HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombre del nio/@:

Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Fecha de realizacin de la prueba:
Responsable:

Datos familiares
Nombre del padre: Edad:
Ocupacin:
Nombre de la madre: Edad:
Ocupacin:
Nmero de hermanos: Lugar que ocupa:
Otras personas que conviven con ellos:

Actitud de los padres:

Actitud de los hermanos:

Actitud de otras personas:

Antecedentes del embarazo

El embarazo fue deseado: ___ Edad de la madre: ______ No. de embarazos ___ Abortos___
Sucesos relevantes durante el embarazo
Erupciones/Anemia/Rubola/Dolores de cabeza/Irritabilidad/Dolor abdominal/Prob.
Renales/Intoxicaciones/Estrs/A. de abortos/Presin B A / Fiebres/ Accidentes/T. X.
Radiaciones/Medicamentos/

Antecedentes perinatales y posnatales

Producto a: Termino ( ) Prematuro ____ Demorado ____
Parto eutcico ( ) Distcico ( ) Cesrea: ____________________________________________
Duracin de trabajo de parto ______________ Programado_____
Lugar del parto:
APGAR: ______ Peso: _______ Talla: ______
T. X. Frceps/Sufrimiento fetal/Cordn umbilical/Requiri Oxgeno/ Incubadora
_____________________________ Ictericia/Hipoxia/Anoxia/Otros: _______________________

Desarrollo psicomotor
Control ceflico: Gateo:
Rodamiento: Hincado:
Sedestacin: Bipedestacin:
Arrastre: Marcha:
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Otras formas de desplazamiento:

Sube y baja escaleras?: Necesita ayuda?:

Autonoma
Alimentacin:
Posicin del nio:
Tipo de alimentacin (bibern, slido, etc.):
Come solo?:
Utensilios que utiliza:
Otros:

Vestido y desvestido:
Se viste solo?:
Colabora en el vestido?:
Utiliza prendas con adaptaciones? (velcro, cierres, etc.):

Higiene:
Controla esfnteres?: da/noche activo/pasivo
Est iniciado?: Utiliza paal?:
Colabora en el aseo personal? (manos, cara, dientes):

Juego
Con quin juega el nio/a?:
Juegos preferidos:

Descripcin del problema:

Datos mdicos
Diagnostico:

Tratamiento:

Medicacin:

Revisiones:
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VALORACIN FSICA:
Tono Muscular:

Flexibilidad
articular:

Fuerza muscular:

Postura:

MOTRICIDAD GRUESA

Reacciones de equilibrio y defensa:

Marcha:

Salto:

Coordinacin visomotriz:

MOTRICIDAD FINA
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Tratamiento:

Sugerencias:

Evalu: