Adres: Tel.: 021.311.51.55 E-mail: secretariat@copsi.

ro
Str. Stoian Militaru, nr. 71 0737.50.83.91 directiajuridica@copsi.ro
Sector 4, Bucureti 0737.50.83.96 Web: www.copsi.ro
Cod potal: 040713 Fax: 0372.87.49.80
0372.87.92.08

ANGAJAMENT DE PLAT

Subsemnatul/a_____________________________________________________, fiul/fiica lui

____________________________i al ____________________________nscut/ la data de
________________ n localitatea __________________________________, sectorul/judeul
___________________, nr.______, bloc _______, scara ________, etaj _______, ap. _____,
sectorul/judeul ___________________, posesor/posesoare al buletinului/crii de
indentitate seria _____, nr._________________, eliberat de _________________, la data de
_________________, cod numeric personal ______________________________, in calitate
de membru al Colegiului Psihologilor din Romnia, cunoscnd faptul c am restane la plata
cotizaiei de membru al Colegiului Psihologilor din Romnia, pentru anii:_______________
______________________________, totaliznd suma de _____________ lei, prejudiciu
material pentru Colegiul Psihologilor din Romnia, nfiinat prin Legea nr. 213/2004, cod de
nregistrare fiscal: 18102208/2005, mi iau angajamentul n mod ferm si neechivoc de a
plti suma n valoare total de ____________ lei Colegiului Psihologilor din Romnia, n
contul bancar RO46 RZBR 0000 0600 1635 0758, deschis la Raiffeisen Bank S.A., Agenia
Brncoveanu, n maxim 5 rate lunare, potrivit urmtorului grafic de rambursare:

Rata Pn la data de: Suma (lei)

1
2
3
4
5

n caz contrar, autorizez reprezentanii Colegiul Psihologilor din Romnia s ntreprind

toate msurile judiciare necesare n vederea executrii mele silite.

Data:___________________ Semntura:_________________

Martori:

Subsemnatul/a__________________________________, CNP:________________________
Data:___________________ Semntura:_________________

Subsemnatul/a__________________________________, CNP:________________________
Data:___________________ Semntura:_________________

Cod de identificare fiscal: 18102208/2005 Cont bancar: RO81RZBR0000060007219227 Raiffeisen Bank S.A., Agenia Brncoveanu