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Notas clnicas
Crisis disautonmicas tras traumatismo
craneoenceflico grave
J.F. FERNNDEZ-ORTEGA, M.A. PRIETO-PALOMINO, A. MUOZ-LPEZ, B. HERNNDEZ-SIERRA,
G. SLLER-PREZ Y G. QUESADA-GARCA
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
Algunos pacientes tras un traumatismo crane-
oenceflico grave sufren crisis disautonmicas,
consistentes en episodios autolimitados de hi-
pertensin arterial, taquicardia, taquipnea, hiper-
hidrosis, elevacin de la temperatura corporal y
dilatacin pupilar, entre otros hallazgos. Presen-
tamos una serie de tres pacientes con traumatis-
mo craneoenceflico que desarrollaron tales cri-
sis durante su estancia en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Describimos las ma-
nifestaciones clnicas de las crisis disautonmi-
cas, los hallazgos de la tomografia axial compu-
tarizada de crneo, y la situacin funcional de
los pacientes a los 6 meses del traumatismo. Los
datos clnicos se extrajeron de la historia clnica
informatizada de los pacientes. Los hallazgos ra-
diolgicos se evaluaron mediante la escala de
Gennarelly, y el grado de recuperacin neurol-
gica a los 6 meses con la escala de Jennet y
Bond, mediante entrevista telefnica.
PALABRAS CLAVE: traumatismo craneal, tomografia axial
computarizada, disautonoma, disfuncin autonmica.
DYSAUTONOMIC CRISES AFTER SERIOUS
HEAD TRAUMA
Some patients suffer dysautonomic crises af-
ter a serious head trauma, consisting of self-limi-
ted episodes of hypertension, tachycardia,
tachypnea, hyperhidrosis, elevation of body tem-
perature, and pupillary dilatation, among other
findings. We present a series of three patients
Correspondencia: Dr. J.F. Fernndez Ortega.
C/ Mirador del Candado no 1. 29018 Mlaga. Espaa.
Correo electrnico: patferon@eresmas.com
Manuscrito aceptado el 28-V-2004.
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with head trauma who developed such crises du-
ring their stay in the ICU. We describe the clinical
manifestations of the dysautonomic crises, the
findings of the computerized axial tomography of
skull, and the functional situation of the patients
6 months after the injury. The clinical data were
extracted from the computerized clinical record
of the patients. The radiological findings were
evaluated through the Gennarellys scale, and
the degree of neurological recovery after 6
months with the Jennet and Bonds scale th-
rough telephone interview.
KEY WORDS: head injury, computerized axial tomography, dy-
sautonomy, autonomic dysfunction.
INTRODUCCIN
Algunos pacientes presentan tras un traumatismo
craneoenceflico (TCE) grave un cuadro clnico con-
sistente en episodios autolimitados de hipertensin
arterial, taquicardia, taquipnea, hiperhidrosis, dismi-
nucin del nivel de conciencia con rigidez muscular
y postura en extensin, elevacin de la temperatura
corporal, salivacin excesiva y dilatacin pupilar.
Existe escaso conocimiento acerca de este trastorno,
como lo prueba la diferente terminologa utilizada en
su descripcin: tormenta simptica paroxstica1,
crisis dienceflicas2, o disfunciones disautonmi-
cas3. Nosotros la denominaremos crisis disauton-
mica, entidad que inicialmente, fue atribuida a age-
nesia del cuerpo calloso, tumoraciones supraselares y
dienceflicas e hidrocefalia. Una bsqueda sistemti-
ca en Medline desde 1985, de pacientes con TCE se-
guidos de trastornos disautonmicos precoces, mos-
tr algunos casos aislados1,2,4-7, sin anlisis global ni
de aspectos fisiopatolgicos. El estudio ms extenso
es un estudio retrospectivo de 35 pacientes (casos)
con crisis disautonmicas despus de un traumatis-
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FERNNDEZ-ORTEGA JF, ET AL. CRISIS DISAUTONMICAS TRAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE

mo craneal, que son comparados con otros 35 pa- TABLA 1. Clasificacin clnico-radiolgica
cientes (controles) de las mismas caractersticas en de los traumatismos craneoenceflicos segn
cuanto al gnero y a la puntuacin del Glasgow Gennarelly, de acuerdo a los hallazgos
Coma Score (GCS)3. El principal hallazgo de este es- en la tomografa axial computarizada y al nivel
tudio es que los pacientes con crisis disautonmicas de conciencia medido segn la puntuacin del
tienen peor pronstico en cuanto a recuperacin fun- Glasgow Coma Score
cional y una mayor estancia hospitalaria. Lesiones focales
Nosotros describimos tres casos de pacientes que Hematoma epidural
sufrieron un TCE grave y que presentaron consecu- Con GCS inicial 3-5
Con GCS inicial 6-8
tivamente crisis de descarga simptica, los hallazgos Hematoma subdural
de la tomografa axial computarizada (TAC) me- Con GCS inicial 3-5
diante la clasificacin de Gennarelly8 (tabla 1), as Con GCS inicial 6-8
como el grado de recuperacin neurolgica de los Otras lesiones focales que no requieren ciruga
Con GCS inicial 3-5
pacientes a los 6 meses del traumatismo, medido Con GCS inicial 6-8
con la escala de Jennet y Bond9 (tabla 2). Otras lesiones focales que requieren ciruga
Con GCS inicial 3-5
Con GCS inicial 6-8
OBSERVACIONES CLNICAS Lesiones difusas
Con recuperacin de conciencia (GCS > 8) en las primeras
Caso clnico 1 24 horas
Con GCS inicial 3-5
Hombre de 18 aos que sufri un accidente de Con GCS inicial 6-8
moto mientras circulaba sin casco. Al ingreso hospi- Tras 24 horas alcanzan GCS 6-8 (en coma pero sin
descerebrar)
talario presentaba un GCS de 6. Se intub y fue co- Con GCS inicial 3-5
nectado a ventilacin mecnica. La serie radiolgica Con GCS inicial 6-8
completa y la ecografa abdominal descartaron le- Tras 24 horas tienen GCS 3-5 (en coma descerebrando)
siones extraneurolgicas. La TAC de crneo mostr Con GCS inicial 3-5
una lnea de fractura temporoparietal izquierda, con Con GCS inicial 6-8
hematoma epidural por debajo de la lnea de fractura GCS: Glasgow Coma Score.
y varios focos contusivos intraparenquimatosos, sin
desplazamiento de la lnea media (grado 1b de la
clasificacin de Gennarelli) (fig. 1). La analtica cin segn la escala Glasgow Outcome Scale (GOS)
sangunea inicial no mostr alteraciones. Se practic y los episodios citados haban desaparecido sin tra-
una craniectoma parietotemporal izquierda urgente tamiento especfico alguno.
para evacuacin del hematoma epidural y se coloc
un sensor intraparenquimatoso para medida de la
presin intracraneal (PIC). Los primeros das pre- Caso clnico 2
sent hipertensin intracraneal y requiri tratamien-
Hombre de 20 aos que sufri accidente de moto
to con pentotal, manitol y diurticos para controlar
mientras circulaba con casco. En el lugar del acci-
la presin intracraneal. En la TAC y la resonancia
dente se objetiv un GSC 6. Se intub y se traslad
magntica (RM), realizadas en el control evolutivo,
a nuestro hospital. El estudio radiolgico inicial
no se objetivaron nuevas lesiones. A partir del quin-
mostraba las siguientes lesiones: fractura esfenoidal
to da, ya sin pentotal, present tres o ms episodios
del arco cigomtico, del seno maxilar y de la rama
diarios de ms de una hora de duracin si no eran
mandibular izquierda, fractura diafisaria de fmur
tratados, consistentes en hipertensin arterial, sudo-
izquierdo, fractura diafisaria de radio izquierdo. La
racin profusa, taquipnea, taquicardia, postura de
TAC de crneo no mostr lesiones intra ni extraa-
descerebracin y dilatacin de ambas pupilas, que
xiales (grado 5b de Gennarelli). Se coloc inicial-
cedan con morfina intravenosa administrada en bo-
mente un sensor intraparenquimatoso de PIC que
los. Estas crisis se manifestaron en presencia de tra-
mostr valores inferiores a 20 mmHg. Desde el ter-
tamiento con infusin intravenosa continua de mida-
zolam y retrasaron la suspensin de la sedacin. Se
intent tratamiento profilctico de las crisis con clo-
nidina intravenosa administrada cada 6 horas, sin TABLA 2. Clasificacin de recuperacin
xito. A partir del dcimo da, ya sin sedacin, el neurolgica del traumatismo craneoenceflico
grave, segn la Glasgow Outcome Scale
paciente mostraba un GSC 11-12, hemiparesia dere-
cha y afasia de predominio motor. El da dcimo- 1 = Muerte
quinto fue extubado y al alta, tras 19 das de estan- 2 = Estado vegetativo persistente
3 = Consciente pero con limitaciones severas. Son dependientes
cia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para la vida diaria por razones psicolgicas o fsicas
segua presentando un GSC similar, as como los 4 = Con limitaciones moderadas: pueden viajar en transporte
episodios referidos con frecuencia igual o superior a pblico: hemiparesia, ataxia, dficit de memoria, cambios
tres diarios, sin relacin con estmulo externo, fie- de personalidad, etc.
5 = Buena recuperacin para reincorporarse a trabajar y hacer
bre, infeccin u otra complicacin. A los seis meses una vida bastante normal con su familia
del traumatismo mostraba un grado 5 de recupera-

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FERNNDEZ-ORTEGA JF, ET AL. CRISIS DISAUTONMICAS TRAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE
Figura 1. Tomografa axial computarizada (TAC) de crneo al
ingreso en el hospital. Imagen de hiperdensidad en regin parie-
to-temporal izquierda compatible con hematoma extradural, con
varios focos contusivos intraparenqimatosos subyacentes englo-
bados en un rea heterognea de hipodensidad compatible con
edema, sin llegar a desplazar lnea media (grado 1b de la clasifi-
cacin de Gennarelli).
cer da se objetivaron, al menos, dos episodios dia-
rios de duracin superior a una hora, consistentes en
hipertensin arterial, taquicardia, taquipnea, sudora-
cin profusa, hipersalivacin y contractura muscular
generalizada. No guardaban una aparente relacin
con estmulos externos o internos y remitan espon-
tneamente o con bolos intravenosos adicionales de
morfina, sobre una perfusin de 50 mg diarios de
cloruro mrfico. Se utiliz tambin clonidina y labe-
talol intravenosos para intentar prevenir dichos epi-
sodios, sin resultado. A los 18 das de estancia se re-
aliz una traqueotoma, lo que permiti la retirada
de la ventilacin mecnica. Al alta de la UCI, tras
25 das del accidente, mantena un GSC de 8-9, sin
dficit focal aparente, pero segua presentando di-
chas crisis. A los 6 meses, el grado funcional haba
mejorado hasta un nivel 5 de la GOS, los episodios
haban desaparecido y no requeran tratamiento.
Caso clnico 3
Un joven de 16 aos sufri una cada accidental
de unos dos metros, golpendose en la regin occi-
pital. En el lugar del accidente presentaba un GSC
de 4. Fue trasladado a nuestro hospital y se conect
a ventilacin mecnica tras comprobar su nivel de
conciencia. La analtica y el estudio radiolgico ini-
ciales fueron normales. La TAC de crneo mostr
aumento de partes blandas en regin occipitoparietal
derecha y pequeos focos contusivos mltiples en
regin frontal, por posible contragolpe (grado 5a de
Gennarelli). Se coloc sensor intraparenquimatoso
de PIC que registr valores normales hasta su retira-
da. A partir del segundo da, tras suspender la seda-
cin, present un GSC de 12, as como episodios es-
pontneos de, aproximadamente, una hora de
duracin, que se repetan al menos 5 veces al da y
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cursaban con hipertensin arterial, taquipnea, taqui-
cardia, sudoracin profusa, dilatacin pupilar y rigi-
dez muscular con postura en extensin. No se rela-
cionaban con los valores de PIC ni con estmulos
externos y remitan con bolos de morfina. Se extub
al tercer da del ingreso, se dio de alta de la UCI al
sptimo da, aunque segua presentando los mismos
episodios. A los 6 meses, el paciente haba alcanza-
do un grado 4 de recuperacin en la escala de GOS
y las citadas crisis haban desaparecido sin requerir
tratamiento.
DISCUSIN
La presentacin de las crisis disautonmicas en
nuestros pacientes fue bastante uniforme, variando
slo en la intensidad y duracin. Generalmente su-
peraron una hora, no se relacionaron con un evento
externo como fiebre, aspiracin de secreciones, aseo
diario, etc., y se repitieron varias veces al da.
Todos los casos eran hombres jvenes, lo que se
corresponde con el perfil demogrfico ms frecuente
de los pacientes ingresados en nuestra UCI con TCE
grave. Por otra parte, la aparatosidad de las manifesta-
ciones clnicas probablemente requerira una descarga
hormonal y/o de mediadores de tal magnitud que no
podra expresarse en pacientes de mayor edad10.
Algunos autores han atribuido las crisis disauto-
nmicas a elevaciones de la PIC11, si bien nuestros
pacientes mostraron en casi toda su evolucin valo-
res normales de este parmetro. Las crisis suelen ser
manifestaciones precoces1,2, como sucedi en nues-
tros casos, pero quiz no se expresan con todo su
cortejo por estar los pacientes bajo los efectos de la
sedorrelajacin. Adems, la presentacin tan recor-
tada, la persistencia en el tiempo y el desarrollo ex-
clusivo tras un TCE grave descartara la posibilidad
del sndrome de privacin de psicotropos. De hecho,
persistieron al alta de la UCI, aunque terminaron por
desaparecer al cabo de los meses. Pensamos que ello
fue independiente del tratamiento utilizado. Las ma-
nifestaciones clnicas se intentaron prevenir con la-
betalol, clonidina y opiceos, sin que se pudiera es-
tablecer la efectividad del tratamiento.
Es llamativo el buen pronstico alcanzado por
nuestros pacientes al cabo de los 6 meses. Baguley3
refiri peor pronstico a corto y largo plazo en los
pacientes con TCE que presentaron dichas crisis.
Nuestra serie es limitada y no permite extraer con-
clusiones en este sentido, ya que, adems, no hemos
analizado el pronstico a corto plazo, sino el grado
de recuperacin al cabo de 6 meses de evolucin.
Otro hecho relevante es la ausencia de mortalidad en
nuestra serie. Creemos que ello se debe a que se tra-
ta de una poblacin seleccionada, ya que la mayora
de los pacientes con TCE grave que fallecen lo ha-
cen precozmente.
Respecto a los hallazgos de la TAC craneal, los
resultados tan heterogneos de nuestros enfermos
impiden identificar un prototipo de lesin radiolgi-
ca especfica de la crisis disautonmica. En el estu-
dio de Baguley3, un 91% de los pacientes con crisis
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disautonmicas presentaban lesin axonal difusa
frente a un 66% en el grupo de pacientes sin crisis,
pero no utiliz una clasificacin validada como la
nuestra.
Por tanto, en nuestra corta serie, la presentacin
de las crisis disautonmicas fue bastante uniforme,
precoz y caracterstica. Afectaron a hombres jve-
nes, persistieron al alta de la UCI, independiente-
mente del tratamiento aplicado, pero a los 6 meses
haban desaparecido. No se estableci un patrn ra-
diolgico de las mismas. La presencia de las crisis
no interfiri con el grado de recuperacin neurolgi-
ca a los 6 meses del traumatismo.
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