Laserul in

neurochirurgie

Studenta Teisi Alexandra Nicoleta, FAM ,anul II

 Neurochirurgia este ramura care se ocup de bolile
sistemului nervos central (SNC), adic creierul si coloana
vertebrala. Chirurgia tumorilor cerebrale este foarte dificil,
deoarece operaiile localizate sunt necesare din cauza structurii
complicate i fragilitatea creierului. Mai mult, tumora n sine nu
este adesea uor accesibila,i centrele vitale importante sunt
situate lng ea. De aceea nu este surprinztor ca fonduri mari
de cercetare sunt n prezent cheltuite n acest domeniu, mai ales
deoarece orice fel de tumoare pe creier chiar si cele benigne
pot pune viata n pericol. Acest lucru este cauzat de spatial limitat
din interiorul. Prin urmare, creterea unui tesut nou crete
presiunea din interiorul creierului, care duce la deteriorarea
mecanic a altor neuroni. O schema a unei seciuni transversal
a creierului este prezentat n Fig. 04:50.

Fig. 1 Schema creierului uman

 Cele mai importante parti ale creierului sunt encefalul,
diencefalul, cerebelulul i trunchiul cerebral. Diencefalul poate fi
mprit n hipotalamus, hipofiz, talamus i epifiza, n timp ce
trunchiul cerebral este format din mezencefal, puntea cerebrala i
bulbul rahidian. De obicei, tumorile trunchiului cerebral sunt
extrem de maligne i, din pcate, au reedina ntr-un loc
inaccesibil. n general, esutul cerebral poate fi mprit n
materie cenuie i materie alb, care sunt formate din nuclee
celulare si axoni, respectiv. perfuzia de snge de materie gri si alb
difer n mod remarcabil. Raportul corespunztor este de
aproximativ cinci la unu.
Aplicarea de lasere in neurochirurgie a fost extrem de lenta
n comparaie cu alte domenii medicale, de exemplu,
oftalmologie. Acest lucru s-a datorat, n principal, din dou motive.
n primul rnd, studiile efectuate de Rosomoff i Caroll (1966) a
artat c laserul Ruby nu a fost de mare ajutor in neurochirurgie.
n al doilea rnd, experimentele iniiale cu laserul CO2 au fost
realizate la un nivel prea ridicat de energie, de exemplu, prin
Stellar i colab. (1970), care a fost periculos i complet inutil. Apoi
a luat ceva timp pn la Ascher (1979), Beck (1980), i Jain
(1983) si-au retrezit interesul pentru lasere neurochirurgicale,
lasere special moderate de CO2 i Nd: YAG. Avantajele principale
ale lasere in neurochirurgie sunt evidente. Laserele sunt capabile
s taie, vaporiza i coagula esutul fr contact mecanic. Acest
lucru este de o mare importan atunci cnd se ocup cu esuturi
foarte sensibile. Coagularea simultan a vaselor de sange elimina
hemoragiile periculoase, care sunt pun viaa n pericol atunci
cnd apar n interiorul creierului. In plus, zona de operare este
sterilizat odata cu inceperea procedurii, reducnd astfel
probabilitatea de posibilitatea apariiei unor infecii.
 Potrivit lui Ascher i Heppner (1984) i Stellar (1984),
principalul avantaj al laserului CO2 este c radiaiile sale la o
lungime de und de 10,6 um este puternic absorbit de esutul
cerebral. Prin aceste mijloace, sectiunile foarte precise pot fi
efectuate. Cu toate acestea, lasere CO2 nu sunt adecvate pentru
coagularea tuturor vaselor de snge. n special, arterele i venele
cu diametru> 0,5 mm tind s sngereze, dup ce au fost lovite de
ctre fasciculul laser. Nd: YAG, pe de alt parte, sunt eficiente n
coagularea tuturor vaseleor de snge aa cum a declarat Fasano
(1982) i Wharen i Anderson (1984b). Ulrich (1986) a observat
chiar rezultate foarte bune pe ablatie si totodata pe coagulare
atunci cand se combina un laser Nd: YAG care emite la 1.319 pm
i o fibr de 200 pm. Rspunsul biologic al esutului cerebral la
radiatii rezultate de la Nd: YAG a fost studiat extensiv de Wharen
i Anderson (1984a). Un raport preliminar privind utilizarea clinic
a unui Nd: YAG laser a fost dat de Ascher (1991). Mai mult,
aplicaiile neurochirurgicale de laseri cu ioni de argon au fost
investigate de Fasano (1981) i Boggan (1982), dar ele par a fi
destul de limitate, dat fiind c radiaiile de la aceste lasere sunt
puternic mprtiate n interiorul esutului cerebral.
Problema principal cu laserele CW este faptul c acestea
nu elimin tumorile cerebrale, ci doar le coaguleaza. Teusutul
necrotic ramane in interiorul creierului si poate duce astfel la
apariia de edem sever. Mai mult dect att, esutul sntos
adiacent poate fi deteriorat din cauza difuziei de caldura. Recent,
au fost investigate dou lasere alternative n ceea ce privete
aplicabilitatea lor la neurochirurgie: Er: YAG si Nd: laser YLF.
Cubeddu (1994) i Fischer (1994) au studiat ablatia tesutului
cerebral folosind Er: YAG lasere. Ei au observat modificri
termice limitate ale esutului adiacent. Cu toate acestea,
deteriorarea mecanic a fost foarte pronunata. Din moment ce
Er: YAG emite la o lungime de und de 2,94 um, radiaia este
puternic absorbit n apa. Astfel, esutul cerebral sensibil - avnd
un coninut ridicat de ap - este vaporizat dintr-o data ceea ce
duce la vacuole n interiorul esutului cu diametre variind de pana
la cativa milimetri. n fig. 2(a), deteriorarea mecanic pn la o
adncime de cel puin 1,5 mm, este n mod clar vizibil. Prin
urmare, nu este foarte util ca volume mari de tesut cerebralsa fie
indepartate cu Er: YAG aa cum se arat n Fig. 2(b).
Fig. 2 (a) esut cerebral dup expunerea la un laser Er: YAG
(durata pulsului: 90s, energie puls: 60 mJ). deteriorarea
mecanic este evident. (b) ablatia voluminoasa a esutului
cerebral realizat cu acelai laser. reprodusa de la Fischer i
colab. (1994) cu permisiune.
 Ablatia tesutului cerebral cu sistemul laser picosecunde Nd:
YLF a fost investigat de ctre Fischer (1994). n fig. 3, adncimi
de ablaie ale materiei cerebrale alb i gri sunt date, respectiv.
Evident, nu exist nici o diferen semnificativ n ablaia oricarei
substane. Este interesant de observat, ns, c nu exist nici o
saturaie n profunzime ablaiei chiar si la densiti de energie
aproximativ egale cu 125 J / cm2. Astfel, un laser mai puternic va
permite, probabil, adncimi de ablaie> 200 m. Fischer i colab.
(1994) arat c pragul de ablaie corespunztor este de
aproximativ 20 J / cm2.

Fig. 3 Curba ablaia materiei albe a creierului i gri obinut cu un

laser Nd: YLF (durata impulsului: 30 ps, dimensiunea spotului
focal: 30 pm).
Dou mostre de esut cerebral care au fost expuse la laser
Nd: YLF sunt prezentate n Fig. 4 a-b. Leziunea din Fig. 4(a) se
caracterizeaz prin perei abrupi i este de aproximativ 600 pm
adncime. n fig. 4(b) , o seciune histologic a marginii ablaiei
este aratata ca fiind obinut cu laser Nd: YLF. Nu exist nici o
dovad de deteriorare mecanic sau termic a esutului adiacent.
De aceea, ndeprtarea esutului poate fi atribuit procesului de
ablaie plasma indus. Ablaia nontermala a esutului este o cerin
obligatorie pentru o intervenie chirurgical funcional precis a
creierului.

Fig. 4 (a)esut cerebral dup expunerea la un picosecund laser

Nd: YLF (durata impulsului: 30 ps, energie puls: 0,5 mJ). (b)
 seciunea histologic a esutului cerebral dup expunere la
acelai cu laser (bari: 50 pm).
O tehnic foarte precis se numete neurochirurgie
stereotactica care a fost descrisa n detaliu de ctre Kelly (1982).
Este nevoie de un inel stereotactic realizat din fibre de oel sau de
carbon, care este strns fixat de craniul pacientului prin mai multe
uruburi. Acest inel definete un sistem de coordonate care
servete ca un mijloc valoros de orientare in timpul interventiei
chirurgicale. Inelulul apare pe CT sau imagini de rezonanta
magnetica (IRM) i, prin urmare, determin coordonatele tumorii.
Diferite tipuri de dispozitive pot fi montate la inel ce permite
operarea precis n toate cele trei dimensiuni. Principalul obiectiv
al neurochirurgie stereotactice este de a planifica un canal de
penetrare adecvat nainte de intervenia chirurgical, stabileste
coordonatele sale n raport cu inelul , iar apoi pstreaza acest
canal n timpul interveniei chirurgicale. Prin aceast procedur,
riscul de a lovi un centru vital in creier poate fi redus semnificativ,
iar succesul unui tratament devine mai predictibil.
Conceptul de neurochirurgie stereotactica conform Bille.
(1993) este ilustrat n Fig. 5. Prin intermediul unui inel
stereotactic, o sonda laser este introdusa n creier. Datele CT i
RMN sunt utilizate pentru a poziiona corect captul distal al
sondei n interiorul tumorii. Un desen schematic al sondei laser
este dat n Fig. 4.55. El const n principal dintr-un tub conic care
conine o oglind rotativ la captul su distal, o lentil de
focalizare mobil i canale suplimentare de aspiraie i cltire.
Aspiraia este necesar pentru a menine o presiune constant la
locul de funcionare. Sonda laser este cltit pentru a ndeprta
resturile de oglind rotativ i pentru a crete eficiena procesului
de ablaie. Oglinda rotativ deviaz fasciculul laser perpendicular
pe axa de rotaie. esutul este astfel ablatizat n straturi cilindrice
aa cum se arat n Fig. 6. Mai mult dect att, este planificat
pentru a integra un microscop de scanare cu laser confocal n
acest sistem pentru detectarea automat a vaselor de snge aa
cum este ilustrat n Fig. 7.

Fig. 5 Conceptul al neurochirurgiei stereotactice

 Fig. 6 Desen schematic al
probei de laser

Fig. 7 Topologia unei ablatii tumorale

Trebuie menionat c neurochirurgia stereotactica este deja

o disciplin clinic bine stabilita. Tehnicile stereotactice nu sunt
aplicate numai n combinaie cu lasere, dar cu terapii alternative,
de exemplu, inserarea de seminte radioactive (60Co sau 125J)
precum i coagularea de nalt frecven. n general, oricare
dintre numai aceste proceduri nu ar putea conduce la o necroz
complet a tuturor celulelor tumorale. n aceste cazuri, cu toate
acestea, conceptul stereotactic ofer o combinaie util a mai
multor tehnici de tratare prin simpla schimbare a echipamentului
chirurgical montat la inelul central al pacientului. Avantajele
principale ale chirurgiei stereotactic, desigur, sunt precizia mare
a sa la nivel de zecimi de milimetru - n scopul de localiza
tumoarea si capacitatea de a gestiona interventii chirurgicale cu o
mic gaur n craniu mai mic de 1 cm n diametru. Chirurgia
stereotactic aparine, prin urmare, cu siguran, la tratamentele
favorizate minim invasive.

O tehnica interesanta de anastomoza microvasculara fara

suturi folosind Nd: YAG a fost dezvoltat de Jain (1980). Aceasta
se realizeaz, n unele cazuri de boli ocluzive vasculare
cerebrale. In timpul anastomozei, o ramur a arterei temporale
superficiale este conectat la o ramur cortical a arterei
cerebrale medii. Parametrii cu laser tipice au puteri de 18W,
dimensiuni la faa centrului focal de 0,3 mm, i durata de
expunere individuala de 0.1 s. Aceast metod este mult mai
rapid dect tehnicile convenionale de sutur, aceasta nu induce
deteriorarea endoteliul vasuluiui, i poate fi realizat pe vase de
sange relativ mici i / sau profund situate, de asemenea.
Mecanismul de sudare a vaselor de sange nu este complet
elucidat, dar se crede c se bazeaz pe modificrile induse de
cldur n colagenul vaselor. Primele rezultate clinice au fost deja
raportate de ctre Jain (1984a), dar o rat ridicat a complicaiilor
asociate n curnd au ncetinit euforia iniial. Mai trziu, Neblett
(1986) i Ulrich (1988) au combinat aplicarea unui laser Nd: YAG
cu tehnici convenionale de anastomoza, i au obinut rezultate
mai promitoare. n vasele de snge, cu un diametru de 0,8-1,2
mm, nici pe termen scurt, nici pe termen lung au aprut
complicaii.
Chirurgia coloanei vertebrale este alt domeniu principal de
tratamente neurochirurgicale. Potrivit Jain (1984b), laserul CO2 s-
a dovedit a fi util in tratarea tumorilor maduvei spinarii. Astfel de
tumori pot fi coagulate fr complicaii severe. Ascher i Heppner
(1984) au raportat disecia cu succes a glioamelor intramedulare
ale mduvei spinrii, cu un laser cu CO2 n impulsuri. Mai mult
dect att, unele proceduri de baz n ceea ce privete
ameliorarea durerii a maduvei spinarii pot fi efectuate cu acest
laser. Chirurgie spinal este nc n faz incipient, i se ateapt
un progres considerabil n urmtorii civa ani, atunci cnd
instrumentele chirurgicale miniaturizate devin disponibile, de
exemplu, n tehnica de reparare a nervului asistata de laser, cum
a fost deja propusa de Bailes (1989). Combinaia dintre
endoscoape extrem de sofisticate i sisteme laser adecvate ar
putea apoi s se transforme ntr-un joint venture puternic.
Bibliografie
Laser-Tissue Interactions- Fundamentals and
Applications Markolf H. Niemz