LICEUL TEHNOLOGIC SANITAR VASILE VOICULESCU ORADEA

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT

NDRUMATOR DE PROIECT CANDIDAT

PROF. BEJAN MARIA ROTAR SERGIU-VIOREL

ORADEA
2017

1
 LICEUL TEHNOLOGIC SANITAR VASILE VOICULESCU ORADEA
DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC
CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU

CANCER VEZICAL

MOTTO

ngrijind pe alii, ne ngrijim pe noi.

NDRUMATOR DE PROIECT CANDIDAT

PROF. BEJAN MARIA ROTAR SERGIU-VIOREL

ORADEA
2017

2
 CUPRINS

Argument...............................................................................................................................5

CAPITOLUL I - Anatomie i fiziologie................................................................................6

1.1 Noiuni de anatomie.................................................................................................... 6

1.2 Noiuni de fiziologie.....................................................................................................7

CAPITOLUL II - Etiologie....................................................................................................9

2.1 Stilul de via................................................................................................................9

2.2 Infecia i
inflamaia..........................................................................................................................11

2.3 Cauzele iatrogene ale cancerului

vezical...............................................................................................................................13

2.4 Factorii externi...........................................................................................................14

2.5 Riscul factorilor ocupaionali.....................................................................................14

CAPITOLUL III - Patogenie...............................................................................................16

CAPITOLUL IV - Anatomie patologic.............................................................................17

4.1 Aspecte macroscopice................................................................................................17

4.2 Aspecte microscopice.................................................................................................19

CAPITOLUL V - Simptomatologia.....................................................................................22

5.1 Hematuria...................................................................................................................22

5.2 Piuria..........................................................................................................................22

5.3 Polakiuria...................................................................................................................22

5.4 Disuria........................................................................................................................23

5.5 Durerea pelvin..........................................................................................................23

5.6 Cistit tumoral..........................................................................................................23

CAPITOLUL VI - Elemente de diagnostic al tumorilor vezicale.......................................24

3
 6.1 Diagnosticul diferenial imunohistochimic....................................................................26

6.2 Examenul local...............................................................................................................26

6.3 Citologia urinar exfoliativ...........................................................................................26

6.4 Investigatii imagistice.....................................................................................................27

CAPITOLUL VII Tratamentul cancerului vezical................................................................30

7.1 Tratamentul sistemic.......................................................................................................30

7.2 Tratamentul intravezical.................................................................................................30

7.3 Chimioterapia intravezical............................................................................................31

7.4 Tratamentul oral..............................................................................................................32

7.5 Tratamentul paleativ al cancerului vezical avansat........................................................33

CAPITOLUL VIII Evoluie..................................................................................................34

8.1 Evoluia pacienilor cu tumori stadiate T1G1.................................................................35

8.2 Evoluia pacineilor cu tumori stadiate T1G2.................................................................35

8.3 Evoluia pacienilor cu tumori vezicale stadiate T1G3...................................................35

CAPITOLUL IX.......................................................................................................................37

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER

VEZICAL.................................................................................................................................37

CAPITOLUL X CAUZISTIC............................................................................................39

CAZUL 1..............................................................................................................................39

CAZUL 2..............................................................................................................................41

CAZUL 3..............................................................................................................................43

CAPITOLUL XI CONCLUZII.............................................................................................45

BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................46

4
 ARGUMENT

Motivaia pentru care am ales ca subiect: Rolul asistentei n ngrijirea pacientului cu

cancer vezical, se regsete n mottoul : ngrijind pe altii,ne ngrijim pe noi.
Afirmaie, care, n perspectiva mea, sintetizeaz esena ngrijirilor medicale pe care
asistent trebuie sa le efectueze atat in cadrul unitaii sanitare ct si n afara acesteia.
Una din experienele mele timpurii n practica medical a mai acionat ca factor
decizional in alegerea acestui subiect, fiind cazul unui pacient internat cu tumor vezical, n
stadiul patru (stadiu terminal).
Brbatul n vrst, avea o stare general alterat, i se prezentase n serviciul de urgen,
datorit anuriei. Sondajul vezical a fost fr success, din cauza vezicii perforate, acesta decednd
la scurt timp.
Pot spune ca acest caz mi-a alimentat curiozitatea i dorina de a afla mai multe despre
acest subiect pentru a putea prevenii situaii de genul pe viitor dat fiind faptul ca mi doresc
foarte mult sa lucrez in serviciul de urgen.

5
 CAPITOLUL I - Anatomie i fiziologie

1.1 Noiuni de anatomie

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinii: calice,
bazinele, uretere, vezica urinar i uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinii, au form de
boabe de fasole i sunt de o parte i de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, nconjurat de un
strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n loja renal.
Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli: unul
superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hi1u1 renal, alctuit din artera i vena renal,
limfaticele, nervii, jonciunea uretero-bazinetal. Rinichiul drept este ceva mai jos situat dect
cel stng. Loja renal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele dou coaste i
dedesubtul lor de muchii i apone-vrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. n jos,
loja renal este deschis (de aiciuurina cu care se produce ptoza renal).
Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi resimite
lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominal i de
ce flegmoanele perinefretice cu evoluie superioar mbrac simptomatologie toracic. Unitatea
anatomic i fiziologic a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerul (polul vascular) i tubul
urinifer (polul urinar). Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane.
Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintr-un ghem de capilare care
rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc
apoi i formeaz o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou in jurul primei por iuni a
tubului urinifer. Tubul urinifer, al doilea element al nefronului, se prezint sub forma unui canal
lung de 50 mm, format din urmtoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal,
ansa Henle, tubul contort distal i tubii colectori.
Capsula Bowman are forma unei cupe care nconjur glomerulul i este alctuit din dou
foie. Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care-1 conine, poart numele de corpuscul
Malpighi. Din tubii contorti distali, prin canalele colectoare i canalele comune care se deschid
n papilele renale, urina format trece n calice i de aici n bazinet. Legtura bazinetelor cu
vezica urinar - organ dotat cu o musculatur puternic i situat n pelvis, napoia pubisului - este
realizat prin cele dou uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explic posibilitatea
compresiunii acestora de ctre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra
canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care
traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un
adenom sau cancer de prostat, cu rsunet asupra intregului arbore urinar.

6
 1.2 Noiuni de fiziologie.

Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii, dintre care funcia
principal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismului de
substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul
glomerulilor i de reabsorbie secreie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerular se formeaz
urina primitiv (150 1 urin primitivt4 de ore, din filtrarea a 1 500 1 plasm). Urina primitiv
(filtratul glomerular) are compoziia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate.
Conine deci ap, glucoz, uree, acid uric i toi electroliii sngelui. n faza urmtoare, la
nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se formeaz urina
definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate
substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care
sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice (apa,
glucoza, NaC1, bicarbonaii etc.).
Substanele toxice sunt substane fr prag, eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce
apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n ntregime (conditia este ca n
snge s existe mai putin de 1,60 g glucoz.Voc); srurile i n particular clorura de sodiu, n
proporie variabil (98 - 99%). Substantele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mult mai
mic (33% uree, 75% acid uric). n afara procesului de reabsorbie, rinichiul are i proprieti
secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important
n echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, n care prin filtrare se
formeaz urina iniial (primitiv) i o faz tubular, n care prin reabsorbie i secreie se
formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali prin
procesul de concentrare, sub influena hormonului retrohipofizar. Dup cantitatea de ap pe care
o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de
ap, rezultnd o urin cu densitate variabil.
Urina format permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaz in vezica urinar,
de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate (250 - 300 ml), se declaneaz reflex miciunea,
deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii. Miciunea este un act contient, deschiderea i
nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. n afar de funcia excretorie
(formarea i elimin urinei) rinichiul are un rol predominant n mentinerea echilibrului acido
bazic eliminarea de acizi i cruarea bazelor, mentinnd pH-ul la cca 7,35. Rinichii mai asigur
constana presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd, dup caz, apa i diferii electrolii

7
i secret unele substane ca renina, cu rol n meninerea constant a tensiunii arteriale, elimin
unele medicamente, substane toxice etc.
n concluzie, rinichii ndeplinesc in organism trei funcii de baz: funcia de epuraie
sanguin, funcia de meninere a echilibrului osmotic i funcia de meninere a echilibrului
acido-bazic.

8
 CAPITOLUL II - Etiologie

Originea acestor mutaii este ereditar sau de mediu. Istoricul familial nu este considerat
ca fiind un factor de risc important. Cancerul urotelial pare a fi primar afectat de expunerea la
carcinogenele factorilor de mediu: stilul de via( fumatul,alcoolul, dieta) si expunerea la factori
toxici (otrava cu arsen, nefropatia balcanic)

2.1 Stilul de via

Fumatul
Studiile ecologice caz-control i de grup au artat o asociere consistent ntre fumat i
carcinomul urotelial. Fumatul crete riscul de a dezvolta carcinom urotelial de 2 pn la 4 ori,
fa de cei ce nu fumeaz. Fumtorii nrii au un risc de 5 ori mai mare. igaretele sunt
responsabile de majoritatea formelor de cancer vezical. Cancerele vezicale non-uroteliale sunt
de asemenea asociate cu expunerea la tutun. ntr-un studiu internaional caz-control efectuat pe
146 de pacieni din 6 ri s-a artat c exist un risc de a se dezvolta cancer vezical non-urotelial
de 3 ori mai mare la fumtori.
Dei toi fumtorii cu cancer de vezic ar trebui s fie sftuii s abandoneze fumatul,
valoarea terapeutic a ntreruperii fumatului asupra ratelor de inciden, a recurenei i a
progresiei este neclar. Cei care s-au lsat de fumat se expun unui risc mai sczut al incidenei
cancerului de vezic dect cei care sunt fumtori.
Aceste informaii sugereaz c acele forme de cancer asociate cu fumatul pot fi expuse la un risc
mai mare de progresie i c renunarea la fumat poate mbunti rezultatele specifice bolii.
Tutunul conine numeroase carcinogene uroepiteliale poteniale, incluznd hidrocarburi
aromatice policiclice, arilamine, aldehide nesaturate i radicali liberi de oxigen.
Studiile recente au artat c fumatul poate duce la supraexpresia ciclooxigenazei (COX)-
2, ARN-mesagerului i prostaglandin E2 sintetaze. Ambele componente au fost asociate cu
carcinogeneza vezical.

Alcoolul
Rezultate inconsistente au fost publicate n studiile caz-control i de grup care au
examinat asocierea dintre alcool i cancerul urotelial. Alcoolul i tutunul au un efect sinergic
deja acceptat n riscul dezvoltrii cancerului esofagian, de cap i de gt. De asemenea, un raport
sugereaz c aceast asociere se poate ntlni i n cazul cancerului urotelial, dar majoritatea
studiilor au avut rezultat negativ.

9
 O tendin privind protecia cancerului de vezic printre marii consumatori de alcool a
fost notat ntr-un studiu, probabil datorit efectului de diluie urinar dat de alcool.

Cafeaua
Numeroase studii au artat o asociere modest ntre cafea si cancerul vezical(27,42,66-73).
Toate studiile au fost constant negative sau au artat un efect pozitiv minimal(RR<2). Primele
rapoarte de asociere a consumului de cafea i cancerul vezical au fost raportate de Donato i
colegii n studiul acestora, butorii de mai mult de 5 ceti de cafea pe zi au un risc crescut de 5
ori mai mare de a dezvolta cancerul vezical asociat cu igri,tutun i alcool. Un studiu mai
elaborat despre cancerul vezical printre nefumtori nu a demonstrat vreo asociere printre acetia
ci doar la cei care consumau mai mult de 10 ceti pe zi. Exist doar cteva date de laborator care
sugereaz asocierea cauzal dintre cafea i carcinomul urotelial.

Administrarea lichidelor
Mecanismul primar al carcinogenezei uroteliale este contactul dintre urina ce conine
carcinogene i mucoasa vezical. Din cauza concentraiei i a timpului de contact al acestor
carcinogene, ce poate fi modificat de administrarea de lichide, este plauzibil faptul c
administrarea de lichide poate duce la scderea riscului cancerului urotelial. Studiile pe animale
susin aceast ipotez. Trebuie menionat faptul c, dac exist factori de contaminare n ap,
acest lucru poate crea efectul carcinogen, iar efectul opus este plauzibil. apte studii publicate au
susinut asocierea dintre administrarea de lichide i riscul cancerului vezical, ase dintre acestea
au fost studii caz-control, iar unul studiu de grup. Dintre studiile caz-control, dou sugereaz un
risc crescut i nici unul nu sugereaz un efect protectiv. n contrast, raportul de la
Health Professional Follow-Up a artat un risc de 0,49% mai mare printre consumatorii de
lichide (>2.500 ml/zi). Aceast observaie unic a fost indirect susinut ntr-un studiu efectuat
de Wannamethee i colegii, care au notat un risc crescut de cancer vezical ntr-un grup de brbai
care au urmat exerciii fizice viguroase, n mod regulat. Deshidratarea i concentraia urinei sunt
mecanismele ipotetice de asociere dintre exerciii i cancerul vezical.

Dieta.
De asemenea, antioxidanii dietetici pot, teoretic, reduce riscurile cancerului vezical,
surprinztor, unele studii au fost efectuate n acest sens. Dou studii caz-control i un studiu de
grup sugereaz c, prin consumul de fructe i legume, se poate reduce riscul cancerului vezical
cu aproximativ 50%. Protecia suplimentar prin dieta cu vitamina E dar nu cu vitamina C a fost
de asemenea raportat. Extractele de soia au artat, de asemenea, o reducere a tumorilor vezicale

10
n deficiena P53 la oareci. Nu sunt evidene suficiente pentru a susine asocierea dintre tipul de
mncare specific i cancerul urotelial. Totui, exist o eviden de protecie la pacienii
consumatori de fructe i legume.

Arsenicul
Boala endemic a picioarelor negre este un sindrom cauzat de expunerea la niveluri
crescute de arsenic din ap. Aceste condiii se descriu n sud-vestul Taiwanului, unde este asociat
i cu vasculopatii. Riscul de cancer vezical n aceast populaie este de 15 ori mai mare.

Ierburile chinezeti (aristolochia fangchi)

Medicina alternativ continu s creasc i este dedicat testelor riguroase efectuate de
agenii farmaceutici tradiionali. Aristolochia fangchi este o iarb chinezeasc cu proprieti
nefrotoxice i cancerigene. n anii 90, a aprut un produs pe baz de plante pentru scderea n
greutate ce coninea aristolochia fangchi. ntr-un raport efectuat pe 39 de pacieni cu insuficien
renal n stadiu final, care au urmat aceast diet, 46% au dezvoltat cancerul vezical, iar toi, mai
puin 2, au avut displazie urotelial. Acest produs este, n mod evident, un carcinogen
uroepitelial i ar trebui evitat.

Nefropatia balcanic
n anii 50, o serie de publicaii au evideniat apariia unei boli renale n Bulgaria,
Romnia i Iugoslavia. Aceasta se caracterizeaz prin apariia insidioas a fibrozei renale i a
tumorilor uroteliale ale tractului urinar superior. Mai multe publicaii recente au demonstrat o
inciden crescut a tumorilor vezicale aprute la aceiai pacieni. A fost de asemenea implicat
Ochratoxin A care este o micotoxin.

2.2 Infecia i inflamaia

Schistozomiaza haematobium

Asocierea a fost descris prima dat n 1911, iar studiile care au urmat au confirmat aceast
ipotez. Oule parazitului sunt depozitate n partea venoas perivezical i partea inferioar
periureteral. Exist o reacie inflamatorie semnificativ la aceste ou, ducnd la inflamaia pe
termen lung a vezicii i deseori la o coinfecie cu bacterii. Rolul infeciei bacteriene drept un
cofactor al carcinogenezei vezicale poate fi important n conversia nitratului
n nitrii. S-a presupus c, n aceast privin, i fertilizatorii pot avea un rol important (el-
Mawla NG, 2001). Dei cele mai frecvente celule canceroase sunt cele scuamose, indivizii

11
infectai cu schistozomiaz fiind, de asemenea, expui riscului de cancer tranziional i
adenocarcinom

12
 Expunerea la Schistozomiaza haematobium se face prin cisticercii de pe malul rurilor
din Nordul Africii, n special de pe Nil. Impactul general al acestei boli este semnificativ;
cancerul vezical este cel mai des ntlnit dintre toate formele de cancer din Egipt, constituind
30% din toate cazurile de cancer (El-Mawla NG, 2001). Alte ri afectate sunt Sudanul, Kenya,
Uganda,Coasta de Azur i Senegal. n acest context, majoritatea cancerelor vezicale din Africa
pot fi prevenite. Profilaxia primar ar putea elimina parazitul sau gazda. Ulterior, terapia
farmacologic exist pentru persoanele infectate. Expunerea la tutun poate juca un rol important
(Bedwani R, 1997). Exist suficiente evidene pentru o asociere cauzal ntre schistozomiaza
infecioas i cancerul urotelial.

Cistitele recurente
Cistitele recurente sunt condiii comune care afecteaz 5% pn la 15% dintre femeile de
pe glob. Cteva studii au cercetat acest lucru. S-a raportat o cretere a riscului de dezvoltare a
cancerului urotelial de 2 ori mai mare la pacienii care au avut 3 sau mai multe infecii
simptomatice ale tractului urinar. Cistita glandular este o boal inflamatorie metaplazic a
vezicii urinare asociat deseori cu inflamaia sau lipomatoza pelvin (Heyns CF, 1991). Aceast
condiie este considerat a fi o etap premalign a adenocarcinomului vezical. n ciuda celor
enunate, exist unele cazuri de cancer tranziional vezical.
Pentru aceti pacieni cu condiii inflamatorii, se recomand o supraveghere atent, nu
cistectomie.

Virusul uman papilloma (HPV)

HPV determin o boal transmisibil sexual i este adesea prezent n cancerul de col uterin
i de penis (Sanclemente G, 2001). Avnd n vedere proximitatea anatomic a vezicii urinare de
tractul genital, s-a considerat pentru mult timp c HPV joac un rol important n cancerul
urotelial. Investigaii numeroase au fost fcute pentru a identifica HPV n celulele canceroase,
depinznd de tehnica i de metodele folosite; 0-50% dintre cancerele vezicale au coninut
evidene moleculare de HPV (Agliano AM, 1994). Aceste date nu sunt suficiente pentru a suporta
o asociere.

13
 2.3 Cauzele iatrogene ale cancerului vezical

Ciclofosfamide/Ifosfamide

Aceti ageni citotoxici, pe lng aciunea lor ca metabolii acroleini sunt de asemenea
toxine uroepiteliale (Agarwala S, 2001). Recente analize moleculare ale mutaiilor P53 n
cancerul vezical indus de ciclofosfamide sugereaz c fosforamidele mustard, un alt metabolit,
pot juca un rol mai important dect acroleinele (Khan MA, 1998). Ambele sunt considerate
mutaii i pot induce cancerul vezical la animale. Cancerul vezical indus de chimioterapie este
des ntlnit. Unele studii sugereaz c dup 12 ani riscul de a dezvolta cancer vezical dup
chimioterapie este de 11% (Pederson-Bjergaard J, 1988). Fenotipul bolii n aceste cancere
depinde de agresiunea biologic i simptomatologia redus. Pacienii cu neoplasm cu prognostic
bun prezint un risc crescut (Pederson-Bjergaard J, 1988). Perioada latent a acestor tumori este
de 6-20 ani (Messing EM, 1998; Volm T, 2001). Profilaxia cancerului vezical indus de aceti
ageni este plauzibil. Dei profilaxia trebuie realizat pe grupuri randomizate, folosirea
pragmatic a hidratrii i, cnd este necesar, folosirea de sodiu-2-mercaptoetan sulfat pot
minimaliza riscul.

Radioterapia pelvin

Radiaiile sunt mutagene i carcinogene. Datele recente sugereaz c persoanele care triau
n zona nuclear a Cernoblului au un risc crescut al incidenei tumorilor uroteliale displazice i
mutaiilor P53 uroteliale (Romanenko A, 2002). Femeile tratate cu radioterapie pentru cancerul
cervical au un risc crescut de 2 pn la 4 ori de a dezvolta carcinom urotelial vezical
(Hemminki K, 2000). n plus, brbaii tratai cu radioterapie pentru cancerul prostatic au un risc
de 1,5 ori mai mare de a dezvolta cancer vezical dect brbaii tratai chirurgical (Neugut AI,
1997). Aceast asociere este mai redus dect carcinomul urotelial indus de chimioterapie.

Laxativele

Unele experimente demonstreaz c anumite laxative au efect carcinogen. S-a demonstrat

c bizacodilul poate induce tumor vezical la oareci. Un studiu caz-control efectuat n
Germania a demonstrat c unele laxative uzuale dubleaz riscul de dezvoltare a cancerului
urotelial.

14
 2.4 Factorii externi

Glutation-S-transferaza M1
Fumatul este un factor de risc deja cunoscut n dezvoltarea cancerului urotelial. Produsul
glutation-S-transferazei M1 (GSTM1) este implicat n detoxificarea hidrocarburilor aromatice
policiclice (PAHs). O deleie homozigot a acestor gene, prezent la aproximativ 50% dintre
asiatici i rasa alb, scade activitatea ce permite o concentraie mare a PAHs-ului i un risc mai
mare de a dezvolta cancerul urotelial. Concluzia a fost o cretere a riscului de 30% pn la 50%
printre pacienii cu deficiene de GSTM1. Exist suficiente evidene cauzale c disfuncia
GSTM1 reprezint un risc crescut de dezvoltare a cancerului urotelial.

Acetilarea
Aminele aromatice sunt cunoscute ca fiind carcinogene. Aminele aromatice, n special
monoaminele, pot fi detoxificate prin acetilare. Fiinele umane posed dou gene majore (NAT1
i NAT2). Multe studii epidemiologice au fost efectuate pentru examinarea rolului NAT1 n
cancerul vezical; aceste studii au fost considerate negative (Cohen SM, 2000; Inatomi H, 1999).
n neoplazia vezical se pare c NAT2 este mai important. NAT2 este o gen polimorf n care
homozigoii sunt cunoscui ca acetilatori leni. Studiile subsecveniale au artat o cretere de
risc semnificativ (2 pn la 4 ori) a cancerului vezical la aceti pacieni (Inatomi H, 1999). Cei
mai muli asiatici sunt acetilatori rapizi, ceea ce poate explica protecia pentru cancerul vezical
(Cohen SM, 2000). Exist suficiente dovezi despre rolul NAT2 n carcinogeneza vezical.

2.5 Riscul factorilor ocupaionali

Industrializarea lumii vestice n ultimele secole a dus la expunerea la substane chimice
nocive a multor muncitori. Aceast legtur cauzal ntre ocupaie i expunerea la substanele
chimice a determinat observarea apariiei cancerului vezical printre muncitorii n industria de
aniline. S-a descris o cretere a incidenei cancerului vezical printre oamenii care lucrau n
industria de cauciuc i n industria manufacturier. n ultimii 50 de ani, numeroase ocupaii au
fost catalogate ca periculoase n dezvoltarea cancerului urotelial.

Vopsele chimice/aromatice. Industria de amine/cauciuc/plastic

Msurarea creterii riscului asociat cu expunerea la aceti ageni este de peste 100 de ori
i este dependent de durata de angajare. Chiar i 6 luni de expunere confer un risc crescut.

15
 Pacienii cu expunere semnificativ ar trebui s fie examinai pentru cancer vezical.
Industria cauciucului implic muli dintre aceti solveni.

Industria textil
Angajaii din industria textil i din curtorii au un risc crescut de 2 pn la 4 ori de a
dezvolta cancerul vezical, dei aceste informaii nu sunt consistente. Percloroetilenul, un solvent
organic folosit n curtorii, este responsabil de posibila apariie a cancerului vezical. Industria
textil folosete multe dintre carcinogenele cunoscute, inclusiv vopsele chimice i aminele
aromatice.

Industria de automobile/ulei
Date inconsistente sugereaz c lucrtorii din industria petrolier sunt expui unui risc
crescut de dezvoltare a cancerului urotelial. Carcinogenul precis nu este cunoscut.

Industria crbunelui/distilarea smoalei

Persoanele din aceste industrii sunt expuse la niveluri crescute de PAH (hidrocarburi
aromatice policiclice). Evidene considerabile au demonstrat c aceti muncitori sunt expui la
un risc crescut de a dezvolta cancerul urotelial.

16
 CAPITOLUL III - Patogenie

Modificrile neoplazice ale uroteliului reprezint un biofenomen complex. Acestea

presupun aciunea unor iniiatori" sau ai metaboliilor acestora asupra ADN-ului celular,
indicndu-i modificri i transformnd o celul normal ntr-o celul malign. Ulterior,
transferul informaiei genetice de la ADN la ARN este modificat, ceea ce are drept rezultat
perturbarea sintezei de proteine. In acest process mai intervin aa-numiii promotori", care nu
sunt substane carcinogenetice, ci se leag de receptorii aflai pe suprafaa celulelor i determin
proliferarea acestora, deja transformate neoplazic. Aceste modificri sunt similare celor ce
premerg dezvoltarea unui carcinom al tractului urinar superior.
Dintre iniiatorii" i promotorii" procesului neoplazic reamintim astfel fumatul i
expunerile la diverse substane care pot avea caracter profesional. Se apreciaz, n acelai timp
c infeciile urinare cronice, litiaza vezical, iradierea prealabil a pelvisului, manipularea
instrumental a tractului urinar i traumele psihice, constituie condiii de carcinogenez vezical
crescut.
Modificrile genetice, cromozomiale,rezultate din aciunea acestor ageni carcinogenetici
au fost reproduse prin experiment n laborator, la iepuri, cine etc, fiind superpozabile
celor din patologia uman.
Astfel, modificarea iniial observat este hiperplazia uroteliului, cu creterea numrului
de straturi celulare ale acestuia. Rezult ulterior modificri mai avansate ale uroteliului,
recunoscute histologic ca cistit chistic sau cuiburi von Brunn. Concomitent, se constat i
metaplazii ale uroteliului, cu zone de epiteliu scuamos sau epidermoid, glanduliform etc.
Cancerul vezical poate aprea pe epiteliu normal, hiperplazic sau metaplazic. Odat
modificrile neoplazice produse, cancerul rezultat poate rmne superficial sau poate progresa
spre infiltraie i metastazare. Liotta (1986) a propus teoria invaziei tumorale n trei etape,
descriind mecanismele acesteia cu modalitile histopatologice specifice fiecreia, menionnd i
multitudinea de factori bioumorali (citokine, proteaze, colagenaze etc.) care favorizeaz
motilitatea celulelor tumorale, precum i receptorii specifici pe care aceti factori se fixeaz.

17
 CAPITOLUL IV - Anatomie patologic

Aproximativ 98% din cancerele vezicale sunt neoplasme epiteliale, marea majoritate a
acestora fiind carcinoame tranziionale.
n mod normal epiteliul de nveli al cilor urinare, uroteliul, este format n mod normal
din 3-7 straturi de celule epiteliale tranziionale aezate pe o membran bazal compus dintr-o
matrice extracelular (formata din colagen, glicoproteine adezive, glicozaminoglicani etc).
Celulele epiteliale sunt diferite structural i funcional.
Stratul bazal sau generator, situate direct pe membrana bazal, este format din celule
foarte active, care prin diviziune dau natere celulelor celorlalte straturi epiteliale. Celulele
stratului de suprafa se prezint ca celule mari, n form de umbrelu", conectate ntre ele prin
legturi intercelulare strnse. n afara stratului bazal se gsete lamina propria, dispus ntr-un
strat de esut lax, n care uneori pot fi identificate fibre musculare netede. Aceste fibre musculare
netede vor fi deosebite de un alt grup muscular neted, situat mai profund, care constituie
muscularis propria.
Peretele muscular al vezicii urinare este compus din fibre musculare dispuse n direcii
diferite, ce converg spre colul vezical, nivel la care acestea se dispun n trei straturi: intern i
extern, orientate longitudinal, i unul mijlociu, cu dispoziie circular.

4.1 Aspecte macrosopice.

Aproximativ 75% din toate tumorile vezicale se localizeaz n trigon, prin urmare, vor
interesa n cursul evoluiei orificiile endovezicale; aproape 10% sunt localizate n zona domului
vezical, cu origine embriologic, iar restul, de 15%, se distribuie pe mucoasa peretelui posterior
i a pereilor laterali ai vezicii.

Macroscopic, tumorile vezicale se clasific n trei mari grupe, i anume: pediculate,

sesile i infiltrante.
Tumorile pediculate se prezint ca excrescene ale muscoaei vezicale, de culoare
roiatic, unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotnd n mediul vezical,
implantate parietal printr-un pedicul subire i nconjurate de mucoas vezical cu aspect normal.
Cnd sunt foarte multe, pot ocupa aproape toat endovezica, realiznd forma clinic de
boal viloas vezical.

18
 Tumorile sesile se prezint fie cu caracterele de mai sus, ns cu baz larg de implantare,
fie sub o form care le apropie mai curnd de tumorile solide, mai nchise la culoare, cu franjuri
scurte, mai puin mobile sau chiar ngheate", uneori ulcerate.Mucoasa peritumoral apare,
adesea, cu modificri congestive, edematoase, sugernd agitaia" microscopic.

Tumorile infiltrante sunt tumori vegetante sau infiltrant-ulcerate, cu baz larg de

implantare n peretele vezical, cu suprafa mamelonat, neregulat, murdar, ulcerat, cu zone
de hemoragie i necroz.Mucoasa din jur este aglutinat spre baza tumorii, edematoas, cu
picheteu hemoragic.
Uneori se pot observa excrescene i modificri parietale la distan de tumor, sugernd
extensia tentacular submucoas.
De mai bine de 20 de ani tumorile uroteliale ale vezicii urinare sunt mpr ite n tumori
superficiale i tumori invazive. Aceti doi termeni au fost introdui de ctre urologi pentru a
distinge tumorile limitate la mucoas, care pot fi tratate endoscopic, de tumorile care invadeaz
musculara proprie.
Din punct de vedere histopatologic, tumorile superficiale recunoscute de ctre urologi
includ trei categorii tumorale distincte prin morfologie, potenial evolutiv i tumorigenez:
tumorile uroteliale papilare non-invazive (tumori pTa), carcinomul urotelial in situ (tumori
pTis) i tumorile care invadeaz (carcinoamele) corionul mucos cu respectarea muscularei
proprii (tumori pT1).
Aceste trei varieti tumorale prezint un interes particular att pentru patolog, ct i
pentru urolog, deoarece din punct de vedere anatomopatologic este dificil de apreciat cu
certitudine stadiul pT; tumorile pTa ridic n continuare probleme de clasificare, frontiera ntre
tumorile benigne i cele maligne nefiind nc clar stabilit; tumorile pT1 sunt tumori cu risc
crescut de progresie, a cror evoluie este dificil de prevzut.
Tumorile invazive recunoscute de ctre urologi corespund tumorilor (carcinoamelor)
pT2a-b, pT3a-b i pT4a-b recunoscute de ctre patologi.

Tumori superficiale Tumori invazive

Urologi pTa, pTis, pT1 pT2, pT3, pT4

Patologi pTa, pTis pT1, pT2, pT3, pT4

19
 Tumorile vezicale sunt practic, totdeauna, maligne. Ca tumor benign, recunoscut de
OMS, se descrie papilomul vezical- tumor papilar, cu un pedicul fibro-muscular, deasupra
cruia se gsete un strat epitelial format din celule tranziionale normale. Papiloamele vezicale
sunt foarte rare, reprezentnd circa 2% din toate tumorile tranziionale. Prognosticul acestora
este favorabil, ntruct doar un procentaj de 16 la suta va progresa spre tumori canceroase cu un
grad nalt de anaplazie. Aceast evoluie a papiloamelor vezicale este suficient de convingtoare
nct s acceptm c malignitatea tumorilor vezicale se stabilete foarte uor, dar benignitatea
este aproape imposibil de demonstrat,
n general, cu ct tumora este mai mare i are baza de implantare mai mare, cu att ea
este mai malign, ceea ce nu exclude posibilitatea ca tumorile mici, nepediculate, s fie foarte
maligne.

4.2 Aspecte microscopice

Din punct de vedere histologic, se ntlnesc urmtoarele varieti:

1) Carcinom tranziional. Aproximativ 90% din toate tumorile vezicale sunt carcinoame
tranziionale. Acestea corespund, macroscopic, tumorilor exofitice, papilare, i, mai rar, tumorile
sesile sau ulcerate. n timp ce primele sunt, de regul, superficiale, tumorile sesile sau ulcerate
sunt predominant infiltrative.

Clasificare:
1. Gradul I- Tumor n a crei compoziie peste 75% din celule
sunt bine difereniate.
2. Gradul II- Celulele bine difereniate reprezint ntre 50 i 75%
din toat populaia celular
3. Gradul III- Celulele bine difereniate reprezint ntre 25 i
50%.
4. Gradul IV- Celulele bine difereniate reprezint sub 25%

Rezult aadar, c n ordinea crescnd a gradului, crete numrul celulelor slab

difereniate, respective crete malignitatea, tendina infiltrativ i metastazant.

Carcinomul in situ (CIS) se definete ca fiind un epiteliu plat, nepapilar i

anaplazic.
Uroteliul este lipsit de polaritatea celular, iar celulele sunt mari i au nucleoli proemineni.

20
 Carcinomul in situ poate fi gsit n imediata vecintate sau la distan de o leziune tumoral
exofitic, focal sau mai rar, poate aprea ca o leziune singular, focal sau difuz, la un pacient fr
nici o tumor vezical macroscopic. Acesta are o evoluie natural variabil, n cele mai multe cazuri
progresnd spre o tumor infiltrativ. Totodat, observaiile clinice au consemnat faptul c toate
leziunile exofitice asociate cu CIS au un potenial de recidiv i infiltraie mult mai mare. Incidena
infiltraiilor, a recidivelor i a progresiei tumorale este strns corelat cu grading-ul tumoral (G").
Astfel evoluia (progesia) tumoral se ntlnete la 10-20% din tumorile cu G I, 19-37% n G
II i 33-67% n G III

Fig 1. Fig.2

Carcinom urotelial in situ Carcinom urotelial in situ (HEx10).

2) Carcinoamele netranziionale

3) Carcinom netranziional

a) Adenocarcinomul vezical reprezint mai puin de 2% din totalitatea tumorilor vezicale.

Adenocarcinoamele vezicale primitive pot fi precedate de perioade de cistite i metaplazie
urotelial. Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele sunt secretoare de mucus i pot avea o
structur glandular sau mucoid. Adenocarcinoamele vezicale primitive se dezvolt n planeul
vezical. Foarte adesea, n momentul diagnosticului, adenocarcinoamele vezicale sunt deja invazive n
tunica muscular.
Supravieuirea la 5 ani este mai mic de 40% chiar dac, de la nceput, tratamentul instituit este
foarte agresiv.

21
 b) Carcinomul scuamos sau epidermoid reprezint circa 5-10% din totalitatea tumorilor
vezicale, fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezical, antecedente ncrcate de infecii urinare
cronice sau purttorii de catetere vezicale pentru lungi perioade de timp. Aceast varietate
histologic este frecvent ntlnit n infeciile cu Bilharzia (Schistosoma haematobium), cu
inciden crecut n Egipt, Orientul Mijlociu sau Africa.
Carcinoamele epidermoide au evoluie clinic agresiv. Histologic, sunt compuse din celule
slab difereniate, cu aspect poligonal. n compoziia lor se ntlnesc zone de keratinizare a
epiteliului vezical.

c) Carcinoamele nedifereniate sunt leziuni tumorale relativ rare reprezentnd mai puin de
2% din totalitatea tumorilor vezicale. Nu au n componena lor elemente celulare mature. Cele
mai cunoscute sunt carcinoamele cu celule mici, asemntoare leziunilor canceroase pulmonare,
avnd i o agresivitate clinic similar.

d) Carcinoamele mixte reprezint circa 4-6% din leziunile vezicale epiteliale maligne, fiind
combinaii de carcinoame tranziionale cu adenocarcinoame, carcinoame i nedifereniate. Cea
mai frecvent asociere este carcinom tranziional cu carcinom epidermoid.
Majoritatea acestora se gsesc n stadia avansate, infiltrative, n momentul diagnosticului.

e) Tumorile vezicale carcinomatoase i non-carcinomatoase

rare includ:
- Adenoame viloase.
- Tumori carcinoide.
- Carcinosarcoame.
- Melanoame.

3) Stadialitatea - Al doilea element histologic de malignitate este dat de stadiul de infiltrare n

profunzime al tumorii. Astfel, clasificarea pentru tumorile vezicale cuprinde patru stadii:
-stadiul A: ocup doar mucoasa;
-stadiul B: infiltreaz musculatura superficial;
-stadiul C: muscular profund;
-stadiul D: esuturile perivezicale;
 CAPITOLUL V - Simptomatologia

5.1 Hematuria

Este cel mai frecvent simptom din cancerul vezicii urinare, este nedureroas, prezentat
de aproximativ 85% dintre pacieni. n realitate aproape toi pacienii cu cancer detectabil
cistoscopic au cel puin microhematurie. Hematuria este frecvent intermitent, de aceea
rezultatele negative la una sau dou probe nu infirm prezena cancerului. Dac la prima prob
apare hematurie (micro sau macroscopic) i la a doua nu, se indic fr nici o reinere examenul
cistoscopic.
Hematuria, are n general, caracterele celei provocate de tumori; variabil ca intensitate,
capricioas ca orar, dar adesea insoit de semne simptome care atrag atenia asupra vezicii
urinare. Caracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel ntreaga
simptomatologie a acestora, sunt condiionate de infiltraie complicaii. intr-un numr important
de cazuri, hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic i poate rmne singurul pe
toat perioada evoluiei Prin opoziie, hematuria tumorilor infiltrante poate avea intensitate mai
mic, fiind deseo de semnele reducerii capacitii vezicale i supuraiei mucoasei patologice.
Hematuria determin bolnavul s se prezinte la consult medical, constituind - prin
urmare - un semn favorabil diagnosticului. Dar nu toate tumorile vezicale sngereaz. La circa
10-15% din cazuri, hematuria nu va fi consemnat niciodat n cursul ntregii evoluii!
ntre hematurie i caracterele anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un raport
precis. Tumori papilare mari pot sngera inconstant i tardiv, n timp ce altele mai mici,
pediculate i suple,sngereaz persistent i abundent.

5.2 Piuria
Se intlnete rar ca semn izolat, dar prezena ei trdeaz tumori infiltrative, ulcerate,
sfacelate, necrozate, cu supuraie asociat. Ignornd semnele i simptomele asociate, piuria
poate orienta diagnosticul spre litiaz, infecie urinar etc.

5.3 Polakiuria
Este inconstant i se intlnete cu frecven variind n jurul a 20%, foarte rar izolat.
Apare mai frecvent n formele infiltrative, care diminueaz capacitatea si supletea organului,
nsoind alte manifestri de tip vezical. in general este un semn de etap tardiv n evoluia
tumorilor vezicale.

5.4 Disuria
Se poate instala drept consecin a infiltrrii colului vezical n cazul localizrilor cervico-
trigonale, i se poate manifesta izolat (semn foarte rar, pn la 2% din toate cazurile), fie n
ansamblul simptomatic descris pn n prezent. Disuria poate surveni consecutiv cheagurilor din
vezica urinar sau unor franjuri tumorale papilare care se angajeaz n col n timpul miciunii.
Tumorile cu localizarc cervical sau plonjante n colul vezical pot reproduce toat
simptomatologia obstructiv indus dc adenoamele prostatice, la care se adaug hematuriile
relativ frecvente i importante cantitativ.

5.5 Durerea pelvin

ntlnit cu o inciden variabil (5- 1 5/0) este semnul sugestiv de infiltraie tumoral
pelvin sau metastaze n oasele bazinului. Manifestrile obinuitc constau in senzatii dureroase
pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane sau declanate de miciune, putnd avea iradieri n
perineu, rect, gland etc.

5.6 Cistit tumoral

Este sindromul cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansatc, cu apariie tardiv, rezultat
din invazia detrusorului, supuraia tumorii, reducerea capacitii vezicalc i infiltraiile
neoplazice parietale. in aceast faz, frecvena cistitei tumorale depete 45%, deosebindu-se de
cistitele de alta etiologie prin caracterul predominant hemoragie i tenacitatea durerilor, rebele la
tratament. Polachiuria nocturn intens, care provoac lipsa de somn, impregnarea tumoral,
anemia prin spoliere hemoragic, dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenuiu, de mare
suferin, care se coreleaz cu pierdere ponderal, astenie, adinamie, starc de ru general. n
aceste cazuri, simptomele de boal avansat includ dureri osoase induse de metastaze sau dureri
lombare prin extensie limfoganglionar retroperitoneal sau obstrucii ureterale cu
simptomatologie secundar insuficienei renale.
 CAPITOLUL VI - Elemente de diagnostic al tumorilor vezicale

6.1 Diagnosticul diferenial imunohistochimic

Pentru diagnosticul de certitudine al tumorilor de uroteliu se folosesc metode imuno-

histochimice curn ar fi Citokeratina 7 i 20.

Recomandrile E.A.U. pentru investigarea unui pacient cu tumor vezical

Examen clinic ce include tactul rectal i al pelvisului

Ecografia renal i vezical i sau UIV

Cistoscopia cu descrierea dimensiunii, localizrii, aspectului tumorii vezicale se
poate include o diagram a vezicii urinare

Analize de urin

Citologie urinar

TUR:
- cu biopsierea esutului subiacent

- biopsierea tuturor zonelor suspecte

- biopsii randomizate n prezena citologiei pozitive, tumor

voluminoas sau non-papilar

- biopsierea uretrei prostatice n caz de Tis sau suspiciune de Tis.

Dac tumora vezicala este infiltrativ in muschiul vezicii urinare si se impune un

tratament radical, trebuiesc effectuate urmtoarele teste:

Radiografie pulmonar

UIV i/sau CT de pelvis

Ecografie hepatic

Scintigrafie osoas, dac pacientul are dureri osoase sau fosfatazele
alkaline crescute.
 Problemele care apr n diagnosticul histopatologic al leziunilor uroteliale plate
suntreprezentate de:

o variaii i anomalii anatomice i/sau tehnice;

o contextul inflamator

o atipiile celulare induse terapeutic (radioterapia/chimioterapia)

o aspectul extensive erodat al uroteliului(asoect de corion denudate apare

relative frecvent n cazuri de CIS urotelial; biopsia, n aceast situaie, va
fi coroborat cu examenul citologic urinar)

o papilele tumorale ale unui carcinoma urotelial papilar cu grad nalt de

malignitate retezate n urm tratamentului cu Mitomicin C(poate induce
fals aspect histopatologic de CIS urotelial)

o CIS urotelial extins la nivelul cuiburilor von Brunn(induce fals aspect de

invazie n corion)

o infecia cu virusul poliomielitic(induce anomalii nucleare uroteliale).

Puini marker imunohistochimici sunt utili n diagnosticul difereniat al leziunilor

uroteliale plate. Supra-expresia p53 elimin displazia urotelial. Ki67 i CK34pE12 marcheaz
numai celulele uroteliale bazale n cazul displaziei uroteliale; n cazul unui CIS urotelial,
marcajul vizibil n ntreag grosmie a uroteliului cu ambii anticorpi.
Unii autori consider c expresia anormal a CK20 este de un real ajutor n diagnosticul
displazieie uroteliale i carcinomuli n situ urotelial (expresie cel puin focal n toat grosimea
uroteliului), distingndu-le de statusurile reactive(expresia CK20 este limtat la celulele
superficial n umbrella i cteva celulce intermediare n urotelul benign i reactive).

Ali autori folosesc panelul de anticorpi repezentat de CK20, caderina, p53 i CD44,
semnalnd c primii trei merkeri sunt pozitivi n CIS urotelial, CD44 fiind exprimat n special
n atipiile reactive.
 n concluzie, recent clasificare a leziunilor uroteliale plate, propus de Amin n 1997 i
adoptat de Consensul Internaional n 1998, are meritul de a fi clar i simpl; se propune
regruparea termenului de displazie urotelial a leziunilor care au fost classic descries c
displazie urotelial uoar i moderat, iar sub termenul de carcinom in situ a leziunilor
descries ca displazie urotelial sever i carcinom in situ.

6.2 Examenul local

Examenul local const n inspecia i palparea abdomenului, dar mai ales examinarea
vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinat cu tactul rectal sau vaginal. Bolnavul va fi
examinat pe masa urologic sau ginecologic, n poziie de talie perineal, cu vezica urinar
goal. Cele mai complete date se obin dac bolnavul este anesteziat i miorelaxat.
Tumorile papilare mici nu se palpeaz. Cele mari se prezint la tactul rectal ca o mas
imprecise delimitat n interiorul vezicii, mobil, de regul nedureroas. Infiltraia incipient
schimb consistena peretelui vezical, pe care il face ferm, elastic, n timp ce induraia profund
se prezint ca un nodul sau zon dur, neregulat, cu margini imprecise.
Extensia perivezical reduce mobilitatea organului pe care l fixeaz la pereii pelvisului
sau realizeaz o carcas dur, lemnoasa, care terge toate reliefurile, uneori ngustnd amputa
rectal. Alteori, se poate palpa supra-pubian vezica destins sau chiar masa tumoral.

6.3 Citologia urinar exfoliativ

Celulele sunt eliberate n urin continuu, odat cu moartea lor programat. fenomen ce
poart denumirea de apoptoz. Celulele uroteliale exfoliate sunt o surs bogat pentru analiza
citologic. Odat cu dezvoltarea unui cancer urotelial, apare o exfoliere bogat de xelule
anormale, datorat tendinei de eliminare prematur a acestora, ca rezultat al scderii produciei
de molecule de adeziune celular.
Majoritatea tipurilor morfologice includ hiper/hipocromozomie, neregularitatea
cromatinei, neregularitatea membrane nucleare i creterea volumului nucleilor celulari.
Celulele pentru examenul citologic pot fi obinute in mai multe feluri, precum:
o
din urina eliminat spontan dar niciodata din prima miciune matinal, deoarece
urina colectat in timpul nopii conine prea multe cellule macerate.
o
n timpul unei cistoscopii
o
prin barbotaj vezical pe teaca cistoscopului sau pe catetet uretro-vezical.
Tractul urinar este acoperit de un epiteliu ce trimite prelungiri citoplasmatice ctre
membrana bazal. Acest epiteliu, numit epiteliu de tranziie, are particularitatea de a fi elastic,
printr-un proces de alunecare a celulelor, n funcie de variaiile de volum ale vezicii urinare
atunci cnd este plin sau goal.
Cancerul vezical este o maladie de cmp urotelial, multicentric i cu stadii variabile ale
procesului carcinogenetic. Astfel, exfolierea celular elimin o cantitate foarte variat de tipuri
celulare, de la cele norrnale, pn la celule partial alterate sau parial transformate malign.
Metoda se bazeaz pe evidenierea direct, pe frotiu, a celulelor maligne exfoliate. Fixarea i
colorarea se fac dup tehnica Papanicolau sau prin colorare simpl cu albastru de metil.
La examenul frotiului se gsesc celule uni- sau multinucleate, celule intermediare, rare
celule bazale, celule de provenien renal, prostatic sau din uretr.
Pentru a pune diagnosticul de malignitate, se analizeaz numrul celulelor exfoliate,
dispoziia acestora izolat sau n placarde, modificrile de talie i contur ale nucleilor i
modificrile structurii cromatinei.
Citologia urinar exfoliativ poate fi folosit:
o
n scop de diagnostic al cancerului tractului urinar
o
pentru monitorizarea pacienilor dup tratamentul cancerului urotelial
o
ca screening al populaiei cu risc crescut
o
a prognostic al potenialului biologic al cancerului urotelial.

Utiliznd biomarkeri cantitativi celulari, crete cantitatea de celule neoplazice ce pot fi

detectate ntr-o prob de urin, fa de examenul morfologic singur.
Sensibilitatea citologiei urinare exfoliative este direct proporional cu gradul de
displazie celular: 37-50% pentru tumorile cu grad jos de displazie, respectiv 74-100% pentru
tumorile sesile, cu wad nalt de displazie.

6.4 Investigatii imagistice

Dei tumorile vezicale pot fi decelate prin diverse metode investigaionale imagistice,
diagnosticul lor este stabilit prin examen uretrocistoscopic i bioptic. Studiile imagistice au drept
rol esenial evaluarea strii morfologice funcionale a aparatului urinar superior, iar pentru
tumorile infiltrative, profunzimea penetraiei parietale a acestora precum i prezena
adenopatiilor regionale sau a metastazelor la distan.
Radiografia reno-veucal simpl i UIV rmn examenele de baz pentru diagnosticul
etiologic al oricrui pacient cu hematurie. Tumorile vezicale au drept semn radiologie cardinal
imaginea lacunar pe cistograma urografic. Tumorile infiltrative pot induce modificri ale
supleii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat etc, n zonele patologice.
Tomografia computerizat
Informaiile furnizate de aceste metode modeme imagistice ridic procentajul acurateei
diagnostice pn la 85% n aprecierea infiltraiei parieto-vezicale a tumorilor (T) i la circa 90%
pentru decelarea adenopatiei pelviene.

Rezonana magnetic nuclear

Aceasta ofer cteva avantaje 24 ardiac 24 ive cu tomografia computerizat: esutul
tumoral este difereniat mai bine de peretele vezical normal; examinarea se poate efectua n mai
multe planuri; ganglionii limfatici se individualizeaz mai bine, putnd fi deosebii de vasele
sanguine, i nu este necesar administrarea i.v. de substan de contrast.
n acelai timp ns, micrile pacientului pot induce artefacte neinterpretabile pe film,
iar pacienii cu stimulatoare 24 ardiac, clipuri vasculare metalice sau alte proteze metalice
reprezint contraindicaii pentru examenul prin RMN.
Cu toate progresele investigaionale imagistice modeme, nici o tehnic de examen nu
poate diferenia cu certitudine tumorile Ta de Ti sau T2 de T3a.
Cel mai mare beneficiu diagnostic al tomografiei computerizate i al rezonanei
magnetice nucleare const n diferenierea corect a tumorilor infiltrative, dar nc intra-organ
(pn la T3a) de cele cu extensie extravezicale (T3b T4a sau b).

Ecografia vezical
Detectarea tumorilor vezicale superficiale, cu grad jos de displazie, potenial curative,
prin tehnici non-invazive rmne o problem nerezolvat.
Ecografia vezicii urinare poate aduce date generale importante n diagnosticul tumorilor
vezicale superficiale. Este o investigaie strict morfologic ce prezint mai multe avantaje, fiind
nedureroas, non-invaziv, nu determin efecte secundare, nu are nici un fel de contraindicaie i
este repetabil la nesfrit.
Dei este total inofensiv, ecografia n tumorile vezicii urinare are limitele ei, impuse de
mai muli factori:

factorul uman - subiectivitatea celui care efectueaz examenul

factorul tehnologic

calitatea rezoluiei imaginii

tipul de transductor utilizat (liniar, semicircular, cu angulaie retrograd)

factori locali: - prezena de gaze n intestine

repleia insuficient a vezicii urinare.
 Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominal, transrectal sau
transuretral. Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare,
fixate la perete, care nu-i schimb poziia odat cu schimbarea poziiei pacientului, cu perete
vezical normal adiacent tumorii.
Unele studii acord ecografiei posibilitatea de a diagnostica o tumor vezical n
proporie de 80%. Cu toate acestea, ea nu poate pune diagnostic de certitudine, ci completeaz
celelalte investigaii.
Dac n cazul tumorilor exofltice, diagnosticul de tumor prezent n vezic nu este greu
de pus, stadierea tumorii este practic imposibil ecografic, dei au fost ncercri n acest sens.
Chiar folosind transductor transuretral, stadierea nu este de finee; se pot confunda uor
tumorile TI cu T2 i T2 cu T3
 CAPITOLUL VII Tratamentul cancerului vezical

7.1 Tratamentul sistemic

Chimioterapia sistemic i-a diminuat importana n tratamentul tumorilor vezicale
superficiale att de mult nct, n ultima vreme, nici nu mai este pomenit. Ea a fost mult
depit de tratamentul intravezical, mai ieftin, mult mai bine suportat i mult mai uor de
administrat.
Cel mai eficace citostatic s-a dovedit a fi Cisplatinum care, folosit singur, are rezultate
favorabile n aproximativ 30% din cazuri. Din aceast cauz, acesta a fost inclus n aproape toate
schemele terapeutice care au fost folosite n diverse combinaii de-a lungul timpului.
Cele mai folosite combinaii n tratamentul tumorilor vezicale superficiale au fost: M-
VAC (Metotrexat, Vinblastin, Adriamicin i Cisplatinum) i CMV (Cisplatinum, Metotrexat i
Vinblastina). O comparaie ntre cele dou scheme terapeutice a artat o rat de rspuns favorabil
mult mai bun n cazul M-VAC (69%) fa de CMV (28%).

7.2 Tratamentul intravezical

Dup rezecia endoscopic a tumorii vezicale primare, exist 60 - 80% anse de recidiv.
Majoritatea recidivelor sunt tumori noi.
Instilaiile intravezicale cu diferii ageni antitumorali au demonstrat c produc rezultate
benefice n tratamentul sau profilaxia tumorilor vezicale.
Rezultatele studiilor efectuate au artat un beneficiu semnificativ statistic n tratamentul
adjuvant, instilaional intravezical cu ageni citotoxici sau imunomodulatori.
Particularitile fiecrui caz n parte sunt factori importani n a determina care dintre
pacieni i pentru ct timp va beneficia de tratamentul adjuvant.
Din acest punct de vedere, concluziile EORTC (European Organization for Research and
Treatment of Cancer) sunt:

pacienii cu mai puin de o recidiv/an sau cu tumor primar i solitar pTaG2-G3 sau
pT 1 Gl-G2-G3 pot beneficia de o singur instilaie cu agent citotoxic la 6 - 24 ore dup TUR-V.

tumora solitar pTaG1 poate fi tratat numai prin TUR-V

terapia adjuvant cu ageni citotoxici trebuie instituit ct mai repede posibil dup TUR-
V

pentru pacienii tratai cu ageni citotoxici imediat dup TUR-V (6 - 24 ore), o cur de 6
luni este suficient sau de 12 luni la pacienii la care, dintr-un motiv sau altul, instilatia
intravezical imediat nu se poate efectua

agenii terapeutici citotoxici: Thiotepa, Epodyl, Mitomycin C, Doxorubicin i
Cisplatinum, au avut rezultate comparabile n toate studiile effectuate

la pacienii cu risc mic sau mediu de recidiv, Mitomycin C i BCG i-au dovedit cea mai
bun eficaeitate n a preveni recidivele n timp ce, la pacienii cu risc crescut, BCG este mult
superior Mitomycin C sau Doxorubicinei

tratamentul de prim linie al Cis este BCG

BCG poate fi folosit cu succes ca tratament de linia a doua n caz de esec al
chimioterapiei intravezicale

7.3 Chimioterapia intravezical

Majoritatea cazurilor cu cancer vezical prezint modificri pre-neoplazice ale pe toat
suprafaa lui, detectabile histologic la momentul diagnosticului tumorii primare. Acest lucru
traduce ceea ce poart denumirea de ,,maladie de cmp uroteliar. Timpul necesar acestor
modificri s progreseze ctre formarea tumorii i factorii ce intervin n creterea tumoral nu
sunt nc foarte bine cunoscui. Probabil c principala cauz a apariiei recidivelor tumorale se
datoreaz modificrilor n cmpul urotelial, dar se bnuiete i posibilitatea implantrii celulelor
tumorale care plutesc n lichidul intravezical dup rezecia transuretral, n esut urotelial
sntos. Recidivele apar la 60 - 80% din pacienii operai pentru tumori vezicale superficiale.
Global, pentru stadiile Ta i T1 , rata supravieuirii la 5 ani este excelent - 90% . Cele mai multe
dintre recidivele tumorale vezicale superficiale prezint acelai stadiu si grading i sunt rezolvate
prin rezecii locale repetate. Locaia unic n vezica urinar face ca mucoasa acesteia s fie
accesibil aplicaiilor locale de ageni att chimiostatici ct i imunostimulatori. Datorit poziiei
superficiale a acestor tumori, toate celulele maligne i premaligne sunt expuse sistematic unei
concentratii intraluminale de medicamente care nu ar putea ajunge aici (deloc sau n concentraii
foarte mici) dac ar fi administrate prin curentul sanguin, intravenos.
Nu toi pacienii cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament instilaional
intravezical. Indicaiile terapiei intravezicale includ urmtoarele:

tumori primare multiple

recidive tumorale multiple

grading tumoral mare - G3

tumori n stadiul T1

citologie urinar pozitiv post-TUR-V

displazie sau Cis n biopsiile randomizate

n acelai timp, scopurile terapiei intravezicale urmresc:

prevenia sau ntrzierea apariiei recidivei

eradicarea eventualei prezene de cancer rezidual microscopic sau Cis

prevenirea progresiei tumorale

reducerea indicaiilor de cistectomie radical

meninerea sau prelungirea calitii vieii.

7.4 Tratamentul oral

Este aproape inexistent. S-au raportat unele rezultate pe cazuistici mici. In marea
majoritate a cazurilor, rezultatele tratamentului oral nu au fost diferite semnificativ statistic fa
de placebo.
S-a ncercat terapia profilactic oral cu Metotrexat n doze de 50 mg/sptmn timp de
18 sptmni pentru tumorile vezicale superficiale multiple dar, dei rezultatele pe un numr mic
de pacieni au fost ncurajatoare, nu s-a continuat cercetarea.
Se cunoate c Vitamina A i derivaii si, retinoizii, au efect antiproliferativ i pot induce
diferenierea celular. Etretinatul, un retinoid obinut sintetic, are cel mai puternic efect.
Studer i colab. Au observat c la pacienii tratai oral cu Etretinat retinoid, intervalul de
timp al apariiei recidivelor tumorale vezicale a fost semnificativ mai lung dect la cei tratai cu
placebo (20 luni fa de 12 luni), sugernd c uroteliul netransformat neoplazic poate fi protejat
cu Etretinat de transformarea n tumori papilare. Efectele secundare ale Etretinatului (cheilit,
uscciunea mucoaselor i tegumentelor) au fost acceptate de toi pacienii. Dar datorit riscului
crescut de hiperlipidemie i al apariiei bolilor coronariene, trebuie s se in cont de
posibilitatea producerii de infarct miocardic datorat n mod direct tratamentului cu Etretinat.
Vitamina B6 (Piridoxina) scade nivelul de ortoaminofenoli excretai n urin. ntr-un
studiu al EORTC GU Group nu s-a observat o diferen semnificativ ntre pacienii tratai cu
Piridoxina i placebo.
Lactobacillus casei a fost studiat mai nti pe animalele de laborator unde a artat unele
efecte antitumorale, ca de exemplu supresia cancerului urotelial induschimic.
Aso i colab. au raportat un studiu pe 58 de pacicni eu cancer urotclial superficial, tratai
cu pudr de Lactobacillus casei administrat n doz de I g de 3 ori pe zi timp de 1 an de zile sau
pn la apariia recidivei. Rezultatele lor au artat c la 50% din pacicni, intervalul liber pn la
apariia recidivei dup TUR-V a crescut de 1,8 ori.
Poly I:C este un stimulator al Interferonului endogen att in vitro ct i in vivo.
Administrarea lui se face intravenos. Poly I:C este un complex format din acid poliinozinic i
acid policitidilic. Un studiu al lui Kemeny pe un lot mie de pacieni nu a artat o diferen
semnificativ n rata apariiei recidivelor tumorale la cei tratai cu Poly I:C fa de lotul martor,
ns a crescut semnificativ rata supravieuirii la 4 ani.
 Bropirimina (5-bromo-2,3-dihidro-2-imino-6-feni1-4-pirimidinon) este un stimulator al
Interferonului endogen. Bropirimina se administreaz pe cale oral i are efect antitumoral att
prin activarea celulelor natural killer si a macrofagelor, ct i prin inhibarea direct a creterii
tumorale.
Akaza i colab. au administrat comprimate de 750 mg de bropirimina, de 3 ori pe zi la 2
ore interval, 3 zile consecutiv pe sptmn, timp de 12 sptmni, la pacieni rezecai
endoscopic, dar cu tumora marker lsat pe loc. Rata de rspuns pozitiv a fost de 31,3%,
nsemnnd dispariia tumorii marker n totalitate sau reducerea ei cu peste 50%. Efecte
secundare au aprut n 70,6% din cazuri (cefalee, febr, malaise, simptome digestive), ns bine
tolerate. ncercnd s repete acelai studiu, Sarosdy i colab. nu au obinut remisie complet a
tumorii marker n nici unul din cazuri.

7.5 Tratamentul paleativ al cancerului vezical avansat

Radioterapia paleativ. Radioterapia cu doze de 30-35 Gy n 10 fraciuni este deseori

util n reducerea durerii din metastazele osoase. Iradierea cu doze de 40-45 Gy poate fi eficient
n controlul simptomelor locale ale tumorii primare, dar i poate agrava simptomele deja
prezente ca polachiuria sau disuria.
Instilarea intravezical de aluminiu sau formalin. O soluie de aluminiu de 1% (Ostrog
i Chevault)sau fonnalin 1-10% pot fi eficiente n tratarea hemoragiilor datorate cistitei rdice.
Soluia de formalin este iritant pentru vezic i, de aceea, necesit anestezie general
sau regional pentru instilarea intravezical; absena refluxului vezico-ureteral este o condiie
obligatorie pentru a se putea efectua administrarea intravezical a acestor substane.

De asemenea, se mai poate ncerca tratamentul cu oxigen hiperbar, embolizarea paleativ

a arterei hipogastrice sau cistectomia paleativ.
 CAPITOLUL VIII Evoluie

8.1 Evoluia pacienilor cu tumori stadiate T1G1

Din 72 de pacieni cu tumori vezicale stadiate T1G1, la 18 pacieni (25%),
tratamentul a constat numai din ablaia transureteral a tumorii, la 16 pacieni (22,2%) si
instituit tratament adjuvant cu Epirubicin, iar la 38 de pacieni (52,8%), tratamentul
adjuvant cu BCG.
Evoluia ratei recidivelor la pacienii cu tumori vezicale stadiate T1G1

Perioada de urmrire Lot martor Epirubicin BCG

2 ani 38,9% 0 7,9%

9 ani 55,5% 37,5% 18,4%

Parametrii evolutivi ai pacienilor cu tumori stadiate T1G1 i care au dezvoltat recidiv

tumoral, sunt:
Parametru Lot martor Epirubicin BCG

Timpul mediu de apariie 26,3 luni 60,3 luni 37,4 luni

a recidivei

Rata progresiei locale 5,6% 0 0

Rata regresiei locale 0 0 5,3%

Rata metastazarii 0 0 0

Rata mortalitii generale 5,6% 0 0

Rata mortalitii specific 0 0 0

Living with tumor 0 0 0

8.2 Evoluia pacineilor cu tumori stadiate T1G2

 Din cei 81 de pacieni cu tumori vezicale stadiate T1G2, 12 pacieni (14,8%) au fost
tratai prin ablaie tumoral simpl, fr tratament complementar. 17 pacieni (21%) cu
tratament adjuvant chimioterapie i 52 pacieni (64,2%) cu imunoterapie intravezical.
Perioada de urmrire Lot martor Epirubicin BCG

2 ani 50% 0 13,5%

9 ani 66,7% 35,3% 21,2%

Din datele de mai sus observm c i n cazul tumorilor vezicale stadiate T1G2 se
pstreaz aceiai tendin evolutiv ca i n cazul tumorilor stadiate T1G1.
Parametru Lot martor Epirubicin BCG

Timpul mediu de apariie 27,1 luni 53, 3 luni 34,7 luni

a recidivei

Rata progresisi locale 16,7 % 11,8% 7,7%

Rata regresiei locale 0 0 3,8%

Rata metastazrii 8,3% 0 1,9%

Rata mortalitii generale 5,6% 0 3,8%

Rata mortalitii specifice 8,3% 0 1,9%

Living with tumor 8,3% 5,8% 1,9%

8.3 Evoluia pacienilor cu tumori vezicale stadiate T1G3

Din cei 18 pacieni cu tumori vezicale stadiate T1G3, la 6 pacieni (33,3%),
tratamentul a constat in ablaia simpl transureteral a tumorii, 5 pacieni (27,8%) au urmat
terapie adjuvant cu Epirubicin i 7 pacieni (38,9%) au urmat tratament adjuvant cu BCG.
Evoluia ratei recidivelor la pacienii cu tumori vezicale stadiate T1G3.

Perioada de urmrire Lot martor Epirubicin BCG

2 ani 66,6% 0 28,6%

9 ani 83,3% 80% 42,9%
 Parametru Lot martor Epirubicin BCG

Timpul mediu de apariie a 21,4 luni 47 luni 33,3 luni

recidivei

Rata progresisi locale 33,3% 20% 14,3%

Rata regresiei locale 0 0 0

Rata metastazrii 16,7% 0 0

Rata mortalitii generale 16,7% 0 14,3%

Rata mortalitii specifice 16,7% 0 0

Living with tumor 16,7% 0 14,3%

Media intervalului de timp al apariiei recidivelor urmeaz aceiai evoluie ca i n

cazurile precedente, fiind uor mai redus.
Rata globala a recidivelor, comparative la cele trei loturi de pacieni n funcie de forma
terapeutic aplicat.

Lot Nr. pacieni Nr. recidive Procent

Martor 36 23 63,9%

Epirubicin 38 16 42,1%

BCG 97 21 21,6%
 CAPITOLUL IX
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI
CU CANCER VEZICAL

Rolul asistentului medical:

Asistentul trebuie s tie cauzele care pot determina cancerul vezical, semnele de manifestare
pentru a putea colabora cu medicul n elaborarea unui plan de ngrijire. Asistentul medicala are
un rol deosebit de important n ngrijirea i tratarea acestor bolnavi. Principiul ce st la baza
ngrijirilor rezulta din nevoile fiinei uname, nevoi ce stau la originea ngrijirilor nursing n toate
formele de neoplasm, inclusive cel vezical. Obiectivele de baz n ngrijirea pacienilor cu
cancer vezical sunt:

Asigurarea condiiilor de ngrijire i asigurarea igienei bolnavului. Se asigur pat
confortabil care s confere pacientului un repaus la pat odihnitor, s fie dotat cu
toate accesoriile necesare. Se va asigura lenjerie de pat curat i schimbat ori de
cte ori este necesar.

Asigurarea evacurii urinei. Urina va fi evacuat spontam sau n anumite cazuri
prin drenuri; sonde. Cele mai multe intervenii chirurgicale se termin prin
introducerea de sond `A demeure (sonda vezical). Punga colectoare va fi golit
permanent, urmarind funcionalitatea sondei. Tehnica sondajului vezical se va
face respectnd normele de asepsie. Se va controla permanent pentru a descoperii
la timp ntreruperea scurgerii urinei prin sond. obstruarea tubului de dren poate
compromite o intervenie urologic.

Asistentul va urmarii culoarea, aspectul urinei pentru a depista apariia sngelui,
puroiului, nregistreaza cantitatea de urina sesiznd orice modificare.

Pregtete i efectueaz spltura vezical la indicaia medicului.

Asigura aplicarea msurii de igien, toaleta bolnavului la pat, tegumentele i
mucoasele

vor fi ntreinute n stare de igien perfect. Se vor aerisi permanent saloanele.

Pregtete materialele necesare, pacientul fizic si psihic i particip la toate
investigaiile i acord ngrijiri posttehnic.

Supravegheaz bolnavul monitoriznd funciile vitale i vegetative, va urmrii i
nota manifestrile patologice anunnd medicul.

Asistentul recolteaz probele de laborator: snge, urin.

Particip, pregtete materialele i pacientul fizic i psihic pentru eventualele
recoltri biologice,acord ngrijiri dup. recoltri.

Efectueaz EKG, efectueaz bilanul hidric.

Asigur respectarea regimului alimentar care s conin principiile nutritive, s fie

neiritant, fr condimente, hiposodat, fr alcool.

Asistentul adiministreaz tratamentul etiologic, simptomatic indicat de medic n

condiii de asepsie.

Asistentul acord ngrijiri care privesc manifestrile supraadugate: vrsturi, diaree,

constipaie, cardiovasculare, pulmonare, respiratorii.

Pregtete i administreaz citostatice urmrind pacientul dac prezinta sau nu reacii

adverse date de citostatice:greuri, vrsturi, anorexie, diaree.

Asigur o comunicare eficient, incurajeaz pacientul s-i exprime temerile, explic

evoluia bolii, potenialele complicaii ndemnndu-1 spre psiholog, dac este cazul.

Pregtete preoperator pacientul i acord ngrijiri postoperatorii. Sarcinile asistentei

variaz de la caz la caz, dar exist noiuni generale legate de ngrijirea oricriu
pacient: aprecierea rapid a funciilor vitale, strii somatice, de contien, de
deshidratare, de mobilitate.

Dup intervenia chirurgical, rolul asistentului implic:

Permeabilizarea cilor respiratorii (aspirarea secreiilor);

Asigur administrarea oxigenului;

Poziioneaz pacientul n decubit dorsal sau lateral;

Supravegheaz comportamentul pacientului;

Urmrete starea de contien, de agitaie, cianoza, sughiul, vrsturile;

Supravegheaz ritmul perfuziilor pentru evitarea complicaiilor;

Monitorizeaz eliminrile;

Supravegheaz funcionalitatea sondelor, tuburilor de dren;

Efectueaz tratamentul medicamentos, observ reaciile pacientului la tratament,

eventuale alergii;

Efectueaz pansamentul plgii operatorii i in jurul tubului de dren;

Monotorizeaz bilanul hidric;

Recolteaz probe de laborator;

Asigur ngrijiri generale: igienizarea, schimbarea lenjeriei de pat i de corp.

 CAPITOLUL X CAUZISTIC

CAZUL 1
DATE DE IDENTIFICARE:
Nume: Popescu
Prenume: Gheorghe
Vrsta: 60 ani
Sex: M
Domiciliu: Localitatea Oradea, Str.Nufarului Nr.133
Jude: Bihor
DATE DESPRE SPITALIZARE
a)Data internrii: anul 2016, luna II, ziua 7, ora 10:00;
b)Data externrii: anul 2016, lunaII, ziua 20, ora 11;00;
c)Motivele internrii:
-Hematurie
-Polakiurie
-Disurie
-Piurie
-Durere la miciune
d)Diagnostic la internare: nceput de cancer vezical
e)Nevoi afectate:
-Nevoia de a elimina
-Nevoia de a evita pericolele
-Nevoia de a dormi i a se odihni
NEVOI DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INGRIJIRI AUTONOME EVALUARE
AFECTATE SI DELEGATE
1.Nevoia de a -Eliminarea inadecvat Combaterea -Monitorizarea cantitativa si Hematuria scade
elimina calitativ cauzat de cancerul hematuriei i calitativa a diurezei. n intensitate
vezical manifestat prin piuriei. -Administrarea tratamentului dup cteva zile
hematurie si piurie. indicat de medic. de tratament.
-Hidratarea suficienta a
pacientului pentru asigurarea
unei diureze normale.

-Diminuarea cantitativ a Asigurarea unei -Administrarea tratamentului Polakiuria

eliminrii urinii manifestat eliminari ct antitumoral. persist,tratamen
prin polakiurie datorit mai normale. -Msurarea cantitii de urin tul continu.
procesului tumoral. eliminate.
-Administrarea de lichide .
2.Nevoia de a -Alterarea confortului fizic Combaterea -Administrarea tratamentului Disuria
evita pericole datorit disuriei,cistitei sau atenuarea antiinfectios, antitumoral, persista,se
manifestat prin dureri la durerii la analgezic. continua
miciune. miciune. -Bai caldute. tratamentul.
-Hidratare suficienta.

-Stare de astenie, -Administrarea unui pat Pacientul

disconfort din cauza durerii confortabil, saltea adecvat. continu sa aib
pelvine manifestat prin -Administrare de tratament dureri.
stri de nelinite psiho- antialgic.
motorie, pozitie antialgica. -Se asigur utilaj auxiliar
care sa-i permita miscari cat
mai putin dureroase.

3.Nevoia de a -Insomnie cauzat de Asigurarea -Psihoterapie. Pacientul doarme

dormi si a se necunoasterea evolutiei unui somn -Discutii despre evolutia bolii. suficient, se
odihni bolii si durerii manifestata odihnitor. -Administrarea de somnifere. odihneste.
prin treziri nocturne -Aerisirea salonului.
repetate, somn neodihnitor. -Lectura preferat.
CAZUL 2
DATE DE IDENTIFICARE:
Nume: Sav
Prenume: Petru
Vrsta: 70 ani Sex: M
Domiciliu: Localitatea Oradea, Str.Cazaban, Nr.27
Judet: Bihor
DATE DESPRE SPITALIZARE
a)Data internarii: anul 2011, luna VI, ziua 10, ora 09:00; b)Data externarii: anul 2011, luna VII, ziua 23,
ora 12:00; c)Motivele internrii:

-Depresie
-Hipertermie
-Infecie urinar
-Inapeten
-Dureri pelvine
-Anxietate

d) Diagnostic la internare: cancer vezical n form benign

e) Nevoi afectate:

-Nevoia de a comunic
-Nevoia de a avea temperatur n limitele normale
-Nevoia de a se alimenta i a bea
-Nevoia de a se mic i a avea o bun postur
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INGRIJIRI EVALUARE
AFECTATE NURSING AUTONOME SI
DELEGATE
1.Nevoia de a Comunicare ineficient la -Psihoterapie pentru Pacientul
comunica nivel afectiv din cauza acceptarea comunic cu
depresiei manifestat prin diagnosticului de cancer asistenta
negarea bolii, anxietate. vezical. acceptand
-Favorizm discuii cu diagnosticul.
bolnavul cu evoluie
favorabila.
-Administrarea de
antidepresive la
indicaia medicului.
2. Nevoia de a Hipertermie cauzat de Combaterea -Administrarea de Febra scade.
avea infecie urinara hipertermiei. hipotensive.
temperatura manifestata prin febra -Administrarea de
n limitele ridicata 39,6C. compresii reci pe
normale extremitati.
-Hidratarea suficienta
pentru a preveni
deshidratarea.
3. Nevoia de a Alimentatie simplificata Restabilirea -Primete alimentaii Bolnavul
se alimenta i cauzata de puseul poftei de preferate fara prezint
a bea neoplazic manifestata mancare si a condimente. inapetenta,
prin inapetenta. greutatii -Lichide nutritive. continu
corporale. -Vitamine. tratamentul.

4. Nevoia de a Alterarea mobilitii Favorizarea -Administrarea Bolnavul

se mica i a fizice din cauza durerilor Mobilitii prin tratamentului analgezic. progreseaz.
avea o bun pelvine manifestat prin combaterea -Efectuarea de miscari
postur reducerea micrilor. durerii. pasive.
-ncurajarea pacientului
s se miste.
CAZUL 3
DATE DE IDENTIFICARE:
Nume: Pop
Prenume: Marian Varsta: 56 ani Sex: M
Domiciliu: Localitatea Felcheriu , Str.Principala, Nr.27
Judet: Bihor
DATE DESPRE SPITALIZARE
a)Data internarii: anul 2010, luna IX, ziua 27, ora 08:00; b)Data externarii: anul 2010, luna X, ziua 14, ora
10:00; c)Motivele internrii:

- Creterea tensiunii arteriale

- Anxietate
- Infecii urinare -Dispnee

d) Diagnostic la internare: cancer vezical n stadiu avansat

e) Nevoi afectate:

-Nevoia de a avea o bun circulaie

-Nevoia de a elimina
-Nevoia de a respir
-Nevoia de a se realiz
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INGRIJIRI AUTONOME EVALUARE
AFECTATE NURSING SI DELEGATE
1. Nevoia de a Perturbarea circulaiei Scderea -Asigurarea confortului n Dupa 3 zile
avea o buna prin creterea tensiunii valorilor pat, climat corespunzator in tensiunea
circulaie arteriale (165/100). tensionale. salon. arterial scade
-Regim hiposodat. la 130/80
-Urmrirea i notarea mmHg.
functiilor vitale 165/100
mmHg
-Administrarea de
medicamente indicate de
medic pentru combaterea
tensiunii arteriale.
2. Nevoia de a Eliminarea urinii cu -Combaterea -Administrarea Durerea i
elimina dificultate din cauza disuriei medicamentelor indicate de disuria nu
disuriei manifestat -Ameliorarea medic. raspund la
prin durere i durerii. -Notarea cantitii si calitatii tratament.
deshidratare. -Restabilirea urinii pe 24 de ore.
hidratarii. -Administrarea de lichide
nutritive si vitaminizante.
3.Nevoia de a se Neputina manifestata -Linistirea -Mult rabdare i atenie cu Pacientul nu
realiza prin: pacientului. bolnavul. are rezultate
-anxietate -Sprijinirea -Administrarea bune.
-neputin pacientului in medicamentelor.
-imobilitate momentul de -Psihoterapie.
-dificultatea de a se depresie.
implica
-depresie
4.Nevoia de a Respiraie cu Asigurarea -La nevoie administrarea Pacientul are o
respira dificultate din cauza respiraiei oxigenului. Respiraie mai
durerilor. normale. -Administrarea de calmante. usoara.
-Umezirea aerului n salon.
 CAPITOLUL XI CONCLUZII

CONCLUZII

1. Pacienii cu cancer vezical prezint dezechilibre funcionale grave necesitnd o

permanent i un tratament susinut, inclusiv tratament oncologic unde se aplic ngrijiri
speciale.

2. Asistentele ce ingrijesc aceti bolnavi trebuie s cunoasc tehnicile cuvenite din

urologie i din oncologie, s aplice msuri de urgen s ngrijeasc bolnavii imobilizai la
pat, intubai si sondai.

3. n ngrijirea pacienilor cu cancer vezical obiectivele vizeaz: - Susinerea funciilor

biologice afectate; - Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolotice; - Meninerea diurezei;
-Monitorizarea permanent prin sond `A demeure.

4. Educarea familiei referitor la sprijinul fizic i psihic ce trebuie oferit pacientului cu

cancer vezical.

5. Educarea pacientului privind importana controalelor medicale ulterior.

 BIBLIOGRAFIE

1. Abel PD, Hall RP, Williams G: - Should pTl transitional cell cancers of the bladder
still be classified as superficial? Br J Urol, 1988.

2. Akaza H, Kotake T, Machida T - Bropirimine, am orally active anticancer agent for

superficial baladder cancer. Eur Urol 1998.

3. Akbar MN, Laliod A, Gregor K, Bolline P - Random mucosal biopsies in superficial

bladder carcinoma better at first-check cystoscopy? Br J Urol 1996.

4. Algaba F - Origin ofhigh-grade superficial bladder cancer. Eur Urol, 1987.

5. Angulo j, Lopez J, Grignon D, Sanchez-Chapado M - Muscularis mucosa

differentiates two populations with different prognosis in stage T1 bladder cancer. Urol 1995.

6. American Cancer Society: What are the key statistics on bladdel cancer. Internet
Reference 2000.

7. Amling CK, Trasher GB, Frazier H, Hodge RK, Paulson DF - Radical cystectomy for
stage Ta, Tis and T1. TCC of the bladder, J Urol, 1994.

8. Billerey c, Sibony M - Progres en Urologie, 2001.

9. Boccon-Gibod L, Leleu C, Herve JM, Belas M, Steg A - Bladder tumors invading the
lamina propria (stage T1): influence of endovesical BCG therapy on recurrence and progression.
Pro Cli biol Res, 1989.

10. Bono AV, Hall RR, Denis L, LovisotoJA. Sylvester R and membres of EORTC
Genito-Urinary Group - Chemoresection in Ta - T1 bladder cacer. Eur Urol 1996.
 11. Bono AV, Lovisolo LA, Saredi G - Trasurethral resection and sequential chemo-
immunoprophylaxis in primary T1G3 bladder cancer. Eur Urol 2000.

12. Bohle A - for the EBIN Group - BCG's mechanism o action - increasig our
uderstanding. Eur Urol 2000.

13. Bostwik DG- Natural history of early bladder cancer. J Cell Biochem Suppl, 1992.

14. Borig CC, Squires TS, Tog T - Cncer statistics 1995. cancer J Clin, 1995.

15. Bowen JT Precancerous drematoses: a study of two cases of chronic atypical

epithelial proliferation. J Cut Cis, 1912.

16. Brandan S, Bohle A Bladder cancer. Molecular and genetic basis of

carcinogenesis. Eur Urol 2001.
17. Brauers A, Buttner R, Jakse G Second Resection and Prognosis ofPrimary High
Risk Superficial Bladder Cancer: Is Cystectomy Often Too Early? J Urol, 2001.
18. Bretton PR, Herr HW, Whitmore WF: Intravesical Bacillus Calmette-Guerrin
Therapy for in situ transitional cell carcinoma involving the prostatic urethra. J Urol. 1989.
19. Bretheau D, Lechevallier E, Jean F, Rampal M, Coulange C Tumors os the
superior urinary tract and associated bladder tumors: clinical and etiological aspects. Prog Urol,
1993.
20. Broders AC: Carcinoma in situ contrasted with bwnign penetrating epithelium.
JAMA, 1932.
21. Tratat de urologie, Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Conf. Dr. Gabriel Gluck, Dr. Mihaela

Mihai, Editura Medicala Bucureti, 2008