Sunteți pe pagina 1din 8

Investigacin clnica Vol. 4, No.

1
Enero-Abril 2001
pp 14-21

Tratamiento quirrgico
conservador en traumatismos
de bazo
Francisco Javier Retana Marquez*

Palabras clave: Bazo Resumen


traumatizado, pacientes
traumatizados, laparotoma Presentamos un trabajo prospectivo, longitudinal, realizado de marzo a diciem-
exploradora. bre de 1982, como un antecedente de los intentos que se han llevado a cabo
en los servicios mdicos de la actual secretara de salud del Distrito Federal y
Key words: Traumatized que ha motivado nuevos estudios encaminados a disminuir la tendencia de
spleen, patients traumatized, reseccin del bazo traumatizado, proponiendo diversas tcnicas que permitan
exploring laparotomy. adecuada recuperacin y mejores perspectivas de vida para los pacientes afec-
14 tados por una patologa frecuente y con alta morbi-mortalidad.
Se analiza una casustica de 16 casos de pacientes traumatizados que pre-
sentaron traumatismo esplnico, nueve por trauma cerrado y siete por trauma-
tismo penetrante, de ellos, 5 por instrumento punzo cortante y 2 por proyectil
de arma de fuego, atendidos en los hospitales de los servicios mdicos del
Gobierno del Distrito Federal, en una poblacin cuyas edades fluctuaron de
los 5 a los 37 aos, con predominio del sexo masculino de 7 a 2 sobre el
femenino, y con lesiones de diferente magnitud, que se resolvieron mediante
laparotoma exploradora y diversas tcnicas quirrgicas para cohibir la hemo-
rragia, de las que se mencionan la sutura simple, la sutura con parche de
epipln y la ligadura selectiva de la arteria esplnica, logrando conservar el
bazo en el 100% de los casos, y slo se menciona una reintervencin por
sangrado obtenido a travs de la canalizacin 12 horas despus y que se
debi a una lesin renal izquierda que previamente no haba requerido sutura.
No se reportan complicaciones inherentes al procedimiento ni mortalidad en

* Medico Especialista en Ciruga General. Secretara de Salud del Distrito Federal.


Hospital General La Villa. Adscrito a Ciruga General.

Direccin para correspondencia:


Francisco Javier Retana Marquez
Manuel Gonzlez No. 184, Entrada D Dpto. 207, Tlatelolco, C.P. 06900, Mxico, D.F. Telfonos: 55-83-59-67, 57-82-22-69.
E-mail: pacoretana@yahoo.com fjretana@infosel.com pacoretana@hotmail.com

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001


Retana MFJ. Ciruga conservadora en trauma esplnico

esta serie y se considera una alternativa til en el tratamiento quirrgico de los


traumatismos del bazo.

Abstract
edigraphic.com
We present a prospective and longitudinal study performed March to December
1982, as a precedent of several attemps carried out in medical services of
Welfare Secretary of Mexico Federal District which have motivated new studies
pointing at reducing traumatized spleen resection trend. We propose different
tectonics to allow a proper recuperation and better life expectations to patients
affected by a frequent an high-morbidity/mortality pathology.
A casuistry of 16 cases from patients traumatized presenting spelling traumatize
was analyzed; 9 of them with close trauma and 7 with penetrating traumatize.
From these seven patients, 5 were affected by knife hurts and the other two
ones by gun shooting, and were attended in medical services of the Federal
District. Their ages ranged from 5 to 37 years, with a prevailing number of male
individuals in a 7/2 relation over female patients, and with different magnitude
lesions, which were treated by exploring laparotomy and several surgical
technics to stop hemorrhage. Among them it can be mentioned: simple suture,
epiploon patch suture and spleen artery selective ligature, keeping the spleen
in 100% of the cases. There is only one mention about a new surgery through
bleeding obtained by a canalization, twelve hours after and due to a left kidney
lesion, which had not required a previous suture. Neither complications due to
this procedure nor mortality in this series was reported and it is considered as
a useful alternative in surgical treatment of spleen traumatism.
15

La predisposicin a sufrir infecciones graves o sep- En nuestro medio tenemos una alta incidencia
sis fulminantes en el paciente esplenectomizado, de lesiones esplnicas por trauma; las cuales tra-
ha sido motivo de preocupacin en diferentes au- dicionalmente, han sido manejadas con esplenec-
tores en las tres ltimas dcadas. Inicialmente fue toma en virtud de la gravedad de muchos de estos
motivo de estudio, en aquellos enfermos con alte- pacientes y la rapidez y facilidad con que puede
raciones hematolgicas, hereditarias, y oncolgi- llegar a ser resecado este rgano, con poca morbi-
cas, en quienes se detect la mencionada tenden- mortalidad en estos pacientes, y por el contrario,
cia, ignorndose si estaba con relacin a su pato- consideramos que en lesiones esplnicas por trau-
loga de base o al tratamiento con esplenectoma. ma podramos ofrecerles la garanta de continuar
Hacia la dcada de los cincuenta, con el desarro- con las importantes funciones que el bazo desem-
llo de la inmunologa, se incrementaron los estudios pea, realizando procedimientos quirrgicos que
sobre las funciones especficas del bazo; de donde logren preservar dicho rgano con mnimo riesgo
se determin, que dicha tendencia a sufrir infeccio- y apenas un poco ms tiempo de ciruga, cono-
nes graves, era consecutiva a la esplenectoma, sur- ciendo la anatoma y circulacin especial del bazo.
giendo posteriormente la mayor observacin de los Es justo hacer mencin, que el primer trabajo
pacientes esplenectomizados por trauma; concluyn- realizado en nuestra institucin, para ciruga con-
dose que tambin en ellos aumenta la susceptibili- servadora del bazo se realiz en 1981, por el Dr.
dad y fundamentalmente en nios menores de 8 aos. Eduardo Hirata Merrem, quien public un estudio
Hasta el momento se sabe, que las principales denominado Ligadura de la arteria esplnica en
alteraciones son en el mbito de las inmunoglobu- trauma esplnico con el que obtuvimos excelen-
linas, la capacidad de opsonizacin y en el mbito tes resultados. Y en este estudio intentamos, siem-
celular en los linfocitos T.4,7,8,12,19,20,22 pre que fue posible, evitar la disminucin del flujo

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001


Retana MFJ. Ciruga conservadora en trauma esplnico

sanguneo, basados en un reporte de ciruga ex- En 1976, Anddersson y Shilling, describieron la


perimental publicado en febrero de 1982 en la re- disminucin transitoria de la funcin inmune celu-
vista An Of Surg Intitulado The importance of sple- lar por baja de linfocitos T, en sangre perifrica.10
nic blood flow in clearing pneumococal organisms, Como mencionamos anteriormente, la gran
en donde se refiere la importancia de la conserva- mortalidad debida a las lesiones traumticas del
cin del flujo sanguneo esplnico para la total fun- bazo influyeron para que los cirujanos de princi-
cin del rgano. Es nuestro deseo contribuir con pio de siglo dogmatizaran la esplenectoma como
este estudio a lograr la confianza de los cirujanos tratamiento definitivo de dichas lesiones pero, a
en la conservacin de este importante rgano. la luz de los nuevos conocimientos sobre las fun-
ciones especficas del bazo, han dado un giro a
Antecedentes este criterio, surgiendo diferentes alternativas
para un manejo quirrgico conservador del r-
Aristteles es el primero en hacer observaciones gano. Sin embargo, la tendencia conservadora
de sujetos con agenesia del bazo, quienes llevaron no es reciente.
una vida aparentemente normal, concluyendo que En 1902, Berger es el primero en intentar la su-
este rgano no era esencial para la vida.7,12,13,14,20 tura del bazo traumatizado; sin embargo, no define
En el siglo XVII Cristopher Wren y Morgagni en los aspectos finos de la tcnica; Dretzka en 1930 y
el siglo XVIII sostienen la hiptesis aristotlica, Mazel en 1932 describen la reparacin esplnica
basados en la experimentacin sobre animales.7,22 con puntos simples de catgut crmico en las lesio-
Aceptado este concepto como doctrina no es sino nes transversas.2,3,7,15,21
hasta 1919 cuando Morris y Bullock lo modifican, con- El mismo Mazel, en 1945, describi el surgete
cluyendo que el cuerpo humano privado del bazo tie- simple tomando nicamente la cpsula esplnica
ne mayor susceptibilidad a las infecciones.7,12-14,20 con catgut crmico. En 1940, Mazel y Foster reco-
Omitiendo las observaciones de Morris y Bullock, miendan la sutura solamente en lesiones simples,
el tratamiento de las lesiones por traumatismo de subsecuentemente evidencias experimentales de-
16 bazo, fue la esplenectoma, ya que antes de tomar mostraron que, las extensas laceraciones podan
este criterio se les dejaba evolucionar en forma ser suturadas o debridadas llegando incluso a la
natural y consecuentemente la mortalidad era prc- hemi-esplenectoma. Posteriormente se descubri
ticamente del 100%, mientras que, con la esple- que poda ser aplicado el Cianocrilato o ya ms
nectoma se disminuy al 27%.7 recientemente colgena microfibrilar como agen-
En 1952, King y Shumacker reportaron sepsis tes hemostticos.7,14,15,24
fatal en nios esplenectomizados por esferocitosis El primero en describir la hemiesplenectoma
hereditaria, despertando el inters del cirujano de fue Campos Christo en 1965, con debridacin y
la poca en la importancia de la esplenectoma reseccin segmentaria y sutura hemosttica con
como tratamiento a diversas patologas. Smith en catgut.7
1957, describi la sepsis fulminante en enfermos En 1974, Mishalani y Burrington describen la su-
esplenectomizados por Talasemia. En 1973 Singer tura con parche de epipln, seguidos por LA Mura
llev a cabo una revisin de la literatura, conclu- en 1977.2,3,21,24
yendo que la sepsis fulminante o Enfermedad Si- En 1978, Keramidas, en ciruga experimental en
derante, se presentaba con mayor frecuencia en perros, describe la ligadura de la arteria esplnica
los enfermos esplenectomizados, no importando como tratamiento para las lesiones moderadas y
la enfermedad primaria que motiv la ciru- graves.6,10,11,18
ga.1,4,7,12,14,20,21 Conti, en 1980, reporta un caso de ligadura de
En 1977, Krivit resumi los datos encontrados, arteria esplnica en un paciente de 16 aos de edad.6
respecto de la disminucin o deficiencia de inmu- En enero de 1982, Vicencio Tovar e Hirata re-
noglobulina M en individuos esplenectomizados. portan el manejo de 9 pacientes con traumatis-
Polhill y Johnson en 1975, demostraron la dismi- mo esplnico mediante la ligadura de la arteria
nucin de la va alterna del complemento por defi- esplnica en forma satisfactoria y controlados con
ciencia en el mecanismo de opsonizacin de los centelleografa esplnica a las tres semanas de
elementos antignicos.7,10,13,14 posoperatorio.

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001


Retana MFJ. Ciruga conservadora en trauma esplnico

Estado actual del problema o neumona; casi siempre fulminantes, pero, no


siempre fatal.1,4,7,13,14,20,21,24
La aceptacin del aumento en la susceptibilidad a La agresin por microorganismos encapsulados
padecer infecciones graves, frecuentemente fata- (neumococo, meningococo y Haemofilus influen-
les en el paciente esplenectomizado, sobre todo
en aquellos con patologa hematolgica o hemato-
edigraphic.com
zae) depende ms directamente de una correcta
funcin esplnica, lo cual queda demostrado por el
oncolgica, principalmente en la infancia por abajo hecho de que son los microorganismos que con
de los 8 aos y an en individuos en edad adulta, mayor gravedad afectan a los pacientes esplenec-
han provocado una reconsideracin en cuanto al tomizados, no sucediendo as en infecciones por
criterio dogmtico de la esplenectoma como trata- otro tipo de microorganismo tales como el estafilo-
miento de las lesiones traumticas del bazo. coco pigeno, estreptococo hemoltico, E coli, sal-
En el momento actual, gracias a los avances, monela y M tuberculosis.10,14
que en materia de anatoma y fisiologa propia de Este problema se ha manejado mediante la pro-
este rgano, han permitido el desarrollo de dife- filaxis con penicilina de accin prolongada, parti-
rentes tcnicas confiables, para el manejo conser- cularmente en nios hasta que se cumpla la mayo-
vador en el trauma esplnico. ra de edad, aproximadamente entre 18 y 21 aos,
En los ltimos 20 aos, se ha llegado a conclu- procedimiento que se considera eficaz pero que
siones tan importantes como son: rara vez se sigue cabalmente.14
El preservar quirrgicamente el bazo traumati-
1. El bazo representa un 23% del sistema retculo zado, con la totalidad o la mayor parte de tejido
endotelial, normal de tejido linfoide, principalmen- esplnico con flujo sanguneo total o parcial segn
te antes de la pubertad.4,10,19 el caso, pretende disminuir o abolir la mayor sus-
2. Acta como un filtro inmunolgico, esto es una ceptibilidad a las infecciones graves y fulminantes.10
funcin de aclaramiento de la circulacin san-
gunea por minuto, respecto de los antgenos cir- Antes de emitir la hiptesis debemos hacer las
culantes.10,13,14,19 siguientes consideraciones: 17
3. Participacin en los aspectos celulares de la for-
macin de anticuerpos, en donde este rgano 1. La lesin esplnica es con frecuencia un pro-
puede elaborar respuestas inmunes mediante blema urgente y grave.
la produccin de inmunoglobulinas, particular- 2. La causa ms frecuente de muerte es la hemo-
mente del tipo M, como respuesta a antgenos rragia, por alteraciones hemodinmicas irrever-
bacterianos.10,19,23 sibles (choque) y anemia aguda.
4. Produce opsoninas que facilitan el proceso de 3. El tratamiento clsico de las lesiones traumticas
fagocitosis de partculas extraas. 4,10,14,19 del bazo es la esplenectoma.
5. Importante regulacin entre linfocitos T y B.14 4. Una causa frecuente de muerte tarda en el pa-
ciente esplenectomizado puede ser la sepsis
El bazo parece tener un importante papel en fulminante.
los mecanismos de defensa y con mayor selecti-
vidad en la invasin bacteriana por va hematge- Estos problemas enunciados pueden ser evita-
na. Los individuos esplenectomizados tienen una dos mediante una cuidadosa tcnica quirrgica, que
respuesta adecuada a la aplicacin de antgenos permita la preservacin de la anatoma y la funcin
subcutneos y a la aplicacin de antgenos endo- del rgano.
venosos. Sin embargo, cuando un antgeno parti-
cular es inyectado en la vena, en la primera vez, Hiptesis
el individuo esplenectomizado forma escasos an-
ticuerpos o puede llegar a no formarlos, particu- La conservacin quirrgica del bazo traumatizado
larmente en la infancia. Transpolando estas evi- es posible mediante la esplenorrafia, ligadura de la
dencias a los individuos esplenectomizados se arteria esplnica y/o la esplenectoma parcial, con
sugiere una mayor predisposicin a la infeccin, cese de la hemorragia y preservacin del rgano y
definida por Singer como meningitis, septicemia su funcin inmunolgica.

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001


Retana MFJ. Ciruga conservadora en trauma esplnico

Material y mtodos quimatosas de segundo y tercer grado; tres de polo


superior, dos centrales y dos de polo inferior.
Durante el periodo comprendido del primero de La esplenorrafia ms parche de epipln, en dos
marzo al veinticinco de diciembre de 1982 se estu- dobles lesiones centrales, cpsulo-parenquimato-
diaron 16 pacientes, ingresados a los hospitales sas, habindose tomado la decisin de colocar
de urgencias mdico-quirrgicas de la Direccin parche de epipln ante hemostasia incompleta, con
General de Servicios Mdicos del Departamento la sutura simple.
del Distrito Federal, con la siguiente distribucin: La ligadura de la arteria esplnica se realiz
Hospital de Urgencias de Balbuena 10, Hospital de en cinco estallamientos parciales (Grado IV), y en
Urgencias Villa 2, Hospital de Urgencias Coyoacn un estallamiento casi total con compromiso de la
2 y Hospital Infantil Moctezuma 2. Todos ellos in- regin hilar. Es necesario mencionar que en este
gresaron con el antecedente de haber sido trau- ltimo caso tena cuatro das de evolucin, la he-
matizados, por diversos mecanismos, y que durante morragia ya haba cedido pero fue necesario efec-
la ciruga (Laparotoma) se les encontr lesin es- tuar desbridacin de tejido desvitalizado y afron-
plnica. tamiento de los segmentos con puntos tipo Halsted
Las edades fluctuaron entre cinco y treinta y siete con C. crmico dos ceros.
aos, con una media de 21.4 aos. La mayor inci- En once de los casos estudiados se encontra-
dencia fue en el sexo masculino, con una preva- ron lesiones asociadas del diafragma y rganos
lencia de 7:2. intra-abdominales en las lesiones penetrantes de
La etiologa fue: contusin profunda de abdo-
la cavidad abdominal; Diafragma en 4 casos, una
men 9 casos, heridas penetrantes de abdomen por
del lado derecho y 3 del lado izquierdo, hgado en
instrumento punzocortante 5 casos y por proyectil
4 casos, unin esfago-gstrica en un caso, est-
de arma de fuego 2 casos.
mago en 4 casos, intestino delgado en un caso,
colon en un caso y rin izquierdo en 2 casos.
La clasificacin empleada fue la siguiente:
18 En los casos de trauma cerrado las lesiones aso-
Grado I. Lesiones capsulares no sangrantes. ciadas fueron fundamentalmente extra-abdominales.
Grado II. Lesiones capsulares sangrantes. Fracturas de arcos costales bajos del hemitrax
Grado III. Lesiones capsuloparenquimatosas pola- izquierdo, y slo uno de ellos con patologa pleuro-
res y centrales, sin compromiso del hilio. pulmonar agregada (contusin pulmonar y hemo-
Grado IV. Estalamientos parciales. trax izquierdo); traumatismo craneoenceflico en
Grado V. Estalamientos totales o lesiones centra- 2 casos, fractura de fmur en un caso y fractura de
les con compromiso del hilio. tibia y peron en un caso, ambas cerradas.
Slo 5 casos tuvieron lesin nica de bazo, co-
Casustica rrespondiendo al 31.2%, mientras que con lesiones
asociadas en el 68.7% restante.
Los mtodos quirrgicos empleados en estos pa- La tcnica quirrgica empleada vari segn la
cientes fueron los siguientes: magnitud de las lesiones esplnicas y la dificultad
para cohibir la hemorragia, as como de las lesio-
a) Unicamente drenaje: un caso. nes asociadas, en todos se realiz laparotoma
b) Esplenorrafia con puntos de Halsted con catgut exploradora y se emple la incisin media supra-
crmico 2 ceros: siete casos. umbilical, o supra-infraumbilical dependiendo de
c) Esplenorrafia ms parche de epipln: dos casos. cada paciente en particular. Un factor que consi-
d) Ligadura de la arteria esplnica: seis casos. deramos importante mencionar es que una vez
detectada la lesin esplnica se empaquet este
El nico caso manejado con aspiracin del he- rgano para impedir o disminuir la hemorragia me-
moperitoneo y colocacin de un drenaje fue por diante compresas abdominales. El hemoperitoneo
una lesin capsular no sangrante (Grado 1). drenado vari desde 300 mL, en un paciente, hasta
La esplenorrafia se llev a cabo en lesiones cap- 2,000 mL en 4 pacientes, obteniendo una media
sulares sangrantes y en lesiones cpsulo-paren- de 900 mL, aproximadamente.

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001


Retana MFJ. Ciruga conservadora en trauma esplnico

En los casos en que se decidi la esplenorrafia grado como principal complicacin; haciendo
fue necesaria la liberacin de los ligamentos notar que en todos los pacientes se coloc dre-
esplenoclico y freno esplnico, principalmente en naje simple (tipo penrose), al lecho esplnico,
los adultos, para obtener mejor exposicin de las sacado por contrabertura.
lesiones y lograr mejor reparacin.
En los casos en que se decidi la ligadura de la
edigraphic.com
c) Evolucin clnica del posoperatorio mediato me-
diante el registro de la curva trmica, distensin
arteria esplnica, despus de empaquetar el rga- abdominal o leo prolongado; encaminados a de-
no, se efectu apertura del ligamento gastroclico, tectar procesos infecciosos de la cavidad peri-
para el acceso a la transcavidad de los epiplones, toneal.
identificacin de la cola del pncreas, y sobre su d) Evolucin por laboratorio en funcin de altera-
borde superior identificacin de la vena esplnica, ciones hematolgicas principalmente hemoglo-
la que diseca en un segmento de 3 a 4 cm, refirin- bina, hematocrito, leucocitos, plaquetas y reti-
dose con cinta umbilical; posteriormente identifica- culocitos o formas jvenes. Por lo que toca a las
cin y diseccin de la arteria esplnica, de ser po- determinaciones de inmunoglobinas M, G y
sible hasta su bifurcacin en sus ramas que se di- A, por el mtodo de inmunodifusin, por ca-
rigen a los vasos cortos y al hilo esplnico; lign- rencia de recursos solamente fueron determi-
dose esta ltima exclusivamente. En los casos en nadas en 5 de los pacientes: 3 de ligadura de
que no fuese posible no hay mayor problema ya arteria esplnica y 2 de esplenorrafia.
que se sabe de la presencia de las arterias polares e) En cuanto a parmetros de gabinete slo se rea-
que pueden recibir riego a travs de los vasos cor- lizaron centellografas esplnicas en 2 casos y
tos por redistribucin del flujo de la curvatura ma- hepato-esplnica en un caso, todas en pacien-
yor del estmago.18 tes con ligadura de la arteria esplnica.
El manejo de las lesiones intra-abdominales aso-
ciadas fue: reparacin primaria en los casos de le- Resultados
siones de tubo digestivo, reparacin en los casos
de lesin diafragmtica, aunndose a pleurotoma La evaluacin de los resultados se hizo fundamen- 19
cerrada en el hemitrax correspondiente; en el caso talmente durante el transoperatorio y la evolucin
del paciente de 6 aos que tuvo lesin de ambos clnica posoperatoria. Las determinaciones de inmu-
hemidiafragmas se colocaron minisellos (Catter noglobulinas y la centelleografa esplnica slo se
No. 16). En los casos de lesin renal se efectu realizaron en los casos sealados en los incisos d)
nefrectoma en uno y drenaje de una lesin corti- y e) anteriores.
cal en el otro. Durante el transoperatorio se cohibi la hemo-
Los casos de trauma crneo-enceflico se ma- rragia en el 100% de los casos.
nejaron conforme protocolo de pacientes con ede- En el posoperatorio inmediato slo un paciente
ma cerebral y en los casos de fractura de extremi- present sangrado, apreciado a travs de la canali-
dades inferiores se realiz inmovilizacin con apa- zacin, siendo reintervenido, encontrndose como
rato de yeso circular en el paciente con fractura de causa del sangrado una lesin cortical renal izquier-
tibia y peron y con frula posterior en el paciente da, que durante la primera intervencin no amerit
con fractura de fmur. sutura, ya que no tena hemorragia activa, mientras
que el bazo se encontraba sin hemorragia. Ninguno
El control de los pacientes se efectu bajo los de los 16 pacientes present infeccin de la herida
siguientes parmetros: quirrgica ni proceso sptico intraabdominal. El con-
trol de la curva trmica mostr elevacin hasta
a) Durante el transoperatorio, con la observacin 38.5C en 3 pacientes, lo cual se atribuy a conta-
en el cese de la hemorragia, considerndose minacin de catter central, desapareciendo las ele-
satisfactoria cuando el paciente mantena ci- vaciones trmicas en cuanto se retir dicho catter.
fras tensionales adecuadas a su edad y plano Las citologas hemticas mostraron un descen-
anestsico. so de la hemoglobina de 1 a 3 gr por 100 mL en los
b) En el posoperatorio inmediato, por evolucin cl- estudios tomados el primer da de posoperatorio. El
nica tendiente a la deteccin temprana de san- hematocrito baj en porcin directa con la hemoglo-

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001


Retana MFJ. Ciruga conservadora en trauma esplnico

bina, no reportndose aumento en la proporcin de tir aumento de los niveles de IgG e IgA, sin em-
reticulocitos ni anisocitosis. En cuanto a los leucoci- bargo, los niveles de IgM, se encuentran reduci-
tos, en 14 de ellos se registr una leucocitosis leve dos en aproximadamente cerca del 50%, afec-
a moderada, del orden de 12,800 con predominio tndose por este mecanismo la fagocitosis de di-
de los segmentados, sin reportarse formas jvenes. ferentes microorganismos.
De los estudios de inmunoglobulinas, realizados Por otra parte se ha observado un franco dete-
en 3 pacientes con ligadura de la arteria esplnica rioro en la va alterna del complemento y, aunque
y 2 de esplenorrafia, slo se registr un aumento en forma transitoria, tambin se ve afectada la fun-
moderado de la inmunoglobulina M, sin alteracio- cin inmune celular dada por los linfocitos T.
nes en la IgA ni en la IgG. Es importante mencio- Estas observaciones nos hacen reflexionar con
nar que la IgM es la que especficamente se ve base en los conocimientos antes sealados sobre
afectada en los pacientes esplenectomizados.10,4,14 la importancia de conservar este rgano siempre
Dicha determinacin se llev a cabo entre el cuar- que sea posible.
to y sptimo da, ya que esta inmunoglobulina tie- En nuestro estudio hemos logrado comprobar
ne una vida media de aproximadamente 96 horas. que es posible conservar un gran nmero de ba-
La centelleografa se efectu en 3 pacientes con zos gravemente lesionados, preservando as su fun-
ligadura de arteria esplnica, en un periodo de cin, sin aumento de la morbilidad y mortalidad peri-
una a tres semanas del posoperatorio, encontrn- operatoria.
dose adecuada captacin del radiocoloide en los Desde el punto de vista tcnico los procedimien-
tres casos. Slo en un paciente con estallamiento tos quirrgicos empleados en el estudio, a nuestro
total, y en quien se hizo desbridacin del tejido modo de ver, son de fcil realizacin; no compro-
desvitalizado, se encontr una pequea zona de metindose la volemia si de inmediato se efecta
3 cm sin captacin, pero que no requiri tratamien- un empaquetamiento del rgano, con lo cual dis-
to adicional. minuye considerablemente el sangrado, dando as
El seguimiento de los casos se logr de la si- oportunidad a un correcto anlisis de la lesin y
20 guiente manera: 8 pacientes con ocho meses de consecuentemente la decisin del tipo de tratamien-
control posoperatorio no han presentado compli- to que se deber emplear, pensando siempre en
caciones, cuatro ms, con tres a cinco meses de conservar el rgano.
control, sin complicaciones, cuatro no se presen- La diferencia de tiempo quirrgico entre la es-
taron a control por consulta externa; en todos la plenectoma y cualquiera de los procedimientos
evolucin fue satisfactoria. sealados difcilmente ser superior a los 30 minu-
tos y esto no incrementa el trauma anestsico qui-
Conclusiones rrgico, siendo incomparables los resultados be-
nficos de la conservacin del bazo, slo debe-
Sabemos perfectamente la gran importancia del ra considerarse indispensable abreviar el tiempo
bazo, como principal representante del sistema quirrgico en el paciente con graves lesiones aso-
retculo-endotelia; sus contribuciones en el terre- ciadas, choque prolongado o signos francos de hi-
no inmunolgico, an cuando pueden ser parcial- potermia y/o acidosis, en cuyo caso una esplenec-
mente suplidas, por el resto del tejido retculo- toma abrevia en forma importante el tiempo de una
endotelial en los diferentes rganos de la econo- laparotoma.
ma, se ha comprobado que la capacidad de de- Este tipo de manejo conservador del bazo
puracin de los antgenos bacterianos se ve fran- traumatizado, siempre y cuando se realice bajo una
camente alterada. La fagocitosis depende bsi- tcnica quirrgica escrupulosa, no aumenta las
camente de tres mecanismos: la opsonizacin, complicaciones perioperatorias.
que se encuentra condicionada a la va alterna Es justo reconocer que si bien recomendamos
del complemento, as como; de la presencia de tener siempre en mente el manejo conservador en
anticuerpos; de los cuales sabemos que la au- este tipo de lesiones habr ocasiones en que esto
sencia del tejido esplnico afecta principalmente no sea posible por diversas razones tales como
los niveles de IgM, habindose demostrado,13 que compromiso importante del hilio esplnico o lesio-
en los pacientes esplenectomizados puede exis- nes de difcil acceso en pacientes muy obesos.

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001


Retana MFJ. Ciruga conservadora en trauma esplnico

Discusin Referencias

La experiencia obtenida durante la realizacin de 1. Balfans JR., ME, Krivit W. Overwhelming sepsis following
splenectomy for trauma. J Pediatr 1976; 88: 458-64.
este trabajo nos ha permitido comprobar la bondad
del mtodo en la conservacin del bazo traumatiza-
do. Sin embargo, nos hemos encontrado con una
edigraphic.com
2. Buntain WL, Lynn HB. Splenorrhaphy; changing concepts, for
the traumatized splenn. Surgery 1979; 86(5): 748-60.
3. Burrington P. Surgical repair of a ruptured splenn in children.
serie de dificultades, principalmente inherentes al Arch Surg; 112(4): 417-20.
control posoperatorio, ya que, en nuestros hospita- 4. Claret I, Morales I, Montoner A. Inmunological studies in the
postsplenectomy syndrome. J pediatr Surg 1975; 10(1): 59-65.
les, la carencia de un laboratorio completo de estu-
5. Condon RE. Postsplenectomy sepsis in traumatized adults (Edi-
dios de gabinete y de pacientes con un adecuado torial). J Trauma 1982: 169-70.
nivel cultural, para comprender la importancia de su 6. Conti S. Splenic artery ligation for trauma. AM J Surg 1980;
seguimiento, no nos permite obtener datos que pue- 140: 444-6.
dan corroborar en forma integral el grado de funcin 7. Danforth DH, Thorbjarnarson B. Incidental splenectomy a review
of the literature and the New York hospital experience. Ann Surg
de un bazo traumatizado que ha sido conservado.
1976; 183(2): 124-9.
Aun a pesar de estos problemas, la evolucin cl- 8. Ein SH, Shandling B, Simpson JS. The morbidity and mortality
nica de nuestros pacientes ha sido ampliamente sa- of splenectomy in childhood. Ann Surg 1977: 307-10.
tisfactoria, lo que se demuestra por el hecho de que 9. Hendren WH. Traumatismos de bazo e hgado en nios. Clin
aquellos que hemos logrado seguir se encuentran Pediatr NA 1975: 349-364.
10. Horton J, Ogden M, Wiliams S, Coln D. The importance of splenic
aparentemente sanos y realizando una vida prcti-
blood flow in clearing pneumoccal organisms. Ann Surg 1982;
camente normal. 195(2): 172-6.
Es importante hacer mencin que en la literatura 11. Keramidas DC. The ligation of the splenic artery in the treatment
se ha descrito el manejo conservador no quirrgico of traumatic rupture of the splenn. Surgery 1979; 85: 530-3.
del bazo traumatizado, en funcin de mantener la 12. King H, Shumacher HB. Splenic studies in susceptibility to
infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952;
volemia bajo estricta monitorizacin del paciente en
136: 239-46.
una sala de terapia intensiva, sealando que la he- 13. Krivit W. Overwhelming postsplenectomy infection. AM J
morragia se autolimita, y que de esta manera se con- 21
Hematol 1977; 2(193).
serva este importante rgano. Todo esto es posible 14. Krivit W. Siderante infection after splenectomy. Surg Clinics NA
realizarlo, cuando se cuenta con el equipo adecuado 1979: 223-33.
15. La Mura J, Ching-Fat SP, San Filippo JA. Splenorrhaphy for the
como es la tomografa axial computarizada, el ultra-
treatment of splenic rupture in infants and children surgery 1977;
sonido, la centellografa, adems de un equipo hu- 81(5): 497-501.
mano bien capacitado y protocolos bien establecidos. 16. Leonard A. Surgical of the injuried spleen. J Pediatr Surg 1977;
Aun a pesar de estos recursos tcnicos, noso- 12: 1019.
tros no estamos de acuerdo con el manejo mdico 17. Meakins J. Spleyectomy for rupture of the spleen. Areapraisal.
(Letter). CMA Journal, 1979; 7(121): 11-12.
puro, ya que el primer problema sera el drenaje de
18. Michels NA. Blood supply and anatomy of upper abdominal organs,
la cavidad (hemoperitoneo y hematoma residual); with descriptive atlas Philadelphia: Lippicott 1955: 201-35.
por otra parte, creemos que existe el riesgo de pa- 19. Rowley DA. Formation of circulating antibodies in the
sar inadvertidas otras lesiones. splenectomized, human being following intravenous injection
Es difcil encontrar personas con disponibilidad of heterologous erythrocytes. J Inmunol 1950; 65(515).
20. Schumacher MJ. Serum inmunoglobulin and transferrinlevels after
para aceptar cambios en criterios ya establecidos
childhood splenectomy. Arch Dis Child 1970; 45(3): 338-42.
y reconocidos, como quienes colaboraron en la rea- 21. Shakford SR, Sise MJ, Virgilio RW. Evaluation of splenorrhafy;
lizacin de esta investigacin, por lo tanto, es nues- a grading system for splenic trauma. J Trauma 1981; 21(7):
tra inquietud estimular al cirujano general de los 538-42.
servicios de urgencias a considerar esta nueva po- 22. Sullivan JL, Ochs HD, Schiffman G. Immune response after
splenectomy. Lancet 1978; 1(178).
sibilidad, buscando as el perfeccionamiento de
23. Traub A, Perry JF. Injuries associated with splenic trauma, 1981;
estas tcnicas, tendientes a conservar la integri- 21(10): 840-7.
dad del cuerpo humano, quedando esta inquietud 24. Traub A, Perry JF. Splenic preservation following splenic trau-
como una puerta abierta para un futuro cercano. ma. J Trauma 1982; 22(6): 496-501.

TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1, pp 14-21 Enero - Abril, 2001