Sunteți pe pagina 1din 107

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

BUCURETI
FACULTATEA DE MEDICIN

HIPOTALAMUS

ASPECTE
NEUROENDOCRINOLOGICE

ADRIAN COMANICI MD,PHD


EF LUCRRI
U N I V E R S I T AT E A T I T U M A I O R E S C U D I N B U C U R E T I
FA C U LT AT E A D E M E D I C I N
CATEDRA ENDOCRINOLOGIE
Tija habenular

Epifiza

Hipofiza

Diencefal

Talamencefalul

Talamusul

Epitalamusul

Metatalamusul

Hipotalamus

Mezencefal

Rinencefal
Patologia hipotalamic

hipotalamusul = zon a diencefalului


situat la baza ventriculului III ntre
chiasma optic i corpii mamilari
- este o zon de integrare ntre SNC i
sistemul endocrin
- are rol vegetativ i neurosecretor
HIPOTALAMUS

-nuclei:
Vegetativi rol n termoreglare,somn,sete,apetit
secretori
Magnocelulari nucleul supraoptic i
nucleii paraventriculari
->secreie ADH i ocitocin->tij
hipofizar->neurohipofiz
parvocelulari- secret mai ales hormoni tropi ->
stimuleaz adenohipofiza prin sistemul port hipotalamo-hipofizar
-TRH TSH
-GNRH (LHRH) FSH, LH
-CRH ACTH
-somatostatina,somatoliberina / STH
-PIF prolactina
sdr. hipotalamo - hipofizare

Apar prin lezarea hipotalamusului -> manifestri


vegetative i manifestri hipofizare
-etiologie:
procese inflamatorii : meningit, lues, leptospiroz,
sarcoidoz, abcese hipotalamice
tumori compresive : craniofaringiom, gliom de nerv
optic, meningiom, chist arahnoidian, pinealom, osteom,
tumori hipofizare cu evoluie supraselar
sdr. hipotalamo - hipofizare

tumori invazive
-primare : ependimom, astrocitom, germinom
-secundare : carcinom hipofizar invaziv,
osteosarcom, condrosrcom, metastaze, limfo-
granulomatoz
sdr. hipotalamo - hipofizare

Traumatisme: fractur de baz de craniu


Malformaii: chiste arahnoidiene, obstrucia
apeductului Sylvius
Vasculare: anevrisme arteriale
Careniale: carena de vitamin B1(sdr.Wernicke
Korsakoff;
degenerative: atrofia nucleilor supraoptic i
paraventricular
Termenul de encefalopatie Wernicke este folosit
pentru a descrie triada clinica confuzie-ataxie-
nistagmus (sau oftalmoplegie).
Sindromul este numit adesea sindrom Wernicke-
Korsakoff, in momentul aparitiei deficitelor de
invatare si memorie.
Din punct de vedere clinic, acest concept este cel
mai bine definit ca fiind reprezentat de doua
sindroame distincte,
cu stari confuzionale acute/subacute, manifestari
reversibile caracteristice encefalopatiei Wernicke ,
versus manifestari persistente si ireversibile ale
tulburarii Korsakoff.
Cauza principala este deficitul de tiamina (vitamina B1).
Tija habenular

Epifiza

Hipofiza

Diencefal

Talamencefalul

Talamusul

Epitalamusul

Metatalamusul

Hipotalamus

Mezencefal

Rinencefal
PV
P
DL
SO
VM
ncArcuat CM

Hipofiza

-forma ovoid, bob de fasole


-0,5 gr
lob anterior 75%,
lob intermediar 2%
lob posterior 23%
Structur

- Zon anterioar (nuclei preoptici, nucleul suprachiasmatic),


nucleul anterior, nucleul supraoptic i paraventricular)
implicat n controlul ritmurilor endogene, somn,
termoreglare, controlul sexualitii, controlul volemiei,
controlul sistemului nervos vegetativ parasimpatic
- Zon mijlocie (nucleii dorsomedial, ventromedial, arcuat i
lateral) implicat n comportamentul alimentar (centrii
saietii i foamei)
- Zon posterioar (nucleul posterior i corpii mamilari)
implicat n controlul sistemului nervos simpatic, trezire,
termoreglare i fixarea informaiilor
Rol

- Controlul sistemului nervos vegetativ simpatic i


parasimpatic
- Controlul sistemului endocrin prin conexiunile cu
hipofiza
- Controlul ritmurilor endogene (nucleul
suprachiasmatic)
- Fixarea informaiilor (memoria de scurt durat)
prin participarea la circuitul lui Papez care implic
formaiunea hippocampic, corpii mamilari,
nucleul talamic anterior i cortexul cingular
Controlul vegetativ se face prin conexiunile cu trunchiul cerebral
prin dou fascicule importante:
- Fasciculul telencefalic medial

- Fasciculul longitudinal dorsal

Conexiunile cu amigdala

Conexiunile cu sistemul motivaional: encefalinele secretate de nucleul arcuat


influeneaz secreia dopaminei la nivelul ariei tegmentale ventrale i la nivelul
nucleului accumbens

Importan pentru psihiatru:

- Perturbarea ritmurilor endogene i prezena disfunciilor endocrine n


tulburrile afective periodice

- Medicaia psihotrop influeneaz apetitul alimentar, motivaia sexual i


termogeneza la nivelul hipotalamusului.
Profesor Gr.T.Popa
(n. 1 mai 1892, urneti, judeul Vaslui - d. 18 iulie 1948, Bucureti)
a fost un medic romn, membru corespondent alAcademiei Romne.

Tradiia unei coli nu se pierde n apus


niciodat. Nu se ncepe lumea cu fiecare
generaie i gloriile care au existat cndva,
lumineaz mereu peste noii venii.
n universitile strine nu este spirit de
drmare, ci numai spirit de adaptare.
Personalitile ilustre care au activat ntr-o
universitate patroneaz mintea studenilor dea-
lungul generaiilor i contribuie la faima colii,
faim de care toi sunt contieni i mndri.
CRH,TRH, Oxiocin, ADH

Insuficienta tropi
ADH oxitocin
neurohipofiza
adenoohipofiza
HORMONII HIPOTALAMICI

Hormoni hipotalamici hipofizotropi

Hormoni hipotalamici neurohipofizari


Hormonii hipotalamici
hipofizotropi
controleaza hormonii adenohipofizari
au structura chimica peptidica
se comporta ca factori trofici hipofizari
activatori (liberine) sau inhibitori
(statine) ai biosintezei si eliberarii de
hormoni adenohipofizari
Liberine
Hormonul eliberator de corticotrofina (CFR,
corticoliberina)
Hormonul eliberator de gonadotrofine (GnRH,
gonadoliberina)
Hormonul eliberator de tireotrotrofina (TRH,
tireoliberina)
Factorul eliberator de somatotrofina (STH RH GHRH,
somatoliberina)

3
Statine

Factorul inhibitor de prolactina (PIF DOPAMINA)

Factorul inhibitor de somatotropului


(GH - IH, SOMATOSTATIN)
GH IH (STS/SRIF)
somatosatina

Peptid alcatuit din 14 AA


se gaseste in hipotalamus, pancreas si tubul digestiv
inhiba secretia de - STH
- TSH
- insulina
- glucagon

10
Familii de hormoni
STH - RH

Polipeptid format din 44 AA aminati


a fost izolat in HT si pancreas
stimuleaza secretia de STH
deficitul secretor de somatoliberina hipotalamica
duce la nanism hipofizar
hipersecretia STH - RH genereaza acromegalie prin
excesul de STH circulant
CRH;TRH; DOPAMINA
GH RECEPTOR
LIGANDS : GH or PEGVISOMANT

Marshall NJ, Topical Endocrinol, 1997


Loss of function mutations of GHRH receptor

Frohman LA & Kineman RD, TEM 13, 301, 2002


G PROTEIN - COUPLED
MEMBRANE RECEPTORS

40 %
acromegalic
patients with
gsp
mutations
TRH
Tripeptid cu structura
glu - his - pro - NH2

stimuleaza eliberarea de TSH si prolactina

7
PIF
Eliberat de nucleul arcuat hipotalamic

a fost identificat cu dopamina

inhiba secretia PRL si TSH

9
CRF
Secretat de eminenta mediana a HT
polipeptid compus din 41 AA
activeaza eliberarea de corticotrofina si de -
endorfina din proopiomelanocortin; stimuleaza
secretia de ACTH si bLPH (hormonul lipotrop)

5
GnRH

Peptid format din 10 AA

stimuleaza secretia de FSH si LH, datorita modificarilor


de reactivitate produse de hormonii ovarieni

6
Hormonii hipotalamici
neurohipofizari

Hormonul antidiuretic (ADH, AVP - arginin vasopresina)

Ocitocina (OT)

11
Hormonii neurohipofizari
- ocitocina - contractia muschiului
uterin in timpul
travaliului
- ejectia laptelui
- ADH - hormon antidiuretic
ADH
hormon hipotalamic
polipeptid cu 9 AA, secretat de NSO si PV
transportat de a lungul prelungirilor axonale in
lobul posterior hipofizar (este legat de un
suport proteic - neurofizina din HT, din
materialul neurosecretor),
se desface neurohipofizin in momentul eliberarii
12
ADH
Eliberat in sange.
Actioneaza asupra tubilor colectori determinand cresterea
permeabilitatii pentru apa.
Secretia de ADH este declansata de o serie de stimuli, atat de
natura osmotica cat si nonosmotica.
Cea mai importanta modalitate de reglare a secretiei este
stimularea osmoreceptorilor din hipotalamusul anterolateral
si a baroreceptorilor din vasele mari de la nivelul gatului si
cordului.
Orice modificare in osmolalitate este sesizata de neuroreceptorii
hipotalamici, iar acestia vor stimula neuronii care produc ADH.
Nivelul de ADH se modifica deci liniar
cu osmolalitatea.

Cnd osmolalitatea seric Cnd nivelul plasmatic al


creste peste o anumita osmolalitatii este redus,
limita sunt activati receptorii nu sunt
osmoreceptorii, care vor stimulati si secretia de
determina o crestere a vasopresina este
secretiei de ADH suprimata.
ADH
Reducerea volumului sangvin cu 15-20%
(hemoragie), determina o crestere
semnificativa a nivelului de ADH, producand
vasoconstricie arteriolara difuza, si deci
cresterea tensiunii arteriale.
La persoanele sanatoase, ADH are efect presor minim.
Greata si voma sunt alti factori care stimuleaza
secretia de ADH, ambele fiind controlate de
regiuni ale creierului care au conexiuni cu
hipotalamusul.
ADH
Actiuni:
antidiuretic
intervine n provocarea senzaiei de sete
diminueaz secreiile digestive
scade secreia sudoral
intervine n procesul de invare i memorare
n doze mari produce vasoconstricie

13
ECV este volumul arterial necesar pentru a menine o presiune
normal baroreceptoare care este adecvat pentru un anumit nivel
al rezistenei vasculare .
n funcie de aportul de ap al pacientului, modificri la niv
baroreceptorilor pot produce hiponatremie semnificativ .
Meninerea ECV normal pstreaz homeostazia circulator .
ADH este metabolizat rapid n ficat i rinichi i
are un timp de njumtire de 15-20 minute.
Acesta acioneaz prin intermediul a trei receptori, numite
V1, V2, V3
Receptorii V1 - contracia musculaturii netede
- stimularea sintezei de prostaglandine
i glicogenoliza hepatic.
Activarea acestor receptori crete desfacerea fosfatidilinozitol,
provocnd astfel de mobilizare a calciului celular.
Receptorii V2, care produc aciunile renale de
vasopresin, activa proteine Gs i a stimula generarea de
cAMP.
Receptorii V3 n pituitara contribuie la eliberarea de ACTH
de potenare a aciunii de CRH.
Sistem mesager Distribuie
Receptori Funcie
secund tisular

Fosfolipaza C,
fosfolipaza A2; Musculatura
diacilglicerol, neteda a
V1 (V1a) vasoconstricie
inozitol trifosfat, Ca2 +, artereloe
arachidonate mezenterice
metabolii

Eliberarea de ACTH, parial


V3 (V1b) La fel ca V1 hipofiza prin potenarea aciunii
de CRH

Antidiuresis de mobilizare a
aquaporin 2 n tubii colectori,
stimularea reabsorbiei NaCl
V2 Adenilat ciclaza rinichi
n tubulul ascendent,
stimularea reabsorbia ureei
la nivelul tubilor colectori
ADH - antidiuretic

- intensifica reabsorbtia apei din tubii distali si colectori


- participa la procesul de concentrare a urinei
- antidiureza este rapid, de scurt durat si se realizeaz
prin cresterea permeabilitatii tubulare apicale de ctre
cAMP
- in prezena ADH apa trece din lumenul tubular spre
spatiile interstitiale

14
ADH - reglarea secretiei

- intensificarea secretiei de ADH este produsa de


deshidratare, se insoteste de cresterea considerabila a
cAMP in rinichi. - cAMP este mesager intracelular
provoaca excitarea osmoreceptorilor si eliberare de
ADH
creste presiunea osmotic; doar cu cativa miliosmoli
este suficienta pt. a preveni antidiureza in mai putin de
1 min.
ADH participa la reglarea volumului sangvin:
cresterea
15
vol. plasmatic si hipoosmoza reduce secretia de ADH
Medicamente care afecteaz de
secreiea i aciunea ADH
Increase ADH Increase ADH Decrease ADH Decrease ADH
SIADH Unknown
Secretion Effect Secretion Effect
Bromocriptine Acetaminophen Ethanol Demeclocycline Amitriptyline
Carbamazepine Carbamazepine Phenytoin Lithium Fluphenazine
Chlorpropamide Chlorpropamide Acetohexamide Haloperidol
Clofibrate Cyclophosphamide Tolazamide SSRIs
Cyclophosphamide NSAIDs Glyburide Fluoxetine
Ifosfamide Tolbutamide Methoxyflurane MAOIs
Morphine Propoxyphene Phenothiazines
Nicotine Colchicine Butyrophenones
Thioridazine Amphotericin Ecstasy
Vincristine Vinblastine
PGE2
Prostacyclin
Ocitocina

Polipeptid cu 9 AA aminati
se diferentiaza de ADH prin prezenta in pozitia 8
a leucinei si a izoleucinei in pozitia 3
este formata in nucleul paraventricular din HT
ant.
se gaseste depozitata in retrohipofiza sub forma
libera sau cuplata cu o neurofizina specifica
are actiune asupra: uterului
glandei mamare

16
Ocitocina - actiuni

Stimuleaza musculatura uterina din ce in ce mai


puternic pe masura ce sarcina se apropie de termen
datorita impregnarii cu estrogeni si progesteron
declanseaza secretia lactata prin contractia
elementelor mioepiteliale ale canalelor galactofore,
stimuland ejectia de lapte
stimuleaza eliberarea de PRL si LH
este implicat in reactiile miotonice din diversele faze
ale ciclului de raspuns sexual la ambele sexe

17
Neurohipofiza
Contine - celule gliale ( astrocite si pituicite )
- corpi hialini
- celule bazofile ( migrate din
adenohipofiza )
- fibre nervoase din tractul hipotalamo-
hipofizar
sdr.hipotalamo-hipofizare-

>apar prin lezarea hipotalamusului->manifestri vegetative i manifestri


hipofizare
-etiologie:
procese inflamatorii->meningit,lues,leptospiroz,sarcoidoz,abcese
hipotalamice
tumori compresive->craniofaringiom,gliom de nerv optic,meningiom,chist
arahnoidian, pinealom,osteom,tumori hipofizare cu evoluie supraselar
tumori invazive
-primare->ependimom,astrocitom,germinom
-secundare->carcinom hipofizar invaziv, osteosarcom, condrosrcom,
metastaze, limfo-granulomatoz
traumatisme->fractur de baz de craniu
malformaii->chiste arahnoidiene,obstrucia apeductului Sylvius
vasculare->anevrisme arteriale
careniale->carena de vitamin B1,sdr.Wernicke
degenerative->atrofia nucleilor supraoptic i paraventricular
De reinut

Schimbrile rapide a distribuiei apei n corp sau modificri


ale presiunii (osmotice) poate cauza disfunctii neurologice
severe i sunt reflectate clinic de hiponatremie sau
hipernatremie.

Apa se deplaseaz ntotdeauna prin membranele celulare de


la osmolalitate inferioar la superioar.
Aceast micare este determinat de concentraia
substanelor dizolvate osmotic dn lichidul intracelular sau
extracelular i este responsabil de simptome i semne
neurologice.
Diabetul insipid

este consecinta lipsei ADH


neurogen (de cauza centrala) = hipofiza posterioara nu
secreta cantitati adecvate de ADH
nefrogen = rinichiul nu raspunde la nivele serice
adecvate
n ambele cazuri pacientii sunt poliurici, producand
cantitati foarte mari de urina diluata ceea ce duce la
deshidratare celulara si extracelulara care provoaca
sete si polidipsie
Diabetul insipid central definiie

Este o tulburare care rezult din


aciunea deficitar a ADH i
se caracterizeaz prin excreia unor
cantiti mari de urin foarte diluat.
Aceast tulburare trebuie difereniat de alte stri
poliurice, ca de exemplu polidipsia primar i
diureza osmotic.
Cauze de diabet insipid central.

Hipofizectomie, total sau parial


O intervenie chirurgical pentru a elimina tumorile
supraselar
idiopatic
familial
Tumori si chisturi (intra-i supraselar)
histiocitoza
granuloame
Infecii
autoimune
Diabetul insipid central
Dg. diferenial
DI trebuie diferentiat de polidipsia primara (pacientii
ingera zilnic cantitati excesive de apa) care produce
secundar scaderea secretiei de ADH si o diureza
apoasa (DI psihogen)
clinic, cele doua se pot diferentia prin faptul ca:
pacientii cu DI central prefera bauturile reci
in DI central osmolaritatea urinei este < decat cea a
plasmei, in polidipsia primara plasma si urina sunt
diluate
Osmolaritatea seric

Valori de referin 280 300 mOsmol/kg

Valori critice:
< 240 mosmol/kg H2O sau > 321 mosmol/kg H2O;
~ 385 mosmol/kg H2O determin stupor;
400-420 mosmol/kg H2O apar convulsii generalizate;
> 420 mosmol/kg H2O au caracter letal1.

Osmolaritatea urinar:
50 -1200 mOsmol/kg3.
Osmolalitatea seric poate fi calculat dup formula:

Osmolalitatea = 2 (Na+ mEq /L) + glucoza (mg/dL) / 2.8 +


uree (mg/dL) / 18
50 -1200 280 300
Diabetul insipid nefrogen

nivelul ADH circulant este normal, iar rspunsul renal sczut


cauze: Cel mai frecvent diabetul insipid nefrogen apare in afectiunile renale
afeciuni renale cronice: - zona medular i tubii contori, pielonefrit, IRC,
rinichi polichistic
tulburri electrolitice: - deficit cronic de K, hipercalcemie, medicamente: Li,
amfotericin B, metoxifluran
anomalii dietetice: - caren n aport proteic
- regimul deiodat prelungit
Au mai fost demonstrate si modificari genetice ale receptorilor pentru ADH si
ale canalelor de apa de la nivel renal.
Determinarea ADH este utila in diferentierea diabetului
insipid de cauza centrala (ca urmare a unui deficit de
secretie ADH la nivel hipotalamic), de cel nefrogen
(determinat de incapacitatea tubulilor renali de a
raspunde la ADH).
Diabetul insipid

DI
congenital (rar): deficit de rspuns la
ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat -
ciclazei la ADH
familial
Diabetul insipid
Etiologie:
interveniile hipofizare pe cale joas transsfenoidal = DI tranzitoriu

traumatisme cranio-cerebrale: dau n 30% din cazuri DI global/parial tranzitoriu

leziuni neuro-hipotalamice
tumori primitive (craniofaringiom), secundare (metastaze cu punct de plecare sn,
pulmon)
boli de sistem: - sarcoidoza
- hemo - reticulopatii
- xantomatoze cutaneo - mucoase
meningoencefalite
tumori hipofizare - DI mascat de insuficien corticosuprarenalian
familial 1%
idiopatic (30 - 65 %), la autopsie s-au decelat tumori n nucleii SO, PV
20
Diabetul insipid

Clinic :
apare la orice vrst i sex cu debut progresiv sau brutal
poliuria - mai frecvent nocturn
- urina incolor, caracteristic este constana pe 24 ore
- volumul urinar crescut: 4 - 5 l = DI minor
6 - 10 l = DI mediu
11 - 15 l i peste = DI major
polidipsia - moderat, jenant, absena ingestiei de lichide duce la angoas, oboseal
- lichidele reci sunt preferate, cantitatea de lichide ingerate este egal cu diureza
sindromul poliuro - polidipsic este bine tolerat, far fenomene de deshidratare sau
scdere ponderal
poliuria prelungit poate da hidronefroz bilateral

21
De retinut

Manifestarea principala a bolii consta in eliminarea unor mari


cantitati de urina. Poliuria se instaleaza brusc si dramatic.

Bolnavul constata la un moment dat ca elimina 5 L si chiar


20 L de urina pe zi.
Urina este diluata, incolora, iar densitatea ei nu depaseste
1005.
Ca o consecinta a poliuriei, apare setea intensa (polidipsie),
chinuitoare, ziua si noaptea.
Pierderea masiva de lichide din organism antreneaza stari
de oboseala, ameteli, uscaciunea gurii si a pielii, constipatie
DIABETUL INSIPID SI HIPERNATREMIA -
ALGORITM DIAGNOSTIC SI TERAPEUTIC

Esenial in diagnostic
Clinic. Poliurie (220 l/24 ore); polidipsie; densitate
urinara < 1006; nu concentreaza la proba de sete.
Biologic Diabetul insipid
rspunsul tisular i metabolic al scderii ADH
- densitatea urinar < 1005
- osmolaritatea urinar <200 mOsm/kg H2O
- osmolaritatea plasmatic crescut sau normal
- clearence - ul apei libere pozitiv
reactivitatea periferic:
- injectarea ADH crete densitatea urinar
crete osmolaritatea urinar
scade clearence - ul apei libere
dozarea ADH
teste dinamice: - testul restrictiei hidrice
- testul la ADH
- testul22
la nicotin
Laborator
Teste de linie secundara
Teste de prima linie

HLG; VSH; creatinina; Ionograma urinara


uree; acid uric; glicemie; PTH; calciurie;
transaminaze; ionograma; fosfaturie
calciu; fosfor; TSH; PRL; Explorare morfologic
cortizol 8AM; sumar neuro - oftalmologic FO,
urina; colectie urina/24h CV
cu masurare volum, neuroradiologic: Rx
densitate, creatinina, acid craniu cu a, CT, RMN
uric; test de deshidratare Examen RMN regiune
hipotalamo-hipofizara
(de sete).
Fiziologie teste dinamice

Stimularea secretiei de ADH are loc atunci cand osmolalitatea


seric crete la 280 290 mOsm/Kg H2O,
nivelul ADH variaz liniar cu modificarile osmolalitatii.
Valori serice ale osmolalitatii ce depasesc 290 mOsm/Kg H2O
determina un nivel maxim de stimulare ADH.
Fluctuatii ale secretiei de vasopresina se inregistreaza, la unele
persoane, la variatii ale osmolalitatii de numai 0,5 mOsm/Kg
H2O, in timp ce alte persoane nu prezinta modificari ale ADH
decat atunci cand nivelul plasmatic al osmolalitatii variaza cu 5
mOsm/Kg H2O.
Pentru precizarea diagnosticului bolii,
in clinica se utilizeaza urmatoarele
teste:

Testul restrictiei de ap
Testul la nicotin
proba la clorur de sodiu
Proba la hormonul antidiuretic
Proba setei
La sfarsitul testului se administreaza ADH exogen si se evalueaza raspunsul
raspunsul antidiuretic astfel:

diabet insipid central


ADH scazut in prezenta unei osmolalitati serice crescute
osmolalitatea urinara creste in mod semnificativ dupa administrarea de ADH
exogen

diabet insipid nefrogen


ADH-ul stimulat este crescut
osmolalitatea urinara creste putin sau deloc ca urmare a administrarii de
ADH exogen

-Pot exista forme mixte de diabet insipid (centrale si periferice incomplete)


ce complica interpretarea rezultatelor.

-Pacientii cu polidipsie psihogena vor avea, de obicei, un raspuns normal la


testul de privare de apa.
ORA Greutatea Volum Densitate Osmolalitate Osmolalitate Sodiu seric OBSERVATII
(kg) urinar urinara urinara plasmatica
(ml) orice testare
>750mOsm/kg=exclu
de DI
8.00 Daca la prima proba v
este
>600mOsmol/kg =
Normal testul se
termina s-a exclus
DI
10.00

12.00

14.00 v

16.00

DESMOPRES
INA

A doua zi v
ora 9.00
Testul restrictiei de ap proba setei

Cel mai simplu test este cel al restrictiei de apa, timp de 6 ore sau cel
mult 24 de ore.
Testul este periculos, deoarece produce o deshidratare importanta a
organismului.
Personalul sanitar auxiliar trebuie sa supravegheze bolnavul cu multa
atentie, in tot timpul probei.
Bolnavul trebuie cantarit din ora in ora.
Daca deshidratarea este excesiva (uscaciune a tegumentelor si
mucoaselor) si daca scaderea in greutate depaseste 3 - 5% din greutatea
corpului, proba se intrerupe.
Testul la nicotina

Testul la nicotina se bazeaza pe proprietatea nicotinei de a stimula secretia


vasopresinei.
Testul consta in injectarea i.v. timp de 3 - 5 minute, a unei solutii de salicilat
sau tartrat de nicotina.
Doza administrata este de 1 mg pentru nefumatori si de 3 mg pentru
fumatori.
Testul este neplacut, deoarece nicotina produce greturi, varsaturi si ameteli.
Exista o varianta simpla, dar mai putin precisa: se recomanda bolnavului sa
fumeze 1-3 tigari, dupa cum este sau nu fumator;
timp de o ora de la administrarea nicotinei, bolnavul bea apa la fiecare 15
minute, in cantitate egala cu cantitatea de apa pe care o elimina in acest
interval de timp.
In mod normal, nicotina descarca vasopresina si cantitatea de urina scade.
In diabetul insipid, in care exista deficit de hormon antidiuretic, cantitatea
de urina se mentine crescuta.
proba la clorura de sodiu
frecvent utilizat
inainte de proba se suspenda orice medicatie;
dupa ce urineaza, se da bolnavului sa bea apa, si anume 5 ml/kilocorp,
timp de 15 minute, adica circa 300 ml la fiecare sfert de ora, daca
bolnavul are 60 kg;
urina se strange si se masoara la fiecare 15 minute, debitul urinar fiind
apreciat in mililitri pe minut.
Proba propriu-zisa se incepe cand debitul urinar ajunge la 10 ml/min.
Se face perfuzie i.v. cu solutie hipertonica de clorura de sodiu 2,5%,
timp de 45 de minute.
Debitul urinar se masoara la fiecare 15 minute, atat in timpul perfuziei,
cat si la 30 de minute dupa terminarea ei.
In mod normal, debitul urinar trebuie sa scada brusc. D
aca nu scade, se presupune existenta unui diabet insipid.
Proba la hormonul antidiuretic

Proba la hormonul antidiuretic consta in administrarea i.m. sau


i.v. de hormon antidiuretic.
Se urmareste diureza pe minut. In diabetul insipid, sub actiunea
hormonului, cantitatea de urina se normalizeaza.
Aceasta metoda simpla este valoroasa, deoarece face distinctia
intre diabetul insipid si poliuria intalnita in afectiunile renale.
Diabetul insipid

Forme clinice
DI partial - exist rezerv de ADH
DI indus (polidipsie primar = potomanie)
DI auontretinut - dup DI tranzitoriu
DI insipid mascat - caren de cortizol
- atingerea centrului setei

23
Diagnostic diferenial

Diferentierea diabetului insipid de cauza centrala de


cel nefrogen se poate face prin determinarea ADH
intr-un moment de maxima stimulare a secretiei
acestuia.
Acest test poarta denumirea de test de privare de
apa, se efectueaza sub supraveghere medicala si
trebuie oprit atunci cand osmolalitatea plasmatica >
295 mOsm/kg H2O sau pierderea in greutate
corporala depaseste 3 %.
Diabetul insipid
Tratament
cauzal
hormonoterapie de substituie:
parenteral: - solutie apoasa de retrohipofiz (timp de actiune 4 - 6 h)
- solutie uleioas 5 UI (timp de aciune > 24h)
nazal : - pulbere de retrohipofiz
- diapid - spray
- Minirin - melt
- Adiuretin
alte medicamente:
- diuretice tiazidice 500 - 1000 mg/24h (DI nefrogen)
- clorpropamid (Diabinese 250 - 500mg/24h, risc hipoglicemic)
- Clofibrat 3x375 mg/24h
- Carbamazepin 200 - 600 mg/24h
pt. DI nefrogen se adm. hidroclorotiazid; pt. DI neurogen complet - ADH, pt. cel partial - alte
medic.
24
tartament

Pentru corectia hipernatremiei daca Na seric > 150


mEq/l
NaCl 0,9% + glucoza 5% - in proportie 1:1. Rata de
administrare calculata trebuie sa conduca la scaderea
natremiei cu 0,5 - 1 mEq/h si nu cu mai mult de 12
mEq/L in primele 24 ore.
tratament

Deficitul de apa este calculat dupa formula: deficit apa


(litri) = apa totala X [(Na masurat - 140)/140]
Apa totala =
La adulti:
Greutatea [kg] x 0,6 - la barbati,
Greutatea [kg]x 0,5 - la femei
La varstnici:
Greutatea [kg]x 0,5 - la barbati si
Greutatea [kg]x 0,45 - la femei
tratament
Pentru reducerea polidipsiei si poliuriei
Desmopresina - analog sintetic de AVP; se administreaza po, intranazal
sau parenteral. Parenteral - desmopressin 4 mg/mL, iv, im sau sc, 14 g
la 12 - 24 ore. Oral - desmopressin (Minirin - 0,1 sau 0,2 mg/tableta sau
echivalent Minirin-Melt 60ug sau 120ug/tableta) cu doza de start de 0,1
mg/zi si crescuta ulterior pana la maxim 0,2mg la 8 ore. Reactii adverse:
agitatie; eritromelalgie. Risc: intoxicatie cu apa = hiponatremie severa.
Hidroclorotiazida - Nefrix 25 mg - po 2 - 4 tb/zi; in tratamentul DI
nefrogen; la aceasta doza necesita suplimentare cu K sau asociere cu
amilorid. Contraindicatii: Hipokaliemie; alcaloz; insuficient renal
grav; insuficien hepatic. Se recomand prudent deosebit la
cirotici, n nefropatii toxice, insuficient renal sever.
AINS - Indometacin 50mg la 8 ore - util singur sau in combinatie cu
hidrocolorotiazida in situatii acute de diabet insipid nefrogen;. Reactiii
adverse: edeme; iritatie gastro-duodenala; angor; HTA. Contraindicatii:
Ulcer peptic activ, leziuni gastrointestinale recurente n antecedente,
alergie la indometacin, aspirin sau alti AINS; hemofilie sau alte tulburri
hemoragice; insuficient renal si hepatic sever; copii sub 14 ani.
Sindromul secreiei inadecvate de ADH
Schwartz- Bartter
secreie crescut i inadecvat de ADH ce antreneaz imposibilitatea rinichilor de
a dilua urina,
ducnd la hiperhidratarea organismului cu hiponatremie

Etiologie:
hipersecreie ADH de origine hipotalamic de iritaie (proces inflamator,
tumoral, vascular, metabolic)
hipersecreie de ADH sau ADH-like ntr-un esut neoplazic
potenarea activitii ADH-renal
sindrom de secreie inadecvat de ADH, dup tratamentul DI cu ADH i ingestie
crescut de ap
25
Sindromul secreiei inadecvate de ADH
Fiziopatologie :
hiponatremia (Na) antreneaz hipoosmolaritatea plasmatic
hiperosmolaritatea urinar cu fuga renal de Na
absena semnelor de deshidratare
urinele sunt diluate cu incapacitatea excreiei normale la
suprancrcare cu ap
functiile cardiac, renal, hepatic, suprarenal, tiroidian sunt
normale
imposibilitatea corectrii dezordinii electrolotice prin aport de Na
ameliorarea simptomatologiei prin restricie hidric
hiperhidratare global
- far edeme
- hipernatriurie : creterea filtratului glomerular
scderea secreiei de mineralocorticoizi
scderea reabsorbtiei tubulare de Na
26
Sindromul secreiei inadecvate de ADH
Clinic:
semne neuropsihice corelate cu scderea natremiei:
- Na > 120mEq/l fra semne clinice
- Na = 110 - 120 mEq/l - iritabilitate, confuzie, anorexie, greuri, vrsturi
- Na = 100 - 110 mEq/l - stupoare, semne neurologice: areflexie, iritaie piramidal,
atingere bulbar i pseudobulbar
- Na = foarte sczut duce la com prin intoxicaie cu ap
Biologic:
plasmatic: - hipoosmolaritate; hiponatremie; hipocloremie; hipouricemie
- K este normal sau sczut, uree normal sau sczut
- diminuarea hematocritului, scderea proteinelor, ap total crescut
urin: - natriurie crescut
- clearence-ul apei libere (-)
ADH crescut in urin i snge

27
Sindromul secreiei inadecvate de ADH
Diagnostic diferenial

pseudo-hiponatremia: -
natremie normal Producie ectopic de ADH;
Diabet insipid nefrogen;

Porfiria acut intermitent;
- osmolaritate plasmatic
Sindrom Guillain Barr;
normal
Tumori cerebrale;
hiponatremia prin depleie Neurochirurgie;
de Na Hemoragie subarahnoidian;
hiponatremia din Tromboza de sinus cavernos;
hipopotasemie Scleroz multipl;
polidipsie psihogen - Hipoxie neonatal;
intoxicaie cu ap Boli pulmonare (tuberculoz)
Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Tratament

inainte de orice tratament ndeprtarea total a


cauzei

mijloace terapeutice:
- restrictie hidrica prelungit 500-1000 ml/24h
- diurez osmotic (Manitol, uree n perfuzie)
- diuretice Furosemid
Identificarea si corectarea rapid a cauzei de SIADH

Oprirea administrarea medicamentelor ce determina


retentie lichidiana.
Tratamentul hipotiroidismul / tuberculoza / infectii
pulmonare / meningeale sau ale SNC.
sursa eliberarii autonome de AVP si a SIADH :tumora
maligna: interventia chirurgical, radioterapie si/sau
chimioterapie.
Restrictia ingestiei de lichide la 500-l000 ml/zi
este esentiala.

o balanta lichidiana negativa


reducere zilnica progresiva a greutatii - masurare
greutate zilnic
Dozare zilnic a concentratiei Na, pana cand acesta
depaseste in ser 135 mmol/L. scop:
o crestere treptata a Na seric si a osmolaritatii
ameliorarea simptomelor.
Na

Varsta Valori mmol/L Valori critice nivel


scazut: <120 mmol/L; nivel
Prematur 128-147
1zi-4 saptamani 132-147
crescut: >160 mmol/L5

2- 12 luni 129-143
Valorile <115 mmol/L pot
Copii > 1an 132-145
genera edem cerebral si
Adulti 65 ani 136-145
hipertensiune
Adulti >65 ani 132-146 intracraniana!
Restrictia lichidiana trebuie continuata pentru mentinerea unei
natremii normale pana cand cauza de SIADH va fi inlaturata.

+ La pacientii cu confuzie severa, convulsii sau coma, trebuie


administrate 200-300 ml solutie de clorura de sodiu hipertonic
3% sau 5% intravenos, timp de 3-4 ore.

Concentratia de sodiu nu trebuie crescuta prea rapid, pentru a


nu se produce mielinoliza pontina.

+ furosemid IV : prevenirea Insuficienei cardiace


Antagonizarea eliberarii sau actiunii AVP este rar eficienta.
Fenitoina inhiba eliberarea AVP, ea este rar eficienta in SIADH.
Medicamentele care blocheaza efectele AVP asupra tubilor renali
pot fi uneori utile.
Demeclociclina este cel mai puternic inhibitor al actiunii AVP,
disponibil pentru administrare cronica in doze de 900-l200 mg/zi.
Pacientii care primesc demeclociclina trebuie urmariti atent
pentru edentierea insuficientei renale, suprainfectiilor bacteriene
sau a pierderilor lichidiene excesive.
Prognostic

Prognosticul SIADH depinde de etiologia sa.


SIADH indus medicamentos este corectat rapid si complet prin
oprirea administrarii agentului implicat.
tratarea eficienta a infectiilor pulmonare sau ale SNC poate
determina imbunatatirea sau eventual ndecarea SIADH.
Desi SIADH produs de carcinomul pulmonar cu celule mici sau
de alte tumori maligne poate fi deseori controlat printr-o
restrictie lichidiana stricta, prognosticul la acesti pacienti este
determinat de afectiunea maligna de baza.