:<.denai"ia una r-escuasba inil.lilatoria 0.1 ccntactc C:;'11 las ce lul as C:i..:lateliale!l si ~; c'....::

ocurr iet-a su pasa ie a la ~angr-~. Ei bien =5 vercad que no hay una C2;.ui:js;r~cicf) ce 1.1 accisn rctz l 0; 1 .. ~1~ii2i;=

ccac pat6~er:c) par 10 m2~DS hay una S2CU2nci2. que arsoniz; 13. obs2rv,jci6n d~ l a sigrlClo-~ia c l i nics , sccr s t::":0 perf.ii;e est",blecar cuarco h;:.y una respuesta '"istaicaU y su int2graci6n car, los ~:;p::::to: concc idcs de 1, ri:~~~=~I;' il1flo.~toria ccso son 1 a iscueaia y al teraciores en 10. circulaci sn sar.guir.aa iaes;nterica, ",-,tf'e orras ,

3.4 Campylobacter

Esta. bacteria es un patnqeno I cuya aCClon es conocida en 1'05 UltiiiiOS vainta :.i:-c:s,- can un 2i~tD iilt2~s:.r,;= ~" .. -J2lSES desarrot lacos , Estes han suoerado las cordicicnes cue tavorecen la ini2ci6n con los 2nt2r:;p::.tc~;:i';':~ cor.:·: 'tndicionalt12nte (que han pasado a ;:~r un patr iscnic de los p3.b~s poarss) I ",ier.tj"as ~;;",pylQb2ctu dE;;~ iil t:.l s i :,~:.::;G 'i es ,,1 ger:len que produca oastroenteritis con :r~yQr trecuencia que los ctros, con un irr:rei'..ento del tot,,1 :" lcs :~,,:~ oet~tadcs, conforme lo deeuestran las citras publ icacas en los pa ises desarrol lacaa, Si Ttl,2Nn 1.5 sa lsore l as 1;::.:'"" ClUSaN::n brctas i1pidemiccs, est a s han aicc supenoas ocr el camPllo!i;;c_tar.

3.~.1 Su aislaGiento inicial ocurr is en cases de aborto de anina les , pcster icreente se aislo no s61a en s~r~r;: s irz "ii Ia s Geposiciooes diarreicas.

lnicialmente se relaciooo con les vibr icnes pero su cOillposicion coo diterentes ",atc;ria.l~s :~l.r6 11':'.1[,:5 c~~ylobacter. As! Iliisoo, los distingue su ircapar idad pan' usar azucares sea fer:.ientati~Q u o':,:iaatl"a['2iH::. 3,,, .aspedo varia con sus acviaientos , en repose aeon nov iaisntos Ientos 52 OOS2i'Va coso un esp ira l , p2!'O ~..l ~'1i~i=,,;:; rotator io es tin rapidc que se puadsn VEr CCiLO tines y pequeilos dardos, bastonci ios JlovilE:; con !UJY1",ier,t:l gin;;),i.: extrao,dinariamente rapido, a ~odo de un saclcorcnos.

7 • ?

.... 1._

Las infeccionas intast ina lss "Enteritis" son causadas par C. ie iuni y C. coli I con c .;.:; de 10<) serct ipcs . r_;,j si.lgerencias de que C. upsaIiensis raao rerres eoteropat6geno y Solo oclsion.i~e ccr as escec i es cc,o C. ur i:i: y C. h)'ointestinalis son aisladas de pacientes con diarrea.

3.403 C;.mpylobactu deeuastra pleo!llOrfiswo, pudi endo presentar-se ccec un coco y con di feri:nt2 lor.gi ted y arxr,o , i'-:~ . so lecul as para aciherirse en 1a lIl;;ibrana del bcNJe en cepi l lo, que aunque no han s idc icent i t icadas , ,,0:,:"1 en ~! flage10; sin embargo se ha abservaoo que ;1 meco que recubre 1 .. superficie de las c2iul~; ~ el ~jor ,~jio para ~U~ 1, bacteriA perL~nezca.

3.4.4 Sa ha cceorocado que p052e Quimiotaxis, para t-fucosa (entre 20 carbchicratos prob~dos), L-l:P"rtatJI L-::is'2i!'.~~ Lqlutaeato y L-serina (de 15 l!lliooacidos prccacosl , Iaehien es a tra ido per el succiratn, TU!.llratu:cim.to! ~~l~,u y

ce-catcqlutaratc, El roco as par 10 boto ouieioatractivo para esta ger.;;en que S2 cbse:-';;-Gu,,-c;lcnin f'..;=nc:~:,;= 1 a zona de las criphs que son ricas en !l!OCO. CiiiilpyloiiaCter no se reprcduce en 10:; alizentcs, p210 per .... i..:-:e Vl,,-cle hasta cinco se~anas, por.2Jemoi9, en 1a 1eche.

Los ~edios de ccntimiruci6n son el ~ ~ y ~ La transiilision ce .pe~ana a ~2,r~:na ro ,,2 ~.~ cCo:!i!lrobado en los parses oasarrcl ladca. Asi 1l1S.:iO, e l inqresc (la inTeCClool iii crqaruseo no srqru r icz "r.i"r-....::-:~'"; se ha encontrado en cul t ivos posl tivos de per-sonas que no enTeroaron deoues de inqer ir un inocula st,.;.ejl.-.t" ~1 ~2 otras que 51, presentaron enfermedad •.

Clara~'2"te, la intecci sn por omo)'Iobacter es una zeono:ls; hay var ias especies de aniea l es que l o ~lJ",:=rl dt=~;~.en su orqanisco. La te.nperaturl co~porall e1"nda en 1';'5 aves, tavoreca su cr:cir..iento; las aves \12 corr a l p~=~::n

, t1!iP.1C 0 <: ",.:: ~, t" ',rJ ~'. ~>~ ~ ... ,.~;. ]-.,-'.)~

:.~ 'en el ooeenro"de li:aabilza"YQuedan ccri'elgermen que;.uilque'sin 'reproduC"irse,es fu.:nttde'transii'slon:

. . " ",

3.4.7El ~ua' ccntallinada con E!xcret~sil,e:.'anim:a.les '0 sereshuaanos as una fuents de trinsaisionj perc cow los rayes ultrayioleh de la 1uz solar aatan"esos g~!'2lenesrapidar.ente, es probable que "gracias a condiciores cliii~tin5 QU2 res permiten ter.er brille solar'coristinte,'aich~'c:orit~lnad~n nO cfrezca el aiseo r iesqo que en ctras litih.:,:;:s. '

Asi Ii 5110 , campylobacter es licroaercfilo, ~uiere una at&c!ifera. con 3 a'lOX,de C02 'y 5 a lOX de 02'

3.~.8 La estructura de Ia superficie de Campylooacter jejuni no ;uestra la E!structura en capas que recuhre a 1. clcteri" sin

eo.r.bargo sa ha aislada uri'iOIkul,aproteica pequeita'. ','

Hay ctra prot,eioa que es transaellhrana yse asociaa peptidoglicano que podria ser una per ina, ~y i",?artant~ pm

su' Getabali~. '

• . -'r, .-

Hay ad~s otras prote!oas d~,li superficie de campylobacter.

3.4. '1 El lipopolisacaridc de ca.mpyiobacter, es de bajo peso solecular' al igual que en otras bacter ias (oei sser ia , hae-;cpn i lus , hordetellal can la diferencia que Ie conHere oochos serct ipos, 10 cud puede debarse a1 pequel'lJ nUIiera de nUClr-"s enccntrados en.al lipopolisac.iridc. La pur ificacisn de lipido A es s2mejant.: a ctras bacter ias gram:gativas.

3.4.10 La jDQ_tilidad de ca~ylobacbr S2 debe ii flagelo que posee·un ti lasento, un cial y' un gran disco ascci .. de • 11 ~ion ,fina~.2.~1 qjal que cubre e1 cueryo ba.sal. Por su naturaleza es taroien fuente de ant1genos. El suerc de ccnY:~,~~tes conhene anticuarpos contra la flagelina, en .fracdones COilUJ1e5 para C. jeju.ni y C. fetus y atros especi ticcs. La producci sndel f1age10 tiene fases de variacion) de ~odo que hay etapas en~" no -h'iiy'tlagelos, a.:1 cczo taz..'jien pl?iei1 presentar una. di v,eJ'$idad antisen.i.ca en ellli5mcJ Capylobacter .ie juni •

. 3.U 1 Los p...!.!smidios que en '~tras 'bacterias trans.fieren caractartsticas que constituyen 1a virulsocia, en el C. ie iuni sa han deoostrado ser porbdores de resistencia a. los antibiaticos. El ;ecanismo de resistercia 'a, 140 kali.i~iclna se debe 1 i a : a~on de una:'3'aainoglucQSldO transterasa, una emina que no se ha encontrado en bacter ias: grallncgativa.s.

Hay. hi!lazgos que sugieren la interaccion de pla5lllidios en la produccien de enterato:dna5 Q de 5U regulacian •.

3.4.12 Hay eviderxias de que c~ jejUIli es capaz de producir una' enterato:dna se!leiante a la del colm., con el lis;.a az:clni:::.-::l

de a.cciQ~ - . ~-.

~:,Es .,1abH'al calor' y cceparte:"caracteristicas can -Ia taxina.d~l 'cbler~ yla toxilU .teriaola.bil -deL· coli eDEreotox{genica. La production de tcx'ina.se incresenta. euardc al sedic de culti vo Ie ahaden poli.ixin.t 0 cl.land,a hiy un

:'exceso de ~ierro'. '

" ,El pa~e la enterotoxina de, campylobact!r .westra partial identidad con 'enterosuhun'idades Bj ,iruui-;Qlr.gicuenta

, sa' parece audJo IIois a la tIlx ina , termol;furl (subunidad 131: -," ,

3.4.13 Hay hal laaqos compatibles. con la produccion decitoto:CllU" que no se ralacicnarta con b toxiOi shiga," ni la. del

CloStridiUlJ dificil!!, cuaooo 2, investiga 1nei:!iimte serolooia. '

3.4.14 Tiene Ii caaridad dp jovadir 14 tAtlCosa. intestinal en 'e1 ilea terminal y colon,' producie~a lesicres de intlltr"Q::J inflasatcr io em la laaina propia y aacescs en 140 c:ripta., siait!res a los Qye ccurren en shigella y sal~r:e lla. Sa ha abservado que las lesiones de la IlUCCSa. pueden ser li!1iAlas pero debido a sa presencia. y accicin en 11 la;.ir.l prt{lia y en ganqlios linfaticos no son raros los cases 'en que se cbserva. apendis_i tis~

3.4.15 El cuadJ.:Q Clinjc.o... puede cOIIIprender diarrea esasa' 0, diarrea con iioca yio sangre. La variacicin puede de:O.:l"'..c .. caraderisticas de acr:iGfl de las cepas Ii a respuesta del,: aqredido, los resulbdos de investigaciones no peraiten l Ieqar i una conclusion.

3.4.16 C4apyIobactu jejuni sc!l)"evive en los IOnot:it05 perifericoS, in vitro, hub 6 a 7 d1asj podr1a cocoartir 1; prqJiedad de la. saJ/IOneIla para pe~istir dentro del sacrOfago que I~ dispensaria en e1 reticule eOOoteD.o del hospCiiera:

3.,4.17 C04IO se puede obseryar, la ahundante informacion, las caractarfsticas de C. jejune tienen a~lio estudic y rAl so: r.:.n

lleocionado sino ilgunas. ,

, Sin 9bargo, a pesar de todo, la enfermedad causada por este germen, que no es grave y se autoliaita en 2 a 7 ailS. penaite que el paciente pueda el iainar campylobacter en sus heces de 2 se:nanas a 3 IieS!!S des ut:s del episccic de enfe~ad.

La presencia de est.. infecdon y del cuadro 'd1nico; 'en paises en los que las condiciones de higiene par-scna l r.:l

, peraiten la di. fusion de otros pat6qenos, ccntinUi siendo un desatio. Las ill!':tidas idophdu, que evi tin las inreccicra?: con airos patoqenas, no sari suficientes para el control del Campylobacter jejuni. ffilsta que punta este ge~n •

coos t i tuira., en ruestrn lIed!_:J u~riesgo frecuente, par' el sliple heche de Q~_. <;l acces__o_a_j~_grne y la leche 00 r,;c en las grandes tnayo.rias de nu~~~oblali~n?, y el brillo solar que distrutaeos .... (.sera nuestri protecion?

3.5 Salriwnella

I

Es un qrupo de ba.cilas gramnegativos que(§)torcian esporas, ~5 porque tienen f laqelcs, ccns ideracos en el qrupo OE enrercpatogenos.

3.5.1 Inicialmente formaron un grupo aparente de 105 den~inados Arizona, sin embargo, con Qetodas de identificac160 bas~dQS en la dei:erainacion del DNA, amt.r&a.ron una sola familia. Hay llUlierDSas sa leonalas, cuandc se coosider~ pan su sisteaai:izacico e1 antigeno so~tico '0' ye1 f1age1ar 'H' se cuentan 11800.

3.5.2 Sa consideran ahara s.eis 9ruQOS, y la Ilayoria de los que ocasionan p:;.tologia en el ser hucaro est.in en el <Qrupo t";)l:w:l ade;lcls S2 Clractffrizan per di ierencias en acti vidad bioqu111ica {en culti vo}, adaptacicin, etc. se uti l i za Ia 0'::1 gn:.ci 6n de especie para cada serotipo.

3.5.3 La salmonella ferment .. la glucoSi y aancsa, perc no lactosa y sacarasa •

..:.,:.1,,-... . -

3.5.4 Todas J.a bacter ias pueden desarrollar adaptaciones que les perni tan sobrevi vir. Al iqual que ctros entercpi t a t;>2 i.J5 , tiene"'1Tse:: de produccibn de flaoelo~. de acuerdo a condiciones del media •. Asi IIi SlIO I tiene a! jCDQratelnas, q~:< constituyen las iiabrias, llamadas taBbien adhesinas.

La sal~onella produce bajos niveles de toxir~ vere 11 (toxina que es'n:utralizada con 5uero antitoxina shiQa.).

3~S.j Se reccnoce su capacidad de invadir Ia mucosa intestinal, perc a diferencia de la shigella, uti l iza al entercClto cczc una 'tia de acces~' ala. laillina prll9ia Y gaflQ !lOS mesentericoS.

3.5.6 La sairaonell. rauestra una Gllinor capacidad "ra igredir a la ,embrana fagadtica, que esta en rel:lclan con la illUl tiplicaoon intracalular del germenj ast est as acciones son coneranres, l a sa _~onc? lIi.WhIlza e1 ent2rc.:no D<.r~ sultiplicarse, a dif~encia de la shigella.

3.5.7 La diarrsa que se produce par accisn de sallllOnella muy rara vez es acuesa, generai;nente es con !lOCO y/osHJ9re, 'f Cc.:.J

~ p.

en e1 caso de Ii shigella, Ia citotoxina no tiene un rol claro en su rooucci~n.

3.5.8 La salr;vni!lla tiene diversas posibilidades de expl'€siOn cUnica; debe tenerse presente que al r"conocerse un grupo G\.!: desarxadena diarrea, y que no generar1a otras aarntestacicres clinicas, ceec en el caso de S. typhi por eje"'P1o, puece ocurr ir que e1 cuadro de diarrea se aCDSjlatle,,:~ que despues presente siqncs compatibles con suprt:senila en sarqre ,

3.5.9 Las lesl'OOeS en e1 colorl' son frecuenteS, expl ican las sani testaciones cltnicas, La axcreci 6n de sa! gone 11;. en heces pel'Siste per uno 0 005 6leses despues de la infecdan. Es!Lis rrecuente qu~ los periodos sean ;.is prnlcnqadcs en los nihos.

3.5.10 Debe reccrdarse que tiJilbien pueden presentarse infedones sin enferiledad, y, que la disesirnr i an de Ia nltJne ll : es IUcho ;Js probable que cause contaainici6n debido a que.no hobo sanitestaciones clinicis.

3.5.11 La transillisicn de la infecion es por contiminacian de los aliil!ntosj como es un gerlrlen que atecta a las anisales, estes pueden partar cepas resistentes ,i, antihioticos, que a suvez sertan transai ticas per los seres huaaros, '

Es cooocido que la sa lltOne lIa ouelle. conhminar los huevcs de las aves de corral t, ~E! _Q:l nec!:sarial:ente ha.n t enioe solucicn de continuidad en la caSClra.

3.5~12 Aun sa considera que la diarrea ~ouda infecciosa ~orsalBonella es mas frecu_enteen nilAls ~de t"N!Sinqs, y a.Uf~~ en f1'eCuencia hi sido d~la~ada par e1 campyJobacter, no dela de ser una bacteria cuyaacclDn es potenci a h.::me pel iqrosa, '

3.7 Vibrio Cholerae .

El c:olera. es una enfermedid 'conodda 'pOI' siqlcs, euchos aspectos de elh no han sido aclarado~ y can respect a at vlbrilin

ba lance final de sucha invest iqacien es desalentador. El avance que 52 adai te COll!O el mas nobble es ;:1 iU~.:::.i;2":'" de 1:0 /erapia de reeffiplazo, que fue propuesta hace mas de un siglo y ~edia (1831).

Sin e~lbargo, la pur if icac isn de la toxina "ocurre en 1968, mas de un sigl0 despues que se prcouso 1. re12::': i ~n;,e 21 v icr i sn y 16 enfersedad Y poco eencs de un sig1a despues que Koch 10 propusiera; par supuestc, sin que su plant2,;.,~i="'iJ k:!'l acc?t-do.

3.7.1. las pardesias sucesivas, con caractertstiras de distribucion qeoqrafica inccapraas ihles, S2 han su.cc'J:,~::," ;-~_~i II s2?ti~a) en Ia que lcs pediatras peruaros he!liOs side sorprerdidos , al iqua l que los de2.?s ~jicus, pcrcc:~ ":-:2" rJJ S? habia~2r'/ado nac ientas con ccilera. As!, esta snt idad propia-de" ·otr~ri-.:ia;, pasa a ser un prWIEi>~ ;;;; sz lud ~-.!~ a teet a a 1i'p~b!i~~~I1, incluyendo niros y hasta lactantes peque/1os. - <~~,<,.", . .:."

Es en-eS't'iSltuacion que se coeprueba la ausercia de intorsacisn en we has aspedos, En ccntrasta can 1. ap llGci;1i de t~:nicl5 ~1 refinadas y custosas con un resultado poco reconfortante.

La que se cuenta. WilO posi tivo, es la atencioo 'pcrJularizada" de la hidrabeion oral y parenteral, que sin et:C1Gil no 52 dirige a avi tar la deshidratacisn, Glediante una accisn precnz , s iro a I a re?~rlcion cuardc ya :c pi":Jujo :;:<.. Ex i sta irqui etud al ccnsiderar que oueda ' pasar ctrc sigla antes de que. S<! apliquen'trata>lliento-s ef ... :tiYC5 en las lcca l idadss afectadas, recomendandase entrena,uiento de personal paracecico en la tecnirs o:i,,?le de, II t2r~pi~ OLd C::i glucosa y solucion salina.

Las recoeerdac iones generales, son IliUY buenas para illtIehos pero pueden sar w.y ea las plra a lquros , en e:~2 cz sc l;:~ ni~.Qs. Las p ropues ca de reemplazar la perdida de aqua y iunes CDn una cant i dad iqual , ha l levaco a es Eb l",,::r \:."',.;. ccncantr ac i sn de 90 :lI1 de Na+ pan la hidrahci<lo de adul tos en quienes la peroida de Hat es de 124 z.VL de dilrrEl ~n prc~io, perc es la Qi:;:)a para los ni1'iJs, que solo pierden 101 m M Nail y no hay reterencia de CUll as la C(iIJ:2:';~~C:~:1 en 13. di arrea par col~ra en Iactantas, en quienes iacilmente pue-Fellegar el Na 1- adainistrldo a una cant idad illyor ~~; el Hat total corporal. Ho es di itci i tamar concier.c:!! de que cier+os caebios son imprescindibl:?s cuaeco SC ap hcan 1:;.5 ~cu~endaciones para la pcblacion adult. a los llctantcs.

3.7.2. Nos reTerifl\os ahara al aspectc mas desalentadcr {desnues de haber coaeneado el sayer .nr.cel que corresporce a La busqueda de una 'lacuna aUE pese a tanto ssfuerzc y dinero inver t icc, no se ha loqrado hash ahara. Cc·J.iJ es de, E:~er~j':;, e1 cur~cimiento incompleto del vibrio hari poco probable cons2guir el exito final, porque 1 diferer£i~ ce ctr~~ ~.cur4S cuya ef icaci a es indudable, la act ividad del geriuen es mas compleja y si bien es innegable II accion de 1" ta~iru, em ~ un resultado final, no puntual co~ en 1 .. difteria y el t~tano.

: Es posible que si la inversion deIos d6Jares dedicadcs a e:te rubra de invsst iqacisn, huc iera s idc di r iqida i ccnsequir condiciones de.saneallliento amiJ ienta 1 I' las resultados podrian ser otrcs, sin tc:ur en cuenta l a s ccrdic icrss que pueden'qenerarse con cportunidades de trabajo, alilentacial1 y'educician.

:3.7.3. Las epidalias que se han desencadenadc eii'diversas partes del wooo, han puesto en eY10enela que Ia enfc~ad . .r&da ~ 10. pohlacion desnutrida, que vive en lalo',':'condicicnes !lias prscar ias y esta es Ia que intaqran 1;;5 savcr ias del t"IC~~ wr.do, Ii zona ·trcpical~3 hipoclorhidria tropic;}1 idicp.Hic:a, padril no ser hn idicp.Hicl, ccroc ierco 14 s i tuaci./1 que r.encionailos, y 51 ser ia una barrerade defensa venid a - a :!enos a anulada; para evitar que el vibrio proqrese en :1 tuba digesti vo hacia lao 'reg i aO iIlas fa yorabledond~~J1:.eda c:onseguir e1 sustra to que recuiere.

3.7.5.

El vibrio chcler ae , coco todo orgar1is~_a, Y~V~:~,:uent~ on una ser ie de ooL!!culas, CU/a., ut i I idad es, ir.r.e~."flt;\, e;(istencia; par ej;;::,plo una qUlbnJ.sa~'que-le p,r,ntte aIo iar se y SQOr2 _ __Y1Ylr ~ ~ en var i cs anU:,iTt,:

C.~:'8rejo!. ostras y caearonas. flo 52 puede excluir a las plantas que crecen en los estuar-ies, '

3.7.6.

El cuadrc cl Inico es corocidn, la qravedad que prssenta se debe a la gran psrdida da t luioo intestinal, que d::se:'::l:'\,: un shed que puede ser irre'yer3ible si no :2 rE,,~la~a rapidad,2nte. La preserc i a de I v ibr io en e l intE-Stir.or.o ;i,,~:~ es t2stllr.onlO de enfersedad, lsi CIJ~;Q ta~b12n 1. inrens idad ae las p2rdla~5 es va r iab le , de ::.i.rl2fi. cue ~;.:=:~ i2s'.!lr:..-' una ti'ans.llisi ~n por personas contaainadas > ... boitii ~ii''';.ii~ 12'le:;:ent~ ~nieri:las.

3 .. 7,7" El vicr ic c~l=ra cc·~rer.de 3 t ipos :ero16gicDs dE acuerdo .11 antf qsno so~~tico 0, e l 'I.._C_ Gc~~Gj V.c.. lraca 'j ",e..

Hikoiiona. Los b ict ipos san des: .sLt~!:.. y El Cla:::ico; 21 pr isaro scorevive IIl.iS ti=~;o e~-~c~~~ici~.~::r.;~l;;~· adyerSaSi a~o5 tipos 52 5UCeDen en aigunas epid2~ias.

::: ,8, G~iC5 enrercca t~gerlQs

CO~ ya habi~ros Jornentado, la naz.i!13. de "rulpablss" 5.2 incr2!LEnta CDnst~nt:~2ntE; .ES de interes cue se han i:e:",ti fie:.:; j~::~':lS oel grJpa de las 2~piroqueta;1 qu:: s=r£~n a92nt~s deser.cadenantes de diarrea con ~c:o y s"r~rE.

~. ~ LAS TDXHIAS BOCTERIANAS.

Las bactar ias , crqanisecs unice lularas que cDi!1parten car actartst icas estructura l es (.:ole,:!.!~as cue I.: CCnTCi';'lr.) y turc icna les (furciones pr isar ias a nivel puraaente insrint ivc) , CQn las celubs sucar ictas , tieri" que cesarr al Iar la ,lis!.~

.. _-=:s-....

~c:~';idad par a ccnseouir sustrato , del cua l ohtsrqan electrones, cuyo transpor te les p=rQit" g5"2r,,r ~r.2rr;i s , f:.r::. E~"; ;:;.

::.:Danan ilOlecula.s (ejeITloio ci tccrcecs) I caaian Fe i:leriiante aercbactinas t;-:"i.o.cns (mole,:ul-"s protelGS ir.~~r,;~d:'5 20 -"iO-.::.:lrana calular) y entrer;a'n los eledrones al cxioenc si ,,= que sen aer6bicas- a -;i at'ro e lesenro en las anasr sbicas.

"' "l .. .__!,__

, ~.:~ r.de!las de su "ir.!llOrtalidad" porque quedan iocarpcradas en e l scaa de sus descer.dientas, t~eni/c:.p:.cidad para S;;;:)~\,l'/:r i ?n t.il sent icc tier.en qui~iot"actisj~o excslenta, qua orienta sus Ge:plaza:nier1tos 11 luqar oortd2 esta el sust rato que r-=-:':li=;·~;;. ::j:;!!~S cesarrol lan caenics en SU aetabot isso cuando estan en un 2.1niJieme inhQ::~ito y elacor an "'Q!?c:.!las en canr idac 2.d,,:w:.::. :. la ~ecasid4d de c~ptacion de su£trzto.

1.2. lnicialeente las toxinas se identi+icaban cceo taxieD;; a venencs que sienda procucidcs par una uacter i a a ur, i:'~,-,;c, d;:s~r.c::.demban una' entereedad, El interes S2 dirigi6 a identificar a las ecleculas y ccsarvar su "ccian di'::"::4 ccac ,oc.:jUC1;OrlS de 2nfermed~~et2ner su aecion eediante ant i toxinas , En a lqun !lC;I;ef1tO :2 las cQn;;idero f"c:::~c: ~= II !.:"..:.lencia.

a desarrollo post::ricr en civerscs c a ...:os ha permitido cO.;Jprender a l a enreroe-jad, coao un prccesc que se 92:,';;1; p", " cuir,c:d2ncia de Tartare: que p2fmiten su dssarrol lc, que depEnoe del agente iniur-ianta, 21 ser "9r~jido y 21 ~2dla a:.b.er.12 Ei, 9! que ccurren las accicnes. La vi rulsrc ia. ser ia alga abstracto, J't:~wlt a nta de la par-t icipac i sn aa les t~£ ii.c::;r'2:"

i;,2rl:ionaao,,-, irrseparab les cuando de epidemiolo9.ia S2 tra.ta. .

En la actua l idad los 3 factures 52 dan a' nivel aclecular , ralaciones ent~ ,Ho!l.os, ccincicerc ia u cccs ici sn c:: "r.ers:. ':=1 iqr-asor-, del agredicio y en ambos dependiente del entorno. Entorxes una il;Qlecul~ (toxina) rscuier-e COl uoa :l;Ul:::;~i, ~50ec:.l para eiercer su accj~i1 y esa situacic.n qua ocurre en e1 agreciido, es ccincidente con 5U re Iac i en con ill ~'-Ul: :.;:Oien'2. Par 2je:nplo, un receptor 'para tcxina dei'c61era, es expusstc para captar ur.<. colecula qt;e caircica C:i 2struc';ural para quien es e1 ligando es la tcxina del c61era; aabos, la celula y 21 vibrio, tEniln un snrorro qu:: ~::r;2rli:.l L r.2ces;:iad de que la pr icera expusiera un receptor y qUE el vibrio secretara su toxina.

4.3. Co;w t a aaien se ha abservado que las taxinas son ealeculas, que en s ituaci sn cr tt ica par. la bacteria le van a p;".linr

_ accaden al sustratc que requiera, podeillos entonces proponer que: .

L.s toxinas bacter ianas son moleculas que 1. celura bacter iana elsbora y que r,orl:iallilente puede expor tar a t.:.nter~r C~ p .. rte de su estructura, pera que en condiciones en Ia que 2Stf1 en pe l iqro su sucervivercia , intensi f ica su expcr nc.sn P:'i. taci l i tar la captacisn del sustratc que requiere.

4.4, A:l la l laeada endatoxina , es una oolecula que inteqra la pared de la bacteria, no esta pr?:lS.i..:.ente d"ntro ce ,,111 'j ,c:

;~nCion requiere la desintegracion deIa clHula barter iara, Sin la pared, 'los graMeg'ativos no puedan scb~Yivir.' "-::',,,loJS '¥crdu entorces que-' 1& ~c:cion b.dericida liberl endQtQxi~5.

NarDalzente hay pasaje de lacrowlkulas de la luzdel inb!stinci;' via "celulas'IW I 'y ,~i~rh cant idadde eni6t_.:j)::(;~'i puece detectarse en la sangre. El, ntvel de endotoxina no es el que ya i' 'generar sigoos"de endotoxe.t(a,' esta 'U ...... ~~~~;;;AU!OOl 1.~;.I.iil~-9l!~~a~al s/loc:l:endotbxico, 'seg6n"larespuesh que ocurra' al cCnhcto con· L:::"~ plas44 lea de las celulas endoteliales.

4.4.1. La estrudura eclecular de 14 endoto:nna, es un lipopo!is.carido,que se ercuentra inserhdo en la ClPl e;d"('f.J. de li.

~rana externa y sa extiende fuera de ella. ,:" , .

EsU consti tuida par tres regiones; caderas de pcltsacar idos, un ·core" de poHsi!c.irida!l y el lfpido A.

El Upida ,A esta constituido par, un glicosalllinfosfato que sirve de sOjlortea,'kidos grasos da clllcna larqa, q~ estin interdigltados con los fosfolipidas de Ia bicapa externa, que pueden ictuar con Iipoproteinas que i su ver P~~~I estar unidas covalentemente al pejltidoglican~(recuerrlese que este constituye una capaque esta scOre h LCE.Gnrol inteliUl. Las cadenas de paUsadrTdCiSSeexpanden had a fusra de la bacteria y ccosti.tuyen antigeoos sc..l<itic~. E1

lipido A es la traction que par si sola posee La endatoxicidad. '

4.4.2. La endotoxina, que es caracteristica de la estructura de los gramnegativos, tiene una cc~osiciQn 'Uy s~~jante en tcdl~ ellcs. Las variacionei ion muy liQeris.

4.5. Las l laeadas exctcxinas son productos de exportation, su producr iso se intensifiea en 'rituacior.es criticas para 110; bacterias; par e.ie!llplo la, shigella Libera !layar cantidad de toxina shiga, cuardo en el media ~ se encui?ntra~l~~ del Fe es ~!i Ia enterato:dna termol.fuil de Ia E. coli, aparece en el Ili:dio de cultiY~.!. cuardc la pcblacionbict2rI'ar.i 'e~ie!a a declinar. La produccion es estimulada fuertamente por el ~fc1clico que es una sustancia de,represion catabolic ••

4.6. En e1 gropo de exctcxinas, 51:! incluyen _ las enterotoxinas y las citoto~inas.

4.7. Las enterctnxinas no tienen ictividad catabOlica cuando interactaan con la IIIfIibrana de li_celulaij prcvocm caaaios en h funcian, q~ se expresan en el transporte de icoes. Pasado el efeda la celula no !Westra Cl~OS astructurales, Ll. recuperition es ·id inteqrua·.

La' enterotoxina' prototipo es La toxina del cslera, s2conoce su estructura y su "acdon., r. coli, 'tocllien elwari enterotoxinas, qe' ell as se conoeen' tres, '!i en~eroto::ina tel'lllOlabil, la termoestable A y termoestable Bo: ,

, 'EI caapylobaC±er y las salzOnellas taJbien'eXportan este ti~o de moleculas. La toxina shiga tendria taibi~ actividad de enterotoxina, aunque,como se~a ccaentado, se ha observado diarrea producida pOl' shiqella que no produce toxina shi~a.

, Existen ~!§..,qeNaene""S"qije producen enterot~xinas y un case especial es la toxifla del estafilococo, que conhiir.a los al iaentos y sin la presencia del gel'llen, desenc:iide~ diarraa,

4.7.1. COiDO ya se ha coaentadc, las bactarias tienen quilliotaxis perfecta:, de WIlo que su accionar va a dirigir::-.a .. tcaar centactc con el sustrato, (es interesante que ~e'~ntacte no se prOlonga, 'esta regulado exacta.anh!j cuarcc S2 ha captado al cantidad necesarta Ia bacteria camllia lie. direccion, hacia otro sustrato). ConsidereAiOs ahora el irqresc de

. ' ~

Wl4 bacteria il tuba digestiva (ya 10 aencionallllls, es un heche circunstancial, generado por tactorss culturlles 'f .. el

nivel de vida), si sobrepaSi la acid2z gastrica, llega a una zona del intestino donde deben 4llu~ar los sustrl.tc~!.',~ ~~0i esc es el case, I1Q va i liberal' enterotoxinas', i.Sera esta la explicacion de porque se requiere un incculo wy

, ~ grande para que los voluntarios desarrollen la entenaedad? y al i.Par que alquras personas no presentan siqoos clinices 1- pesar de La contasinacioo? Tubien i.Porque en los palsss doooe e1 hamhre es craOieD, las di.a.rrehi,on frecuentes? 'f ~:E. sera tadrien parte de la explication de la diarrea del desnutrido?

Sa.biaaente, cnso vere-JOs despues, 101 enterotoxilli interfiere con el ioqresa de lia +, que can sa fu:rn 'natrio a.otriz iSlpulsa los carr iers de las 101tkulas pequellas que ccnst'iiUyen el sustrilto para su aantenillienta y ~Ujlervi'ter.:ilt quedandc disponibles en la luz intestinal. Conocido es e1 q~.imiotactisalO del caJ3pyliJbacru, que Ie peraiti! capt .. r aainoac:idos, y estes los encuentran en e1- tluidc intestinal. Para obtener ese resulhdo las bacterias dispuocn ca su enterotoxina, que se une al receptor de la celu1a eocargada del transporte de nutrientes1 ~ enterocitc.

4.7.2. L. as'tructura da las taxinas is lfIAJ.y selll!janta. L.a toxina del colan, y la toxina termoUbil de E. coli fa run parte de Wli tuilia que incluye a la toxina difterica, Ia pertussiS y 14 exotoxina A. Tcdas elias tien.:n ro;.a oraeteristiCl

cOGun su aceion ADPribosilante de las 6TPasas

La toxina del, cOlera es cOl1OCicia, iU estrodura lllUestra. un 8Q~ de sei2janza. en sus secuencias con 1 ... tOJ.ir.l terlCll.ibil de t. cilIi; asi aiSilO reaccicnan ante los aiSiQs .sueros. ResetlirellOS ilgunas caractertsucas de la tOXlna del

Co lera

Esta Co.npuEsta par 2 subunidades: A y :l. L" sucunicad A est.i int:9rada per cos tr accicres Al Y h2 'f Ia s.d.uilla~,1 =\; 25 un pentarn2ro. El peso de dimas tracciQ~~ es ce 27,(1)0; 5,llJO y 11,600 da l tcns respec';ini.-er,te.

;".ilias Tr"cc:o""s son sinteti:adas ir.tnc2lular;:,en~2 CC:l.-O precursores , pasan a troves de I. ",,:.brai"1i c i tevl.S;:.ii::l y d~pU2S de expulsar a Iquna traccisn san :;..:;.;;.blad;;.s cceo una unioad A.B5 en 21 p=ripla~:ia. E1 vibricn c:61E:l ~.;=:= l iher ar la tcx;r.a en e1 Ill@io que 10 rccea , y .l'~ur.cs L coti r.2cesit;.n eli .. inar la coco p;.rte d2 1 .. ":1.Or~r.. "At~,r,;.

Cada :iina:12:C B tiene 2 hebras tri~les, =:t p~;alelc en di recci en ccntrar ia En los S?tc. p larcs. U~ ':~i.~~a.:: :~t ;: y 84, es Ia I,] 1 a II CG.r.prEf'.t: Bli 85 't 3:.. L~s h~lic2; <X, llrq~s, tcrcan un b.n'il en el centro del i'=;,;~~:,

:~r~~I~~Q "" ~,crc: " ~= 3~ s: ,l_cln~ i~t~d; y _~n ~ :_'\~'_=r!~D r: :=. ~ ~ : ~ _~::c~ ~ to; la 1 su?er1f ,i~:~. d=. .: c~~,:'~,~ ~a ~\l-:~-~=7-~ ~;" ~~ ~ ~ ~~

supsr icr Q2 =5' .~, pareoes a,,_ 0 .. r.l sen r.= •• _E~ _un rO'c. .. i en i1"c,a ,a i znu •• rQ~, l'::!u",. "' n~ , ... cr l av ira ,."'=.~~,.

Ll se--:cibn cal 90r~ de la to~ina. de E. coli ~:_:~is qrende , El paitti::ieiO tier~ un dii.:.:?ti'Q de ~ ur~ a.l~url ~= ~:: !. La superfioi2 ~~s ba ia del p=f1tcilne~ as ;;1:.iV-, y en la parte superior, 11S helic:=~ =.:iii'2?~s;.n "i as ~;Gj,,; cc::.. ~~~

~1s exeuest as centr-o de Ia hel ice son ~ic~~ 3~ ~O - 64 Y un p~?tico sintet ico d~ es;a ::~i,n ct:scr,:~c~rl~ ~j';t:C:_2.-;::: c~ntra Ia tc:dni del cQler3. y 14 de E. coli. ::1t:r::c::!:)n::s entre unicades B :;alc ccurr-an encre l a s :,:a.: vacii~~ (:::"'1;:-"':;": y a~). El pEn~i:ero ES 2lly est4b1e.

'.~s subL!nicacE;: At Y A2 estsn l iqadas ;::;r ::110:25 cova isntes asi CO:liO por un puente di sul fuI'C, y ;-,ay FU;:'';=~ c= hidr;senc~ pUent~s sal inos e interacciones de !ian 02i Wa15 entre aiUbas. La r21?ci60 ceo 1, sucunicad B lao ~~~~lc-:= :~ sucuaidad £12, sus cacanas Sf sxt ienden a ;i':"iE-S d~l perc central !i5 y al 11Egar ,1 e~t!'=~ sup=i'i~r ecl ~::;.\:.:.i.~:: j2gre;~n centro d~l poro.

La ~elacion ent~ A2 y S5 exp1iea e1 SOX

La partE e::ntnl de B esta. Jtfo,Lel4dl per ~~;:idu:s crrqadcs, CDn 1'1') aenos de 2~ GfliE ~e;:itiy.s y 15 r~lt:"':. __

hcrcui l I; aUE hacs ih hene 5 cai'oas posi tivas 'I 2 r.2~;,:i'l"s. _ -I .• '"

;"c ,',' i ... .,c~ 1; A . t ~ f-:' r- Q :'_ 0", [ .. ~1, ... ';~ '\ !\'.:~;!,.. '=.: . .lir.o ~ '.\ ',I

""" ... ~ ... C.LiI. 11ner ... c.ijan ~Dn -i!"'~ y U~ .... ~ r_ ... \-.:.:~!j2 E:: un pU::i1t2 _ ::!Hr~ rtr-s :;~L;.f

r==92~tilJaiW€ntE. As! aisao, en 21 asa hidraf~l:c", de 111 las rssiduos 14i-i51 ti2i1en r-ellci6n CC:"i 93 'f 3-t' ::~::=-;~~ _:,~ Tyr ~O.

~.7.3, La rcxim actua ccn la siguiente secuencia:

a) Union a I receptor que es un <lianosi;;,loganglic~i:o: SH,.

::) S;:-paration de Ia fr".:cien Ai qua entra :1'1 c"r.~~c;o c;n 14 prcterna 6 de l a mesbrana (Esta E;: un trt .. ere CCiO 3 fr'!.::i::r.;-;:

.:: ~ .. \n~~ ~ .;,: <=:3 1 .;..,.. 11 • i , . 1 rIP __ .... 4 _' I' ~ .;~;. i- .-::-::-. ,...~. 1" ~ ..... -.-'! ,.. e e '1'''· • v ,

c), <X, "Y 1~.:.~~.::.~:~ .. ~:,~en.,:.a uruca a. G __ ~::.:"O cen la ~C!.lQn, .. e un ,~c,.~~~._p.::roc al ,,_, I .~ ,,~I.~lun"'t .= -,-= •.•

tr~c:iQn CL da la ?r~t2ina S. Ll- seha l 0 1l'tc:n==~,;~ ~~r:1ita que salga. ~l GDP Y se fcr:~ en CG~12jo 0:., B Y 8TP~ ! ~.J -,::2 :. 'f"( isculsan la.salida del GT? y astE act iva II ldenilciclasl~iP:?'s a que sctua swore ,,1 3TP 1 S,,! vez e~,;~ lr.,:~~::..

'_OJ .. i La :.c:;i'la~iQn a~>-~d2nilciclas.;., qenera laprcccccisn CE ~.!~!? crci ico a pArtir a2 ~TP.

", .... t, ,~actin un a protainquinasa , que a su ver est isula a una tostcr-i lasa quinasa que act iva a una i'o:Toril~"l que c::.;.::",;<? la Tosforilaci6n de ura protEina espectfica,

La accioo de 1.:.: tosratasas no as Ia acecuaca, c:ntinu~r,do II accisn de la protetna tester: lad a.

La ~laci6n de la ac~ivacion de 13 protein~ ii1,~;,.c~lula.r y la interfersncia con e1 tnmpQr~= dc ~SU~ y icras ;:~ ev idance , No irqrssa ~14 +j el rec:;;!bio )./"+ H+ ro ~ produce y i10 ingresi C1-. La cue sa C~;'".;=-:l 2-0 e1 i lu ic .",t,:: ~= aqua "j iones hac: a 1. luz del intest inc y =1 gr~n vcluzen cie fluido intestinal se pierce al =xterior.

_.-. -

4.7.4. Se ha identific.da Gt,a Enteroto~ina que 21abc •• 21 Vibrio cholerae. Se der~mina.ZOi (rGAina de la :O~l ocl~o=n= c Il~~~ iuncr ions 0 iunturas he{i]ieticasi ca 2"" !IlOdo, la zona intarcalular , que ta!1ia un control pe~.~:.t.:, pu.=je u=l.r p~~, aqua y solutes del espacio intercelul ar' a la luz intast inal ,

!.7.5. Las er,t"rotoxir;as que produce E. col i, t ienan ssrructura 52;i;2j.nte can alguna diferEi1cia =n su ;.c.:i·:n.

La enteroto:.in. t,,~.aLibil tiene una aecien s2Zejante a 1. del cHera, lc';ua asti,;.ulandc la .Lienilc:ida.sa con tc.:;;~ 1:;

efectoG sub$iguientes.

La enterotoxina teroD25tab1e "A" actaa acti~ar~o la gu.nilato cicllsa, y

La ant2rotoxina t2flllOCstab1e "S"lCUYo meclnis",o == ;.c::ion no s:.ria nedianta AMP:: ni 21 !?Pc, inter~imer~a ~l p<.r2'::;r 2~. e1 !'E':.iJlio- de bic<.roanato. ~.

El fra9~nto At de 1. toxina terlllol'ibil 2S cl~r;.:aEnte no esrerico, tiEne Unl or,ctefistici for!';.i trii.i-'juLr c:n !or.: base dE 57 & Y lcs lados de 35 ~. Tiene una e:t~ctura c~~?lic!da, contiene 9, h~lices y 9 hcb.~s.

4.7.6. La toxir,a shiga, no seria la Gnie. causante de J:lrrea: sin e:::bi!rgo con 11 inrorlDlc(on dispunib12 p<A1ril ExpliClrse ,.... w::6n,' pera no se nies" la posibilidad de 1a t!xis,eocia de orra toxina de 1a Shigella.

4.7.7 .Camp'YlobaCter p'rodu'C!!tiilllien'YiN eriterotexina que 'guardaria seae ianzas con la toxina terilOl.ibil del L' c!!<

. ". _- .. _--.; ..... -_- :... .

~! Es fIly interesante el 1ll13ar COlOn que, 'constituye 14 acdan' de,:.todas Ia enteroto:<inas,' ad€:-~s de su "struck -i:;o1c-:u13.rl

I. tinalidad es evi tar el inqresc de sustnto, retenieooe el Nil + en Ia luz del intestine. "'_ ' " ,

Sin eSbirgo 00 est~ clara;,la. "ciusa de'que"'ei Yibrio'choier'a'e 'gene~ 'tan sasiva depleciiln par P~i'<dl de illJi~ intestiliil,'debe sequramentepreosuse la participac:ibn de 1 a ZOT, 0 de algiln .otro,lDeCani:~ propues'" ;~S!.! t. .a. V2Z: interfereocia con el inqreso de Na+ por sus canales de trlnsrerencia., tal coeo ocurre con Ia ti:frt.dotoxina nIx, .cxira qi..'C sa

oriqina en el pez global. " :

Es i!lportante recordar esta caractartstica que es COIIW, a tcdas las diarreas acucsas desercadeoacas per blcteiilS;

verews daspues la diterercia can l~acciOn de los virus que hlllbien producen dia~rea acuosa. .

Asi aiSAO, ei MP cielice,' es un.~reser catabolico que rsqula wchas actividades de las bacter ias, Y 101 w:icin 1:2 yarias enteratoxinas :e realiza ~iante ,la esti~lacion de la produccicn de AMP c1clico.

4,~.,' Las fitotoxinas.

Las citotoxinas son ;o1ecu1as que la calula bacter iana, al iqual que la eucar icta export, y que al interactuar con crJ. calula la destruyen.

4.~.1. La secuercia de la accicin de una citctoxina serta, - Ioxina lih~

-- Union de 1a toxina a la ~rana celular.

-- Defecto en la I8ellbrana.

-- lisis celular.

Sin eJlb01rge, debe ccnsiderarse que si la tcxina tiene acrisn intracalular , par su presencia en el interior dOl 1 .. calula, donde actl1a en daterainadas cases ~tabciliccs, su inqreso ~I!.i-i~ un prccasc de erdccitosis.

re.T~lr;t.".-\

4.~.2. As~ lisao, 101 accion de Ii! toxina libre, sa inicia. can 5U contacto con un receptor, de acuerde a la explicacion ciisiel, ',queoo-por ella cierra otras, posibilliiaaes de ingresa. Per eje!iplo, la melitina que es una toxina de 1 a a.oeja, sc: ,rebc:iana con 11 IleI1Ibrana por accion de cargas alectr icas, mediante los residues hidrofqicos y/o kiaos que pos~ en su secuencia, abriendose paso despues a tral'es de 14 alelllbrana. Buena es tener presente que si un receptor es liN QUlkull que sa une a' un ligando, el resultado de esta union es un efecto que puede'censequirse ~diante Ia accion direc: .. d~ ~>l lolecuia, 0 de pirt1culas :ubat6111icas que pertan eoerg1a. {fotenes par ejemplol 0 direct"lDente por accion de la er':NJi.l. (ej, radiacionesl j en los deS tiltil\llJs,:_qsos 00 es necesario un receptor, tal CQ&O sa cencibe de acuardc il .::Cele clasicc,

. .... ,',

a: / r, ';{' 4'(. j

._..7t1,J./;?J( h;/~/; ri. .... <t ... ¢!"'Zrl~' .......... .r.;,~.pt$.J-./$

"'1i:rj'(O iM > •• ~O

4~.3" L~ inducd6n de la act:lon citctQxica sohre h. ~rana, tiene ejefljllcs notables CODa el veneno de 14 serpii!oti! H.i. jl'l\ija, que es una fosfolipasa.. Cow tal, de:enc.adena una respuesta intlasatcria, que per sus etectcs en el sec (cegu.ero,

paraIisis) 5e cali fico CODO neurctoxi~i.' . ,

Par tanto, una. sollkula 0' WliCdonar que active una fosrolipasa,o qua induzca la actinciao,o que sea U."><'

tosfolipas~ tendra un efecta ootable sobre,U!li,ce-lula, pwiiendo causar Sudestruccian. _-' ---

~.<j.,4. La citataxina puede ioow:ir 1&, activadan de ~~JIGS'hidrclitiCls y. ccasionar en esa for~ Ia destruccion de la calula,

',_

- ..... ~ .. :

· ...... ;.:...: ... :

~.8.5, La acci sn irlt;-ac?lular, puede interfer ir con la secuencia rorsa I G:! la str.tes is de di1erEn~2S "-1 1 ?:ul.:.:., per tcxira siiSl FUE"i~ actuar sc-b~ 1. fr~cci~n 60s ribosoe a l , iep idi sndc at "crer iaiento" 02 12S ,.-..:li~Ul:'i

tactcr ,.~ aloncaci 'n~' \.c" \. "?

4 .u ... c ... :'-!:. ~} '.~'CJ_ _~:.. ~I"' t;.~ ........ '" \ ... " .... , 't:. .... I.:c........ ..

4.2.6. En el grw:o de 12~ ent=~~bact2ria5, es i;o;abie 12 to;dn. snica , las l lacacas 'sni~J tile', taXl/l" vero 1, Ve'-·J ? f';;':; 3 (las ccs pri:.a:'15 que zctuan en e1 hc.1lre y l~ rercera En e1 cerco), Las verctcxiras sen I!uy se::.=i:.nt~s 1 1:.£ t:~:~~~ shi;Q., ~:n ccci f icacas ~or infcr~cicn ~e bac:2;iofagas. El receptor es I~f.a. 91c.-bctJic.cih:c;l~ida {Sc3), Ll Qita;"'2;~:l entt~ ~ie;~ 1 y \!~ro 2 se ha er;(cntiJ.do.~!1 que ,~~=-oc:n ser ccdi ticacas par inicr--~c:on ~2 f,;:~ ditc!'=ft~c: 'j 1", s~...::,,::~:

A ce 1a. V2:': 2 :-5 ~s ~rar.de ~e Ia ce 'h~rc 1 .. __

l~ 2S~~:~U:'l de la -verotcxina 1 es :'2Y sini l ar a 11 taxina terll\il..iliil de ~. c:;1i e!":tert1tO;(isE:-;ic~. c", p:r:~~2:---: es ~~; ~='~UE;"JJ ~:~ :a,~~r;j2::t;:.-en~e is:.l2.1 i :1 ?Gro tie::: 11 A 02 di~=tr: y c~ri~:~r.~ res ieucs rr:..:.!~; y it: ~ol~r~~.

L~ ~:J.Sunic~c A es L!~ ql iccsidass ,

•

La =-=-:~=r:c::. d2 l~ ~oxir.a VT~, 14 tcxina sniqa

E> 37X ~je~:i:~ ~ la m.,

y Ia VTe. <1. del cercc: sen lC\)1 ::~ y ~:::; ~n

4.3~7. Sa ~,an l~~la~c 2 :i~D~~xinas ~a: que p::~juc: 0., ~;jii. s: 1::5 ha c2r.cininaOD fac:cr cit:~j;.:::u jt?:lO;·:':~Cl:? ~ .. r- . .J 2, r.a S~!1 .:':~~::";~lS :=~=jantEs :. 13.= VE~:~Dxin.?:;. ~eii2ren que t ier.en una activij;_d ~i~:t~~i-:l ;uy ~::E;i~2.

.j ~:::

LCS Y!PJJS 'i L; DI;;ii\@ DE!. LACTk'iT£

5.1. :::1 pr ircip ic ~~::-::: cef inirse a un virus coo un c:mlejo eclecular cuyo c:~oni:nte :=:.tr'd =5 un FJ~!; a '.Ii: :':t:' ~'_= :: e!",c:.!entra r:--::.;bieft;c ~Qr mleculas cceclaias, ger:arll.;.snta gliccprotafna.s, para ~rotag2f""'S:: ce ia ~=:~cn Q= las i,iJC~§..:'~S1. ~:"f una diversid:..o CE ?o-;iClilidade: en lss eclsculas cue 10 ~de?n y un aiseo virus PU2CE cc:tbi~r~rll: en :U di:p::i~-:;n y ~~:--=-:.: yari~i~a :U c:r~~::~.

.. .:- ..

·:,2. L~ i~c=i~il~c~ij ·je sin~2tiz:!r :iQl~::ul2.:; de ?lta :?nergia., nEc2sarias par:. la -:int2s:s Q2 sus CG~~0:-i2r,:=s:\' =1 ·':l~..:~

:'..:.:~l~~~;',.;vi~~cl=-.:::n~? de '.!i'1a celula pail ~Q'~ve~ha.r dE sstas J:Uikulas y por t:ioto !"'e-~t.:i=:E calulas vivas,

513. El ing~....o d;l virus 3. una. calura , es me-di!nte er.dccitosis qU2 :: inic ia ccn g ] c=nT;~C:~ ccn el r;':E--~:~rr a l liS ;:~inlS, ~a,;~!ii~CaS LOl~:u1as de:u superilc:e 1e ~irven para hac~r contlC~Q y d~SPU25 52 ~=~2rl =1 p~s,ja del virus cus En una vesi::ula er,ooc{tic3 inqresa al interier de 11 calula.

:.! c:;n;.~,;~ ~= 1i :!!eSiCrana a~l entarno C2 l a c§lu!l con :1 ligandc, no es a:<trariU i 13. caluLl! sin =-~ai:;a 1. ·I::~~:~~ ... 2:'XiOC! tiel C:nt:2!',s llgo q~e la calula aisea I-::J 1:01'.0::2; el prncsdiaiencc ccn ella. es Uf\.i setusnc ia ar. la ~'2 ~~;~::::i,-, '-r:lt-,~,,, in~~~-";";:~"'= .t,,:;-;'''l~~ici)l~.at\~- c::. ousisrcn =n evidencia iilC\i;ante -u- =~~ r-:l-~ ~"o r:o ",,,;'~" h.-:- ,' .. ~ ;,"

~ ;.C:~"~" I :I:~_* .. :~~::~it~ ~' .... ,~~ .. ~ "-.l:-;~: ~~_:t-'1 * .. ~ -_. . ~ l~ _11_: r"~~ ~-~-·iu;~ft --to·, /, '~ .. ::.:~~ -~:~ ~~,:_ -~~'

Ji'O'.;.fhS gel_ .do i-'~' " .... pl.i1 ell canOIC.OrES ue ".r~_=) ,0 h .. c=n en iDOO iliCllientC t "n .wO_= ._: ,c. •• Y.O.:.uc: ... e lul a: -4 _..:. -=

Ls-'i:iu'~25 la captac:6n de ~cl'Ci1IOleClllas, cuyo t~ansporte es por enaocitosis-l-. La ~s ant icua fil~~:'r.:tic;'''2n~2Q~ ! .. ; prorainas inrracalulzras ES la uaicuitina, que :s~.i prE;Ent2 en tcdos los orqanisscs vivos, O"S:" una 12v~oura 6 I~":' u.=:~ hd.sta sl ser huo.a.l..O~ al la cia ~~ sErul ~arl inicisr el prccasc de 3.tlque a l re'.'estiaiento, oEjar;-:o l ibre 2.1 FliM Q C~iA ~·irz.!.

S.4. ~l c~orta~i2nto del virus e5 variible.

~ • I

,,;.~ ...

?~~je i-=~l!c;.r== a. ::-:pensas 02 la ceiuls dejindola. cuerta , ha.clendo suyo 2.1:i.1n :~cr~:lt2 qce ::.ktri" ~ar ;i ~.-= ~2nil In;.;:ri~r:?~tE (~utacion) a no.

5.4.2.

r'bar.;;c;o.a ;~ calula sin de:truiria, peM 42 caia una :;mi.kula suya , 10 QLl? l a c:n'li?r~~ an 52 eflt;,,,,,an: :nfoc: res T pan :<1 ~est;"l::ci'c'l:-

~ . "(

.... 1' ......

Sa inccrccra z l DNA en el micl::;) y partic:p en toea qer:enci6n d2 6r-C2i1eS, ,in OC~5~cr.H enf=r"",":~J, r.l:r~

prcntc, ~~~ z lquna ,lz6n d~id2 abanccnar 21 nlic~ea y procece a repl icar-se en 21 ::1(0=:::1.

/4. '02sarreqla" e l DtlA y genera neco las ias 0 sa l tcrsac iones ccoqeni+as segun la edad del su ieto que l e dio ~.:"~;-" =:. sus ce1ulas.

las enferfJ€dades aqudas virales tienen que ver can 10 descr iro en 5.4.1.

desccnczcm las izo l icanc ias de un prcceso viral del ni~.o, a l ar-qo p lazc , aun cuardc tc-dl'ill ill ex",:i." ;:~:.:; acc?Siblas qUE erienten.

S . .:.. El heche !t!r.cia.:::ent;il es que necesi ta d2 una c21~1~ viva, aCC~2 , e=:ta En 1:'5 ~JCC:::': de rclac:cn d~:-AJ~ =i ::::-.:~.::: c:n e1 :edia azo i ente si rve pan taci l i tar est" .C::2SQ al 'Iir'.ls. Es es ta 1. r~z~n q~:: exc l ica pO~,'~e e l ~ . .:.:~:.':':;=:',:: es un fictor iz.oortante par .. la transillisi~n de !!nTer::edades virales y en tai s"ntic::; es r;K2s~rio r~cr-:.:.~:"~ ._ ccrd i c icras de vida de ilUestras qr ardes :aycr!ls! sen pracisa:nente prco ic ias para 1. t;'ar,s]isio(1 1,,::i1 (:~~ c:Ll.; puecen ~r.te!'..::r a I virus en cordiciores viahlss y ~=te puede ir.gresar a l Qr;~ni:,"e y ccnt iruar ::U c ic lc l ,

Las fuc::s~s d2 ~laciQn sen, la rEspiratoria, la dig?Stiva y la qeni tal. En los llct<.nt~ y nines ~==-~:~~~.:; 5cr, las COS pr isaras las que sirven para 21 acr:eso~,~\ _.~~ .....

5.7.: .

n virus sa rl:?!ica en la euccsa sea reS?ii.t(;ria Q dige=tlva y ¥l_~~~c; veces en H:cas, 1:.;; ce lu l a s "f,,::;~::., :..c

destruyen. - 1'-.;.; ..... _\..,..~):~

l . l! ' , , 1 ., . \'" .'

as. S!qr£iS_C. nlCOS sen aquE!iOS que sa orrqman en .. as :nuca::as, prraero ecce r;~~U2S:3. ce jell." Y s:.;~ f::"_.~~:'.

r~I~S.tr ::::~ ~·~~i,<·lsf~·~--;-li'~~~·';"_;:;z·~an a inroresr ~{ ':::Alnic~r:2 ;c~;n;~n~ivel~::~~r~"'-;;i~; 'j C;7.:.~~· L:. ~c~;::~~=~:. ~.----

c ~~\~~:~:::c::l~~:c~~~d~~1:~~~·'~~c::~!.~7j:=1 :;=:::~:~~~'~!c:f_~~·~:;-~'~~'~ ""\'~~"'":':-

_n ia l'lh. __ ~ i __ o i r .. or ia (na-o,<.,.,,~e~)l ~'Ui ;:-;: :. luga.r d!'L.o~C_:>;:.:.'..:::,_.=._ •• n nasa; ;'C:10:4, t;;s sec i , ::;.;:..;::~; .cseo ics en a1" ascecto de la Sec~::I' de la nasQfai'~r.a=;l ii;~tt-os~~colcr aaar i i lc '/er~:~1J ccn ?r~i;r~l.l c; pi:.::~.:~.

L ... ;,.""',- Cl-C" !"':rr-~!~r-· .. ; '.la , ... ':'rc'lIn::J :;p :1>'::"-;oui t'\ nu~d~_ r. .... I"\~.~ c~!"'I- -r ~-"Il~ ~_r. r ••. _"". '.'; t: .. , '_.{"'!Q .• L_! r·· ... ..;, ri"!..!:_-~ ci1 ;"'.: S--i i ~,-'';=-:=

~ 1f\,J~ ... ,;" I'" "" ....... _ •• r .... ~. ~~\,.; __ ...... ~ i-l.--_ ~~I·." .!-"I! ~c:_u_ 'jd,.~ .... _ ': _ - JU ... ...

';2~r2r res 2[1 s lcuros Cz':QS Q ar4di~: : las <.gi2::£r. prcvccaca par =1 irqrssc a~l virus ..

:::; i

",.1.

S.7.2. E~ 13. ~c:s~ i:ltEs.tir~l, si hay r'"ac?:J~Qres pa.ra. ~l virus en el ~nt2rcc:to, ~E orccuca .ji~irea ~Ct.!QSl~ :::; J2S:;~:~~i1 ... = antarcci :cs 'I recer.srlc:i611 acsieracc-'ce los aisecs , 5i los r=c~to~s es;.in en las c~lulis ~H" r.o h .. or~ r\l:-~~l;"' si~~.:: 'clinicnj_l .. ~voi~cio" 2: muy'espe-:i~i',~l virus pas .. i los linf,;,t'ic:cs 0;: 1 a placa de Ps)',,~.

5.7 .:. ~lidi. 1 a ;--;:~lic:lc:iQn en 1 a iIlUCcsa~ el virus pL:ed= :alir .1 exterior d"l a~ganisi:lO, ha cuap l icc su ciclc. f.:J r-;-~;;l=r; de at, .. c~lull y ~andena al arganis~.

La enie~edld Solo S2 sanifiesta Dar los sianes lccales. ej~io:

RinoviiUS - Illc:sa nasal .; ~'. ?'es.S-t;' c<.:".\~,,· .

RaE_a'iirus - enrarcci tcs '"' Diar~a .~uda· inteccicsa viral. ::,_.,

~tD no presupcne 'que "la inior:l.l.c~6n de la prasencia del virus no hay a side c:rccidli ~15 nivei es , ~! ;! ccntraric, si~re ccurre: aun cuanao r~ hay~n lanif2:tacior~ clinicls.

5.7.~ La N!?liclci6n de los virus en culnvc de ca~,ula5 ccurre en horas, en e1 orqanisac hueanc 00 puede dare..:: un 11ilt" precise, un tie:wo prudencial es de 2~ 1 48 heras, '/ rc sas. Cuandc se el .. cora la hist;l':l ct tnica , es pe~ibL:: ver i fic., que iXl hay pa~lJ:: prclcrqar eas al intervale y que an' la :"'1yoria. de pacisntas las 48 hcrrs sen una ~T2re~";;. q:1; ~G ~; alcarua,

5.7,5. El virus :2 re~licl y sals .pcr el pale vascular hac: .. la :lngre, estc es una pri!:::ra ',i~l':', ha 3.1Gr,zl::c ,,1 ::;:il rr ' i~ia.to a la ;ucosa donde encuentra receptore: en_J~s,linfocitos B.

El pasa ia per 13. sangre! en est a yeZj ES rapliiO=yccrta, sin e-,:dnrgo 21 cent a c~u con ei erccrs l io 'f ~l:.Ci:,:",.:"~ lugar a que S2 d2ser~aden~1a respuesta infl~aatoril en diverses Qrgar~s y sist~~lS; pU~J=n prescntars; :iqr~5 clt~ic~o! iuncue no ~c::ntuado:, tame generales (fiebra, pa.lio;::!· istania) ecce lc:<::des~ 1".:: prcduct ivas , 5i9OO5 crcroui i l es t par-erquiaa Ies , diarr-aa con I!!QCO ylo :~ngre, san los ~s ilOt~!e:L

La siqno lcqra cl Inic; pas a gene!'ll..ents de:~pe!'cioida, 1 a lnaiOlll2sis cuiaacosa pueae nacar la evident", ci. pec.i' ca ~2; un. inforaaclon indirec~ ••

5.7.6 ::1 virus =f\CUEn~ra la calula que le FerOlite una rueva !'e?liQc:~n~ abandcna la calula y ~ll:: 3.L terr-ence ;ll:~Ulr>2-:: =Stl vez en una canncac aayor , la ~pll!!sta inr lasatcr ia es evicient2, hay siqncs gen2ral:: ac:::!1tUl(lOS 'I G2 ~r;~i~= 'fl: sistesas , 25 un shed: inteccicsc deseocadenadc oar la secunda vireaia.: Se p~s::ntan sicrcs en 21 acar itc rc;Jii'lt:f~" :;,uv var-iaales , cnrreseordientes a. la resQue=t~ en 1;;. p'ar?i de las brcrcuics , p.re!,.qui~ y/o pl2'.!ra, ccn :~~~:.;:: fadio1riqiCls o'ue ade-Jl~: lfIUestran ir.aic:;,dor'es de respuEsta en e1 inte!''-'tic:~; 92!'1<!!'11::::n,;;; predulr>.;..:.llc.W-I:.~e :.ii, ;i ~re de "larinqotraqueocronquitis' a "brcnquioii tis'. No E5 una 'co!llpiicaci6n" e1 "~ sa <.uscui ten c;-~ 1 :lr.t2S )'

&1.ld1ai senos que sea una·coopUc:acicio bac:teriana· que Useri b~ terapia ~ntihiQtica.

~ituacion descr ita, es variable en' intensidad perc sielOpre es hansitoria. y el pacienta ·.-cjora& ,r~ida.a~ esto se debe a que e1 vrru5 que estuvo cirrulardo, eocontro Ia celula que ,N!querfa:' para continuar ~ ciCIo. -,

La iiayaria de virus se "instalan" 'en ruestras c~lulas y nos aCo:lpardn de por vida; ctrcs en c:...tio i.tir,;j,,~ ... n ~l organisao.

E1 cuadro descr i to corresponde a la Ilaeada 1M, que si bien no carresponde al capitulo de diarrez , e~.a f::.If ralaciorada, as! CDIIO ~l!_otiti~ .. ~~l~aciDn del aida teriiol.'

5.7.7. La lUCosa intestina! responde can diarrea aas 0 EOOS abundante y irecuente, can 0 sin presencia de ~D ylo !u;; .. e, generalaente 51 con IlOCO. Estas lanirestaciones de respuesta no SE dEbe a Ia praserxia del virus en h ~~;~ intestinal, r;oes una diarrea inf~cio5a viral, es 5i:ple"'...enl;e una eanitestacicin &.is, de 1& inTi!ccicin viral.

5.7.8 6enerala:.ente predoainan los sigOO5 del 'apara-to ~lratcirio pera iqualsente en todos los casus, los sigr.::'S de '(Fl"C-~"':' dis~iruyen 0 desaparecenj es rIAlY i~ortante e1 CCll:2pto de ·actividad del proceso·, que en e1 case presente ~ 1 iiI;l ccnel acceso del virus. a su c:e1uli blanco, sin eilbaNlo lcs signa5 del apari>to respiratcr ic y 14 aiarr21 p~:zr.

persi5tir, su duraci sn, £ scdalidad y llJ intensidad depeodsn de la rsspuesta del agreilido. .

La ;lejoria ecservada , corre:ponde a la histcria natural del proceso, la terapelJtica. ~la3.dl poco 0 ~da ;1.:,"; ~~a ver , Es aqui dorx:Je el concepto de dec..hidratacion debe afinarse, la si tUlcion deqraveri:.d {st;c;cU :c 02C; ~s .1 incremento de la permeabilidad capilar que a las perdidas par diarreas y/o v6~itas.

,5.7.9 El 5NC asuee fa direccisn de Ia rsspuesta, ,en part2 por el mensaje que reClbe de las c?lul<.s que tcearcn connc:c c" ::l agraser, papa ~a5 calul~~'~ tomJron con~~c~,~l~p, perc tawbien porque 21 agente agrEscr circ~l.nte =~:rl :~ contacto con e1 endotelio del capilar cerebral y la respuesta taDbien ccurre a ese niv=l •.

Esta expl ira la presencia de 5i9005 neuralQgiccs de=.Ae cadlios en el estaco de la C!lOC i::f.ci a , hasta CGjj:,;clslo,c: C:.;:; enr iquecen el cadre clinico que se ha descri to en la segunda viraii;',

5.7.10. ~ facil cClllprnnder Iii imporhncia que ti2ne eshblecer 1 a distincion entre un proceso viral can ili .. rrsa cc.:.u I.lf'" aanitest..cian !:.is,' prede&inante 0 no, de 10 que esuna diarrea infsccicsa viral.

5.7.11. TUlbien es evidente que las directivas para la ltencian daIa IRA alileritan una 'rEYision, porqua aunql.!e van dirigldl.S a' perso~l no ~ico (prcaotores, sanitarios, etcl sa aplican a Ii sayor!a de nuastra pcblacion. '

, A quien cor responde la tarsa de orientaci6n·es al pratesicnal ;e(iicc1 que par.!"tal fin debe prepararse con scliaez

en los aspectos furdaeentales, ' , .

5.7.12. A.ntesctea:mrdar, ot~s aspec:os, eS ~Esario.~raya,:, que as! COIiIO en los pul~n:s,.: y e1 intestir~pu~e con~irwr 1a respuesta inflaeator-ia cnn Slgnos cltnicos eVlOente~ Q 00,' en e1 SNC ocurre 10 1l1SioOj las sam te:UC.lOi.2S precras ce ~ naturaleza_ pueden contiruar y 00 habMa layer inconveniente tal vezt 51 adesas de las lesiores ~rfQlcgicas 0 de: aquellas, que se evidemcian claramen,te, (ej~fa C!lllvul siones , retardo Ielltal, etc:) 00 ocurren ntras 'c.a~ SUtiiE:,

,-definibles al presente,'que intertiereri con'el ~rrolla pleoo 'de'la persona hlwll6 c~ tal ,

5.7.13. "Un ac~ite especial en el qrupo'de los 1u.ados enterovirus, que c~renden al grupo de A.:Jaoo~iNSCoA=:lCl..i=1

, Echavirus.J?oliovirus yotros, es e1 grupo de los adenovirus entar-iccs, £n el grupo de adeoovirus q~ causan puOl~ aallife~ sa c:Dii5Idera al tipo 40 y 41 •. _ "",,'

Estos adeoovirus inqresan poor la' IUccsi iIiteStinai lentE!roci tal, desencadenan dilrrea ilCUOSl, perc de;p~ pl san al capi Iar y ~i9uen la secuercia de la pri.era y scgurda vire-i. con igua.l pcs ihi.l idad de .unitesta.rc...e cllmC:.ikl,te ':!'I

di terentes, Q~anos y Si5t25aS, con un grado ';;iriible de graY,edad~' '

5.8. La marrea Aguda Infecc:iosa Vi ral ~

El virus relacionada con este proceso "ESe1 ratavirus, a.ur.que tiimhien sa ccnsidera al agente de Nol'liill::. Los rctavirus tiQQien atectan a los aniaales.

5.8.1. E1 rotaYi~d~..crito par pr isera vez en Australia en 1973~ es un RNA de dable banda, can UM ca;Jsiae interra yern externa, pera sin envoltura.

5.8.2. Tienen una caraderistica poco usual' entre los virus sin envolturai poseen h .. sb dos gliccproteinls, prcducen uta 'g~cion& en el reticula endopl.ismic:o y pasan per una fase t~aril,con envoltura. que I. pierden iOt2S de .bar~:r~r 11

celuli destruidi par 1i515. " ' .

La perdida de Ii envoltura. ocurre cuaOdo e1 virus se dirige hacia. la cisterna del reticula er~cpla:aico.

las protetnas VP2 Y VPb de Ia c:~pside intarna se s intet izan en el ci topl asaa , lis de l a dpside Exterr,l .Y!2!.~n r ibososas de reticule endopl.~sl1lic:o rugoso, la capa mas externa de 10 dpside external I. adqu i er en Clur.r .• e ~..; peraanencia en 1. cisterna del retic:ule endoplas9ic:o.

los rotavirus lbandonan e1 enterocito, despues de su lisis.

Ie;

,~

5.8.3. Los rot avi rus han sido clasi f icadcs de acuerdo l serot ipo en 4 grupos, segun la ant iqenir icsd de 1, g!iccp,otelt.J. d~ Ii

·superiicie Y~7 que es producto del gen 8 0 9.

De acuerdo a la ant iqenir idad de VPblproducto del gen 6, en 2 subqrupos (zunque S2 ha plupu~~tc un terc:;r-ol.

EI intar-es Sf! ha centrado en las-posibiIidad de cctsner varunas para prat;,ccicin de la pc.-:;l.cicr, (~-:,:,re t:"c l a infantill, de una enfer0:2dad que COdlO vereeos es de una h is tor i a na tur a l QUy beni qna ,

El gEoo~a de las ratavirus tier.e :;utaciones cont incas COOJ una car-acter l s t ica , debido l esro h~y \.:,,4 gr.r, l~ri=-':;d de rctavirus en una aisaa ep ideaia,

~

5.8~4. Sin e:::bargo el VP4 producto del seglliento 4 del RllA, tendril un rol central para la re?linci6n, ·:!ifl!si~n y pt:'~=r,icic;~ del rot av irus, El Vl'4 actua CO.110 hE.uaglutinina viral, l leva E?~t~~_ para ant i cuerpcs r.2,1traliz~l,t;,s, r·=tl.:::~!l l a

intect ividad viral y deter-aina la virulercia en al raton. - .

Los rotzv i rus aviruleritos que sa atslan en lactantes sancs , t i enen c~ratt2risticas del V? 4 que difieren de las ~~ prc~uc2n diarrea; al parecer Ia patogenicidad estarla dEtereinada pOl' 0'1 VP4 en 0'1 hoNbre, peNJ sin clvic<1' el ~:t"ici!1 ser.2tica del hospederc, as i CD.1lO atros prcductos ger~ticDsque podr i an contr ibu ir ,

VP4 es una pr-otetna de Ia parte extsrna da la capsids externa que :2 ?~p.r.de C:u~ P='luEr.;,sespicu!as hast. ce 10 ra iuera·d=-la superficie viral •.

r~~e .ser e5cindida per la tripsina en·des subunidades proteica5 VP5 y v?S, ant2s de· inqrescf 21 EnteN}~ito.

l.h...~~. C)licoprota~P7 oc~ 90); de la superf ic ie del virus y present.:t:..disposici6n en cara les que c:or.:!:';Cen a l ··~el virion~ yal geivJ;Jla viral (prcoahle via de salida del fUL~ viral); es i:luy rico en .. anosa,

5.8.5. El ro+avirus de erigen husano es cult ivaco mediante procsdinientes esper ia les , que requieren var ics pe sz ies. Le.>o cul t ivcs en celulas a en oll]anas no tienen exito; previaaenta ceben caeo iar el gen,que restriil;e el cr-ecie ientc pur uri gen de rotavirus de arigen bavino.

5.8.6. El cuadr-o ell nice, es bastanta clam, transcurra en des eta pas • La pr ieera cor-respcnde a 1 ingr~~o de 1 v i rus ;1 entercci to , que genera una diarrea acuosa con una coocentracisn de Na+ cuche ill-iS ba ia que en las di ar rezs G"ser..: .. di'::,;.:l." pOI' enterctoxirus bac ter ienas, La diferenc:ia se expl icar ia parque la bacteria 1'f:tiena 0'1 sustrato en 0'1 lucan int es t ina l para ella; e1 virus en cambia recesita que la celula tenqa suficiente sustr atc y no restr irqe e1 inqreso de fb. + que 2: el iF-pulsar de las carriers de ~JIecula5 pequehas no ionizables.

Cc.'.lQ tiene una acc isn Utica rapida, la ~uerte de las e~terocitos que 51: pr-oduce a c:::ntiwac:icn C" l a r-ep l iClcj~n

. viral, va seguida de la lligraci6n lIlUy r.ap,ida de las calulas de re:.!iplazo,que iruaduras llEg~r. al si t io 02 at::arcicn C2 la val los idad intestinal sin que su estructura funcional responds y.52 produce def iciente absQrcion de su:otr~to pir ; e l hospedern; el aspecto de la diarraa es diferente, el voluaan es 112nGr y puede VErse algo espueosa cuzrdo ES,,i 5,2'''::0 esi t ida. Esta atapa dura unos cuantos alas, cDA·rewperacion total, si el lac:tant§· 0 nibo eS.~Pl':?l2 p.:olc.-:SH's.c a lqo eas de una secana si 0'1 niho es desnutr ido, en cuyo case 1.1 recuper aci sn ad ir:tegrilil f)Q pueda escer ar-se •

. ~os 5i9n05 ~e la des~idrataciQn que 52 p.raducen enr iquscen el cuad:~ cljnic~. Hay R'~21'f:"ci~5 que f;Eid~,~..:.n qUi: 21 Vo~lto es prevro a. la diarrea , esto se expl ica a I recordar que la aCClen del VlrUS ~ ge:~a /2, perdlOo. D= ~~£ haci a la luz intestinal y que aUn cuandaro se·VEan las deposicioras acuosas , li-·faTfi(i2 aqua di:;;cnible pr~ S1 ~ntEniQiento fisio1ogico1 desencadena toda la s2Cueocia que 52 expresa en los sigr~5 c1inic05.

La f ieore tsndr ia taclJien una expl icaci sn en el contexte de 101 deshidratacisn.

5.8.7. Ioda 1 a infor~?c:icn coincide en sEr.alar que las mas afed2.d05 son las ni1105 desde 3 ::":525 has ta antes j" 103 2 ;f,)~. ~= h~ ~f~rido t,mbien que nihcs asintomatic:cs excretan rotavirus.

Co::O se ha senal ado , puede ocurrir la intsccisn con virus que no qeneran diar-rea , perc es E;is i~ortant2 t2~.2r· en cwenta el c~~Qrtamiento ge~tica~ent2 dis2~.ado, que no es:uniforme y que sabra todo no pued2 de5d2~lS2 2n.~.S_rr:~=r:s c:....~2S de: vida.

6.- LA Dlk"J'.E.4 P3JDA I~-rn:IOSA

6. L Una ~nif2sb.cicn cccun de enT=r",edad en el lactanta 25 la l lasada OiarrE. aquda del lact<.nt2,cor,xi:ia d2~:i2 Si=-'-':r2, cc:::a una presentac isn protof ipo de una triada secuencia l: anorexia, valiito y diarrea, as! CD~ tawi~!i ':-.;.2 sc 12 irc lur; cer,tro de un cuadrc cl Inicc con C::.l.oirestaciones en ctros cirgancs y sistseas, 0 se pr-ssenraba COw unicc su;r~ ce =,-,f='~=-J;:. Esta ~io lugar a 1a dEno~ir~ciQn de diarrea,parenteral y diarre3 entEral respectiv~~ente.

L. lcentificacicn de aqentss microbiolcgico~ C01.0 dest?ncadenantes de diarrea origino cierta confusion, porque el ha:i\,.

c'? un ccprccul t i vo pos 1 t i vo en un pac i ente , fue interpretado coeo indicador de la ebelogia del proct:50; y f:S por esa r az en ~

r"y pub I icar icnes en las qUE' se a tr ibuye a determinade aqente bacter iaro 0 vira l , los signa:; en, 'pore)i:J{llo, el .PHH~ r,-,~piratc"io.

L. confusion surge par una fazon euy serc i l ls , se olYidl que uru sscusrx ia dt! actividad 02 a.olkulas 9E:rIi!radl ccco :?s~e~ta __ ~_una agfesi6n, ocurre en todo el orqaniseo par igual, sierdo sin e:llbargo diferente la eodz l idad de e~preslin. C..:

-, ~ii sUf9~ la neces idad de inteqrar un proceso dcrde (ada ocurrencia bene un t ieepo de evidenc ia c ltnica, donde 1,_ r::~?·~=:tc c,~en,:c.,j::rKda inir iz lcente por 12 agresi6n, puede cont iruar sin Ia presencia del aqrescr y aun cuardo este ya ro c::t~ L~>J2!).jO. ~.J~rente!7'2r,t" este prccesaaientc d2 1a inforliocion parece difici1 0 ieposible, perc no es .s[ cuanco S2 ir,tegnn l as E:io::::s q:.:e car ac ter izan a los agentes [JicrGbiologicos en su t ieapo y en el contexte eco1ogi\=o del ~I''j~r.o c sist=-~ ce l Pi:~~~t2, en 21 prE5~nte C2S0 ~I tuba digestivo.

l'.<:y '':;-,(; s2~i2 de ter .. i ncs cuya C:lfln"bcion dsbe quedar estab lec ida pari evi tar 5U "plicaci"n imdECddl, e:1 CG:.£J Ie ~r:!il=izcioli ds r,;,:evos tt:r.::ins: ca l if icardo s ituaciorss cuya pz tcqeni a r..J e~ta aclcrada.

_ ;/: _ ""." i _ .,

c.: .1. !)l2.rre~. Es Ia depcs ic i sn cuyo contenido de sodio y agua es eayor que e1 que Ie corresporcs. !i::b2 corrsi(jer~~e ~\!: l~s

Q2?:-s!cior,Es varian sEgun la edad, y qu:? narrr.aliiiente las de el Iactante t ianen un ccntenico "-"'for de aCj'JL

i. . ...;~: ,ri':")

_-7'- J C ' - 1

b.: .2. Di ar raz aquda, ~s aquel Ia ql!e se autol iai ta , de acuerdo a l cielo del agente que 12 d!::scr.c.deoo y las ccrzn c icres o~

::Uj=~D aqred idn. No es posible aC2ptar, por much as razones un nu,;;-ero de dtas de duracion, que ha var i aua cesde !a

prcccesta inic ial , .

-:-rj:'J<:"', t , i =)

/"" \.0 #

6. (,3. Di ar rea COCilO signa cltnico. Es la respuesta inf laca tcr i a a nivel intcs+inal , as prcvccaca per una injuria q2 PU2<J2

ocurr ir a nivel de 14 luz intest ins l , en la (,e:ilbrana luminal (polo luainal) de la I!JIJcosa intestinal," a nive l 021 p.J!O

y;:=c:'\'~ -l-: 12 ai sea. -- '

En 21 pr iser C2.S0 es una agfE=i~n directa a la Gums a intestinal, en el s29undo es parte 02 l~ r-~pt;25t~· qU2 ':/'::u,r:: en orros o~~'.i'J5 y/o siStE?~Sl cU31clli2~de~~c,,_~_le5 puede haber side iniur iado,

Est2 U!ci;'2 ci,cunsbn:-ia~diq=-lu9ar a i a dei1Q,ninKion de: di arres par entera l i tcdavf a ';0; ccr.s idera CC.:iJ ():~:;i:r.:'Gi. per un 'TOCO' ext rs intest inz l , y b:1ando en cuenca 1. trecusncia con que es evidenta 1a infl~li2ci;'n oEI aids ElC, C 02l p~~2nqui:.;, renal, se puede c:r;,::tef un error diagnostico y de tratarr.iento con una ser is mY]' var i ada dc eariS=-:=.'::H: n{) d2_~,,'fdF's.

l< agre-sion par el polo lucinal , no es exclusi ... a de los aqsntes aicrco iol sqicos ; ccao fespuesra infl~M.mri., in==~2cifica por naturalE!a, Solo EJ conte~to clinico y bio16gica pueoe sustentlr su diagnostico.

_ _fl_, .:.~(/';-,~), _

........ "\.:, , u

,.! .4. Di ar-r aa aquda intecc iosa , Los aqentes eicrob iol sqicos (bac ter l as y virus) pueden desencaderur un ep i sodin de ifu,rea,

para El que s2,rE52rvl la denDminaci6n de diarrea ~guda infecciosa bacteriana 0 viral.

G_'-,-,~,,\,,), ----- ,--,

i.:.5. Diarr-c;cronint fs ~quel1a que no S2 autoiimita,se-genera par tal las a nivel de actividad enziilatic:" 0 c~..en;es

c-oleculares.Q!lE no rsviertsn. 1\0 hay agente bactsr iano c.viral que pueda retacionarse con hl evo1uc:ion. .: •

La dura.cion que suela prcporcionar es de catcrce dias, si se rscuerda ra-historia -natural de' alq'Jnos ger:=-~"" CC::O-:l par ej~~-10 cau.prlobacrer, S2 Explica 13. confusion que puede ocasionarse.

\tJ,-,~r ''---J - ,-- , '

.. - 7. . ~ .

,.!,~. Diarr2a simple. es una 'dencUlinacioO que S2 _b?uropuesto para aquel los ClSO" en los, que no eXlste un ~ni~~J

;Jat::-?;;nico cJar2.rante establecido En ccntrzpoaicisn a la di arrea acuosa, (tipic?~Ente la del colera). t~ ;: 3~.~d=, no ·sii9Iifica· nad., antes bien oscurece el diagnastico que pu~je requErir una acei"n ter~~~tica ir~di~ta.

71("~\'\ I.-I ,

.1.-. Di,==:,t2r1a. Se apl ica est;:; ca l i ticat ivc para las casas en que las deposieiones cont isnen 1:0(;0 y sarqr e , atiib~~-u=-= ? ag:::n;;::s bacter ianos (0:;,0 ,~hfgella, ~ii:i'lllab;;cter y E. coli entsrcinvasivc, Se ref iere ad2;;.is que el p~ci=J:c E;~~ ·cl[nic.~2nte ,"l!y e~';:,rmCi"Ypu=:i2p';~sent~r convul si cnes , L2 revision de la patc.~=:,ia es ii1ji=p2,,~~~le, p:rtj~ ==-'" ci-==-: cuadr o c1 !nico puede corr-esporder a ... arias ent icades cl Inicas. 'f si ade",is se recLnlie,,ja tar ap ia antlbic.:tH, la s cDns?:uenci;;s pue-:ien ser lau:.anhbleS_

Es preferible no ut i l izar el~ficativQ de d isenter i a y teni erdo en cusnta las car-ac ter is t icas 02 h di.rrf:l, cOI:sid::r~rl2.:;: sea CQ,jJO una diar,2~ acuda inteccicsa bacrer iana 0 dentro de un contexte di i2rente, par ::jc;)iC), ura inft:-C.:i~n l'ira1{ ~\'~-:.;:. \I~\~(~-U .;; ~"'-\)

_ 1,J"-\" ;~~:--

/. \: .1 • i U. _

.l.~. Diarr:a S2Cri:tor~. La pre:~nci2 d::: depcs ir iones acucsas , S2 h. e~pliGdo (0';':) ccnsecuerc ia d,:tL.._"=E':f=-:l;;n a=l [1 pr

11S c~lulas de 12 cr iptz de la (,UCc:5Z intest inal . C;)wO ya S2 ha eO~eilt2do, la sE':rEcion eS ~-l :.c"nC_.c217:",:a~: :2 :Qua y iones en 1. luz intestinal, como resuJtado oe varios intercubios de iones, t~nto h3Cia IG;";-' del In£::hr':, c"-"-- p~ril polo vascular, a 10. s:.ngl'9. As! c:ismO_i\;i?- S2 ha a'e:.:ostr2do e1 r.a ir.qreso de til ~ Y Cl- ;.1 "r:te~D, ::5,2,

I

interferencia incrementa el contenido de Ii luz intestinal.

(,)...,.,,;11-) .

. .7 ~ - , .

6. L 9. Dta.r~a absorti va ~ :§e ccns idera que 1a h!t. de absorci on ccurre par l a a 1 t er ac i en del tr< nspcr t e .ca lia + y ~ lucost . C:~O

se ha ccsentado . .Ia sala absorcisn ocurre cuardo los enterccitos incaduros l lecan a la re;1~n/'G21a vel lcs icso y tc f: por alteraci~transparte sino porque las calulas no t ieren la habi l idad qUe COrr2S~Qi';:2Tsu p lero d~s.rrol!o.

;:-l )"-~ ,/k) ,

6.1.10. Di arr-aa par alter.cicin' de' Ii peresab i l idad intest i oal , Es necesar ic s:J!myor qt;e, I a 1!2~ia ·Fr·~;~ilidi.':

intestinal" esta inteqr ada par cafubios en al flujo neto de aqua y solutes ds 1, activicird2 las ce lul as '1'\'/ ~'-= c;F~,n

eacrccol eculas de la luz intestinal dir iqi erdcl as hacia las l intat icos en I. pl aca de Peter. -

E1 irqreso de macroClaleculls que puede preceder a l a ap:.i'lcicn de la dizrrea , flO po-ji'ia Glifi~~rs= C:::!.oJ in iur i ; a l polo luaina l ~enterocito, III de la sucosa intestinal, pcrque es la fuoci6r, r.c;r':dl de l as c2bl:.s II c;,~C<:! t~r ~~coGsolkulas. Si estas resul tan E.gresivas, 12 injuria es a ni'121 s i s t suico y La diar r ea (P' Flo~c ccer r i r ~,\c. fOI~ando partE d~l contexta de una entidad cllnica (enfEr~ed,d).

/Vi,-;/\")

6.:.lL Di arrea cr snica ragudizada, 5eria uri'>-deno"ir.acion aeept~ble si S2 ref ier e a alqul1 proc~:o En c~ia :e'ioli1::i",. ~,,~::: presentar-se psr Iodos de act iv idad sas ;~'~tudos, si esto m ocurre , 1. derlc~in2~i"n ro es aC2;;tat:.tE.

('!v"-" .;\h-\) ,

_/,v. u .

6.1.12 •. Diarrea' pro lcnqada, Es recoaerdab le que en lucar de apl icar tal dencainaci sn S2 irw~5tisue la o~s~ de pc;r~'_= 1.

di arrea que dEbia h a berse l iei taoc, continua can igual intens idad a con cayor p~rdid a . El dii.qn~stico in;~;rl1 ~2r::i.2 ~otabl~:er cual es 1. situacian de este signa, dEntro del ccr.texto.

;:1' Q~Vl, c\f-:-)

.,,1.13. Ili arrea cSfl)oti.ca.tOrmpor.de a la que S2 ocserva por ez l ... bsorci6n de los arucares que pOi f2,;:.::r;t~ci6n t,lc;2ri;r"

52 fo~an en 0'1 intestine.

(. ~I)

6.2. Cl tnica l\ol:..~·\'c- " ~\')_'''\.J-;.

Las eani iestecicnes cl Inicas de la diarrsa aguda infecciosa del lzctante son pcores , F"i'O e-::~~-:-:,._:_J. Ia s'=':;,;c;~i2 d" los ant2Cedentes y las eanifestaciones poster icres, es posible est"biecer un diagncstico que P2:;;:ltl =1 t;.t:.~i=r.':l i.,j=-:u~j~ del l~ctante 0 nino pequeha.

6.2.1. Considerasos en principia des pos ibi l idades paccgenicls y las caractsr ist icas que 52 obssrvan,

b.2.1.1. Ili ar-rea acucsa , no pressnta eocn ni sangre, es el resul+aoo de Ia act ividad de una '"nccrotoxir.<. a de 10 rfflici.cior. de un virus en ei intestina.

6.2.1.2. Diarrea can lI>OCO y/o sanqra, S2 deseocadena par la actividad de una citotcxina. E1 vcluzen ':5 nri:.iiie Y per ~:'fl\G e1 cantenido de agua.

T~:::ien pueda desencadenarse coma respuesta inflaeator ia pOl' un agEnte iniur iants QCl2 no l lecz a lz lUI eel

intestinal sino al palo vascular.

-.!. ~'

. 2.1.3. E1 color de la depos icien var1~e5 de co'1M: verde, 10 que puede deducir-se ~ q::,,_el trir.sitG acaier i ac ro h.

per-ai t ido e1 cambia de color de 105 p iqaentos hi l iares y el cas ivo vcluesn sc!J're;;sa L cspac icad de ac scrci in 0:::1

colon. . .'

Si es una depcsici en asar-i l la se puede deducir que es al colon que no absorb" el vnluzen ce f luico que I" 112;l, S2~ porque su incresentc sccrspasa su capacidad de abscrcisn Ii pc!f'ljue a(m siendo un vclusan r.:l irx rn:.2n:-2duI I. absorcion 2S deficiente.

6,2.l.4. No interesa el numero dil las depQsicior2s, pl!El1i? sar una .scla ,

6.2.1.5. Puede forr.ars2 un gran tercer espacio, en la luz inte5til1~l, CUrO contenido no ,e vie,t2 al 2~~=;:or, C~;Q pr:~;! ~anif2Stacicn de enfe~edad.

6.2.2. El inicio de la diarraa en ausercia de sign.os de 2:lfer!:siad, ~:l~' cuandc estes sean disCiEtos, ~ un care i~:rt~;'';''1 q~= p~r:ite arientar e1 prcc2S0 CUQO una diarrea aguda infeCCi053..

6.2.2.1. 5i la diarrea en esa situacion es acuosa, cabe la pcs ibi l icad de que S2 deba la acci sn d2 U!',,; 2!H2i'Oi2Xirlll 0 por

replicaci6n viral en el enterocito.

6.2.2.2. La perdida de fluida pu=rie ser de iguaLvol~=~,aun cuancc 'J.. enterotoxin", pdr~l ger.cr~i' un yoL.:;,;2:1 C4Jor, ;:::0 I.

concentr ac i sn de sodio es euchc nenor en l a diarrea viral, par 10 que la dep lec i sn de valw.en ser i a cet.: ccaoa rac i sn,

1..2,2.3. Li ccservaci sn interior es val ida, pero no se : reconierda tOlliarh coco un indicadar inva r i ao la ; sin E.c.:.".:2.~!-_l3 ~voluc!Qn es diferente.

wando el pac isnte es traido i consul ta , en el pr l aar d1! en que pr6enta dl1rr~l !C pu,J" (U)l:t1,:I" ;1:': di ferc:ncia; e~ case ~ontrario el interrogatorio debe diri9ir~te~a .~btEf12r 1. infof:!.ocion d~ 13. di ::.,irLJ:l:n G: L frecuEf1Cla, srn calliblo en sus caracter lst icas (en el case de-lj~ 1. acc isn c";'i~ eflteroto~ir.a)i" e l (l c i c , C~:: un contenido tsca l escasc, espueoso en oportunidades en el ecaento de l a expulsi6;;"di? 1<3 r.eces y el yc ~=n q'~: di ssiruye a veces notableii.ente (case de la diarrea par virus).

6.2,~4. El diagnc5tieo es raronab leaente facil, no surgE.' de ieproviso, es ieorescirdiole 1. c-bs:j'v~ci6n direc r, , 0 ,e~t!~~~

1 a secusnc i a.

EI diagn~stico 25:

DiarfEa aguda inf~cicsa probable~2nte ba[t~rio~a por .ecion de ent2rctoxin~~. Diarrea aguda infECciosa probablewente viral.

La pa l abra protnblei:02nte Esta indicada porque no se ha icent if icado ni una bscter ia ni a l vi r-is: ,,1 c: -,::;:~: cl inico no SI:.' i nva l ida , perc no perni te seha lar Qu0nterc::patogeno prcduio 1. enterctDxina, EI S2i,tI0:J es t r ;~"-="'-= cient if ico cl asico 1.., exigiriaj conform;: se acepte sin tanta raserva el parentesco ran cerczrc "",;2 to::, ':':', co '~y probable que dj~ criterio carrbie.

La ident i t icac i en aceptada tiEntifica~,::nt==i de 105 virus, es,~ ~j~ ls ios de 1. przct ica clinic. en ': ned ic: el ncesrro no ofrsce ninquna v2ntaj.:--

Si los eX~':2n2S uenc ionados se ree l izaran, el di~911~~ti'o se rCibr<J~rl~ h~~h ll. iGfri1tifioci6n rteS;;Ktl" ;=r;;

sin perder su va l idsz clinic a , Asl 52 pueden leer publ icaciones , en las que CGn E:! t~r.~irr:l 'lii~' ':'';== ,n 1i se~2janz2 sin el Co~p!E0ento de la identificaci~n.

6.2.t.5 l'aEce un acaprre e-special Ia diarraa por el V. choli:rae, que se pressnta inclusive en lacto.nt",:. Es (:,,:,:: :; ~cr tod9s, que Ia hipovoleeia es acsntuada , que se aqrava rap idaeente Yi si nD S2 procede a l r::"::ipl.2o de vcl~.e;;) :~=-:"

ocurr ir 1a cuer+e. ---

Estas eisaas ci rcunstancias fundam2nran e1 diagn6sticD cllnico, que si no 52 aco;,:.p~·i\l. del clsl:",i2r,tG 0::1 " :no calera, se puede ca l if icar de cnler iforeer

D jarrea aguJa infecc iosa bacter iana coler iiorse,

6.2.r..6 En las tres s i tuaciones eenc ionadas , e1. r iesqo es 1a deshidrataci6nj si el apor te de f lui do '"0 ~Cc".:t;;':;), 1;. respussta es evi dente , el nilu ee ioray no presenta ning'ln ctro signa c!inicD.'

E1 ccni tcrso es cl inicc, pude apoyar-se can el he!LatGCrito, dosaJe de Uf2a y .cretini~.

6.:'. ,t.n cuiii~uiera de las circunstancias cescr i tas , 1a evoluci sn pusde ser diter2nte~tl· diaqnostico entorces f".J ES ,,1 ~~ se ha ~ncjor~do. VEa~s.

6.3.1. Si despues de 1<.5 deposicicres acuosas , 24 ii 48 hs. (CDIllO maXiM) las deposit iores presentan '-'..".(0 vt» s~r.g::;: ~e :to:: slcultancar.ente Li presencia de otros siqnos cl iniccs (en di ferentes 6rganas Y SiSt2,l,~sl :';; ~~~~h do: -.;,; lni=-::: - prob~blt::":::i1te vi ral ; no 25 una diarrea viral. El : virus circula por 1. sangre, g:::ncrol"Ente En uru S=-;llC,,}~ n;=-~ ilienovirus,!::_hovirut,_.0xsabe, ~oli~i015, algunos ~rus).

E5 En estes (lsos'i las c~nifestaciCines de1S.N.C sualen a tr ibuirse a 12(s) tcxina ts) de cisr ias t~ct2ri:.s 'i : S!~_!::-~ las re-:oii;endaciDne5~radas par or9ani5~ internat icna Ies , 5e procece 4 ~d,"inistnr un ant ibi e t icc c~l ile:~, ir""eoiato de una enterocolitis pseuoo:;;e,wranosa (~diarrc:a persisti?nte 0 prclof>jada?l y el r i esqo I!.CQi~to c" !U ~.<:C' z tend ido adecuadacante al nito con una injuria al SliCJ que poster iorsente prssentara convul s icnes , r--::ci.r-oo ,,-=-r,;, l . tr2ttornas oe conducta , etc. cuyo or iqen sa dssconoce PO~lE:to.

-- ,

i<.

6.3.2. fieitEIi.~S, no 52 tral;a de una di ar r-sa aquda intecc icsz v ir-a l , aurcue un qrupo virus se D2nc ... ir.a cnt;,o';ir-'!5~ .~ ~~:,:-=

.--

puedan ser identi r icados en las heces ,

L.l.:"ntable:=eote las pual icaciores qu~ 52 ref ieren a la "Et iclcqta de I. di arrea en r,i1'lJs· cc;re~;:L.:r":2n " ,,,::::2-:::::, de euestras de h2C:~S de nihcs can diarrea , con Solo la anotacion de a louros sigrlDslY par hr,t~;] \.1 l,;_;;c~i::~ll~::.~ =" hacer una corre l ec isn entre l a acci sn patogen" de los. agEntes iniur i antes y el cuadro cllnico 021 pC:E~;::.:_:;-:,::,-. tubien los casas en que SE afsli'._2 Q nas p"ti,gen~ la incedidu.:.bi'2 de s~h.;.lar qui en 2~ e l ·c~lp~lc·. r.=. er.contra"Qs a los virus (ent2rc';irusl en la ~a de los causantss de "EnferG>Ed~d di ar-r e i c a ?gud<.·.

irreversible y '00"5010 Ocurre (en el 'coefic iente intelectua l , El ranqo devar i antes es r..uy a,;,? li 0 1 S2 irG2:er.tH: <'. la J.O,~~ilidad,'. si se considera que la cal idad de la expr2s1on de su vida no es la qu!O per der echo Ie c8rr2:.pc-rJ~

-.. ,.r 1 ......

", Es esta la razoolque e1 verdadero tratailliento es la preverci sn de un ercuentrc Entre e;,t::;cP;'S~'t:::S ,Y njl~'::''5I~'J2 ~,

accidental, 00 es l:t,prescindible para Ia bac:t2ria, salvo casas excepciona les. _--.

-.:~te encuentro or iqina que el inst into de supervivenc ia de la bacter ia p["~a en jC~';Q tcccs I:~ ~,,:Jic-; C2 :.' dis9one_p~ra conseguir sustra ln, que es escaso en el tuba diqest ivo de un nito c=srtJI,idc, p::);L:;;o 2~c':";;1 ccr, c;~" baderias que van a cocpetir cen la vis i tznte, As~ ais;m,~i las '2didas dE :~r..ec.d2"to y "':!'.1caci6" sen 125 c,~; ... c:;.:~,".=~, habra eeros opor tunidad de que c::ur~rr. u;(.i. . i-""- .. ..,/r •• _·.. c! ,/.")'<:.. ~

Un Pf\:C!:;SO que puede evoJucionar gerl2rando algun dare, S2 convier te 2:1 U:~2 <j~e5i6n !.:!S:-oiiic,0l, s i ,,1 tr;\;l:2 .: no es adecuacc, La estrateqia de atencion pr isar ia de Ia C~jS, (on las siSI~s de 105 c,,:tro "s~=-=t:; t£.::l [.r,:2-::::' qastrcentar ica , hidratacicn orall. lac tarci a ~terna e ir..7iuniEc:ioC!~s) as ""1 !c.::12j Ii e)2(L::i;n Y 1 .. , c.:,:~l:~.d C" ~~ ap l icaci sn surge de Ia rea l idad de cada pais, con la TCspsnsabilidad indecli'1.:.Qle del prc7:::i"r,; 1 ;'~-Jico.

Las norl'i1S no estan dis2flldas para que 12.5 cU:'411an los I!:edicos al igull q\;:: el ~2r:.:nJ p;:i.=:ico, y n~~,::,~,.,· inst i tuc i sn e5 respcnsabla de que e1 medico S2 aco ia a las rec().::endacicf<?: (::,;:0 s i b:ran ~i':e-.<:: (2 c~~!i~:=:~(C ineludible.

~'11 Tratlcienta.

La diirrel aguda lnteccioSi bacteriana y la diirrea iguda infeccio5l viral, aqua y iones , cD~.p;endiendo I,;. raparacisn de 1. perdids inic ia l ,

~b son ne-:e;lrios,y est~n contraindicado,:los sintcmdticas y los antibi6tic:cs.