HISTORIA CLNICA

Hora 20:00
1. FILIACION
NOMBRE: Herrera Romero Adriana Yharitza FECHA DE NACIMIENTO: 24 de octubre 2008
EDAD: 8 aos 5 meses SEXO: femenino
PROCEDENCIA: La Paz/COSSMIL RESIDENCIA: La Paz
GRADO DE CONFIALIBILIDAD: Madre confiable FECHA DE INTERNACION: 22/03/17
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 22/03/17 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:
803 A
2. MOTIVO DE CONSULTA
- Dolor abdominal
- fiebre
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de 4 das de evolucin caracterizado por presentar dolor abdominal progresivo, a un principio de leve
intensidad hasta la madrugada de ese da donde presenta dolor intenso en fosa iliaca derecha, de tipo opresivo, que no se
irradia a ningn otro sitio. Lunes, presenta alzas trmicas no cuantificadas por lo que acude a emergencias, donde es
medicado con Ibuprofeno, 10 ml dos veces al da, Diclofenaco de aplicacin tpica, el cuadro remite parcialmente hasta el
Martes donde vuelve a presentar el cuadro, acude a emergencias donde se le administra, Metamizol, el cuadro remite
parcialmente hasta la maana siguiente donde acude a consultorio externo, es valorada y se decide su internacin,
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
-MEDICOS: no refiere
-CIRUGAS: Hernia inguinal, el 2015 resuelta por Hernio plastia, 1 semana de internacin
-ALERGIAS: ninguna
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
-VIVIENDA: Cuenta con todos los servicios bsicos.
-ALIMENTACIN: Variada para la edad
-DIURESIS: 6-7 veces /da
-CATARSIS: 2-3 vez / da
6. ANTECEDENTES PERINATALES:
Primer producto del primer embarazo, madre 38 semanas de gestacin por FUM, naci en el hospital COSSMIL , con
llanto inmediato, despus del parto, obtenido por cesrea con producto a trmino, por presentar en la ecografia placenta
madura, y aire en los intestinos
La madre refiere haber tenido todos sus controles prenatales. Sin tarjeta, Fue alimentado con leche materna exclusiva
desde su nacimiento hasta los 2 aos, a su vez a los 5 meses inicia ablactacin con alimentacin complementaria adecuada
para la edad.
Paciente con buen desarrollo psicomotriz, a los 3 meses sonrisa social y reconoca a los padres, 4 meses se sentaba con
apoyo, 7 meses se sentaba sola, 7 meses gateaba, ao y semana caminaba sola, 2 aos controla esfnter
PESO AL NACER: 3,090 kg TALLA AL NACER: 53 cm APGAR: 8/10
Cuenta con todas las vacunas para su edad, cuenta con libreta de inmunizaciones.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
-MADRE: (30) viva, toxoplasmosis pasiva en su embarazo, osteopenia severa
-PADRE: (37) vivo, aparentemente sano
8. EXAMEN FISICO GENERAL:
Al examen fsico paciente en regular estado general con piel y mucosas levemente deshidratadas, normocoloreadas,
afebril, activo, reactivo, lcido, orientado en tiempo espacio y persona
SIGNOS VITALES: FC: 140 l/min FR: 30 r/min T: 40 C
MEDDAS ANTROPOMTRICAS: PESO: 30kg TALLA: 125 cm
9. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO.
CABEZA: Normocfala, sin eminencias ni depresiones patolgicas.
OJOS: Simtricos, pupilas isocricas, escleras normocoloreadas, movimientos oculares conservados.
NARZ: Simtrica, fosas nasales permeables.
BOCA: Simtrica, con mucosa hidratada levemente ciantica, Faringe congestiva lengua movimientos conservados.
ODOS: Simtricos, conducto auditivo externo permeable.
CUELLO: Simtrico, con movimientos de rotacin conservados, sin adenopatas
TORAX: Simtrico, con movimientos respiratorios adecuados, vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular
conservado en ambos hemitrax.
CORAZN: Ruidos cardacos rtmicos normofonticos sin soplos.
ABDOMEN: Plano, blando, depresible con RHA (+) hipo fonticos, doloroso a la palpacin profunda en regin de fosa
iliaca derecha.
GENITOURINARIO: Puntos ureterales superiores y medios negativos, puo percusin negativa
EXTREMIDADES: con tono y trofismo conservado, pulsos perifricos perceptibles, sin edemas.
10. IMPRESIN DIAGNSTICO
Dolor abdominal en estudio
Sndrome febril en estudio
Apendicitis a descartar
Deshidratacin leve
Nia eutrfica
11 CONDUCTA
Internacin