-

HSBC ~ Islamic Financial Solutions

Amanah

AMANAH FINANCE APPLICATION FORM I BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN AMANAH

MY/OUR ACCOUNT INFORMATION I MAKLUMAT AKAUN PERMOHONAN SAYA!KAMI

Branch I Cawangan Region I Kawasan

Existing customer of HSBC/ HSBC Amanah I Pelanggan HSBC! HSBC Amanah sedia ada Yes I Ya No / Tidak

Existing products with HSBC Premier Account/ -i I Akaun/-i HSBC Premier
HSBC/HSBC Amanah I IEligible for protection by PI DM I I (La yak dilindungi oleh PIDM)
Produk-produk HSBC Advance Account/HSBC Amanah Advance Account-i I
HSBC!HSBC Amanah Akaun HSBC Advance/Akaun-i HSBC Amanah Advance
sedia ada (Eligible for protection by PIDM) I (Layak dilindungi o/eh PIDM)
Basic Savings Account/-i I Akaun/-i Simpanan As as
(Eligib le f or protection by PIDM) I (Layak dilindungi oleh PIDM)
Time Deposit/Term Deposit-i I Simpanan Tetap/Deposit
Bertempoh-i (Eligible for protection by PIDM) 1(Layak dilindungi
olehPIDM)
Credit Card(s)/-i I Kad Kredit/-i
Basic Current Account/-i I Akaun/-i Serna sa As as
(El igible for protection by PIDM) I (La yak dilindungi oleh PIDM)
Financing facility I Kemudahan pembiayaan

Category I Kategori Sole I Persendirian Joint I Bersama Customer no. I No. pelanggan

MY/OUR REQUIREMENTS I KEPERLUAN SA YA!KAMI

TYPE DF FACILITIES REQUIRED I HomeSmart-i (MH3) HomeSmart-i Priority (MH7)

JENIS KEMUDAHAN YANG
DIPERLUKAN HomeSmart-i Reserve (MH5) Business Premises Smart-i (MG4)

HomeSmart-i Advantage (MH6)

Other products (please specify) I Lain-lain produk (sila nyatakan)

Purpose of facility I Tujuan pembiayaan

TYPE OF APPLICATION I Sole I Sendiri Joint I Bersama

JENIS PERMDHDNAN
If Joint, relationship I Jika pemohon bersama, hubungan

FOR HOUSING FACILITY ONLY I For new purchase I Untuk pembelian baru For refinancing I Untuk pembiayaan semula
UNTUK PEMBIAYAAN
PERUMAHAN SAHAJA Developer I Non-developer I Unencumbered I Encumbered I
Pemaju Bukan pemaju Tiada bebanan Ada bebanan

Purchase price I RM Current market value I RM

Harga be/ian Nilai pasaran semasa
Discount/Rebates I RM Name of financ ing institution I
Diskaun/Rebat Nama institusi pembiayaan
Net Purchase Price I RM Outstanding sum I RM
Harga Be/ian Bersih Jumlah be/urn dibayar
Current market value I RM
Ni/ai pas aran semasa

DETAILS OF PROPERTY I Completed with Certificate of Completion and Compliance I Under construction I Dalam pembina an
MAKLUMAT HARTANAH Dilengkapkan dengan Siji/ Penyiapan dan Pematuhan
Landed I Hartanah Non-landed (Condo/Apartment/Flat) I
Bukan hartanah (Kondo/Pangsapuri/Rumah pangsa)
Type of property I Jenis hartanah
Link house/Semi-detached house/Bungalow I Service apartment / Shophouse/Shoplot I
Rumah berangkai/Rumah berkembar/ Banglo Pangsapuri perkhidmatan Rumah kedai

Condo/Apartment/Townhouse I S0 H0/S 0 FO/S OVO Others (please specify) I

Kondominium/Pangsapuri/Rumah Bandar Lain-lain (si/a nyatakan)

Issued by HSBC Amanah Malaysia Berhad (Compa ny No. 807705-X)

Cl
 -
DETAILS OF TITLE/ Residential title I Hakmilik kediaman Commercial title I Hakmilik komersial
MAKLUMAT HAKMILIK Non-HDA HDA
Freehold I Pegangan be bas Leasehold I Pegangan berjangka
Remaining lease I Saki tempoh pegangan year I tahun
Individual title I Hakmilik individu Strata title I Hakmilik strata Master titl e I Hakmilik induk

Lot no. I No. lot Title no. I No. hakmilik

Section/ Mukim I Seksyen/ Mukim District I Daerah

State I Negeri

Project name I Nama projek Project pha se I Fasa projek

Address of property I Ala mat hartanah

State I Negeri

Name of developer/ Current registe red owner(s) I

Nama pemaju/ Pemilik berdaftar sekarang

Developer code I Kod pemaju

Name of new registered owner(s) I

Nama pemilik yang baru berdaftar

Identification no . of new owner I No. identifikasi pemilik baru

My/ our first house I Yes I Ya No I Tidak

Rumah saya/ kami yang pertama
My/ our only house I Yes I Ya No I Tidak
Rumah saya/kami yang tung gal

Owner occupied I Yes I Ya No I Tidak

Didiami pemilik

Malay Reserve land I Yes I Ya No I Tidak

Tanah Rizab Melayu

Native Title/ Native Land I Yes I Ya No I Tidak

Geran Asai/ Tanah Asli

FACILITY REQUIRED I Total facility applied I Jumlah kemudahan yang dipohon RM , of wh ich/ yang mana,
KEMUDAHAN YANG
DIPERLUKAN (a) Legal/Valuation fees financing I Pembiayaan fi guaman/ penilaian RM

For refinancing only I Untuk pembiayaan semula sahaja

Total financing required to pay for I (a) Redemption sum I Jumlah penebusan RM
Jumlah pembiayaan untuk bayaran
(b) Legal/Valuation fee financing I RM
Pembiayaan fi guaman/penilaian

(c) Others I Lain-lain (Pis specify eg. hire purchase, RM

Credit Card-i, etc I Sila nyatakan misalnya
sewa beli, Kad Kredit-i, din

(d) Standby I Bersedia RM

Total I Jumlah RM

Payment period I Tempoh bayaran (Years I Tahun) (M onths I Bulan)

If the payment period extends beyond your retirement age, it is important for you to have a plan for your payment obligations du ring reti rement. I
Jika tempoh bayaran menjangkaui usia persaraan anda, anda perlu mempunyai rancangan untuk menjelaskan bayaran anda semasa bersara.

Margin of financing I Margin pembiayaan %

Additional security: Term Deposit-i under lien I Jaminan tambahan: Deposit Bertempoh-i di bawah lien RM

C2
 ABOUT MYSELF/OURSELVES I MENGENAI DIRI SAYAIKAMI .
'-
MAIN APPLICANT I PEMOHON UTAMA CO-APPLICANT I PEMOHON BERSAMA
1. Full name as in !.C./passport I 1. Mr/Mdm/Ms/Dr I En/Puan/Cik/Dr 1. Mr/Mdm/Ms/Dr I En/Puan/Cik/Dr
Nama penuh seperti
dalam K.P./pasport

2. Former or other name 2. 2.

(if applicable) I Nama dahulu
atau Jain-Jain (jika ada)

3. Nationality I 3. Nationality 1 I Warganegara I 3. Nationality 1 I Warganegara I

Kewarganegaraan Multiple Nationalities I Yes I No/ Multiple I'Jationalities I Yes I No/
Pelbagai Kewarganegaraan Ya Tidak Pelbagai Kewarganegaraan Ya Tidak
Nationality 2 I Warganegara 2 Nationality 2 I Warganegara 2
Nationality 3 I Warganegara 3 Nationality 3 I Warganegara 3
4. I. C. no. I No. K.P. 4. (Old I Lama) 4. (Old I Lama)
(New I Baru) (New I Baru)
Passport no./ No. pasport
Country of issue I Negara dikeluarkan
Date of issue I Tarikh dikeluarkan (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)
Expiry Date I Tarikh Juput (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)

5. Sex I Jantina 5. Male I Lelaki Female I Perempuan 5. Male I Lelaki Female I Perempuan
6. Date of birth I Tarikh lahir 6. Age I Umur 6. Age I Umur

7. Country of birth I Negara lahir 7. 7.

8. Race I Bangsa 8. Bumiputra Chinese I Cina 8. Bumiputra Chinese I Cina
Indian I India Others I Lain-lain Indian I India Others I Lain-lain
9. Marital status I 9. Single I Bujang Married I Kahwin 9. Single I Bujang Married I Kahwin
Status perkahwinan Widowed I Balu/Duda Widowed I Balu/Duda
Divorced/Separated I Bercerai/Berpisah Divorced/Separated I Bercerai/Berpisah
10. No. of dependents I 10. 10.
Bilangan tanggungan
11. Education level I 11. Limited/None I Terhad/Tiada Postgraduate I 11. Limited/None I Terhad/Tiada Postgraduate I
Tahap pendidikan Primary I Rendah Pasca ijazah Primary I Rendah Pasca ijazah
Secondary I Menengah Professional I Secondary I Menengah Professional I
Tertiary I Jjazah Profesional Tertiary I ljazah Profesional

12. Relationship with Director/ 12. Yes I Ya No I Tidak 12. Yes I Ya No I Tidak
Employee of the Bank I If yes, Director/Employee's name I If yes, Director/Employee's name I
Hubungan dengan Pengarah/ Jika ya, nama Pengarah/Kakitangan Jika ya, nama Pengarah/Kakitangan
Kakitangan Bank

13. Permanent residence 13. 13.

status-country I
status kediaman tetap-negara
14. Mailing address I 14. 14.
Ala mat surat-menyurat

Postcode I Poskod Postcode I Poskod

Town I Bandar Town I Bandar
State I Negeri State I Negeri
15. Present residential address I 15. 15.
Alamat kediaman sekarang

Postcode I Poskod Postcode I Poskod

Town I Bandar Town I Bandar
State I Negeri State I Negeri
At this address since I (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)
Di alamat ini sejak
16. Previous residential address 16. 16.
details ifthe present residential
address is less than 3 years I
Butir-butir ala mat terdahu/u Postcode I Poskod Postcode I Poskod
sekiranya ala mat kediaman Town I Bandar Town I Bandar
terkini kurang dari 3 tahun State I Negeri State I Negeri

17. Permanent residential address I 17. 17.

Ala mat kediaman tetap
Ill different from present
residential address I Postcode I Poskod Postcode I Poskod
Jika berlainan daripada alamat Town I Bandar Town I Bandar
kediaman sekarang)
State I Negeri State I Negeri

18. Contact no. I 18. Tel no. I No. tel 18. Tel no. I No. tel
No. untuk dihubungi H/P no. I No. T/8 H/P no. I No. T/8
E-mail I -mel E-mail I -mel
C3
- ABOUT MYSELF/ OURSELVES I MENGENAI DIRt SAYA/ KAMI
MAIN APPLICANT I PEMOHON UTAMA CO-APPLICANT I PEMOHON BERSAMA
19. Residence is I 19. Rented I Menyewa (RM) 19. Rented I Menyewa (RM)
Kediaman adalah Parent's/Relative's I /bubapa/Saudara Parent's/Relative's I /bubapa/ Saudara
Mortgaged I Pajakan Mortgaged I Pajakan
Owned I Sendiri Owned I Sendiri
Employer's I Syarikat Employer's I Syarikat
Years there I Bilangan tahun di sana Years there I Bilangan tahun di sana

ABOUT MY/OUR JOB I MENGENAI PEKERJAAN SAYAIKAMI

MAIN APPLICANT I PEMOHON UTAMA CO-APPLICANT I PEMOHON BERSAMA
1. Name of firm/employer I 1. 1.
Nama syarikat/majikan
2. Nature of employer's business I
2. 2.
Jenis perniagaan majikan
3. If own business, please provide 3. 3.
Business Registration No. I Jika
syarikat sendiri, si/a nyatakan
No. Pendaftaran Syarikat
4. Nature of business I 4. 4.
Jenis perniagaan
5. Position held I 5. 5.
Jawatan yang dipegang
6. Date of establishment/joined I 6. 6.
Tarikh didaftar/mula bekerja
Years there I Berapa tahun
7. Business/Office address I 7. 7.
Ala mat perniagaan/ pejabat

Postcode /Poskod Postcode I Poskod

Town I Bandar Town I Bandar
State I Negeri State I Negeri
8. Office contact no. I a Tel no. / No. tel a Tel no. I No. tel
No. perhubungan pejabat Fax no. I No. faks Fax no. I No. faks
E-mail I E-mel E-mail I E-mel
9. Previous employer I Majikan terdahulu 9. 9.
Name I Nama
Address I Ala mat

Years there I Berapa tahun

10. Gross annual income I 10. 10.
Pendapatan kasar tahunan
11. Other annual income(if any) I 11. 11.
Lain-lain pendapatan tahunan {jika ada)

ADDITIONAL INFORMATION I MAKLUMAT TAMBAHAN

Deposit Account with other Financial Institutions I Akaun Deposit dengan lnstitusi Kewangan yang lain
MAIN APPLICANT I PEMDHON UTAMA CO-APPLICANT I PEMDHON BERSAMA
Name/Branch Account Type Name/Branch Account Type
Nama/Cawanqan Jenis Akaun Nama/Cawanqan Jenis Akaun
a. a.
b. b.
c. c.
Other Credit Facilities from Non-financial Institutions (e.g. Cooperatives, Building
Societies and Credit Companies that Provide Loan/Financing Facilities) I Lain-lain
Credit Facilities from Financial Institutions (e.g. Banks) I Kemudahan Kredit daripada lnstitusi Bukan Kewangan (cth. Koperasi, Persatuan
Kemudahan Kredit daripada lnstitusi Kewangan (cth. Bank) Bangunan dan Syarikat Kredit yang Memberi Kemudahan Pinjaman/Pembiayaan)
Ma in Applic ant I Main Aoplicant I
Co-Applicant ~
Financial Institution I Type of Facilities I Monthly Payme nt IBM) I Pemahan Utama I Non-Finan cia l Institution I Type of Fa cilities I Monthly Payment fRMl I Pemohon Utama I
lnstitusi Kewaaqan Jenis Kemudahan Bayaran Bulanan fRMJ Pemohan Bersama lnstitusi Bukan Kewanqan Jenis Kemudahan Bavaran Bulanan fRMJ Pemohan Bersama
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

SENIOR PUBLIC OFFICER DECLARATION (E .G.: MINISTERIAL OR DIPLOMATIC POSITIONS) I

PENGAKUAN PEGAWA/ KANAN AWAM ATASAN (MISALNYA : JAWATAN MENTER/ ATAU DIPLOMAT)
Yes, 1/my immediate family members I Ya, saya/ahli keluarga terdekat saya
currently hold I kini memegang jawatan have held I pernah memegang jawatan
are actively seeking I sedang aktif mencari are being considered for I sedang dipertimbangkan untuk
senior public officer I jawatan pegawai kanan awam Position held I Jawatan dipegang
Period held from I Tempoh dipegang dari to I hingga
Day I Hari Month I Bulan Year I Tahun Day I Hari Month I Bulan Year I Tahun

No.l/my immediate family members do not hold, have never held, are not actively seeking and are not being considered for senior public officer. I Tidak, saya/ahli
keluarga terdekat saya tidak menyandang/memegang, tidak pernah menyandang, tidak aktif mencari dan tidak dipertimbangkan untuk jawatan pegawai kanan awam.
C4
 ---------------------------------------------------------------~

CONSENT FOR PROCESS ING PERSONAL DATA/ KEBENARAN UNTUK MEMPROSES OATA PER/BAD/
1/We consent and agree that the Bank may disclose and process my/our information, for purposes as provided for in the Bank's Notice to Customers relating to the
Personal Data Protection Act 2010 (the "Notice") and the Bank's Universal Terms and Conditions. 1/We confirm that 1/we have been given a copy of the Notice and
also confirm that 1/we have read and agree to the contents and terms of the Notice. 1/We understand 1/we can also download a copy of the same from
www.hsbcamanah.com.my I Saya/Kami memberi kebenaran dan bersetuju bahawa Bank boleh mendedahkan dan memproses maklumat saya untuk tujuan yang
dinyatakan dalam Notis Bank kepada Pelanggan yang berkaitan dengan Akta Perlindungan Oata Peribadi 2010 ("Notis'1 dan Terma dan Syarat Am Bank. Saya/Kami
mengesahkan bahawa saya/ kami telah diberikan sesalinan Notis tersebut dan juga mengesahkan bahawa saya/kami telah membaca dan bersetuju dengan
kandungan dan term a No tis terse but. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami boleh memuat turun sesalinan No tis tersebut dari www.hsbcamanah. com.my
NON-RESIDENTS ONLY I BUKAN PEMASTAUTIN SAHAJA
I am/We are non-resident. 1/We confirm that, at any one time and in accordance with the prevailing exchange control regulations, as the same may be amended from
time to time: I Saya/Kami adalah bukan pemastautin. Saya/Kami mengesahkan bahawa, pada mana-mana satu mas a dan menu rut peraturan kawalan tukaran yang
sedia ada, seperti yang dipinda dari mas a ke masa:
This ringgit credit facility(-ies) is to finance activities in the real sector in Malaysia; or I Kemudahan kredit Ringg(t ini adalah untuk membiayai aktiviti untuk sektor
hartanah di Malaysia; atau
This ringgit credit fac ility(-ies) shall only be utilised for the purpose of financing or re-financing the purchase or construction of immovable properties in Malaysia,
and not solely for the purchase of land only; or the ringgit credit facility(-ies) is to finance margin financing for securities traded on Bursa Malaysia. I Kemudahan
kredit ringgit ini hanya digunakan untuk tujuan membiayai atau membiayai semula pembelian atau pembina an harta benda tetap di Malaysia, dan bukan
semata-mata untuk membeli tanah sahaja; atau kemudahan kredit ringgit adalah untuk membiayai pembiayaan margin bagi sekuriti yang diperdagangkan di
Bursa Malaysia.
In the event that this Ringgit credit facility(-ies) does not satisfy the above criteria, I/We undertake to inform you and also obtain necessary approval from the relevant
authority. I Sekiranya kemudahan kredit Ringgit tidak memenuhi kriteria di atas, Saya/Kami berjanji untuk memaklumkan pihak Bank dan juga mendapatkan kelulusan
daripada pihak berkuasa yang berkenaan.

DIRECT MARKETING MATERIALS I MATERIAL PEMASARAN LANGSUNG

You may, at any time, choose not to receive marketing literature by sending us a message via Personal Internet Banking or Business Internet Banking or write to:
HSBC Supplied Services - Scanning Unit (c/o Correspondence), 9th Floor, Wisma Hamzah Kwong Hing, No 1, Lebuh Am pang, 50100 Kuala Lumpur. I Jika anda, pada
bila-bila masa, tidak mahu dihubungi oleh kami untuk pemasaran langsung, sila hantarkan pesanan kepada kami me/a lui Perbankan Internet Peribadi/ Perbankan
Internet Perniagaan atau dengan menu/is kepada: Perkhidmatan Pembekalan HSBC- Unit Pengimbasan, Oialamatkan Surat-menyurat, Tingka t 9, Wisma Hamzah
Kwong Hing, No. 1, Leboh Ampang, 50100 Kuala Lumpur.

APPLICABLE FOR REFERRAL PROGRAMME ONLY I SAH UNTUK PROGRAM RUJUKAN SAHAJA
1/We hereby give consent to the Bank's disclosure of my/our financing details (limited to my/our name(s), this financing amount and status) to th e person referring
me/us to the Bank. I Saya/Kami dengan ini membenarkan maklumat pembiayaan saya/ kami (terhad kepada nama, jumlah pembiayaan dan status) diberi kepada pihak
yang memperkenalkan pembiayaan ini kepada pihak Bank.

MORTGAGE PROTECTION PLANS

1/We understand that protecting my/our Home Financing is essential and making the right decision will protect my/our loved ones if an unforeseen event happens in
the future. I Saya/Kami memahami bahawa melindungi Pembiayaan Perumahan saya/ kami adalah amat penting dan membuat keputusan yang tepa t, dapat
melindungi orang tersayang jika berlaku sesuatu yang tidak dingini pada mas a hadapan.
In this regard, 1/we would like the Bank to arrange for Takaful Reducing Term Cover on my/our behalf: I Sehubungan dengan itu, saya/kami meminta agar pihak
Bank dapat menyediakan Takafu/ Reducing Term Cover bagi pihak saya/ kami:
Yes I Ya No, 1/we will arrange my/our own certificate/coverage* I Tidak, saya/ kami akan menguruskan sendiri polisi/perlindungan saya/kami*

1/We understand that 1/we am/ are to maintain adequate homeowner takaful as the Bank may require to protect the Property for protection again st fire, lightning,
riot and strike, malicious damage, explosion and other relevant risks for the replacement cost. I Saya/ Kami memahami bahawa saya/ kami akan mengekalkan
takafu/ pemilikan rumah secukupnya sepertimana keperluan pihak Bank untuk melindungi Hartanah tersebut terhadap kebakaran, kilat, rusu han dan mogok,
kemusnahan akibat niat jahat, /etupan dan risiko lain yang mengakibatkan kos penggantian.
1/We would like the Bank to arrange for a Homeowner Takaful Scheme on my/ our behalf: I Saya/ kami ingin pihak Bank menyediakan Skim Takafu/ Homeowner
bagi pihak saya/kami:
Yes I Ya No, 1/we will arrange my own certificate/coverage*# I Tidak, saya/ kami akan menguruskan sendiri po/isi/perlindungan saya/ kami*#

* 1/We understand that the Bank will only accept certificate/coverage from a licensed and reputable takaful operator with interest vested in th is Bank as
Chargee/Assignee . I Saya/ Kami memahami bahawa pihak Bank akan hanya menerima polisi/perlindungan dari penyedia takafu/ yang berlesen da n mempunyai
reputasi yang baik serta berkepentingan sebagai Pemegang Gadaian/ Pemegang Serah Hak bagi pihak Bank.
#If 1/we do not take up or renew the certificate/coverage within 2 weeks before the expiry date, or such other period as notified to me/us by the Bank, 1/we
expressly agree that the Ba nk may but is not obliged to take up such a certificate/ coverage on my/our behalf as it deems fit. I #Jika saya/ kam i tidak mengambil
atau memperbaharui polisi/perlindungan dalam masa 2 minggu sebelum tarikh lupus, atau jangkamasa tertentu yang dinyatakan kepada saya/k ami o/eh pihak
Bank, saya/kami sesungguhnya bersetuju bahawa pihak Bank mungkin tidak terikat kepada pengambilan polisi/perlindungan tersebut bagi pih ak saya/ kami
seperti yang dirasakan sesuai.

Signature of applicant I Tandatangan pemohon Signature of co-applicant I Tandatangan pemohon bersama

Name I Nama Name I Nama

Date I Tarikh Date I Tarikh

Signature witnessed by I Tandatangan disahkan oleh Signature witnessed by I Tandatangan disahkan oleh

C9