Anexa 2.

2 MODEL I

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

REFERITOARE LA CONDIIILE IGIENICO-SANITARE

Subsemnatul ..............................................................................................,
posesor al B.I.(C.I.) seria .........., nr. ..........................., eliberat() de .....................................................,
CNP ................................... / paaport nr. ..............................., eliberat de ................................................,
n calitate de .................................................................... (comerciant / asociat / fondator / administrator),
la .....................................................................................................................................................................
....................................................................., declar pe propria rspundere, cunoscnd c falsul n declaraii
este pedepsit de legea penal, urmtoarele:

I. Pentru situaiile precizate la art.3 alin.(1) lit.b)

din Procedura de autorizare sanitar a funcionrii comercianilor:

1. n sediul social n care se desfoar activitatea / activitile:

(cod CAEN)
a) ....
b) ....
c) ....
i/sau sediul / sediile secundare din localitatea ....., str. ...,
nr. , judeul ...., n care se desfoar activitatea / activitile:
(cod CAEN)
a) ....
b) ....
c) ....
cu un numr mediu de personal angajat .., sunt asigurate urmtoarele:

Utiliti Observaii
Acces la ap potabil
- racord apa potabil Da
- alt sistem Precizat

- buletin analiz ap potabil Concluzii

Acces apa cald menajer

- racord apa potabil Da
- alt sistem Precizat

1
 Utiliti Observaii
Sistem de evacuare a apelor uzate menajare
- racord la canalizare Da
- alt sistem Precizat

Acces la grup sanitar pentru personal

- grup sanitar propriu Da
- acces la grup sanitar Da
Managementul deeurilor solide
- colectarea i/sau depozitarea intermediar a deeurilor solide Da
menajere conform normelor de igien n vigoare
- evacuarea deeurilor solide menajere prin contractare cu firm Da
specializat
- alt sistem Precizat

Managementul deeurilor periculoase

- colectarea i/sau depozitarea temporar a deeurilor Da
periculoase conform normelor legale n vigoare
- evacuarea i neutralizarea deeurilor periculoase prin Da
contractare cu o firm specializat
- alt sistem Precizat

2. Destinaia spaiului n care se desfoar activitatea este cea pentru care a fost construit iniial.
3. Posed spaiul i dotrile specifice capacitii funcionale (de lucru) cerute de normele de igienico-sanitare pentru
domeniului meu de activitate.
4. Cunosc normele igienico-sanitare privind producerea, depozitarea, pstrarea, transportul sau
comercializarea produselor din domeniul meu de activitate.
5. M angajez s respect normele igienico-sanitare n vigoare privind asigurarea utilitilor i personalul.
6. M angajez s asigur personal cu calificarea necesar domeniului meu de activitate i cu cunotinele
necesare privind normele igienico-sanitare n vigoare n scopul prevenirii riscului pentru sntatea
consumatorilor.
7. M angajez s comunic orice modificare privind cele declarate.

Not: Va fi specificat numrul mediu estimativ de angajai i capacitatea estimat de producie sau
desfacere a produselor pentru sediul social i pentru fiecare sediu secundar n care se
desfoar o activitate specific conform codului CAEN. Punctele nr.1-6 vor fi completate
pentru fiecare sediu n care se desfoar activiti supuse autorizrii sanitare.

Data: ...............................
Semntura ..............................