Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la

copil
Ministerul Sntii

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului

Prof. Dr. Alfred Rusescu

PROTOCOALE PENTRU
PROFILAXIA ANEMIEI
I RAHITISMULUI LA COPIL

Seria Protocoale n ngrijirea Copilului

2010

Grupul de coordonare a elaborrii protocoalelor

1
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Dr. Ioan Raluca, director medical coordonator de
programe
Prof. Dr. Matei Dumitru, director cercetare

Grupul tehnic de elaborare a protocoalelor

Dr. Florentina Moldovanu, medic primar pediatrie,
cercettor tiinific grad II
Dr. Michaela Nanu, medic primar, cercettor tiinific
grad I

Mulumim experilor care au revizuit protocoalele

Prof. Dr. Ioana Anca
Prof. Dr. Mircea Nanulescu
Prof. Dr. Matei Dumitru
Prof. Dr. Dimitrie Nanu
Prof. Dr. Silvia Stoicescu

Tehnoredactare: Catan Simona

Coperta:

Editura Oscar Print

B-dul Regina Elisabeta nr. 71, sector 5
Pentru comenzi: tel./Fax. 021 315.48.74
Mobil: 0722.308.859
www.oscarprint.ro
E-mail: contact@oscarprint.ro

Editura este acreditat de CNCSIS cu nr. 227

Editura i Tipografia OSCAR PRINT este acreditat ISO
ISO 9001:2000; ISO 14001:2004; ISO 18001:2007;
ISO 9001:2008

ISBN 978-973-668-282-7

Copyright Ministerul Sntii Institutul pentru Ocrotirea Mamei i

Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu pentru prezenta ediie.
Bucureti, 2010

2
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil

CUPRINS

Capitolul I Profilaxia anemiei la copil ....................

6

1.1. Deficitul de fier Generaliti.......................................6

1.2. Rolul fierului n organism.............................................8

1.3. Necesarul de fier al sugarului.......................................8

1.4. Rezervele de fier ale sugarului.....................................9

1.5. Aportul alimentar de fier............................................10

1.6. Cauzele anemiei feriprive la copil...............................10

1.6.1 Carena marial............................................................11

1.6.2 Deperdiie de fier..........................................................12

1.6.3 Deturnarea marial .............................................13

1.7. Consecinele clinice i biologice ale carenei de fier. . .13

1.8. Profilaxia anemiei feriprive la copil.............................15

1.8.1 Strategii........................................................................... 15

1.8.2 Evaluarea eficienei tratamentului profilactic...................18

1.8.3 Preparate de fier utilizate n profilaxia anemiei la sugar....20

1.9. Tratamentul curativ al anemiei feriprive.....................20

1.9.1 Tratamentul oral cu fier.....................................................20

1.9.2 Tratamentul parenteral cu fier...........................................22

3
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Capitolul II Profilaxia Rahitismului carenial la
copil....................... 25

2.1. Rahitismul generaliti............................................25

2.2. Vitamina D i metaboliii si.......................................25

2.2.1. Sursele de vitamina D......................................................26

2.2.2. Deficitul de vitamina D.....................................................28

2.3. Diagnosticul rahitismului carenial.............................30

2.3.1. Date anamnestice ...........................................................30

2.3.2 Examenul clinic ...............................................................31

2.3.3 Modificri biochimice.......................................................35

2.3.4 Modificri radiologice........................................................36

2.4. Profilaxia rahitismului ..............................................37

2.4.1 Profilaxia antenatal.............................................................37

2.4.2 Profilaxia postnatal..............................................................38

2.4.3 Managementul profilaxiei rahitismului.................................42

2.5. Tratamentul rahitismului............................................42

2.5.1. Obiectivele tratamentului.....................................................43

2.5.2. Scheme terapeutice..............................................................43

2.5.3. Evoluie i prognostic............................................................45

2.5.4. Evaluarea rezultatelor...........................................................47

Bibliografie......................................................................49
4
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil

CAPITOLUL I

Profilaxia anemiei la copil

1.1. Deficitul de fier - Generaliti

La nivel mondial, carena de fier este cea mai comun

form de malnutriie, care afecteaz peste 2 miliarde de
persoane. Dei deficiena de fier nu este singura cauz de
anemie, studiile au artat c ntr-o populaie cu prevalen
crescut a anemiei cea mai frecvent cauz a acestei
afeciuni este carena de fier.

Plecnd de la relaia dintre deficitul de fier i anemie

putem afirma c prevalena anemiei ntr-o populaie reflect
n mod indirect gradul carenei de fier n acea populaie.

n studii populaionale prevalena anemiei prin deficit

de fier se evalueaz prin determinarea hemoglobinei, cu
toate c exist i teste specifice care identific mai exact
statusul fierului n organism i anume feritina seric,
sideremia, transferina, saturaia transferinei, protoporfirina
eritrocitar, receptorii transferinei serice, investigaii care se
utilizeaz opional mai ales n cercetare.

Concentraia hemoglobinei circulante este aleas

drept criteriu pentru definirea anemiei prin faptul c att
consecinele clinice ale anemiilor ct i intervenia
mecanismelor compensatorii depind de rolul acesteia n
transportul oxigenului la esuturi.

5
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Anemia este definit ca o reducere a valorilor
hemoglobinei i a hematocritului sub valori de referin,
raportate la grupe de vrst (tabelul 1).

Tabelul 1.
Nivelul Hemoglobinei i Hematocritului utilizate
pentru diagnosticarea anemiei ntr-o populaie situat
la nivelul mrii
Vrsta Hemoglobina Hematocrit (%)
(g/dl)
Copii ntre 6 luni < 11.0 <33
i 5 ani
Copii 5 -11 ani < 11.5 <34
Copii 12 -13 ani < 12.0 <36
Sursa: WHO/UNICEF/UNU, 1997

Anemia feripriv (prin caren de fier) apare la toate

grupele de vrst, cei mai expui fiind ns copiii i femeile
de vrst reproductiv.
n Romnia, n cazul sugarului, anemia feripriv are o
prevalen crescut, fapt atestat de studiile populaionale
efectuate de ctre IOMC. Astfel programul de monitorizare a
anemiei feriprive desfurat n perioada 1991 - 2000 la
sugarii n vrst de 12 luni a artat o prevalen a anemiei
(Hb < 11 g/dl) ntre 46% - 51% i o medie a hemoglobinei
ntre 10,66 g/dl i 10,94 g/dl (valoarea normal de 11,0 g/dl).

Pe plan mondial se consider c n situaia n care

prevalena anemiei la un grup populaional este mare, se
impune elaborarea unor politici i programe de sntate,
care s permit combaterea i controlul acestei afeciuni n
populaia afectat.

Lund n consideraie prevalena mare a anemiei la

copil, vulnerabilitatea cunoscut a copiilor i a femeilor
6
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
gravide fa de deficitul de fier, n anul 2002 a fost iniiat n
Romnia, Programul Naional de Profilaxie a anemiei la sugar
i Programul Naional de profilaxie a anemiei la femeia
gravid.

Cu toate eforturile depuse, implementarea acestor

dou programe n-au avut efectele scontate, fapt atestat de
rezultatele studiului asupra statusului nutriional al femeii
gravide i al copilului realizat de IOMC n anul 2004 care a
artat meninerea unei prevalene crescute a anemiei att la
copii ct i la femeile gravide.

1.2. Rolul fierului n organism

Fierul intervine n structura i funcia hemoglobinei,

respectiv a mioglobinei, compui ce asigur transportul
oxigenului la esuturi.

Ca i component a citocromilor, fierul este

responsabil de transportul electronilor n lanul respirator
(ciclul Krebs). n plus fierul este cofactor pentru unele enzime
(catalaze, peroxidaze, etc), particip la sinteza ADN, la
reglarea ciclului celular i n funcia imun prin stimularea
proliferrii limfocitelor T.

La nivelul sistemului nervos fierul are funcii multiple

precum cele din procesul de formare a stratului de mielin i
a reelelor neuronale, de formare i funcionare a sistemului
dopaminergic, n aportul de oxigen la creier.

Rolul fierului se exercit nc din primele luni de via

fapt ce impune evitarea unor deficiene de fier nc din
perioada de nou nscut i sugar pentru a preveni unele
complicaii ireversibile.

7
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil

1.3. Necesarul de fier al sugarului

n procesul de cretere i dezvoltare un sugar are

nevoie s asimileze 35-45 mg fier pentru fiecare kilogram de
greutate corporal ctigat.

Pentru meninerea unei balane pozitive a fierului,

necesarul zilnic de fier la sugar este de 1 mg de fier
elemental absorbit, valoare care este similar cu cea a unui
adult.

Dac nu se acoper nevoile de fier printr-un aport

adecvat sau exist pierederi de fier apare anemia.

La sugar anemia feripriv apare n principal, datorit

nevoilor crescute de fier care nu sunt acoperite de fierul din
rezerve i cel oferit de alimentaia specific a sugarului care
este srac n fier biodegradabil.
1.4. Rezervele de fier ale sugarului

La nou nscut rezervele de fier se formeaz n

proporie de 2/3 n ultimul trimestru de sarcin. Acest fapt
explic de ce rezervele de fier ale prematurului sunt mai
sczute comparativ cu cele ale unui copil nscut la termen.

n condiii fiziologice un nou-nscut la termen, cu o

greutate standard de 3000 g, are un capital de 225 mg fier
din care aproximativ 170 mg fier eritrocitar i 55 mg fier
tisular i de depozit. Fierul eritocitar crete de la 170 mg la
natere la 320 mg la vrsta de un an.

Un nou-nscut prematur, cu o greutate de 2000 g, are

la natere un capital de fier mai sczut fa de nou nscutul

8
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
la termen i anume 150 mg fier, din care aproximativ 130 mg
fier eritrocitar i 20 mg fier tisular i de depozit.

Rezervele de fier ale sugarului normoponderal se

epuizeaz n jurul vrstei de 5-6 luni iar ale prematurului mai
devreme, la vrsta de 2-3 luni.

1.5. Aportul alimentar de fier

n primele 4 luni de via, fierul este asigurat din lapte.

Laptele matern conine 1,0 - 1,5 mg Fe/litru din care se
absoarbe 50% spre deosebire de laptele de vac nemodificat
care conine 1 mg Fe/litru din care se absoarbe doar 10%.

Se consider c un copilul nscut la termen i alptat

exclusiv este protejat de instalarea anemiei feriprive pn la
vrsta de 5-6 luni de depozitele de fier prezente la natere,
precum i aportul de fier cu biodisponibilitate ridicat din
laptele matern.

Dup aceast vrst (6 luni) alptarea exclusiv nu

mai poate acoperi necesarul de fier al sugarului nscut
normoponderal.

Se consider c un sugar are un risc ridicat de a

dezvolta anemie la vrsta de 6 - 12 luni dac:

ntrzie peste 5-6 luni introducrea alimentelor

complementare;

nu se introduc n cadrul alimentaiei complementare

preponderent alimente bogate n fier (carnea de vit

9
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
sau pui, galbenuul de ou, legumele verzi) sau cereale
fortifiate cu fier;

este alimentat cu lapte de vac, lapte praf standard sau

cu cantiti excesive de finoase (care au un coninut
sczut de fier).
1.6. Cauzele anemiei feriprive la copil

Deficitul de fier se produce prin trei mecanisme

etiopatogenice principale:

1.6.1 Carena marial

1.6.1.1 Insuficiena rezervelor de fier la natere:

prematuritatea;

gemelaritatea;

transfuzii feto-fetale la gemenii univitelini i cele feto-

materne;

carena marial la mam n timpul gestaiei (mai ales

la multiparele cu sarcini apropiate);

hemoragii materne perinatale (placent praevia,

dezlipire prematur de placent);

hemoragii neonatale: boala hemolitic a nou-

nscutului, sngerri din cordon, ligaturarea precoce a
cordonului ombilical;

exsanguino-transfuzia.
10
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
1.6.1.2 Insuficiena de aport prin:

aport alimentar inadecvat;

prelungirea excesiv a regimului lactat (mai ales n

cazul sugarului alimentat artificial cu lapte de vac
sau lapte praf standard);

alimentaie complementar incorect cu exces de

finoase i/sau cu cantiti reduse de alimente bogate
n fier i proteine (ou, carne);

cretere rapid;

pierderi menstruale n adolescen, neacoperite prin

aport alimentar adecvat;

dificulti n alimentaie (ex. encefalopatii severe).

1.6.1.3 Necesar crescut de fier:

prematuri;

gemeni;

dismaturi;

copiii cu ritm mai accelerat de cretere.

1.6.1.4 Malabsorbie intestinal a fierului:

tulburri digestive cronice (sindroame de malabsorbie,

diaree cronic, celiakie, mucoviscidoz, rezecii
gastrice), care mpiedic absorbiei intestinale a fierului,
genereaz exsudare important sau microsngerri.

1.6.2 Deperdiie de fier

11
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
hemoragii mici i repetate (2 ml de snge conin 1 mg
de fier) Se pot ncadra aici i cauzele iatrogene:
recoltri frecvente de snge la sugarii mici. Pierderea
zilnic, timp de 3 luni, a 2 ml de snge conduce la o
deperdiie marial de 30% din totalul fierului cu care
se nate copilul;

hemoragii recurente (melen, meno-metroragii,

epistaxis repetat);

hemoragii oculte din boli ulceroase, (alergia la

proteinele laptelui de vac, infestrile parazitare
predominant helmintice);

hemoragii de cauz chirurgical precum anomalii

digestive, varice esofagiene, hernie hiatal, polipoza
intestinal, diverticul Meckel, hemoragie dup
intervenii chirurgicale sau traumatisme;

hemoragii de cauz renale: hematuria,

hemoglobinuria, sindromul Goodpasture.

1.6.3 Deturnarea marial

inflamaii cronice (boala Crohn, artitr reumatoid);

infecii (tuberculoz, septicemie, osteomielit, infecii

urinare);

hemosideroz;

maligniti;

antransferinemie congenital (foarte rar).

1.7. Consecinele clinice i biologice ale carenei de
fier

12
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Carena de fier se instaleaz insidios i progresiv n
trei faze i anume:
faza I: se epuizeaz rezervele de fier i scade nivelul
de feritin seric sub 12g/l. Feritina este cel mai
specific test biochimic care obiectiveaz scderea
rezervelor de fier i se coreleaz n mod direct cu
nivelul depozitelor de fier din organism.

faza II: eritropoieza devine deficitar iar biologic apare

scderea sideremiei sub 9mol/l, scderea saturaiei
transferinei sub 30% i creterea protoporfirinei
eritrocitare peste 2,6 micrograme/g Hb.

faza III: se instaleaz anemia feripriv sub forma unei

anemii microcitare, hipocrome. Se modific toi
parametrii biologici fiind evident scderea
hemoglobinei sub 11 g/dl, a feritinei sub 12g/l, a
sideremiei sub 4moli/l, a saturaiei transferinei sub
10%, a hematocritului sub 33% i reducerea VEM i
CHEM

n prezena semnelor anterior menionate examenul

mduvei osoase nu este necesar pentru diagnosticul anemiei
feriprive.

Din prespectiv clinic o dezvoltare lent a anemiei

permite acomodarea fiziologic a organismului la valori foarte
mici ale hemoglobinei, astfel c, n formele uoare i medii de
anemie produs prin caren de fier (Hb 7-11 g/dl) paloarea
tegumentelor i mucoaselor este deseori, singura
manifestare clinic.

n majoritatea cazurilor simptomatologia este

nespecific, copiii fiind irascibili, apatici, obosii i cu o
capacitate redus de concentrare. Atenia i percepia sunt

13
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
diminuate, compromind performanele colare la copii mai
mari.

n anemiile severe pot apare i manifestri clinice

datorate insuficienei cardiace (tahicardie, cardiomegalie,
prezena suflurilor anemice) i/sau a enteropatiei exsudative.

n anemie pot coexista i semnele altor deficite

nutriionale datorit asocierii frecvente a anemiei cu
rahitismul carenial i/sau malnutriia.

De reinut!

Chiar i n absena anemiei, carena de fier odat

instalat, are consecine negative asupra dezvoltrii
copilului genernd:

diminuarea performanele cognitive, afectarea

comportamentului i dezvoltarea fizic a
sugarilor, copiilor precolari i colari. Se
discut n lumea tiinific implicarea carenei
de fier n dezvoltarea ADHD.

alterarea statusului imunitar i influenarea

morbiditii prin infecii la toate grupele de
vrst.

afectarea consumului de energie la nivel

muscular i implicit a capacitii fizice, a
performanei de munc a adolescenilor.

Anemia feripriv instalat n primii ani de via

are efecte i pe termen lung. Sugarii care au fost
anemici la vrsta de un an, au ntrziere n
dezvoltarea psihomotorie, iar la vrsta colar, au
14
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
performane sczute la abilitile lingvistice, motorii i
de coordonare, precum i un coeficient de inteligen
mai redus cu 5 -10 puncte.

Din literatura de specialitate reiese de

asemenea, c anemia feripriv poate influena negativ
statusul emoional afectnd interaciunea social,
gradul de circumspecie, favoriznd comportamentul
ezitant i afectele precolarilor.

Efectele negative asupra sntii pe termen

scurt mediu i lung, atrag atenia asupra necesitii
combaterii anemiei feriprive n copilria timpurie i
justific importana implementrii unui program de
profilaxie a anemiei feriprive la sugar i copilul mic.

1.8. Profilaxia anemiei feriprive la copil

1.8.1 Strategii:

1.8.1.1 Asigurarea unei alimentaii adecvate

prin:

promovarea alimentaiei prelungite la sn;

creterea consumului de alimente solide

mbogite cu fier;

informarea nutriional a familiei, permanent i

susinut de materiale informaionale.

1.8.1.2 Suplimentarea profilactic cu fier:

eficient mai ales la populaiile cu risc crescut

pentru anemie;
15
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
important pentru profilaxia cu fier la femeia
gravid i la sugar;

benefic pe termen scurt mediu i lung;

nu necesit determinarea hemoglobinei la

nceput.

De reinut!

Se iniiaz tratamentul curativ, cu doze

recomandate la seciunea tratament curativ
dac sugarul are anemie moderat sau sever
diagnosticat prin teste de laborator.

Se continu administrarea de fier n doze

profilactice, dup corectarea valorilor
hemoglobinei prin intervenia tratamentului
curativ.

1.8.1.2.1. Doze

Iniierea tratamentului profilactic se face

difereniat la nou nscutul la termen i la cel cu
greutate mic la natere.

Suplimentarea profilactic de fier este

necesar dup vrsta de 6 luni la sugarul
normoponderal, respectiv de la 2 luni pentru
sugarii nscui cu greutate mic.

Doza de profilaxie la sugar este de 2 mg Fe/Kgcorp/zi.

16
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Modul de administrare este calea oral sub form
de soluie.

O cantitate de 12,5 mg fier elemental/zi

administrat pe cale oral satisface n proporie de
80-90% necesarul de fier al unui copil de 12-18 luni
(dup UNICEF).

1.8.1.2.2 Durata tratamentului profilactic

18 luni este durata maxim i se administreaz

ntre vrsta copilului de 6 luni i 24 luni
(UNICEF/OMS). La copiii cu greutate mic la
natere profilaxia trebuie s nceap precoce, de
la vrsta de 2 luni i s fie continuat pn la 24
luni. Este recomandat pentru populaii n care
prevalena anemiei este de peste 40% (situaie
similar cu cea din Romnia).

6 luni este durata minim de profilaxie

(recomandat de UNICEF/OMS), iniiat la vrsta
de 6 luni (la copilul cu greutate normal la
natere) i continuat pn la vrsta de 12 luni.
Durata minim de 6 luni de profilaxie este
recomandat pentru populaiile n care
prevalena anemiei este sub 40%.

9 luni de profilaxie este durata intermediar

preparatele de fier fiind administrate de la vrsta
6 luni pn la vrsta de 15 luni ale sugarului.

Tabelul 2.
Doza i durata profilaxiei anemiei feriprive
(OMS/UNICEF, 2001)

17
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Vrsta Doza de fier Durata
elementar profilaxiei
(vrsta
copilului)
Copiii cu greutate 2 mg 2-24 luni de via
mic la natere, fier/kgcorp/zi
gemeni, dismaturi

Copiii cu vrsta 2 mg 6-12 luni de via

ntre 6-24 luni, fier/kgcorp/zi
din populaii cu
pre-valena
anemiei sub 40%
i greutate
normal la
natere

Copiii cu vrsta 2 mg 6-24 luni de via

ntre 6-24 luni, fier/kgcorp/zi
din populaii cu
pre-valena
anemiei peste
40% i greutate
normal la
natere (situaie
similar cu cea
din Romnia)

De reinut!

Cheia succesului profilaxiei anemiei feriprive

este meninerea tratamentului profilactic n doza
recomandat pe durata recomandat. O suplimentare
18
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
continu timp de minimum 6 luni (de la vrsta de 6
luni pn la 12 luni de via la copilul normoponderal
la natere), poate asigura meninerea valorilor
hemoglobinei peste 11 g/dl i reducerea prevalenei
anemiei i a consecinelor negative ale acesteia.

1.8.2. Evaluarea eficienei tratamentului

profilactic

Programul Naional de Profilaxie se adreseaz n

principal grupurilor vulnerabile i anume:

tuturor sugarilor cu greutate mic la natere

(prematuri, dismaturi, gemeni) de la 2 luni pn la
cel puin 12 luni;

sugarilor cu greutate normal la natere care au o

alimentaie deficitar (cei alimentai cu lapte de
vac, lapte praf standard, diversificare incorect
datorit accesului sczut la alimente bogate n fier)
de la 6 luni pn la cel puin 12 luni.

Programul Naional de Profilaxie a anemiei feriprive la

sugar se desfoar prin medicii de familie care distribuie
preparatele de fier, procurate din fonduri bugetare direct
pacienilor n cadrul consultaiilor medicale de la nivelul
cabinetului individual.

Eficiena tratamentului profilactic se determin prin

msurarea valorilor hemoglobinei la sfritul perioadei de
tratament (la vrsta de 12 luni).

n Romnia eficiena suplimentrii profilactice cu fier

la copilul 0-1 an nu este cea prognozat datorit n parte
acoperirii pariale a populaiei cu preparate de fier procurate
19
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
din fondurile Programului Naional de profilaxie a anemiei la
sugar.

1.8.3. Preparate de fier utilizate n profilaxia

anemiei la sugar

Se recomand:

Folosirea n profilaxia anemiei la sugar preparate care

s corespund nevoilor copilului, s permit o dozare
adecvat i o administrare facil i anume:

Preparatele s fie o soluie oral de fier sub forma de

complex de hidroxid de fier (III) polimaltoza cu o
concentraie de 50 mg fier/ml (substana activ are
toleran bun);

Soluia s fie stabil din punct de vedere al

compoziiei, aspectului i gustului timp de 2 luni dup
deschiderea flaconului (ceea ce permite folosirea n
ntregime a flaconului la doza uzual);

Soluia s fie ambalat n flacon cu picurtor de 30 ml

care elibereaz 0,05 ml/picatur, (fapt ce permite o
dozare adecvat);

Preparatul s aib o valabilitate peste 3 ani, (asigur

folosirea n cadrul programelor naionale).

1.9. Tratamentul curativ al anemiei feriprive

1.9.1. Tratamentul oral cu fier

20
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Administrarea terapeutic de fier are ca scop
corectarea anemiei feriprive deja instalate adic
situaiile cu o hemoglobin mai mic de 11g/dl.

Se folosesc preparate de sruri feroase (sulfat feros,

gluconat feros, fumarat feros) sau compleci ferici
(complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoz,
fercolinatum).

Doza recomandat este de 3-6 mg fier/kg/zi.

Administrarea se face ntr-o singur priz sau mai

multe prize.

Durata tratamentului este de 3 luni timp n care se

obine corectarea nivelului de hemoglobin i
refacerea depozitelor de fier.

Modul de administrare a preparatelor de fier depinde

n mare msura de absorbia digestiv. Astfel srurile
feroase au o absorbie digestiv bun dac sunt luate
a jeun. n situaii de intoleran digestiv acestea
pot fi administrate i n timpul meselor. Dac se
administreaz n timpul meselor se reduce ns
absorbia fierului din cauza interaciunilor cu
componentele alimentare.

Preparatul complex de hidroxid de fier (III)-polimaltoz

poate fi administrat n timpul mesei deoarece nu
interacioneaz cu alimentele.

Compliana pacientului la tratamentul cu fier depinde

i de gustul preparatului i efectul de ptare a
dinilor. Srurile feroase, din cauz c ionul de fier
21
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
este liber, au un gust metalic neplcut care persist
un timp de la administrare i pteaz dinii fapt ce
influeneaz adeziunea la tratament. Complecii ferici
n general nu au aceste efecte secundare.

Rspunsul la tratamentul curativ cu fier se

caracterizeaz:

clinic - prin creterea apetitului, scderea iritabilitii

i ameliorarea strii generale nc din primele 12-48
ore, datorit refacerii enzimelor celulare.

biologic - prin reticulocitoz maxim n 5-10 zile,

normalizarea hemoglobinei n primele 2 luni, refacerea
depozitelor de fier dup 3-5 luni de tratament, n
funcie de severitatea anemiei.

1.9.2. Tratamentul parenteral cu fier

Are indicaii restrnse i anume: intoleran digestiv,

malabsorbie intestinal sever, sngerri cronice,
eecul tratamentului oral, complian deficitar.

Se folosesc preparate coninnd compleci de hidroxid

de fier (III)-sucroz care au o structur similar cu
feritina, toxicitate redus, metabolizare rapid fiind
imediat utilizate pentru eritropoiez.

Doza total de fier administrat este echivalent cu

deficitul total de fier i se calculeaz cu urmtoarea
formul:

Doza total de fier (mg) = Greutatea (kg) x (Hb int

Hb actual) (g/l) x 0,24 + depozitul de fier

22
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Pentru pacieni sub 35 Kg, Hb int este 130 g/l i
depozitul de fier 15 mg/kg

Pentru pacieni peste 35 kg, Hb int este 150g/l i

depozitul de fier 500 mg/kg

Doza zilnic nu trebuie s depeasc 3 mg fier/kg.

Administrarea preparatului se face intravenos lent sau

n perfuzie diluat cu ser fiziologic. Raportul de diluie
este 1mg Fe/1ml ser fiziologic. Viteza de administrare
n perfuzie este lent minim 15 minute pentru 100 mg
fier.

Frecvena administrrilor este de 1 - 3 ori pe

sptmn, pn la atingerea dozei totale de fier
calculat cu formula de mai sus.

Reaciile adverse cel mai frecvent raportate au o

inciden de 0,5-1,5% i constau n: tulburri gustative
tranzitorii, hipotensiune, febr, tremor, reacii la locul
injeciei, grea, rar reacii anafilactice de gravitate
mic.

Preparate cu fier utilizate n practica curent la gravid i

copil

Concentraia
Forma Ambal
DCI mg/cpr, caps sau
farm aj
ml
Forme orale
Fumarat feros
fumarat 50 mg Fe+0,5 mg
caps ret 30, 100
feros+acid folic acid folic
Gluconat feros
23
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
gluconat feros cpr 20 40 mg Fe
gluconat feros cpr ef 20 80,5 mg Fe
gluconat sol
feros+gluconat buvabil 20 5 mg Fe
Cu+gluconat Mn a, fiole
Sulfat feros
sulfat feros cpr 30 105 mg Fe
sulfat feros cpr film 30 105 mg Fe
80 mg Fe + 30 mg
sulfat feros cpr ret 30
acid ascorbic
sulfat feros + ac 80 mg Fe + 0,35
cpr ret 30
folic mg acid folic
37 mg Fe + 5 mg
sulfat feros+ac 20,
caps ac folic +0,01mg
folic +B12 50,100
Vit B12
sulfat feros+acid 100 mg Fe + 60
cpr film 50
ascorbic mg acid ascorbic
sulfat feros-glicina caps 50 100 mg Fe
sulfat feros- 80 mg Fe + 1mg
caps 50
glicina+ac folic acid folic
Complex hidroxid
fer (III)-polimatoza
complex hidroxid cpr
30 ml 100 mg Fe
fer(III)-polimaltoza mast
complex hidroxid
pic 30 ml 50 mg Fe/ml
fer(III)-polimaltoza
complex hidroxid
pic 30 ml 60 mg Fe/ml
fer(III)-polimaltoza
complex hidroxid
pic 50 ml 50 mg Fe/ml
fer(III)-polimaltoza
complex hidroxid
sirop 150 ml 10 mg Fe/ml
fer(III)-polimaltoza
complex hidroxid
sirop 100 ml 10 mg Fe/ml
fer(III)-polimaltoza
complex hidroxid
cpr 100 mg Fe + 0,35
fer(III)-polimaltoza 30
mast mg acid folic
+ ac folic
24
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
ferrocolinatum pic 15 24mg Fe/ml
Forme Parenterale
complex hidroxid sol. inj. 5
100 mg Fe /5 ml
fer(III)-sucroz i.v.

CAPITOLUL II

Profilaxia rahitismului carenial la

copil
2.1. Rahitismul - generaliti

Rahitismul carenial este o boal metabolic general

care apare n perioada de cretere a organismului, n condiiile
carenei de vitamina D i se caracterizeaz prin tulburri de
mineralizare a osului. n patogeneza afeciunii pot s intervin
i factori predispozani genetici i/sau un raport nutriional Ca/P
inadecvat.

Boala este cunoscut de peste 300 de ani i

tratamentul afeciunii cu vitamina D a fost iniiat cu mai bine
de 50 de ani n urm.

n Romnia prevalen rahitismului este ridicat, cu

toate c din anul 2002 se deruleaz Programul Naional de
profilaxie a rahitismului cu vitamina D.

25
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Meninerea ponderii crescute a rahitismului carenial
n Romnia are urmtoarele cauze:

- aplicarea incomplet i incorect a schemelor de

profilaxie cu vitamina D;
- neadaptarea dozelor de vitamina D la nevoile specifice
fiecrui copil;
- poluarea crescut a atmosferei;
- expunerea insuficient a copilului la ultravioletele
solare;
- alimentaia incorect i dezechilibrat, cu exces de
finoase.

2.2. Vitamina D i metaboliii si

Vitamina D este denumirea generic a unui grup de 10

compui sterolici dintre care sunt mai importani:

a) vitamina D2 (ergocalciferol), prezent n cantiti

mici n unele alimente de origine vegetal sub
form de ergosterol;
b) vitamina D3 (colecalciferol) coninut de alimente
de origine animal, sau sintetizat la nivelul
dermului sub aciunea razelor ultraviolete (UVB cu
lungime de und 290-320 mm) din precursorul su
7-(OH)2-colesterol.
Vitamina D este o vitamin liposolubil, care se
absoarbe din alimentele de origine vegetal i animal, la
nivelul intestinului subire sub aciunea acizilor biliari.

Vitaminele D2 i D3 au o aciune similar n organism i

i exercit rolul numai dup ce sufer un proces de
metabolizare n organism cu transformarea lor n compui
metabolic activi. Metabolizarea vitaminei D const ntr-o

26
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
dubl hidroxilare la nivelul ficatului, respectiv rinichiului n
urma crora rezult compusul activ 1,25-(OH)2-colecalciferol.

2.2.1. Sursele de vitamina D

2.2.1.1 Expunerea la soare

Expunerea la radiaii ultraviolete este o surs

important de vitamin D. Nivelul vitaminei D astfel
sintetizate depinde de pigmentarea tegumentelor, de
anotimp, de gradul de nsorire a regiunii, de nivelul polurii
atmosferice, de durata expunerii la soare i de practica
utilizrii cremelor de protecie solar.

n expunerea la soare trebuie s inem cont de

balana ntre beneficii i riscuri i s lum n calcul o
expunere suficient la soare care s asigure o sintez
adecvat de vitamina D i s previn riscul de neoplasm al
pielii.

n ceea ce privete copiii n literatura de specialitate

nu exist date suficiente asupra duratei expunerii la radiaii
ultraviolete necesar meninerii unui status adecvat al
vitaminei D.

Pentru evitarea efectelor secundare se recomand

expunerea la soare numai nainte de ora 10:00 i dup ora
16:00.

2.2.1.2 Alimentaia

Copilul se nate cu un depozit de vitamin D, suficient

pentru primele 8-12 sptmni de via numai n condiiile n

27
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
care mama sa n timpul sarcinii a avut un status normal al
vitaminei D.

n primele 5-6 luni necesarul de vitamina D al

sugarului este asigurat de lapte care este alimentul de baz
n aceast perioad.

Astfel un litru de lapte de mam asigur 865 U.I./L

vitamina D, compus dintr-o cantitate mic de vitamina D
liposolubil (15,7 U.I./L) i 850 U.I./L sulfat de vitamina D
hidrosolubil.

Laptele de vac asigur un aport sczut de vitamina D

numai 10-40 U.I./L

n alimentaia sugarului apare evident ca laptele de

mama este superior laptelui de vac prin coninutul crescut
de vitamin D, dar i prin biodisponibilitatea mai mare a
acestei vitamine.

n ceea ce privete calciul i fosforul, elemente

necesare n sinteza osoas n laptele de mam exist un
raport Ca/P (1,7) optim ceea ce favorizeaz absorbia acestor
elemente.

Dei laptele de vac conine o cantitate mare de Ca i

P raportul neadecvat ntre aceste elemente genereaz o
absorbie sczut a calciului.

Formulele de lapte pentru sugar i copilul sub 2 ani

au ncercat s corecteze deficienele laptelui de vac
menionate anterior prin suplimentare (mbogire) cu
vitamina D (400 U.I./litru) i realizarea unui raport adecvat
Ca/P.

28
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Dup vrsta de 5-6 luni, odat cu introducerea
alimentaiei complementare, aportul de vitamin D este
asigurat i de alimentele de origine animal i vegetal.

Alimentele de origine animal, cunoscute ca surs

important de vitamina D, sunt: glbenuul de ou,
untul, ficatul de vit, petele gras i uleiul de
pete.

Alimentele de origine vegetal conin o cantitate

mic de ergocalciferol i prezint o absorbie
intestinal sczut.

2.2.2. Deficitul de vitamina D

2.2.2.1 Cauzele la sugar i adolescent:

Aport sau sintez redus de vitamina D:

copii nscui din mame cu deficit de vitamina

D;

alptarea exclusiv prelungit;

tegumente hiperpigmentate;

expunere la soare redus;

aport redus de alimente bogate n vitamina

D.

Malabsorbie sau funcie intestinal anormal:

afeciuni ale intestinului subire (ex. Boala

celiac);

29
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
insuficiena pancreatic (ex. Fibroza chistic);

obstrucie biliar (ex. Atrezia biliar).

Sinteza redus sau degradarea crescut a 25-OH-

colecalciferol sau a 1,25-(OH)2 vitamina D:

boli cronice renale sau hepatice;

administrarea de medicamente: fenobarbital,

fenitioin, rifampicin, izoniazid.

2.2.2.2 Gradul de severitate

Concentraia seric a 25-OH-vitamina D (normal peste 50

nmol/l) este cel mai bun indicator al statusului vitaminei D i
este investigaia necesar pentru a aprecia gradul deficitului
de vitamina D.

Deficitul uor de vitamina D: este caracterizat

printr-o concentraia seric a 25-OH-vitamina D ntre
25-50 nmol/l. Niveluri serice de peste 50 nmol/l previn
hiperparatiroidismul secundar i concentraiile ridicate
ale fosfatazei alcaline.

Deficitul moderat de vitamina D: este definit

printr-o concentraie seric a 25-OH-vitamina D ntre
12,5-25 nmol/l. Incidena rahitismului i a
hipocalcemiei crete n deficitul moderat.

Deficitul sever de vitamina D: apare la o

concentraie seric a 25-OH-vitamina D sub 12,5
nmol/l. Concentraii ale vitaminei D sub 12,5 nmol/l
sunt ntlnite la peste 70% din copii cu rahitism i
peste 90% din copii cu hipocalcemie.
30
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
2.3. Diagnosticul rahitismului carenial

n rahitismul carenial comun diagnosticul este susinut

pe:

date anamnestice;
examenul clinic obiectiv.

n formele severe de rahitism (florid/evolutiv) pentru

confirmarea diagnosticului i urmrirea evoluiei bolii sunt
obligatorii investigaii paraclinice care s evidenieze:

modificrile biochimice
modificrile radiologice osoase

2.3.1. Date anamnestice

Din anamnez utile diagnosticului sunt

informaiile referitoare la:

a) antecedentele din sarcin: nesuplimentarea cu

vitamina D n ultimul trimestru de sarcin i/sau o
alimentaie carenat pe perioada graviditii;

b) antecedentele copilului: prematuritate sau

gemelaritate, efectuarea incorect sau incomplet
a profilaxiei cu vitamina D, alimentaie
complementar incorect, cretere staturo-
ponderal accelerat, expunere insuficient la
soare.

2.3.2 Examenul clinic

31
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Deficitul de vitamin D are att manifestri osoase i
extraosoase. Cel mai frecvent la examenul clinic sunt
evidente semnele osoase ale rahitismului.

2.3.2.1.Semne osoase

Semnele osoase rezult dintr-o mineralizare osoas

deficitar evident mai ales n perioadele de cretere rapid
(sugar i pubertate).

o Particulariti

sunt simetrice i nedureroase;

predomin la nivelul zonelor cu cretere rapid

(metafizele oaselor lungi);

localizarea predominant variaz n funcie de vrsta

copilului

- la nivelul cutiei craniene i toracice la sugarul sub 6

luni

- la oasele lungi la sugarul n vrst de 6-12 luni

- la coloana vertebral i/sau bazin la copilul mare sau

adolescent.

o Modificri ale cutiei craniene

Craniotabesul se caracterizeaz printr-o rezisten
sczut la presiunea digital a oaselor craniului, n
special n zona parieto-occipital, cea mai solicitat

32
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
mecanic de poziia din primele luni de via.
Modificarea osoas este evideniat clinic prin
exercitarea unei presiuni de ctre degetele
examinatorului la nivelul osului parietal i/sau
occipital, arie care se nfund ca o minge de ping-
pong. Craniotabesul rahitic se instaleaz dup vrsta
de 3 luni, naintea acestei vrste fiind considerat
fiziologic;

Bose parietale i frontale, proeminena occipital;

Plagiocefalie - aplatizarea oaselor parietale i/sau

occipitale;

Fontanel anterioara larg deschis dup vrsta de 8

luni;

Persistena fontanelei anterioare dup vrsta de 18

luni;

Macrocranie.

o Modificri ale cutiei toracice

Mtnii costale - tumefierea palpabil i vizibil a

jonciunilor condrocostale realiznd o linie oblic ce
coboar dinspre stern ctre regiunea anterolateral a
bazei toracelui;

anul submamar Harrison retracia, aproximativ

orizontal, a toracelui la nivelul inseriei costale a
diafragmului (contracia acestuia pe coastele
demineralizate);

33
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Torace evazat la baze traciunea n afar exercitat
de aciunea musculaturii abdominale pe coastele
demineralizate, eventual torace n form de clopot;

Alte semne stern nfundat sau proeminent,

aplatizare lateral a toracelui n jumtatea superioar,
deformri ale claviculelor, iar n forme severe fracturi
spontane ale coastelor.

o Modificri ale membrelor

Membre superioare - deformri ale metafizelor

brri rahitice - ca urmare a ngrorii extremitii
distale a radiusului prin dezvoltarea excesiv a
esutului osteoid demineralizat;

Membre inferioare - curburi ale diafizelor (n special la

copilul care se ridic i merge) din cauza lipsei de
fermitate a oaselor insuficient mineralizate, realiznd
la nivelul gambelor genu varus (curburi n O) sau
genu valgus (curburi n X).

o Modificri ale coloanei vertebrale i ale

bazinului

Cifoz dorsal (superioar sau inferioar) i lombar;

Micorarea diametrului antero-posterior i a celui

lateral al bazinului;

Coxa vara sau coxa valga angulri ale extremitilor

proximale a femurului, cu modificarea unghiului dintre
colul femural i diafiz.

34
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Aceste modificri apar cu precdere la copilul mare i
adolescent.

Deformrile bazinului, sechele ale unui rahitism

netratat, se rsfrng negativ la fete n situaia evoluiei unei
sarcinii viitoare.

o Modificri ale dentiiei

Schimbarea ordinii de apariie a dinilor;

Distrofii dentare.

2.3.2.2. Semne extraosoase

Hipotonie muscular cu staionare i regres n

achiziiile motorii (susinerea capului, statul n
ezut, mers) i distensie abdominal;

Laxitate ligamentar;

Hiperexcitabilitate neuro-muscular, evideniat prin:

- manevre specifice semnul Chwostek pozitiv

reprezentat de contractura orbicularului buzelor la
percutarea scurt a obrazului, la mijlocul liniei care
unete tragusul cu comisura bucal de aceeai
parte, semnul se evideniaz mai frecvent la copilul
cu vrsta ntre dou luni i doi ani;

- tresriri frecvente spontane sau la zgomote mici;

- tremurturi ale extremitilor;

- reflexe arhaice persistente, reflex Moro spontan;

35
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
- EKG cu semne de hipocalcemie: alungirea
intervalului QT, raport QT/RR 0,50;

Stridor laringian datorat laringomalaciei i/sau

laringospasmului;

Spasm carpopedal aprut la copilul mare;

Convulsii aprute n forme severe de rahitism;

Alte manifestri extraosoase:

- paloare cutaneo-mucoas datorat fibrozei

medulare cu pancitopenie;

- scderea rezistenei la infecii datorat unor

anomalii ale sistemului imun;

- manifestri pulmonare plmnul rahitic.

2.3.3 Modificri biochimice

Investigaiile biochimice utile diagnosticului sunt:

calcemia, fosfatemia, fosfataza alcalin seric i
concentraia serica de 25-OH-vitamina D.

Modificrile biochimice ale calciului i fosforului seric

pot fi grupate n funcie de fazele evolutive ale
rahitismului (dup Scriver) Tabel 1.

Tabel 1.
Fazele evolutive ale rahitismului
Calcemie Fosfatemie Fosfataza
alcalin

36
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
seric
Faza I scazut normal Normal /
uor
crescut
Faza II normal scazut crescut
Faza III scazut scazut crescut

2.3.4 Modificri radiologice

Modificrile radiologice osoase se datoreaz tulburrii

osificrii encondrale a cartilajelor de cretere, din cauza
hipovitaminozei D.

Modificrile osoase sunt evideniate pe radiografia de

oase lungi i de pumn.

Semnele radiologice apar precoce fiind prezente n

stadiul n care semnele clinice sunt rare sau absente i sunt
considerate patognomonice precum:

- lrgirea metafizei oaselor lungi, aspect dilatat, n

cup;

- linie metafizar concav cu margine neregulat,

estompat, franjurat;

- spiculi laterali;

- ntrziere n osificarea nucleilor;

Administrarea tratamentului cu vitamina D i

combaterea factorilor favorizani asociai este urmat de
vindecarea radiologic cu o secvena temporal i anume:
37
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
- linia de osificare distal apare vizibil pe radiografia
de pumn la 2 luni de la iniierea tratamentului;

- semnele osoase dispar dup mai multe luni sau

chiar dup 1-2 ani de la nceperea tratamentului.

De reinut!

Evaluarea radiologic nu este o investigaie de

rutin n rahitism.

2.4. Profilaxia rahitismului

2.4.1 Profilaxia antenatal

Profilaxia rahitismului la copil trebuie s nceap nc

din perioada prenatal i anume din ultimul trimestru de
sarcin.

Doza de vitamina D la gravid este de:

400 U.I., per os, zilnic, n anotimpul nsorit;

800 U.I. per os, zilnic, n situaii speciale: alimentaia

carenat, sezonul rece, zone poluate;

4.000 U.I. pe sptmn, per os, n cazurile cu o

complian sczut a gravidei la administrarea zilnic;

stoss de 200.000 U.I. per os la nceputul lunii a VII-a la

gravidele non-compliante la administrarea oral

38
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
zilnic sau sptmnal. Dozele mai mari de 200.000
U.I. sunt nocive pentru ft.

n profilaxia rahitismului o importan deosebit o au

interveniile care vizeaz:

adoptarea de ctre gravid a unui regim de via i

alimentaie sntoas;

expunerea echilibrat la aer i soare;

alimentaia bogat n surse naturale de vitamina D i

calciu;

evitarea naterilor premature;

De reinut!

Este contraindicat administrarea parenteral

de vitamina D la gravid.

2.4.2 Profilaxia postnatal

2.4.2.1. Regimul igieno-dietetic

Regimul de via i alimentaia copilului au un rol

esenial n profilaxia rahitismului carenial.

Pentru evitarea apariiei rahitismului la copil este

important s se respecte urmtoarele principii:

alptarea exclusiv n primele 5-6 luni de via;

prelungirea alimentaiei la sn pn dup vrsta de

un an, i chiar pn la doi ani (recomandare OMS);

39
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
alimentaia sugarului cu formule de lapte pentru
sugari n situaia n care nu este posibil alptarea;

evitarea laptelui de vac i laptele praf tradiional

la sugar pn la vrsta de 12 luni;

introducerea alimentelor complementare la sugar

n jurul vrstei de 5 luni. Vor fi preferate alimentele
bogate n vitamina D (glbenuul de ou, ficatul de
vit, petele) i cerealele mbogite n vitamina D
i Fe n detrimentul celor fr adaos;

alimentaia mamei care alpteaz trebuie s

includ alimente bogate n vitamina D;

facilitarea micrilor active ale copilului, chiar din

primele ore de via (mbrcarea n salopet
confer avantaje n acest sens);

expunerea la aer din prima sptmn de via,

innd cont de greutatea copilului i de
temperatura ambiant;

facilitarea curei helio-marin la copilul peste un an,

cu o durat de minimum 10 -12 zile i cu expunere
la soare nainte de ora 10:00 i dup ora 16:00.

De reinut!

Se evit administrarea vitaminei D n timpul

curei heliomarine, precum i dou sptmni nainte i
dup aceasta.

2.4.2.2. Suplimentarea cu vitamina D

40
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
2.4.2.2.1 La sugar i copilul pn la 18 luni

n Romnia suplimentarea cu vitamina D este

recomandat pentru toi sugarii i copiii sntoi.

Profilaxia rahitismului cu vitamina D se face

respectnd urmtorul protocol:

soluia se administreaz zilnic, per os;

doza recomandat este de 400-800 U.I./zi;

se iniiaz administrarea preparatelor la vrsta de 7

zile dup natere, chiar i la prematuri (nou nscui
cu greutatea mai mare de 1500 g i toleran
digestiv bun);

se administreaz continuu pn la vrsta de 18

luni;

doza profilactic de vitamina D va fi crescut la

1.000 U.I./zi, pe perioade limitate (nedepind o
lun), n urmtoarele situaii:

- Sugariimici ale cror mame nu au primit

vitamina D profilactic n timpul sarcinii;

- Prematurii i dismaturii, cel puin n primele luni

de via;

- Sugariimici (pn la 3-4 luni) nscui n

anotimpul rece;

41
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil

- Copiii din zonele poluate, cu condiii de mediu

precare, cu pielea hiperpigmentat, din instituii;

- Sugarii cu mbolnviri acute frecvente, precum i

cei cu spitalizri dese sau prelungite;

- Copiii cu tratament cronic anticonvulsivant

(fenitoin, fenobarbital), sau n tratament cronic
cu cortizon.

De reinut!

Este contraindicat forma injectabil, n afara

unor situaii particulare (sindrom de malabsorbie,
atrezie de ci biliare).

Administrarea de calciu nu este necesar n

profilaxia rahitismului la copilul care primete mai
mult de 400 ml de lapte pe zi.

2.4.2.2.2 La copilul n vrst de peste 18 luni

Vitamina D se va administra i copilului dup 18 luni

conform urmtorului protocol:

- se recomand pn la vrsta de 12-15 ani;

- numai n perioadele reci ale anului;

- zilnic per os 400-800 U.I. sau la interval de 7 zile,

cte 3.000-5.000 U.I.

De reinut!

42
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Doza de Vitamina D, recomandat n profilaxie
trebuie ajustat n funcie de particularitile
individuale ale copilului i de factorii de risc pentru
rahitism identificat.

Administrarea zilnic de doze orale fracionate

(egale cu necesarul zilnic de vitamina D) este
considerat cea mai fiziologic metod de profilaxie,
deoarece nu supune organismul la un efort de
metabolizare n salturi i evit supradozajul.

Preparatele medicamentoase de vitamina D 2 sau

D3 au aceeai activitate biologic antirahitic, dup
metabolizare n produi activi.

Soluia oral de vitamina D3 fiind

hidrodispersabil dispune de o absorbie mai rapid.

Pentru a se asigura eficiena maxim la un cost

sczut se recomand utilizarea la sugar a unor preparate de
vitamina D cu urmtoarele caracteristici:

- forma de prezentare: soluie de colecalciferol;

- ambalaj: sticlu cu picurtor, 20000 U/ml;

- valabilitatea soluiei: cel puin 3 ani;

- stabilitatea soluiei: mai mult de 6 luni de la

deschidere.

2.4.3 Managementul profilaxiei rahitismului

Programului Naional de profilaxie a rahitismului se

face prin intermediul medicului de familie care distribuie

43
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
preparatele de vitamina D obinute din fondurile Ministerului
Sntii.

Programul este monitorizat la nivel central de ctre

Unitatea de Monitorizare a Programelor de la nivelul IOMC
(UMP) mpreun cu Direciile de Sntate Public Judeene.

2.5. Tratamentul rahitismului

Tratamentul curativ cu vitamina D este indicat la

sugarul cu semne clinice, biologice i radiologice de rahitism
florid.

De reinut!

Nu sunt suficiente pentru indicaia terapeutic o

anamnez care atest absena profilaxiei i
semne clinice de rahitism prezente.

n tratamentul rahitismului nu trebuie neglijat riscul de

hipervitaminoz.
2.5.1. Obiectivele tratamentului

Prevenirea sau corectarea deformrilor scheletice

rahitice;

Prevenirea i/sau corectarea hipocalcemiei i a

consecinelor acesteia;

Prevenirea i corectarea hiperparatiroidismului reactiv;

Asigurarea creterii i dezvoltrii normale.

2.5.2. Scheme terapeutice

44
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
2.5.2.1. Tratamentul cu vitamina D

Se recomand folosirea unor doze adecvate de

vitamina D ceea ce nseamn s asigure efectul terapeutic
optim i s evite efectele adverse (hipercalcemie,
hipercalciurie).

n formele uoare i medii de rahitism se

administreaz oral, doze de 2.000-4.000 U.I. zilnic,
timp de 6-8 sptmni, dup care se revine la
dozele profilactice maxime (800 U.I./zi) timp de 6
luni.

n formele grave se recurge la administrare i.m

dup cum urmeaz:

- doze stoss a cte 100.000 U.I. de vitamina D 3

i.m administrate la interval de 3 zile, urmate de
o doz de 200.000 U.I. la interval de 30 de zile,
apoi se revine la dozele profilactice;

- singur doz stoss de 600.000 U.I. vitamina D3,

i.m dup care la 30 de zile se revine la dozele
profilactice.

2.5.2.2. Administrarea de calciu

n formele comune este necesar asocierea unui

supliment de calciu care va fi administrat oral n doz de 50-
80 mg/kg/zi timp de 3-4 sptmni. n formele hipocalcemice
calciul va fi administrat timp de 6-8 sptmni.

45
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Doza uzual zilnic este de 500 mg de calciu care este
furnizat de un comprimat de calciu lactic sau de 5 ml de
Calciu gluconic soluie 10%.

n hipocalcemiile severe diagnosticate adesea dup

crize de convulsii calciul va fi administrat parenteral n
perfuzie, apoi per os n doz de 20 mg Ca elemental/kg/zi
(2ml de calciu gluconic 10% /kg/zi ) timp de 6-8 sptmni.

De reinut!

Nu se recomand n tratamentul rahitismului

carenial comun administrarea de:

AT 10 tachistin;

25 OH colecalciferol;

1,25 (OH)2 colecalciferol;

2.5.2.3 Msuri igienice

Pentru prevenirea sechelelor de rahitism se

recomand:

copilul cu rahitism evolutiv nu va fi ncurajat s

stea n ezut, nici s se ridice n picioare i s
mearg, pn la stabilizarea bolii;

purtarea de ctre copil a nclmintei cu

susintor plantar.

2.5.3. Evoluie i prognostic

46
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Evoluia i prognosticul rahitismului carenial sunt n
general favorabile dup aplicarea n timp util a schemei
terapeutice corecte cu vitamina D i calciu precum i prin
influenarea factorilor favorizani asociai.

Dup administrarea dozei curative de vitamina D

asociat cu calciu, vindecarea rahitismului se produce lent n
medie n 3-6 luni. Semnele osoase dispar dup luni sau chiar
1-2 ani de la nceputul tratamentului.

Dac normalizarea biologic i semnele de vindecare

radiologic (apariia liniei de calcificare distal pe radiografia
de pumn) nu s-au instalat dup 4 sptmni, trebuie ridicat
problema existenei unui rahitism vitamino D rezistent
condiionat genetic.

Complicaii

Hipovitaminoza D incorect tratat poate avea

urmtoarele consecine negative:

infecii recurente, mai ales respiratorii favorizate de

supleea excesiv a cutiei toracice i hipotonia
muscular (plmn rahitic);

dezvoltare psiho-motorie necorespunztoare;

tetanie, laringospasm, convulsii la sugarul mic

datorit hipocalcemiei;

anemie microcitar, hipocrom, hiposidermic;

modificri osoase la nivelul genunchilor (genu

varum, genu valgum) i/sau bazinului (coxa vara) ca i
complicaii pe termen lung.
47
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Administrarea accidental sau iatrogen a unor doze
mai mari de vitamina D dect cele recomandate (mai ales
tratarea excesiv a unor cazuri presupuse de rahitism florid,
al cror diagnostic nu este suficient documentat) pot genera
hipervitaminoza D.

n cursul tratamentului, dar i al profilaxiei rahitismului

se va urmri cu atenie apariia eventualelor semne i
simptome de supradozare cu vitamina D. Acestea apar de
obicei dup 1-3 luni de tratament i se caracterizeaz prin
inapeten, vrsturi, polidipsie i poliurie, constipaie,
agitaie sau apatie, bombarea fontanelei, tulburri de ritm
cardiac i modificri EKG. n vederea stabilirii diagnosticului
se recomand determinarea calcemiei i a calciuriei pe timp
de 24 ore i a nivelului seric al 25-OH-vitamina D.

O calciurie mai mare de 5mg/kg/zi i o calcemie mai

mare de 10,5 mg/dl, traduce un supradozaj de vitamina D.
ntruct la sugar este foarte dificil recoltarea urinii pe 24 de
ore pentru dozarea calciuriei, raportul calciu/creatinin dintr-
un eantion de urin mai mare de 0,2 indic un supradozaj de
vitamina D.

Tratamentul hipervitaminozei D este adesea o urgen

medical. Se impune ntreruperea imediat a oricrui aport de
vitamina D, suprimarea calciului medicamentos, reducerea la
minim a alimentelor bogate n calciu i evitarea expunerii la
soare.

2.5.4. Evaluarea rezultatelor

48
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Persistena unor deformri osoase mari, n special la
membrele inferioare, dup vrsta de 2 ani, oblig la consult
interdisciplinar cu participarea medicului specialist ortoped.

Dac rahitismul continu s evolueze dup aplicarea

complet a schemei terapeutice, trebuie analizat dac:

tratamentul a fost corect aplicat;

termenul de valabilitate al preparatului utilizat nu

a fost depit;

exist o cauz genetic a rahitismului.

Pentru tratamentul rahitismului la sugar se recomand

utilizarea preparatelor medicamentoase de vitamina D
condiionate sub form de soluie oral. Produsele
farmaceutice sub form de complexe polivitaminice care
conin vitamina D nu se recomand n tratamentul
rahitismului, iar drajeurile nu se administreaz copiilor mai
mici de 2-3 ani. Preparatele injectabile se utilizeaz numai n
cazuri excepionale.

Aplicarea concomitent a msurilor igieno-dietetice i

terapeutice, urmrirea i individualizarea atitudinii
terapeutice sunt condiii obligatorii pentru prevenirea i
vindecarea rahitismului carenial.

49
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
Preparate cu Vitamina D utilizate n practica curent la
copil

Concentratia
Forma
DCI Ambalaj mg/cpr,caps
farm
sau ml
Forme
orale
Flacon 10
Vigantol
Colecalcifero ml 0,5 mg/ml
Oil
l Oil cu (20000 U/ml)
soluie
picurtor
Flacon 10
Vitamina
Colecalcifero ml 0,45 mg/ml
D3
l cu (18000 U/ml)
soluie
picurtor
Colecalcifero Vigantolett Blister 30
500 U/tb
l e tablete tb
Colecalcifero Vigantolett Blister 30
1000 U/tb
l e tablete tb

50
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil

Bibliografie
1. Ciofu E., Ciofu C. Tratat de Pediatrie, Editura Medical,
Bucureti, 2001.
2. Ciofu E., Ciofu C. Tratat de Pediatrie, Editura Medical,
Bucureti, 2001, 779-783.
3. Clotan Eufemia Doina., Anemiile copilului, Ed. Casa Crii
de Stiin, Cluj-Napoca, 2004, 208.
4. Connor, J.R. and Benkovic, S.A. Iron regulation in the brain:
histochemical, biochemical, and molecular considerations.
Ann. Neurol. 1992; 32 (suppl.):S51-61.
5. Curran J.S., Barness L.A., Rickets of vitamin D deffciency, in
Nelson Textbook of Paediatrics. Behrman R.E. et al. 16th
Edition WB Saunders Co., pg 184, 2000.
6. Dalmann, P.R. Nutritional anemia in infancy. In Tsang, RC,
Nichols, Bl Eds. Nutrition During Infancy. Philadelphia: Hanley
& Belfus, 1988, 216-235.
7. Gartner LM, Greer FR Prevention of rickets and vitamin D
deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics
2003; 111: 90810.
8. Geisser P, Safety and Efficacy of Iron(III)-hydroxide
Poymaltose Complex, Arzneimittel Forschung Drug Research,
57/355-454, 2007, 439-452.
9. Georgescu A, Anca I.A., Compendiu de pediatrie, Editura
ALL, Bucureti 2009, pg 52-65.
10. Georgescu A, Anca I.A., Compendiu de pediatrie,
Editura ALL, Bucureti 2009, 514-524.
51
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
11. Gilchrest BA. Sun exposure and vitamin D sufficiency.
American Journal of Clinical Nutrition. 2008;88 (2) (suppl):
570S-577S.
12. Gordon N, Iron deficiency and the intellect, Brain
Development (25) 2003, 3-8.
13. Harrison, Principiile Medicinei Interne, Ed. 14, Vol. 1, Ed
Teora Bucureti, 698-699 .
14. Holick MF. Vitamin D deficiency. New England Journal of
Medicine. 2007;357(3):266-81.
15. Huch Renate, Schaefer R., Iron Deficiency and Iron
Deficiency Anemia, Pocket Atlas Special, Ed.
Thieme,Stuttgart-New York, 206, 14-16.
16. Konofal E, Effects of Iron supplementation on Attention
Deficit, Hyperactivity Disorders in children, Pediatric Neurol,
2008, 38: 20-26.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren MC, Iron
Deficiency In Children with Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder, Arch Pediatr Adolesc Med, vol 158, 2004, 1113-
1115.
18. Lozoff B et al. Behavioural abnormalities with iron
deficiency. In: Pollitt E, Leibel RL, eds. Iron deficiency: brain
biochemistry and behavior. New York, Raven Press Ltd.,
1982:183-194.
19. Lozoff B, Brittenham GM, Wolf AW, McClish D, Kunhert PM,
Jimenez E, Jimenez R, Mora L, Gomez I, Krauskoph D, Iron
deficiency Anemia and Iron therapy Effects on Infant
Developmental Test Performance, Pediatrics, vol 79, 1987,
981-995.
20. Lozoff B, Corapci F, Burden MJ, Kaciroti N, Angulo-Barroso
R., Sazawal S, Black M, PRESCHOOL-AGED CHILDREN WITH
IRON DEFICIENCY ANAEMIA SHOW ALTERED AFFECT AND
BEHAVIOUR, J NUTR 2007, 137: 683-689.

52
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
21. Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW, Poorer
Behavioral Development Outcome More than 10 Years After
Treatment for Iron Deficiency in Infancy, Pediatrics, vol 105,
2000, 1-11.
22. Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW. Long term developmental
outcome of infants with iron deficiency. New England Journal
of Medicine, 1991,325:687-695.
23. Lozoff B. Methodologic issues in studying behavioral
effects of infant iron-deficiency anemia. American Journal of
Clinical Nutrition, 1989, 50:641-654.
24. Lozoff, B, De Andraca I, Castillo M, Smith J, Walter T, Pino
P, Behavioral and Developmental Effects of Preventing Iron-
Deficiency Anemia In Healthy Full-Term Infants, Pediatrics, vol
112, 2003, 846-854
25. Ministerul Sntii, IOMC, Protocoale n ngrijirea
copilului, vol I, ed. 2, 1999.
26. Moraru Dan, Moraru Evelina, Bozomitu Laura, Stana
Bogdan A. Rahitismul carenial la copil o continu
provocare. Revista romn de pediatrie 2008; vol LVII,
3:202-205.
27. Mut Popescu Delia, Hematologie clinic, Ed. Medical
1999, 55-64 .
28. Nield LS, et al. Rickets: Not a disease of the past.
American Family Phyician. 2006;74(4):619-626.
29. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: not a
disease of the past. Am Fam Physician. 2006;74:619-626.
30. Pollitt E et al. Cognitive effects of iron deficiency anaemia
(letter to the editor). Lancet, 1985, 1:158.
31. Pollitt E. Effects of a diet deficient in iron on the growth
and development of preschool and school-age children. Food
and Nutrition Bulletin, 1991,13:110-118.

53
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil
32. Popescu V., Algoritm diagnostic i terapeutic n
pediatrie, Editura Medical Amaltea, pg 623, 1999.
33. Popescu V., Anemiile hipocrome la sugar i copil, Ed.
Medical, Bucureti, 1985, 97-99.
34. Stnescu A, Moldovan F, Oproiu G., Marcu L, Gheni A.,
Profilaxia anemiei feripive a sugarului prin suplimentare
oral cu fier n regim zilnic versus bisptmnal, Revista
Romn de Pediatrie, 2006, Vol. LV, nr. 1, 68-74
35. Walter T, De Andraca I, Chadud P, Perales C, Iron
Deficiency Anemia, Adverse Effects on Infants Psychomotor
Development, PAdiatrisc, vol 84, (1), 1989, 7-17
36. Walter T, Kovalsys J, Stekel A. Effect of mild iron
deficiency on infant mental development scores. Journal of
Pediatrics, 1983, 102:519-522.
37. Webb T, Oski F. Iron deficiency anaemia and scholastic
achievement in young adolescents. Journal of Pediatrics,
1973, 82:827-830.
38. Rezumatul caracteristicilor produsului Venofer
39. *** INACG, WHO, UNICEF, Guidelines for the use of iron
supplements to prevent and treat iron deficiency anemia,
Editors Rebecca J. Stoltzfus, Michele L. Dreyfuss, ILSI Press,
1998, 1-39
40. ***IOMC Bucureti, Evoluia situaiei nutriionale i a
comportamentului alimentar de la natere la 5 ani, Raport
1993-2000.
41. ***WHO/UNICEF/UNU, Iron Deficiency Anaemia
Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme
managers, 2001
42. UNICEF/USAID, Iron/ Multi-Micronutrient Supplements for
Young Children, INACG, ILSI, John Snow Inc. OMNI Project
1997

54
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la
copil

55