Anexa nr.4.

Fia de prezentare a activitilor

cu impact redus sau semnificativ asupra mediului
(se completeaz pentru fiecare sediu social / secundar - amplasament)

I. Date de identificare a
amplasamentului i activitii
Nume comerciant ............................................
Numele reprezentantului legal ................................................................................
Adresa sediului la care se desfoar activitatea ....................................
..................................
..................................
Nr. telefon .................... Nr. fax ..............

II. Caracteristicile construciei

1. Mrimea sediului social / secundar
(amplasament) folosit pentru
activitate
2. Modul de utilizare al construciei
a) Suprafa total (mp) b) Suprafa construit (mp)
a) Utilizare exclusiv b) Utilizare mixt / n indiviziune cu alte tipuri
pentru activitate: de activiti i/sau beneficiari
(se vor specifica celelalte activiti)

III. Acte doveditoare ale dreptului Felul documentului:

de folosin / proprietate a sediului Nr. .
pentru activitate (amplasament) Eliberat de ................................................................................
- se vor anexa, n copie Data eliberrii ..... Valabil pn la ...................

IV. Asigurarea utilitilor *)

1. Alimentare cu ap a) Sistem centralizat b) Surs proprie:

sau din sursa altui (se va anexa descrierea)
beneficiar:
2. Evacuare ape uzate a) n sistemul de b) n emisar:
canalizare oreneasc (se va anexa descrierea
sau al altei uniti canalizrii i a sistemului de epurare)
dotate cu staie de
epurare:
3. Emisii atmosferice a) Din sisteme de b) Din procese
nclzire de producie:

DA NU DA NU

Dac DA, se va anexa Dac DA, se va anexa descrierea

descrierea sistemului de
nclzire i tipul de
combustibil utilizat
4. Producerea i eliminarea a) Tipuri i cantiti
deeurilor anuale / tip deeu:
i tipul proceselor de producie
b) Eliminarea sau valorificarea deeurilor
1) prin teri:
2) sistem propriu:
(se va anexa descrierea)

1
V. Activiti declarate la nregistrare i capaciti de producie
(cod CAEN / Denumire activitate / capacitate):

VI. Numr de personal total pe a) Cu norm de lucru ntreag: b) Cu norm de lucru parial:
sediu / pe fiecare activitate Total: ..........., Total: ...........,
din care: din care:

.........(activitatea 1) .........(activitatea 1)

.........(activitatea 2) .........(activitatea 2)

VII. Activiti a) legate de b) legate de c) legate de d) supuse e) legate de

supuse unor gospodrirea flora i fauna substane care controlului operaiuni asupra
proceduri apelor slbatic epuizeaz activitilor deeurilor
specifice de stratul de ozon nucleare
autorizare:

VIII. Transformatoare i baterii de a) DA b) NU

condensatoare (> 5dmc) aflate n
proprietate

IX. Rezervoare i conducte a) Substan b) Volum / Debit:

subterane: depozitat / transportat:

1) ................................ 1) ...............................

2) ................................ 2) ...............................

X. Aporturi n natur la capitalul Tipul Sarcini de mediu de care sunt grevate

social care servesc la desfurarea
unor activiti declarate la
nregistrare

XI. Declaraie Subsemnatul ................................................................................................

(semnat de reprezentantul n calitate de comerciant / asociat / fondator / administrator declar pe
legal al comerciantului) propria rspundere c informaiile consemnate n prezenta fia de
prezentare sunt conforme cu realitatea, cunoscnd c falsul n declaraii
este pedepsit de codul penal.

Semntura ...........................

XII. Reprezentantul legal al Numele i prenumele Poziia Data

comerciantului

*)
Se vor anexa documente doveditoare ale serviciilor specificate la Cap. IV poz.1-4.