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ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA

La lactancia materna. Cmo promover


y apoyar la lactancia materna en la prctica
peditrica. Recomendaciones del Comit
de Lactancia de la AEP
M.T. Hernndez Aguilar y J. Aguayo Maldonado
Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra.

INTRODUCCIN Asociacin Espaola de Pediatra en 1997, recogen una


Desde las primeras llamadas de alerta en 1974 y prevalencia de lactancia materna de alrededor del 20 % a
1978 de la Asamblea Mundial de la Salud1, en las ltimas los 4 meses 4. La prevalencia y duracin de la lactancia ma-
tres dcadas las bajas tasas de incidencia y duracin de terna en todos los pases europeos est muy por debajo de
la lactancia materna son reconocidas como un problema lo recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud
de salud pblica y diversos organismos internacionales (OMS) segn diversos informes 5 y los resultados de estu-
han publicado recomendaciones y planes de accin diri- dios recientes 6 dibujan una situacin poco alentadora: los
gidas a la solucin del mismo (tablas 1 y 2). La evidencia pases europeos no cumplen las polticas y recomendacio-
cientfica acumulada en aos recientes avala la superiori- nes de la Estrategia Global para la Nutricin del lactante y
dad nutricional de la leche materna (especificidad de nu- nio pequeo que suscribieron durante la 55. Asamblea
trientes, mxima biodisponibilidad, aporte de clulas Mundial de la Salud en 2002 5, no se cumplen las metas de
vivas: linfocitos y macrfagos, enzimas digestivas, inmu- la Declaracin de Innocenti 7, la formacin de los profesio-
nomoduladores, factores de crecimiento y receptores nales sanitarios es inadecuada e incompleta, la iniciativa
anlogos 2) para la alimentacin del recin nacido y lac- Hospitales Amigos de los Nios est poco implantada (en
tante 3. Conscientes de los grandes beneficios que el ama- nuestro pas slo 12 maternidades tienen el galardn de
mantamiento comporta para la salud de las madres, sus Hospital Amigo de los Nios) y la incidencia y prevalencia
hijos y la sociedad en general; de las bajas tasas de pre- de lactancia materna es muy baja a los 6 meses en todos
valencia y duracin del amamantamiento en nuestro pas los pases 8. En Espaa no se dispone de un sistema ade-
y de la responsabilidad que los pediatras tenemos en la cuado de monitorizacin de la situacin de la lactancia por
prevencin y promocin de la salud infantil, el Comit de lo que los datos de los que disponemos provienen de es-
Lactancia Materna de la AEP publica este documento (a la tudios locales con mayor o menor rigor y obtenidos con
luz de la evidencia cientfica ms reciente y conociendo diferente metodologa. Slo es posible dibujar un mapa
que el amamantamiento puede ser protegido y apoyado aproximativo de la situacin real (tabla 3).
de manera eficaz mediante actuaciones coordinadas) y si- En la instauracin y el mantenimiento de la lactancia in-
guiendo las recomendaciones internacionales vigentes. fluyen negativamente: la falta de informacin y apoyo pre-
Nuestro objetivo es proporcionar una gua bsica de ac- natal y posnatal a la madre y su familia; las prcticas y ruti-
tuacin que contribuya a la encomiable labor del manejo, nas inadecuadas en las maternidades9, en atencin primaria
la proteccin y el apoyo a la lactancia materna que ya y en otros mbitos de la atencin sanitaria10; la escasa for-
realizan numerosos pediatras espaoles. macin de los profesionales y autoridades sobre lactancia
materna11,12; el escaso apoyo social y familiar a la madre
SITUACIN ACTUAL DE LA LACTANCIA MATERNA. que amamanta; la utilizacin inapropiada de la publicidad
BARRERAS Y PROBLEMAS DEL AMAMANTAMIENTO de sucedneos de leche materna en instituciones sanitarias
En Espaa, los datos obtenidos en varias comunidades, y fuera de las mismas; la visin social de la alimentacin
en la encuesta dirigida por el Comit de Lactancia de la con bibern como norma en medios de comunicacin, en

Correspondencia: Dra. M.T. Hernndez Aguilar.


Armada Espaola, 16. 46183 LEliana. Valencia. Espaa.

Recibido en junio de 2005.


Aceptado para su publicacin en junio de 2005.

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Hernndez Aguilar MT y Aguayo Maldonado J. La lactancia materna

TABLA 1. Documentos esenciales para la promocin, asistencia y apoyo a la lactancia materna


Documento Ao Organizacin Contenido

Cdigo de Comercializacin 1981 OMS-UNICEF Recogido en legislacin europea en 1991 (y en nuestra


de Sucedneos de Leche legislacin en Reales Decretos del 1992 y 1998) tiene como
Materna de la OMS objetivo asegurar el uso correcto de los sucedneos de leche
materna y controlar las prcticas inadecuadas de
comercializacin de alimentos infantiles, prohbe la
publicidad directa y la entrega de muestras gratuitas de
cualquier sucedneo y de los tiles para administrarlos y
obliga al personal sanitario, a los fabricantes y a los gobiernos

Declaracin de Innocenti7 1989 OMS-UNICEF La lactancia materna es el mejor modo de alimentacin para el
lactante. Todas las madres tienen derecho a amamantar y
sus lactantes a ser alimentados con leche materna, en
exclusiva hasta los 6 meses y junto con otros alimentos hasta
los 2 aos

Diez pasos hacia una feliz 1991 OMS-UNICEF: Iniciativa Engloban las acciones necesarias para el apoyo a la lactancia
lactancia natural Hospitales Amigos de en las Maternidades y constituyen la base de la INICIATIVA
los Nios Hospital amigo de los nios (Comit Espaol, funciona
desde 1995)

Nutricin del lactante y del 2002 Asamblea Mundial Subraya la necesidad de que todos los servicios de salud
nio pequeo. Estrategia de la Salud protejan, fomenten y apoyen la lactancia natural exclusiva y
mundial para la una alimentacin complementaria oportuna y adecuada sin
alimentacin del lactante interrupcin de la lactancia natural
y del nio pequeo5

Amamantamiento y uso de 2004 American Academy Resume los beneficios de la lactancia para el lactante, su madre
leche humana124 of Pediatrics y la sociedad. Recomendaciones-gua de la Academia para
pediatras y trabajadores de la salud respecto a la asistencia
a las madres en el inicio y mantenimiento de la lactancia
materna. Adems resume diferentes modos de promocin
y apoyo a la lactancia que los pediatras pueden poner en
marcha no slo en la labor clnica, sino en el hospital,
facultad, comunidad y nacin

Guas Clnicas Basadas en la 1997-2004 Asociacin Internacional Guas de actuacin clnica basadas en la evidencia para el
Evidencia para el manejo de Consultores de manejo, la promocin y el apoyo de la lactancia materna
de la lactancia materna Lactancia (ILCA)
Asociacin de matronas y
enfermeras peditricas
(AWHONN)
Pediatras del rea 09,
Comunidad Valenciana

Plan de Accin Europeo para 2004 Plan de Accin Europeo Reconoce el amamantamiento como una prioridad de salud
la proteccin, promocin pblica a nivel europeo y las bajas tasas de
y apoyo a la lactancia amamantamiento y su abandono temprano como un
materna en Europa177 problema de graves consecuencias para la salud materno
infantil, la comunidad y el medio ambiente, que ocasiona
gasto sanitario y desigualdades sociales y de salud evitables
para Europa. Insta a los pediatras a asumir su
responsabilidad en la promocin y puesta en marcha de
medidas adecuadas de apoyo y en el abandono de
prcticas, rutinas y protocolos errneos. Urge a las
administraciones nacionales y comunitarias a poner en
marcha planes de actuacin consistentes y recursos
humanos y financieros que promuevan y apoyen
eficazmente el amamantamiento

publicaciones para padres y en libros infantiles13; la distri- bajo remunerado en la legislacin vigente y en los lugares
bucin de muestras de leche artificial, tetinas o chupetes en de trabajo; algunos mitos sociales (miedo a perder la silue-
centros de salud, maternidades, farmacias y comercios; la ta o la deformacin de los senos) y el temor a la prdida de
escasez de medidas de apoyo a la madre lactante con tra- libertad de la mujer que amamanta14,15.

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Hernndez Aguilar MT y Aguayo Maldonado J. La lactancia materna

Adems, existen grupos sociales con mayor riesgo: al- bajo peso al nacimiento, la prematuridad, el nacimiento
gunos grupos tnicos o emigrantes que ven en la alimen- por cesrea y los partos mltiples, hacen ms difcil la lac-
tacin artificial un signo externo de progreso o riqueza, tancia desde el principio16.
progenitores con bajo nivel de estudios o con trabajos En el abordaje de muchas de estas barreras, el pediatra
precarios, familias sin figura paterna (madres adolescen- se encuentra en una situacin privilegiada para influir po-
tes o solteras) y problemas en el recin nacido como el sitivamente con su actuacin. Mantener al da la forma-
cin en lactancia materna y ser un agente activo, capaz
de apoyar y promover la lactancia y ayudar en la resolu-
TABLA 2. Diez pasos hacia una feliz lactancia natural
cin de los problemas, es un reto gratificante que depa-
rar grandes beneficios para todos: nios, madres, pedia-
Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin tras y sociedad.
nacidos debern:
1. Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia PROBLEMAS DERIVADOS DE LA ALIMENTACIN
natural que se ponga en conocimiento de todo el personal
de atencin a la salud
DEL LACTANTE SANO CON SUCEDNEOS
2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est
En la actualidad, existiendo evidencia cientfica sufi-
en condiciones de poner en prctica esa poltica ciente para afirmar que la lactancia materna beneficia al
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que lactante amamantado desde el nacimiento y que sus efec-
ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica tos se prolongan durante aos despus de haberse pro-
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media ducido el destete, deberamos contemplar como norma
hora siguiente al parto biolgica el amamantamiento y, por ello, parece preferi-
5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio ble hablar de los problemas o perjuicios causados por la
y cmo mantener la lactancia incluso si han de separarse
lactancia artificial que podran evitarse si aumentara el
de sus hijos
nmero de nios amamantados y la duracin de la lac-
6. No dar a los recin nacidos ms que leche materna,
sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que est tancia materna. Comparados con los lactantes amaman-
mdicamente indicado tados, los no amamantados tienen ms enfermedades17 y
7. Facilitar el alojamiento conjunto madre-hijo durante las 24 h adems estas son ms graves y ms largas, no slo du-
del da rante la poca de lactancia, sino muchos aos despus.
8. Fomentar la lactancia materna a demanda La lactancia artificial, pues, debera ser la excepcin y los
9. No dar a los nios alimentados al pecho tetinas o chupetes mdicos y pediatras deberamos indicarla con el cuidado
artificiales
y conocimiento de los riesgos y complicaciones con el
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la que recomendamos el uso de otros sustitutos de sustan-
lactancia natural y procurar que las madres se pongan
en contacto con ellos a su salida del hospital cias biolgicas cuando no son sintetizadas en cantidad
suficiente por el cuerpo humano.

TABLA 3. Porcentaje de nios con lactancia materna al inicio, 3 y 6 meses de vida segn trabajos realizados en distintas
regiones de Espaa180-182
Porcentaje LME (LME + LMP) *
Regin, autonoma, pas Ao Nmero
Inicio 3 meses 6 meses

Andaluca 2004 1.087 81,6 39,8 7,8


Aragn (pueblo) 1988 345 (80) (34) (11)
Asturias 1996 418 51 (73) 15 (31) 9 (20)
Castilla y Len 1998 75 (88) 7 (28)
Catalua (Comarca) 2000 200 (78) (67) (39)
Catalua (pueblo) 1998 88 81 (83) 59 (75) 3 (6)
Centro-Norte Espaa 1992-1993 1.175 80 (88) 27 (45) 4 (14)
Ciudad Real (pueblo) 1993-1995 170 82 (88) 34 (46) (6)
Crdoba ciudad 1995 561 (77) (25) (10)
Gran Canaria 2002 545 52 (77) 25 (34) 9 (16)
Guipzcoa 2004 1.000 61,1 (81,1) 61,5 (71,5) 28,3 (55,0)
Espaa 1995 400 37 (54) 15 (33)

(84) (55) (25)

LME: lactancia materna exclusiva; LMP: lactancia materna parcial o mixta.

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Hernndez Aguilar MT y Aguayo Maldonado J. La lactancia materna

Problemas a corto plazo de la disminucin de hasta el 20 % del riesgo de obesidad


La alimentacin con sucedneos eleva el riesgo de en la adolescencia, en los nios que fueron amamantados
muerte sbita del lactante 18, la mortalidad posneonatal 7 meses o ms frente a 3 meses o menos 68-70 y de que
durante el primer ao de vida (en pases desarrollados)19 los nios alimentados con frmulas artificiales tengan ma-
y la mortalidad infantil en menores de 3 aos 20. Los lac- yor nivel de riesgo cardiovascular a los 13 aos 71 y cifras
tantes alimentados con frmulas artificiales tienen ms ms altas de presin arterial en la edad adulta 72.
procesos infecciosos (fundamentalmente gastroenteritis,
infecciones respiratorias e infecciones de orina 21-25), estos Perjuicios para la madre
son ms graves 26-32 y generan ms hospitalizaciones 33-38 Pero los lactantes no son los nicos que salen perjudi-
en comparacin con los nios que son alimentados con cados con la administracin de sucedneos. Las madres
lactancia materna exclusiva 39. Los nios no amamantados que no amamantan dejan de recibir tambin beneficios f-
padecen ms dermatitis atpica, problemas respiratorios sicos y hormonales, por lo que presentan un aumento
y asma si pertenecen a una familia de riesgo alrgico 40-44. de riesgo de hemorragia uterina posparto, mayor tiem-
El 83 % de los casos de enterocolitis necrosante son debi- po de hemorragia menstrual a lo largo de la vida (la lac-
dos a la alimentacin neonatal con sucedneos de leche tancia proporciona largos perodos de amenorrea con im-
materna 45-47. portante efecto en las reservas frricas), aumento de
riesgo de diversas infecciones, de fractura espinal y de ca-
Problemas a ms largo plazo dera posmenopusicas, de cncer de ovario 73 y de cncer
Al no recibir lactancia materna, el sistema inmunitario de mama (la lactancia disminuye el riesgo en un 4,6 %
digestivo y sistmico del lactante no es estimulado acti- por cada 12 meses de amamantamiento) 74. Recientemen-
vamente en los primeros das y meses tras el nacimiento48 te se ha descrito una disminucin del riesgo de artritis
mediante la transferencia de anticuerpos antiidiotipo y reumatoide proporcional al nmero total de meses de
linfocitos 49,50 lo que explicara por qu los nios no ama- amamantamiento 75.
mantados desarrollan una respuesta inmunitaria menor a
las vacunas y tienen mayor riesgo de padecer enferme- Perjuicios para la comunidad y el medio ambiente
dad celaca, enfermedades autoinmunes, enfermedad in- La lactancia artificial supone un aumento importante
flamatoria intestinal 51, diabetes mellitus y algunos tipos del gasto sanitario (el gasto generado por el incremento
de cncer 52 como leucemias 53, o esclerosis mltiple en la de la morbilidad debido al uso de las frmulas infantiles
edad adulta 54. Se ha descrito tambin un riesgo mayor se ha estimado en 3,6 billones de dlares anuales en Es-
de padecer cncer de mama premenopusico o posme- tados Unidos 76). Dicha morbilidad ocasiona un aumento
nopusico en la edad adulta en las nias no amamanta- del absentismo laboral de los progenitores que, adems,
das 55. La lactancia artificial provoca una mayor prevalen- disponen por el mismo motivo, de menos tiempo libre
cia de caries y peor desarrollo orofacial y mandibular y para dedicar a sus otros hijos y a los asuntos familiares y
ocasiona una mayor necesidad de correcciones ortodn- cuyo gasto familiar se ve incrementado innecesariamente
ticas durante la infancia y adolescencia 56-58. Adems, la por la compra de medicamentos, sucedneos y los uten-
lactancia artificial se ha asociado con una mayor inciden- silios necesarios para su administracin, esterilizacin, etc.
cia de hernias inguinales 59. (biberones, calienta-biberones, esteriliza-biberones, etc.).
Los lactantes alimentados con sucedneos tienen peor La fabricacin, transporte y utilizacin de sucedneos ge-
desarrollo psicomotor y social durante el primer ao de nera basura, gasta agua y electricidad y contribuye a la
vida 60 y obtienen puntuaciones inferiores en los tests cog- contaminacin medioambiental.
nitivos y de coeficiente intelectual (con diferencias de
hasta 3,16 puntos) y peores resultados en matemticas y CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA
menor agudeza visual en la etapa escolar 61-63. El vnculo Aunque la mayora de nuestros lactantes se beneficiarn
maternofilial parece ser menor en los lactantes no ama- de la alimentacin al seno materno, existen una serie de
mantados 64 lo que ha sido asociado con un riesgo ms circunstancias que contraindican la misma. La lactancia
elevado de maltrato y abuso sexual en algunos estu- est contraindicada en nuestro pas en casos de enferme-
dios 65. dad materna por virus de la inmunodeficiencia humana
La OMS trabaja en la confeccin de nuevos estndares (VIH), as como por virus de la leucemia humana (HTLV)
de desarrollo fsico 66 (probablemente se publiquen en I y II 77, en madres dependientes de drogas de abuso 78,
2006), tras demostrarse en estudios recientes que el creci- istopos radiactivos mientras exista radiactividad en la le-
miento de los lactantes amamantados es diferente del de che materna (consultar tiempos) o con algunos frmacos
sus congneres alimentados con sustitutos, de manera como los quimioterpicos o antimetabolitos hasta que es-
que los nios amamantados ganan menos peso y son tos se eliminan de la leche 79-81 (ver www.e-lactancia.org).
ms delgados al final del primer ao de vida 67. Lejos de La galactosemia clsica (dficit de galactosa-1-uridil trans-
constituir un problema, es posible que esta sea la causa ferasa) del lactante tambin contraindica la lactancia 82.

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Hernndez Aguilar MT y Aguayo Maldonado J. La lactancia materna

FALSAS CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA del nio y animarles a buscar ayuda para abandonar el
MATERNA hbito. En cualquier caso, el lactante hijo de madre fuma-
Por otra parte, a menudo por desconocimiento o mie- dora estar ms protegido si su madre le da el pecho 93.
do, se suspende la lactancia por causas no justificadas a la La ingesta de alcohol debe desaconsejarse a la madre
luz del conocimiento cientfico, por lo que parece im- lactante ya que se concentra en la leche materna, puede
portante destacar que no contraindican la lactancia: inhibir la lactancia y puede perjudicar el desarrollo cere-
bral del recin nacido, pero la toma ocasional de alguna
La infeccin materna por virus de la hepatitis B bebida alcohlica de baja graduacin (vino, cerveza)
(VHB). Los hijos de madre con hepatitis B deben ser va- puede admitirse advirtiendo a la madre para que no ama-
cunados y recibir inmunoglobulina al nacimiento 83. mante en las 2 h siguientes a la ingesta 94.
La infeccin materna por virus de la hepatitis C La mastitis no slo no contraindica la lactancia, sino
(VHC). No hay casos descritos de transmisin de VHC a que el tratamiento ms eficaz es el vaciado del pecho
travs de la leche ni el amamantamiento aumenta la inci- afectado por el lactante y se debe favorecer un mayor n-
dencia de transmisin vertical, a pesar de haberse aisla- mero de tomas de dicho pecho 95.
do en leche materna, por lo que desde hace aos el Cen- La ictericia neonatal no justifica la supresin de la
ter for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados lactancia, pudiendo ser tratada mientras esta se mantiene
Unidos no contempla esta enfermedad como contraindi- y si se desarrolla durante la primera semana, puede ser
cacin para la lactancia, independientemente de la carga necesario aumentar el nmero de tomas al pecho. Si el
viral materna 84,85. neonato precisara fototerapia, se debe procurar el ingre-
La infeccin materna por citomegalovirus (CMV). La so conjunto con la madre que permita un amamanta-
madre portadora de anticuerpos frente a CMV (sin sero- miento a demanda frecuente y la fototerapia doble para
conversin reciente) 83 puede amamantar sin riesgo a su reducir la estancia hospitalaria y minimizar el riesgo de
lactante sano a trmino. No se ha demostrado que los abandono 96.
prematuros con peso al nacimiento menor de 1.500 g, La fenilcetonuria no contraindica la lactancia. Los
hijos de madre portadora de anticuerpos de CMV, tengan lactantes fenilcetonricos alimentados con leche materna
peor evolucin si son amamantados 86 y, en la mayora de complementada con frmula pobre en fenilalanina en
los casos, el contagio se produce en el momento del par- las cantidades que determinan los controles analticos
to y no durante el amamantamiento. Adems, se debe te- mantienen un mejor control de la enfermedad. La madre
ner en cuenta que la madre posee anticuerpos frente al fenilcetonrica tambin puede amamantar a su beb,
CMV, por lo que en general los beneficios de la lactancia manteniendo un adecuado control diettico 97.
superan a los riesgos 87. La congelacin y la pasteuriza-
cin de la leche materna disminuyen considerablemente PAPEL DEL PEDIATRA EN LA PROTECCIN
el riesgo de transmisin 88. A LA LACTANCIA. PRCTICAS RECOMENDADAS
La tuberculosis activa en la madre no contraindica la Todos los pediatras deberan adquirir formacin terica
lactancia materna. Si la madre es bacilfera, se debe ini- y prctica en lactancia que les capacite para informar ade-
ciar tratamiento antituberculoso inmediatamente y admi- cuadamente y ayudar a resolver los problemas tcnicos
nistrar al lactante profilaxis con isoniacida durante 6 me- que se presenten. A modo de gua de actuacin, y si-
ses y bacilo de Calmette-Gurin (BCG) despus de guiendo las recomendaciones anteriormente menciona-
terminado el tratamiento 89. das de distintos organismos y comits internacionales, el
La fiebre materna, salvo si la causa es una de las con- Comit de Lactancia de la Asociacin Espaola de Pedia-
traindicaciones del apartado anterior 90. tra recomienda las siguientes pautas de actuacin.
La enfermedad materna que precisa medicacin
compatible con la lactancia. Para la mayora de los pro- Durante el embarazo
cesos existe tratamiento adecuado compatible con el 1. El pediatra es una figura especialmente relevante
amamantamiento. Si bien, en muchos casos la instaura- en la educacin prenatal y es deseable que comparta la
cin de estos tratamientos queda fuera del mbito de ac- responsabilidad junto con las enfermeras, matronas y
tuacin del pediatra, este es consultado a menudo por la obstetras de ayudar a las madres a realizar una eleccin
madre, la familia o por el mdico que la trata; es conve- informada sobre el mtodo de alimentacin de sus hijos.
niente estar informado y ser capaz de dar una respuesta La educacin de los progenitores antes y despus del par-
adecuada consultando fuentes apropiadas 91,92 o la web: to es esencial para el xito de la lactancia. Estas actua-
www.e-lactancia.org (el vademcum no es una fuente ciones pueden incluirse en el programa de control del
apropiada). embarazo como aconseja PREVINFAD 98. El pediatra reco-
El tabaquismo materno no es una contraindicacin mendar la lactancia materna informando a madres y fa-
para la lactancia si bien deber advertirse a la madre y al milias sobre sus beneficios, deshaciendo mitos y ayu-
padre para que fumen siempre fuera de la casa y alejados dndoles a establecer expectativas realistas sobre la

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Hernndez Aguilar MT y Aguayo Maldonado J. La lactancia materna

misma. Adems, se asegurar de que las familias poseen haya realizado la primera toma al pecho y haya estabili-
la informacin necesaria y conocen la tcnica de la lac- zado su temperatura.
tancia y las prcticas que hay que evitar en prevencin de
futuros problemas, favoreciendo una decisin informada a) Se ha comprobado que si se coloca al recin nacido
sobre la forma de alimentar a su futuro hijo. El apoyo a trmino nada ms nacer en contacto piel con piel con
del padre a la lactancia es esencial y es importante invo- su madre, se estrechan los lazos afectivos entre madre e
lucrarlo siempre que sea posible 99,100. hijo, se preserva la energa y se acelera la adaptacin me-
tablica del recin nacido. Si no es separado de su ma-
Durante el parto y posparto inmediato dre durante los primeros 60-70 min, el recin nacido rep-
2. Todos los recin nacidos sanos necesitan ser coloca- ta hasta el pecho y hace una succin correcta 108, hecho
dos encima de la madre en contacto piel con piel, inme- que se ha relacionado con una mayor duracin de la lac-
diatamente tras el parto, all se les puede secar y realizar tancia materna. No hay evidencia cientfica de que res-
la ligadura del cordn umbilical y mientras se extrae la tringir la interaccin madre-hijo posnatal precoz tenga
placenta valorar la necesidad o no de reanimacin evi- efecto beneficioso alguno109.
tando tcnicas innecesarias que interfieran en el estable-
cimiento del vnculo101,102. Primeros das en la maternidad
4. Durante los primeros das de vida es importante ani-
a) La valoracin del Apgar y las prcticas de identifi- mar a la madre a ofrecer el pecho con mucha frecuencia,
cacin del recin nacido, se pueden realizar con el recin entre 8 y 12 veces al da y siempre que el beb muestre
nacido encima de la madre. La profilaxis ocular y la vita- signos de hambre (chupeteo, bostezo, movimientos de
mina K pueden esperar a que se haya producido la pri- bsqueda o de las manos a la boca) sin esperar a que
mera toma de pecho 103. Es aconsejable evitar aspirar la llore desesperadamente (el llanto excesivo es un signo
orofaringe, practicar lavado gstrico o introducir sondas tardo de hambre). Se animar a la madre a mantener a su
para descartar malformaciones de coanas o esofgicas, de hijo al pecho todo el tiempo que desee. Es mejor ofrecer
modo sistemtico, a recin nacidos con Apgar adecuado ambos pechos en cada toma, permitiendo al lactante to-
para evitar lesiones de la mucosa que podran interferir mar del primer pecho durante el tiempo que desee y
con el establecimiento de un patrn adecuado de suc- ofreciendo el segundo despus, tambin tanto tiempo
cin104. como desee, pero no obligndole. Se instruir a las ma-
b) En el momento actual, alrededor de la cuarta parte dres para alternar el orden de los pechos en las tomas.
de los nios de nuestro pas nacen por cesrea, la mayo- Durante las primeras semanas de vida, los lactantes que
ra sin anestesia general y no suelen presentar problemas no piden con frecuencia deben ser estimulados y des-
al nacer, obteniendo puntuaciones de Apgar superiores pertados para ofrecerles el pecho al menos cada 4 h.
a 7. Es recomendable examinarlos, secarlos, ponerles la 5. Todos los lactantes amamantados deben recibir una
pinza de cordn cortando el exceso del mismo y llevarlos dosis intramuscular de 1 mg de vitamina K 110,111 en las
a ser reconocidos por la madre ponindolos encima de primeras 6 h tras el nacimiento y despus de haber reali-
su pecho, siempre que la situacin clnica de madre y zado la primera toma de pecho.
nio lo permitan. Para ello, se pueden poner los electro- 6. En la maternidad no es aconsejable ofrecer al recin
dos de monitorizacin fuera de la zona del trax, liberar nacido alimentado al pecho suplementos de suero, agua o
una o las dos manos de la madre y, a ser posible, poner- sucedneos salvo en casos de estricta indicacin mdica y
la en un ligero Trendelenburg negativo. en este caso es preferible administrarlos con vaso, cucha-
ra, jeringa o suplementador, evitando el uso de chupetes o
3. Es aconsejable mantener al recin nacido en con- tetinas 112. stas no se deben facilitar al recin nacido
tacto piel a piel encima de su madre hasta que realice la amamantado. Es importante desaconsejar su uso y expli-
primera toma de pecho durante el perodo de posparto car a padres y familiares la interferencia que pueden oca-
inmediato, siempre que el estado del nio y de la madre sionar en el establecimiento de la lactancia. Los registros
lo permitan, y se animar al padre a permanecer junto a hospitalarios pueden ser utilizados por el pediatra para
ellos. El neonato sano es capaz de agarrar el pezn y rea- el control de la cantidad y forma de administracin de los
lizar la primera toma al pecho inmediatamente despus suplementos en el caso de indicacin mdica113-116.
del parto 105, siempre que se evite el exceso de medica-
cin a la madre durante el parto 106,107 y que se permita a) El llanto excesivo en el neonato amamantado pue-
el contacto estrecho entre madre e hijo inmediatamente de indicar problemas con la lactancia que necesitan ser
tras el mismo. Conviene recordar que la mejor fuente de evaluados y corregidos. Es aconsejable explicar a la ma-
calor para el recin nacido es el cuerpo de su madre por dre y sus familiares la funcin de la succin no nutritiva
lo que el bao se debe retrasar hasta que el recin nacido para aliviar la ansiedad que causa el llanto del beb.

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TABLA 4. Cdigo de comercializacin cuyo contenido pueda interferir con la lactancia: chupe-
tes, tetinas, botellines de agua mineral, revistas con publi-
Prohbe la promocin al pblico de sucedneos de leche
materna y utensilios utilizados para su administracin
cidad de casas de leche y cupones diversos para recibir
publicidad de los mismos en el domicilio. Adems, cum-
Prohbe la entrega de muestras gratuitas a las madres
pliendo el cdigo de comercializacin de sucedneos de
Prohbe la promocin de productos infantiles en los centros
dedicados al cuidado de la salud, incluyendo la distribucin leche materna y la ley espaola vigente, las compaas fa-
de suplementos gratis o a bajo coste bricantes de sucedneos no deben realizar publicidad di-
Ningn representante de ventas de empresa puede aconsejar recta o indirecta en el centro de trabajo (mediante folletos,
a las madres calendarios, carteles, bloques de hojitas, bolgrafos) o en-
Prohbe la entrega de regalos o muestras personales al personal tregar muestras o regalos al pediatra o al personal que tra-
sanitario
baja con las madres, ni stos aceptarlos120-123 (tabla 4).
Prohbe el uso de palabras o dibujos que idealicen los
sucedneos de leche materna y el uso de fotografas de nios
en las etiquetas de los envases Primeras semanas de vida
Slo permite informacin cientfica destinada al personal 13. Para asegurar un correcto seguimiento de la lac-
sanitario tancia y la deteccin precoz de problemas neonatales o
En las etiquetas de los productos debe aparecer informacin con la lactancia, en la primera semana de vida, es reco-
que explique los beneficios de la lactancia materna mendable que en el momento del alta, el pediatra acon-
y los costes y riesgos asociados con la alimentacin con seje a las madres y sus familias que acudan a la consulta
sucedneos
de su pediatra o a su centro de salud, en las siguientes
Prohbe la promocin de productos inadecuados como la leche
condensada, para la alimentacin del lactante 48 h (si es posible proporcionando telfono y direcciones
Obliga a fabricantes, distribuidores y personal de salud
si la madre no tiene todava pediatra). Se aconseja el con-
trol por un pediatra 48 h despus del alta de la materni-
dad124. Este control permitir comprobar si la lactancia se
ha instaurado correctamente o detectar signos de ama-
7. Es fundamental que el neonato permanezca duran- mantamiento inadecuados cuya solucin puede evitar
te las 24 h con su madre en la misma habitacin, y los abandonos precoces e indeseados.
controles de peso, exploraciones fsicas y analticas ne-
cesarios pueden realizarse all mismo, en presencia de a) En esta visita es recomendable realizar: control de
sus padres117. peso, exploracin fsica especialmente dirigida a la bs-
8. Es aconsejable realizar la evaluacin de, al menos, queda de ictericia o deshidratacin, historia materna de
dos tomas de pecho cada 24 h, para detectar precozmen- problemas con el pecho (congestin mamaria, grietas);
te problemas de agarre o de succin. Los problemas de- nmero de micciones y caractersticas, nmero de depo-
tectados pueden ser as resueltos precozmente por el pe- siciones y caractersticas (al menos 3 a 6 micciones y de-
diatra u otros profesionales expertos en lactancia. Es til posiciones diarias en esos primeros das) y observacin
que las observaciones de la toma, los problemas detecta- estructurada de una toma (puede utilizarse la hoja de ob-
dos y cmo han sido resueltos o las instrucciones para servacin de la OMS125) que incluya la posicin de madre
su seguimiento queden adecuadamente documentadas e hijo, el agarre y la transferencia de leche. La prdida
en la historia clnica, as como el nmero de tomas de pe- de peso mayor del 7 % en el da 5 y la hiperbilirrubinemia
cho, de micciones y de deposiciones. pueden expresar problemas con la lactancia y exige un
9. Antes del alta hospitalaria es aconsejable que el pe- control ms riguroso126-128.
diatra constate que el lactante succiona eficazmente del
pecho y que los padres conocen la forma de despertarle, 14. Es aconsejable realizar un nuevo control en la se-
reconocen los signos de hambre sin esperar al llanto y gunda semana de vida con objeto de monitorizar el pro-
conocen la tcnica del amamantamiento a demanda. greso de la lactancia, el bienestar del lactante y la ausen-
10. Es importante permitir y fomentar el acceso a las cia de problemas (grietas, llanto, ictericia). Esta es una
maternidades de madres expertas en lactancia, pertene- fase crtica en la que aparecen problemas que, a menudo,
cientes a grupos de apoyo locales y ofrecer a las madres la ocasionan el abandono de la lactancia o la introduccin
posibilidad de utilizar este apoyo118. En el informe de alta de sucedneos. Grietas, pezones doloridos, sensacin de
se puede aadir la forma de contactar con algn grupo hipogalactia, sntomas de ansiedad materna o depresin
de apoyo local. posparto pueden ser detectados y corregidos adecuada-
11. Antes del alta es conveniente que el pediatra com- mente, mientras se refuerza la confianza de la madre y
pruebe que la madre conoce la tcnica de extraccin ma- su familia en la lactancia129.
nual de leche y el uso de sacaleches119.
12. Es importante que el pediatra se asegure de que no se a) Detrs de la mayora de estos problemas subyacen
entregan a la madre ni a las familias paquetes comerciales problemas de tcnica de agarre y de succin cuya co-

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rreccin evita la prdida de numerosas lactancias. El pe- radas, puede ser aconsejable la administracin de 200 U
diatra puede detectarlos y ofrecer ayuda para corregirlos de vitamina D, en gotas. La administracin de vitamina D
(propia o por un profesional sanitario cualificado del cen- al resto de los lactantes sanos est en debate 131,132. Los
tro) as como controlar ms de cerca al do madre-lac- lactantes a trmino, sanos, amamantados no precisan nin-
tante hasta asegurar una lactancia satisfactoria y con xi- gn otro suplemento vitamnico excepto la vitamina K
to. La prctica de la doble pesada no se recomienda por administrada en el perodo neonatal133.
ser un signo poco fiable de la evolucin de la lactancia y 20. Los nios prematuros, con bajo peso al nacimiento
poder inducir inseguridad en la madre, introduccin in- o con depsitos de hierro inadecuados al nacimiento, de-
necesaria de suplementos y abandonos precoces. ben recibir suplementos de hierro medicamentoso du-
rante los primeros 6 meses de vida134.
En el primer semestre de vida 21. Es importante que el pediatra explique que el ritmo
15. El pediatra como firme defensor de la lactancia de crecimiento en los lactantes amamantados puede no
materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada ajustarse a los patrones de referencia ms usados, y que
con otros alimentos desde los 6 meses hasta los 2 aos o cuando se utilizan otros parmetros como el bienestar del
ms puede promoverla y apoyarla, informando a madres lactante y la ausencia de signos de hambre no suele ser
y familias sobre los beneficios de esta prctica para el lac- necesario recomendar suplementos de sucedneos ante
tante amamantado, su madre, su familia y la sociedad130. un enlentecimiento de la ganancia ponderal135.
16. Es aconsejable que el pediatra anime a la madre a
que ofrezca el pecho a demanda y para ello puede apro- a) La OMS trabaja en la confeccin de patrones de re-
vechar las consultas por otros motivos para fomentar esta ferencia para nios y nias amamantados. En el caso de un
prctica. enlentecimiento ponderal o de sensacin materna de hi-
pogalactia, es necesario descartar problemas subyacentes
a) Mitos frecuentes como que los lactantes se empa- como el uso de chupetes o tetinas, el espaciamiento de
chan o se envician con el pecho pueden deshacerse ex- las tomas, problemas con la tcnica de lactancia, alguna
plicando la funcin de la succin no nutritiva y su papel enfermedad del lactante, tabaquismo materno u otras en-
en el estmulo para la produccin de leche. Es til infor- fermedades maternas latentes, a las que dar la solucin
mar a los padres de que una vez que la lactancia est oportuna antes de recurrir a los suplementos de suced-
bien establecida, despus del primer mes, el lactante sue- neos que no solucionarn el problema e inducirn el aban-
le reducir el nmero de tomas, aunque stas pueden in- dono de la lactancia en un plazo ms o menos corto136.
crementarse durante los brotes de crecimiento o durante
enfermedades intercurrentes, y evitar abandonos innece- 22. Para la mayora de las madres, dormir en la mis-
sarios. ma habitacin que su beb facilita el amamantamiento
y favorece el descanso materno137-141; adems de ser una
17. La informacin personalizada y anticipatoria so- prctica segura que disminuye el riesgo de muerte sbita
bre lactancia y sus posibles problemas disminuye la ansie- del lactante142,143, por ello el pediatra puede aconsejar a
dad familiar y facilita la solucin de los mismos cuando las madres que amamanten tumbadas en su cama duran-
aparecen. te las tomas nocturnas, para evitar al mximo un cansan-
cio excesivo. En este caso es aconsejable instruir a las ma-
a) Los temas ms recurrentes son los brotes de creci- dres para que no metan a sus hijos en su cama en el caso
miento, la huelga de lactancia, la disminucin habitual de tomar medicacin que produzca sueo profundo, ma-
del nmero de deposiciones del lactante amamantado a dres muy fumadoras, tras la ingesta de alcohol o drogas o
partir del primer mes de lactancia (puede ser normal madres con obesidad mrbida. As mismo, deben evitar
una deposicin cada 7-10 das y no es necesario el es- tapar en exceso al beb y acomodar los bordes de la
tmulo rectal), problemas de sueo, bebs exigentes. cama para evitar cadas 144. Para estos consejos puede
Puede ser til ofrecer informacin por escrito. utilizarse como apoyo grfico el folleto ilustrativo de
UNICEF145.
18. El pediatra puede asegurar a las madres y familias
que los lactantes amamantados no precisan suplementos a) Conviene recordar que el colecho es una opcin
de agua ni otros lquidos, ni siquiera en climas muy cli- no mdica que algunas madres pueden no desear y en
dos. La leche materna provee al beb del suficiente apor- este caso el pediatra respetar la opcin de la madre,
te de lquidos. buscando con ella y su familia el modo de asegurar el
19. Para los lactantes de piel muy oscura, aquellos a los descanso materno necesario para su salud y el xito de
que por razones culturales o religiosas no se les expone a la lactancia.
la luz solar y en algunas zonas de Espaa en las que el b) Las tcnicas de terapia conductista de condiciona-
clima sea especialmente nublado durante largas tempo- miento del sueo son difcilmente compatibles con la lac-

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tancia materna; deberan reservarse a nios con enfer- 25. El pediatra puede asegurar a las madres que los
medades del sueo, no estando probadas ni su eficacia, lactantes que reciben al menos 4 tomas de leche materna
ni su repercusin psicolgica a largo plazo146-149. al da, no precisan complementar la dieta con otros pro-
ductos lcteos.
A partir del segundo semestre 26. Puesto que se recomienda mantener la lactancia
23. Es recomendable posponer la introduccin de ali- materna hasta los 2 aos o ms y la leche materna sigue
mentos que complementen la leche materna a los 6 meses teniendo propiedades nutritivas y calricas hasta que se
de vida. Con el fin de garantizar las necesidades nutricio- produce el destete natural, el pediatra puede dar todo su
nales y mantener un crecimiento adecuado, se aconseja apoyo a las madres que siguen estas recomendaciones.
ofrecer a los lactantes amamantados, alrededor de los
6 meses, otros alimentos atendiendo a las seales de ape- a) Una vez que el nio ha cumplido el ao, el pediatra
tito y satisfaccin, para proporcionar la energa, prote- puede aconsejar que se ofrezcan los alimentos antes de
nas y micronutrientes suficientes, introduciendo sabores y las tomas del pecho, procurando que el lactante se adap-
texturas, de manera secuencial y progresiva con intervalo te progresivamente a las costumbres y gustos familiares.
de varios das entre dos nuevos alimentos a fin de detec-
tar posibles intolerancias y dar tiempo al nio a acostum- Alimentacin de la madre lactante
brarse a varios sabores150. 27. Para mantener un adecuado estado de nutricin,
la alimentacin de la madre durante la lactancia no pre-
a) Es posible que algunos nios precisen, por nece- cisa ser muy diferente de la que vena haciendo durante
sidades especficas, la introduccin de alimentos com- el embarazo. La ingesta diaria recomendada para las ma-
plementarios antes de los 6 meses y algunos lactantes dres lactantes es, tericamente, de 2.700 kcal, 500 caloras
rechazarn la alimentacin complementaria hasta los ms que la mujer que no lacta, aunque las necesidades
8 meses. La introduccin de otros alimentos antes de los calricas que requiere una madre que da el pecho son in-
6 meses no ofrece un aporte calrico superior sino que feriores, probablemente porque las maneja de forma ms
desplaza (el lactante regula su ingesta calrica) a la leche eficiente152. Utilizando de preferencia la sal yodada y vi-
materna151. gilando la calidad y el equilibrio, la madre no tendr que
b) La consistencia y la variedad de los alimentos pueden hacer ms variacin que aumentar las raciones de acuer-
aumentar gradualmente con el crecimiento del nio, de do con su apetito y comer de todo sin abusar de nada153.
acuerdo a su desarrollo neuromuscular, en forma de pa-
pillas, purs y alimentos semislidos. Es til recordar a las a) El estado nutricional de la madre, salvo en casos de
madres y sus familias que estos alimentos complementan, desnutricin extrema, no interfiere en la capacidad de pro-
no sustituyen la leche materna y para ello puede ser til duccin lctea ni en la calidad de la leche materna154.
ofrecerlos sin forzar la ingesta, despus de las tomas de b) Las mujeres bien nutridas con aumento ponderal
pecho durante el primer ao de vida. adecuado durante el embarazo necesitan menos racin
calrica, porque utilizan la grasa acumulada durante el
24. Es importante introducir en primer lugar alimentos embarazo en caderas y muslos, que se pierde antes en las
ricos en hierro (preferiblemente del grupo de las carnes) y, madres que dan de mamar. Las necesidades de suple-
posteriormente, otros como las frutas o los cereales (sin mentos de hierro dependen de los niveles de hematcri-
gluten antes de los 7 meses). to y ferritina y de la capacidad de recuperacin materna
tras el parto (amenorrea).
a) Como el nmero apropiado de comidas depende
de la densidad energtica de los alimentos y de las canti- 28. Durante el embarazo y la lactancia, se recomien-
dades consumidas durante cada comida, no existen reglas da un aporte extra de yodo a las madres lactantes, de
fijas, pero puede ser til seguir las recomendaciones de la 200-300 g/da, adems de consumir sal yodada y pes-
OMS 5: al nio amamantado sano se le debe proporcionar, cado al menos dos veces por semana, ya que la ingesta
adems de la leche materna a demanda, 2 a 3 comidas al de yodo a travs de la leche materna es una buena fuen-
da entre los 6 y 8 meses de edad y 3 a 4 comidas al da te para la produccin de hormonas tiroideas en el lac-
entre los 9 y 24 meses de edad. tante, esenciales para el cerebro en desarrollo del feto y
b) A los 12 meses, la mayora de los nios ya puede del lactante155-157.
consumir alimentos de consistencia slida, aunque mu- 29. El abuso de caf, t, colas o chocolate puede producir
chos an reciben alimentos semislidos. Los alimentos inquietud e insomnio en el beb. No conviene tomar ms
slidos grumosos se pueden ofrecer alrededor de los de uno o dos cafs al da. Las infusiones pueden producir
10 meses y posteriormente realizar la introduccin de efectos adversos y es aconsejable observar las precauciones
alimentos de consistencia ms slida. que se discuten en el apartado de las medicaciones.

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Situaciones especiales pautas y rutinas de actuacin obsoletas y perjudiciales. La


30. Ante partos distcicos o mltiples, neonatos de ries- lactancia materna y el mtodo de la madre canguro dis-
go por prematuridad, bajo peso o enfermedad neonatal o minuyen la morbimortalidad neonatal y permiten el alta
materna, el pediatra actuar de manera que se favorez- ms temprana asegurando mejores cuidados y supervi-
ca al mximo la lactancia materna, evitando separacio- vencia posterior a este grupo neonatal de riesgo159,160. As
nes madre-hijo innecesarias o administracin innecesaria se recomienda:
de sucedneos101.
a) Asegurar el contacto piel con piel del prematuro
a) Es importante realizar las labores de apoyo y cui- con la madre o el padre en la sala de neonatos, durante
dados que madre e hijo necesiten para asegurar una co- todo el tiempo que ellos determinen, pero como mnimo
rrecta instauracin de la lactancia, en el momento en que 1 h por sesin, slo interrumpido para la realizacin de
esta sea posible, asegurando la alimentacin del recin procedimientos o maniobras estrictamente necesarias.
nacido con leche materna extrada, si no es posible la b) Permitir la entrada sin restricciones de horario a am-
succin, mediante suplementadores y evitando el uso de bos padres a la unidad161,162.
tetinas y chupetes que puedan interferir posteriormente c) Favorecer la succin no nutritiva durante el contac-
en la adaptacin al pecho materno. to piel-piel y la nutricin enteral mnima o trfica con ca-
b) Es necesario ensear a la madre las tcnicas de ex- lostro materno163.
traccin manual y mecnica y las de almacenamiento de d) Ensear el uso del sacaleches y adiestrar a las ma-
leche y asegurar el mximo contacto madre-hijo que las dres en las tcnicas de extraccin manual y mecnica, al-
circunstancias especiales de cada caso determinen. La ins- macenamiento y mantenimiento de leche materna y,
titucin debera ofrecer apoyo mximo a la madre y sus mientras dure la hospitalizacin del recin nacido, facili-
familiares, personal y de instalaciones, ofertando la posi- tar sacaleches a las madres para favorecer la extraccin
bilidad de ingreso conjunto siempre que sea posible, de- en domicilio.
mostrando respeto y cercana y evitando actuaciones que e) Para la alimentacin del recin nacido prematuro se
puedan interferir con la lactancia. aconseja utilizar leche de la madre, fresca o refrigerada
(antes de 48 h) o congelada, por este orden. Y cuidar la
31. Los beneficios de la lactancia materna son mxi- espera y la transicin en las madres de los nios que no
mos en los recin nacidos pretrmino por lo que es fun- pueden mamar directamente, administrando la leche ma-
damental que las actuaciones del personal sanitario velen terna por sonda, vaso o cuchara (evitar confusin de pe-
por la mejor instauracin de la lactancia materna, ofre- zn), evitando tetinas o chupetes.
ciendo a la madre toda la ayuda necesaria de profesiona- f) El uso de fortificantes suele ser innecesario si el pre-
les con experiencia suficiente, para superar las dificulta- maturo gana peso con aportes elevados de leche materna
des derivadas de las caractersticas especiales de su recin (180-200 ml/kg/da) que en la mayora de los casos son
nacido, evitando y detectando rutinas o prcticas que bien tolerados164. En cualquier caso, si son necesarios, los
puedan interferir en el inicio o mantenimiento de estas fortificantes de leche materna, sobre todo para los gran-
lactancias158. des inmaduros, se utilizarn slo hasta que el nio tome
la leche directamente del pecho165.
a) Es necesario informar a la madre y los familiares de
los riesgos de morbilidad y mortalidad extra que la ali- 33. Es necesario promover la creacin y el manteni-
mentacin de un prematuro con sucedneos conlleva y miento de bancos de leche materna, al menos uno por co-
cmo pueden evitarse mediante la alimentacin con lac- munidad. Ofrecen la posibilidad de alimentar con leche
tancia materna. materna a prematuros o lactantes enfermos que no tienen
b) La gran mayora de los recin nacidos pretrmino acceso a la misma de otra manera y benefician a la madre
con peso al nacimiento por encima de 1.500 g no tienen donante que ve aumentar su produccin de leche 166.
dificultades de alimentacin, son capaces de mamar di- Adems favorece la investigacin y el uso de la leche ma-
rectamente del pecho de su madre desde el momento del terna incluso para adultos con graves problemas ente-
nacimiento y no requieren ningn aporte extra de nu- rales. En Espaa existen en la actualidad un banco en
trientes por lo que las estrategias nutricionales deben ser Baleares y otro que se inaugurar en breve en la Comu-
las mismas que para los nacidos a trmino. nidad de Madrid.

32. Los servicios de pediatra en hospitales y clnicas Embarazos mltiples


deben trabajar para la implantacin progresiva del mto- 34. Cualquier mujer sana tiene capacidad para la pro-
do de la madre canguro en sus unidades de prematuros. duccin de leche suficiente para 2 hijos y el pediatra pue-
Ello requiere esfuerzo administrativo, formacin del pe- de contribuir al xito de la lactancia estimulando el
diatra y personal de enfermera y auxiliares para cambiar deseo de amamantar, anticipando los problemas y sus so-

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luciones desde el embarazo, facilitando el amamanta- 39. En los casos con alteraciones en la anatoma es-
miento precoz al nacimiento, el alojamiento conjunto y tructural de la cavidad bucal, labio leporino y fisura pa-
la extraccin de leche si los nios no pueden succionar latina, ser necesario averiguar si el nio es capaz de
y evitando el uso de tetinas o chupetes que interfieren realizar un sellado, una succin y una presin negativa
con una adecuada succin al pecho posteriormente. Aun- adecuados170. Si el nio puede o no ser amamantado de-
que la mujer tiene capacidad para amamantar a trillizos e pende de la extensin del defecto, siendo ms difcil en
incluso a cuatrillizos, la dificultad de la produccin de le- caso de fisura palatina que en el labio leporino.
che adecuada para ms nios es proporcional al nmero
de nios que se gesten. a) Puede contribuir al xito ensear a la madre algu-
nas tcnicas especiales como sostener al nio en posicin
a) Durante las primeras semanas, puede aconsejarse semiincorporada para evitar que la leche salga por la na-
amamantar a cada nio por separado hasta que el agarre riz, presionar levemente la mandbula hacia delante y
y la tcnica de succin estn correctamente establecidas. asegurar que la nuca est ligeramente flexionada.
Despus, amamantar a ambos a la vez facilita el ama- b) Si el amamantamiento directo es imposible, antes de
mantamiento. provocar frustracin a la madre es preferible la extraccin
de leche materna para administrarla con tetinas espe-
35. En el caso de que uno de los recin nacidos precise ciales.
un ingreso hospitalario durante ms tiempo, es aconseja-
ble el ingreso de la madre y el otro hijo en la maternidad 40. La mayora de los recin nacidos con cardiopata
para evitar desplazamientos y asegurar que el neonato congnita son capaces de mamar directamente del pe-
ms dbil o enfermo se beneficie de la leche materna. cho171. aunque pueden precisar tomas frecuentes, admi-
36. El pediatra no debe desaconsejar la lactancia en nistracin de la leche en vaso si la succin causa fatiga (el
tndem ya que no hay evidencias cientficas de perjuicio amamantamiento requiere menos esfuerzo que la succin
para madre o hijos y s beneficios. Se denomina lactancia de tetinas) o, en caso de necesitar restriccin de lquidos,
en tndem al amamantamiento simultneo de dos hijos extraccin previa de parte de la leche del pecho para po-
de diferente edad. Durante el amamantamiento pueden der ofrecer la leche del final, ms concentrada y rica en
originarse contracciones uterinas que no contraindican la grasas172.
lactancia y son similares a las que se producen durante 41. La gran mayora de los procesos de enfermedad
la relacin sexual. Se debe instruir a la madre para que d materna son compatibles con la lactancia, que se ha de-
prioridad al recin nacido, al que le ofrecer primero el mostrado beneficiosa en muchos de ellos tanto para la
pecho. madre como para el nio173,174.
37. Los beneficios de la lactancia son an mayores
para el neonato con problemas o el lactante enfermo167,168. a) Cuando la mujer que lacta tenga que ser ingresada
El amamantamiento es especialmente beneficioso en los por motivos de su enfermedad, es aconsejable el aloja-
nios enfermos por facilitar el apego, reducir el riesgo de miento conjunto, a menos que precise un aislamiento. No
morbilidad asociada a problemas como infecciones o difi- deben posponerse pruebas diagnsticas ni tratamientos,
cultad respiratoria y contribuir a mejorar su desarrollo psi- si ello puede empeorar la salud materna pero entre varias
cosomtico y mantener su estado nutricional169. Cuando opciones conviene optar por la que menos interfiera con
el lactante enfermo precise hospitalizacin, si no existe jus- la lactancia.
tificacin mdica para que la madre lactante no est al
lado de su hijo, es prioritario el mantenimiento de la lac- 42. Entre las enfermedades maternas que frecuente-
tancia y el alojamiento conjunto de ambos en la misma mente llevan a una retirada injustificada de la lactancia
habitacin o cerca, en la misma unidad. se encuentran los procesos infecciosos intercurrentes,
38. El recin nacido con sndrome de Down y el afecta- tanto respiratorios como gastrointestinales; la anemia ma-
do de hipotona muscular precisan un apoyo extra y co- terna, secundaria o no al proceso del embarazo y parto;
nocimiento a fondo de la tcnica de lactancia para adies- la diabetes mellitus; los procesos tiroideos; los proble-
trar a la madre en el uso de determinadas posturas que mas cardiovasculares o de hipertensin; el asma; proce-
favorecen el agarre al pecho. La hipotona muscular puede sos digestivos agudos o crnicos; la epilepsia y la depre-
influir en el agarre y la succin, pero las dificultades de sin. En ninguno de estos procesos est contraindicada la
alimentacin no aparecen necesariamente siempre. Es es- lactancia y la mujer puede ser tratada con frmacos com-
pecialmente importante evitar la separacin madre-hijo patibles con la misma.
durante las primeras horas o das y, en los casos en los
que el amamantamiento directo no sea inicialmente posi- a) En las mujeres con problemas psiquitricos graves
ble, administrar suplementos o sueros con suplementado- se aconseja un cuidado individualizado y sopesar el ries-
res que no interfieran con el agarre y la succin posterior. go-beneficio en cada caso particular.

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43. Los implantes mamarios de silicona no contraindi- Extender la Iniciativa Amigo del nio a los centros
can la lactancia y no suele haber problemas para lactar. de salud, guarderas y empresas, colaborando para que
En el caso de reduccin mamaria, la ciruga conservadora estos centros hagan las adaptaciones necesarias para que
de la glndula sin seccin de los conductos galactforos las madres que as lo deseen puedan ejercer su derecho a
permite el amamantamiento; en caso de seccin de los alimentar a sus hijos con lactancia materna.
conductos puede haber dificultades para lactar y es ne- Colaborar con colegios e institutos para que los nios
cesario efectuar una vigilancia ms estrecha de la lactan- reciban conocimientos bsicos sobre la importancia de la
cia. Si la ciruga del pecho ha sido unilateral, la lactancia lactancia materna y su lugar como norma de alimentacin
es posible con el pecho sano175,176. del lactante.
44. La vuelta al trabajo no debera de constituir un Promover iniciativas que promuevan alianzas entre
abandono de la lactancia. El pediatra puede ayudar a los profesionales sanitarios y los grupos de apoyo a la
promocionar y apoyar las opciones que permitan compa- lactancia materna.
ginar lactancia y trabajo productivo. Es importante ofrecer Fomentar y participar en la creacin de bancos de
y discutir con la madre las opciones posibles y alargar la leche materna.
baja por maternidad (cuando sea posible) al menos du- Promover la creacin de grupos locales de madres
rante las primeras 6 semanas en que se establece la lac- lactantes y de talleres de lactancia en los centros de sa-
tognesis. lud y animar a las madres y a sus familias a participar o
formar grupos de apoyo que, aunque numerosos y en
a) El pediatra puede ofrecer a la madre informacin fase de crecimiento, siguen siendo insuficientes en la ac-
terico-prctica de las tcnicas de extraccin; conser- tualidad.
vacin; administracin, por una tercera persona, de la Participar y fomentar la formacin terico-prctica
leche materna extrada; y mantenimiento del mximo de los profesionales implicados en el cuidado de la salud
nmero de tomas de pecho compatible con el horario la- del do madre-lactante: mdico de familia, obstetra, ma-
boral, investigando con la madre diversas opciones que trona, enfermeras peditricas y otros profesionales.
faciliten el amamantamiento: guarderas en el lugar de Participar activamente en el diseo de planes de for-
trabajo, hora de lactancia, llevar el beb al trabajo, alargar macin en lactancia para estudiantes de enfermera y me-
el permiso de maternidad, reduccin de la jornada de tra- dicina as como en la formacin posgrado de MIR, FIR,
bajo, etc. enfermeras y matronas. Los MIR de pediatra deben ser
adecuadamente formados178.
45. La atencin a los grupos de mayor riesgo de no
inicio o abandono precoz de la lactancia materna, como REGISTRO DE LACTANCIA E INTRODUCCIN
la madre adolescente y la madre emigrante, requiere un DE INDICADORES DE LACTANCIA EN MEDIDAS
esfuerzo especial en el asesoramiento y en el apoyo y se- DE CALIDAD Y EN PROGRAMAS DE SALUD.
guimiento de la lactancia materna. Desde el embarazo, INVESTIGACIN
en el parto y el puerperio, o en el momento de la capta- El adecuado seguimiento de la lactancia materna y la
cin en las consultas de atencin primaria, es importan- evaluacin de los programas y actuaciones de apoyo y
te realizar un seguimiento especial a estos grupos de promocin a la lactancia materna requiere el reflejo ade-
riesgo. cuado de registros de lactancia en las historias clnicas y
la introduccin de estos datos en las medidas de calidad.
PAPEL DEL PEDIATRA EN LA PROMOCIN Todo ello redundar en un mejor control de las activida-
DE LA LACTANCIA MATERNA des de apoyo y promocin de la lactancia y en el avance
Las polticas de planificacin y promocin deberan en la direccin correcta de los programas de salud ma-
ajustarse a las estrategias del plan europeo de promocin, ternoinfantiles.
proteccin y apoyo a la lactancia materna. El Ministerio Por otra parte, es necesario continuar y avanzar en la
de Sanidad y los gobiernos autonmicos tienen la res- investigacin en lactancia humana. Este es un campo
ponsabilidad de adecuar su poltica de lactancia a las di- apasionante de investigacin que requiere la aplicacin
rectrices de la OMS5 y del Plan Europeo de Promocin de de los mtodos epidemiolgicos; en el que, por razones
la Lactancia Materna177 y los pediatras de participar en ac- ticas, los ensayos clnicos son rara vez aplicables y don-
tividades e iniciativas que impulsen propuestas sobre pro- de, a menudo, es necesaria la colaboracin interdiscipli-
mocin y proteccin como las que siguen: nar y la aplicacin de mtodos analticos robustos para
reforzar los hallazgos de los estudios de observacin.
Estimular y participar activamente en el cumplimien- Adems, la realizacin de estudios fiables y vlidos sobre
to de los 10 puntos de la iniciativa hacia una Feliz lac- lactancia exige la definicin de la lactancia con indicado-
tancia natural, en todas las maternidades para aumentar res precisos como los aconsejados por la OMS179 que fa-
el nmero de Hospitales Amigos de los nios. ciliten la comparacin y seguimiento de resultados y ase-

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gurar que los estudios carezcan de errores de diseo o de support of breastfeeding in Europe: Current situation. Public
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anlisis. Es importante que ms pediatras espaoles se
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