Sunteți pe pagina 1din 13

Curs nr.

2 Nou-nscutul cu risc

Caz clinic:
O gravid de 26 de ani, G1P0, grup sangvin O+, VDRL negativ, AgHBs
negativ, se prezint la 27 sptmni de gestaie, n travaliu cu un istoric de
cefalee i edem facial de 2 zile. Anamneza mamei evideniaz o singur vizit
prenatale n primul trimestru. Dintre semnele vitale TA este anormal crescut cu
valori de 170/100. Prezint edem facial i pretibial.
Paraclinic: proteinurie 6g/l pe urina din 24h. Ecografia demonstreaz
scderea cantitii de lichid amniotic. Ftului este n prezentaie pelvian i nu se
observ anomalii fetale. Greutatea fetal estimat este de 650 de grame.
Se ia decizia de a se interveni prin operaie cezarian dup tratamentul
mamei cu dexametazon.

Factorii de risc identificai n scenariul de mai sus includ:


ngrijire prenatal deficitar,
preeclampsie sever,
prematuritate,
oligohidramnios i
restricie de cretere intrauterin.
Pentru neonatolog, cunoaterea detaliat a istoricului matern este critic
pentru anticiparea interveniilor necesare i aplicarea lor n timp util.
Msurile necesare n pregtirea pentru o natere cu risc includ:
1) mobilizarea pentru natere a echipei compuse din cel puin dou
persoane cu competen n reanimarea neonatal, de regul un medic (de obicei
un neonatolog) i o asistent medical de neonatalogie;
2) anunarea personalului din compartimentul de terapie intensiv
neonatal;
3) pregtirea pentru asigurarea suportului respirator (oxigen, balon i
masc, echipament pentru intubaie)
4) pregtirea surfactantului exogen pentru tratamentul unui deficit
anticipat de surfactant sau al sindromului de detres respiratorie (SDR); i
5) pregtirea pentru obinerea accesului vascular imediat pentru a
satisface necesitile metabolice i de fluide ale nou-nscutului.

I. Nou nscutul prematur

Definiie
Se considera prematur, copilul nscut sub 37 sptmni gestaionale,
limita inferioara fiind considerata de OMS la 22 de sptmni si 500 de grame
(24 de sptmni conform legislaiei din Romnia).
Adaptarea prematurului la viaa extrauterina este dificila datorita
imaturitii tuturor aparatelor si sistemelor, existnd riscuri multiple de:
suferin respiratorie,
hipotermie,
dereglri hidroelectrolitice,
hemoragie intracraniana
susceptibilitate crescut pentru infecii.
Factori de risc pentru naterea prematur

1
O pacient care a nscut anterior un copil prematur are un risc de
recuren de 20%-30% pentru urmtoarea sarcin; 50% din pacientele care nasc
prematur nu au factori de risc.
A. Factori din istoricul pacientei care o predispun la o natere prematur
1. Nivelul socioeconomic sczut, incluznd venitul mic, nivel sczut al
educaiei i nutriia srac, constituie un factor de risc.
2. Rasa. Americanii negri tind s nasc copii care sunt cu 1 sptmn mai
tineri ca vrst gestaional dect cei nscui de americanii albi; rata naterii
premature pentru americanii negri este de aproximativ 16,3% n comparaie cu
7,7% pentru americanii albi.
3. Vrsta. Gravidele care sunt mai tinere de 16 ani i primiparele care sunt
n vrst de peste 30 de ani au risc de natere prematur.
4. Istoric obstetrical de natere prematur anterioar. O natere prematur
crete riscul de patru ori i dou nateri premature cresc riscul de ase ori.
5. Activitatea profesional ce implic efort fizic sau este generatoare de
stress sau anxietate, crete riscul de natere prematur.
6. Fumatul mai mult de 10 igarete pe zi
7. Utilizarea cocainei crete riscul de prematuritate.
8. Istoricul medical complicat poate crete riscul unei femei, mai ales dac
include urmtoarele:
a. ntrerupere de sarcin, mai ales dup 12 sptmni de sarcin,
crend posibilitatea incontinenei cervicale.
b. Expunerea pacientei in utero la dietilstilbestron (DES),
determinnd anomalii
cervicale sau uterine (cavitate uterin n form de T).
c. Pierderea sarcinii la mijlocul primului trimestru sau istoric de
dilatare cervical prematur.
B. Complicaii n timpul sarcinii care predispun o femeie la travaliu
prematur
1. Infecii ale tractului urinar superior: a. Bacteriuria asimptomatic, b.
Pielonefrita
2. Boli materne: a. Hipertensiunea, b. Preeclampsia i eclampsia,
c. Astmul, d.Hipertiroidismul, e. Boala cardiac, f. Consumul de droguri, g.
Colestaza, h. Anemia cu nivelurile hemoglobinei mai mici de 9 g/dl
3. Condiii care supradestind uterul: a.Sarcina multipl, b.Anomalii fetale
mari, ducnd la hidramnios, c.Diabetul, d.Izoimunizarea Rh
4. Hemoragii antepartum
5. Dezlipire prematur de placent sau deces fetal
6. Chirurgie abdominal matern sau sepsis generalizat
7. Infecie intrauterin
C. Teoria infecioas
1. Infecia intrauterin determin rareori travaliu prematur.
2. Travaliul progresiv, att la termen ct i nainte de termen, determin
inflamaia esuturilor expuse la dilataia cervical.
D. Ali factori
1. Anomaliile cervixului i fundului uterin (ex. incompeten, mioame,
anomalii mlleriene)
2. Anomalii fetale
3. Sarcina multipl
4. Abuz medicamentos
5. Infecia tractului urinar
6. Idiopatic (cel mai mare grup)
2
Evaluarea caracterelor fizice individuale ale nou-nscutului prematur
(semne incluse n scorul de maturitate Ballard al nou-nscutului)
Tegumente
Pielea devine mai puin transparent i mai groas odat cu
creterea VG.
La 36-37 sptmni pielea nu mai este transparent i nu se mai vd
vasele de snge.
Daca trece de 38 sptmni esutul subcutanat ncepe s descreasc
i pielea se descuameaz.
Lanugo
Peri fini care acoper corpul ftului de la 20-28 sptmni.
La 28 sptamani ncepe s dispar n jurul feei i pe faa anterioar
a trunchiului.
La termen pot fi prezeni la nivelul umerilor.
Crestele plantare
Apar la nceput n 1/3 anterioar a plantei i se extind spre clci
odat cu creterea VG.
Nou - nscutul cu retard de cretere intrauterin i pierdere rapid a
vernixului poate avea mai multe creste dect se ateapt.
Dup 12 ore de la natere , crestele plantare nu mai sunt un indicator
al VG, datorit uscrii tegumentelor.
esutul mamar i areola
Areola se ridic la 34 sptmni de gestaie
Un nodul de 1-2 mm de esut mamar se poate palpa la 36 sptmni
de gestaie i crete la aproximativ 10 mm la 40 sptmni de gestaie.
Urechile
ncurbarea lor ncepe la 34 sptmni.
nainte de 34 sptmni, cartilajul este puin i urechea st ndoit.
La 36 de sptmni, exist cartilaj si urechea revine la forma iniial
dup plicaturare.
Ochii
La 26-30 sptmni, pleoapele fuzionate, se deschid.
De la 27-34 sptmni, examinarea capsulei vasculare anterioar a
cristalinului, ajut la determinarea VG, prin examinarea nivelului remanent al
vaselor embrionare ale cristalinului.
Organele genitale
a) Organele genitale feminine
precoce n gestaie, clitorisul este proeminent, cu labiile mici larg
separate
la 40 sptmni, labiile mari acoper labiile mici
b) Organele genitale masculine
testiculele ncep s coboare din abdomen la 28 sptmni.
la 37 sptmni testiculii se pot palpa sus n scrot
la 40 sptmni testiculii sunt complet cobori i scrotul este
acoperit de rugoziti.
Prul
Apare pe cap la 20 sptmni de gestaie.
Spncenele i genele se dezvolt la 20-23 sptmni de gestaie.
De la 28 la 34-36 sptmni prul este fin i lipit de cap, lnos.
La termen prul devine mtsos.
Evaluarea semnelor neurologice
3
Postura
Precoce n gestaie, poziia de repaus este hipoton.
La 30 sptmni, exist adesea o flexie uoar a genunchilor i
picioarelor.
La 34 sptmni, oldurile sunt flectate (poziia de broasc) dar de
obicei braele rmn extinse.
La 35 sptmni ncepe flexia braelor.
La 36-38 sptmni, postura de repaus a nou - nscutului sntos
este de flexie total, cu recul prompt al braelor i picioarelor.
Unghiuri de flexie i mobilitatea articular
Unghiul de flexie al pumnului scade odat cu creterea VG, ceea ce
denot creterea mobilitii articulare.
Semnul care descrie flexia, cnd pumnul este n unghi drept fa de
antebra, prezint o flexie redus pn la 31 sptmni ; flexia crete pn la
termen cnd unghiul dispare.
Dorsiflexia nu se observ pn la 34-35 sptmni ; unghiul crete
pn dispare la
termen.
Unghiul popliteu este n legtur indirect cu tonusul muscular al
membrelor inferioare; cu ct VG este mai mare cu att unghiul este mai mic.
Reflexele care ajut mai mult la determinarea VG sunt reflexul de
supt i de deglutiie care apare la aproximativ 34 sptmni.

Clasicarea prematurilor
Dup greutatea la natere, indiferent de vrsta gestational:
LBW(low birth weight)-greutate mic la natere, sub 2500g
VLBW(very low birth weight)-greutate foarte mic la natere, sub
1500g
ELBW(extremely low birth weight)-greutate extrem de mic la
natere, sub 1000g
ILBW(incredible low birth weight)-greutate incredibil de mic la
natere, sub 700g
Dup curba de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este :
AGA (appropiate for gestational age) - cu greutate corespunzatoare
varstei gestationale
SGA (small for gestational age) - mic pentru varsta gestational
LGA (large for gestational age) - mare pentru varsta gestationala
Particularitile morbiditii nou nscutului prematur:
respirator: boala membranelor hialine (SDR prin deficit de surfactant),
apneea
hipotermie: din cauza controlului imatur, suprafa mare pe greutate,
tegumente subiri, pierderi mari de ap prin epiderm
infecii (prin reducerea anticorpilor materni, epiderm subire,
imunitate deficitar, proceduri invazive
metabolice: hipoglicemie, icter al prematuritii
probleme de alimentaie: reflex de suciune i de nghiit slab, ileus
funcional, enterocolit ulceronecrotic
aparat cardiovascular: PCA
renal: imaturitate, slaba reinere a apei i sodiului
sistem nervos central: hemoragie periventricular, leucomalacie
periventricular
oftalmologie: retinopatia prematuritii
4
anemia trzie a prematurului
Nursing i intervenii
1.Caracteristici fizice ale nn prematur: pr-lanugo, cartilaj auricular slab
dezvoltat, piele subire cu capilare vizibile, deficit de esut celular subcutanat,
piele neteda a tlpilor, cu creste plantare puine, nodul mamelonar absent sub 36
sptmni, 3 mm la 38 sptmni, testiculi necobori, labiile mari nedezvoltate,
scrot neplicaturat, unghii moi, abdomen relativ larg, torace relativ ngust, cap
disproporionat de mare, hipotonie, reflexe slabe.
2. Masuratori
PC (perimetru cranian) - un deget deasupra sprncenelor
PA (perimetru abdominal) - un deget deasupra ombilicului
Talia
Greutate
3. Aprecierea VG dup scorul Ballard n primele 12-24 ore
4.Laborator-gaze sg, glicemie,Hb, Ht, formula leucocitara,
electroliti,calciu,bilirubina. 5.Monitorizare a complicatiilor cardiace sau
respiratorii: FR peste 60/minut, geamt, tiraj, bti ale aripioarelor nazale,
Cianoza, FC peste 180/minut, Tonus si reflexe, HipoTA, Hipoglicemie
6.Monitorizare n incubator. Se va evita baia pana la stabilizarea termic.
7.Atenie la semne de icter precoce si istoric matern de incompatibilitate
Rh .Ali factori materni: abuz de droguri, DZ, infecii.
8.Primele 24-48 ore dup natere sunt adesea critice pentru nou-nscutul
prematur i necesita observare constant i terapie intensiv. Atenie la
urmtoarele semne clinice:
Hemoragia ombilicala
Prima urina-apare in primele 36 ore;monitorizare la 4-6 ore daca
diureza este absenta.
Scaun - absenta sa indica anomalii digestive.
Activitate si comportament-reflex de supt, manevra mana la gura.
FA in tensiune sau bombata, suturi nclecate sau dehiscente,
convulsii.
Culoarea tegumentelor: cianoza, icter, rash, paloare.
Monitorizarea semnelor vitale.
9.Prezena echipamentului de resuscitare disponibil, oxigen, aspirator.
10.Pozitia nou-nscutului pentru a favoriza respiraia, atenie la alinierea
corpului i facilitarea poziiei mana-gura
Ridicai trunchiul si capul pentru a descrete presiunea asupra
diafragmului.
Modificai poziia de pe o parte pe alta.
Poziia n decubit ventral crete riscul de SIDS. AAP recomand ca
nou-nscuii sntoi sa fie poziionai n supinaie (decubit dorsal).
Pronaia (decubitul ventral) ofer avantaje pentru oxigenarea nou-
nscutului prematur cu probleme respiratorii. n faza iniial a bolii
aceti nou-nscui pot fi ngrijii n pronaie cu monitorizare
cardiorespiratorie n funcie de politica spitalului. nainte de externare
aceti nou-nscui vor fi obinuii sa doarm n supinaie.
11.Asigurarea oxigenoterapiei cu monitorizare. Pulsoximetria se coreleaz
bine cu oxigenarea sngelui.
12.Monitorizare pentru apnee i respiraie periodic.
13.Protejai nou-nscuii de infecii prin politica de splare a minilor,
minimizarea contactului cu echipamente nesterile, minimizarea persoanelor care
vin n contact cu nou-nscutul.
5
14.Asigurai ngrijirea pielii prin baie, emolieni, evitarea adezivilor,
asigurarea hidratrii bune. 15.Evitarea deformrii craniene prin perne de gel si
rotarea frecvent a poziiei.
16.Protejai ochii nou-nscutului de lumina puternic.
17.Asigurarea perfuziei endovenoase sau alimentaiei enterale, asistai
mama la muls, ncurajai ambii prini sa alimenteze nou-nscutul.
18.Continuai monitorizarea pentru hipoglicemie, hiperglicemie, apnee,
detresa respiratorie, infecii, hipocalcemie, anomalii cardiace, EUN, hemoragie
intracranian, hiperbilirubinemie. Complicaiile la distanta sunt ROP, boala
pulmonara cronica, hipoacuzie, dizabiliti de nvare.
19.Faceti eforturi de a include prinii n ngrijirea nou-nscutului i
informai periodic despre starea nou-nscutului.
20. Alimentaia prematurilor mici
Particulariti ale aparatului digestiv la prematuri:
Motilitate gastrointestinal sczut
Capacitate digestiv i de absorbie redus
Dezvoltare imunologic imatur a mucoasei
Expunere redus la factori trofici
Moduri de aport caloric:
1. Parenteral (Central vs. Periferic)
2. Enteral probleme de elucidat:
Cnd s se nceap?
Ct de rapid s se avanseze?
Ce s se administreze?
Unde s se introduc?
Abordarea practic a alimentaiei enterale a prematurilor ELBW
Iniiere precoce a alimentaiei parenterale
Alimentaia enteral nceput cnd copilul este stabil
ncurajarea lactaiei materne
Administrarea a 10-20 cc/kg/zi ca alimentaie trofic
Continuai alimentaia trofic nc 2-5 zile, n funcie de greutate,
vrst gestaional i stabilitate
Creterea meselor cu 20 cc/kg/zi pn la alimentaia enteral
complet (de obicei dureaz 7-10 zile).
nceperea alimentaiei cu colostru proaspt ct mai curnd posibil,
progresnd cu pruden
Avantajele laptelui matern pentru prematuri:
- furnizarea de factori trofici
- furnizarea de factori imunologici
- reduce riscul enterocolitei necrotice
- are proprieti antiinfecioase
- conine factori de cretere
- conine factori antiinflamatori i citokine
- favorizeaz dezvoltarea
- are beneficii psihosociale
- creterea alimentaiei enterale cu pruden n funcie de tolerana
digestiv
- reziduu gastric poate fi un semn de alarm
Supravegherea toleraei digestive la nou nscutul prematur se face prin:
Urmrirea reziduului gastric
Meteorism
Scaune modificate, cu substane reductoare prezente
6
Contraindicaiile alimentaiei enterale
Distensie abdominal semnificativ
Sensibilitate abdominal
Drenaj nazogastric bilios
Absena scaunelor/zgomotelor intestinale
Instabilitate cardiovascular i respiratorie: FR peste 60/minut, crize
de apnee.
Sepsis acut
Alimentaia oral (la biberon) a nou-nscutului prematur
Indicaii:
Nou-nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie
(FR<60%, parametrii Astrup n limite normale)
Nou-nscutul prematur prezint reflex de supt, deglutiie i
coordonarea cu respiraia (acesta apare la 32-34 sptmni)
Nou-nscutul care se afl n tranziie de la gavaj cu reziduul gastric
minim (3ml/kg)
Principii de alimentaie oral n funcie de vrsta gestaional.
1. Unui nou - nscut sntos cu VG > 34 saptmni i se iniiaz alimentaia
oral imediat dup natere. Factorii care se iau n considerare sunt: starea clinic
a nou nscutului; preferina mamei pentru alimenataia la sn sau la biberon;
rezultatul screeningului pentru hipoglicemie la SGA, LGA , nou-nscutul din mama
cu DZ.
2. Pentru nou-nscuii cu VG=32-34 sptmni sau care se afl n tranziie
de la gavaj: se alimenteaz oral, n mod progresiv.
!! Nu se administreaz glucoz, ci se ncepe cu lapte uman sau preparate
adaptate vrstei gestaionale a prematurului.

Complicaii ce pot apare: desaturri, apneea, bradicardia, risc de aspiraie


(la nou - nscutul
care nu are coordonare ntre supt, deglutiie, respiraie). Aceste complicaii
apar mai rar la alimentaia la sn, dect la tetin.

II. Nou-nscutul mic pentru vrsta gestational (SGA)

Nou nscutul cu restricie de cretere intrauterin (RCIU)


Relaia dintre RCIU i SGA - n trecut termenul de RCIU i SGA au fost
considerate sinonime.
Se numete nou-nscut SGA, nou-nscutul cu greutatea la natere sub 10
percentile pentru vrsta gestaional. Pentru evaluarea dezvoltrii se folosesc
curbele de cretere intrauterin i extrauterin pentru greutate, lungime i
perimetru cranian (vezi cursul 1).
RCIU definete o entitate de nou-nscui unde insuficiena de cretere
fetal este determinat de ctre efectele adverse multiple asupra ftului, din
viaa intrauterin.
Evaluarea gradului de discordan ntre greutate i vrst se face prin
comparaie cu media normal pentru aceeai zon geografic.
SGA sunt categoria de nou-nscui cu greutate mai mic la natere dect
standardul de cretere populaional. Nu toi nou-nscuii SGA sunt mici ca
rezultat al restriciei de cretere intrauterin. Roberton afirm c jumtate din
nou - nscuii SGA nu au etiologie cunoscut. Ei sunt mici armonici, adic
greutatea, lungimea, perimetrul cranian sunt armonic sczute, sub curbele de

7
cretere normale intrauterine. Este acceptat c factorul genetic influeneaz
aceast categorie de nou-nscui.
Cauzele RCIU
Sunt multifactoriale i sunt urmtoarele:
Factori materni:
- hipertensiunea indus de sarcin, pre-eclampsia
- hipertensiunea arterial cronic
- diabetul zaharat
- subnutriia
- fumatul i alcoolismul
- medicaie anticanceroas i narcoticele
- afeciuni renale, boli de colagen, anemia
- iradierile
- mame foarte tinere sau prea n vrst
Factori uterini i placentari
- flux sangvin sczut uterin i placentar
- dezlipirea de placent
- placenta praevia
- infecii n esuturile din jurul ftului placentita viloas ( viral,
bacterian, parazitar) - tumori ( chorioangiom, mola hidatiform)
Factori fetali
- sarcina multipl
- infecii fetale cronice (CMV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz)
- anomalii congenitale (anomalii cardiace, hernie diafragmatic, fistul
traheo - esofagian) - anomalii cromozomiale ( trisomie 18, trisomie 21)
Factori constituionali
- familiali
- rasiali
Clifford consider ca cel mai important rol n patogenia subdezvoltrii fetale
l are disfuncia placentar. Numeroase cauze ale malnutriiei fetale rmn nc
necunoscute (40% din cazuri).
Diagnosticul prenatal al RCIU.
Poate fi suspectat de ctre obstetrician pe baza ntrzierii ratei de cretere
a uterului i a examenului ecografic. Dac vrsta gestaional nu este corect
evaluat este greu de evaluat subdezvoltarea cronic ce afecteaz aproximativ
egal toate organele. Acurateea evalurii a crescut prin progresele tehnice,
utiliznd lungimea femurului, circumferina abdominal, volumul intrauterin total,
diametrul biparietal, raportul circumferina cranian/circumferina abdominal
(Falkner), velocimetria Doppler. Velocimetria Doppler a arterei ombilicale, arterei
uterine, arterei splenice i arterelor cerebrale a ameliorat diagnosticul prenatal
(David). Creterea dehidrogenazei lactice la gravida cu funcia hepatic normal
s-a dovedit a fi predictiv pentru subdezvoltarea intrauterin.
Clasificarea RCIU
n funcie de factorii care influeneaz creterea fetal:
Factori intrinseci: anomalii cromozomiale sau genetice sau ageni infecioi,
care traverseaz placenta i altereaz procesul normal de diviziune celular.
Factori extrinseci: influeneaz ftul prin mediul intrauterin.
a)RCIU asimetric
Denumit de multe ori, forma acut.
Este forma cea mai frecvent ntlnit i pare a fi consecina unei disfuncii
placentare din ultimul trimestru de sarcin (suprapurtare, disgravidie tardiv cu
hipertensiune, concepie tardiv).
8
Greutatea fetal este disproporionat redus comparativ cu talia i
perimetrul cranian. Toate sunt determinate de factori extrinseci, cum ar fi
hipertensiunea indus de sarcin, care influeneaz nutriia fetal n ultima
perioad de gestaie.
Clinic
- nfiarea unor copii slabi, subiri i lungi, cu craniul aparent mai
voluminos, faa mic triunghiular i fruntea ncreit; aceast nfiare este cu
att mai pronunat cu ct greutatea nou-nscutului este mai mic fa de
durata gestaiei.
- tegumente subiri, palide, uscate, ncreite, pliul cutanat este adesea
persistent - esut celular subcutanat slab reprezentat
- comportament vioi, privirea vie, reflexele arhaice exagerate,
musculatura hiperton i tremurturi ale extremitilor
- masele musculare sunt mai reduse
b) RCIU simetric
Nu se poate diferenia uor de prematuritatea adevrat deoarece
ntrzierea n cretere intereseaz n mod egal: greutatea, talia, perimetrul
toracic i organele interne.
Este determinat de infecii congenitale sau anomalii cromozomiale sau
genetice sau de factori extrinseci (fumatul matern, dieta deficitar), care
acioneaz precoce n timpul sarcinii.
Greutatea, talia i perimetrul cranian sunt reduse proporional.
Riscuri ale categoriei de nou-nscui cu RCIU
Riscuri precoce:
- detres fetal intrauterin - hipoxie i acidoz
- asfixie perinatal perfuzie utero-placentar redus n timpul travaliului
+/- hipoxie-acidoz cronic - detres respiratorie - aspiraie de meconiu,
pneumonie intrauterin, hipertensiune pulmonar persistent
- hipoglicemie depozite reduse de glicogen, gluconeogenez redus i
necesar crescut de glucoz
- hipotermie suprafa corporal mare, depozite reduse de esut adipos
subcutanat
- policitemie hipoxie fetal, cu producie crescut de eritropoetin
- hiperfosfatemie cu hipocalcemie consecutiv, datorit citolizei produs
prin hipoxia intranatal i prin acidoz
Riscuri tardive:
- alterarea ritmului de cretere corporal
- microsechele cerebrale

Conduita n faa nou-nascutului cu retard de crestere intrauterin


Msurile de ngrijire ale nou-nscutilor cu malnutriie constau n lupta
mpotriva hipoglicemiei, hipotermiei, prevenirea i tratamentul infeciilor.
ntruct reprezint o categorie de nou-nscui cu risc dup externarea din
Maternitate, este important dispensarizarea acestor nou-nscui i urmrirea lor
pentru depistarea precoce a eventualelor handicapuri i corectarea acestora.

III. Nou-nscutul mare pentru vrsta gestational (LGA).

Riscuri pentru:
Asfixie perinatal
Aspiraii de meconiu
Fracturi obstetricale
9
Traumatisme la natere
Msuri de ngrijire
Prevenirea infeciilor
Iniierea precoce a alimentaiei enterale
Stimulare tactil, cum ar fi atingerea, mngierile i mbririle

IV. Nou-nscutul postmatur (cu vrsta gestaional peste 42 de


sptmni)

Nou-nscutul postmatur - VG peste 42 sptmni sau prezint semne de


pierdere n greutate cu insuficien placentar.
Etiologie si fiziopatologie
1.Cauzele sunt necunoscute. Factorii materni sunt asociai cu primipare,
multipare la orice vrst i sarcini anterioare prelungite.
2.Nou-nscutul postmatur pare s fi suferit intrauterin prin malnutriie si
hipoxie. n momentul cnd ar fi trebuit sa fie naterea placenta ncepe s-i
diminueze funcia, rezultnd afectarea schimburilor de oxigen i de nutrieni.
3.Severitatea se asociaz cu prelungirea gestaiei
ngrijiri i intervenii
Aspect fizic al nou-nscutului postmatur: esut celular subcutanat slab
reprezentat,unghii lungi, vernix redus, pr abundent pe scalp, piele uscata,
fisurata,mai palida,piele impregnata, unghii sau BO impregnate.
2.Masuratori: PC,G,T,se compara cu percentilele din curbele de cretere
(vezi cursul 1).
3.Determinarea glicemiei
4.Se evalueaz pentru asfixie perinatal, scor Apgar mic, gaze sangvine;
5.Atenie la aspiraia de meconiu; tratament suportiv pentru aspiraie de
meconiu:
mediu termic neutru (combaterea hipotermiei)
oxigenare si umidificare pentru a menine PO2 la 70-50 mmHg.
suport ventilator respirator
administrare adecvat a caloriilor
monitorizarea funciei renale
Atenie - unele cazuri de aspiraie de meconiu pot fi evitate dac se aspir
cavitatea bucal i traheea nainte de prima respiraie (imediat dup naterea
capului).
7.Alimentatie orala precoce sau iv pentru a evita hipoglicemia;
8.Atentie la hipertensiunea pulmonara persistenta caracterizat prin
oxigenare labil datorit unei rezistene vasculare crescute. Tratamentul const
n suport respirator agresiv n centrul teriar. 9.Suport psihologic pentru prini.
Nou-nscutul postmatur poate avea sechele SNC la distan.

V. Alte categorii de nou-nscui cu risc

Patologie matern n sarcin risc pentru morbiditate neonatal.

1. Nou nscutul din mam diabetic


Prezint riscuri pentru:
Tulburri metabolice: hipoglicemie, hipocalcemie, hiperbilirubinemie,
Policitemie

10
Anomalii congenitale (de regul atunci cnd hiperglicemia este
prezent nc din perioada de organogenez) - sindrom de regresie
caudal, anomalii cardiace, sindrom de colon scurt.
Infecii
Traumatisme obstetricale pentru nou-nscuii LGA (cefalhematom,
parez de nerv facial, fractur de clavicul, parez de plex brahial)
Organomegalie
Msuri de ngrijire
Se va asigura o hidratare bun.
Alimentaie enteral precoce.
Monitorizarea greutii.
Suport psihologic al familiei, mai ales al mamei care se poate
considera vinovat pentru problemele nou - nscutului.

2. Nou nscutul din mam cu abuz de substane (alcool, droguri,


tutun)
Abuzul de substane cum ar fi alcool, droguri si tutun poate avea impact
asupra dezvoltrii, creterii i strii de bine a nou-nscutului.
Etiologie i fiziopatologie
1.Drogurile i alcoolul traverseaz placenta i intr n circulaia fetal.
Aportul ctre ft este oprit n momentul naterii determinnd sindromul de
nrcare.
2.Sindromul de alcoolism fetal se datoreaz toxicitii directe a etanolului
asupra dezvoltrii fetale. Efectele adiionale fetale se datoreaz malnutriiei
materne, hipoglicemiei materne, fumatului i bolilor induse de alcool (hemoragie
gastrica, ciroza hepatica).
3.Cocaina este un stimulant al SNC care determin nivele crescute de
epinefrina, care conduc la vasoconstricie, tahicardie, hipertensiune, contracii
uterine;pot conduce la hemoragie cerebrala.
4.Efectele biologice la distan asupra nou-nscutului din mama
dependent de droguri nu sunt pe deplin cunoscute. Aceti copii pot avea:
a.Dezvoltare psihomotorie anormala asociat cu RCIU.
b.Tulburri de comportament, cum ar fi hiperactivitatea, lipsa de
atenie.
c.Aceti nou-nscui adesea sufer de RCIU, hipoxie fetala, variate
complicaii.
5.Nou-nscuii cu sindrom de alcoolism fetal pot dezvolta tulburri
intelectuale, dificulti de alimentaie, hiperactivitate, retard motor,disfunctie
cerebrala.
6.Complicatiile abuzului de cocaina sunt: avort spontan, natere prematura,
abruptio placente, ruptura uterin, coloraie meconial a lichidului amniotic,
anomalii congenitale.
Nursing si intervenii
Istoric matern de abuz de droguri, dozaj, momentul ultimei doze.
Atenie la momentul instalrii simptomelor de nrcare.
Se colecteaz urina pentru probe toxicologice n primele 24 ore dup
natere; glicemie, gaze sangvine.
Medicaie: antagonist narcotic - Naloxone (Narcan) pentru depresia
respiratorie indus dup natere. Au fost raportate convulsii secundar
nrcrii la opioide, dup administrarea la un nou-nscut dintr-o
mam consumatoare de opioide. Deci se va folosi cu pruden.

11
Nursing pentru susinerea nou-nscutului i ndeprtarea
simptomelor.
a. Iritabilitate i agitaie, plns ascuit: manipulare minim,
scderea stimulilor externi (lumin, zgomot), perioade de somn
nentrerupt, se administreaz medicaia cu alimentaia dac
nou-nscutul nu vomit.
b. Tremor: protejarea pielii de iritaii i abraziuni, schimbarea
poziiei frecvent;
c. Inapetena - cantiti mici de alimente, frecvent administrate;
aport caloric i fluidic adecvat.
d. Rigiditate musculara, hipertonie-modificarea frecventa a
poziiei pentru a schimba ariile de presiune; ngrijirea pielii;
e. Salivaie crescut i/sau obstrucie nazal aspiraie, nursing al
nasului i cavitii bucale;
f. Tahipnee - monitorizare respiratorie; poziionare pentru o
ventilaie mai uoara cu cap uor deflectat; manipulare minima;
echipament de resuscitare la indemna; monitorizare cardiac n
caz de tahicardie i HTA;
Ajutai mama n ngrijirea nou-nscutului i n problema ei personal
(alcool, droguri).

3. Nou-nscutul din mam cu hipertensiune indus de sarcin


HTA matern scade fluxul sangvin uteroplacentar cu 60-65% n ultimele
sptmni de gestaie.
Rezult hipoxie, malnutriie, dezordini hidroelectrolitice. Hipoxia cronic
duce la afectarea strii de sntate a ftului n momentul naterii.
Nou-nscutul poate prezenta:
restricie de cretere intrauterin
hiponatremie, hipotermie, hipoglicemie, hipocalcemie,
hiperbilirubinemie, acidoz
poliglobulie
edeme
sindrom de aspiraie amniotic
bradicardie (datorit beta-blocanilor), detres respiratorie (datorit
drogurilor materne ca sulfatul de magneziu sau diazepamul)
Msuri de ngrijire
Frecvent este necesar naterea prematur
Resuscitare corect, controlul hiponatremiei i al sindromului de
aspiraie de lichid amniotic
Administrarea medicaiei antihipertensive mamei sau a sulfatului de
Mg, nu contraindic alimentaia natural.

12
ntrebri

1. Adevrat/Fals: Naterea prematur reprezint expulzarea unui ft viu


nainte de 34 de sptmni de gestaie.

2. Care din urmtoarele contraindic alimentaia oral (la biberon) a nou-


nscutului prematur:
a. ngrijirea n incubator
b. Vrsta corectat sub 34 de sptmni
c. Frecvena respiratorie peste 60 resp./min.
d. Administrarea concomitent a nutriiei parenterale

3. Care din urmtoarele nu este un semn caracteristic nou-nscutului cu


RCIU asimetric:
a. esut celular subcutanat bine reprezentat
b. masele musculare reduse, cu musculatura hiperton
c. tremurturi ale extremitilor
d. comportament vioi, privirea vie, reflexele arhaice exagerate

4. True/False: Preeclampsia is a complication of pregnancy associated with


hypertension and proteinuria.

5. Ce tip de dezvoltare este cel mai probabil s prezinte nou-nscutul unei


mame diabetice?
a. AGA
b. LGA
c. RCIU simetric
d. RCIU asimetric

6. Adevrat/Fals: Naloxona se administreaz ntotdeauna nou-nscuilor


din mame cu abuz de opioide.

Rspunsuri la ntrebri
1.fals, 2.c, 3.a, 4.true, 5.b, 6.fals

13