Escalas de lesin extramidal

Tabla 1. Escala de compromiso funcional

Dimensin Graduacin
Sub-dimensin tem
(factores) (puntos)
Postura Sedente Sedente en colchoneta 15
Sedente silla de ruedas 15
Sedente silla corriente 15
Actividades vida
Alimentacin Come con cuchara 15
diaria
Toma vaso 15
Higiene Lava cara 15
Lava manos 15
Vestuario Desviste y viste tren superior 15
Desviste y viste tren inferior
Funcionalidad Lleva mano a juguete puesto
Monomanualidad 15
manual frente al nio
Toma objetos 15
Pone encaje 15
Bimanualidad Transfiere 15

Claves: Cdigo 1= grave; 2=severo, 3=moderado; 4=leve; 5= normal.

En la escala de movimientos involuntarios, se elimin el tem ninguna de las

anteriores porque al no tener mayor certeza en la observacin, hubo inclinacin por
este tem; se elimin el dominio patrn dominante de extremidades superiores por ser
difcil de observar clnicamente y no ser determinante en el resultado final. Se modific
la redaccin de los criterios de observacin clarificando los puntos claves a observar. La
pauta final qued conformada slo por la dimensin ritmo del movimiento involuntario
compuesta por tres tems indicadores de los tres tipos de movimientos involuntarios
estudiados: 1) mantenido: frente a la solicitud que el nio tome el objeto ofrecido por el
terapeuta, clnicamente se observa un movimiento en extensin de la extremidad
superior con rotacin interna de hombro y pronacin de antebrazo, la mueca puede
estar en flexin o extensin. La descarga es repentina y en bloque y puede realizar
varios intentos antes de lograr la accin. Existe dificultad a la flexin. Se observa una
postura muy forzada; 2) desorganizado: frente a la solicitud que el nio tome el objeto
ofrecido por el terapeuta, se observa un movimiento entrecortado, brusco y
desorganizado, no se evidencia una postura mantenida, y 3) ondulante frente a la
solicitud que el nio tome el objeto ofrecido por el terapeuta, se observa que el
movimiento parte de una flexin de codo con movimientos serpenteantes lentos y
armnicos que se observa principalmente desde los dedos (tabla 2).

Tabla 2. Pauta de evaluacin de movimientos involuntarios

Evaluacin de movimientos involuntarios de extremidad superior

Concepto Dimensin (factor) tem * Graduacin
Movimientos involuntarios de Ritmo de movimiento Mantenido Presente,
extremidad superior involuntario ausente
Presente,
Desorganizado
ausente
Presente,
Ondulante
ausente

* tem: indicadores de distona, coreatetsis y atetosis respectivamente.

Valoracin de la confiabilidad inter observador

En funcin de su forma de aplicacin y, para asegurar la uniformidad de los datos

recogidos, se realiz una valoracin de la confiabilidad interobservador. Se capacitaron
mediante vdeos 21 terapeutas del Departamento de Terapia Ocupacional Santiago en la
comprensin y manejo de las escalas. Posteriormente, se seleccionaron aleatoriamente
tres terapeutas para aplicar la escala al mismo paciente en dos oportunidades diferentes
con un intervalo de tiempo de una semana.

Anlisis estadstico

Los datos obtenidos se procesaron mediante programa estadstico SPSS versin 14.0. Se
realiz un anlisis descriptivo de las escalas, de las subdimensiones y de los tems que
las componen, calculando la media y desviacin estndar de cada uno de ellos. En la
valoracin del porcentaje de acuerdo entre los evaluadores, se us el coeficiente kappa,
con un criterio de 0,70 o ms. La evaluacin de consistencia interna, se realiz a travs
del coeficiente alfa Cronbach adems del coeficiente de correlacin interna de Pearson
de cada tem con la escala de compromiso, considerando que cada tem deba
correlacionarse con el puntaje total de la escala con un valor de mnimo 0,20 y la
correlacin tem- dimensin con un valor superior a 0,45. En la comprobacin de
validez de la escala de compromiso funcional, se realiz un anlisis factorial
exploratorio. Para aceptar el modelo propuesto, se consider como condicin que la
prueba de esfericidad de Bartlett fuera estadsticamente significativa y el ndice de
Kaiser-Meyer-Olkin >0,6. Para la extraccin de factores, se us el mtodo de
componentes principales con rotacin varimax. Los tems son asignados a un factor
concreto, en funcin del grado de correlacin que muestra con cada factor. Los tems
con correlaciones >0,4 para ms de un factor, se consideraron multidimensionales
aunque se les asign a un solo factor.

ResultadosAnlisis descriptivo y confiabilidad de la escala de compromiso

funcional

La edad media de los pacientes fue de 9,04,1 aos (rango 418 aos). La distribucin
por gnero fue de 63% de hombres y 37% mujeres. La patologa de mayor peso relativo
fue tetraparesia mixta con 71,4%, seguido por dipleja mixta 15,9%, distona 4,8%,
hemiparesia mixta y atetosis 3,2% y parlisis cerebral no tipificada 1,5%.

En los 63 pacientes evaluados, el valor medio de la escala de funcionalidad fue de

34,515,5 puntos de un mximo terico de 65 puntos (57,5%); las medidas de resumen
estadsticas de las dimensiones se observan en tabla 3.

Tabla 3. Medidas descriptivas de la escala de compromiso Funcional

 Escala de compromiso funcional Media DE Rango
Total 34,5 15,5 1465
Posicin sedente 9,4 4,2 315
Actividades de la vida diaria instrumental 12,5 6,9 630
Funcionalidad de extremidades superiores 12,5 5,9 420

La confiabilidad interobservador de la aplicacin de la escala de valoracin funcional a

los nios por diferentes terapeutas con un intervalo de una semana, se puede observar
en tabla 4. Todos los tems tienen un valor >0,80.

Tabla 4. Medicin de confiabilidad inter observador

Dimensin-tem Coeficiente kappa

Posicin sedente
Silla corriente 0,979
En colchoneta 0,960
En silla de ruedas 1,000

Actividades de la vida diaria

Come con cuchara 0,977
Toma vaso 0,886
Lava cara 0,955
Lava manos 0,913
Vestuario tren superior 0,888
Vestuario tren inferior 0,900

Funcionalidad de extremidades superiores

Direccin 0,863
Toma objeto 0,932
Pone encaje 0,869
Bimanualidad 0,834
Total escala 0,971
Anlisis de consistencia interna

En tabla 5, se puede observar la correlacin tem-total escala; todos ellos cumplieron

con el criterio prefijado >0,20, por lo tanto, posterior a la adecuacin de la escala por los
expertos, no se elimin ningn tem. La fiabilidad para las subdimensiones fluctu entre
0,83 y 0,92.

Tabla 5. Correlacin tem-total de escala

Coeficiente de Intervalo de Cronbach

Item
correlacin interna confianza de 95% estandarizado
Posicin sedente
Silla corriente 0,2979 0,16050,5752 0,9262
En colchoneta 0,2860 0,18880,5680 0,9135
En silla de ruedas 0,2465 0,24530,5441 0,9005
Actividades de la vida diaria
Come con cuchara 0,2636 0,21700,5545 0,8954
Toma vaso 0,2443 0,24890,5428 0,8304
Lava cara 0,2205 0.28830,5284 0,8680
Lava manos 0,2264 0,27860,5319 0,8971
Vestuario tren
0,2169 0,29430,5262 0,8303
superior
Vestuario tren
0,2443 0,24690,5428 0,8715
inferior

Funcionalidad de extremidades superiores

Direccin 0,2598 0,23160,5491 0,8773
Toma objeto 0,3314 0,12150,5894 0,9318
Pone encaje 0,3017 0,15410,5775 0,9177
Bimanualidad 0,2971 0,16180,5747 0,8656

En tabla 6, se muestra la correlacin tem- subdimensin; el valor alfa-Cronbach vara

entre 0,87 y 0,97; los coeficientes de correlacin cumplieron con el criterio establecido,
con excepcin del tem vestuario tren inferior (0,40).

Tabla 6. Correlacin tem-dimensin

Coeficiente de Intervalo de Cronbach

Item
correlacin interna confianza de 95% estandarizado
Posicin sedente
Silla corriente 0,7793 0,62690,8634 0,9799
En colchoneta 0,7542 0,59380,8513 0,9672
En silla de ruedas 0,7002 0,50450,8186 0,9672

Actividades de la vida diaria

Come con cuchara 0,5093 0,18400,7013 0,9148
Toma vaso 0,4931 0,16220,6933 0,8766
Lava cara 0,4835 0,14630,6875 0,9451
Lava manos 0,4598 0,10710,6731 0,9347
Vestuario tren
0,4798 0,14020,6853 0,9210
superior
Vestuario tren
0,4010 0,15880,6920 0,9126
inferior

Funcionalidad de extremidades superiores

Direccin 0,5856 0,31520,7493 0,9414
Toma objeto 0,6786 0,46880,8055 0,9777
Pone encaje 0,6453 0,41380,7856 0,9605
Bimanualidad 0,6198 0,37170,7700 0,8938
Total escala 0,9469
Anlisis de validez escala de compromiso funcional
Se obtuvo la matriz de coeficientes de correlacin de Pearson para todas las variables
analizadas, evidencindose un alto grado de correlacin entre ellas, por lo tanto, se
procedi al anlisis estadstico de componentes principales. Los valores propios de cada
componente (eigenvalue) indicaron que las tres primeras componentes acumularon el
82,9% de la varianza explicada; pero, el tercer valor propio tuvo un valor<1, por lo
tanto, se consideraron las dos primeras componentes que explicaron el 75,7% de la
varianza.

Al extraer los componentes principales, se observ que todos los tems, se incluan en el
primer factor; en el segundo aparecan con valor negativo, toma objeto y pone encaje; al
realizar la rotacin varimax, los tems de posicin sedente y funcionalidad de
extremidades superiores, se identificaron con el factor 1, quedando en una posicin
intermedia, bimanualidad; los tems de AVD se identificaron en el factor 2, con
excepcin de come con cuchara y toma vaso. El valor de Kaiser-Meyer-Olkin fue de
0,893 y la prueba de esfericidad de Bartlett fue altamente significativa. (p<0,001) (tabla
7).

Tabla 7. Anlisis de componentes principales con rotacin varimax

Escala-Item Factor 1 Factor 2

Posicin sedente
En colchoneta 0,735 0,442
En silla de ruedas 0,815 0,324
En silla corriente 0,777 0,430

Actividades de la vida diaria

Come con cuchara 0,541 0,603
Toma vaso 0,453 0,548
Lava cara 0,279 0,883
Lava manos 0,352 0,843
Vestuario tren superior 0,163 0,892
Vestuario tren inferior 0,334 0,800

Funcionalidad de extremidades superiores

Direccin 0,917 0,140
Toma objeto 0,907 0,286
Pone encaje 0,826 0,336
Bimanualidad 0,552 0,512
Aplicacin de escala de compromiso funcional

La distribucin del puntaje total de la escala, obtenida al aplicarla a los 63 nios

evaluados, no sigui una distribucin normal (p<0,05); describi una curva asimtrica,
en que el 10% de los nios tenan a lo ms 16 puntos, mientras que, el 50% registr 33
puntos o menos; slo el 5% logr 56 puntos o ms. Aplicando el criterio de los
percentiles, se pudo establecer el siguiente rango de puntajes: (figura 1)

<17 puntos: grave

1730 puntos: severo
 3144 puntos: moderado

4557 puntos: leve

5865 puntos: clnicamente normal

Figura 1. Grado de compromiso funcional clasificado por escala de funcionalidad.

Aplicacin de escala de movimientos involuntarios

Como esta escala se redujo a una sola dimensin, se valor la medida de acuerdo entre
observadores registrndose un ndice kappa de 0,856. La comparacin en dos
oportunidades diferentes, registr una correlacin perfecta; el valor Cronbach de
consistencia interna fue de 0,9744. Al aplicar esta pauta a los pacientes, se observ que
la categora distnico, concentraba el mayor nmero de casos con 38,1% (figura 2).

Figura 2. Clasificacin de movimiento involuntario segn pauta.

Discusin

El trabajo en terapia ocupacional aborda una gran cantidad de reas de desempeo, por
lo que es importante focalizar la accin en reas especficas con el fin de perfeccionar la
atencin a nuestros pacientes y ahondar en los conocimientos necesarios para generar el
cambio. Entonces, surge la necesidad de sistematizar nuestra accin teraputica, con una
evaluacin inicial que permita detectar en forma ms confiable las alteraciones
patolgicas y durante el seguimiento, tener un mejor registro de la evolucin de los
tratamientos. Con este fin se confeccionaron la escala de compromiso funcional y escala
de movimientos involuntarios, descritas en este estudio.

La eleccin de las dimensiones de la escala de compromiso funcional, se bas en la

observacin y la opinin expresada por los expertos; la mayor incidencia en el
desempeo ocupacional del paciente a nivel motor son la postura sedente, las
actividades bsicas cotidianas y la funcin manual. Al constatar que no exista ninguna
escala que contemplara estos tres factores se decidi construir una nueva, considerando
que los requerimientos a evaluar en cada tem fuesen de la mnima accin a la ejecucin
normal de la tarea. Tambin se elabor una escala de movimientos involuntarios, pero,
al reducirse a una dimensin, la proponemos como una pauta de cribado para tipificar
el tipo de movimiento extrapiramidal dominante que permitiera identificar los
movimientos ms discapacitantes en la ejecucin de tareas.

Ahora bien, el fuerte impulso al uso de instrumentos de medidas en funcionalidad de

pacientes con trastornos del movimiento, exige la comprobacin de sus caractersticas
mtricas, entre ellas, la necesidad de establecer su fiabilidad y validez; los resultados
obtenidos en el estudio, demuestran estas caractersticas, ya que, pese a las diferencias
en las puntuaciones otorgadas por los evaluadores, fue posible separar los distintos
niveles de la actividad que se valoraba, considerando que previamente, los evaluadores
fueron debidamente capacitados en el manejo del instrumento; de igual forma, se
comprob el acuerdo existente entre ellos como tambin, en dos ocasiones sucesivas,
hallazgos que implican que de la escala de compromiso funcional es posible obtener una
informacin estable y confiable.

En la valoracin de homogeneidad de la escala, se examin la relacin entre cada tem y

su respectiva subdimensin, caracterstica importante cuando el instrumento tiene
distintos componentes o valora diferentes conceptos como es nuestro caso; en el
anlisis, se comprob que no existan datos que incidieran en la eliminacin de algn
tem. De igual forma, el valor obtenido de alfa Cronbach para toda la escala >0,85 y en
todas las dimensiones que la componen, indican que miden un mismo atributo, siendo
considerado estos resultados como excelentes y confirman la consistencia interna de la
escala.

Si bien es cierto, la validacin de una escala exige la comparacin con otros

instrumentos en que se constate que la escala otorga resultados parecidos a ellos
(validez de criterio) , esta situacin no fue posible en funcionalidad, dado que, en la
literatura las escalas encontradas como TEPSI3 o Soledad Rodrguez4, fueron diseadas
para medir desarrollo psicomotor, agrupadas en parmetros cronolgicos, pero carecen
de una evaluacin global del desempeo ocupacional y el grado de compromiso
funcional de manera clara y especfica como es nuestra escala. En postura sedente solo
se encontraron escalas de medidas ergonomtricas, sin referencia a la tipificacin de la
calidad de la postura en sedente. En actividades de la vida diaria, aunque no es
estrictamente comparable, se utiliz WeeFIM como patrn de referencia, desagregando
los tems semejantes a la escala, obtenindose un coeficiente de correlacin de 0,743
(p<0,01), lo que indica que en esta dimensin, la escala funciona en forma semejante a
WeeFIM18.

Para obviar en primera instancia la falta de un instrumento patrn, se comenz a evaluar

la validez de la escala mediante anlisis factorial; con esta tcnica, se intenta medir si
los tems que componen la escala, reflejan los constructos de referencia: posicin
sedente, funcionalidad y actividades bsicas de la vida diaria. Se esperaba que el
anlisis factorial corroborara la existencia de 3 componentes principales, similares a las
dimensiones incluidas en la escala, situacin comprobada parcialmente, ya que el
primer factor, incluy tanto la postura sedente como funcionalidad de extremidad
superior, dejando como segundo factor, actividades de la vida diaria; bimanualidad
qued como un tem en ambas componentes, circunstancias que son posible de explicar
por diferentes factores, entre ellos, las condiciones de la observacin, que podran
afectar el puntaje en la medicin, ya que la postura al igual que funcin manual se
evalan en posicin sedente; tambin se podra deducir que la postura sedente afecta
directamente la funcin manual por lo tanto los altos puntos en postura sedente son
directamente proporcional con la funcin manual. Asimismo se puede interpretar que la
posicin intermedia en que aparece toma de vaso y come con cuchara, se debera a la
influencia directa que tiene el control de la postura sedente y el nivel de funcionalidad
manual en el desempeo de estas actividades. El anlisis de validez, se debe considerar
como una comprobacin sucesiva, una medida es vlida por la acumulacin de
evidencias que lo establece y que es necesario satisfacer; se considera que se debe
seguir evaluando esta caracterstica mediante el estudio de dimensionalidad, como
asimismo, comprobar sensibilidad del instrumento a los cambios.

Al transformar la escala de puntajes en conceptos de grave a clnicamente normal; se

constat que el 71,4% de los nios se clasificaron de moderado a grave. Este resultado
est en concordancia con la distribucin de nivel de compromiso en archivos de Teletn
ao 20052006, donde se encontr que el 72% de los pacientes fueron diagnosticado
clnicamente con compromiso de moderado a grave. Se asign como clnicamente
normal al 7,9%, lo que significa que a pesar de tener una discapacidad sta no afecta su
rendimiento funcional.

Se verific que la pauta de movimientos Involuntarios es confiable; el objetivo de su

elaboracin fue proporcionar un instrumento que permitiera complementar el
diagnstico inicial cribando el tipo de movimiento involuntario, para orientar con mayor
propiedad el tratamiento; se observ que en la muestra estudiada, hubo mayor
proporcin de distnico y menor de atetsico.

En sntesis, aunque la construccin de instrumentos de medicin en rehabilitacin es

laboriosa, se necesita seguir trabajando en esta rea, dada las ventajas de contar con un
instrumento validado. Los resultados obtenidos soportan los requisitos de confiabilidad
y validez del nuevo instrumento, aunque son necesarios nuevos estudios que aseguren
las caractersticas de dimensionalidad y sensibilidad al cambio de ella. Se considera que
es posible su uso en la evaluacin de nios con diagnstico de parlisis cerebral de
origen extrapiramidal entre 4 y 18 aos que sean capaces de entender instrucciones
bsicas. Es de fcil aplicacin, dura entre 45 y 60min y debe ser administrada por
terapeutas ocupacionales con entrenamiento mnimo.

Financiacin

Proyecto de investigacin aprobado y financiado por instituto de rehabilitacin infantil

teletn Chile.

Agradecimientos

Agradecemos a los nios y jvenes que junto a sus familias participaron en la muestra
de manera responsable y cariosa.

A los terapeutas ocupacionales de Teletn Valparaso y Coquimbo quienes participaron

y aportaron en el juicio de expertos.

A nuestro jefe Marcos Chiang y a los terapeutas ocupacionales de Teletn Santiago, en

especial Pamela Escalona, Silvana Navarrete y Laura Humbser quienes participaron
evaluando pacientes y aportando valiosas opiniones.
A nuestras familias por su paciencia y apoyo permanente.

Recibido 27 Noviembre 2009

Aceptado 11 Marzo 2010

Autor para correspondencia. terapiasantiago@teleton.cl

Bibliografa
1.Zarranz JJ. Neurologa. Ed. Elsevier, 4.a ed 2002.
2.Blanco Rojas M.A. Enfermedades invalidantes de la infancia. vol. 2. 2006.
3.Haeussler I, Marchant T. Test de Desarrollo Psicomotor de 2 a 5 aos TEPSI. 2003.
4.Rodrguez S, Arancibia V, Undurraga C. Escala de desarrollo psicomotor de 02 aos.
1996.
5.Giagazoglou O, Tsimaras V, Fotiadou E, Evaggelinou C, Tsikoulas J, Angelopoulou
N. Standardization of the motor scales of the griffiths Test II on children ages 3 to 6
years in Greece. Child Cara Health Dev. 2005;31:494.
6.Sparrow S, Balla D, Cicchetti D. Escala de Madurez Adaptativa de Vineland. (en
lnea), Ed. American Guidance Service, 1998; [consultado 4/2006]. Disponible en:
http://home.volusia.k12.flux/ese/vinelandp.df.
7.Vaivre-Deuret L, Burnod Y. Development of a global motor rating scale for young
children (04 years) including eye-hand grip coordination. Dev. 2001;27:515-34.
8.Echeverria C, Zarco MJ, Fernndez A, Garca J, Gonzalez O, Bringas A, et-al. Escala
de valoracin funcional para consultas externas en medicina de rehabilitacin. Escala de
valoracin funcional Virgen del Roco. Rehabilitacion. 2004;38:227-34.
9.Escala de la Incapacidad de la Cruz Roja, Madrid, Espaa, 1972. Hipocampo.org, La
circunvolucin [consultado 12/2006]. Disponible en: http://hipocampo.org.
10.Fife SE, Roxborough LA, Armstrong RW, Harris SR, Grgson JL, Field D.
Development of a clinical measure control for assessment of adaptative seating in
children with nueromotor disabilities. Phys Ther. 1991;71:981-93.
Medline
11.Salem M, Hirscfeld H, Olson A. Forward leaning reaching task in sitting (FLRS): a
new measure for clinical evaluation of hamstrig length in children. Physiother Res Int.
1999;4:262-77.
Medline
12.Cholewicki J, Polzhofer GK, Radebold A. Postural control of trunk during unstable
sitting. J Biomech. 2000;33:1733-7.
Medline
13.Cron L, Springle S. Clinical evaluation of the Hemi Wheelchair Cushion. Am J
Occup Ther. 1993;47:141-4.
Medline
14.Pope PM, Bowes CE, Booth E. Postural control in sitting the SAM system. (en
lnea); Developmental Medicine and Child Neurollogy. Ed. Cambridge University Press
1994 Mar; 36: 24152 [consultado 4/2006]. Disponible en: http://cat.inist.fr.
15.ndice de Barthel. Hipocampo.org, La circunvolucin [consultado 12/2006].
Disponible en: http://hipocampo.org.
16.ndice de Katz de actividades de la vida diaria, Hipocampo.org, La circunvolucin.
[consultado 12/2006]. Disponible en: http://hipocampo.org.
17.ndice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria. Hipocampo.org, La
circunvolucin [consultado 12/2006]. Disponible en: http://hipocampo.org.
18.Uniform data system for medical rehabilitation. The Wee-fim II Sistem Clinical
Guide. 2005.
19.DeMatteo L, Russel D, Pollock N, Rossenbaum P, Walter S. Quality of upper
extremity skills Test (QUEST). Physical and Occupational Therapy in Pediatrics.
1993;13:1-18.
20.Wong EC, Man D.W. Gross Motor Function Measure for children with cerebral
palsy. Int J Rehabil Res. 2005;28:355-9.
Medline
21.Breslin D.M. Exner Ce: Construct validity of the In-Hand Manipulation Test: a
discriminant analysis with children without disability and children with spastic diplegia.
Am J Occup Ther. 1999;53:381-6.
Medline
22.Fedrizzi E, Pagliano E, Andreucci E, Oleari G. Hand function in children with
hemiplegic cerebral palsy: prospective follow-up and functional outcome in
adolescence. Dev Med Child Neurol. 2003;45:206.
23.Evans DM, Lawton D.S. Asessment of hand function. Clin Rheum Dis. 1984;10:697-
725.
Medline
24.Arnould C, Penta M, Renders A, Thonnard J.L. Abhiland-Kids, a measure of manual
ability in children with cerebral palsy. Neurology. 2004;63:1045-52.