CAMERA DE COMER I CERERE Formular nr.

23
INDUSTRIE
- autorizare funcionare sedii/obiective i/sau activiti Nr. intrare ...........................
- reluare procedur
- rennoire/reautorizare Data : ..................................

Cod unic de nregistrare ...............................................

Firma ............................................................................................................................................................................................,

............................................................................................, numr de ordine n registrul comerului ..........................................,

cu sediul n: localitatea ..................................................................,str(1). .....................................................................................,

nr. ............, bloc .........., scara ........., etaj ........, ap. ........, jude/sector .........................................., cod potal ..........................,

csu potal ..................., telefon(2) .............................., .................................., fax(2) ................................., .............................,

e-mail ....................................................................................., web site ..................................................................................... .

Subsemnat (ul/a) ......................................................................................., domiciliat n .............................................................,

str.(1) ........................................................................................................................, nr. ......, bloc. ......, scara. ...., etaj ...., ap. .....,

jude/sector ................................................, telefon(2) ................................ , act identitate ..........................., seria ......................,

nr............................, C N P _____________, eliberat de ............................., la data ...............................,

n calitate de(3) ........................................................., reprezentat de (4) ..........................................................................................,

prin (5) .............................................................................................................................................................................................,

Solicit :
autorizare funcionare sedii/obiective i/sau activiti :
reluare procedur solicitat prin cererea nr. ....................... din .......................
rennoire autorizaie(6)
reautorizare(6)

Data: .................................... Semntura, ..................................

Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu P-a, B-dul, Calea, os., Intr., Aleea, Prelungirea, Comuna etc. ;
(2) Se completeaz cu prefix - numr ;
(3) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine ( comerciant, asociat, fondator, administrator) ;
(4) Se completeaz cu numele i prenumele mputernicitului mandatat de comerciant, asociat, fondator, administrator;
(5) Se completeaz cu denumirea actului (procur, delegaie avocaial, delegaie de serviciu), nr., data, organul emitent;
(6) Se vor depune anexele, la certificatul de nregistrare, n original.

cod : 11-10-87 Pag. 1

 FORMULAR Nr. 23 Nr. intrare : ............................. data : .................................

(A)

SEDII I/SAU ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAIA:

de prevenire i stingerea incendiilor sanitar sanitar-veterinar
de mediu de funcionare din punct de vedere al proteciei muncii
SEDIU SOCIAL
Adresa : ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Clasa Denumire activitate Autorizat

CAEN anterior(1)

SEDII SECUNDARE

Nr. Adresa Clasa Denumire activitate Autorizat

Crt. CAEN anterior(1)

(Continuare pe verso)
Pentru obinerea autorizaiilor depun actele menionate n opisul de documente.

Data: .................................... Semntura, ..................................

Not : (1) Se completeaz cu DA n situaia n care, anterior solicitrii, activitatea a fost autorizat n condiiile OUG 76/2001, republicat; n cazul n
care comerciantul deine autorizaii al cror termen de valabilitate nu a expirat se vor indica numrul i data autorizaiei precum i
emitentul acesteia (se depun, dup caz, copii de pe anexele la certificatul de nregistrare sau, autorizaiile n original, precum i declaraia
pe propria rspundere prevzut de procedurile de autorizare a funcionrii).
Pag. 2
 FORMULAR Nr. 23 Nr. intrare : ............................. data : .................................

Nr. Adresa Clasa Denumire activitate Autorizat

(1)
Crt. CAEN anterior

(B)

Subsemnatul ........................................................................................................................................................................,
pentru activitile (2) ..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................,
autorizate anterior la sediul(ile) din .........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................,
declar pe propria rspundere c la sediul din ......................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................,
ndeplinesc condiiile prevzute de reglementrile legale n vigoare (conform art. 3 alin. 11 din OUG nr. 76/2001, republicat).

Data: .................................... Semntura, ..................................

Not : (B) Se completeaz i se semneaz de ctre comerciant/asociat/fondator/administrator, numai n cazul n care se solicit obinerea autorizaiilor
de funcionare pentru activiti deja autorizate, activiti consemnate cu DA n caseta A;
(1) Se completeaz cu DA n situaia n care, anterior solicitrii, activitatea a fost autorizat n condiiile OUG 76/2001, republicat; n cazul n
care comerciantul deine autorizaii al cror termen de valabilitate nu a expirat se vor indica numrul i data autorizaiei precum i
emitentul acesteia (se depun, dup caz, copii de pe anexele la certificatul de nregistrare sau, autorizaiile n original, precum i declaraia
pe propria rspundere prevzut de procedurile de autorizare a funcionrii);
(2) Se completeaz cu clasele CAEN la care s-a specificat DA n coloana autorizat anterior din caseta A.

Pag. 3
 FORMULAR Nr. 23 Nr. intrare : ............................. data : .................................

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU OBINEREA AUTORIZAIILOR:

Nr. Denumirea actului Nr. i data Nr.
crt. actului / Emitent file
A. Autorizaia de prevenire i stingere a incendiilor (P.S.I.)
Dup caz, n conformitate cu prevederile legale n vigoare, urmtoarele documente:

1. Autorizaia de P.S.I., n cazul n care a fost obinut anterior;

2. Dovada depunerii documentaiei de P.S.I. la brigzile / grupurile de pompieri militari n

vederea obinerii Autorizaiei de P.S.I. (n cazul n care aceasta s-a depus anterior
solicitrii de autorizare a funcionrii la Biroul Unic);
3. Declaraie pe propria rspundere privind respectarea legislaiei de P.S.I.

4. Documentaia tehnic cuprinznd:

a) Scenariul de siguran la foc

b) Planul de situaie i Planuri de arhitectur

pentru fiecare nivel al construciilor sau al spaiilor supuse autorizrii
c) Avizul proiectantului iniial pentru construciile existente sau
Raport de expertiz tehnic
5. Dovada achitrii tarifului aferent autorizrii

B. Autorizaia sanitar
Dup caz, n conformitate cu prevederile legale n vigoare, urmtoarele documente:

1. Declaraie pe propria rspundere privind respectarea legislaiei n domeniul igienico-

sanitar - pentru activitile supuse autorizrii
2. Documentaia de prezentare a activitii - pentru activitile supuse evalurii

3. Dovada achitrii tarifului aferent autorizrii

C. Autorizaia sanitar veterinar

Dup caz, n conformitate cu prevederile legale n vigoare, urmtoarele documente:

1. Declaraia pe propria rspundere - pentru activitile autorizate n baza acestei declaraii

2. Documentaie tehnic - pentru obiectivele i activitile supuse evalurii:

a) Memoriu tehnic

b) Schia tehnic cu fluxul tehnologic al obiectivului

c) Schia de amplasare i proiectare pentru obiective nou construite

d) Contractul ncheiat cu Direcia Sanitar Veterinar pentru unitile de

producere, prelucrare i depozitare a produselor de origine animal
3. Dovada achitrii taxei aferent autorizrii

D. Autorizaia de mediu
Dup caz, n conformitate cu prevederile legale n vigoare, urmtoarele documente:

1. Autorizaia de mediu valabil sau copia de pe adresa de solicitarea a acesteia

2. Declaraie pe propria rspundere privind respectarea legislaiei de protecie

a mediului - pentru activitile cu impact nesemnificativ asupra mediului
3. Fia tip de prezentare a activitii - pentru activitile
cu impact redus sau semnificativ asupra mediului
4. Planul de situaie i
Planul de ncadrare n zon al obiectivului
5. Dovada achitrii taxei i tarifului aferente autorizrii

E. Autorizaia de funcionare din punct de vedere al proteciei muncii

Dup caz, n conformitate cu prevederile legale n vigoare, urmtoarele documente:

1. Declaraie pe propria rspundere privind respectarea legislaiei de protecia muncii

2. Documente necesare desfurrii activitilor cu substane toxice, explozive, produse
de uz fitosanitar
3. Dovada achitrii tarifului aferent autorizrii

Total file:

Data: .................................... Semntura, ..................................

Pag. 4